INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR

PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P7316050103

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS BAROKO
JENIS PUSKESMAS : PUSKESMAS PERAWATAN
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 2007/2008
KECAMATAN : BAROKO
KABUPATEN/KOTA : ENREKANG
PROVINSI : SULAWESI SELATAN

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas

Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari
salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL

1 2 3 4 5

I. LOKASI
Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas tidak
1 Geografis 1 membahayakan, misalnya tidak didirikan di tepi tebing
dan atau daerah rawan bencana

Puskesmas dekat dengan pemukiman atau dapat diakses

dengan mudah menggunakan transportasi umum yang
2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi 1
tersedia secara rutin dari dan menuju wilayah kerja
Puskesmas

Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup

3 Fasilitas parkir 1 akses keluar masuk kendaraan Ambulans dan atau
kendaraan Pusling

terdapat pagar tapi sebagian besar Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal
4 Fasilitas keamanan 0
sudah rusak/roboh Pagar)

5 Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi 1 Cukup jelas

(SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi

II. BANGUNAN

Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat

6 Bangunan permanen 1
tetap dan terbuat dari bahan yang tahan lama

Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan

7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1
bangunan yang punya fungsi lain

Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan,

8 Rumah dinas nakes 1 terdiri dari minimal 2 unit rumah dinas tenaga medis dan
tenaga kesehatan lain

Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014,

9 Lambang Puskesmas 1
diletakkan di depan bangunan Puskesmas

10 Ketersediaan papan nama 1 Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan

didinding atau depan bangunan Puskesmas

Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan

11 Ruangan administrasi/kantor 1
administrasi kantor

Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai

12 Ruangan Kepala Puskesmas 1
tempat kerja Kepala Puskesmas

Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat

13 Ruangan rapat 1 pertemuan dan dapat digunakan untuk kegiatan lain
dalam mendukung pelayanan kesehatan

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik 1
tempat pendaftaran pasien dan penyimpanan RM

15 Ruangan tunggu 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pasien menunggu pelayanan

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

16 Ruangan pemeriksaan umum 1
tempat pemeriksaan pasien umum

17 Ruangan gawat darurat 1 Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat

pelayanan gawat darurat
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL
1 2 3 4 5

Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat

18 Ruangan kesehatan anak dan imunisasi 1
pelayanan kesehatan anak dan imunisasi

Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat

19 Ruangan kesehatan ibu dan KB 1
pelayanan kesehatan ibu dan KB

Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi dan

20 Ruangan kesehatan gigi dan mulut 1
mulut

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

21 Ruangan ASI 1
tempat pemberian ASI

Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat

22 Ruangan promosi kesehatan 1 pemberian penyuluhan, promosi kesehatan, konsultasi
dan konseling

23 Ruang farmasi 1 Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

pelayanan kefarmasian

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

24 Ruangan persalinan 1
tempat pelayanan persalinan
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL
1 2 3 4 5

25 Ruangan rawat pasca persalinan 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat perawatan ibu pasca persalinan

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

26 Ruangan tindakan 1 tempat menangani pasien yang memerlukan tindakan
medis.

27 Ruangan rawat inap 1 Cukup jelas

Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

28 Laboratorium 1
pelayanan laboratorium

Terdapat ruang yang difungsikan sebagai tempat

29 Ruangan sterilisasi 0 sterilisator tidak disentralisasi
melakukan sterilisasi alat

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

30 Ruangan penyelenggaraan makanan 1
tempat pengolahan dan penyajian makanan

31 Kamar mandi 1 Cukup jelas

32 Gudang umum 1 Cukup jelas

III. PRASARANA
33 Ventilasi ruangan 1 Cukup jelas

34 Sumber air bersih 1 Terdapat sumber air bersih seperti PAM, air tanah, dll

Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan limbah

35 Sistem pembuangan limbah 1 cair (dimiliki oleh Puskesmas atau dipihak ketigakan ke
pihak yang berijin dari KLH)

36 Sumber daya listrik 1 Cukup jelas

Tersedia alat komunikasi yang diperlukan untuk

komunikasi di lingkup dan ke luar Puskesmas. Alat
37 Sistem komunikasi 1
komunikasi dapat berupa telepon, seluler, radio
komunikasi, dll

Tersedia alat penangkal petir yang berfungsi baik

38 Sistem proteksi petir 0
terhadap sambaran petir

39 Alat pemadam kebakaran 1 Cukup jelas

Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu

40 Kendaraan Puskesmas Keliling 1
pelayanan Pusling baik Pusling darat maupun Pusling air

Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat

41 Kendaraan Ambulans 1
maupun ambulans air

IV. PERALATAN

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

pemeriksaan umum sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
42 Set pemeriksaan umum 1
yaitu sphygmomanometer/tensimeter, stetoskop,
timbangan dewasa, timbangan anak, senter,
termometer

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum

Ya (85%)
tersedia

b. Tersedia peralatan:

- sphygmomanometer/tensimeter Ya

- stetoskop Ya

- timbangan dewasa Ya

- timbangan anak Ya

- senter Ya

- termometer Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan

medis/gawat darurat sesuai Permenkes 75/2014 yang
43 Terdapat set tindakan medis 1 berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu set alat bedah minor dan sumber oksigen siap
pakai

a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis tersedia Ya (85%)

b. Tersedia peralatan:

- set alat bedah minor Ya

- sumber oksigen siap pakai Ya

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL
1 2 3 4 5

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

pemeriksaan kesehatan ibu sesuai Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
44 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu 1
ada yaitu stetoskop janin, stetoskop dewasa,
sphygmomanometer/tensimeter, palu reflex, dan
timbangan dewasa
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL
1 2 3 4 5
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan
Ya (85%)
ibu tersedia

b. Tersedia peralatan:

- stetoskop janin (laennec doppler) Ya

- stetoskop dewasa Ya

- sphygmomanometer/tensimeter Ya

- termometer Ya

- palu reflex Ya

- timbangan dewasa Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

pemeriksaan kesehatan anak sesuai Permenkes 75/2014
45 Set pemeriksaan kesehatan anak 1 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu timbangan anak, alat pengukur panjang bayi,
stetoskop, termometer

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan

Ya (85%)
anak tersedia

b. Tersedia peralatan:

- timbangan anak Ya

- alat pengukur panjang bayi Ya

- stetoskop Ya

- termometer Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan

46 Set pelayanan KB 1 KB sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu implant kit,
IUD kit siap pakai

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia Ya (85%)

b. Tersedia peralatan:

- implant kit Ya

- IUD Kit siap pakai Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set imunisasi

sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
47 Set pelayanan imunisasi 1
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu cold
chain/vaccine carrier

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi

Ya (90%)
tersedia

b. Tersedia peralatan:

- coldchain / vaccine carrier Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri

48 Set obstetri dan ginekologi 1 Ya (85%) ginekologi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi dan

49 Set insersi dan ekstraksi AKDR 1 Ya (90%) ekstraksi AKDR sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi

50 Set resusitasi bayi 1 Ya (85%)
bayi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set perawatan

pasca persalinan sesuai Permenkes 75/2014 yang
51 Set perawatan pasca persalinan 1
berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu stetoskop dan sphygmomanometer/tensimeter

a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca Ya (90%)

persalinan tersedia

b. Tersedia peralatan:

- stetoskop Ya

- sphygmomanometer/tensimeter Ya
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL
1 2 3 4 5

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set kesehatan

gigi dan mulut sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
52 Set kesehatan gigi dan mulut 1
yaitu sonde lengkung, kaca mulut, tangkai kaca mulut,
pinset gigi, eskavator, set tang pencabutan gigi dewasa,
set tang pencabutan gigi anak, bein lurus kecil
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL
1 2 3 4 5
a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut
Ya (85%)
tersedia

b. Tersedia peralatan:

- sonde lengkung Ya

- kaca mulut Ya

- tangkai kaca mulut Ya

- pinset gigi Ya

- ekskavator Ya

- set pencabutan gigi dewasa Ya

- set pencabutan gigi anak Ya

- bein lurus kecil Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set promosi

53 Set promosi kesehatan 1 Ya (80%) kesehatan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI sesuai

54 Set ASI 1 Ya (85%)
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

laboratorium sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
55 Set laboratorium 1
baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
mikroskop binokuler, sentrifuse

a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia Ya (50%)

b. Tersedia peralatan:

Tidak (mikroskop di puskesmas sudah

- mikroskop binokuler
rusak}

- sentrifuse Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi

56 Set farmasi 1 Ya (85%)
sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi

sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
57 Set sterilisasi 1
didalamnya yang harus ada yaitu autoclave dan
korentang

a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia Ya (90%)

b. Tersedia peralatan:

- autoclave Ya

- korentang Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set Puskesmas

58 Set Puskesmas Keliling 1 Ya (90%)
keliling sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit

keperawatan kesehatan masyarakat sesuai Permenkes
59 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat 1 Ya (85%)
75/2014 yang berfungsi baik untuk pelayanan luar
gedung, jumlah kit minimal 2 (dua) kit

Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk

60 Kit imunisasi 1 Ya (90%)
pelayanan luar gedung minimal 2 (dua) kit

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKS sesuai

61 Kit UKS 1 Ya (85%) Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKGS sesuai

62 Kit UKGS 1 Ya (85%) Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit bidan sesuai

Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
63 Kit bidan 1 didalamnya yang harus ada yaitu stetoskop janin,
stetoskop dewasa, sphygmanometer/tensimeter,
termometer, palu reflex

a. Minimal 80% jenis peralatan kit bidan tersedia Ya (85%)

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL
1 2 3 4 5

b. Tersedia peralatan:

- stetoskop janin (laennec doppler) Ya

- stetoskop dewasa Ya

- sphygmomanometer/tensimeter Ya

- termometer Ya

- palu reflex Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu

sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
64 Kit Posyandu 1
didalamnya yang harus ada yaitu termometer dan
timbangan dacin

a. Minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu tersedia Ya (85%)

b. Tersedia peralatan:

- termometer Ya

- timbangan dacin Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit kesehatan

65 Kit kesehatan lingkungan 1 Ya (90%) lingkungan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik.

V. KETENAGAAN

Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer minimal

66 Dokter atau DLP 1
2 orang

67 Dokter gigi 1 Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang

68 Perawat 1 Tersedianya perawat minimal 8 orang

69 Bidan 1 Tersedianya bidan minimal 7 orang

Tersedianya tenaga kesmas (epidemiolog kesehatan,

tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku,
Program kesmas sebagian dilaksanakan
pembimbing kesehatan kerja, tenaga administrasi dan
oleh tenaga medis lainnya karena tidak
kebijakan kesehatan, tenaga biostatistik dan
70 Tenaga Kesmas 0 terdapat tenaga kesmas yang sesuai di
kependudukan, dan atau tenaga kesehatan reproduksi
puskesmas dengan program yang ada
dan keluarga) minimal 1 orang di Puskesmas kawasan
seperti promkes dan kesker
perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal
2 orang di Puskesmas kawasan perkotaan

Tersedianya tenaga kesehatan lingkungan (sanitasi

ada 1 tenaga sanitarian di puskesmas
71 Tenaga kesling 0 lingkungan, entomolog kesehatan dan atau mikrobiolog
tetapi merupakan honorer
kesehatan) minimal 1 orang

72 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) 1 Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal
1 orang

ada 4 tenaga gizi di puskesmas tetapi Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau dietisian)
73 Tenaga gizi 0
semua merupakan honorer minimal 2 orang

Tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/Tenaga

74 Tenaga kefarmasian 1 Teknis Kefarmasian) minimal 1 orang, kecuali di PKM
Rawat Inap kawasan perkotaan minimal 2 orang

Tersedianya tenaga administrasi minimal 2 orang di PKM

75 Tenaga administrasi 0 hanya ada 1 tenaga administrasi Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 3 orang di kawasan perkotaan

Tersedianya tenaga pekarya minimal 1 orang di PKM

76 Pekarya 0 Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 2 orang di kawasan perkotaan

VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI

Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda
77 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku 1
setempat yang masih berlaku

Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh Pusdatin

78 Nomor Registrasi Puskesmas 1
setelah melakukan registrasi/ registrasi ulang

VII. PENYELENGGARAAN
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL
1 2 3 4 5

Merupakan tenaga kesehatan dengan tingkat

pendidikan paling rendah sarjana (kecuali PKM Kawasan
79 Kepala Puskesmas 1 Terpencil/Sangat Terpencil minimal diploma tiga),
memiliki kompetensi manajemen kesmas, masa kerja di
Puskesmas minimal dua tahun, dan telah mengikuti
pelatihan manajemen Puskesmas

Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas

80 Memiliki struktur organisasi 1
mengacu pada Perda setempat

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

81 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan 1 pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

82 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan 1 pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

83 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB 1 pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

84 Melaksanakan pelayanan gizi 1 pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian
85 1 pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
penyakit
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

86 Melaksanakan UKM Pengembangan 1 pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

87 Melaksanakan UKP 1 pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

Memiliki RUK 5 tahunan, RUK Tahunan, RPK,

melaksanakan lokakarya mini bulanan, triwulanan dan
88 Melaksanakan manajemen Puskesmas 1
melaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas untuk satu
tahun terakhir

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

89 Melaksanakan pelayanan kefarmasian 1 pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

90 Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan 1 pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
masyarakat
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

91 Melaksanakan pelayanan laboratorium 1 pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

TOTAL NILAI (PERSENTASE) 91.20879121

Baroko, 31-12-2021

Kepala Puskesmas Baroko

drg. HASTIKA
NIP 19851206 201503 2 001