INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/ 2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/ KOTA :
PROVINSI :

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup Jelas
Kolom 2 : Cukup Jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah satu pernyataan
Ya/ Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4
I. LOKASI
1 Geografis Lokasi berdirinya Puskesmas tidak membahayakan, misal tidak didirikan di
tepi tebing
2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi Puskesmas dekat dengan pemukiman atau dapat diakses dengan mudah
menggunakan transportasi umum
3 Fasilitas parkir Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup akses keluar masuk
kendaraan Ambulans
4 Fasilitas keamanan Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal Pagar)

5 Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi (SUTT) dan Cukup jelas
Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi
II. BANGUNAN
6 Bangunan permanen Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat tetap dan terbuat dari
bahan yang tahan lama
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan bangunan yang punya
fungsi lain
8 Rumah dinas nakes Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan, terdiri dari minimal 2
unit rumah dinas tenaga medis dan
9 Lambang Puskesmas Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/ 2014, diletakkan di depan
bangunan Puskesmas
10 Ketersediaan papan nama Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan didinding atau depan
bangunan Puskesmas
11 Ruangan administrasi/ kantor
Terdapat ruangan sebagai tempat pelaksanaan administrasi kantor
12 Ruangan Kepala Puskesmas Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat kerja Kepala
Puskesmas

13 Ruangan rapat Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat pertemuan dan dapat
digunakan untuk kegiatan lain dalam mendukung pelayanan kesehatan
14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pendaftaran
pasien dan penyimpanan RM
15 Ruangan tunggu Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pasien
menunggu pelayanan
16 Ruangan pemeriksaan umum Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pemeriksaan
pasien umum
17 Ruangan gawat darurat
Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pelayanan gawat darurat
18 Ruangan kesehatan anak dan imunisasi Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pelayanan kesehatan
anak dan imunisasi
19 Ruangan kesehatan ibu dan KB Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pelayanan kesehatan ibu
dan KB
20 Ruangan kesehatan gigi dan mulut Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi dan mulut
21 Ruangan ASI
Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pemberian ASI
22 Ruangan promosi kesehatan Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat pemberian
penyuluhan, promosi kesehatan, konsultasi dan konseling
23 Ruang farmasi Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pelayanan
kefarmasian
24 Ruangan persalinan Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pelayanan
persalinan
25 Ruangan rawat pasca persalinan Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat perawatan ibu
pasca persalinan
26 Ruangan tindakan Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat menangani
pasien yang memerlukan tindakan medis
27 Ruangan rawat inap Cukup jelas
28 Laboratorium Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pelayanan
laboratorium
29 Ruangan sterilisasi Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat melakukan
sterilisasi alat
30 Ruangan penyelenggaraan makanan Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pengolahan dan
penyajian makanan
31 Kamar mandi Cukup jelas
32 Gudang umum Cukup jelas
III. PRASARANA
33 Ventilasi ruangan Cukup jelas
34 Sumber air bersih Terdapat sumber air bersih seperti PAM, air tanah, dll
35 Sistem pembuangan limbah Terdapat sarana pengolahan limah padat dan limbah cair (dimiliki oleh
Puskesmas atau dipihak ketigakan ke
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/ 2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/ KOTA :
PROVINSI :

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup Jelas
Kolom 2 : Cukup Jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah satu pernyataan
Ya/ Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4
36 Sumber daya listrik Cukup jelas
37 Sistem komunikasi Tersedianya alat komunikasi yang diperlukan untuk komunikasi di lingkup
dan ke luar Puskesmas
38 Sistem proteksi petir Tersedianya alat penangkal petir yang berfungsi baik terhadap sambaran
petir
39 Alat pemadam kebakaran Cukup jelas
Tersedianya kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu pelayanan
40 Pusling baik Pusling darat maupun Pusling air
Kendaraan Puskesmas Keliling
41 Kendaraan Ambulans
Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat maupun ambulans air
IV. PERALATAN

42 Set pemeriksaan umum Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum sesuai
Permenkes 75/ 2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya harus ada
yaitu sphygmomanometer/ tensimeter, stetoskop, timbangan dewasa,
timbangan anak, senter, termometer
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum tersedia Ya/ tidak (...............%)
b. Tersedia peralatan:
* sphygmomanometer/ tensimeter Ya/ tidak
* stetoskop Ya/ tidak
* timbangan dewasa Ya/ tidak
* timbangan anak Ya/ tidak
* senter Ya/ tidak
* termometer Ya/ tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis/ gawat

43 Terdapat set tindakan medis darurat sesuai Permenkes 75/ 2014 yang berfungsi baik, termasuk
didalamnya yang harus ada yaitu set alat bedah minor dan sumber oksigen
siap pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis tersedia Ya/ tidak (...............%)
b. Tersedia peralatan:
* set alat bedah minor Ya/ tidak
* sumber oksigen siap pakai Ya/ tidak

44 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan ibu
sesuai Permenkes 75/ 2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya
yang harus ada yaitu stetoskop janin, stetoskop dewasa,
sphygnomanometer/ tensimeter, palu reflex, dan timbangan dewasa
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan ibu
Ya/ tidak (...............%)
tersedia
b. Tersedia peralatan:
* stetoskop janin (laennec doppler) Ya/ tidak
* stetoskop dewasa Ya/ tidak
* sphygmomanometer/ tensimeter Ya/ tidak
* termometer Ya/ tidak
* palu reflex Ya/ tidak
* timbangan dewasa Ya/ tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan anak

45 Set pemeriksaan kesehatan anak sesuai Permenkes 75/ 2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya
yang harus ada yaitu timbangan anak, alat pengukur panjang bayi,
stetoskop , termometer
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan anak Ya/ tidak (...............%)
tersedia
b. Tersedia peralatan:
* timbangan anak Ya/ tidak
* alat pengukur panjang bayi Ya/ tidak
* stetoskop Ya/ tidak
* termometer Ya/ tidak

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/ 2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/ KOTA :
PROVINSI :

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup Jelas
Kolom 2 : Cukup Jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah satu pernyataan
Ya/ Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB sesuai
46 Set pelayanan KB Permenkes 75/ 2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu impalnt KB dan IUD siap pakai

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia

Ya/ tidak (...............%)
b. Tersedia peralatan:
* implant KB Ya/ tidak
* IUD KB siap pakai Ya/ tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set imunisasi sesuai Permenkes
47 Set pelayanan Imunisasi 75/ 2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
cold chain/ vaccine carrier

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi

Ya/ tidak (...............%)
b. Tersedia peralatan:
* coldchain/ vaccine carrier Ya/ tidak
48 Set obstetri dan ginekologi Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri ginekologi sesuai
Permenkes 75/ 2014 yang berfungsi baik

49 Set insersi dan ekstraksi AKDR Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi dan ekstraksi AKDR
sesuai Permenkes 75/ 2014 yang berfungsi baik
50 Set resusitasi bayi Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi bayi sesuai
Permenkes 75/ 2014 yang berfungsi baik

51 Set perawatan pasca persalinan Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca persalinan
sesuai Permenkes 75/ 2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya
yang harus ada yaitu stetoskop dan sphygmomanometer/ tensimeter
a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca persalinan Ya/ tidak (...............%)
tersedia
b. Tersedia peralatan:
* stetoskop Ya/ tidak
* sphygmomanometer/ tensimeter Ya/ tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut
52 Set kesehatan gigi dan mulut sesuai Permenkes 75/ 2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya
yang harus ada yaitu sonde lengkung, kaca mulut, tangkal kaca mulut,
pinset gigi, ekskavator, set tang pencabutan gigi dewasa, set tang
pencabutan gigi anak, bein lurus kecil

a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut tersedia Ya/ tidak (...............%)

b. Tersedia peralatan:
* sonde lengkung Ya/ tidak
* kaca mulut Ya/ tidak
* tangkal kaca mulut Ya/ tidak
* pinset gigi Ya/ tidak
* ekskavator Ya/ tidak
* set pencabutan gigi dewasa
* set pencabutan gigi anak
* bein lurus kecil Ya/ tidak
53 Set promosi kesehatan Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set promosi kesehatan sesuai
Permenkes 75/ 2014 yang berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI sesuai Permenkes 75/
54 Set ASI 2014 yang berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set laboratorium sesuai
55 Set laboratorium Permenkes 75/ 2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu mikroskop binokuler, sentrifuse

Ya/ tidak (...............%)

a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia
b. Tersedia peralatan:
* mikroskop binokuler Ya/ tidak
* sentrifuse Ya/ tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi sesuai Permenkes 75/
56 Set farmasi 2014 yang berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi sesuai Permenkes
75/ 2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
57 Set sterilisasi autoclave dan korentang
a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia Ya/ tidak (...............%)

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/ 2014
NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :
NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/ KOTA :
PROVINSI :

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup Jelas
Kolom 2 : Cukup Jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah satu pernyataan
Ya/ Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4
b. Tersedia peralatan:
* autoclave Ya/ tidak
* korentang Ya/ tidak
58 Set Puskesmas Keliling Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set Puskesmas Keliling sesuai
Permenkes 75/ 2014 yang berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit keperawatan kesehatan
59 Kit keperawatan kesehatan masyarakat masyarakat sesuai Permenkes 75/ 2014 yang berfungsi baik untuk
pelayanan luar gedung, jumlah kit minimal 2 (dua) kit

60 Kit Imunisasi
Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk pelayanan luar
gedung minimal 2 (dua) kit
61 Kit UKS Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKS sesuai Permenkes 75/
2014 yang berfungsi baik, jumlah kit minimal 2 (dua) kit

62 Kit UKGS Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKGS sesuai Permenkes 75/
2014 yang berfungsi baik, jumlah kit minimal 2 (dua) kit

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit bidan sesuai Permenkes 75/
63 Kit bidan 2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
stetoskop janin, stetoskop dewasa, sphygmomanometer/ tensimeter,
termometer, palu reflex
a. Minimal 80% jenis peralatan kit bidan tersedia Ya/ tidak (...............%)
b. Tersedia peralatan:
* stetoskop janin (laennec doppler) Ya/ tidak
* stetoskop dewasa Ya/ tidak
* sphygmomanometer/ tensimeter Ya/ tidak
* termometer Ya/ tidak
* palu reflex Ya/ tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit posyandu sesuai Permenkes
64 Kit Posyandu 75/ 2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
termometer dan timbangan dacin
a. Minimal 80% jenis peralatan kit posyandu tersedia Ya/ tidak (...............%)
b. Tersedia peralatan:
* termometer Ya/ tidak
* timbangan dacin Ya/ tidak
65 Kit kesehatan lingkungan Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit kesehatan lingkungan sesuai
Permenkes 75/ 2014 yang berfungsi baik
V. KETENAGAAN
66 Dokter atau DLP Tersedianya dokter atau dokter layanan primer minimal 2 orang

67 Dokter gigi
Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang
68 Perawat Tersedianya perawat minimal 8 orang
69 Bidan Tersedianya bidan minimal 7 orang

Tersedianya tenaga kesmas (epidemiolog kesehatan, tenaga promosi

70 Tenaga kesmas kesehatan dan ilmu perilaku, pembimbing kesehatan kerja, tenaga
administrasi dan kebijakan kesehatan, tenaga biostatistik dan
kependudukan, dan atau tenaga kesehatan reproduksi dan keluarga)
minimal 1 orang di Puskesmas kawasan pedesaan dan terpencil/ sangat
terpencil, dan minimal 2 orang di Puskesmas kawasan perkotaan

71 Tenaga kesling Tersedianya tenaga kesehatan lingkungan (sanitasi lingkungan, entomolog

kesehatan dan atau mikrobilog kesehatan) minimal 1 orang
72 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal 1 orang

73 Tenaga gizi
Tersedianya tenaga gizi (nutrisionis dan atau dietisian) minimal 2 orang

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/ 2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/ KOTA :
PROVINSI :

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup Jelas
Kolom 2 : Cukup Jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah satu pernyataan
Ya/ Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4
Tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/ TenagaTeknis Kefarmasian)
74 Tenaga kefarmasian minimal 1 orang, kecuali di PKM rawat inap kawasan perkotaan minimal 2
orang
Tersedianya tenaga administrasi minimal 2 orang di PKM Kawasan
75 Tenaga administrasi Pedesaan dan Terpencil/ Sangat terpencil, dan minimal 3 orang di kawasan
perkotaan

76 Pekarya Tersedianya pekarya minimal 1 orang di PKM Kawasan Pedesaan dan

Terpencil/ Sangat terpencil, dan minimal 2 orang di kawasan perkotaan
VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI
77 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh Pemda setempat yang masih
berlaku
78 Nomor registrasi Puskesmas Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh Pusdatin setelah melakukan
registrasi/ registrasi ulang
VII. PENYELENGGARAAN

79 Kepala Puskesmas Merupakan tenaga kesehatan dengan pendidikan paling rendah Sarjana
(kecuali PKM kawasan terpencil/ sangat terpencil minimal Diploma tiga),
memiliki kompetensi manajemen kesmas, masa kerja di Puskesmas
minimal dua tahun, dan telah mengikuti pelatihan manajemen Puskesmas
80 Memiliki struktur organisasi Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskemas mengacu pada Perda
setempat

81 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan
anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

82 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan
anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

83 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan
anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

84 Melaksanakan pelayanan gizi Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan

anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

85 Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan
anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

86 Melaksanakan UKM Pengembangan Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan

anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

87 Melaksanakan UKP Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan

anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas
Memiliki RUK 5 tahunan, RUK tahunan, RPK, melaksanakan lokakarya mini
88 Melaksanakan manajemen Puskesmas bulanan, triwulan dan melaksanakan penilaian kinerja Puskesmas untuk
satu tahun terakhir

89 Melakukan pelayanan kefarmasian Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan

anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

90 Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan
anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

91 Melaksanakan pelayanan laboratorium Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan

anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas
TOTAL NILAI PERSENTASE

Pamekasan, / /
Kepala Puskesmas

TTD Kapus dan CAP Puskesmas

Nama Jelas
NIP