INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN

PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : 1011564

NAMA PUSKESMAS : UPTD Puskesmas Penyandingan
JENIS PUSKESMAS : Puskesmas Non Rawat Inap
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : ……………………………………………………….
KECAMATAN : Sosoh Buay Rayap
KABUPATEN/KOTA : Ogan Komering Ulu
PROVINSI : Sumatera Selatan

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional,
melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4 5

I. LOKASI
1 Geografis 1 Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas tidak
membahayakan, misalnya tidak didirikan di tepi tebing
dan atau daerah rawan bencana

2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi 1 Puskesmas dekat dengan pemukiman atau dapat diakses
dengan mudah menggunakan transportasi umum yang
tersedia secara rutin dari dan menuju wilayah kerja
Puskesmas

3 Fasilitas parkir 1 Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup

akses keluar masuk kendaraan Ambulans dan atau
kendaraan Pusling

4 Fasilitas keamanan 1 Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal

Pagar)
5 Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi 1 Cukup jelas
(SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi

II. BANGUNAN
6 Bangunan permanen 1 Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat
tetap dan terbuat dari bahan yang tahan lama
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1 Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan
bangunan yang punya fungsi lain

8 Rumah dinas nakes 0 Rumah Dinas Tenaga Kesehatan di Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan,
Alih Fungsikan Menjadi Ruang terdiri dari minimal 2 unit rumah dinas tenaga medis dan
Pelayanan KIA / KB tenaga kesehatan lain

9 Lambang Puskesmas 1 Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014,

diletakkan di depan bangunan Puskesmas
10 Ketersediaan papan nama 1 Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan
didinding atau depan bangunan Puskesmas

11 Ruangan administrasi/kantor 1 Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan

administrasi kantor

12 Ruangan Kepala Puskesmas 1 Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat kerja Kepala Puskesmas
13 Ruangan rapat 1 Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat
pertemuan dan dapat digunakan untuk kegiatan lain
dalam mendukung pelayanan kesehatan

14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pendaftaran pasien dan penyimpanan RM

15 Ruangan tunggu 0 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pasien menunggu pelayanan

16 Ruangan pemeriksaan umum 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pemeriksaan pasien umum

17 Ruangan tindakan 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat menangani pasien yang memerlukan tindakan
medis. Dapat difungsikan pula sebagai tempat
pelayanan gawat darurat

18 Ruangan KIA, KB, dan Imunisasi 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pelayanan KIA, KB dan imunisasi.

19 Ruangan kesehatan gigi dan mulut 1 Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi dan
mulut

20 Terdapat ruangan ASI 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pemberian ASI
21 Ruangan promosi kesehatan 1 Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat
pemberian penyuluhan, promosi kesehatan, konsultasi
dan konseling

22 Ruang farmasi 1 Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

pelayanan kefarmasian

23 Ruangan persalinan 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pelayanan persalinan
24 Ruangan rawat pasca persalinan 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat perawatan ibu pasca persalinan

25 Laboratorium 1 Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

pelayanan laboratorium

26 Ruangan sterilisasi 1 Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat

melakukan sterilisasi alat

27 Ruangan penyelenggaraan makanan 0 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat penyajian makanan

28 Kamar mandi 1 Cukup jelas

29 Gudang umum 0 Cukup jelas

III. PRASARANA
30 Ventilasi ruangan 1 Cukup jelas

31 Sumber air bersih 1 Terdapat sumber air bersih seperti PAM, air tanah, dll

32 Sistem pembuangan limbah 1 Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan limbah
cair (dimiliki oleh Puskesmas atau dipihak ketigakan ke
pihak yang berijin dari KLH)

33 Sumber daya listrik 1 Cukup jelas

34 Sistem komunikasi 1 Tersedia alat komunikasi yang diperlukan untuk

komunikasi di lingkup dan ke luar Puskesmas. Alat
komunikasi dapat berupa telepon, seluler, radio
komunikasi, dll

35 Sistem proteksi petir 0 Tersedia alat penangkal petir yang berfungsi baik
terhadap sambaran petir
36 Alat pemadam kebakaran 1 Cukup jelas
37 Kendaraan Puskesmas Keliling 1 Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu
pelayanan Pusling baik Pusling darat maupun Pusling air

38 Kendaraan Ambulans 0 Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat

maupun ambulans air

IV. PERALATAN
39 Set pemeriksaan umum 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set
pemeriksaan umum sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu sphygmomanometer/tensimeter, stetoskop,
timbangan dewasa, timbangan anak, senter,
termometer

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum

tersedia Ya (100 %)

b. Tersedia peralatan:

- sphygmomanometer/tensimeter Ya
- stetoskop Ya
- timbangan dewasa Ya
- timbangan anak Ya
- senter Ya
- termometer Ya
40 Terdapat set tindakan medis 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan
medis/gawat darurat sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu set alat bedah minor dan sumber oksigen siap
pakai

a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis tersedia

Ya (100 %)

b. Tersedia peralatan:

- set alat bedah minor Ya

- sumber oksigen siap pakai Ya
41 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set
pemeriksaan kesehatan ibu sesuai Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu stetoskop janin, stetoskop dewasa,
sphygmomanometer/tensimeter, palu reflex, dan
timbangan dewasa

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan

ibu tersedia Ya (100 %)

b. Tersedia peralatan:

- stetoskop janin (laennec doppler) Ya

- stetoskop dewasa Ya
- sphygmomanometer/tensimeter Ya
- termometer Ya
- palu reflex Ya
- timbangan dewasa Ya
42 Terdapat set pemeriksaan kesehatan anak 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set
pemeriksaan kesehatan anak sesuai Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu timbangan anak, alat pengukur panjang bayi,
stetoskop, termometer

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan

anak tersedia Ya (100 %)

b. Tersedia peralatan:

- timbangan anak Ya
- alat pengukur panjang bayi Ya
- stetoskop Ya
- termometer Ya
43 Set pelayanan KB 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan
KB sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu implant kit,
IUD kit siap pakai

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia

Ya (100 %)

b. Tersedia peralatan:

- implant kit Ya
- IUD Kit siap pakai Ya
44 Set imunisasi 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set imunisasi
sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu cold
chain/vaccine carrier

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi

tersedia Ya (100 %)

b. Tersedia peralatan:

- coldchain / vaccine carrier

Ya

45 Set obstetri dan ginekologi Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri
ginekologi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
Ya baik

46 Set insersi dan ekstraksi AKDR Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi dan
ekstraksi AKDR sesuai Permenkes 75/2014 yang
Ya berfungsi baik

47 Set resusitasi bayi Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi
Ya bayi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

48 Set perawatan pasca persalinan 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set perawatan
pasca persalinan sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu stetoskop dan sphygmomanometer/tensimeter

a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca

persalinan tersedia Ya (100 %)

b. Tersedia peralatan:

- stetoskop Ya
- sphygmomanometer/tensimeter Ya
49 Set kesehatan gigi dan mulut 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set kesehatan
gigi dan mulut sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu sonde lengkung, kaca mulut, tangkai kaca mulut,
pinset gigi, eskavator, set tang pencabutan gigi dewasa,
set tang pencabutan gigi anak, bein lurus kecil

a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut

tersedia Ya( 87,5 %)

b. Tersedia peralatan:

- sonde lengkung Ya
- kaca mulut Ya
- tangkai kaca mulut Ya
- pinset gigi Ya
- ekskavator Ya
- set pencabutan gigi dewasa Tidak
- set pencabutan gigi anak Ya
- bein lurus kecil Ya
50 Set promosi kesehatan 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set promosi
kesehatan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik

51 Set ASI 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI sesuai
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
52 Set laboratorium 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set
laboratorium sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
mikroskop binokuler, sentrifuse

a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia

Ya (100 %)

b. Tersedia peralatan:

- mikroskop binokuler Ya
- sentrifuse Ya
53 Set farmasi 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi
sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

54 Set sterilisasi 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi

sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
didalamnya yang harus ada yaitu autoclave dan
korentang

a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia

Ya (100 %)

b. Tersedia peralatan:

- autoclave Ya
- korentang Ya
55 Set Puskesmas Keliling 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set Puskesmas
keliling sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

56 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit
keperawatan kesehatan masyarakat sesuai Permenkes
75/2014 yang berfungsi baik untuk pelayanan luar
Hanya ada 1 (Satu) kit gedung, jumlah kit minimal 2 (dua) kit

57 Kit imunisasi 1 Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk

pelayanan luar gedung minimal 2 (dua) kit

58 Kit UKS 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKS sesuai
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
Hanya ada 1 (Satu) kit minimal 2 (dua) kit

59 Kit UKGS 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKGS sesuai
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
Hanya ada 1 (Satu) kit minimal 2 (dua) kit

60 Kit bidan 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit bidan sesuai
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
didalamnya yang harus ada yaitu stetoskop janin,
stetoskop dewasa, sphygmanometer/tensimeter,
termometer, palu reflex

a. Minimal 80% jenis peralatan kit bidan tersedia

Ya (100 %)

b. Tersedia peralatan:

- stetoskop janin (laennec doppler) Ya

- stetoskop dewasa Ya
- sphygmomanometer/tensimeter Ya
- termometer Ya
- palu reflex Ya
61 Kit Posyandu 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu
sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
didalamnya yang harus ada yaitu termometer dan
timbangan dacin

a. Minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu tersedia

Ya (100 %)

b. Tersedia peralatan:

- termometer
Ya

- timbangan dacin
Ya

62 Kit kesehatan lingkungan 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit kesehatan
lingkungan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik.

V. KETENAGAAN
63 Dokter atau DLP 1 Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer minimal
1 orang

64 Dokter gigi 0 Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang

65 Perawat 1 Tersedianya perawat minimal 5 orang

66 Bidan 1 Tersedianya bidan minimal 4 orang

67 Tenaga Kesmas 1 Tersedianya tenaga kesmas (epidemiolog kesehatan,
tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku,
pembimbing kesehatan kerja, tenaga administrasi dan
kebijakan kesehatan, tenaga biostatistik dan
kependudukan, dan atau tenaga kesehatan reproduksi
dan keluarga) minimal 1 orang di Puskesmas kawasan
perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal
2 orang di Puskesmas kawasan perkotaan

68 Tenaga kesling 1 Tersedianya tenaga kesehatan lingkungan (sanitasi

lingkungan, entomolog kesehatan dan atau mikrobiolog
kesehatan) minimal 1 orang

69 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) 1 Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal
1 orang

70 Tenaga gizi 1 Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau dietisian)

minimal 1 orang

71 Tenaga kefarmasian 1 Tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/Tenaga

Teknis Kefarmasian) minimal 1 orang

72 Tenaga administrasi 0 Tersedianya tenaga administrasi minimal 2 orang di PKM

Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 3 orang di kawasan perkotaan

73 Pekarya 0 Tersedianya tenaga pekarya minimal 1 orang di PKM

Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 2 orang di kawasan perkotaan

VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI

74 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku 1 Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda
setempat yang masih berlaku

75 Nomor Registrasi Puskesmas 1 Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh Pusdatin
setelah melakukan registrasi/ registrasi ulang

VII. PENYELENGGARAAN
76 Kepala Puskesmas 1 Merupakan tenaga kesehatan dengan tingkat
pendidikan paling rendah sarjana (kecuali PKM Kawasan
Terpencil/Sangat Terpencil minimal diploma tiga),
memiliki kompetensi manajemen kesmas, masa kerja di
Puskesmas minimal dua tahun, dan telah mengikuti
pelatihan manajemen Puskesmas

77 Memiliki struktur organisasi 1 Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas

mengacu pada Perda setempat
78 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan 1 Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab
pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

79 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan 1 Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

80 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB 1 Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

81 Melaksanakan pelayanan gizi 1 Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

82 Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian 1 Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

penyakit pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

83 Melaksanakan UKM Pengembangan 1 Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

84 Melaksanakan UKP 1 Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

85 Melaksanakan manajemen Puskesmas 1 Memiliki RUK 5 tahunan, RUK Tahunan, RPK,

melaksanakan lokakarya mini bulanan, triwulanan dan
melaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas untuk satu
tahun terakhir

86 Melaksanakan pelayanan kefarmasian 1 Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

87 Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan 1 Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

masyarakat pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

88 Melaksanakan pelayanan laboratorium 1 Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

TOTAL NILAI (PERSENTASE) 73 82.95

Penyandingan, 02 November 2022

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Penyandingan

 Ermayanah, SKM
NIP. 196709201988022004

1 Pada bagian
"1" Jika peralatan
Minimal kesehatan
80% jenis di isiyang
peralatan : maksud ada dan pada kolom dibawahnya ditulis "Ya" Kalau ada dan "Tidak" Kalau tidak Ada dan ditulis berapa Persen alat
tersebut
"0" yang tersedia.
Jika Kurang dari 80% jenis peralatan yang maksud ada dan pada kolom dibawahnya ditulis "Ya" Kalau ada dan "Tidak" Kalau tidak Ada dan ditulis berapa Persen alat
tersebut yang tersedia.
Pada kolom yang di blok abu-abu dikosongkan saja
2 Untuk Kolom Keterangan pada Bagian Lokasi, Bangunan, Prasarana, Ketenagaan, Perizinan dan Registrasi dan Penyelenggaran harus diisi dengan data yang ada.