Form Pemantauan PKM 2019

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI
STANDAR PERMENKES 75/2014
NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi
operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional,
melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4 5
I. LOKASI
Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas tidak

1 Geografis membahayakan, misalnya tidak didirikan di tepi
tebing dan atau daerah rawan bencana
Puskesmas dekat dengan pemukiman atau dapat

2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi diakses dengan mudah menggunakan transportasi
umum yang tersedia secara rutin dari dan menuju
wilayah kerja Puskesmas
3 Fasilitas parkir Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup

akses keluar masuk kendaraan Ambulans dan atau
kendaraan Pusling
4 Fasilitas keamanan Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal
Pagar)
Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan
5 Tinggi (SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Cukup jelas
Tinggi
II. BANGUNAN
Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat

6 Bangunan permanen
tetap dan terbuat dari bahan yang tahan lama
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan
bangunan yang punya fungsi lain
Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan,
8 Rumah dinas nakes terdiri dari minimal 2 unit rumah dinas tenaga
medis dan tenaga kesehatan lain
9 Lambang Puskesmas Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014,

diletakkan di depan bangunan Puskesmas
Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan

10 Ketersediaan papan nama didinding atau depan bangunan Puskesmas
11 Ruangan administrasi/kantor Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan

administrasi kantor
12 Ruangan Kepala Puskesmas Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat kerja Kepala Puskesmas
Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat
13 Ruangan rapat pertemuan dan dapat digunakan untuk kegiatan lain
dalam mendukung pelayanan kesehatan
Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik tempat pendaftaran pasien dan penyimpanan RM

15 Ruangan tunggu
tempat pasien menunggu pelayanan
16 Ruangan pemeriksaan umum
tempat pemeriksaan pasien umum

17 Ruangan tindakan tempat menangani pasien yang memerlukan
tindakan medis. Dapat difungsikan pula sebagai
tempat pelayanan gawat darurat
18 Ruangan KIA, KB, dan Imunisasi Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pelayanan KIA, KB dan imunisasi.
19 Ruangan kesehatan gigi dan mulut Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi
dan mulut
20 Terdapat ruangan ASI Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pemberian ASI
Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat
21 Ruangan promosi kesehatan pemberian penyuluhan, promosi kesehatan,
konsultasi dan konseling
Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai

22 Ruang farmasi
tempat pelayanan kefarmasian
23 Ruangan persalinan tempat pelayanan persalinan
24 Ruangan rawat pasca persalinan Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat perawatan ibu pasca persalinan
25 Laboratorium tempat pelayanan laboratorium
26 Ruangan sterilisasi
melakukan sterilisasi alat
27 Ruangan penyelenggaraan makanan Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat penyajian makanan
28 Kamar mandi
Cukup jelas
29 Gudang umum
Cukup jelas
III. PRASARANA
30 Ventilasi ruangan
Cukup jelas
31 Sumber air bersih Terdapat sumber air bersih seperti PAM, air tanah,
dll
Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan
32 Sistem pembuangan limbah limbah cair (dimiliki oleh Puskesmas atau dipihak
ketigakan ke pihak yang berijin dari KLH)
33 Sumber daya listrik

Cukup jelas
Tersedia alat komunikasi yang diperlukan untuk
komunikasi di lingkup dan ke luar Puskesmas. Alat
34 Sistem komunikasi
komunikasi dapat berupa telepon, seluler, radio
komunikasi, dll
Tersedia alat penangkal petir yang berfungsi baik

35 Sistem proteksi petir
terhadap sambaran petir
36 Alat pemadam kebakaran Cukup jelas
Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat

37 Kendaraan Puskesmas Keliling bantu pelayanan Pusling baik Pusling darat maupun
Pusling air
38 Kendaraan Ambulans Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat

maupun ambulans air
IV. PERALATAN
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

pemeriksaan umum sesuai Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang
39 Set pemeriksaan umum
harus ada yaitu sphygmomanometer/tensimeter,
stetoskop, timbangan dewasa, timbangan anak,
senter, termometer
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan

Ya/tidak (…………………..%)
umum tersedia
b. Tersedia peralatan:
- sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak
- stetoskop Ya/tidak
- timbangan dewasa Ya/tidak
- timbangan anak Ya/tidak
- senter Ya/tidak
- termometer Ya/tidak

tindakan medis/gawat darurat sesuai Permenkes
40 Terdapat set tindakan medis 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya
yang harus ada yaitu set alat bedah minor dan
sumber oksigen siap pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis

Ya/tidak (…………………..%)
tersedia
- set alat bedah minor Ya/tidak
- sumber oksigen siap pakai Ya/tidak

pemeriksaan kesehatan ibu sesuai Permenkes
75/2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya
41 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu
yang harus ada yaitu stetoskop janin, stetoskop
dewasa, sphygmomanometer/tensimeter, palu
reflex, dan timbangan dewasa

kesehatan ibu tersedia Ya/tidak (…………………..%)
- stetoskop janin (laennec doppler) Ya/tidak
- stetoskop dewasa Ya/tidak
- palu reflex Ya/tidak

pemeriksaan kesehatan anak sesuai Permenkes
42 Terdapat set pemeriksaan kesehatan anak 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya
yang harus ada yaitu timbangan anak, alat pengukur
panjang bayi, stetoskop, termometer

Ya/tidak (…………………..%)
kesehatan anak tersedia
- alat pengukur panjang bayi Ya/tidak

pelayanan KB sesuai Permenkes 75/2014 yang
43 Set pelayanan KB
berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu implant kit, IUD kit siap pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB

tersedia Ya/tidak (…………………..%)
- implant kit Ya/tidak
- IUD Kit siap pakai Ya/tidak

44 Set imunisasi imunisasi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
cold chain/vaccine carrier
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan

Ya/tidak (…………………..%)
imunisasi tersedia
- coldchain / vaccine carrier Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri

45 Set obstetri dan ginekologi ginekologi sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi

46 Set insersi dan ekstraksi AKDR dan ekstraksi AKDR sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik

47 Set resusitasi bayi resusitasi bayi sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik

perawatan pasca persalinan sesuai Permenkes
48 Set perawatan pasca persalinan 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya
yang harus ada yaitu stetoskop dan
sphygmomanometer/tensimeter
a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca

Ya/tidak (…………………..%)
persalinan tersedia

kesehatan gigi dan mulut sesuai Permenkes 75/2014
49 Set kesehatan gigi dan mulut harus ada yaitu sonde lengkung, kaca mulut, tangkai
kaca mulut, pinset gigi, eskavator, set tang
pencabutan gigi dewasa, set tang pencabutan gigi
anak, bein lurus kecil
a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan

Ya/tidak (…………………..%)
mulut tersedia
- sonde lengkung Ya/tidak
- kaca mulut Ya/tidak
- tangkai kaca mulut Ya/tidak
- pinset gigi Ya/tidak
- ekskavator Ya/tidak
- set pencabutan gigi dewasa
- set pencabutan gigi anak
- bein lurus kecil Ya/tidak

50 Set promosi kesehatan promosi kesehatan sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik
51 Set ASI Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI

sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

52 Set laboratorium laboratorium sesuai Permenkes 75/2014 yang
ada yaitu mikroskop binokuler, sentrifuse
a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium

Ya/tidak (…………………..%)
tersedia
- mikroskop binokuler Ya/tidak
- sentrifuse Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi

53 Set farmasi

sterilisasi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
54 Set sterilisasi
baik termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
autoclave dan korentang
a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia Ya/tidak (…………………..%)
- autoclave Ya/tidak
- korentang Ya/tidak

55 Set Puskesmas Keliling Puskesmas keliling sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit
keperawatan kesehatan masyarakat sesuai
56 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik untuk
pelayanan luar gedung, jumlah kit minimal 2 (dua)
kit
Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik

57 Kit imunisasi untuk pelayanan luar gedung minimal 2 (dua) kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKS

58 Kit UKS sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik.
Jumlah kit minimal 2 (dua) kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKGS

59 Kit UKGS sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik.
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit bidan

60 Kit bidan termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
stetoskop janin, stetoskop dewasa,
sphygmanometer/tensimeter, termometer, palu
reflex
a. Minimal 80% jenis peralatan kit bidan tersedia Ya/tidak (…………………..%)

Posyandu sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
61 Kit Posyandu baik termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
termometer dan timbangan dacin
a. Minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu tersedia Ya/tidak (…………………..%)
- timbangan dacin Ya/tidak

62 Kit kesehatan lingkungan kesehatan lingkungan sesuai Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik.
V. KETENAGAAN
Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer

63 Dokter atau DLP minimal 1 orang
64 Dokter gigi Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang
65 Perawat Tersedianya perawat minimal 5 orang
66 Bidan Tersedianya bidan minimal 4 orang
Tersedianya tenaga kesmas (epidemiolog kesehatan,

tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku,
pembimbing kesehatan kerja, tenaga administrasi
dan kebijakan kesehatan, tenaga biostatistik dan
67 Tenaga Kesmas kependudukan, dan atau tenaga kesehatan
reproduksi dan keluarga) minimal 1 orang di
Puskesmas kawasan perdesaan dan
Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal 2 orang di
Puskesmas kawasan perkotaan
Tersedianya tenaga kesehatan lingkungan (sanitasi

68 Tenaga kesling lingkungan, entomolog kesehatan dan atau
mikrobiolog kesehatan) minimal 1 orang
Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik

69 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab)
minimal 1 orang
Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau

70 Tenaga gizi
dietisian) minimal 1 orang
Tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/Tenaga
71 Tenaga kefarmasian
Teknis Kefarmasian) minimal 1 orang
Tersedianya tenaga administrasi minimal 2 orang di

PKM Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat
72 Tenaga administrasi
Terpencil, dan minimal 3 orang di kawasan
perkotaan
Tersedianya tenaga pekarya minimal 1 orang di PKM

73 Pekarya Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil,
dan minimal 2 orang di kawasan perkotaan
VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI
74 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda
setempat yang masih berlaku
Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh

75 Nomor Registrasi Puskesmas Pusdatin setelah melakukan registrasi/ registrasi
ulang
VII. PENYELENGGARAAN
Merupakan tenaga kesehatan dengan tingkat

pendidikan paling rendah sarjana (kecuali PKM
Kawasan Terpencil/Sangat Terpencil minimal
76 Kepala Puskesmas diploma tiga), memiliki kompetensi manajemen
kesmas, masa kerja di Puskesmas minimal dua
tahun, dan telah mengikuti pelatihan manajemen
Puskesmas
Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas

77 Memiliki struktur organisasi
mengacu pada Perda setempat
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

78 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

79 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di

80 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di

81 Melaksanakan pelayanan gizi pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di

82 Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
pengendalian penyakit Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

83 Melaksanakan UKM Pengembangan pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di

84 Melaksanakan UKP pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Memiliki RUK 5 tahunan, RUK Tahunan, RPK,

melaksanakan lokakarya mini bulanan, triwulanan
85 Melaksanakan manajemen Puskesmas
dan melaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas
untuk satu tahun terakhir

86 Melaksanakan pelayanan kefarmasian pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di

Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan
87 pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
masyarakat Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

88 Melaksanakan pelayanan laboratorium pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
TOTAL NILAI (PERSENTASE) 0
Tempat, tanggal/bulan/tahun
Kepala Puskesmas …………………………..
TTD KAPUS DAN CAP PUSKESMAS
(Nama Jelas)
NIP………………….
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah satu pernyataan
Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL

1 2 3 4
I. LOKASI
1 Geografis membahayakan,
Puskesmas dekatmisalnya tidak didirikan
dengan pemukiman didapat
atau tepi tebing
diakses
dan ataumudah
dengan daerahmenggunakan
rawan bencana transportasi umum yang
2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi tersedia secara rutin dari dan menuju wilayah kerja
Puskesmas
Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup
3 Fasilitas parkir akses keluar masuk kendaraan Ambulans dan atau
kendaraan Pusling

Pagar)
Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi
5 (SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi Cukup jelas
II. BANGUNAN
Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat
6 Bangunan permanen tetap dan terbuat dari bahan yang tahan lama
8 Rumah dinas nakes terdiri dari minimal 2 unit rumah dinas tenaga medis dan
tenaga kesehatan lain
9 Lambang Puskesmas Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014,
diletakkan di depan bangunan Puskesmas
10 Ketersediaan papan nama Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan

didinding atau depan bangunan Puskesmas

administrasi kantor

13 Ruangan rapat Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat

pertemuan dan dapat digunakan untuk kegiatan lain

14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik tempat pendaftaran pasien dan penyimpanan RM

15 Ruangan tunggu
16 Ruangan pemeriksaan umum Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

17 Ruangan gawat darurat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat

pelayanan gawat darurat
18 Ruangan kesehatan anak dan imunisasi Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat
pelayanan kesehatan anak dan imunisasi
Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat

19 Ruangan kesehatan ibu dan KB
pelayanan kesehatan ibu dan KB
20 Ruangan kesehatan gigi dan mulut Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi dan
mulut
21 Ruangan ASI Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai


22 Ruangan promosi kesehatan pemberian penyuluhan, promosi kesehatan, konsultasi
dan konseling
23 Ruang farmasi Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

pelayanan kefarmasian


NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4

26 Ruangan tindakan tempat menangani pasien yang memerlukan tindakan
medis.
27 Ruangan rawat inap

Cukup jelas
28 Laboratorium Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

pelayanan laboratorium
29 Ruangan sterilisasi Terdapat ruang yang difungsikan sebagai tempat

melakukan sterilisasi alat

tempat pengolahan dan penyajian makanan
31 Kamar mandi
Cukup jelas
32 Gudang umum
Cukup jelas
III. PRASARANA
Cukup jelas
34 Sumber air bersih

Terdapat sumber air bersih seperti PAM, air tanah, dll
Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan limbah
35 Sistem pembuangan limbah cair (dimiliki oleh Puskesmas atau dipihak ketigakan ke
pihak yang berijin dari KLH)

Cukup jelas
37 Sistem komunikasi komunikasi di lingkup dan ke luar Puskesmas. Alat
komunikasi, dll
38 Sistem proteksi petir
terhadap sambaran petir
39 Alat pemadam kebakaran

Cukup jelas
Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu

40 Kendaraan Puskesmas Keliling pelayanan Pusling baik Pusling darat maupun Pusling air
Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat

41 Kendaraan Ambulans
maupun ambulans air
IV. PERALATAN

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4

pemeriksaan umum sesuai Permenkes 75/2014 yang
42 Set pemeriksaan umum berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu sphygmomanometer/tensimeter, stetoskop,
timbangan dewasa, timbangan anak, senter, termometer
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum Ya/tidak (…………………..%)

tersedia
- senter Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan

medis/gawat darurat sesuai Permenkes 75/2014 yang
43 Terdapat set tindakan medis berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu set alat bedah minor dan sumber oksigen siap
pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis tersedia Ya/tidak (…………………..%)

pemeriksaan kesehatan ibu sesuai Permenkes 75/2014
44 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu stetoskop janin, stetoskop dewasa,
sphygmomanometer/tensimeter, palu reflex, dan
timbangan dewasa
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan

ibu tersedia Ya/tidak (…………………..%)

pemeriksaan kesehatan anak sesuai Permenkes 75/2014
45 Set pemeriksaan kesehatan anak yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu timbangan anak, alat pengukur panjang bayi,
stetoskop, termometer
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan

anak tersedia Ya/tidak (…………………..%)

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan

KB sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
46 Set pelayanan KB termasuk didalamnya yang harus ada yaitu implant kit,
IUD kit siap pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia Ya/tidak (…………………..%)
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set imunisasi

sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
47 Set pelayanan imunisasi termasuk didalamnya yang harus ada yaitu cold
chain/vaccine carrier
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi


48 Set obstetri dan ginekologi ginekologi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi dan

49 Set insersi dan ekstraksi AKDR ekstraksi AKDR sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi

50 Set resusitasi bayi bayi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set perawatan

pasca persalinan sesuai Permenkes 75/2014 yang
51 Set perawatan pasca persalinan berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu stetoskop dan sphygmomanometer/tensimeter

Ya/tidak (…………………..%)
persalinan tersedia
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set kesehatan

gigi dan mulut sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
52 Set kesehatan gigi dan mulut baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu sonde
lengkung, kaca mulut, tangkai kaca mulut, pinset gigi,
eskavator, set tang pencabutan gigi dewasa, set tang
pencabutan gigi anak, bein lurus kecil
a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut



NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set promosi

53 Set promosi kesehatan kesehatan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI sesuai

54 Set ASI Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

laboratorium sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
55 Set laboratorium baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
mikroskop binokuler, sentrifuse
a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia Ya/tidak (…………………..%)
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi

56 Set farmasi
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi

sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
57 Set sterilisasi
didalamnya yang harus ada yaitu autoclave dan
korentang
58 Set Puskesmas Keliling Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set Puskesmas
keliling sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit keperawatan

kesehatan masyarakat sesuai Permenkes 75/2014 yang
59 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat berfungsi baik untuk pelayanan luar gedung, jumlah kit
minimal 2 (dua) kit
Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk

60 Kit imunisasi
pelayanan luar gedung minimal 2 (dua) kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKS sesuai

61 Kit UKS Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKGS sesuai

62 Kit UKGS Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit bidan sesuai

Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
63 Kit bidan didalamnya yang harus ada yaitu stetoskop janin,
stetoskop dewasa, sphygmanometer/tensimeter,
termometer, palu reflex
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu

64 Kit Posyandu sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
didalamnya yang harus ada yaitu termometer dan
timbangan dacin
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit kesehatan

65 Kit kesehatan lingkungan lingkungan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik.
V. KETENAGAAN
Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer minimal

66 Dokter atau DLP 2 orang

pembimbing kesehatan kerja, tenaga administrasi dan
kebijakan kesehatan, tenaga biostatistik dan
70 Tenaga Kesmas
kependudukan, dan atau tenaga kesehatan reproduksi
dan keluarga) minimal 1 orang di Puskesmas kawasan
perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal
2 orang di Puskesmas kawasan perkotaan

71 Tenaga kesling lingkungan, entomolog kesehatan dan atau mikrobiolog
kesehatan) minimal 1 orang

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
72 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal 1
orang
Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau dietisian)

73 Tenaga gizi minimal 2 orang
Tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/Tenaga Teknis

74 Tenaga kefarmasian Kefarmasian) minimal 1 orang, kecuali di PKM Rawat
Inap kawasan perkotaan minimal 2 orang
Tersedianya tenaga administrasi minimal 2 orang di PKM

75 Tenaga administrasi Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 3 orang di kawasan perkotaan

76 Pekarya Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 2 orang di kawasan perkotaan
77 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda
setempat yang masih berlaku
78 Nomor Registrasi Puskesmas Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh Pusdatin
setelah melakukan registrasi/ registrasi ulang
Merupakan tenaga kesehatan dengan tingkat pendidikan

paling rendah sarjana (kecuali PKM Kawasan
Terpencil/Sangat Terpencil minimal diploma tiga),
79 Kepala Puskesmas memiliki kompetensi manajemen kesmas, masa kerja di
Puskesmas minimal dua tahun, dan telah mengikuti
pelatihan manajemen Puskesmas
80 Memiliki struktur organisasi Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

81 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

82 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
83 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
84 Melaksanakan pelayanan gizi ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
85 Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
penyakit Penilaian Kinerja Puskesmas

86 Melaksanakan UKM Pengembangan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

87 Melaksanakan UKP ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

88 Melaksanakan manajemen Puskesmas melaksanakan lokakarya mini bulanan, triwulanan dan
melaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas untuk satu
tahun terakhir

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4

89 Melaksanakan pelayanan kefarmasian ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
90 Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
91 Melaksanakan pelayanan laboratorium ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

(Nama Jelas)
NIP………………….
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014
A. LOKASI B. BANGUNAN
Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain

Tidak didirikan di sekitar SUTT dan SUTET
Aksesibilitas untuk jalur transportasi
Rumah dinas tenaga kesehatan
Ruangan pendaftaran dan RM
Ruangan pemeriksaan umum

Ruangan administrasi kantor
NO NO REGISTER NAMA PUSKESMAS KEC. KAB/KOTA PROVINSI
Ruangan Kepala Puskesmas

Ketersediaan papan nama
Bangunan permanen
Lambang Puskesmas
Fasilitas keamanan
Ruangan tindakan
Ruangan tunggu
Ruangan rapat
Fasilitas parkir
Geografis
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 P7401050102 LASALIMU Buton Sulawesi Tenggara
2 P7401050201 LAWELE Buton Sulawesi Tenggara
3 P7401051101 LASALIMU SELATAN Buton Sulawesi Tenggara
4 P7401051202 WAJAH JAYA Buton Sulawesi Tenggara
5 P7401052101 SIONTAPINA Buton Sulawesi Tenggara
6 P7401060102 WAKAOKILI Buton Sulawesi Tenggara
7 P7401060201 PASAR WAJO Buton Sulawesi Tenggara
8 P7401060203 BANABUNGI Buton Sulawesi Tenggara
9 P7401061201 WOLOWA Buton Sulawesi Tenggara
10 P7401062101 WABULA Buton Sulawesi Tenggara
11 P7401110102 KAPONTORI Buton Sulawesi Tenggara
12 P7401110201 BARANGKA Buton Sulawesi Tenggara
13 P7401110203 TUANGILA Buton Sulawesi Tenggara
14 P7402010101 TONGKUNO Muna Sulawesi Tenggara
15 P7402010202 WALENGKABOLA Muna Sulawesi Tenggara
16 P7402010203 LABASA Muna Sulawesi Tenggara
17 P7402020201 PARIGI Muna Sulawesi Tenggara
18 P7402020202 WAKUMORO Muna Sulawesi Tenggara
19 P7402021201 BONE Muna Sulawesi Tenggara
20 P7402021202 MAROBO Muna Sulawesi Tenggara
21 P7402030101 KABAWO Muna Sulawesi Tenggara
22 P7402031201 KABANGKA Muna Sulawesi Tenggara
23 P7402031202 WAKOBHALU Muna Sulawesi Tenggara
24 P7402032201 KONTU KOWUNA Muna Sulawesi Tenggara
25 P7402061201 MABODO Muna Sulawesi Tenggara
26 P7402062201 DANA Muna Sulawesi Tenggara
27 P7402062202 WATOPUTE Muna Sulawesi Tenggara
28 P7402070201 KATOBU Muna Sulawesi Tenggara
29 P7402071201 WAARA Muna Sulawesi Tenggara
30 P7402071202 LOHIA Muna Sulawesi Tenggara
31 P7402072201 WAPUNTO Muna Sulawesi Tenggara
32 P7402073201 BATALAIWORU Muna Sulawesi Tenggara
33 P7402080101 TAMPO Muna Sulawesi Tenggara
34 P7402081201 LASALEPA Muna Sulawesi Tenggara
35 P7402083201 TOWEA Muna Sulawesi Tenggara
36 P7402090201 WAKORUMBA SELATAN Muna Sulawesi Tenggara
37 P7402091201 PASIR PUTIH Muna Sulawesi Tenggara
38 P7402092201 PASIKOLAGA Muna Sulawesi Tenggara
39 P7402111101 MALIGANO Muna Sulawesi Tenggara
40 P7402112201 BATUKARA Muna Sulawesi Tenggara
41 P7403090201 SOROPIA Konawe Sulawesi Tenggara
42 P7403090202 LALONGGASUMEETO Konawe Sulawesi Tenggara
43 P7403100201 SAMPARA Konawe Sulawesi Tenggara
44 P7403101201 LAOSU Konawe Sulawesi Tenggara
45 P7403102201 BESULUTU Konawe Sulawesi Tenggara
46 P7403103201 KAPOIALA Konawe Sulawesi Tenggara
47 P7403130101 LAMBUYA Konawe Sulawesi Tenggara
48 P7403130202 UEPAI Konawe Sulawesi Tenggara
49 P7403131201 PURIALA Konawe Sulawesi Tenggara
50 P7403132201 ONEMBUTE Konawe Sulawesi Tenggara
51 P7403140101 PONDIDAHA Konawe Sulawesi Tenggara
52 P7403141201 WONGGEDUKU Konawe Sulawesi Tenggara
53 P7403142201 AMONGGEDO BARU Konawe Sulawesi Tenggara
54 P7403150201 WAWOTOBI Konawe Sulawesi Tenggara
55 P7403150202 AHUHU Konawe Sulawesi Tenggara
56 P7403151201 TAWANGA Konawe Sulawesi Tenggara
57 P7403170201 UNAAHA Konawe Sulawesi Tenggara
58 P7403171201 ANGGABERI Konawe Sulawesi Tenggara
59 P7403180101 ABUKI Konawe Sulawesi Tenggara
60 P7403180202 LATOMA Konawe Sulawesi Tenggara
61 P7403181201 TONGAUNA Konawe Sulawesi Tenggara
62 P7403182201 ASINUA Konawe Sulawesi Tenggara
63 P7403183201 ALOSIKA Konawe Sulawesi Tenggara
64 P7403193201 ROUTA Konawe Sulawesi Tenggara
65 P7404010101 WATUBANGGA Kolaka Sulawesi Tenggara
66 P7404011201 TANGGETADA Kolaka Sulawesi Tenggara
67 P7404012201 TOARI Kolaka Sulawesi Tenggara
68 P7404020101 POMALAA Kolaka Sulawesi Tenggara
69 P7404030201 WUNDULAKO Kolaka Sulawesi Tenggara
70 P7404031201 BAULA Kolaka Sulawesi Tenggara
71 P7404060201 KOLAKA Kolaka Sulawesi Tenggara
72 P7404061201 LATAMBAGA Kolaka Sulawesi Tenggara
73 P7404070101 WOLO Kolaka Sulawesi Tenggara
74 P7404072202 IWOIMENDAA Kolaka Sulawesi Tenggara
75 P7404071201 TOSIBA Kolaka Sulawesi Tenggara
76 P7404013201 POLINGGONA Kolaka Sulawesi Tenggara
77 P7405010101 TINANGGEA Konawe Selatan Sulawesi Tenggara
78 P7405011101 ATARI JAYA Konawe Selatan Sulawesi Tenggara
79 P7405020201 BIMA MAROA Konawe Selatan Sulawesi Tenggara
80 P7405021201 ANDOOLO UTAMA Konawe Selatan Sulawesi Tenggara
81 P7405030201 PALANGGA Konawe Selatan Sulawesi Tenggara
82 P7405031201 AMONDO Konawe Selatan Sulawesi Tenggara
83 P7405032201 BAITO Konawe Selatan Sulawesi Tenggara
84 P7405040201 PAMANDATI Konawe Selatan Sulawesi Tenggara
85 P7405041101 LAINEA Konawe Selatan Sulawesi Tenggara
86 P7405050101 KOLONO Konawe Selatan Sulawesi Tenggara
87 P7405050201 TUMBU-TUMBU JAYA Konawe Selatan Sulawesi Tenggara
88 P7405060101 LAONTI Konawe Selatan Sulawesi Tenggara
89 P7405070101 MORAMO Konawe Selatan Sulawesi Tenggara
90 P7405071201 LALOWARU Konawe Selatan Sulawesi Tenggara
91 P7405080101 KONDA Konawe Selatan Sulawesi Tenggara
92 P7405081201 WOLASI Konawe Selatan Sulawesi Tenggara
93 P7405090101 RANOMEETO Konawe Selatan Sulawesi Tenggara
94 P7405091201 LAMEURU Konawe Selatan Sulawesi Tenggara
95 P7405100201 LANDONO Konawe Selatan Sulawesi Tenggara
96 P7405101201 MOWILA Konawe Selatan Sulawesi Tenggara
97 P7405110101 MOTAHA Konawe Selatan Sulawesi Tenggara
98 P7405111201 BENUA Konawe Selatan Sulawesi Tenggara
99 P7405112201 BASALA Konawe Selatan Sulawesi Tenggara
100 P7406010101 KABAENA Bombana Sulawesi Tenggara
101 P7406011101 KABAENA UTARA Bombana Sulawesi Tenggara
102 P7406012201 KABAENA SELATAN Bombana Sulawesi Tenggara
103 P7406013201 KABAENA BARAT Bombana Sulawesi Tenggara
104 P7406020101 KABAENA TIMUR Bombana Sulawesi Tenggara
105 P7406021201 KABAENA TENGAH Bombana Sulawesi Tenggara
106 P7406030101 RUMBIA Bombana Sulawesi Tenggara
107 P7406031201 MATAOELO Bombana Sulawesi Tenggara
108 P7406032201 MASALOKA RAYA Bombana Sulawesi Tenggara
109 P7406033201 RUMBIA TENGAH Bombana Sulawesi Tenggara
110 P7406040201 RAROWATU Bombana Sulawesi Tenggara
111 P7406041201 RAROWATU UTARA Bombana Sulawesi Tenggara
112 P7406042201 MATAUSU Bombana Sulawesi Tenggara
113 P7406043101 LOMBA KASIH Bombana Sulawesi Tenggara
114 P7406050101 POLEANG TIMUR Bombana Sulawesi Tenggara
115 P7406051201 POLEANG UTARA Bombana Sulawesi Tenggara
116 P7406052201 POLEANG SELATAN Bombana Sulawesi Tenggara
117 P7406053201 POLEANG TENGGARA Bombana Sulawesi Tenggara
118 P7406060101 POLEANG Bombana Sulawesi Tenggara
119 P7406061101 POLEANG BARAT Bombana Sulawesi Tenggara
120 P7406062201 TONTONUNU Bombana Sulawesi Tenggara
121 P7406063201 POLEANG TENGAH Bombana Sulawesi Tenggara
122 P7407010101 BINONGKO Wakatobi Sulawesi Tenggara
123 P7407010202 TAIPABU Wakatobi Sulawesi Tenggara
124 P7407010203 WALI Wakatobi Sulawesi Tenggara
125 P7407010204 POPALIA Wakatobi Sulawesi Tenggara
126 P7407020101 TOMIA Wakatobi Sulawesi Tenggara
127 P7407020202 WAITII Wakatobi Sulawesi Tenggara
128 P7407020203 ONEMOBAA Wakatobi Sulawesi Tenggara
129 P7407020204 RUNDUMA Wakatobi Sulawesi Tenggara
130 P7407021101 USUKU Wakatobi Sulawesi Tenggara
131 P7407021202 KULATI Wakatobi Sulawesi Tenggara
132 P7407030101 KALEDUPA Wakatobi Sulawesi Tenggara
133 P7407030202 HOGA Wakatobi Sulawesi Tenggara
134 P7407030203 BURANGA Wakatobi Sulawesi Tenggara
135 P7407031101 SANDI Wakatobi Sulawesi Tenggara
136 P7407031202 TAMPARA Wakatobi Sulawesi Tenggara
137 P7407050101 WANGI-WANGI SELATAN Wakatobi Sulawesi Tenggara
138 P7407050202 KAPOTA Wakatobi Sulawesi Tenggara
139 P7407050203 LIYA Wakatobi Sulawesi Tenggara
140 P7407040102 WANGI-WANGI Wakatobi Sulawesi Tenggara
141 P7407040201 WAETUNO Wakatobi Sulawesi Tenggara
142 P7408010101 RANTE ANGIN Kolaka Utara Sulawesi Tenggara
143 P7408012201 WAWO Kolaka Utara Sulawesi Tenggara
144 P7408020101 LASUSUA Kolaka Utara Sulawesi Tenggara
145 P7408021202 KATOI Kolaka Utara Sulawesi Tenggara
146 P7408021201 LAMBAI Kolaka Utara Sulawesi Tenggara
147 P7408030101 MALA-MALA Kolaka Utara Sulawesi Tenggara
148 P7408031201 TIWU Kolaka Utara Sulawesi Tenggara
149 P7408040101 LAPAI Kolaka Utara Sulawesi Tenggara
150 P7408041201 WATUNOHU Kolaka Utara Sulawesi Tenggara
151 P7408050101 PAKUE Kolaka Utara Sulawesi Tenggara
152 P7408051201 PAKUE UTARA Kolaka Utara Sulawesi Tenggara
153 P7408052201 LATALI Kolaka Utara Sulawesi Tenggara
154 P7408060101 BATU PUTIH Kolaka Utara Sulawesi Tenggara
155 P7408060202 LATOWU Kolaka Utara Sulawesi Tenggara
156 P7408060203 TOLALA Kolaka Utara Sulawesi Tenggara
157 P7408061201 POREHU Kolaka Utara Sulawesi Tenggara
158 P7409100201 BONEGUNU Buton Utara Sulawesi Tenggara
159 P7409100202 KIOKO Buton Utara Sulawesi Tenggara
160 P7409101101 KAMBOWA Buton Utara Sulawesi Tenggara
161 P7409110101 WAKORUMBA UTARA Buton Utara Sulawesi Tenggara
162 P7409110202 LABARAGA Buton Utara Sulawesi Tenggara
163 P7409120101 KULISUSU Buton Utara Sulawesi Tenggara
164 P7409120202 BONE ROMBO Buton Utara Sulawesi Tenggara
165 P7409121102 LAMBALE Buton Utara Sulawesi Tenggara
166 P7409122201 WAODE BURI Buton Utara Sulawesi Tenggara
167 P7409122202 LAKANSAI Buton Utara Sulawesi Tenggara
168 P7410010201 SAWA Konawe Utara Sulawesi Tenggara
169 P7410010102 MATANDAHI Konawe Utara Sulawesi Tenggara
170 P7410020201 LEMBO Konawe Utara Sulawesi Tenggara
171 P7410030101 LASOLO Konawe Utara Sulawesi Tenggara
172 P7410030202 WAWOLESEA Konawe Utara Sulawesi Tenggara
173 P7410030203 ANDEO Konawe Utara Sulawesi Tenggara
174 P7410040201 MOLAWE Konawe Utara Sulawesi Tenggara
175 P7410040202 TAPUNGGAYA Konawe Utara Sulawesi Tenggara
176 P7410050201 ASERA Konawe Utara Sulawesi Tenggara
177 P7410050203 ANDOWIA Konawe Utara Sulawesi Tenggara
178 P7410050204 LANDAWE Konawe Utara Sulawesi Tenggara
179 P7410052201 PAKA INDAH Konawe Utara Sulawesi Tenggara
180 P7410060201 LANGGIKIMA Konawe Utara Sulawesi Tenggara
181 P7410070102 HIALU Konawe Utara Sulawesi Tenggara
182 P7410070201 LAMPARINGA Konawe Utara Sulawesi Tenggara
183 P7411050102 LADONGI WELALA Kolaka Timur Sulawesi Tenggara
184 P7411050201 LADONGI JAYA Kolaka Timur Sulawesi Tenggara
185 P7411020101 LAMBANDIA Kolaka Timur Sulawesi Tenggara
186 P7411010202 AERE Kolaka Timur Sulawesi Tenggara
187 P7411030201 POLI-POLIA Kolaka Timur Sulawesi Tenggara
188 P7411040202 DANGIA Kolaka Timur Sulawesi Tenggara
189 P7411070101 TIRAWUTA Kolaka Timur Sulawesi Tenggara
190 P7411080202 LALOLAE Kolaka Timur Sulawesi Tenggara
191 P7411060201 LOEA Kolaka Timur Sulawesi Tenggara
192 P7411090201 MOWEWE Kolaka Timur Sulawesi Tenggara
193 P7411110201 SANGGONA Kolaka Timur Sulawesi Tenggara
194 P7411120202 UESI Kolaka Timur Sulawesi Tenggara
195 P7411100201 TINONDO Kolaka Timur Sulawesi Tenggara
196 P7412050201 BOBOLIO Konawe Kepulauan Sulawesi Tenggara
197 P7412070101 LANGARA Konawe Kepulauan Sulawesi Tenggara
198 P7412060201 LAMPEAPI Konawe Kepulauan Sulawesi Tenggara
199 P7412010201 POLARA Konawe Kepulauan Sulawesi Tenggara
200 P7412020201 WAWORETE Konawe Kepulauan Sulawesi Tenggara
201 P7412040201 LANSILOWO Konawe Kepulauan Sulawesi Tenggara
202 P7412030201 LADIANTA Konawe Kepulauan Sulawesi Tenggara
203 P7402040101 TIKEP Muna Barat Sulawesi Tenggara
204 P7402041201 PAJALA Muna Barat Sulawesi Tenggara
205 P7402041202 MAGINTI Muna Barat Sulawesi Tenggara
206 P7402042201 TONDASI Muna Barat Sulawesi Tenggara
207 P7402042202 TIWORO TENGAH Muna Barat Sulawesi Tenggara
208 P7402043201 TIWORO SELATAN Muna Barat Sulawesi Tenggara
209 P7402050101 LAWA Muna Barat Sulawesi Tenggara
210 P7402050202 LAILANGGA Muna Barat Sulawesi Tenggara
211 P7402051201 MAROBEA Muna Barat Sulawesi Tenggara
212 P7402051202 KAMPOBALANO Muna Barat Sulawesi Tenggara
213 P7402052201 WUNA Muna Barat Sulawesi Tenggara
214 P7402052202 BARANGKA Muna Barat Sulawesi Tenggara
215 P7402060201 GUALI Muna Barat Sulawesi Tenggara
216 P7402060202 SIDAMANGURA Muna Barat Sulawesi Tenggara
217 P7402080202 KOMBIKUNO Muna Barat Sulawesi Tenggara
218 P7401120101 GU Buton Tengah Sulawesi Tenggara
219 P7401120202 RAHIA Buton Tengah Sulawesi Tenggara
220 P7401121201 SANGIA WAMBULU Buton Tengah Sulawesi Tenggara
221 P7401130101 LAKUDO Buton Tengah Sulawesi Tenggara
222 P7401130202 WAMOLO Buton Tengah Sulawesi Tenggara
223 P7401130203 ONE WAARA Buton Tengah Sulawesi Tenggara
224 P7401140101 MAWASANGKA Buton Tengah Sulawesi Tenggara
225 P7401140202 WAKAMBANGURA Buton Tengah Sulawesi Tenggara
226 P7401140203 KANAPA NAPA Buton Tengah Sulawesi Tenggara
227 P7401141101 MAWASANGKA TIMUR Buton Tengah Sulawesi Tenggara
228 P7401142101 MAWASANGKA TENGAH Buton Tengah Sulawesi Tenggara
229 P7401151101 TALAGA RAYA Buton Tengah Sulawesi Tenggara
230 P7401070101 SAMPOLAWA Buton Selatan Sulawesi Tenggara
231 P7401070202 GERAK MAKMUR Buton Selatan Sulawesi Tenggara
232 P7401071101 BATUATAS Buton Selatan Sulawesi Tenggara
233 P7401072201 LAPANDEWA Buton Selatan Sulawesi Tenggara
234 P7401080101 BATAUGA Buton Selatan Sulawesi Tenggara
235 P7401081201 SIOMPU Buton Selatan Sulawesi Tenggara
236 P7401082101 KADATUA Buton Selatan Sulawesi Tenggara
237 P7401083101 SIOMPU BARAT Buton Selatan Sulawesi Tenggara
238 P7471010201 LABIBIA Kota Kendari Sulawesi Tenggara
239 P7471011101 LEPO-LEPO Kota Kendari Sulawesi Tenggara
240 P7471012101 PUUWATU Kota Kendari Sulawesi Tenggara
241 P7471013201 MEKAR Kota Kendari Sulawesi Tenggara
242 P7471013202 PERUMNAS Kota Kendari Sulawesi Tenggara
243 P7471013203 JATI RAYA Kota Kendari Sulawesi Tenggara
244 P7471014201 WUA-WUA Kota Kendari Sulawesi Tenggara
245 P7471020101 POASIA Kota Kendari Sulawesi Tenggara
246 P7471020202 NAMBO Kota Kendari Sulawesi Tenggara
247 P7471021101 ABELI Kota Kendari Sulawesi Tenggara
248 P7471022201 MOKOAU Kota Kendari Sulawesi Tenggara
249 P7471030102 KANDAI Kota Kendari Sulawesi Tenggara
250 P7471030201 MATA Kota Kendari Sulawesi Tenggara
251 P7471031201 KEMARAYA Kota Kendari Sulawesi Tenggara
252 P7471031202 BENU-BENUA Kota Kendari Sulawesi Tenggara
253 P7472010201 KATOBENGKE Kota Bau-Bau Sulawesi Tenggara
254 P7472010202 WABOROBO Kota Bau-Bau Sulawesi Tenggara
255 P7472010203 SULAA Kota Bau-Bau Sulawesi Tenggara
256 P7472011101 WAJO Kota Bau-Bau Sulawesi Tenggara
257 P7472011202 BETOAMBARI Kota Bau-Bau Sulawesi Tenggara
258 P7472011203 MEO-MEO Kota Bau-Bau Sulawesi Tenggara
259 P7472011204 MELAI Kota Bau-Bau Sulawesi Tenggara
260 P7472020201 WOLIO Kota Bau-Bau Sulawesi Tenggara
261 P7472020202 BATARAGURU Kota Bau-Bau Sulawesi Tenggara
262 P7472020103 BUKIT WOLIO INDAH Kota Bau-Bau Sulawesi Tenggara
263 P7472021201 LAKOLOGOU Kota Bau-Bau Sulawesi Tenggara
264 P7472021102 LIWUTO Kota Bau-Bau Sulawesi Tenggara
265 P7472021203 KADOLOMOKO Kota Bau-Bau Sulawesi Tenggara
266 P7472030101 SORAWOLIO Kota Bau-Bau Sulawesi Tenggara
267 P7472040102 BUNGI Kota Bau-Bau Sulawesi Tenggara
268 P7472040201 KAMPEONAHO Kota Bau-Bau Sulawesi Tenggara
269 P7472041201 LOWU-LOWU Kota Bau-Bau Sulawesi Tenggara
KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
NAN
Ruangan KIA, KB dan imunisasi
Ruangan kesehatan gigi dan mulut
Ruangan ASI
Ruangan promosi kesehatan
Ruang farmasi
18 19 20 21 22
Ruangan persalinan
23
Ruangan rawat pasca persalinan
Laboratorium
Ruangan sterilisasi
Ruangan penyelenggaraan makanan
Kamar mandi
Gudang umum
Ventilasi ruangan
Sumber air bersih
Sistem pembuangan limbah
Sumberdaya listrik
Sistem komunikasi
Sistem proteksi petir
C. PRASARANA
Alat pemadam kebakaran

Kendaraan Puskesmas Keliling
Kendaraan ambulans
Set pemeriksaan umum
Set tindakan medis
Set pemeriksaan kesehatan Ibu
Set pemerisakaan kesehatan anak
Set pelayanan KB
Set pelayanan imunisasi
Set obstetri dan ginekologi
Set insersi dan ekstraksi AKDR
Set resusitasi bayi
Set perawatan pasca persalinan
Set kesehatan gigi dan mulut
Set promosi kesehatan
Set ASI
Set laboratorium
D. PERALATAN
Set farmasi
Set sterilisasi
Set Puskesams Keliling
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55
Kit Keperawatan Masyarakat

56
Kit Imunisasi
Kit UKS
Kit UKGS
Kit bidan
Kit Posyandu
Kit Kesehatan Lingkungan
Dokter atau DLP
57 58 59 60 61 62 63
E. KETENAGAAN
Dokter gigi
Perawat
Bidan
Tenaga Kesmas
Tenaga kesling
Ahli teknologi lab medik
E. KETENAGAAN
Tenaga gizi
Tenaga kefarmasian
Tenaga administrasi
Pekarya
64 65 66 67 68 69 70 71 72 73
Izin penyelenggaraan yang masih berlaku
74
F.
DAN
Nomor registrasi Puskesmas
75
PERIZINAN
REGISTRASI
Kepala Puskesmas
Memiliki struktur organisasi
76 77 78 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan
Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan
79
Melaksanakan pelayanan KIA dan KB

Melaksanakan pelayanan gizi
80 81
Melaksanakan pelayanan pencegahan dan

82
pengendalian penyakit
Melaksanakan UKM Pengembangan

Melaksanakan UKP
G. PENYELENGGARAAN
Melaksanakan manajemen Puskesmas

Melaksanakan pelayanan kefarmasian
83 84 85 86

masyarakat
87
Melaksanakan pelayanan laboratorium

88
0 JUMLAH
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
PERSENTASE
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014
A. LOKASI B. BANGUNAN
Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain

Tidak didirikan di sekitar SUTT dan SUTET
Ruangan kesehatan anak dan imunisasi

Ruangan gawat darurat (PKM RANAP)
Aksesibilitas untuk jalur transportasi
Ruangan kesehatan gigi dan mulut
Ruangan rawat pasca persalinan

Rumah dinas tenaga kesehatan
Ruangan kesehatan ibu dan KB

Ruangan pendaftaran dan RM
Ruangan pemeriksaan umum

Ruangan administrasi kantor
Ruangan promosi kesehatan

NO NO REGISTER NAMA PUSKESMAS KECAMATAN KAB/KOTA PROVINSI
Ruangan Kepala Puskesmas

Ketersediaan papan nama
Bangunan permanen
Lambang Puskesmas
Ruangan persalinan
Fasilitas keamanan
Ruangan tunggu
Ruangan rapat
Fasilitas parkir
Ruang farmasi
Ruangan ASI
Geografis
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 P7401050102 LASALIMU Buton Sulawesi Tenggara
2 P7401050201 LAWELE Buton Sulawesi Tenggara
3 P7401051101 LASALIMU SELATAN Buton Sulawesi Tenggara
4 P7401051202 WAJAH JAYA Buton Sulawesi Tenggara
5 P7401052101 SIONTAPINA Buton Sulawesi Tenggara
6 P7401060102 WAKAOKILI Buton Sulawesi Tenggara
7 P7401060201 PASAR WAJO Buton Sulawesi Tenggara
8 P7401060203 BANABUNGI Buton Sulawesi Tenggara
9 P7401061201 WOLOWA Buton Sulawesi Tenggara
10 P7401062101 WABULA Buton Sulawesi Tenggara
11 P7401110102 KAPONTORI Buton Sulawesi Tenggara
12 P7401110201 BARANGKA Buton Sulawesi Tenggara
13 P7401110203 TUANGILA Buton Sulawesi Tenggara
14 P7402010101 TONGKUNO Muna Sulawesi Tenggara
15 P7402010202 WALENGKABOLA Muna Sulawesi Tenggara
16 P7402010203 LABASA Muna Sulawesi Tenggara
17 P7402020201 PARIGI Muna Sulawesi Tenggara
18 P7402020202 WAKUMORO Muna Sulawesi Tenggara
19 P7402021201 BONE Muna Sulawesi Tenggara
20 P7402021202 MAROBO Muna Sulawesi Tenggara
21 P7402030101 KABAWO Muna Sulawesi Tenggara
22 P7402031201 KABANGKA Muna Sulawesi Tenggara
23 P7402031202 WAKOBHALU Muna Sulawesi Tenggara
24 P7402032201 KONTU KOWUNA Muna Sulawesi Tenggara
25 P7402061201 MABODO Muna Sulawesi Tenggara
26 P7402062201 DANA Muna Sulawesi Tenggara
27 P7402062202 WATOPUTE Muna Sulawesi Tenggara
28 P7402070201 KATOBU Muna Sulawesi Tenggara
29 P7402071201 WAARA Muna Sulawesi Tenggara
30 P7402071202 LOHIA Muna Sulawesi Tenggara
31 P7402072201 WAPUNTO Muna Sulawesi Tenggara
32 P7402073201 BATALAIWORU Muna Sulawesi Tenggara
33 P7402080101 TAMPO Muna Sulawesi Tenggara
34 P7402081201 LASALEPA Muna Sulawesi Tenggara
35 P7402083201 TOWEA Muna Sulawesi Tenggara
36 P7402090201 WAKORUMBA SELATAN Muna Sulawesi Tenggara
37 P7402091201 PASIR PUTIH Muna Sulawesi Tenggara
38 P7402092201 PASIKOLAGA Muna Sulawesi Tenggara
39 P7402111101 MALIGANO Muna Sulawesi Tenggara
40 P7402112201 BATUKARA Muna Sulawesi Tenggara
41 P7403090201 SOROPIA Konawe Sulawesi Tenggara
42 P7403090202 LALONGGASUMEETO Konawe Sulawesi Tenggara
43 P7403100201 SAMPARA Konawe Sulawesi Tenggara
44 P7403101201 LAOSU Konawe Sulawesi Tenggara
45 P7403102201 BESULUTU Konawe Sulawesi Tenggara
46 P7403103201 KAPOIALA Konawe Sulawesi Tenggara
47 P7403130101 LAMBUYA Konawe Sulawesi Tenggara
48 P7403130202 UEPAI Konawe Sulawesi Tenggara
49 P7403131201 PURIALA Konawe Sulawesi Tenggara
50 P7403132201 ONEMBUTE Konawe Sulawesi Tenggara
51 P7403140101 PONDIDAHA Konawe Sulawesi Tenggara
52 P7403141201 WONGGEDUKU Konawe Sulawesi Tenggara
53 P7403142201 AMONGGEDO BARU Konawe Sulawesi Tenggara
54 P7403150201 WAWOTOBI Konawe Sulawesi Tenggara
55 P7403150202 AHUHU Konawe Sulawesi Tenggara
56 P7403151201 TAWANGA Konawe Sulawesi Tenggara
57 P7403170201 UNAAHA Konawe Sulawesi Tenggara
58 P7403171201 ANGGABERI Konawe Sulawesi Tenggara
59 P7403180101 ABUKI Konawe Sulawesi Tenggara
60 P7403180202 LATOMA Konawe Sulawesi Tenggara
61 P7403181201 TONGAUNA Konawe Sulawesi Tenggara
62 P7403182201 ASINUA Konawe Sulawesi Tenggara
63 P7403183201 ALOSIKA Konawe Sulawesi Tenggara
64 P7403193201 ROUTA Konawe Sulawesi Tenggara
65 P7404010101 WATUBANGGA Kolaka Sulawesi Tenggara
66 P7404011201 TANGGETADA Kolaka Sulawesi Tenggara
67 P7404012201 TOARI Kolaka Sulawesi Tenggara
68 P7404020101 POMALAA Kolaka Sulawesi Tenggara
69 P7404030201 WUNDULAKO Kolaka Sulawesi Tenggara
70 P7404031201 BAULA Kolaka Sulawesi Tenggara
71 P7404060201 KOLAKA Kolaka Sulawesi Tenggara
72 P7404061201 LATAMBAGA Kolaka Sulawesi Tenggara
73 P7404070101 WOLO Kolaka Sulawesi Tenggara
74 P7404072202 IWOIMENDAA Kolaka Sulawesi Tenggara
75 P7404071201 TOSIBA Kolaka Sulawesi Tenggara
76 P7404013201 POLINGGONA Kolaka Sulawesi Tenggara
77 P7405010101 TINANGGEA Konawe Selatan Sulawesi Tenggara
78 P7405011101 ATARI JAYA Konawe Selatan Sulawesi Tenggara
79 P7405020201 BIMA MAROA Konawe Selatan Sulawesi Tenggara
80 P7405021201 ANDOOLO UTAMA Konawe Selatan Sulawesi Tenggara
81 P7405030201 PALANGGA Konawe Selatan Sulawesi Tenggara
82 P7405031201 AMONDO Konawe Selatan Sulawesi Tenggara
83 P7405032201 BAITO Konawe Selatan Sulawesi Tenggara
84 P7405040201 PAMANDATI Konawe Selatan Sulawesi Tenggara
85 P7405041101 LAINEA Konawe Selatan Sulawesi Tenggara
86 P7405050101 KOLONO Konawe Selatan Sulawesi Tenggara
87 P7405050201 TUMBU-TUMBU JAYA Konawe Selatan Sulawesi Tenggara
88 P7405060101 LAONTI Konawe Selatan Sulawesi Tenggara
89 P7405070101 MORAMO Konawe Selatan Sulawesi Tenggara
90 P7405071201 LALOWARU Konawe Selatan Sulawesi Tenggara
91 P7405080101 KONDA Konawe Selatan Sulawesi Tenggara
92 P7405081201 WOLASI Konawe Selatan Sulawesi Tenggara
93 P7405090101 RANOMEETO Konawe Selatan Sulawesi Tenggara
94 P7405091201 LAMEURU Konawe Selatan Sulawesi Tenggara
95 P7405100201 LANDONO Konawe Selatan Sulawesi Tenggara
96 P7405101201 MOWILA Konawe Selatan Sulawesi Tenggara
97 P7405110101 MOTAHA Konawe Selatan Sulawesi Tenggara
98 P7405111201 BENUA Konawe Selatan Sulawesi Tenggara
99 P7405112201 BASALA Konawe Selatan Sulawesi Tenggara
100 P7406010101 KABAENA Bombana Sulawesi Tenggara
101 P7406011101 KABAENA UTARA Bombana Sulawesi Tenggara
102 P7406012201 KABAENA SELATAN Bombana Sulawesi Tenggara
103 P7406013201 KABAENA BARAT Bombana Sulawesi Tenggara
104 P7406020101 KABAENA TIMUR Bombana Sulawesi Tenggara
105 P7406021201 KABAENA TENGAH Bombana Sulawesi Tenggara
106 P7406030101 RUMBIA Bombana Sulawesi Tenggara
107 P7406031201 MATAOELO Bombana Sulawesi Tenggara
108 P7406032201 MASALOKA RAYA Bombana Sulawesi Tenggara
109 P7406033201 RUMBIA TENGAH Bombana Sulawesi Tenggara
110 P7406040201 RAROWATU Bombana Sulawesi Tenggara
111 P7406041201 RAROWATU UTARA Bombana Sulawesi Tenggara
112 P7406042201 MATAUSU Bombana Sulawesi Tenggara
113 P7406043101 LOMBA KASIH Bombana Sulawesi Tenggara
114 P7406050101 POLEANG TIMUR Bombana Sulawesi Tenggara
115 P7406051201 POLEANG UTARA Bombana Sulawesi Tenggara
116 P7406052201 POLEANG SELATAN Bombana Sulawesi Tenggara
117 P7406053201 POLEANG TENGGARA Bombana Sulawesi Tenggara
118 P7406060101 POLEANG Bombana Sulawesi Tenggara
119 P7406061101 POLEANG BARAT Bombana Sulawesi Tenggara
120 P7406062201 TONTONUNU Bombana Sulawesi Tenggara
121 P7406063201 POLEANG TENGAH Bombana Sulawesi Tenggara
122 P7407010101 BINONGKO Wakatobi Sulawesi Tenggara
123 P7407010202 TAIPABU Wakatobi Sulawesi Tenggara
124 P7407010203 WALI Wakatobi Sulawesi Tenggara
125 P7407010204 POPALIA Wakatobi Sulawesi Tenggara
126 P7407020101 TOMIA Wakatobi Sulawesi Tenggara
127 P7407020202 WAITII Wakatobi Sulawesi Tenggara
128 P7407020203 ONEMOBAA Wakatobi Sulawesi Tenggara
129 P7407020204 RUNDUMA Wakatobi Sulawesi Tenggara
130 P7407021101 USUKU Wakatobi Sulawesi Tenggara
131 P7407021202 KULATI Wakatobi Sulawesi Tenggara
132 P7407030101 KALEDUPA Wakatobi Sulawesi Tenggara
133 P7407030202 HOGA Wakatobi Sulawesi Tenggara
134 P7407030203 BURANGA Wakatobi Sulawesi Tenggara
135 P7407031101 SANDI Wakatobi Sulawesi Tenggara
136 P7407031202 TAMPARA Wakatobi Sulawesi Tenggara
137 P7407050101 WANGI-WANGI SELATAN Wakatobi Sulawesi Tenggara
138 P7407050202 KAPOTA Wakatobi Sulawesi Tenggara
139 P7407050203 LIYA Wakatobi Sulawesi Tenggara
140 P7407040102 WANGI-WANGI Wakatobi Sulawesi Tenggara
141 P7407040201 WAETUNO Wakatobi Sulawesi Tenggara
142 P7408010101 RANTE ANGIN Kolaka Utara Sulawesi Tenggara
143 P7408012201 WAWO Kolaka Utara Sulawesi Tenggara
144 P7408020101 LASUSUA Kolaka Utara Sulawesi Tenggara
145 P7408021202 KATOI Kolaka Utara Sulawesi Tenggara
146 P7408021201 LAMBAI Kolaka Utara Sulawesi Tenggara
147 P7408030101 MALA-MALA Kolaka Utara Sulawesi Tenggara
148 P7408031201 TIWU Kolaka Utara Sulawesi Tenggara
149 P7408040101 LAPAI Kolaka Utara Sulawesi Tenggara
150 P7408041201 WATUNOHU Kolaka Utara Sulawesi Tenggara
151 P7408050101 PAKUE Kolaka Utara Sulawesi Tenggara
152 P7408051201 PAKUE UTARA Kolaka Utara Sulawesi Tenggara
153 P7408052201 LATALI Kolaka Utara Sulawesi Tenggara
154 P7408060101 BATU PUTIH Kolaka Utara Sulawesi Tenggara
155 P7408060202 LATOWU Kolaka Utara Sulawesi Tenggara
156 P7408060203 TOLALA Kolaka Utara Sulawesi Tenggara
157 P7408061201 POREHU Kolaka Utara Sulawesi Tenggara
158 P7409100201 BONEGUNU Buton Utara Sulawesi Tenggara
159 P7409100202 KIOKO Buton Utara Sulawesi Tenggara
160 P7409101101 KAMBOWA Buton Utara Sulawesi Tenggara
161 P7409110101 WAKORUMBA UTARA Buton Utara Sulawesi Tenggara
162 P7409110202 LABARAGA Buton Utara Sulawesi Tenggara
163 P7409120101 KULISUSU Buton Utara Sulawesi Tenggara
164 P7409120202 BONE ROMBO Buton Utara Sulawesi Tenggara
165 P7409121102 LAMBALE Buton Utara Sulawesi Tenggara
166 P7409122201 WAODE BURI Buton Utara Sulawesi Tenggara
167 P7409122202 LAKANSAI Buton Utara Sulawesi Tenggara
168 P7410010201 SAWA Konawe Utara Sulawesi Tenggara
169 P7410010102 MATANDAHI Konawe Utara Sulawesi Tenggara
170 P7410020201 LEMBO Konawe Utara Sulawesi Tenggara
171 P7410030101 LASOLO Konawe Utara Sulawesi Tenggara
172 P7410030202 WAWOLESEA Konawe Utara Sulawesi Tenggara
173 P7410030203 ANDEO Konawe Utara Sulawesi Tenggara
174 P7410040201 MOLAWE Konawe Utara Sulawesi Tenggara
175 P7410040202 TAPUNGGAYA Konawe Utara Sulawesi Tenggara
176 P7410050201 ASERA Konawe Utara Sulawesi Tenggara
177 P7410050203 ANDOWIA Konawe Utara Sulawesi Tenggara
178 P7410050204 LANDAWE Konawe Utara Sulawesi Tenggara
179 P7410052201 PAKA INDAH Konawe Utara Sulawesi Tenggara
180 P7410060201 LANGGIKIMA Konawe Utara Sulawesi Tenggara
181 P7410070102 HIALU Konawe Utara Sulawesi Tenggara
182 P7410070201 LAMPARINGA Konawe Utara Sulawesi Tenggara
183 P7411050102 LADONGI WELALA Kolaka Timur Sulawesi Tenggara
184 P7411050201 LADONGI JAYA Kolaka Timur Sulawesi Tenggara
185 P7411020101 LAMBANDIA Kolaka Timur Sulawesi Tenggara
186 P7411010202 AERE Kolaka Timur Sulawesi Tenggara
187 P7411030201 POLI-POLIA Kolaka Timur Sulawesi Tenggara
188 P7411040202 DANGIA Kolaka Timur Sulawesi Tenggara
189 P7411070101 TIRAWUTA Kolaka Timur Sulawesi Tenggara
190 P7411080202 LALOLAE Kolaka Timur Sulawesi Tenggara
191 P7411060201 LOEA Kolaka Timur Sulawesi Tenggara
192 P7411090201 MOWEWE Kolaka Timur Sulawesi Tenggara
193 P7411110201 SANGGONA Kolaka Timur Sulawesi Tenggara
194 P7411120202 UESI Kolaka Timur Sulawesi Tenggara
195 P7411100201 TINONDO Kolaka Timur Sulawesi Tenggara
196 P7412050201 BOBOLIO Konawe Kepulau Sulawesi Tenggara
197 P7412070101 LANGARA Konawe Kepulau Sulawesi Tenggara
198 P7412060201 LAMPEAPI Konawe Kepulau Sulawesi Tenggara
199 P7412010201 POLARA Konawe Kepulau Sulawesi Tenggara
200 P7412020201 WAWORETE Konawe Kepulau Sulawesi Tenggara
201 P7412040201 LANSILOWO Konawe Kepulau Sulawesi Tenggara
202 P7412030201 LADIANTA Konawe Kepulau Sulawesi Tenggara
203 P7402040101 TIKEP Muna Barat Sulawesi Tenggara
204 P7402041201 PAJALA Muna Barat Sulawesi Tenggara
205 P7402041202 MAGINTI Muna Barat Sulawesi Tenggara
206 P7402042201 TONDASI Muna Barat Sulawesi Tenggara
207 P7402042202 TIWORO TENGAH Muna Barat Sulawesi Tenggara
208 P7402043201 TIWORO SELATAN Muna Barat Sulawesi Tenggara
209 P7402050101 LAWA Muna Barat Sulawesi Tenggara
210 P7402050202 LAILANGGA Muna Barat Sulawesi Tenggara
211 P7402051201 MAROBEA Muna Barat Sulawesi Tenggara
212 P7402051202 KAMPOBALANO Muna Barat Sulawesi Tenggara
213 P7402052201 WUNA Muna Barat Sulawesi Tenggara
214 P7402052202 BARANGKA Muna Barat Sulawesi Tenggara
215 P7402060201 GUALI Muna Barat Sulawesi Tenggara
216 P7402060202 SIDAMANGURA Muna Barat Sulawesi Tenggara
217 P7402080202 KOMBIKUNO Muna Barat Sulawesi Tenggara
218 P7401120101 GU Buton Tengah Sulawesi Tenggara
219 P7401120202 RAHIA Buton Tengah Sulawesi Tenggara
220 P7401121201 SANGIA WAMBULU Buton Tengah Sulawesi Tenggara
221 P7401130101 LAKUDO Buton Tengah Sulawesi Tenggara
222 P7401130202 WAMOLO Buton Tengah Sulawesi Tenggara
223 P7401130203 ONE WAARA Buton Tengah Sulawesi Tenggara
224 P7401140101 MAWASANGKA Buton Tengah Sulawesi Tenggara
225 P7401140202 WAKAMBANGURA Buton Tengah Sulawesi Tenggara
226 P7401140203 KANAPA NAPA Buton Tengah Sulawesi Tenggara
227 P7401141101 MAWASANGKA TIMUR Buton Tengah Sulawesi Tenggara
228 P7401142101 MAWASANGKA TENGAH Buton Tengah Sulawesi Tenggara
229 P7401151101 TALAGA RAYA Buton Tengah Sulawesi Tenggara
230 P7401070101 SAMPOLAWA Buton Selatan Sulawesi Tenggara
231 P7401070202 GERAK MAKMUR Buton Selatan Sulawesi Tenggara
232 P7401071101 BATUATAS Buton Selatan Sulawesi Tenggara
233 P7401072201 LAPANDEWA Buton Selatan Sulawesi Tenggara
234 P7401080101 BATAUGA Buton Selatan Sulawesi Tenggara
235 P7401081201 SIOMPU Buton Selatan Sulawesi Tenggara
236 P7401082101 KADATUA Buton Selatan Sulawesi Tenggara
237 P7401083101 SIOMPU BARAT Buton Selatan Sulawesi Tenggara
238 P7471010201 LABIBIA Kota Kendari Sulawesi Tenggara
239 P7471011101 LEPO-LEPO Kota Kendari Sulawesi Tenggara
240 P7471012101 PUUWATU Kota Kendari Sulawesi Tenggara
241 P7471013201 MEKAR Kota Kendari Sulawesi Tenggara
242 P7471013202 PERUMNAS Kota Kendari Sulawesi Tenggara
243 P7471013203 JATI RAYA Kota Kendari Sulawesi Tenggara
244 P7471014201 WUA-WUA Kota Kendari Sulawesi Tenggara
245 P7471020101 POASIA Kota Kendari Sulawesi Tenggara
246 P7471020202 NAMBO Kota Kendari Sulawesi Tenggara
247 P7471021101 ABELI Kota Kendari Sulawesi Tenggara
248 P7471022201 MOKOAU Kota Kendari Sulawesi Tenggara
249 P7471030102 KANDAI Kota Kendari Sulawesi Tenggara
250 P7471030201 MATA Kota Kendari Sulawesi Tenggara
251 P7471031201 KEMARAYA Kota Kendari Sulawesi Tenggara
252 P7471031202 BENU-BENUA Kota Kendari Sulawesi Tenggara
253 P7472010201 KATOBENGKE Kota Bau-Bau Sulawesi Tenggara
254 P7472010202 WABOROBO Kota Bau-Bau Sulawesi Tenggara
255 P7472010203 SULAA Kota Bau-Bau Sulawesi Tenggara
256 P7472011101 WAJO Kota Bau-Bau Sulawesi Tenggara
257 P7472011202 BETOAMBARI Kota Bau-Bau Sulawesi Tenggara
258 P7472011203 MEO-MEO Kota Bau-Bau Sulawesi Tenggara
259 P7472011204 MELAI Kota Bau-Bau Sulawesi Tenggara
260 P7472020201 WOLIO Kota Bau-Bau Sulawesi Tenggara
261 P7472020202 BATARAGURU Kota Bau-Bau Sulawesi Tenggara
262 P7472020103 BUKIT WOLIO INDAH Kota Bau-Bau Sulawesi Tenggara
263 P7472021201 LAKOLOGOU Kota Bau-Bau Sulawesi Tenggara
264 P7472021102 LIWUTO Kota Bau-Bau Sulawesi Tenggara
265 P7472021203 KADOLOMOKO Kota Bau-Bau Sulawesi Tenggara
266 P7472030101 SORAWOLIO Kota Bau-Bau Sulawesi Tenggara
267 P7472040102 BUNGI Kota Bau-Bau Sulawesi Tenggara
268 P7472040201 KAMPEONAHO Kota Bau-Bau Sulawesi Tenggara
269 P7472041201 LOWU-LOWU Kota Bau-Bau Sulawesi Tenggara
KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
Ruangan tindakan
Ruangan rawat inap

Laboratorium
Ruangan sterilisasi
Ruangan penyelenggaraan makanan
Kamar mandi
Gudang umum
Ventilasi ruangan
Sumber air bersih
Sistem pembuangan limbah
Sumberdaya listrik
Sistem komunikasi
Sistem proteksi petir
C. PRASARANA
Alat pemadam kebakaran

Kendaraan Puskesmas Keliling
Kendaraan ambulans
Set pemeriksaan umum
Set tindakan medis
Set pemeriksaan kesehatan Ibu
Set pemerisakaan kesehatan anak
Set pelayanan KB
Set pelayanan imunisasi
Set obstetri dan ginekologi
Set insersi dan ekstraksi AKDR
Set resusitasi bayi
Set perawatan pasca persalinan
Set kesehatan gigi dan mulut
Set promosi kesehatan
Set ASI
Set laboratorium
D. PERALATAN
Set farmasi
Set sterilisasi
Set Puskesams Keliling
Kit Keperawatan Masyarakat
Kit Imunisasi
Kit UKS
Kit UKGS
Kit bidan
Kit Posyandu
Kit Kesehatan Lingkungan
Dokter atau DLP
Dokter gigi
Perawat
Bidan
Tenaga Kesmas
Tenaga kesling
Ahli teknologi lab medik
E. KETENAGAAN
Tenaga gizi
Tenaga kefarmasian
Tenaga administrasi
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75
Pekarya
Izin penyelenggaraan yang masih berlaku
76 77
Nomor registrasi Puskesmas
78
REGISTRASI
F. PERIZINAN DAN
Kepala Puskesmas
79
Memiliki struktur organisasi
80
Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan
81
Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan
82
Melaksanakan pelayanan KIA dan KB
83
Melaksanakan pelayanan gizi
84
Melaksanakan pelayanan pencegahan dan
85
pengendalian penyakit
Melaksanakan UKM Pengembangan
G. PENYELENGGARAAN
Melaksanakan UKP
Melaksanakan manajemen Puskesmas
Melaksanakan pelayanan kefarmasian
86 87 88 89

masyarakat
90
Melaksanakan pelayanan laboratorium

91
JUMLAH
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
PERSENTASE
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
LAPORAN HASIL PEMANTAUAN PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA ………………………………….
PROVINSI……………………………
TAHUN 2017
A. Puskesmas yang Memberikan Pelayanan Sesuai Standar

NO NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS NAMA PUSKESMAS NILAI PARAMETER (%)
TOTAL PUSKESMAS
B. Puskesmas yang Belum Memberikan Pelayanan Sesuai Standar

NO NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS NAMA PUSKESMAS NILAI PARAMETER (%)
TOTAL PUSKESMAS
C. KESIMPULAN
(Diisi dengan simpulan jumlah Puskesmas dan persentase Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai standar di kab/kota tersebut, tantangan dan hambatan untuk
mewujudkan Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai standar diwilayah tersebut)
D. REKOMENDASI DAN RTL
(Diisi dengan mencantumkan hal apa yang diusulkan dan yang akan dilakukan oleh Pemda agar Puskesmas di wilayah tersebut memberikan pelayanan sesuai standar)
Kepala Dinkes Kab/Kota …………………………..
TTD
(Nama Jelas)
NIP………………….
LAPORAN HASIL PEMANTAUAN PUSKESMAS
PROVINSI……………………………
TAHUN 2017
A. Puskesmas yang Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
NO KABUPATEN/KOTA NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS PUSKESMAS NILAI PARAMETER (%)
NO PUSKESMAS
B. Puskesmas yang Belum Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
NO KABUPATEN/KOTA NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS PUSKESMAS NILAI PARAMETER (%)
NO PUSKESMAS
C. KESIMPULAN
(Diisi dengan simpulan jumlah Puskesmas dan persentase Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai standar di provinsi tersebut, tantangan dan
hambatan untuk mewujudkan Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai standar diwilayah tersebut)
D. REKOMENDASI DAN RTL

(Diisi dengan mencantumkan hal apa yang diusulkan dan yang akan dilakukan oleh Pemda agar Puskesmas di wilayah tersebut memberikan pelayanan sesuai
standar)
Kepala Dinkes Provinsi …………………………..
TTD
(Nama Jelas)
NIP………………….
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI
STANDAR PERMENKES 75/2014

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi
operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional,
melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

1 2 3 4 5
I. LOKASI

1 Geografis membahayakan, misalnya tidak didirikan di tepi
tebing dan atau daerah rawan bencana
Puskesmas dekat dengan pemukiman atau dapat

2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi diakses dengan mudah menggunakan transportasi
umum yang tersedia secara rutin dari dan menuju
wilayah kerja Puskesmas
3 Fasilitas parkir Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup

akses keluar masuk kendaraan Ambulans dan atau
kendaraan Pusling
Pagar)
Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan
5 Tinggi (SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Cukup jelas
Tinggi
II. BANGUNAN
6 Bangunan permanen Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat

tetap dan terbuat dari bahan yang tahan lama
8 Rumah dinas nakes terdiri dari minimal 2 unit rumah dinas tenaga
medis dan tenaga kesehatan lain
Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014,

9 Lambang Puskesmas diletakkan di depan bangunan Puskesmas
10 Ketersediaan papan nama Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan

didinding atau depan bangunan Puskesmas

administrasi kantor

Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat
13 Ruangan rapat pertemuan dan dapat digunakan untuk kegiatan lain
14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pendaftaran pasien dan penyimpanan RM
15 Ruangan tunggu Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

16 Ruangan pemeriksaan umum Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai


tempat menangani pasien yang memerlukan
17 Ruangan tindakan tindakan medis. Dapat difungsikan pula sebagai
tempat pelayanan gawat darurat
18 Ruangan KIA, KB, dan Imunisasi Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pelayanan KIA, KB dan imunisasi.
19 Ruangan kesehatan gigi dan mulut Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi
dan mulut
20 Terdapat ruangan ASI Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

1 2 3 4 5

21 Ruangan promosi kesehatan pemberian penyuluhan, promosi kesehatan,
konsultasi dan konseling

22 Ruang farmasi tempat pelayanan kefarmasian

25 Laboratorium Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai

tempat pelayanan laboratorium
26 Ruangan sterilisasi melakukan sterilisasi alat

tempat penyajian makanan
28 Kamar mandi
Cukup jelas
29 Gudang umum
Cukup jelas
III. PRASARANA
Cukup jelas
31 Sumber air bersih Terdapat sumber air bersih seperti PAM, air tanah,
dll
Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan
32 Sistem pembuangan limbah limbah cair (dimiliki oleh Puskesmas atau dipihak
ketigakan ke pihak yang berijin dari KLH)

Cukup jelas
34 Sistem komunikasi komunikasi di lingkup dan ke luar Puskesmas. Alat
komunikasi, dll

35 Sistem proteksi petir terhadap sambaran petir
36 Alat pemadam kebakaran Cukup jelas
Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat

37 Kendaraan Puskesmas Keliling bantu pelayanan Pusling baik Pusling darat maupun
Pusling air
Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat
38 Kendaraan Ambulans maupun ambulans air
IV. PERALATAN

pemeriksaan umum sesuai Permenkes 75/2014
39 Set pemeriksaan umum harus ada yaitu sphygmomanometer/tensimeter,
stetoskop, timbangan dewasa, timbangan anak,
senter, termometer

umum tersedia Ya/tidak (…………………..%)
- senter Ya/tidak

tindakan medis/gawat darurat sesuai Permenkes
40 Terdapat set tindakan medis 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya
yang harus ada yaitu set alat bedah minor dan
sumber oksigen siap pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis


1 2 3 4 5

pemeriksaan kesehatan ibu sesuai Permenkes
41 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya
yang harus ada yaitu stetoskop janin, stetoskop
dewasa, sphygmomanometer/tensimeter, palu
reflex, dan timbangan dewasa
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan Ya/tidak (…………………..%)

kesehatan ibu tersedia

pemeriksaan kesehatan anak sesuai Permenkes
42 Terdapat set pemeriksaan kesehatan anak 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya
yang harus ada yaitu timbangan anak, alat pengukur
panjang bayi, stetoskop, termometer
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan Ya/tidak (…………………..%)

kesehatan anak tersedia

pelayanan KB sesuai Permenkes 75/2014 yang
43 Set pelayanan KB berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu implant kit, IUD kit siap pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB Ya/tidak (…………………..%)

tersedia

imunisasi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
44 Set imunisasi baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
cold chain/vaccine carrier
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan Ya/tidak (…………………..%)

imunisasi tersedia

45 Set obstetri dan ginekologi ginekologi sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi

46 Set insersi dan ekstraksi AKDR dan ekstraksi AKDR sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik

47 Set resusitasi bayi resusitasi bayi sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik
1 2 3 4 5

perawatan pasca persalinan sesuai Permenkes
48 Set perawatan pasca persalinan 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya
yang harus ada yaitu stetoskop dan
sphygmomanometer/tensimeter

persalinan tersedia Ya/tidak (…………………..%)

kesehatan gigi dan mulut sesuai Permenkes 75/2014
49 Set kesehatan gigi dan mulut harus ada yaitu sonde lengkung, kaca mulut, tangkai
kaca mulut, pinset gigi, eskavator, set tang
pencabutan gigi dewasa, set tang pencabutan gigi
anak, bein lurus kecil
a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan Ya/tidak (…………………..%)
mulut tersedia

50 Set promosi kesehatan promosi kesehatan sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik
51 Set ASI Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI


52 Set laboratorium laboratorium sesuai Permenkes 75/2014 yang
ada yaitu mikroskop binokuler, sentrifuse
a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium

53 Set farmasi Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi


54 Set sterilisasi sterilisasi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
autoclave dan korentang

55 Set Puskesmas Keliling Puskesmas keliling sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik
1 2 3 4 5

keperawatan kesehatan masyarakat sesuai
56 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik untuk
pelayanan luar gedung, jumlah kit minimal 2 (dua)
kit
57 Kit imunisasi Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik

untuk pelayanan luar gedung minimal 2 (dua) kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKS

58 Kit UKS sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik.
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKGS

59 Kit UKGS sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik.
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit bidan

termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
60 Kit bidan stetoskop janin, stetoskop dewasa,
sphygmanometer/tensimeter, termometer, palu
reflex

Posyandu sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
61 Kit Posyandu baik termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
termometer dan timbangan dacin

62 Kit kesehatan lingkungan kesehatan lingkungan sesuai Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik.
V. KETENAGAAN
Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer

63 Dokter atau DLP minimal 1 orang

pembimbing kesehatan kerja, tenaga administrasi
dan kebijakan kesehatan, tenaga biostatistik dan
67 Tenaga Kesmas kependudukan, dan atau tenaga kesehatan
reproduksi dan keluarga) minimal 1 orang di
Puskesmas kawasan perdesaan dan
Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal 2 orang di
Puskesmas kawasan perkotaan

68 Tenaga kesling lingkungan, entomolog kesehatan dan atau
mikrobiolog kesehatan) minimal 1 orang
Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik

69 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) minimal 1 orang
Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau

70 Tenaga gizi dietisian) minimal 1 orang
1 2 3 4 5
Tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/Tenaga

71 Tenaga kefarmasian Teknis Kefarmasian) minimal 1 orang
Tersedianya tenaga administrasi minimal 2 orang di

PKM Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat
72 Tenaga administrasi Terpencil, dan minimal 3 orang di kawasan
perkotaan

73 Pekarya Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil,
dan minimal 2 orang di kawasan perkotaan
Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda

74 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku setempat yang masih berlaku
Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh

75 Nomor Registrasi Puskesmas Pusdatin setelah melakukan registrasi/ registrasi
ulang
Merupakan tenaga kesehatan dengan tingkat

pendidikan paling rendah sarjana (kecuali PKM
Kawasan Terpencil/Sangat Terpencil minimal
76 Kepala Puskesmas diploma tiga), memiliki kompetensi manajemen
kesmas, masa kerja di Puskesmas minimal dua
tahun, dan telah mengikuti pelatihan manajemen
Puskesmas
Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas

77 Memiliki struktur organisasi

78 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di

79 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di

80 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di

81 Melaksanakan pelayanan gizi pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Melaksanakan pelayanan pencegahan dan Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

82 pengendalian penyakit pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di

83 Melaksanakan UKM Pengembangan pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di

84 Melaksanakan UKP pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di

melaksanakan lokakarya mini bulanan, triwulanan
85 Melaksanakan manajemen Puskesmas dan melaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas
untuk satu tahun terakhir

86 Melaksanakan pelayanan kefarmasian pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di

Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
87 masyarakat Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

88 Melaksanakan pelayanan laboratorium pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di

1 2 3 4 5
(Nama Jelas)
NIP………………….

Form Pemantauan PKM 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Pemantauan PKM 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI

STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas tidak

Puskesmas dekat dengan pemukiman atau dapat

3 Fasilitas parkir Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup

Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat

9 Lambang Puskesmas Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014,

Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan

11 Ruangan administrasi/kantor Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan

12 Ruangan Kepala Puskesmas Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

20 Terdapat ruangan ASI Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai

27 Ruangan penyelenggaraan makanan Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

33 Sumber daya listrik

Tersedia alat penangkal petir yang berfungsi baik

Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat

38 Kendaraan Ambulans Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan

- timbangan dewasa Ya/tidak

- timbangan anak Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis

- set alat bedah minor Ya/tidak

- sumber oksigen siap pakai Ya/tidak

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan

- stetoskop janin (laennec doppler) Ya/tidak

- stetoskop dewasa Ya/tidak

- palu reflex Ya/tidak

- timbangan dewasa Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan

- timbangan anak Ya/tidak

- alat pengukur panjang bayi Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB

- implant kit Ya/tidak

- IUD Kit siap pakai Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan

- coldchain / vaccine carrier Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan

- sonde lengkung Ya/tidak

- kaca mulut Ya/tidak

- tangkai kaca mulut Ya/tidak

- pinset gigi Ya/tidak

- set pencabutan gigi dewasa

- set pencabutan gigi anak

- bein lurus kecil Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

51 Set ASI Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI