Ceklis PKM NR

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI
STANDAR PERMENKES 43/2019
NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS P1704073201

NAMA PUSKESMAS : NAGA RANTAI
JENIS PUSKESMAS : NON RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : Tahun1998
KECAMATAN : PADANG GUCI HULU
KABUPATEN/KOTA : KAUR
PROVINSI : BENGKULU
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4 5
I. LOKASI
Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas tidak
1 Geografis 1 membahayakan, misalnya tidak didirikan di tepi tebing
dan atau daerah rawan bencana
Puskesmas dekat dengan pemukiman atau dapat diakses

2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi 1 dengan mudah menggunakan transportasi umum yang
tersedia secara rutin dari dan menuju wilayah kerja
Puskesmas
3 Fasilitas parkir 1 Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup

akses keluar masuk kendaraan Ambulans dan atau
kendaraan Pusling
4 Fasilitas keamanan 1 Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal
Pagar)
5 Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi 1 Cukup jelas

(SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi
II. BANGUNAN
Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat

6 Bangunan permanen 1
tetap dan terbuat dari bahan yang tahan lama
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1 Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan
bangunan yang punya fungsi lain
Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan,

8 Rumah dinas nakes 1 terdiri dari minimal 2 unit rumah dinas tenaga medis dan
tenaga kesehatan lain
9 Lambang Puskesmas 1 Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 43/2019,

diletakkan di depan bangunan Puskesmas
10 Ketersediaan papan nama 1 Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan

didinding atau depan bangunan Puskesmas
11 Ruangan administrasi/kantor 1 Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan

administrasi kantor
12 Ruangan Kepala Puskesmas 1 Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat kerja Kepala Puskesmas
13 Ruangan rapat 0 Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat

pertemuan dan dapat digunakan untuk kegiatan lain
dalam mendukung pelayanan kesehatan
Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik 1 tempat pendaftaran pasien dan penyimpanan RM

15 Ruangan tunggu 1 tempat pasien menunggu pelayanan

16 Ruangan pemeriksaan umum 1
tempat pemeriksaan pasien umum

tempat menangani pasien yang memerlukan tindakan
17 Ruangan tindakan 1
medis. Dapat difungsikan pula sebagai tempat pelayanan
gawat darurat
18 Ruangan KIA, KB, dan Imunisasi 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pelayanan KIA, KB dan imunisasi.
19 Ruangan kesehatan gigi dan mulut 1 Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi dan
mulut
20 Terdapat ruangan ASI 0 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pemberian ASI
Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat
21 Ruangan promosi kesehatan 0 pemberian penyuluhan, promosi kesehatan, konsultasi
dan konseling
22 Ruang farmasi 1 Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

pelayanan kefarmasian

PROVINSI : BENGKULU
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5

23 Ruangan persalinan 1
tempat pelayanan persalinan
24 Ruangan rawat pasca persalinan 0 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat perawatan ibu pasca persalinan
25 Laboratorium 1 Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

pelayanan laboratorium
26 Ruangan sterilisasi 0 Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat

melakukan sterilisasi alat
27 Ruangan penyelenggaraan makanan 0 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat penyajian makanan
28 Kamar mandi 1
Cukup jelas
29 Gudang umum 1
Cukup jelas
III. PRASARANA
30 Ventilasi ruangan 1
Cukup jelas
31 Sumber air bersih 1

Terdapat sumber air bersih seperti PAM, air tanah, dll
Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan limbah
32 Sistem pembuangan limbah 1 cair (dimiliki oleh Puskesmas atau dipihak ketigakan ke
pihak yang berijin dari KLH)
33 Sumber daya listrik 1

Cukup jelas
Tersedia alat komunikasi yang diperlukan untuk

34 Sistem komunikasi 1 komunikasi di lingkup dan ke luar Puskesmas. Alat
komunikasi dapat berupa telepon, seluler, radio
komunikasi, dll
Tersedia alat penangkal petir yang berfungsi baik

35 Sistem proteksi petir 1
terhadap sambaran petir
36 Alat pemadam kebakaran 1

Cukup jelas
Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu

37 Kendaraan Puskesmas Keliling 1
pelayanan Pusling baik Pusling darat maupun Pusling air
Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat

38 Kendaraan Ambulans 1
maupun ambulans air
IV. PERALATAN

PROVINSI : BENGKULU
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan

umum sesuai Permenkes 43/2019 yang berfungsi baik,
39 Set pemeriksaan umum 1 termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
sphygmomanometer/tensimeter, stetoskop, timbangan
dewasa, timbangan anak, senter, termometer
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum Ya

tersedia
b. Tersedia peralatan:
- sphygmomanometer/tensimeter Ya
- stetoskop Ya
- timbangan dewasa Ya
- timbangan anak Ya
- senter Ya
- termometer Ya
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan

medis/gawat darurat sesuai Permenkes 43/2019 yang
40 Terdapat set tindakan medis 1 berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu set alat bedah minor dan sumber oksigen siap pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis tersedia Ya
- set alat bedah minor Ya
- sumber oksigen siap pakai Ya

kesehatan ibu sesuai Permenkes 43/2019 yang berfungsi
baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
41 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu 1 stetoskop janin, stetoskop dewasa,
sphygmomanometer/tensimeter, palu reflex, dan
timbangan dewasa
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan

ibu tersedia Ya
- stetoskop janin (laennec doppler) Ya
- stetoskop dewasa Ya
- termometer Ya
- palu reflex Ya
- timbangan dewasa Ya

kesehatan anak sesuai Permenkes 43/2019 yang berfungsi
42 Terdapat set pemeriksaan kesehatan anak 1 baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
timbangan anak, alat pengukur panjang bayi, stetoskop,
termometer

PROVINSI : BENGKULU
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan
Ya
anak tersedia
- timbangan anak Ya
- alat pengukur panjang bayi Ya
- stetoskop Ya
- termometer Ya
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan

KB sesuai Permenkes 43/2019 yang berfungsi baik,
43 Set pelayanan KB 1 termasuk didalamnya yang harus ada yaitu implant kit,
IUD kit siap pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia Ya
- implant kit Ya
- IUD Kit siap pakai Ya
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set imunisasi

sesuai Permenkes 43/2019 yang berfungsi baik, termasuk
44 Set imunisasi 1 didalamnya yang harus ada yaitu cold chain/vaccine
carrier
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi

Ya
tersedia
- coldchain / vaccine carrier Ya
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri

45 Set obstetri dan ginekologi 1 ginekologi sesuai Permenkes 43/2019 yang berfungsi
baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi dan

46 Set insersi dan ekstraksi AKDR 1 ekstraksi AKDR sesuai Permenkes 43/2019 yang
berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi

47 Set resusitasi bayi 1
bayi sesuai Permenkes 43/2019 yang berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set perawatan

pasca persalinan sesuai Permenkes 43/2019 yang
48 Set perawatan pasca persalinan 1 berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu stetoskop dan sphygmomanometer/tensimeter
a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca

Ya
persalinan tersedia
- stetoskop Ya

PROVINSI : BENGKULU
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set kesehatan

gigi dan mulut sesuai Permenkes 43/2019 yang berfungsi
baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu sonde
49 Set kesehatan gigi dan mulut 1 lengkung, kaca mulut, tangkai kaca mulut, pinset gigi,
eskavator, set tang pencabutan gigi dewasa, set tang
pencabutan gigi anak, bein lurus kecil
a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut

Ya
tersedia
- sonde lengkung Ya
- kaca mulut Ya
- tangkai kaca mulut Ya
- pinset gigi Ya
- ekskavator Ya
- set pencabutan gigi dewasa Ya
- set pencabutan gigi anak Ya
- bein lurus kecil Ya
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set promosi

50 Set promosi kesehatan 1 kesehatan sesuai Permenkes 43/2019 yang berfungsi
baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI sesuai

51 Set ASI 0
Permenkes 43/2019 yang berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

laboratorium sesuai Permenkes 43/2019 yang berfungsi
52 Set laboratorium 1 baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
mikroskop binokuler, sentrifuse
a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia Ya
- mikroskop binokuler Ya
- sentrifuse Ya
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi

53 Set farmasi 1
sesuai Permenkes 43/2019 yang berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi

54 Set sterilisasi 1 sesuai Permenkes 43/2019 yang berfungsi baik termasuk
didalamnya yang harus ada yaitu autoclave dan
korentang
a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia Ya
- autoclave Ya
- korentang Ya

PROVINSI : BENGKULU
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
55 Set Puskesmas Keliling 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set Puskesmas
keliling sesuai Permenkes 43/2019 yang berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit

keperawatan kesehatan masyarakat sesuai Permenkes
56 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat 0
43/2019 yang berfungsi baik untuk pelayanan luar
gedung, jumlah kit minimal 2 (dua) kit
57 Kit imunisasi 1 Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk

pelayanan luar gedung minimal 2 (dua) kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKS sesuai

58 Kit UKS 1 Permenkes 43/2019 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKGS sesuai

59 Kit UKGS 0 Permenkes 43/2019 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit bidan sesuai

Permenkes 43/2019 yang berfungsi baik termasuk
60 Kit bidan 1 didalamnya yang harus ada yaitu stetoskop janin,
stetoskop dewasa, sphygmanometer/tensimeter,
termometer, palu reflex
a. Minimal 80% jenis peralatan kit bidan tersedia Ya
- stetoskop janin (laennec doppler) Ya
- stetoskop dewasa Ya
- termometer Ya
- palu reflex Ya
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu

sesuai Permenkes 43/2019 yang berfungsi baik termasuk
61 Kit Posyandu 1 didalamnya yang harus ada yaitu termometer dan
timbangan dacin
a. Minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu tersedia Ya
- termometer Ya
- timbangan dacin Ya
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit kesehatan

62 Kit kesehatan lingkungan 1 lingkungan sesuai Permenkes 43/2019 yang berfungsi
baik.
V. KETENAGAAN
Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer minimal

63 Dokter atau DLP 1
1 orang
64 Dokter gigi 0 Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang
65 Perawat 1 Tersedianya perawat minimal 5 orang


PROVINSI : BENGKULU
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
66 Bidan 1 Tersedianya bidan minimal 4 orang
Tersedianya tenaga kesmas (epidemiolog kesehatan,

tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku,
pembimbing kesehatan kerja, tenaga administrasi dan
kebijakan kesehatan, tenaga biostatistik dan
67 Tenaga Kesmas 1
kependudukan, dan atau tenaga kesehatan reproduksi
dan keluarga) minimal 1 orang di Puskesmas kawasan
perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal
2 orang di Puskesmas kawasan perkotaan
Tersedianya tenaga kesehatan lingkungan (sanitasi

68 Tenaga kesling 1 lingkungan, entomolog kesehatan dan atau mikrobiolog
kesehatan) minimal 1 orang
Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal 1

69 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) 1 orang
70 Tenaga gizi 1 Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau dietisian)

minimal 1 orang
Tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/Tenaga

71 Tenaga kefarmasian 1
Teknis Kefarmasian) minimal 1 orang
Tersedianya tenaga administrasi minimal 2 orang di PKM

72 Tenaga administrasi 1 Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 3 orang di kawasan perkotaan
Tersedianya tenaga pekarya minimal 1 orang di PKM

73 Pekarya 0 Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI

Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda
74 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku 1
setempat yang masih berlaku
75 Nomor Registrasi Puskesmas 1 Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh Pusdatin
setelah melakukan registrasi/ registrasi ulang
VII. PENYELENGGARAAN
Merupakan tenaga kesehatan dengan tingkat pendidikan

paling rendah sarjana (kecuali PKM Kawasan
76 Kepala Puskesmas 1 Terpencil/Sangat Terpencil minimal diploma tiga),
memiliki kompetensi manajemen kesmas, masa kerja di
Puskesmas minimal dua tahun, dan telah mengikuti
pelatihan manajemen Puskesmas
77 Memiliki struktur organisasi 1 Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas

mengacu pada Perda setempat
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

78 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

79 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

80 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

81 Melaksanakan pelayanan gizi 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

PROVINSI : BENGKULU
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5

Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian
82 penyakit 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

83 Melaksanakan UKM Pengembangan 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

84 Melaksanakan UKP 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Memiliki RUK 5 tahunan, RUK Tahunan, RPK,

melaksanakan lokakarya mini bulanan, triwulanan dan
85 Melaksanakan manajemen Puskesmas 1 melaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas untuk satu
tahun terakhir

86 Melaksanakan pelayanan kefarmasian 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

87 Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan 1
masyarakat ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

88 Melaksanakan pelayanan laboratorium 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
TOTAL NILAI (PERSENTASE) 87.5

Nagarantai, 30 Juli 2022
Kepala Puskesmas Naga rantai
Yuliana, S.Tr.Keb
NIP.197807312006042015
NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P 1704041202
NAMA PUSKESMAS : Luas
JENIS PUSKESMAS : Non Rawat Inap
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : Tahun 2007
KECAMATAN : Luas
KABUPATEN/KOTA : Kaur
PROVINSI : Bengkulu
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah satu pernyataan
Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL

1 2 3 4
I. LOKASI
Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas tidak
1 Geografis 1 membahayakan,
Puskesmas dekatmisalnya tidak didirikan
dengan pemukiman didapat
atau tepi tebing
diakses
dan ataumudah
dengan daerahmenggunakan
rawan bencana transportasi umum yang
2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi 1 tersedia secara rutin dari dan menuju wilayah kerja
Puskesmas
Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup
3 Fasilitas parkir 1 akses keluar masuk kendaraan Ambulans dan atau
kendaraan Pusling
4 Fasilitas keamanan 1 Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal
Pagar)
5 Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi 1 Cukup jelas

(SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi
II. BANGUNAN
6 Bangunan permanen 1 Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat

tetap dan terbuat dari bahan yang tahan lama
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1 Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan
bangunan yang punya fungsi lain
Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan,
8 Rumah dinas nakes 1 terdiri dari minimal 2 unit rumah dinas tenaga medis dan
tenaga kesehatan lain
Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014,
9 Lambang Puskesmas 1
diletakkan di depan bangunan Puskesmas
Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan

10 Ketersediaan papan nama 1
didinding atau depan bangunan Puskesmas
11 Ruangan administrasi/kantor 1 Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan

administrasi kantor
12 Ruangan Kepala Puskesmas 1 Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat kerja Kepala Puskesmas
13 Ruangan rapat 0 Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat

pertemuan dan dapat digunakan untuk kegiatan lain
dalam mendukung pelayanan kesehatan
14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pendaftaran pasien dan penyimpanan RM

15 Ruangan tunggu 1
tempat pasien menunggu pelayanan

16 Ruangan pemeriksaan umum 1
tempat pemeriksaan pasien umum
17 Ruangan gawat darurat 1 Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat

pelayanan gawat darurat
Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat

18 Ruangan kesehatan anak dan imunisasi 1
pelayanan kesehatan anak dan imunisasi
Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat

19 Ruangan kesehatan ibu dan KB 1
pelayanan kesehatan ibu dan KB
20 Ruangan kesehatan gigi dan mulut 0 Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi dan
mulut
21 Ruangan ASI 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pemberian ASI
Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat

22 Ruangan promosi kesehatan 1 pemberian penyuluhan, promosi kesehatan, konsultasi
dan konseling
23 Ruang farmasi 1 Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

pelayanan kefarmasian

24 Ruangan persalinan 1
tempat pelayanan persalinan
25 Ruangan rawat pasca persalinan 0 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat perawatan ibu pasca persalinan

26 Ruangan tindakan 1 tempat menangani pasien yang memerlukan tindakan
medis.
27 Ruangan rawat inap 0

Cukup jelas
Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat
28 Laboratorium 1
pelayanan laboratorium
Terdapat ruang yang difungsikan sebagai tempat

29 Ruangan sterilisasi 1
melakukan sterilisasi alat
KECAMATAN : Luas
PROVINSI : Bengkulu
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4

30 Ruangan penyelenggaraan makanan 0
tempat pengolahan dan penyajian makanan
31 Kamar mandi 1
Cukup jelas
32 Gudang umum 1
Cukup jelas
III. PRASARANA
33 Ventilasi ruangan 1
Cukup jelas
34 Sumber air bersih 1

Terdapat sumber air bersih seperti PAM, air tanah, dll
Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan limbah
35 Sistem pembuangan limbah 0 cair (dimiliki oleh Puskesmas atau dipihak ketigakan ke
pihak yang berijin dari KLH)
36 Sumber daya listrik 1

Cukup jelas
Tersedia alat komunikasi yang diperlukan untuk
37 Sistem komunikasi 1 komunikasi di lingkup dan ke luar Puskesmas. Alat
komunikasi dapat berupa telepon, seluler, radio
komunikasi, dll
38 Sistem proteksi petir 0 Tersedia alat penangkal petir yang berfungsi baik
terhadap sambaran petir
39 Alat pemadam kebakaran 1

Cukup jelas
40 Kendaraan Puskesmas Keliling 1 Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu
pelayanan Pusling baik Pusling darat maupun Pusling air
41 Kendaraan Ambulans 1 Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat

maupun ambulans air
IV. PERALATAN
KECAMATAN : Luas
PROVINSI : Bengkulu
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4

pemeriksaan umum sesuai Permenkes 75/2014 yang
42 Set pemeriksaan umum 1 berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu sphygmomanometer/tensimeter, stetoskop,
timbangan dewasa, timbangan anak, senter, termometer
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum

(Ya)/tidak (…………………..%)
tersedia
- sphygmomanometer/tensimeter (Ya)/tidak
- stetoskop (Ya)/tidak
- timbangan dewasa (Ya)/tidak
- timbangan anak (Ya)/tidak
- senter (Ya)/tidak
- termometer (Ya)/tidak

tindakan medis/gawat darurat sesuai Permenkes
43 Terdapat set tindakan medis 1 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya
yang harus ada yaitu set alat bedah minor dan sumber
oksigen siap pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis tersedia (ya)/tidak
- set alat bedah minor (Ya)/tidak
- sumber oksigen siap pakai Ya/tidak

pemeriksaan kesehatan ibu sesuai Permenkes
75/2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya
44 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu 1 yang harus ada yaitu stetoskop janin, stetoskop dewasa,
sphygmomanometer/tensimeter, palu reflex, dan
timbangan dewasa
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan (Ya)/tidak (…………………..%)

ibu tersedia
- stetoskop janin (laennec doppler) (Ya)/tidak
- stetoskop dewasa (Ya)/tidak
- palu reflex (Ya)/tidak
- timbangan dewasa (Ya)/tidak

pemeriksaan kesehatan anak sesuai Permenkes
45 Set pemeriksaan kesehatan anak 1 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya
yang harus ada yaitu timbangan anak, alat pengukur
panjang bayi, stetoskop, termometer
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan (Ya)/tidak (…………………..%)

anak tersedia
- timbangan anak (Ya)/tidak
- alat pengukur panjang bayi (Ya)/tidak
KECAMATAN : Luas
PROVINSI : Bengkulu
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4

pelayanan KB sesuai Permenkes 75/2014 yang
46 Set pelayanan KB 1 berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu implant kit, IUD kit siap pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia (Ya)/tidak (…………………..%)
- implant kit (Ya)/tidak
- IUD Kit siap pakai (Ya)/tidak

imunisasi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
47 Set pelayanan imunisasi 1 baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu cold
chain/vaccine carrier
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi Ya/tidak (…………………..%)

tersedia
- coldchain / vaccine carrier (Ya)/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri

48 Set obstetri dan ginekologi 1 ginekologi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi dan

49 Set insersi dan ekstraksi AKDR 1 ekstraksi AKDR sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik
50 Set resusitasi bayi 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi
bayi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

perawatan pasca persalinan sesuai Permenkes
51 Set perawatan pasca persalinan 1 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya
yang harus ada yaitu stetoskop dan
sphygmomanometer/tensimeter
a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca

(YA)/tidak
persalinan tersedia

kesehatan gigi dan mulut sesuai Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang
52 Set kesehatan gigi dan mulut 0 harus ada yaitu sonde lengkung, kaca mulut, tangkai
kaca mulut, pinset gigi, eskavator, set tang pencabutan
gigi dewasa, set tang pencabutan gigi anak, bein lurus
kecil
a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut Ya/(tidak) (…………………..%)
tersedia
- sonde lengkung Ya/(tidak)
- kaca mulut Ya/(tidak)
- tangkai kaca mulut Ya/(tidak )
- pinset gigi Ya/(tidak)
- ekskavator Ya/(tidak )
- set pencabutan gigi dewasa
- set pencabutan gigi anak
- bein lurus kecil Ya/(tidak)
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set promosi

53 Set promosi kesehatan 1 kesehatan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik
KECAMATAN : Luas
PROVINSI : Bengkulu
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
54 Set ASI 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI sesuai
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

laboratorium sesuai Permenkes 75/2014 yang
55 Set laboratorium 1 berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu mikroskop binokuler, sentrifuse
a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia (Ya)/tidak (…………………..%)
- mikroskop binokuler (Ya)/tidak
- sentrifuse (Ya)/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi

56 Set farmasi 1
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi

sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
57 Set sterilisasi 1
didalamnya yang harus ada yaitu autoclave dan
korentang
a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia (Ya)/tidak (…………………..%)
- autoclave (Ya)/tidak
- korentang (Ya)/tidak
58 Set Puskesmas Keliling 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set Puskesmas
keliling sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

59 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat 0 keperawatan kesehatan masyarakat sesuai Permenkes
75/2014 yang berfungsi baik untuk pelayanan luar
gedung, jumlah kit minimal 2 (dua) kit
Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk

60 Kit imunisasi 1
pelayanan luar gedung minimal 2 (dua) kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKS sesuai

61 Kit UKS 0 Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKGS sesuai

62 Kit UKGS 0 Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit bidan

63 Kit bidan 1 termasuk didalamnya yang harus ada yaitu stetoskop
janin, stetoskop dewasa, sphygmanometer/tensimeter,
termometer, palu reflex
a. Minimal 80% jenis peralatan kit bidan tersedia (Ya)/tidak (…………………..%)
- stetoskop janin (laennec doppler) (Ya)/tidak
- stetoskop dewasa (Ya)/tidak
- palu reflex Ya/tidak

Posyandu sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
64 Kit Posyandu 1 baik termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
termometer dan timbangan dacin
KECAMATAN : Luas
PROVINSI : Bengkulu
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
a. Minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu tersedia Ya/tidak (…………………..%)
- timbangan dacin (Ya)/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit kesehatan

65 Kit kesehatan lingkungan 0 lingkungan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik.
V. KETENAGAAN
66 Dokter atau DLP 1 Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer minimal
2 orang
67 Dokter gigi 0 Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang
68 Perawat 1 Tersedianya perawat minimal 8 orang
69 Bidan 1 Tersedianya bidan minimal 7 orang
Tersedianya tenaga kesmas (epidemiolog kesehatan,

tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku,
pembimbing kesehatan kerja, tenaga administrasi dan
70 Tenaga Kesmas 1 kebijakan kesehatan, tenaga biostatistik dan
kependudukan, dan atau tenaga kesehatan reproduksi
dan keluarga) minimal 1 orang di Puskesmas kawasan
perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal
2 orang di Puskesmas kawasan perkotaan
Tersedianya tenaga kesehatan lingkungan (sanitasi

71 Tenaga kesling 1 lingkungan, entomolog kesehatan dan atau mikrobiolog
kesehatan) minimal 1 orang
Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal 1

72 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) 1
orang
Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau dietisian)

73 Tenaga gizi 1
minimal 2 orang
Tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/Tenaga

74 Tenaga kefarmasian 0 Teknis Kefarmasian) minimal 1 orang, kecuali di PKM
Rawat Inap kawasan perkotaan minimal 2 orang
Tersedianya tenaga administrasi minimal 2 orang di PKM

75 Tenaga administrasi 1 Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
Tersedianya tenaga pekarya minimal 1 orang di PKM

76 Pekarya 0 Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI
77 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku 1 Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda
setempat yang masih berlaku
Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh Pusdatin

78 Nomor Registrasi Puskesmas 1
setelah melakukan registrasi/ registrasi ulang
VII. PENYELENGGARAAN
Merupakan tenaga kesehatan dengan tingkat pendidikan

paling rendah sarjana (kecuali PKM Kawasan
Terpencil/Sangat Terpencil minimal diploma tiga),
79 Kepala Puskesmas 1
memiliki kompetensi manajemen kesmas, masa kerja di
Puskesmas minimal dua tahun, dan telah mengikuti
pelatihan manajemen Puskesmas
Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas

80 Memiliki struktur organisasi 1
mengacu pada Perda setempat
KECAMATAN : Luas
PROVINSI : Bengkulu
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4

81 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

82 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
83 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
84 Melaksanakan pelayanan gizi 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,
85 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
penyakit

86 Melaksanakan UKM Pengembangan 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

87 Melaksanakan UKP 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Memiliki RUK 5 tahunan, RUK Tahunan, RPK,

88 Melaksanakan manajemen Puskesmas 1 melaksanakan lokakarya mini bulanan, triwulanan dan
melaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas untuk satu
tahun terakhir

89 Melaksanakan pelayanan kefarmasian 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
90 Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
91 Melaksanakan pelayanan laboratorium 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
TOTAL NILAI (PERSENTASE) 82.41758242

Luas, 3 / Januari/2020
Kepala Puskesmas Luas
Elza Risanti
NIP.197706202005022002

Ceklis PKM NR

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ceklis PKM NR

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI

STANDAR PERMENKES 43/2019

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS P1704073201

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

Puskesmas dekat dengan pemukiman atau dapat diakses

3 Fasilitas parkir 1 Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup

5 Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi 1 Cukup jelas

Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat

Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan,

9 Lambang Puskesmas 1 Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 43/2019,

10 Ketersediaan papan nama 1 Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan

11 Ruangan administrasi/kantor 1 Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan

12 Ruangan Kepala Puskesmas 1 Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai

13 Ruangan rapat 0 Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

20 Terdapat ruangan ASI 0 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

22 Ruang farmasi 1 Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS P1704073201

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

25 Laboratorium 1 Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

26 Ruangan sterilisasi 0 Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat

27 Ruangan penyelenggaraan makanan 0 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

31 Sumber air bersih 1

33 Sumber daya listrik 1

Tersedia alat komunikasi yang diperlukan untuk

Tersedia alat penangkal petir yang berfungsi baik

36 Alat pemadam kebakaran 1

Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu

Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS P1704073201

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan

a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis tersedia Ya

- set alat bedah minor Ya

- sumber oksigen siap pakai Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan

- stetoskop janin (laennec doppler) Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS P1704073201

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

- alat pengukur panjang bayi Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia Ya

- IUD Kit siap pakai Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set imunisasi

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi

- coldchain / vaccine carrier Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi dan

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set perawatan

a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS P1704073201

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set kesehatan

a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut