Pkmkd.2022. Instrumen PKM Pelayanan Sesuai Standar Kab. Lebong

LAPORAN HASIL PEMANTAUAN PUSKESMAS
KABUPATEN LEBONG
PROVINSI BENGKULU
TAHUN 2022
A. PUSKESMAS YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR
NO NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS NAMA PUSKESMAS NILAI PARAMETER
1 P1707020101 Puskesmas Tes 87.91

2 P1707021201 Puskesmas Talang Leak 60.97
3 P1707042101 Puskesmas Taba Atas 70.45
4 P1707031201 Puskesmas Limaupit 67.34
5 P1707051201 Puskesmas Sukaraja 77.27
6 P1707011201 Puskesmas Tapus 75.82
7 P1707042202 Puskesmas Suka Datang 86.36
8 P1707052201 Puskesmas Kota Baru 63.64
9 P1707053201 Puskesmas Ketenong 70.33
10 P1707030201 Puskesmas Semelako 81.32
11 P1707050101 Puskesmas Muara Aman 91.21
12 P1707020102 Puskesmas Kota Donok 68.18
13 P1707010201 Puskesmas Rimbo Pengadang 63.64
B. PUSKESMAS YANG BELUM MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR
NO NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS NAMA PUSKESMAS NILAI PARAMETER
1 TIDAK ADA TIDAK ADA -
C. KESIMPULAN
Dari 13 Puskesmas yang ada di Kabupaten Lebong, semuanya sudah memberikan Pelayanan Sesuai
Standar, namun masih perlu adanya Pemerataan tenaga Kesehatan dan Sarana Prasarana Alat Kesehatan,
agar Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dapat terlaksana secara maksimal.
D. REKOMENDASI
1 Melakukan Pendampingan Secara Rutin (Monitoring dan Evaluasi) dari Dinas Kesehatan Minimal
Pertriwulan dalam 1 (Satu) Tahun berjalan ke Puskesmas, agar terpenuhi pelayanan sesuai Standar
Pelayanan Minimal (SPM) Kesehatan
2 Mengusulkan kekurangan tenaga Kesehatan (CPNS,THLT dan P3K)kepada Bupati Lebong melalui BKPSDM
Kabupaten Lebong
3 Mengusulkan Tenaga Kesehatan dengan Formasi Khusus ke Badan Pengembangan dan Pemberdayaan
Sumber Daya Manusia Kesehatan (BPPSDMK) Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
4 Mengusulkan Pengadaan Sarana dan Prasarana Alat Kesehatan melalui Dana DAK Fisik
Lebong, 2022
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN LEBONG,
RACHMAN,SKM.,M.Si
Pembina TK I / IV.B Nip. 197611061997031003
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN
SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014
NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS : Puskesmas Tes
JENIS PUSKESMAS : Rawat Inap
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN : Lebong Selatan
KABUPATEN/KOTA : Lebong
PROVINSI : Bengkulu
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional,
melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL

1 2 3 4
I. LOKASI
Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas tidak
1 Geografis 1 membahayakan,
Puskesmas dekatmisalnya tidak didirikan
dengan pemukiman didapat
atau tepi tebing
diakses
dan ataumudah
dengan daerahmenggunakan
rawan bencana transportasi umum yang
2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi 1 tersedia secara rutin dari dan menuju wilayah kerja
Puskesmas
Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup
3 Fasilitas parkir 1 akses keluar masuk kendaraan Ambulans dan atau
kendaraan Pusling
4 Fasilitas keamanan 1 Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal

Pagar)
Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi
5 1 Cukup jelas
(SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi
II. BANGUNAN
6 Bangunan permanen 1 Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat

tetap dan terbuat dari bahan yang tahan lama
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1 Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan
bangunan yang punya fungsi lain
Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan,
8 Rumah dinas nakes 1 terdiri dari minimal 2 unit rumah dinas tenaga medis dan
tenaga kesehatan lain
Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014,
9 Lambang Puskesmas 1 diletakkan di depan bangunan Puskesmas
Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan

10 Ketersediaan papan nama 1
didinding atau depan bangunan Puskesmas
11 Ruangan administrasi/kantor 1 Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan

administrasi kantor
12 Ruangan Kepala Puskesmas 1 Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat kerja Kepala Puskesmas
13 Ruangan rapat 1 Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat

pertemuan dan dapat digunakan untuk kegiatan lain
dalam mendukung pelayanan kesehatan
Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik 1
tempat pendaftaran pasien dan penyimpanan RM

15 Ruangan tunggu 1
tempat pasien menunggu pelayanan

16 Ruangan pemeriksaan umum 1 tempat pemeriksaan pasien umum
Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat

17 Ruangan gawat darurat 1 pelayanan gawat darurat

18 Ruangan kesehatan anak dan imunisasi 1 pelayanan kesehatan anak dan imunisasi
19 Ruangan kesehatan ibu dan KB 1 Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat
pelayanan kesehatan ibu dan KB
20 Ruangan kesehatan gigi dan mulut 1 Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi dan
mulut
21 Ruangan ASI 0 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pemberian ASI
Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat

22 Ruangan promosi kesehatan 1 pemberian penyuluhan, promosi kesehatan, konsultasi
dan konseling
Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

23 Ruang farmasi 1
pelayanan kefarmasian

24 Ruangan persalinan 1
tempat pelayanan persalinan
25 Ruangan rawat pasca persalinan 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat perawatan ibu pasca persalinan

26 Ruangan tindakan 1 tempat menangani pasien yang memerlukan tindakan
medis.
27 Ruangan rawat inap 1

Cukup jelas
28 Laboratorium 1 pelayanan laboratorium
Terdapat ruang yang difungsikan sebagai tempat

29 Ruangan sterilisasi 1 melakukan sterilisasi alat

30 Ruangan penyelenggaraan makanan 1
tempat pengolahan dan penyajian makanan
31 Kamar mandi 1
Cukup jelas
32 Gudang umum 1
Cukup jelas
III. PRASARANA
33 Ventilasi ruangan 1
Cukup jelas
34 Sumber air bersih 1

Terdapat sumber air bersih seperti PAM, air tanah, dll
Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan limbah
35 Sistem pembuangan limbah 1 cair (dimiliki oleh Puskesmas atau dipihak ketigakan ke
pihak yang berijin dari KLH)
36 Sumber daya listrik 1

Cukup jelas
Tersedia alat komunikasi yang diperlukan untuk

komunikasi di lingkup dan ke luar Puskesmas. Alat
37 Sistem komunikasi 1 komunikasi dapat berupa telepon, seluler, radio
komunikasi, dll
Tersedia alat penangkal petir yang berfungsi baik

38 Sistem proteksi petir 0
terhadap sambaran petir
39 Alat pemadam kebakaran 1

Cukup jelas
Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu

40 Kendaraan Puskesmas Keliling 1 pelayanan Pusling baik Pusling darat maupun Pusling air
41 Kendaraan Ambulans 1 Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat

maupun ambulans air
IV. PERALATAN
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

pemeriksaan umum sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
42 Set pemeriksaan umum 1
yaitu sphygmomanometer/tensimeter, stetoskop,
timbangan dewasa, timbangan anak, senter,
termometer
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum

tersedia Ya
b. Tersedia peralatan:
- sphygmomanometer/tensimeter Ya
- stetoskop Ya
- timbangan dewasa Ya
- timbangan anak Ya
- senter Ya
- termometer Ya
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan

medis/gawat darurat sesuai Permenkes 75/2014 yang
43 Terdapat set tindakan medis 1 berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu set alat bedah minor dan sumber oksigen siap
pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis tersedia YA
- set alat bedah minor Ya
- sumber oksigen siap pakai Ya

pemeriksaan kesehatan ibu sesuai Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
44 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu 1
ada yaitu stetoskop janin, stetoskop dewasa,
sphygmomanometer/tensimeter, palu reflex, dan
timbangan dewasa
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan

ibu tersedia Ya
- stetoskop janin (laennec doppler) Ya
- stetoskop dewasa Ya
- termometer Ya
- palu reflex Ya
pemeriksaan kesehatan anak sesuai Permenkes 75/2014
45 Set pemeriksaan kesehatan anak 1 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu timbangan anak, alat pengukur panjang bayi,
stetoskop, termometer

Tidak (50 %)
anak tersedia
- timbangan anak Ya
- alat pengukur panjang bayi Ya
- stetoskop Tidak
- termometer Tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan

KB sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
46 Set pelayanan KB 1 termasuk didalamnya yang harus ada yaitu implant kit,
IUD kit siap pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia Ya (80 %)
- implant kit Ya
- IUD Kit siap pakai Ya
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set imunisasi

sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
47 Set pelayanan imunisasi 1
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu cold
chain/vaccine carrier
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi

Ya (90)
tersedia
- coldchain / vaccine carrier Ya
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri

48 Set obstetri dan ginekologi 1 ginekologi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi dan

49 Set insersi dan ekstraksi AKDR 1 ekstraksi AKDR sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi

50 Set resusitasi bayi 1 bayi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set perawatan

pasca persalinan sesuai Permenkes 75/2014 yang
51 Set perawatan pasca persalinan 1
yaitu stetoskop dan sphygmomanometer/tensimeter
a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca Ya (90%)

persalinan tersedia
- stetoskop Ya
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set kesehatan

gigi dan mulut sesuai Permenkes 75/2014 yang
52 Set kesehatan gigi dan mulut 0
yaitu sonde lengkung, kaca mulut, tangkai kaca mulut,
pinset gigi, eskavator, set tang pencabutan gigi dewasa,
set tang pencabutan gigi anak, bein lurus kecil
a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut

tersedia Tidak
- sonde lengkung Tidak
- kaca mulut Tidak
- tangkai kaca mulut Tidak
- pinset gigi Tidak
- ekskavator Tidak
- set pencabutan gigi dewasa Tidak
- set pencabutan gigi anak Tidak
- bein lurus kecil Tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set promosi

53 Set promosi kesehatan 0 kesehatan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik
54 Set ASI 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI sesuai
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
laboratorium sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
55 Set laboratorium 1
baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
mikroskop binokuler, sentrifuse
a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia Ya (50 %)
Ya (Rusak/ Tidak
- mikroskop binokuler Berfungsi)
- sentrifuse Tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi

56 Set farmasi 1 sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi

sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
57 Set sterilisasi 1 didalamnya yang harus ada yaitu autoclave dan
korentang
a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia Ya (40 %)
- autoclave Ya (Tidak Berfungsi)
- korentang Ya
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set Puskesmas

58 Set Puskesmas Keliling 1
keliling sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit

59 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat 0 keperawatan kesehatan masyarakat sesuai Permenkes
75/2014 yang berfungsi baik untuk pelayanan luar
gedung, jumlah kit minimal 2 (dua) kit
60 Kit imunisasi 1 Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk

pelayanan luar gedung minimal 2 (dua) kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKS sesuai

61 Kit UKS 1 Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKGS sesuai

62 Kit UKGS 0 Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit bidan sesuai

Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
63 Kit bidan 1 didalamnya yang harus ada yaitu stetoskop janin,
stetoskop dewasa, sphygmanometer/tensimeter,
termometer, palu reflex
a. Minimal 80% jenis peralatan kit bidan tersedia Ya (80 %)
- termometer Ya
- palu reflex Ya
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu

64 Kit Posyandu 1 sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
didalamnya yang harus ada yaitu termometer dan
timbangan dacin
a. Minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu tersedia Ya (90 %)
- termometer Ya
- timbangan dacin Ya
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit kesehatan

65 Kit kesehatan lingkungan 0 lingkungan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik.
V. KETENAGAAN
Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer minimal

66 Dokter atau DLP 1 2 orang
67 Dokter gigi 0 Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang
68 Perawat 1 Tersedianya perawat minimal 8 orang
69 Bidan 1 Tersedianya bidan minimal 7 orang

Tersedianya tenaga kesmas (epidemiolog kesehatan,
tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku,
pembimbing kesehatan kerja, tenaga administrasi dan
kebijakan kesehatan, tenaga biostatistik dan
70 Tenaga Kesmas 1
kependudukan, dan atau tenaga kesehatan reproduksi
dan keluarga) minimal 1 orang di Puskesmas kawasan
perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal
2 orang di Puskesmas kawasan perkotaan
Tersedianya tenaga kesehatan lingkungan (sanitasi

71 Tenaga kesling 0 lingkungan, entomolog kesehatan dan atau mikrobiolog
kesehatan) minimal 1 orang
Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal

72 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) 0
1 orang
Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau dietisian)

73 Tenaga gizi 1 minimal 2 orang
Tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/Tenaga

74 Tenaga kefarmasian 1 Teknis Kefarmasian) minimal 1 orang, kecuali di PKM
Rawat Inap kawasan perkotaan minimal 2 orang
Tersedianya tenaga administrasi minimal 2 orang di PKM

75 Tenaga administrasi 1 Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 3 orang di kawasan perkotaan
Tersedianya tenaga pekarya minimal 1 orang di PKM

76 Pekarya 0 Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI
77 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku 1 Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda
setempat yang masih berlaku
78 Nomor Registrasi Puskesmas 1 Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh Pusdatin
setelah melakukan registrasi/ registrasi ulang
Merupakan tenaga kesehatan dengan tingkat

pendidikan paling rendah sarjana (kecuali PKM Kawasan
Terpencil/Sangat Terpencil minimal diploma tiga),
79 Kepala Puskesmas 1
memiliki kompetensi manajemen kesmas, masa kerja di
Puskesmas minimal dua tahun, dan telah mengikuti
pelatihan manajemen Puskesmas
Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas

80 Memiliki struktur organisasi 1
mengacu pada Perda setempat
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

81 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan 1 pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

82 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan 1 pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
83 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB 1 pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
84 Melaksanakan pelayanan gizi 1 pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian
85 penyakit 1 pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di

86 Melaksanakan UKM Pengembangan 1 pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di

87 Melaksanakan UKP 1 pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Memiliki RUK 5 tahunan, RUK Tahunan, RPK,

88 Melaksanakan manajemen Puskesmas 1 melaksanakan lokakarya mini bulanan, triwulanan dan
melaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas untuk satu
tahun terakhir

89 Melaksanakan pelayanan kefarmasian 1 pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

90 1 pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
masyarakat Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas
91 Melaksanakan pelayanan laboratorium 1 pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
TOTAL NILAI (PERSENTASE) 87.91

Lebong 2022
PLT.Kepala Puskesmas Perawatan Tes
Apriyani,SKM
NIP. 198004042003122007
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN
PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NAMA PUSKESMAS : Suka Datang
JENIS PUSKESMAS : Non Rawat Inap
KECAMATAN : Pelabai
PROVINSI : Bengkulu
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom
Kolom 2 :: Cukup jelas
Kolom 3
4 : Diisi "0" jikadapat
Keterangan tidak sesuai
berupadefinisi operasional
penjelasan tentangatau "1" jika sesuai
ketidaksesuaian dengan
dengan definisi
definisi
operasional
operasional, melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase
jumlah alat yang tersedia
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN

1 2 3 4
I. LOKASI
1 Geografis 1
2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi 1

3 Fasilitas parkir 1
4 Fasilitas keamanan 1
Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara

5 Tegangan Tinggi (SUTT) dan Saluran Udara 1
Tegangan Ekstra Tinggi
II. BANGUNAN
6 Bangunan permanen 1
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1
8 Rumah dinas nakes 1

9 Lambang Puskesmas 1
11 Ruangan administrasi/kantor 1
12 Ruangan Kepala Puskesmas 1
13 Ruangan rapat 1
15 Ruangan tunggu 1
16 Ruangan pemeriksaan umum 1
17 Ruangan tindakan 1
18 Ruangan KIA, KB, dan Imunisasi 1

19 Ruangan kesehatan gigi dan mulut 1
20 Terdapat ruangan ASI 0
21 Ruangan promosi kesehatan 1
22 Ruang farmasi 1
24 Ruangan rawat pasca persalinan 1
25 Laboratorium 1
26 Ruangan sterilisasi 1
28 Kamar mandi 1
29 Gudang umum 1
III. PRASARANA
32 Sistem pembuangan limbah 1

34 Sistem komunikasi 1
37 Kendaraan Puskesmas Keliling 1
38 Kendaraan Ambulans 0
IV. PERALATAN
a. Minimal 80% jenis peralatan set

Ya (90 %)
pemeriksaan umum tersedia
- stetoskop Ya
- timbangan anak Ya
- senter Ya
- termometer Ya
40 Terdapat set tindakan medis 1
a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan Ya

medis tersedia

pemeriksaan kesehatan ibu tersedia Ya
- termometer Ya
- palu reflex Ya
42 Terdapat set pemeriksaan kesehatan anak 1

Ya
pemeriksaan kesehatan anak tersedia
- timbangan anak Ya
- stetoskop tidak
- termometer Ya
43 Set pelayanan KB 1

Ya
pelayanan KB tersedia
- implant kit Ya
44 Set imunisasi 1

Ya
pelayanan imunisasi tersedia
45 Set obstetri dan ginekologi 1
46 Set insersi dan ekstraksi AKDR 1
47 Set resusitasi bayi 1


Ya
perawatan pasca persalinan tersedia
- stetoskop Ya
- sphygmomanometer/tensimeter ya
49 Set kesehatan gigi dan mulut Tidak

Ya
kesehatan gigi dan mulut tersedia
- sonde lengkung tidak
- kaca mulut tidak
- tangkai kaca mulut tidak
- pinset gigi tidak
- ekskavator tidak
- set pencabutan gigi dewasa tidak
- set pencabutan gigi anak tidak
- bein lurus kecil tidak
50 Set promosi kesehatan 1 ya

51 Set ASI 0 tidak

Ya
laboratorium tersedia
- mikroskop binokuler Ya
- sentrifuse Ya
53 Set farmasi 1
54 Set sterilisasi 1
a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi

Ya
tersedia
- autoclave Ya
- korentang Ya
55 Set Puskesmas Keliling 1 Ya

56 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat 0
57 Kit imunisasi 1 Ya
58 Kit UKS 0 Tidak
59 Kit UKGS 0
60 Kit bidan 1
a. Minimal 80% jenis peralatan kit bidan

Ya
tersedia
- termometer Ya
- palu reflex Ya
61 Kit Posyandu 1
a. Minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu Ya

tersedia
- termometer Ya
62 Kit kesehatan lingkungan 0
V. KETENAGAAN
63 Dokter atau DLP 1
64 Dokter gigi 0
65 Perawat 1
66 Bidan 1
67 Tenaga Kesmas 1
68 Tenaga kesling 0
70 Tenaga gizi 1
71 Tenaga kefarmasian 1
72 Tenaga administrasi 1
73 Pekarya 0
74 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku 1
75 Nomor Registrasi Puskesmas 1
VII. PENYELENGGARAAN
78 Melaksanakan pelayanan promosi 1

kesehatan
79 Melaksanakan pelayanan kesehatan 1

lingkungan
80 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB 1
81 Melaksanakan pelayanan gizi 1

82 Melaksanakan pelayanan pencegahan dan 1
pengendalian penyakit
83 Melaksanakan UKM Pengembangan 1
84 Melaksanakan UKP 1
85 Melaksanakan manajemen Puskesmas 1
86 Melaksanakan pelayanan kefarmasian 1
Melaksanakan pelayanan keperawatan

87 1
kesehatan masyarakat
88 Melaksanakan pelayanan laboratorium 1

Lebong 2022
PLT. Kepala Puskesmas Suka Datang
Saiyudi, Amd.Kep
NIP. 198412202010011011
a
DEFINISI OPERASIONAL
5
Lokasi berdirinya bangunan

Puskesmas tidak
membahayakan, misalnya tidak
didirikan di tepi tebing dan atau
daerah rawan bencana
Puskesmas dekat dengan

pemukiman atau dapat diakses
dengan mudah menggunakan
transportasi umum yang
tersedia secara rutin dari dan
menuju wilayah kerja Puskesmas
Tersedia lahan parkir kendaraan
yang tidak menutup akses keluar
masuk kendaraan Ambulans dan
atau kendaraan Pusling
Tersedia fasilitas untuk menjaga

keamanan (minimal Pagar)
Cukup jelas
Bangunan Puskesmas
merupakan bangunan bersifat
tetap dan terbuat dari bahan
yang tahan lama
Bangunan Puskesmas yang tidak

bersatu dengan bangunan yang
punya fungsi lain
Terdapat bangunan rumah dinas

tenaga kesehatan, terdiri dari
minimal 3 unit rumah dinas
tenaga medis dan 2 tenaga
kesehatan lain
Lambang Puskesmas sesuai
dengan PMK 75/2014,
diletakkan di depan bangunan
Puskesmas
Terdapat papan nama

Puskesmas yang diletakkan
didinding atau depan bangunan
Puskesmas
Terdapat Ruangan sebagai

tempat pelaksanaan
administrasi kantor
Terdapat Ruangan khusus yang

difungsikan sebagai tempat kerja
Kepala Puskesmas
Terdapat Ruangan yang

difungsikan sebagai tempat
pertemuan dan dapat digunakan
untuk kegiatan lain dalam
mendukung pelayanan
kesehatan
Terdapat ruangan khusus yang
pendaftaran pasien dan
penyimpanan RM

pasien menunggu pelayanan

pemeriksaan pasien umum

menangani pasien yang
memerlukan tindakan medis.
Dapat difungsikan pula sebagai
tempat pelayanan gawat darurat

pelayanan KIA, KB dan imunisasi.
Terdapat ruangan khusus
pelayanan kesehatan gigi dan
mulut

pemberian ASI
Terdapat ruangan yang

pemberian penyuluhan, promosi
kesehatan, konsultasi dan
konseling
Terdapat ruang khusus yang


pelayanan persalinan

perawatan ibu pasca persalinan
pelayanan laboratorium

melakukan sterilisasi alat

penyajian makanan
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Terdapat sumber air bersih
seperti PAM, air tanah, dll
Terdapat sarana pengelolaan

limbah padat dan limbah cair
(dimiliki oleh Puskesmas atau
dipihak ketigakan ke pihak yang
berijin dari KLH)
Cukup jelas
Tersedia alat komunikasi yang
diperlukan untuk komunikasi di
lingkup dan ke luar Puskesmas.
Alat komunikasi dapat berupa
telepon, seluler, radio
komunikasi, dll
Tersedia alat penangkal petir

yang berfungsi baik terhadap
sambaran petir
Cukup jelas
Tersedia kendaraan yang

berfungsi sebagai alat bantu
pelayanan Pusling baik Pusling
darat maupun Pusling air
Adanya kendaraan ambulans

baik ambulans darat maupun
ambulans air
Tersedianya minimal 80% jenis

peralatan set pemeriksaan
umum sesuai Permenkes
75/2014 yang berfungsi baik,
termasuk didalamnya yang
harus ada yaitu
sphygmomanometer/tensimeter
, stetoskop, timbangan dewasa,
timbangan anak, senter,
termometer
peralatan set tindakan
medis/gawat darurat sesuai
Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik, termasuk
didalamnya yang harus ada yaitu
set alat bedah minor dan
sumber oksigen siap pakai

kesehatan ibu sesuai Permenkes
harus ada yaitu stetoskop janin,
stetoskop dewasa,
, palu reflex, dan timbangan
dewasa

kesehatan anak sesuai
timbangan anak, alat pengukur
panjang bayi, stetoskop,
termometer
peralatan set pelayanan KB
sesuai Permenkes 75/2014 yang
implant kit, IUD kit siap pakai

peralatan set imunisasi sesuai
cold chain/vaccine carrier

peralatan set obstetri ginekologi
berfungsi baik

peralatan set insersi dan
ekstraksi AKDR sesuai
berfungsi baik

peralatan set resusitasi bayi
berfungsi baik
peralatan set perawatan pasca
persalinan sesuai Permenkes
harus ada yaitu stetoskop dan

peralatan set kesehatan gigi dan
mulut sesuai Permenkes
harus ada yaitu sonde lengkung,
kaca mulut, tangkai kaca mulut,
pinset gigi, eskavator, set tang
pencabutan gigi dewasa, set
tang pencabutan gigi anak, bein
lurus kecil

peralatan set promosi kesehatan
berfungsi baik
peralatan set ASI sesuai
berfungsi baik

peralatan set laboratorium

peralatan set farmasi sesuai
berfungsi baik

peralatan set sterilisasi sesuai
berfungsi baik termasuk
autoclave dan korentang

peralatan set Puskesmas keliling
berfungsi baik
peralatan kit keperawatan
kesehatan masyarakat sesuai
berfungsi baik untuk pelayanan
luar gedung, jumlah kit minimal
2 (dua) kit
Tersedianya vaccine carrier yang

luar gedung minimal 2 (dua) kit

peralatan kit UKS sesuai
berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

peralatan kit UKGS sesuai
minimal 2 (dua) kit

peralatan kit bidan sesuai
stetoskop janin, stetoskop
dewasa,
sphygmanometer/tensimeter,
peralatan kit Posyandu sesuai
termometer dan timbangan
dacin

peralatan kit kesehatan
lingkungan sesuai Permenkes
75/2014 yang berfungsi baik.
Tersedianya dokter atau Dokter

Layanan Primer minimal 1 orang
Tersedianya dokter gigi minimal

1 orang
Tersedianya perawat minimal 5
orang
Tersedianya bidan minimal 4
orang
Tersedianya tenaga kesmas

(epidemiolog kesehatan, tenaga
promosi kesehatan dan ilmu
perilaku, pembimbing kesehatan
kerja, tenaga administrasi dan
kebijakan kesehatan, tenaga
biostatistik dan kependudukan,
dan atau tenaga kesehatan
reproduksi dan keluarga)
minimal 1 orang di Puskesmas
kawasan perdesaan dan
Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 2 orang di Puskesmas
kawasan perkotaan
Tersedianya tenaga kesehatan
lingkungan (sanitasi lingkungan,
entomolog kesehatan dan atau
mikrobiolog kesehatan) minimal
1 orang
Tersedianya ahli teknologi

laboratorium medik minimal 1
orang
Tersedianya tenaga Gizi

(nutrisionis dan atau dietisian)
minimal 1 orang
Tersedianya tenaga kefarmasian

(Apoteker/Tenaga Teknis
Kefarmasian) minimal 1 orang
Tersedianya tenaga administrasi

minimal 2 orang di PKM
Kawasan Perdesaan dan
minimal 3 orang di kawasan
perkotaan
Tersedianya tenaga pekarya

perkotaan
Izin penyelenggaraan yang

dikeluarkan oleh pemda
Memiliki kode Puskesmas yang

diberikan oleh Pusdatin setelah
melakukan registrasi/ registrasi
ulang
Merupakan tenaga kesehatan
dengan tingkat pendidikan
paling rendah sarjana (kecuali
PKM Kawasan Terpencil/Sangat
Terpencil minimal diploma tiga),
memiliki kompetensi
manajemen kesmas, masa kerja
di Puskesmas minimal dua
tahun, dan telah mengikuti
pelatihan manajemen
Puskesmas
Struktur organisasi ditetapkan

Kepala Puskesmas mengacu
pada Perda setempat
Dibuktikan dengan adanya

penanggungjawab pelayanan,
ketersediaan anggaran
pelayanan di Puskesmas dan
hasil Penilaian Kinerja
Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas
Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas
Memiliki RUK 5 tahunan, RUK

Tahunan, RPK, melaksanakan
lokakarya mini bulanan,
triwulanan dan melaksanakan
Penilaian Kinerja Puskesmas
untuk satu tahun terakhir

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas
2022
Puskesmas Suka Datang
2202010011011
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom
Kolom 3
4 :: Diisi "0" jikadapat
Keterangan tidakberupa
sesuai definisi operasional
penjelasan atau "1" jika sesuai
tentang ketidaksesuaian dengan
dengan definisi
definisi operasional
operasional,
NO PARAMETER PENILAIAN
1 2 3
I. LOKASI
1 Geografis 1
5 Tegangan Tinggi (SUTT) dan Saluran Udara 1
Tegangan Ekstra Tinggi
II. BANGUNAN
13 Ruangan rapat 0
15 Ruangan tunggu 1
17 Ruangan KIA, KB, Imunisasi 1
19 Ruangan ASI 0
21 Ruang farmasi 1
26 Laboratorium 1
29 Kamar mandi 1
30 Gudang umum 1
III. PRASARANA
IV. PERALATAN
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan

umum tersedia
- sphygmomanometer/tensimeter
- stetoskop
- timbangan dewasa
- timbangan anak
- senter
- termometer
a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan

medis tersedia
- set alat bedah minor
- sumber oksigen siap pakai

kesehatan ibu tersedia
- stetoskop janin (laennec doppler)
- stetoskop dewasa
- termometer
- palu reflex
- timbangan dewasa
45 Set pemeriksaan kesehatan anak 1

kesehatan anak tersedia
- timbangan anak
- alat pengukur panjang bayi
- stetoskop
- termometer
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB

tersedia
- implant kit
- IUD Kit siap pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan

imunisasi tersedia
- coldchain / vaccine carrier

a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan

pasca persalinan tersedia
- stetoskop
a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi

dan mulut tersedia
- sonde lengkung
- kaca mulut
- tangkai kaca mulut
- pinset gigi
- ekskavator
- set pencabutan gigi dewasa
- set pencabutan gigi anak
- bein lurus kecil
53 Set promosi kesehatan 0
54 Set ASI 0
a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium

tersedia
- mikroskop binokuler
- sentrifuse
56 Set farmasi 0
a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi

tersedia
- autoclave
- korentang
60 Kit imunisasi 1
61 Kit UKS 0
62 Kit UKGS 0
63 Kit bidan 1
a. Minimal 80% jenis peralatan kit bidan tersedia
- stetoskop dewasa
- termometer
- palu reflex
64 Kit Posyandu 1
a. Minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu

tersedia
- termometer
- timbangan dacin
V. KETENAGAAN
67 Dokter gigi 0
68 Perawat 0
69 Bidan 1
70 Tenaga Kesmas 1
71 Tenaga kesling 1
73 Tenaga gizi 1
76 Pekarya 0
81 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan 1

82 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan 1
Melaksanakan pelayanan pencegahan dan

85 1

Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan

90 1
masyarakat

AP YANG MEMBERIKAN
Talang Leak
Non Rawat Inap
Lebong Sakti
Lebong
Bengkulu
sesuai
an dengan
dengan definisi
operasional,
ase jumlah alat yang tersedia
DEFINSI
KETERANGAN
OPERASIONAL
4

Puskesmas tidak membahayakan,
misalnya tidak didirikan di tepi
tebing dan atau daerah rawan
bencana

transportasi umum yang tersedia
secara rutin dari dan menuju
wilayah kerja Puskesmas


Cukup jelas
Bangunan Puskesmas merupakan

bangunan bersifat tetap dan
terbuat dari bahan yang tahan
lama

punya fungsi lain
tenaga medis dan tenaga
kesehatan lain

dengan PMK 75/2014, diletakkan
di depan bangunan Puskesmas
Terdapat papan nama Puskesmas

yang diletakkan didinding atau
depan bangunan Puskesmas
Terdapat Ruangan sebagai tempat

pelaksanaan administrasi kantor

Kepala Puskesmas

mendukung pelayanan kesehatan
penyimpanan RM

pasien menunggu pelayanan
Ruangan khusus yang
pelayanan kesehatan ibu dan
anak, KB serta imunisasi

mulut
pemberian ASI
konseling


Cukup jelas
Terdapat ruang yang difungsikan
sebagai tempat melakukan
sterilisasi alat

pengolahan dan penyajian
makanan
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Terdapat sumber air bersih
seperti PAM, air tanah, dll
berijin dari KLH)
Cukup jelas

telepon, seluler, radio
komunikasi, dll
Tersedia alat penangkal petir

yang berfungsi baik terhadap
sambaran petir
Cukup jelas
Adanya kendaraan ambulans baik

ambulans darat maupun
ambulans air

peralatan set pemeriksaan umum
sphygmomanometer/tensimeter,
stetoskop, timbangan dewasa,
termometer
Tidak (Hanya 66%)
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya (Rusak)
Ya

set alat bedah minor dan sumber
oksigen siap pakai
Tidak (50%)
Tidak
Ya

termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu stetoskop janin,
stetoskop dewasa,
palu reflex, dan timbangan
dewasa
Ya
Ya
Ya
Tidak
Ya
Ya
Ya

kesehatan anak sesuai Permenkes
ada yaitu timbangan anak, alat
pengukur panjang bayi,
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya

peralatan set pelayanan KB
Ya (80 %)
Ya
Ya

Ya (90%)
Ya
Ya
berfungsi baik

peralatan set insersi dan ekstraksi
Ya
AKDR sesuai Permenkes
75/2014 yang berfungsi baik

peralatan set resusitasi bayi
Ya
berfungsi baik
ada yaitu stetoskop dan
Tidak (50%)
Ya
Tidak

mulut sesuai Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik, termasuk
sonde lengkung, kaca mulut,
tangkai kaca mulut, pinset gigi,
eskavator, set tang pencabutan
gigi dewasa, set tang pencabutan
gigi anak, bein lurus kecil
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

berfungsi baik

berfungsi baik
peralatan set laboratorium sesuai
Ya
Ya
Ya
berfungsi baik

Tidak (50 %)
Tidak
Ya
berfungsi baik

luar gedung, jumlah kit minimal
2 (dua) kit

Hanya 1 KIT Permenkes 75/2014 yang
minimal 2 (dua) kit

minimal 2 (dua) kit

dewasa,
Ya (80 %)
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya

termometer dan timbangan dacin
Ya
Ya
Ya
Tersedianya dokter gigi minimal

1 orang
Hanya 7 orang
orang
orang

reproduksi dan keluarga) minimal
1 orang di Puskesmas kawasan
perdesaan dan Terpencil/Sangat
Terpencil, dan minimal 2 orang
di Puskesmas kawasan perkotaan

mikrobiolog kesehatan) minimal
1 orang

orang
minimal 2 orang

Kefarmasian) minimal 1 orang,
kecuali di PKM Rawat Inap
kawasan perkotaan minimal 2
orang
perkotaan

perkotaan

dikeluarkan oleh pemda setempat
yang masih berlaku

ulang

dengan tingkat pendidikan paling
rendah sarjana (kecuali PKM
Kawasan Terpencil/Sangat
memiliki kompetensi manajemen
kesmas, masa kerja di Puskesmas
minimal dua tahun, dan telah
mengikuti pelatihan manajemen
Puskesmas

Kepala Puskesmas mengacu pada
Perda setempat

ketersediaan anggaran pelayanan
di Puskesmas dan hasil Penilaian
Kinerja Puskesmas
Kinerja Puskesmas

Kinerja Puskesmas

Kinerja Puskesmas

Kinerja Puskesmas

Kinerja Puskesmas

Kinerja Puskesmas

Penilaian Kinerja Puskesmas
untuk satu tahun terakhir
Kinerja Puskesmas

Kinerja Puskesmas

Kinerja Puskesmas
Lebong 2022
PLT. Kepala Puskesmas Talang Leak
H, Dahril, SKM
NIP. 19780715 200604 1 007
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN

NAMA PUSKESMAS : Muara Aman
JENIS PUSKESMAS : Rawat Inap
KECAMATAN : Lebong Utara
PROVINSI : Bengkulu
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom
Kolom 2 :: Cukup jelas
Kolom 3 4 : Diisi "0" jikadapat
dengan
definisi operasional, melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi
persentase jumlah alat yang tersedia

1 2 3 4
I. LOKASI
1 Geografis 1
Tidak didirikan di sekitar Saluran
5 Udara Tegangan Tinggi (SUTT) dan 1
Saluran Udara Tegangan Ekstra
Tinggi
II. BANGUNAN
Posisi bangunan terpisah dari

7 1
bangunan lain
13 Ruangan rapat 1
Ruangan pendaftaran dan rekam

14 1
medik
15 Ruangan tunggu 1
17 Ruangan gawat darurat 1
18 Ruangan kesehatan anak dan 1

imunisasi
19 Ruangan kesehatan ibu dan KB 1
21 Ruangan ASI 1
23 Ruang farmasi 1
28 Laboratorium 1
31 Kamar mandi 1
32 Gudang umum 1
III. PRASARANA
IV. PERALATAN

Ya
- stetoskop Ya
- timbangan anak Ya
- senter Ya
- termometer Ya

YA
tindakan medis tersedia
Terdapat set pemeriksaan

44 1
kesehatan ibu
Ya
pemeriksaan kesehatan ibu tersedia
- termometer Ya
- palu reflex Ya

pemeriksaan kesehatan anak Tidak (60 %)
tersedia
- timbangan anak Ya
- stetoskop Ya
- termometer Ya

Ya
- implant kit Ya

Ya

perawatan pasca persalinan Ya (90%)
tersedia
- stetoskop Ya

Tidak
- sonde lengkung Ya
- kaca mulut Ya
- tangkai kaca mulut Ya
- pinset gigi Ya
- ekskavator Tidak
- set pencabutan gigi dewasa Ya
- set pencabutan gigi anak Tidak
- bein lurus kecil Tidak
54 Set ASI 1
a. Minimal 80% jenis peralatan set Ya

- sentrifuse Ya
56 Set farmasi 1

Tidak
sterilisasi tersedia
- autoclave Ya
- korentang Ya
Kit Keperawatan kesehatan

59 masyarakat 1
60 Kit imunisasi 1
61 Kit UKS 1
62 Kit UKGS 0
63 Kit bidan 1
a. Minimal 80% jenis peralatan kit Ya

bidan tersedia
- termometer Ya
- palu reflex Ya
64 Kit Posyandu 1
a. Minimal 80% jenis peralatan kit

Ya
Posyandu tersedia
- termometer Ya
V. KETENAGAAN
67 Dokter gigi 1
68 Perawat 1
69 Bidan 1
70 Tenaga Kesmas 1
71 Tenaga kesling 1
73 Tenaga gizi 1
76 Pekarya 0

Izin penyelenggaraan yang masih
77 0 Dalam Proses
berlaku
Melaksanakan pelayanan promosi

81 1
kesehatan
Melaksanakan pelayanan kesehatan

82 1
lingkungan
83 Melaksanakan pelayanan KIA dan 1
KB
Melaksanakan pelayanan
85 pencegahan dan pengendalian 1
penyakit
Melaksanakan manajemen
88 1
Puskesmas
Melaksanakan pelayanan
89 1
kefarmasian
90 Melaksanakan pelayanan 1
keperawatan kesehatan masyarakat
91 Melaksanakan pelayanan 1
laboratorium

Lebong 2022
PLT. Kepala Puskesmas Perawatan Muara Aman
Sri Hastuti, Amd.Keb, SKM

NIP. 19649301989032003
DEFINSI OPERASIONAL

Puskesmas tidak membahayakan,
misalnya tidak didirikan di tepi
tebing dan atau daerah rawan
bencana

transportasi umum yang tersedia
secara rutin dari dan menuju
wilayah kerja Puskesmas


Cukup jelas
Bangunan Puskesmas merupakan

bangunan bersifat tetap dan
terbuat dari bahan yang tahan
lama

punya fungsi lain

tenaga medis dan tenaga
kesehatan lain

dengan PMK 75/2014, diletakkan
di depan bangunan Puskesmas
Terdapat papan nama Puskesmas

yang diletakkan didinding atau
depan bangunan Puskesmas
Terdapat Ruangan sebagai tempat

pelaksanaan administrasi kantor

Kepala Puskesmas

mendukung pelayanan kesehatan
penyimpanan RM

difungsikan sebagai tempat pasien
menunggu pelayanan
Ruangan khusus yang difungsikan

sebagai tempat pelayanan gawat
darurat

sebagai tempat pelayanan
kesehatan anak dan imunisasi

sebagai tempat pelayanan
kesehatan ibu dan KB

mulut

pemberian ASI

konseling



Cukup jelas
Terdapat ruang yang difungsikan
sebagai tempat melakukan
sterilisasi alat

pengolahan dan penyajian
makanan
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Terdapat sumber air bersih seperti
PAM, air tanah, dll

berijin dari KLH)
Cukup jelas

telepon, seluler, radio komunikasi,
dll
Tersedia alat penangkal petir yang

berfungsi baik terhadap sambaran
petir
Cukup jelas
Adanya kendaraan ambulans baik

ambulans darat maupun ambulans
air
peralatan set pemeriksaan umum
stetoskop, timbangan dewasa,
termometer

set alat bedah minor dan sumber
oksigen siap pakai

ada yaitu stetoskop janin,
stetoskop dewasa,
palu reflex, dan timbangan
dewasa
kesehatan anak sesuai Permenkes
ada yaitu timbangan anak, alat
pengukur panjang bayi, stetoskop,
termometer

peralatan set pelayanan KB sesuai

berfungsi baik

peralatan set insersi dan ekstraksi
AKDR sesuai Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik

peralatan set resusitasi bayi sesuai
berfungsi baik

ada yaitu stetoskop dan
mulut sesuai Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik, termasuk
sonde lengkung, kaca mulut,
tangkai kaca mulut, pinset gigi,
eskavator, set tang pencabutan
gigi dewasa, set tang pencabutan
gigi anak, bein lurus kecil

berfungsi baik

berfungsi baik

peralatan set laboratorium sesuai
berfungsi baik


berfungsi baik

luar gedung, jumlah kit minimal 2
(dua) kit


berfungsi baik. Jumlah kit minimal
2 (dua) kit

berfungsi baik. Jumlah kit minimal
2 (dua) kit
dewasa,

termometer dan timbangan dacin


Tersedianya dokter gigi minimal 1

orang
orang
orang

reproduksi dan keluarga) minimal
1 orang di Puskesmas kawasan
perdesaan dan Terpencil/Sangat
Terpencil, dan minimal 2 orang di
Puskesmas kawasan perkotaan

mikrobiolog kesehatan) minimal 1
orang

orang

minimal 2 orang

Kefarmasian) minimal 1 orang,
kecuali di PKM Rawat Inap
kawasan perkotaan minimal 2
orang

minimal 2 orang di PKM Kawasan
Perdesaan dan Terpencil/Sangat
kawasan perkotaan
minimal 1 orang di PKM Kawasan
Perdesaan dan Terpencil/Sangat
kawasan perkotaan

dikeluarkan oleh pemda setempat
yang masih berlaku

ulang

dengan tingkat pendidikan paling
rendah sarjana (kecuali PKM
Kawasan Terpencil/Sangat
memiliki kompetensi manajemen
kesmas, masa kerja di Puskesmas
minimal dua tahun, dan telah
mengikuti pelatihan manajemen
Puskesmas

Kepala Puskesmas mengacu pada
Perda setempat

Kinerja Puskesmas

Kinerja Puskesmas
Kinerja Puskesmas

Kinerja Puskesmas

Kinerja Puskesmas

Kinerja Puskesmas

Kinerja Puskesmas

Penilaian Kinerja Puskesmas untuk
satu tahun terakhir

Kinerja Puskesmas
Kinerja Puskesmas

Kinerja Puskesmas
2022
skesmas Perawatan Muara Aman
d.Keb, SKM
989032003
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI
STANDAR PERMENKES 75/2014

NAMA PUSKESMAS : Puskesmas Taba Atas
KECAMATAN : Lebong Selatan
PROVINSI : Bengkulu
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom
Kolom 3
4 :: Diisi "0" jikadapat
dengan definisi
operasional,
1 2 3 4
I. LOKASI
1 Geografis 1

fasilitas pagar baru tersedia

4 Fasilitas keamanan 0 60% (20% pagar tembok, 40%
pagar kawat)

5 Tegangan Tinggi (SUTT) dan Saluran 1
Udara Tegangan Ekstra Tinggi
II. BANGUNAN
Posisi bangunan terpisah dari bangunan

7 1
lain
baru tersedia 1 unit rumah

dinas nakes
13 Ruangan rapat 1
15 Ruangan tunggu 1

22 Ruang farmasi 1
25 Laboratorium 1
28 Kamar mandi 1
29 Gudang umum 1
III. PRASARANA

32 Sistem pembuangan limbah 0 ada tapi tidak berfungsi
hanya ada 1 mobil ambulans

37 Kendaraan Puskesmas Keliling 0 yang juga digunakan sebagai
pusling
IV. PERALATAN

Ya (80 %)
- stetoskop Ya
- timbangan anak tidak
- senter tidak
- termometer Ya

Ya
tindakan medis tersedia

Ya
pemeriksaan kesehatan ibu tersedia
- termometer Ya
- palu reflex Ya

Ya
pemeriksaan kesehatan anak tersedia
- timbangan anak Ya
- stetoskop tidak
- termometer tidak

Ya
- implant kit Ya
44 Set imunisasi 1

Ya


Ya
perawatan pasca persalinan tersedia
- stetoskop Ya
- sphygmomanometer/tensimeter ya

tidak
- sonde lengkung tidak
- kaca mulut tidak
- tangkai kaca mulut tidak
- pinset gigi tidak
- ekskavator tidak
- set pencabutan gigi dewasa tidak
- set pencabutan gigi anak tidak
- bein lurus kecil tidak
50 Set promosi kesehatan 0 tidak
51 Set ASI 0 tidak

Ya
- sentrifuse Ya
53 Set farmasi 0

tidak
sterilisasi tersedia
- autoclave tidak
- korentang tidak
55 Set Puskesmas Keliling 0 Ya

57 Kit imunisasi 0 Ya
58 Kit UKS 1 Ya
59 Kit UKGS 0
60 Kit bidan 0
a. Minimal 80% jenis peralatan kit bidan

tidak
tersedia
- stetoskop janin (laennec doppler) tidak
- termometer Ya
- palu reflex Ya
61 Kit Posyandu 1
a. Minimal 80% jenis peralatan kit

Ya
Posyandu tersedia
- termometer tidak
V. KETENAGAAN
64 Dokter gigi 1
65 Perawat 1
66 Bidan 1
67 Tenaga Kesmas 1
68 Tenaga kesling 0
70 Tenaga gizi 1
73 Pekarya 1
Melaksanakan pelayanan promosi

78 1
kesehatan
Melaksanakan pelayanan kesehatan

79 1
lingkungan
Melaksanakan pelayanan pencegahan dan

82 1

Melaksanakan pelayanan keperawatan

87 1
kesehatan masyarakat

Lebong 2022
PLT. Kepala Puskesmas Taba Atas
Hizbullah Noprian,SKM
Nip. 198811222011011004
KAN PELAYANAN SESUAI
definisi
finisi operasional
operasional,
t yang tersedia
DEFINISI
OPERASIONA
L
5
Lokasi berdirinya
bangunan
Puskesmas tidak
membahayakan,
misalnya tidak
didirikan di tepi
tebing dan atau
daerah rawan
bencana
Puskesmas
dekat dengan
pemukiman atau
dapat diakses
dengan mudah
menggunakan
transportasi
umum yang
tersedia secara
rutin dari dan
menuju wilayah
kerja Puskesmas
Tersedia lahan
parkir kendaraan
yang tidak
menutup akses
keluar masuk
kendaraan
Ambulans dan
atau kendaraan
Pusling
Tersedia fasilitas
untuk menjaga
keamanan
(minimal Pagar)
Cukup jelas
Bangunan
Puskesmas
merupakan
bangunan
bersifat tetap dan
terbuat dari
bahan yang
tahan lama
Bangunan
Puskesmas yang
tidak bersatu
dengan
bangunan yang
punya fungsi lain
Terdapat
bangunan rumah
dinas tenaga
kesehatan, terdiri
dari minimal 2
unit rumah dinas
tenaga medis
dan tenaga
kesehatan lain
Lambang
Puskesmas
sesuai dengan
PMK 75/2014,
diletakkan di
depan bangunan
Puskesmas
Terdapat papan
nama
Puskesmas yang
diletakkan
didinding atau
depan bangunan
Puskesmas
Terdapat
Ruangan
sebagai tempat
pelaksanaan
administrasi
kantor
Terdapat
Ruangan khusus
yang difungsikan
sebagai tempat
kerja Kepala
Puskesmas
Terdapat
Ruangan yang
difungsikan
sebagai tempat
pertemuan dan
dapat digunakan
untuk kegiatan
lain dalam
mendukung
pelayanan
kesehatan
Terdapat
ruangan khusus
yang difungsikan
sebagai tempat
pendaftaran
pasien dan
penyimpanan
RM
Terdapat
ruangan khusus
yang difungsikan
sebagai tempat
pasien
menunggu
pelayanan
Terdapat
ruangan khusus
yang difungsikan
sebagai tempat
pemeriksaan
pasien umum
Terdapat
ruangan khusus
yang difungsikan
sebagai tempat
menangani
pasien yang
memerlukan
tindakan medis.
Dapat
difungsikan pula
sebagai tempat
pelayanan gawat
darurat
Terdapat
ruangan khusus
yang difungsikan
sebagai tempat
pelayanan KIA,
KB dan
imunisasi.
Terdapat
ruangan khusus
pelayanan
kesehatan gigi
dan mulut
Terdapat
ruangan khusus
yang difungsikan
sebagai tempat
pemberian ASI
Terdapat
ruangan yang
difungsikan
sebagai tempat
pemberian
penyuluhan,
promosi
kesehatan,
konsultasi dan
konseling
Terdapat ruang
khusus yang
difungsikan
sebagai tempat
pelayanan
kefarmasian
Terdapat
ruangan khusus
yang difungsikan
sebagai tempat
pelayanan
persalinan
Terdapat
ruangan khusus
yang difungsikan
sebagai tempat
perawatan ibu
pasca persalinan
Terdapat ruang
khusus yang
difungsikan
sebagai tempat
pelayanan
laboratorium
Terdapat
ruangan yang
difungsikan
sebagai tempat
melakukan
sterilisasi alat
Terdapat
ruangan khusus
yang difungsikan
sebagai tempat
penyajian
makanan
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Terdapat sumber
air bersih seperti
PAM, air tanah,
dll
Terdapat sarana
pengelolaan
limbah padat dan
limbah cair
(dimiliki oleh
Puskesmas atau
dipihak ketigakan
ke pihak yang
berijin dari KLH)
Cukup jelas
Tersedia alat
komunikasi yang
diperlukan untuk
komunikasi di
lingkup dan ke
luar Puskesmas.
Alat komunikasi
dapat berupa
telepon, seluler,
radio komunikasi,
dll
Tersedia alat
penangkal petir
yang berfungsi
baik terhadap
sambaran petir
Cukup jelas
Tersedia
kendaraan yang
berfungsi
sebagai alat
bantu pelayanan
Pusling baik
Pusling darat
maupun Pusling
air
Adanya
kendaraan
ambulans baik
ambulans darat
maupun
ambulans air
Tersedianya
minimal 80%
jenis peralatan
set pemeriksaan
umum sesuai
Permenkes
75/2014 yang
berfungsi baik,
termasuk
didalamnya yang
harus ada yaitu
sphygmomanom
eter/tensimeter,
stetoskop,
timbangan
dewasa,
timbangan anak,
senter,
termometer
Tersedianya
minimal 80%
jenis peralatan
set tindakan
medis/gawat
darurat sesuai
Permenkes
75/2014 yang
berfungsi baik,
termasuk
didalamnya yang
harus ada yaitu
set alat bedah
minor dan
sumber oksigen
siap pakai
Tersedianya
minimal 80%
jenis peralatan
set pemeriksaan
kesehatan ibu
sesuai
Permenkes
75/2014 yang
berfungsi baik,
termasuk
didalamnya yang
harus ada yaitu
stetoskop janin,
stetoskop
dewasa,
sphygmomanom
eter/tensimeter,
palu reflex, dan
timbangan
dewasa
Tersedianya
minimal 80%
jenis peralatan
set pemeriksaan
kesehatan anak
sesuai
Permenkes
75/2014 yang
berfungsi baik,
termasuk
didalamnya yang
harus ada yaitu
timbangan anak,
alat pengukur
panjang bayi,
stetoskop,
termometer
Tersedianya
minimal 80%
jenis peralatan
set pelayanan
KB sesuai
Permenkes
75/2014 yang
berfungsi baik,
termasuk
didalamnya yang
harus ada yaitu
implant kit, IUD
kit siap pakai
Tersedianya
minimal 80%
jenis peralatan
set imunisasi
sesuai
Permenkes
75/2014 yang
berfungsi baik,
termasuk
didalamnya yang
harus ada yaitu
cold
chain/vaccine
carrier
Tersedianya
minimal 80%
jenis peralatan
set obstetri
ginekologi sesuai
Permenkes
75/2014 yang
berfungsi baik
Tersedianya
minimal 80%
jenis peralatan
set insersi dan
ekstraksi AKDR
sesuai
Permenkes
75/2014 yang
berfungsi baik
Tersedianya
minimal 80%
jenis peralatan
set resusitasi
bayi sesuai
Permenkes
75/2014 yang
berfungsi baik
Tersedianya
minimal 80%
jenis peralatan
set perawatan
pasca persalinan
sesuai
Permenkes
75/2014 yang
berfungsi baik,
termasuk
didalamnya yang
harus ada yaitu
stetoskop dan
sphygmomanom
eter/tensimeter
Tersedianya
minimal 80%
jenis peralatan
set kesehatan
gigi dan mulut
sesuai
Permenkes
75/2014 yang
berfungsi baik,
termasuk
didalamnya yang
harus ada yaitu
sonde lengkung,
kaca mulut,
tangkai kaca
mulut, pinset
gigi, eskavator,
set tang
pencabutan gigi
dewasa, set tang
pencabutan gigi
anak, bein lurus
kecil
Tersedianya
minimal 80%
jenis peralatan
set promosi
kesehatan sesuai
Permenkes
75/2014 yang
berfungsi baik
Tersedianya
minimal 80%
jenis peralatan
set ASI sesuai
Permenkes
75/2014 yang
berfungsi baik
Tersedianya
minimal 80%
jenis peralatan
set laboratorium
sesuai
Permenkes
75/2014 yang
berfungsi baik,
termasuk
didalamnya yang
harus ada yaitu
mikroskop
binokuler,
sentrifuse
Tersedianya
minimal 80%
jenis peralatan
set farmasi
sesuai
Permenkes
75/2014 yang
berfungsi baik
Tersedianya
minimal 80%
jenis peralatan
set sterilisasi
sesuai
Permenkes
75/2014 yang
berfungsi baik
termasuk
didalamnya yang
harus ada yaitu
autoclave dan
korentang
Tersedianya
minimal 80%
jenis peralatan
set Puskesmas
keliling sesuai
Permenkes
75/2014 yang
berfungsi baik
Tersedianya
minimal 80%
jenis peralatan kit
keperawatan
kesehatan
masyarakat
sesuai
Permenkes
75/2014 yang
berfungsi baik
untuk pelayanan
luar gedung,
jumlah kit
minimal 2 (dua)
kit
Tersedianya
vaccine carrier
yang berfungsi
baik untuk
pelayanan luar
gedung minimal
2 (dua) kit
Tersedianya
minimal 80%
jenis peralatan kit
UKS sesuai
Permenkes
75/2014 yang
berfungsi baik.
Jumlah kit
minimal 2 (dua)
kit
Tersedianya
minimal 80%
jenis peralatan kit
UKGS sesuai
Permenkes
75/2014 yang
berfungsi baik.
Jumlah kit
minimal 2 (dua)
kit
Tersedianya
minimal 80%
jenis peralatan kit
bidan sesuai
Permenkes
75/2014 yang
berfungsi baik
termasuk
didalamnya yang
harus ada yaitu
stetoskop janin,
stetoskop
dewasa,
sphygmanomete
r/tensimeter,
termometer,
palu reflex
Tersedianya
minimal 80%
jenis peralatan kit
Posyandu sesuai
Permenkes
75/2014 yang
berfungsi baik
termasuk
didalamnya yang
harus ada yaitu
termometer dan
timbangan dacin
Tersedianya
minimal 80%
jenis peralatan kit
kesehatan
lingkungan
sesuai
Permenkes
75/2014 yang
berfungsi baik.
Tersedianya
dokter atau
Dokter Layanan
Primer minimal 1
orang
Tersedianya
dokter gigi
minimal 1 orang
Tersedianya
perawat minimal
5 orang
Tersedianya
bidan minimal 4
orang
Tersedianya
tenaga kesmas
(epidemiolog
kesehatan,
tenaga promosi
kesehatan dan
ilmu perilaku,
pembimbing
kesehatan kerja,
tenaga
administrasi dan
kebijakan
kesehatan,
tenaga
biostatistik dan
kependudukan,
dan atau tenaga
kesehatan
reproduksi dan
keluarga)
minimal 1 orang
di Puskesmas
kawasan
perdesaan dan
Terpencil/Sangat
Terpencil, dan
minimal 2 orang
di Puskesmas
kawasan
perkotaan
Tersedianya
tenaga
kesehatan
lingkungan
(sanitasi
lingkungan,
entomolog
kesehatan dan
atau mikrobiolog
kesehatan)
minimal 1 orang
Tersedianya ahli
teknologi
laboratorium
medik minimal 1
orang
Tersedianya
tenaga Gizi
(nutrisionis dan
atau dietisian)
minimal 1 orang
Tersedianya
tenaga
kefarmasian
(Apoteker/Tenag
a Teknis
Kefarmasian)
minimal 1 orang
Tersedianya
tenaga
administrasi
minimal 2 orang
di PKM Kawasan
Perdesaan dan
Terpencil/Sangat
Terpencil, dan
minimal 3 orang
di kawasan
perkotaan
Tersedianya
tenaga pekarya
minimal 1 orang
di PKM Kawasan
Perdesaan dan
Terpencil/Sangat
Terpencil, dan
minimal 2 orang
di kawasan
perkotaan
Izin
penyelenggaraan
yang dikeluarkan
oleh pemda
setempat yang
masih berlaku
Memiliki kode
Puskesmas yang
diberikan oleh
Pusdatin setelah
melakukan
registrasi/
registrasi ulang
Merupakan
tenaga
kesehatan
dengan tingkat
pendidikan paling
rendah sarjana
(kecuali PKM
Kawasan
Terpencil/Sangat
Terpencil
minimal diploma
tiga), memiliki
kompetensi
manajemen
kesmas, masa
kerja di
Puskesmas
minimal dua
tahun, dan telah
mengikuti
pelatihan
manajemen
Puskesmas
Struktur
organisasi
ditetapkan
Kepala
Puskesmas
mengacu pada
Perda setempat
Dibuktikan
dengan adanya
penanggungjawa
b pelayanan,
ketersediaan
anggaran
pelayanan di
Puskesmas dan
hasil Penilaian
Kinerja
Puskesmas
Dibuktikan
dengan adanya
penanggungjawa
b pelayanan,
ketersediaan
anggaran
pelayanan di
Puskesmas dan
hasil Penilaian
Kinerja
Puskesmas
Dibuktikan
dengan adanya
penanggungjawa
b pelayanan,
ketersediaan
anggaran
pelayanan di
Puskesmas dan
hasil Penilaian
Kinerja
Puskesmas
Dibuktikan
dengan adanya
penanggungjawa
b pelayanan,
ketersediaan
anggaran
pelayanan di
Puskesmas dan
hasil Penilaian
Kinerja
Puskesmas
Dibuktikan
dengan adanya
penanggungjawa
b pelayanan,
ketersediaan
anggaran
pelayanan di
Puskesmas dan
hasil Penilaian
Kinerja
Puskesmas
Dibuktikan
dengan adanya
penanggungjawa
b pelayanan,
ketersediaan
anggaran
pelayanan di
Puskesmas dan
hasil Penilaian
Kinerja
Puskesmas
Dibuktikan
dengan adanya
penanggungjawa
b pelayanan,
ketersediaan
anggaran
pelayanan di
Puskesmas dan
hasil Penilaian
Kinerja
Puskesmas
Memiliki RUK 5
tahunan, RUK
Tahunan, RPK,
melaksanakan
lokakarya mini
bulanan,
triwulanan dan
melaksanakan
Penilaian Kinerja
Puskesmas
untuk satu tahun
terakhir
Dibuktikan
dengan adanya
penanggungjawa
b pelayanan,
ketersediaan
anggaran
pelayanan di
Puskesmas dan
hasil Penilaian
Kinerja
Puskesmas
Dibuktikan
dengan adanya
penanggungjawa
b pelayanan,
ketersediaan
anggaran
pelayanan di
Puskesmas dan
hasil Penilaian
Kinerja
Puskesmas
Dibuktikan
dengan adanya
penanggungjawa
b pelayanan,
ketersediaan
anggaran
pelayanan di
Puskesmas dan
hasil Penilaian
Kinerja
Puskesmas
mas Taba Atas


NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari s
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
1 2 3
I. LOKASI
1 Geografis 1

5 1
II. BANGUNAN
13 Ruangan rapat 0
15 Ruangan tunggu 1

22 Ruang farmasi 1
25 Laboratorium 0
28 Kamar mandi 1
29 Gudang umum 0
III. PRASARANA
IV. PERALATAN

tersedia
- stetoskop
- timbangan dewasa
- timbangan anak
- senter
- termometer
a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis tersedia


ibu tersedia
- stetoskop dewasa
- termometer
- palu reflex
- timbangan dewasa

anak tersedia
- timbangan anak
- stetoskop
- termometer
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia
- implant kit
44 Set imunisasi 1

tersedia
a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca

persalinan tersedia
- stetoskop

tersedia
- sonde lengkung
- kaca mulut
- pinset gigi
- ekskavator
- bein lurus kecil
51 Set ASI 0
a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia
- sentrifuse
53 Set farmasi 1
a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia
- autoclave
- korentang
57 Kit imunisasi 1
58 Kit UKS 0
59 Kit UKGS 0
60 Kit bidan 1
- stetoskop dewasa
- termometer
- palu reflex
61 Kit Posyandu 0
a. Minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu tersedia
- termometer
- timbangan dacin
V. KETENAGAAN
64 Dokter gigi 0
65 Perawat 0
66 Bidan 5
67 Tenaga Kesmas 1
68 Tenaga kesling 1
70 Tenaga gizi 1
73 Pekarya 0

82 1
penyakit

87 1
masyarakat

NG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI
Puskesmas Kota Donok

Non Rawat Inap
Lebong Selatan
Lebong
Bengkulu
sesuai dengan definisi operasional
aian dengan definisi operasional, melingkari salah

yang tersedia
KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

4 5

membahayakan, misalnya tidak didirikan di tepi tebing
dan atau daerah rawan bencana
Puskesmas dekat dengan pemukiman atau dapat diakses

dengan mudah menggunakan transportasi umum yang
tersedia secara rutin dari dan menuju wilayah kerja
Puskesmas

akses keluar masuk kendaraan Ambulans dan atau
kendaraan Pusling
Tidak terdapat pagar Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal

Pagar)
Cukup jelas
Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat
Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan


tidak terdapat rumah dinas terdiri dari minimal 2 unit rumah dinas tenaga medis dan

diletakkan di depan bangunan Puskesmas

Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan

administrasi kantor
Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai

Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat

Tidak terdapat ruang rapat dalam mendukung pelayanan kesehatan


ada tapi ruangan pemeriksaan umum Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
masih bergabung dg ruangan tindakan tempat pemeriksaan pasien umum

tempat menangani pasien yang memerlukan tindakan
medis. Dapat difungsikan pula sebagai tempat
ada tapi ruangan pemeriksaan umum pelayanan gawat darurat
masih bergabung dg ruangan tindakan

tempat pelayanan KIA, KB dan imunisasi.
Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi dan

tidak ada mulut
ada tergabung dengan Mushola tempat pemberian ASI
pemberian penyuluhan, promosi kesehatan, konsultasi
dan konseling
tergabung dengan ruang imunisasi
ada tetapi masih bergabung dengan ruang Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
KIA tempat pelayanan persalinan

tidak ada tempat perawatan ibu pasca persalinan
tidak ada pelayanan laboratorium

tidak ada

tidak ada tempat penyajian makanan
Cukup jelas
tidak ada Cukup jelas
Cukup jelas

tidak ada cair (dimiliki oleh Puskesmas atau dipihak ketigakan ke
Cukup jelas

komunikasi dapat berupa telepon, seluler, radio
komunikasi, dll

tidak ada
Cukup jelas

ada tapi menyatu dengan ambulans
pelayanan Pusling baik Pusling darat maupun Pusling air
ada tapi menyatu dengan kendaraan Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat
puskesmas keliling maupun ambulans air
termometer
Ya (90 %)
Ya
Ya
Ya
Ya
tidak
Ya

pakai
Ya
Ada, tetapi tidak lengkap
ada tetapi oksigennya kosong

timbangan dewasa
Ya
Ya
Ya
Ya
rusak
Ya
Ya

Ya
Ya
Ya
tidak ada
rusak
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu implant kit,
IUD kit siap pakai
tidak lengkap
tidak lengkap
tidak lengkap

Ya
Ya

tidak ada ginekologi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik

tidak ada ekstraksi AKDR sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik

tidak lengkap
bayi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Ya
Ya
Ya

tidak
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada

tidak ada kesehatan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI sesuai

tidak ada

tidak ada
tidak ada
tidak ada

sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

didalamnya yang harus ada yaitu autoclave dan
korentang
tidak ada
tidak ada
Ya

tidak ada

keperawatan kesehatan masyarakat sesuai Permenkes
Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk

Ya

tidak lengkap Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

tidak ada Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit
didalamnya yang harus ada yaitu stetoskop janin,
Ya
Ya
Ya
Ya
rusak
Ya

timbangan dacin
Ya
tidak ada
tidak ada

tidak ada lingkungan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik.

1 orang
tidak ada Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang

ada tetapi hanya 4 orang Tersedianya perawat minimal 5 orang
Tersedianya bidan minimal 4 orang


lingkungan, entomolog kesehatan dan atau mikrobiolog

ada (pegawai kontrak)
1 orang

ada (pegawai kontrak) minimal 1 orang

Teknis Kefarmasian) minimal 1 orang

tidak ada Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan

tidak ada Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda

Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh Pusdatin



pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di







melaksanakan lokakarya mini bulanan, triwulanan dan
tahun terakhir


Lebong 2023
Mengetahui
plt.Kepala Puskesmas kota Donok
RINTA CRISTINA, SST

`198805242010012000
PELAYANAN SESUAI
NOMOR REGISTRA:
NAMA PUSKESMA : Puskesmas Limau-pit
JENIS PUSKESMAS: Non Rawat Inap
TANGGAL PUSKES:
KECAMATAN : Lebong Sakti
KABUPATEN/KOT : Lebong
PROVINSI : Bengkulu
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa
penjelasan tentang
Kolom 1 : Cukup jelas ketidaksesuaian
Kolom 3definisi
dengan : Diisi "0" jika tidak sesuai
operasional,
Kolom
definisi 2operasional
: Cukup jelas
atau "1" jika
melingkari salah satu pernyataan
sesuai dengan definisi
Ya/Tidak, dan atau mengisioperasional
persentase jumlah alat yang tersedia
DEFIN
PARA KETE SI
PENIL
NO METE RANG OPER
AIAN
R AN ASION
AL
1 2 3 4
I. LOKASI
Lokasi
berdirinya
bangunan
Puskesma
s tidak
membaha
yakan,
misalnya
1 Geografis 1
tidak
didirikan
di tepi
tebing
dan atau
daerah
rawan
bencana
Puskesma
s dekat
dengan
pemukim
an atau
dapat
diakses
Aksesibili
dengan
tas untuk mudah
2 jalur 1
menggun
transporta
akan
si
transporta
si umum
yang
tersedia
secara
rutin dari
dan
menuju
wilayah
kerja
Puskesma
s
Tersedia
lahan
parkir
kendaraan
Fasilitas yang
3 1
parkir tidak
menutup
akses
keluar
masuk
kendaraan
Ambulans
dan atau
kendaraan
Pusling
Tersedia
Fasilitas fasilitas
4 1 untuk
keamanan
menjaga
keamanan
(minimal
Pagar)
Tidak
didirikan
di sekitar
Saluran
Udara
Tegangan
Tinggi
5 1 Cukup jelas
(SUTT)
dan
Saluran
Udara
Tegangan
Ekstra
Tinggi
II. BANGUNAN
Bangunan
Puskesma
s
merupaka
n
bangunan
Bangunan bersifat
6 1
permanen tetap dan
terbuat
dari
bahan
yang
tahan
lama
Bangunan
Posisi Puskesma
bangunan s yang
terpisah tidak
7 1
dari bersatu
bangunan dengan
lain bangunan
yang
punya
fungsi
lain
Terdapat
bangunan
rumah
dinas
tenaga
kesehatan
, terdiri
Rumah dari
8 dinas 1 minimal 2
nakes unit
rumah
dinas
tenaga
medis dan
tenaga
kesehatan
lain
Lambang
Puskesma
s sesuai
dengan
PMK
Lambang
75/2014,
9 Puskesma 1
diletakka
s
n di
depan
bangunan
Puskesma
s
Terdapat
papan
nama
Puskesma
s yang
Ketersedi diletakka
10 aan papan 1 n
nama didinding
atau
depan
bangunan
Puskesma
s
Terdapat
Ruangan
Ruangan sebagai
11 administr 1 tempat
asi/kantor pelaksana
an
administr
asi kantor
Terdapat
Ruangan
khusus
Ruangan yang
Kepala difungsik
12 1
Puskesma an
s sebagai
tempat
kerja
Kepala
Puskesma
s
Terdapat
Ruangan
yang
difungsik
an
Ruangan sebagai
13 1 tempat
rapat
pertemua
n dan
dapat
digunaka
n untuk
kegiatan
lain
dalam
menduku
ng
pelayanan
kesehatan
Terdapat
ruangan
khusus
yang
Ruangan difungsik
pendaftar an
14 an dan 1 sebagai
rekam tempat
medik pendaftar
an pasien
dan
penyimpa
nan RM
Terdapat
ruangan
khusus
yang
difungsik
Ruangan an
15 1
tunggu sebagai
tempat
pasien
menungg
u
pelayanan
Terdapat
ruangan
khusus
yang
Ruangan difungsik
16 pemeriksa 1 an
an umum sebagai
tempat
pemeriksa
an pasien
umum
Ruangan
khusus
yang
difungsik
an
Ruangan sebagai
17 KIA, KB, 1 tempat
Imunisasi pelayanan
kesehatan
ibu dan
anak, KB
serta
imunisasi
Ruangan Terdapat
kesehatan ruangan
18 1 khusus
gigi dan
mulut pelayanan
kesehatan
gigi dan
mulut
Terdapat
ruangan
khusus
Ruangan yang
19 0
ASI difungsik
an
sebagai
tempat
pemberia
n ASI
Terdapat
ruangan
yang
difungsik
an
sebagai
tempat
Ruangan pemberia
20 promosi 1 n
kesehatan penyuluh
an,
promosi
kesehatan
,
konsultasi
dan
konseling
Terdapat
ruang
khusus
yang
difungsik
Ruang
21 1 an
farmasi
sebagai
tempat
pelayanan
kefarmasi
an
Terdapat
ruangan
khusus
yang
Ruangan difungsik
22 0
persalinan an
sebagai
tempat
pelayanan
persalinan
Terdapat
Ruangan ruangan
rawat khusus
23 0 yang
pasca
persalinan difungsik
an
sebagai
tempat
perawatan
ibu pasca
persalinan
Terdapat
ruangan
khusus
yang
difungsik
an
sebagai
Ruangan
24 1 tempat
tindakan
menangan
i pasien
yang
memerluk
an
tindakan
medis.
Ruangan
25 rawat 1
inap Cukup jelas
Terdapat
ruang
khusus
yang
difungsik
Laborator
26 1 an
ium
sebagai
tempat
pelayanan
laboratori
um
Terdapat
ruang
yang
difungsik
an
Ruangan
27 1 sebagai
sterilisasi
tempat
melakuka
n
sterilisasi
alat
Terdapat
ruangan
khusus
yang
Ruangan difungsik
penyeleng an
28 1
garaan sebagai
makanan tempat
pengolaha
n dan
penyajian
makanan
Kamar
29 1
mandi Cukup jelas
Gudang
30 1
umum Cukup jelas
III. PRASARANA
Ventilasi
33 1
ruangan Cukup jelas
Terdapat
sumber
Sumber
34 1 air bersih
air bersih
seperti
PAM, air
tanah, dll
Terdapat
sarana
pengelola
an limbah
padat dan
limbah
cair
Sistem (dimiliki
pembuan oleh
35 1
gan Puskesma
limbah s atau
dipihak
ketigakan
ke pihak
yang
berijin
dari
KLH)
Sumber
36 daya 1
listrik Cukup jelas
Tersedia
alat
komunika
si yang
diperluka
n untuk
komunika
si di
lingkup
Sistem dan ke
37 komunika 1 luar
si Puskesma
s. Alat
komunika
si dapat
berupa
telepon,
seluler,
radio
komunika
si, dll
Tersedia
alat
penangkal
Sistem petir yang
38 proteksi 0 berfungsi
petir baik
terhadap
sambaran
petir
Alat
39 pemadam 1
kebakaran
Cukup jelas
Tersedia
kendaraan
yang
berfungsi
sebagai
Kendaraa alat bantu
n pelayanan
40 0
Puskesma Pusling
s Keliling baik
Pusling
darat
maupun
Pusling
air
Adanya
kendaraan
ambulans
Kendaraa baik
41 n 1 ambulans
Ambulans darat
maupun
ambulans
air
IV. PERALATAN
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
set
pemeriksa
an umum
sesuai
Permenke
s 75/2014
yang
berfungsi
baik,
Set termasuk
42 pemeriksa 1 didalamn
an umum ya yang
harus
ada yaitu
sphygmo
manomet
er/tensim
eter,
stetoskop,
timbanga
n dewasa,
timbanga
n anak,
senter,
termomet
er
a.
Minimal
80% jenis
Tidak
peralatan
(Hanya
set
66%)
pemeriksa
an umum
tersedia
b.
Tersedia
peralatan:
-
sphygmo
manomet Ya
er/tensim
eter
-
Ya
stetoskop
-
timbanga Ya
n dewasa
-
timbanga Ya
n anak
Ya
- senter
(Rusak)
-
termomet Ya
er
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
set
tindakan
medis/ga
wat
darurat
sesuai
Permenke
Terdapat
s 75/2014
set
43 1 yang
tindakan
berfungsi
medis
baik,
termasuk
didalamn
ya yang
harus
ada yaitu
set alat
bedah
minor dan
sumber
oksigen
siap pakai
a.
Minimal
80% jenis
peralatan Tidak
set (50%)
tindakan
medis
tersedia
b.
Tersedia
peralatan:
- set alat
bedah Ya
minor
- sumber
oksigen Ya
siap pakai
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
set
pemeriksa
an
kesehatan
ibu sesuai
Permenke
s 75/2014
yang
Terdapat berfungsi
set baik,
pemeriksa termasuk
44 1
an didalamn
kesehatan ya yang
ibu harus
ada yaitu
stetoskop
janin,
stetoskop
dewasa,
sphygmo
manomet
er/tensim
eter, palu
reflex,
dan
timbanga
n dewasa
a.
Minimal
80% jenis
peralatan
set
Ya
pemeriksa
an
kesehatan
ibu
tersedia
b.
Tersedia
peralatan:
-
stetoskop
janin Ya
(laennec
doppler)
-
stetoskop Ya
dewasa
-
sphygmo
manomet Tidak
er/tensim
eter
-
termomet Ya
er
- palu
Ya
reflex
-
timbanga Ya
n dewasa
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
set
pemeriksa
an
kesehatan
anak
sesuai
Permenke
s 75/2014
Set
yang
pemeriksa
berfungsi
45 an 1
baik,
kesehatan
termasuk
anak
didalamn
ya yang
harus
ada yaitu
timbanga
n anak,
alat
pengukur
panjang
bayi,
stetoskop,
termomet
er
a.
Minimal
80% jenis
peralatan
set
Ya
pemeriksa
an
kesehatan
anak
tersedia
b.
Tersedia
peralatan:
-
timbanga Ya
n anak
- alat
pengukur
Ya
panjang
bayi
-
Ya
stetoskop
-
termomet Ya
er
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
set
pelayanan
KB sesuai
Permenke
s 75/2014
Set
yang
46 pelayanan 1
berfungsi
KB
baik,
termasuk
didalamn
ya yang
harus
ada yaitu
implant
kit, IUD
kit siap
pakai
a.
Minimal
80% jenis
peralatan Ya (80
set %)
pelayanan
KB
tersedia
b.
Tersedia
peralatan:
- implant
Ya
kit
- IUD Kit
Ya
siap pakai
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
set
imunisasi
sesuai
Permenke
s 75/2014
Set
yang
47 pelayanan 1
berfungsi
imunisasi
baik,
termasuk
didalamn
ya yang
harus
ada yaitu
cold
chain/vac
cine
carrier
a.
Minimal
80% jenis
peralatan
Ya (90%)
set
pelayanan
imunisasi
tersedia
b.
Tersedia
peralatan:
-
coldchain
Ya
/ vaccine
carrier
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
Set
set
obstetri
obstetri
48 dan 1 Ya
ginekolog
ginekolog
i sesuai
i
Permenke
s 75/2014
yang
berfungsi
baik
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
Set set insersi
insersi dan
49 dan 1 Ya ekstraksi
ekstraksi AKDR
AKDR sesuai
Permenke
s 75/2014
yang
berfungsi
baik
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
set
Set
resusitasi
50 resusitasi 1 Ya
bayi
bayi
sesuai
Permenke
s 75/2014
yang
berfungsi
baik
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
set
perawatan
pasca
persalinan
sesuai
Permenke
Set s 75/2014
perawatan yang
51 1
pasca berfungsi
persalinan baik,
termasuk
didalamn
ya yang
harus
ada yaitu
stetoskop
dan
sphygmo
manomet
er/tensim
eter
a.
Minimal
80% jenis
peralatan
set Ya (50%)
perawatan
pasca
persalinan
tersedia
b.
Tersedia
peralatan:
-
Ya
stetoskop
-
sphygmo
manomet Tidak
er/tensim
eter
80% jenis
peralatan
set
kesehatan
gigi dan
mulut
sesuai
Permenke
s 75/2014
yang
berfungsi
baik,
termasuk
didalamn
ya yang
Set harus
kesehatan ada yaitu
52 0
gigi dan sonde
mulut lengkung,
kaca
mulut,
tangkai
kaca
mulut,
pinset
gigi,
eskavator,
set tang
pencabuta
n gigi
dewasa,
set tang
pencabuta
n gigi
a.
Minimal
80% jenis
peralatan
set Tidak
kesehatan
gigi dan
mulut
tersedia
b.
Tersedia
peralatan:
- sonde
Tidak
lengkung
- kaca
Ya
mulut
- tangkai
kaca Ya
mulut
- pinset
Ya
gigi
-
ekskavato Tidak
r
- set
pencabuta
Tidak
n gigi
dewasa
- set
pencabuta
Tidak
n gigi
anak
- bein
lurus Tidak
kecil
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
set
Set
promosi
53 promosi 0
kesehatan
kesehatan
sesuai
Permenke
s 75/2014
yang
berfungsi
baik
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
set ASI
54 Set ASI 1
sesuai
Permenke
s 75/2014
yang
berfungsi
baik
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
set
laboratori
um sesuai
Permenke
s 75/2014
Set
yang
55 laboratori 1
berfungsi
um
baik,
termasuk
didalamn
ya yang
harus
ada yaitu
mikrosko
p
binokuler,
sentrifuse
a.
Minimal
80% jenis
peralatan Tidak (50
set %)
laboratori
um
tersedia
b.
Tersedia
peralatan:
-
mikrosko
Ya
p
binokuler
-
Ya
sentrifuse
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
set
Set
56 0 farmasi
farmasi
sesuai
Permenke
s 75/2014
yang
berfungsi
baik
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
set
sterilisasi
sesuai
Permenke
s 75/2014
Set
57 0 yang
sterilisasi
berfungsi
baik
termasuk
didalamn
ya yang
harus ada
yaitu
autoclave
dan
korentang
a.
Minimal
80% jenis
Tidak (50
peralatan
%)
set
sterilisasi
tersedia
b.
Tersedia
peralatan:
-
Tidak
autoclave
-
Ya
korentang
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
set
Set
Puskesma
58 Puskesma 1
s keliling
s Keliling
sesuai
Permenke
s 75/2014
yang
berfungsi
baik
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
kit
keperawat
an
kesehatan
Kit
masyarak
Keperawa
at sesuai
tan
59 1 Permenke
kesehatan
s 75/2014
masyarak
yang
at
berfungsi
baik
untuk
pelayanan
luar
gedung,
jumlah kit
minimal 2
(dua) kit
Tersedian
ya
vaccine
carrier
yang
berfungsi
Kit
60 1 baik
imunisasi
untuk
pelayanan
luar
gedung
minimal 2
(dua) kit
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
kit UKS
sesuai
Permenke
61 Kit UKS 0
s 75/2014
yang
berfungsi
baik.
Jumlah
kit
minimal 2
(dua) kit
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
kit UKGS
sesuai
Kit Permenke
62 0
UKGS s 75/2014
yang
berfungsi
baik.
Jumlah
kit
minimal 2
(dua) kit
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
kit bidan
sesuai
Permenke
s 75/2014
yang
berfungsi
baik
termasuk
63 Kit bidan 1 didalamn
ya yang
harus
ada yaitu
stetoskop
janin,
stetoskop
dewasa,
sphygman
ometer/te
nsimeter,
termomet
er, palu
reflex
a.
Minimal
80% jenis Ya (80
peralatan %)
kit bidan
tersedia
b.
Tersedia
peralatan:
-
stetoskop
janin Ya
(laennec
doppler)
-
stetoskop Ya
dewasa
-
sphygmo
manomet Ya
er/tensim
eter
-
termomet Ya
er
- palu
Ya
reflex
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
kit
Posyandu
sesuai
Permenke
s 75/2014
Kit yang
64 1
Posyandu berfungsi
baik
termasuk
didalamn
ya yang
harus
ada yaitu
termomet
er dan
timbanga
n dacin
a.
Minimal
80% jenis
peralatan Ya
kit
Posyandu
tersedia
b.
Tersedia
peralatan:
-
termomet Ya
er
-
timbanga Ya
n dacin
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
Kit kit
kesehatan kesehatan
65 0
lingkunga lingkunga
n n sesuai
Permenke
s 75/2014
yang
berfungsi
baik.
V. KETENAGAAN
Tersedian
ya dokter
atau
Dokter Hanya 1 Dokter
66 1
atau DLP Orang Layanan
Primer
minimal 2
orang
Tersedian
ya dokter
Dokter
67 0 gigi
gigi
minimal 1
orang
Tersedian
ya
68 Perawat 1 perawat
minimal 8
orang
Tersedian
Hanya 6 ya bidan
69 Bidan 0
Orang minimal 7
orang
, tenaga
promosi
kesehatan
dan ilmu
perilaku,
pembimbi
ng
kesehatan
kerja,
tenaga
administr
asi dan
kebijakan
kesehatan
, tenaga
biostatisti
Tenaga k dan
70 1
Kesmas kependud
ukan, dan
atau
tenaga
kesehatan
reproduks
i dan
keluarga)
minimal 1
orang di
Puskesma
s kawasan
perdesaan
dan
Terpencil/
Sangat
Terpencil,
Tersedian
ya tenaga
kesehatan
lingkunga
n (sanitasi
lingkunga
n,
Tenaga entomolo
71 1
kesling g
kesehatan
dan atau
mikrobiol
og
kesehatan
) minimal
1 orang
Tersedian
Ahli ya ahli
teknologi teknologi
72 lab medik 1 laboratori
(Analis um medik
Lab) minimal 1
orang
Tersedian
ya tenaga
Gizi
(nutrision
Tenaga
73 1 is dan
gizi
atau
dietisian)
minimal 2
orang
Tersedian
ya tenaga
kefarmasi
an
(Apoteker
/Tenaga
Teknis
Kefarmas
Tenaga ian)
74 kefarmasi 1 minimal 1
an orang,
kecuali di
PKM
Rawat
Inap
kawasan
perkotaan
minimal 2
orang
Tersedian
ya tenaga
administr
asi
minimal 2
orang di
PKM
Kawasan
Tenaga
Perdesaan
75 administr 1
dan
asi
Terpencil/
Sangat
Terpencil,
dan
minimal 3
orang di
kawasan
perkotaan
Tersedian
ya tenaga
pekarya
minimal 1
orang di
PKM
Kawasan
Perdesaan
76 Pekarya 0 dan
Terpencil/
Sangat
Terpencil,
dan
minimal 2
orang di
kawasan
perkotaan
VI. PERIZINAN DAN

REGISTRASI
Izin
penyeleng
garaan
Izin
yang
penyeleng
dikeluark
garaan
77 1 an oleh
yang
pemda
masih
setempat
berlaku
yang
masih
berlaku
Memiliki
kode
Puskesma
s yang
diberikan
Nomor
oleh
Registrasi
78 1 Pusdatin
Puskesma
setelah
s
melakuka
n
registrasi/
registrasi
ulang
1
n tenaga
kesehatan
dengan
tingkat
pendidika
n paling
rendah
sarjana
(kecuali
PKM
Kawasan
Terpencil/
Sangat
Terpencil
minimal
diploma
Kepala
tiga),
79 Puskesma 1
memiliki
s
kompeten
si
manajeme
n kesmas,
masa
kerja di
Puskesma
s minimal
dua
tahun,
dan telah
mengikuti
pelatihan
manajeme
n
Puskesma
Struktur
organisasi
ditetapka
n Kepala
Memiliki
Puskesma
80 struktur 1
s
organisasi
mengacu
pada
Perda
setempat
Dibuktika
n dengan
adanya
penanggu
ngjawab
pelayanan
,
Melaksan ketersedia
akan an
81 pelayanan 1 anggaran
promosi pelayanan
kesehatan di
Puskesma
s dan
hasil
Penilaian
Kinerja
Puskesma
s
Dibuktika
n dengan
adanya
penanggu
ngjawab
pelayanan
,
Melaksan
ketersedia
akan
an
pelayanan
82 1 anggaran
kesehatan
pelayanan
lingkunga
di
n
Puskesma
s dan
hasil
Penilaian
Kinerja
Puskesma
s
Dibuktika
n dengan
adanya
penanggu
ngjawab
pelayanan
,
Melaksan ketersedia
akan an
KIA dan pelayanan
KB di
Puskesma
s dan
hasil
Penilaian
Kinerja
Puskesma
s
Dibuktika
n dengan
adanya
penanggu
ngjawab
pelayanan
,
ketersedia
Melaksan
an
akan
84 1 anggaran
pelayanan
pelayanan
gizi
di
Puskesma
s dan
hasil
Penilaian
Kinerja
Puskesma
s
Dibuktika
n dengan
adanya
penanggu
ngjawab
pelayanan
Melaksan
,
akan
ketersedia
pelayanan
an
pencegah
85 1 anggaran
an dan
pelayanan
pengendal
di
ian
Puskesma
penyakit
s dan
hasil
Penilaian
Kinerja
Puskesma
s
Dibuktika
n dengan
adanya
penanggu
ngjawab
pelayanan
,
Melaksan ketersedia
akan an
86 UKM 1 anggaran
Pengemb pelayanan
angan di
Puskesma
s dan
hasil
Penilaian
Kinerja
Puskesma
s
Dibuktika
n dengan
adanya
penanggu
ngjawab
pelayanan
,
ketersedia
an
Melaksan
87 1 anggaran
akan UKP
pelayanan
di
Puskesma
s dan
hasil
Penilaian
Kinerja
Puskesma
s
Memiliki
RUK 5
tahunan,
RUK
Tahunan,
RPK,
melaksan
akan
Melaksan
lokakarya
akan
mini
manajeme
88 1 bulanan,
n
triwulana
Puskesma
n dan
s
melaksan
akan
Penilaian
Kinerja
Puskesma
s untuk
satu tahun
terakhir
Dibuktika
n dengan
adanya
penanggu
ngjawab
pelayanan
,
Melaksan ketersedia
akan an
kefarmasi pelayanan
an di
Puskesma
s dan
hasil
Penilaian
Kinerja
Puskesma
s
Dibuktika
n dengan
adanya
penanggu
ngjawab
pelayanan
Melaksan
,
akan
ketersedia
pelayanan
an
keperawat
90 1 anggaran
an
pelayanan
kesehatan
di
masyarak
Puskesma
at
s dan
hasil
Penilaian
Kinerja
Puskesma
s
Dibuktika
n dengan
adanya
penanggu
ngjawab
pelayanan
,
Melaksan ketersedia
akan an
laboratori pelayanan
um di
Puskesma
s dan
hasil
Penilaian
Kinerja
Puskesma
s
ERSENTASE) 67.34
Lebong 2022
PLT. Kepala Puskesmas Limaupit
Lince Mayasri, Amd.Keb

NIP.198808032010012001
SESUAI STANDAR PERMENKES
75/2014
NOMOR REGISTRASI :
NAMA PUSKESMAS : Puskesmas Rimbo Pengadang
TANGGAL PUSKESMAS:
KECAMATAN : Rimbo Pengadang
PROVINSI : Bengkulu
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup
penjelasan tentangjelas
ketidaksesuaian
Kolom
dengan 3 : Diisi
definisi "0" jika tidak sesuai
operasional,
Kolom
definisi2operasional
: Cukup jelas
melingkari salah satuatau "1" jika
pernyataan
Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase
DEFINIS
NO PARAM PENILAI KETERA I
ETER AN NGAN OPERA
SIONAL
1 2 3 4 5
I. LOKASI
Lokasi
berdiriny
a
bangunan
Puskesma
s tidak
membaha
yakan,
1 Geografis 1 misalnya
tidak
didirikan
di tepi
tebing
dan atau
daerah
rawan
bencana
Puskesma
s dekat
Puskesma dengan
s dekat pemukim
dengan an atau
Aksesibilit
pemukim dapat
as untuk
an namun diakses
2 jalur 0
hanya dengan
transport
dapt mudah
asi
diakses menggun
melalui akan
satu arah transport
asi umum
yang
tersedia
secara
rutin dari
dan
menuju
wilayah
kerja
Puskesma
s
Tersedia
lahan
Tidak parkir
adanya kendaraa
3 Fasilitas 0 lahan n yang
parkir parkir tidak
kendaraa menutup
n akses
keluar
masuk
kendaraa
n
Ambulans
dan atau
kendaraa
n Pusling
Tersedia
Fasilitas fasilitas
4 keamana 1 untuk
n menjaga
keamana
n
(minimal
Pagar)
Tidak
didirikan
di sekitar
Saluran
Udara
Tegangan
Tinggi
5 1 Cukup jelas
(SUTT)
dan
Saluran
Udara
Tegangan
Ekstra
Tinggi
II. BANGUNAN
Bangunan
Puskesma
s
merupaka
n
Bangunan
bangunan
Bangunan Puskesma
bersifat
6 permane 0 s bersifat
tetap dan
n SemiPerm terbuat
anen
dari
bahan
yang
tahan
lama
Posisi
bangunan Bangunan
terpisah Puskesma
7 1 s yang
dari
bangunan tidak
lain bersatu
dengan
bangunan
yang
punya
fungsi lain
Terdapat
bangunan
rumah
dinas
tenaga
kesehata
n, terdiri
dari
Rumah
minimal 2
8 dinas 1
unit
nakes
rumah
dinas
tenaga
medis
dan
tenaga
kesehata
n lain
Lambang
Puskesma
s sesuai
dengan
Lambang PMK
75/2014,
9 Puskesma 1
diletakka
s
n di
depan
bangunan
Puskesma
s
Terdapat
papan
nama
Puskesma
s yang
Ketersedi
diletakka
aan
10 1 n
papan
didinding
nama
atau
depan
bangunan
Puskesma
s
Terdapat
Ruangan Ruangan
11 administr 1 sebagai
asi/kantor tempat
pelaksana
an
administr
asi kantor
Terdapat
Ruangan Ruangan
Kepala khusus
12 1 yang
Puskesma
s difungsika
n sebagai
tempat
kerja
Kepala
Puskesma
s
Terdapat
Ruangan
yang
difungsika
n sebagai
Ruangan tempat
13 0
rapat pertemua
n dan
dapat
digunaka
n untuk
kegiatan
lain
dalam
menduku
ng
pelayana
n
kesehata
n
Terdapat
ruangan
khusus
yang
Ruangan
difungsika
pendaftar
n sebagai
14 an dan 1
tempat
rekam
pendaftar
medik
an pasien
dan
penyimpa
nan RM
Terdapat
ruangan
khusus
yang
difungsika
Ruangan n sebagai
15 1
tunggu tempat
pasien
menungg
u
pelayana
n
Terdapat
ruangan
khusus
yang
Ruangan
difungsika
16 pemeriks 1 n sebagai
aan
tempat
umum
pemeriks
aan
pasien
umum
Terdapat
ruangan
khusus
yang
difungsika
n sebagai
tempat
menanga
ni pasien
yang
Ruangan memerluk
17 0
tindakan an
tindakan
medis.
Dapat
difungsika
n pula
sebagai
tempat
pelayana
n gawat
darurat
Ruangan Terdapat
KIA, KB, ruangan
18 1 khusus
dan
Imunisasi yang
difungsika
n sebagai
tempat
pelayana
n KIA, KB
dan
imunisasi.
Ruangan Terdapat
kesehata ruangan
19 0 khusus
n gigi dan
mulut pelayana
n
kesehata
n gigi dan
mulut
Terdapat
Terdapat ruangan
20 ruangan 0 khusus
ASI yang
difungsika
n sebagai
tempat
pemberia
n ASI
Terdapat
ruangan
yang
difungsika
n sebagai
tempat
Ruangan pemberia
21 promosi 1 n
kesehata penyuluh
n an,
promosi
kesehata
n,
konsultasi
dan
konseling
Terdapat
ruang
khusus
yang
difungsika
Ruang
22 1 n sebagai
farmasi
tempat
pelayana
n
kefarmasi
an
Terdapat
ruangan
khusus
yang
Ruangan difungsika
23 persalina 0 n sebagai
n tempat
pelayana
n
persalina
n
Terdapat
Ruangan ruangan
rawat khusus
24 pasca 0 yang
persalina difungsika
n n sebagai
tempat
perawata
n ibu
pasca
persalina
n
Terdapat
ruang
khusus
yang
difungsika
25 Laborator 1 n sebagai
ium
tempat
pelayana
n
laboratori
um
Terdapat
ruangan
yang
difungsika
Ruangan n sebagai
26 0
sterilisasi tempat
melakuka
n
sterilisasi
alat
Ruangan Terdapat
penyelen ruangan
27 0
ggaraan khusus
makanan yang
difungsika
n sebagai
tempat
penyajian
makanan
Kamar
28 1
mandi Cukup jelas
Gudang
29 1
umum Cukup jelas
III. PRASARANA
Ventilasi
30 1
ruangan Cukup jelas
Sumber Terdapat
31 1
air bersih sumber
air bersih
seperti
PAM, air
tanah, dll
Terdapat
sarana
pengelola
an limbah
padat dan
limbah
cair
Sistem
(dimiliki
32 pembuan 0 oleh
gan
Puskesma
limbah
s atau
dipihak
ketigakan
ke pihak
yang
berijin
dari KLH)
Sumber
33 daya 1
listrik Cukup jelas
Tersedia
alat
komunika
si yang
diperluka
n untuk
komunika
si di
lingkup
Sistem dan ke
34 komunika 0 luar
si Puskesma
s. Alat
komunika
si dapat
berupa
telepon,
seluler,
radio
komunika
si, dll
Tersedia
alat
penangka
l petir
Sistem
yang
35 proteksi 0
berfungsi
petir
baik
terhadap
sambaran
petir
Alat
pemadam
36 0
kebakara
n
Cukup jelas
Tersedia
kendaraa
n yang
berfungsi
sebagai
Kendaraa alat bantu
n pelayana
37 Puskesma 1 n Pusling
s Keliling baik
Pusling
darat
maupun
Pusling
air
Adanya
kendaraa
n
ambulans
Kendaraa baik
38 n 0
ambulans
Ambulans
darat
maupun
ambulans
air
IV. PERALATAN
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
set
pemeriks
aan
umum
sesuai
Permenke
s 75/2014
yang
berfungsi
baik,
Set
pemeriks termasuk
39 1 didalamn
aan
ya yang
umum harus ada
yaitu
sphygmo
manomet
er/tensim
eter,
stetoskop
,
timbanga
n dewasa,
timbanga
n anak,
senter,
termomet
er
a.
Minimal
80% jenis
peralatan
Ya (90
set
%)
pemeriks
aan
umum
tersedia
b.
Tersedia
peralatan
:
-
sphygmo
manomet Ya
er/tensim
eter
-
Ya
stetoskop
-
timbanga Ya
n dewasa
-
timbanga Ya
n anak
- senter Tidak
-
termomet Tidak
er
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
set
tindakan
medis/ga
wat
darurat
sesuai
Permenke
Terdapat s 75/2014
set yang
40 1
tindakan berfungsi
medis baik,
termasuk
didalamn
ya yang
harus ada
yaitu set
alat
bedah
minor
dan
sumber
oksigen
siap pakai
a.
Minimal
80% jenis
peralatan
Ya
set
tindakan
medis
tersedia
b.
Tersedia
peralatan
:
- set alat
bedah Tidak
minor
- sumber
oksigen Tidak
siap pakai
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
set
pemeriks
aan
kesehata
n ibu
sesuai
Permenke
s 75/2014
yang
Terdapat
berfungsi
set
pemeriks baik,
41 1 termasuk
aan
kesehata didalamn
ya yang
n ibu
harus ada
yaitu
stetoskop
janin,
stetoskop
dewasa,
sphygmo
manomet
er/tensim
eter, palu
reflex,
dan
timbanga
n dewasa
a.
Minimal
80% jenis
peralatan
set
Ya
pemeriks
aan
kesehata
n ibu
tersedia
b.
Tersedia
peralatan
:
-
stetoskop
janin Ya
(laennec
doppler)
-
stetoskop Ya
dewasa
-
sphygmo
manomet Ya
er/tensim
eter
-
termomet Ya
er
- palu
Ya
reflex
-
timbanga Ya
n dewasa
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
set
pemeriks
aan
kesehata
n anak
sesuai
Permenke
s 75/2014
Terdapat
yang
set
pemeriks berfungsi
42 1 baik,
aan
termasuk
kesehata didalamn
n anak ya yang
harus ada
yaitu
timbanga
n anak,
alat
pengukur
panjang
bayi,
stetoskop
,
termomet
er
a.
Minimal
80% jenis
peralatan
set
Ya
pemeriks
aan
kesehata
n anak
tersedia
b.
Tersedia
peralatan
:
-
timbanga Tidak
n anak
- alat
pengukur Ya
panjang
bayi
-
tidak
stetoskop
-
termomet Tidak
er
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
set
pelayana
n KB
sesuai
Permenke
Set s 75/2014
43 pelayana 1 yang
n KB berfungsi
baik,
termasuk
didalamn
ya yang
harus ada
yaitu
implant
kit, IUD
kit siap
pakai
a.
Minimal
80% jenis
peralatan
Ya
set
pelayana
n KB
tersedia
b.
Tersedia
peralatan
:
- implant
Ya
kit
- IUD Kit
Tidak
siap pakai
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
set
imunisasi
sesuai
Permenke
Set s 75/2014
44 1 yang
imunisasi
berfungsi
baik,
termasuk
didalamn
ya yang
harus ada
yaitu cold
chain/vac
cine
carrier
a.
Minimal
80% jenis
peralatan
set Ya
pelayana
n
imunisasi
tersedia
b.
Tersedia
peralatan
:
-
coldchain
Ya
/ vaccine
carrier
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
Set
set
obstetri obstetri
45 dan 0
ginekolog
ginekolog
i i sesuai
Permenke
s 75/2014
yang
berfungsi
baik
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
Set insersi set insersi
dan
dan
46 0 ekstraksi
ekstraksi
AKDR
AKDR
sesuai
Permenke
s 75/2014
yang
berfungsi
baik
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
set
Set
47 resusitasi 1 resusitasi
bayi
bayi
sesuai
Permenke
s 75/2014
yang
berfungsi
baik
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
set
perawata
n pasca
persalina
n sesuai
Permenke
Set
s 75/2014
perawata yang
48 n pasca 0
berfungsi
persalina baik,
n
termasuk
didalamn
ya yang
harus ada
yaitu
stetoskop
dan
sphygmo
manomet
er/tensim
eter
a.
Minimal
80% jenis
peralatan
set Tidak
perawata
n pasca
persalina
n tersedia
b.
Tersedia
peralatan
:
-
stetoskop Ya
-
sphygmo
manomet Ya
er/tensim
eter
ya
minimal
80% jenis
peralatan
set
kesehata
n gigi dan
mulut
sesuai
Permenke
s 75/2014
yang
berfungsi
baik,
termasuk
didalamn
ya yang
Set harus ada
kesehata yaitu
49 0
n gigi dan sonde
mulut lengkung,
kaca
mulut,
tangkai
kaca
mulut,
pinset
gigi,
eskavator
, set tang
pencabut
an gigi
dewasa,
set tang
pencabut
an gigi
anak,
bein lurus
a.
Minimal
80% jenis
peralatan
set Tidak
kesehata
n gigi dan
mulut
tersedia
b.
Tersedia
peralatan
:
- sonde
Tidak
lengkung
- kaca
Tidak
mulut
- tangkai
kaca Tidak
mulut
- pinset
Tidak
gigi
-
ekskavato Tidak
r
- set
pencabut
an gigi Tidak
dewasa
- set
pencabut
Tidak
an gigi
anak
- bein
Tidak
lurus kecil
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
Set set
promosi promosi
50 0 tidak
kesehata kesehata
n n sesuai
Permenke
s 75/2014
yang
berfungsi
baik
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
set ASI
51 Set ASI 0 tidak
sesuai
Permenke
s 75/2014
yang
berfungsi
baik
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
set
laboratori
um sesuai
Permenke
s 75/2014
Set
yang
52 laboratori 1
berfungsi
um
baik,
termasuk
didalamn
ya yang
harus ada
yaitu
mikrosko
p
binokuler,
sentrifuse
a.
Minimal
80% jenis
peralatan
Ya
set
laboratori
um
tersedia
b.
Tersedia
peralatan
:
-
mikrosko
Ya
p
binokuler
-
Ya
sentrifuse
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
set
Set
53 farmasi 0 farmasi
sesuai
Permenke
s 75/2014
yang
berfungsi
baik
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
set
sterilisasi
sesuai
Permenke
s 75/2014
Set yang
54 1
sterilisasi berfungsi
baik
termasuk
didalamn
ya yang
harus ada
yaitu
autoclave
dan
korentan
g
a.
Minimal
80% jenis
peralatan Ya
set
sterilisasi
tersedia
b.
Tersedia
peralatan
:
-
Ya
autoclave
-
korentan Tidak
g
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
Set set
Puskesma
55 Puskesma 0 Tidak
s Keliling s keliling
sesuai
Permenke
s 75/2014
yang
berfungsi
baik
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
kit
keperawa
tan
kesehata
Kit
n
Keperawa
masyarak
tan at sesuai
56 kesehata 0
Permenke
n
s 75/2014
masyarak
yang
at
berfungsi
baik
untuk
pelayana
n luar
gedung,
jumlah kit
minimal 2
(dua) kit
Tersedian
ya
vaccine
carrier
yang
berfungsi
Kit
57 0 Tidak baik
imunisasi
untuk
pelayana
n luar
gedung
minimal 2
(dua) kit
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
kit UKS
sesuai
58 Kit UKS 0 tidak Permenke
s 75/2014
yang
berfungsi
baik.
Jumlah kit
minimal 2
(dua) kit
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
kit UKGS
sesuai
59 Kit UKGS 0 Permenke
s 75/2014
yang
berfungsi
baik.
Jumlah kit
minimal 2
(dua) kit
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
kit bidan
sesuai
Permenke
s 75/2014
yang
berfungsi
baik
termasuk
didalamn
60 Kit bidan 0
ya yang
harus ada
yaitu
stetoskop
janin,
stetoskop
dewasa,
sphygma
nometer/
tensimete
r,
termomet
er, palu
reflex
a.
Minimal
80% jenis
Tidak
peralatan
kit bidan
tersedia
b.
Tersedia
peralatan
:
-
stetoskop
janin Tidak
(laennec
doppler)
-
stetoskop Tidak
dewasa
-
sphygmo
manomet Tidak
er/tensim
eter
-
termomet Tidak
er
- palu
reflex Tidak
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
kit
Posyandu
sesuai
Permenke
s 75/2014
Kit yang
61 1
Posyandu berfungsi
baik
termasuk
didalamn
ya yang
harus ada
yaitu
termomet
er dan
timbanga
n dacin
a.
Minimal
80% jenis
peralatan Ya
kit
Posyandu
tersedia
b.
Tersedia
peralatan
:
-
termomet Ya
er
-
timbanga Ya
n dacin
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
Kit kit
kesehata kesehata
62 n 0 n
lingkunga lingkunga
n n sesuai
Permenke
s 75/2014
yang
berfungsi
baik.
V. KETENAGAAN
Tersedian
ya dokter
atau
Dokter Dokter
63 1
atau DLP Layanan
Primer
minimal 1
orang
Tersedian
ya dokter
Dokter
64 0 gigi
gigi
minimal 1
orang
Tersedian
ya
minimal 5
orang
Tersedian
ya bidan
66 Bidan 1 minimal 4
orang
n, tenaga
promosi
kesehata
n dan
ilmu
perilaku,
pembimbi
ng
kesehata
n kerja,
tenaga
administr
asi dan
kebijakan
kesehata
n, tenaga
biostatisti
Tenaga k dan
67 1 kependud
Kesmas
ukan, dan
atau
tenaga
kesehata
n
reproduks
i dan
keluarga)
minimal 1
orang di
Puskesma
s kawasan
perdesaa
n dan
Terpencil/
Sangat
Terpencil,
dan
Tersedian
ya tenaga
kesehata
n
lingkunga
n (sanitasi
lingkunga
n,
entomolo
Tenaga
68 1 g
kesling
kesehata
n dan
atau
mikrobiol
og
kesehata
n)
minimal 1
orang
Tersedian
Ahli ya ahli
teknologi teknologi
(Analis um medik
Lab) minimal 1
orang
Tersedian
ya tenaga
Gizi
(nutrision
Tenaga
70 1 is dan
gizi
atau
dietisian)
minimal 1
orang
Tersedian
ya tenaga
kefarmasi
an
Tenaga (Apoteker
71 kefarmasi 1 /Tenaga
an Teknis
Kefarmasi
an)
minimal 1
orang
Tersedian
ya tenaga
administr
asi
minimal 2
orang di
PKM
Kawasan
Tenaga Perdesaa
72 administr 0 n dan
asi Terpencil/
Sangat
Terpencil,
dan
minimal 3
orang di
kawasan
perkotaa
n
Tersedian
ya tenaga
pekarya
minimal 1
orang di
PKM
Kawasan
Perdesaa
73 Pekarya 1 n dan
Terpencil/
Sangat
Terpencil,
dan
minimal 2
orang di
kawasan
perkotaa
n
Izin
penyelen
ggaraan
Izin yang
penyelen
dikeluark
ggaraan
74 yang 1 an oleh
pemda
masih
berlaku setempat
yang
masih
berlaku
Memiliki
kode
Puskesma
s yang
diberikan
Nomor
oleh
Registrasi
75 1 Pusdatin
Puskesma
setelah
s
melakuka
n
registrasi/
registrasi
ulang
Merupak
an tenaga
kesehata
n dengan
tingkat
pendidika
n paling
rendah
sarjana
(kecuali
PKM
Kawasan
Terpencil/
Sangat
Terpencil
minimal
diploma
Kepala tiga),
76 Puskesma 1 memiliki
s kompete
nsi
manajem
en
kesmas,
masa
kerja di
Puskesma
s minimal
dua
tahun,
dan telah
mengikuti
pelatihan
manajem
en
Puskesma
s
Struktur
organisasi
ditetapka
n Kepala
Memiliki
Puskesma
77 struktur 1
s
organisasi
mengacu
pada
Perda
setempat
Dibuktika
n dengan
adanya
penanggu
ngjawab
pelayana
n,
Melaksan
ketersedi
akan
aan
pelayana
78 1 anggaran
n promosi pelayana
kesehata
n di
n
Puskesma
s dan
hasil
Penilaian
Kinerja
Puskesma
s
Dibuktika
n dengan
adanya
penanggu
ngjawab
pelayana
Melaksan n,
akan
ketersedi
pelayana aan
n
79 1 anggaran
kesehata
pelayana
n
n di
lingkunga
Puskesma
n
s dan
hasil
Penilaian
Kinerja
Puskesma
s
Dibuktika
n dengan
adanya
penanggu
ngjawab
pelayana
n,
Melaksan ketersedi
akan aan
80 pelayana 1 anggaran
n KIA dan pelayana
KB n di
Puskesma
s dan
hasil
Penilaian
Kinerja
Puskesma
s
Dibuktika
n dengan
adanya
penanggu
ngjawab
pelayana
n,
ketersedi
Melaksan aan
akan
81 1 anggaran
pelayana
pelayana
n gizi
n di
Puskesma
s dan
hasil
Penilaian
Kinerja
Puskesma
s
Dibuktika
n dengan
adanya
penanggu
ngjawab
Melaksan pelayana
akan n,
pelayana ketersedi
n aan
82 pencegah 1 anggaran
an dan pelayana
pengenda n di
lian Puskesma
penyakit s dan
hasil
Penilaian
Kinerja
Puskesma
s
Dibuktika
n dengan
adanya
penanggu
ngjawab
pelayana
n,
Melaksan ketersedi
akan aan
83 UKM 1 anggaran
Pengemb pelayana
angan n di
Puskesma
s dan
hasil
Penilaian
Kinerja
Puskesma
s
Dibuktika
n dengan
adanya
penanggu
ngjawab
pelayana
n,
ketersedi
aan
Melaksan
84 1 anggaran
akan UKP
pelayana
n di
Puskesma
s dan
hasil
Penilaian
Kinerja
Puskesma
s
Memiliki
RUK 5
tahunan,
RUK
Tahunan,
RPK,
melaksan
akan
Melaksan lokakarya
akan mini
manajem bulanan,
85 1
en triwulana
Puskesma n dan
s melaksan
akan
Penilaian
Kinerja
Puskesma
s untuk
satu
tahun
terakhir
Dibuktika
n dengan
adanya
penanggu
ngjawab
pelayana
Melaksan n,
ketersedi
akan
aan
n
pelayana
kefarmasi
n di
an
Puskesma
s dan
hasil
Penilaian
Kinerja
Puskesma
s
Dibuktika
n dengan
adanya
penanggu
ngjawab
Melaksan
pelayana
akan n,
pelayana
ketersedi
n aan
keperawa
87 1 anggaran
tan
pelayana
kesehata
n di
n
Puskesma
masyarak
s dan
at
hasil
Penilaian
Kinerja
Puskesma
s
Dibuktika
n dengan
adanya
penanggu
ngjawab
pelayana
n,
Melaksan
ketersedi
akan aan
pelayana
88 1 anggaran
n
pelayana
laboratori
n di
um
Puskesma
s dan
hasil
Penilaian
Kinerja
Puskesma
s
(PERSENTASE) 63.64
Lebong 2022
PLTKepala Puskesmas Rimbo Pengadang
Firmansyha, S.St
NIP. 198012152006041015
RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN
PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES
NOMOR REGISTRASI : P1707053201

NAMA PUSKESMAS : Puskesmas Ketenong
TANGGAL PUSKESMAS:
KECAMATAN : Pinang Belapis
PROVINSI : Bengkulu
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup
penjelasan tentangjelas
ketidaksesuaian
Kolom
dengan 3 : Diisi
definisi "0" jika tidak sesuai
operasional,
Kolom
definisi2operasional
: Cukup jelas
melingkari salah satuatau "1" jika
pernyataan
Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase
NO PARAM PENILAI KETERA DEFINSI

ETER AN NGAN OPERA
SIONAL
1 2 3 4
I. LOKASI
Lokasi
berdiriny
a
bangunan
Puskesma
s tidak
membaha
yakan,
tidak
didirikan
di tepi
tebing
dan atau
daerah
rawan
bencana
Puskesma
s dekat
dengan
pemukim
an atau
dapat
diakses
dengan
mudah
Aksesibilit menggun
as untuk akan
2 jalur 1 transport
transport asi umum
asi yang
tersedia
secara
rutin dari
dan
menuju
wilayah
kerja
Puskesma
s
Tersedia
lahan
parkir
kendaraa
n yang
tidak
menutup
3 Fasilitas 1 akses
parkir keluar
masuk
kendaraa
n
Ambulans
dan atau
kendaraa
n Pusling
Tersedia
fasilitas
untuk
Fasilitas
4 keamana 1 menjaga
keamana
n
n
(minimal
Pagar)
Tidak
didirikan
di sekitar
Saluran
Udara
Tegangan
Tinggi
5 1 Cukup jelas
(SUTT)
dan
Saluran
Udara
Tegangan
Ekstra
Tinggi
II. BANGUNAN
Bangunan
Puskesma
s
merupaka
n
bangunan
Bangunan
bersifat
6 permane 1
tetap dan
n terbuat
dari
bahan
yang
tahan
lama
Bangunan
Puskesma
Posisi s yang
bangunan tidak
terpisah bersatu
7 1
dari dengan
bangunan bangunan
lain yang
punya
fungsi lain
Terdapat
bangunan
rumah
dinas
tenaga
kesehata
n, terdiri
dari
Rumah
minimal 2
8 dinas 1
unit
nakes
rumah
dinas
tenaga
medis
dan
tenaga
kesehata
n lain
Lambang
Puskesma
s sesuai
dengan
Lambang PMK
75/2014,
9 Puskesma 1
diletakka
s
n di
depan
bangunan
Puskesma
s
Terdapat
papan
nama
Puskesma
s yang
Ketersedi
diletakka
aan
10 1 n
papan
didinding
nama
atau
depan
bangunan
Puskesma
s
Terdapat
Ruangan
Ruangan sebagai
tempat
11 administr 1
an
administr
asi kantor
Terdapat
Ruangan
khusus
yang
Ruangan
difungsika
Kepala
12 1 n sebagai
Puskesma
tempat
s
kerja
Kepala
Puskesma
s
Terdapat
Ruangan
yang
difungsika
n sebagai
tempat
pertemua
n dan
dapat
Ruangan digunaka
13 0
rapat n untuk
kegiatan
lain
dalam
menduku
ng
pelayana
n
kesehata
n
Terdapat
ruangan
khusus
yang
Ruangan
difungsika
pendaftar
n sebagai
14 an dan 1
tempat
rekam
pendaftar
medik
an pasien
dan
penyimpa
nan RM
Terdapat
ruangan
khusus
yang
difungsika
Ruangan n sebagai
15 1
tunggu tempat
pasien
menungg
u
pelayana
n
Terdapat
ruangan
khusus
yang
Ruangan
difungsika
aan
tempat
umum
pemeriks
aan
pasien
umum
Ruangan
khusus
yang
Ruangan difungsika
17 gawat 1 n sebagai
darurat tempat
pelayana
n gawat
darurat
Ruangan
khusus
yang
difungsika
Ruangan
n sebagai
kesehata
tempat
18 n anak 1
pelayana
dan
n
imunisasi
kesehata
n anak
dan
imunisasi
Ruangan
khusus
yang
difungsika
Ruangan
n sebagai
kesehata
19 1 tempat
n ibu dan
KB pelayana
n
kesehata
n ibu dan
KB
Terdapat
ruangan
Ruangan khusus
kesehata pelayana
20 0
n gigi dan n
mulut kesehata
n gigi dan
mulut
Terdapat
ruangan
khusus
yang
Ruangan
21 0 difungsika
ASI
n sebagai
tempat
pemberia
n ASI
Terdapat
ruangan
yang
difungsika
n sebagai
tempat
Ruangan pemberia
22 promosi 1 n
kesehata penyuluh
n an,
promosi
kesehata
n,
konsultasi
dan
konseling
Terdapat
ruang
khusus
yang
difungsika
23 Ruang 1 n sebagai
farmasi
tempat
pelayana
n
kefarmasi
an
Terdapat
ruangan
khusus
yang
Ruangan difungsika
n tempat
pelayana
n
persalina
n
Terdapat
ruangan
khusus
yang
Ruangan
difungsika
rawat
n sebagai
25 pasca 1
tempat
persalina
perawata
n
n ibu
pasca
persalina
n
Terdapat
ruangan
khusus
yang
difungsika
n sebagai
Ruangan tempat
26 1
tindakan menanga
ni pasien
yang
memerluk
an
tindakan
medis.
Ruangan
27 rawat 0 Cukup jelas
inap
Terdapat
ruang
khusus
yang
difungsika
Laborator
28 1 n sebagai
ium tempat
pelayana
n
laboratori
um
Terdapat
ruang
yang
difungsika
Ruangan n sebagai
29 0
sterilisasi tempat
melakuka
n
sterilisasi
alat
Terdapat
ruangan
khusus
Ruangan yang
difungsika
penyelen
30 1 n sebagai
ggaraan tempat
makanan
pengolah
an dan
penyajian
makanan
31 Kamar 1 Cukup jelas

mandi
Gudang
32 1 Cukup jelas
umum
III. PRASARANA
33 Ventilasi 1 Cukup jelas
ruangan
Terdapat
sumber
Sumber air bersih
34 1
air bersih seperti
PAM, air
tanah, dll
Terdapat
sarana
pengelola
an limbah
padat dan
limbah
cair
Sistem
(dimiliki
35 pembuan 1 oleh
gan
Puskesma
limbah
s atau
dipihak
ketigakan
ke pihak
yang
berijin
dari KLH)
Sumber
36 daya 1 Cukup jelas
listrik
Tersedia
alat
komunika
si yang
diperluka
n untuk
komunika
si di
lingkup
Sistem dan ke
37 komunika 1 luar
si Puskesma
s. Alat
komunika
si dapat
berupa
telepon,
seluler,
radio
komunika
si, dll
Tersedia
alat
penangka
l petir
Sistem
yang
38 proteksi 0
berfungsi
petir
baik
terhadap
sambaran
petir
Alat
pemadam
39 0 Cukup jelas
kebakara
n
Tersedia
kendaraa
n yang
berfungsi
sebagai
Kendaraa alat bantu
n pelayana
s Keliling baik
Pusling
darat
maupun
Pusling
air
Adanya
kendaraa
n
ambulans
Kendaraa baik
41 n 1
ambulans
Ambulans
darat
maupun
ambulans
air
IV. PERALATAN
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
set
pemeriks
aan
umum
sesuai
Permenke
s 75/2014
yang
berfungsi
baik,
Set
pemeriks termasuk
42 1 didalamn
aan
ya yang
umum harus ada
yaitu
sphygmo
manomet
er/tensim
eter,
stetoskop
,
timbanga
n dewasa,
timbanga
n anak,
senter,
termomet
er
a.
Minimal
80% jenis
peralatan
Tidak
set
(50%)
pemeriks
aan
umum
tersedia
b.
Tersedia
peralatan
:
-
sphygmo
manomet Ya
er/tensim
eter
-
Ya
stetoskop
-
timbanga Ya
n dewasa
-
timbanga Tidak
n anak
- senter Tidak
-
termomet Tidak
er
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
set
tindakan
medis/ga
wat
darurat
sesuai
Permenke
Terdapat s 75/2014
set yang
43 1
tindakan berfungsi
medis baik,
termasuk
didalamn
ya yang
harus ada
yaitu set
alat
bedah
minor
dan
sumber
oksigen
siap pakai
a.
Minimal
80% jenis
peralatan TIDAK
set 50%
tindakan
medis
tersedia
b.
Tersedia
peralatan
:
- set alat
bedah Tidak
minor
- sumber
oksigen Ya
siap pakai
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
set
pemeriks
aan
kesehata
n ibu
sesuai
Permenke
s 75/2014
yang
Terdapat
berfungsi
set
pemeriks baik,
44 1 termasuk
aan
kesehata didalamn
ya yang
n ibu
harus ada
yaitu
stetoskop
janin,
stetoskop
dewasa,
sphygmo
manomet
er/tensim
eter, palu
reflex,
dan
timbanga
n dewasa
a.
Minimal
80% jenis
peralatan
set Tidak
pemeriks ( 20% )
aan
kesehata
n ibu
tersedia
b.
Tersedia
peralatan
:
-
stetoskop
janin Ya
(laennec
doppler)
-
stetoskop Ya
dewasa
-
sphygmo
manomet Tidak
er/tensim
eter
-
termomet Tidak
er
- palu
Tidak
reflex
-
timbanga Tidak
n dewasa
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
set
pemeriks
aan
kesehata
n anak
sesuai
Permenke
s 75/2014
Set yang
pemeriks berfungsi
45 aan 0 baik,
kesehata termasuk
n anak didalamn
ya yang
harus ada
yaitu
timbanga
n anak,
alat
pengukur
panjang
bayi,
stetoskop
,
termomet
er
a.
Minimal
80% jenis
peralatan
set
Tidak
pemeriks
aan
kesehata
n anak
tersedia
b.
Tersedia
peralatan
:
-
timbanga Tidak
n anak
- alat
pengukur Tidak
panjang
bayi
-
Tidak
stetoskop
-
termomet Tidak
er
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
set
pelayana
n KB
sesuai
Permenke
Set s 75/2014
46 pelayana 1 yang
n KB berfungsi
baik,
termasuk
didalamn
ya yang
harus ada
yaitu
implant
kit, IUD
kit siap
pakai
a.
Minimal
80% jenis
peralatan
Ya
set
pelayana
n KB
tersedia
b.
Tersedia
peralatan
:
- implant
Ya
kit
- IUD Kit
Ya
siap pakai
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
set
imunisasi
sesuai
Permenke
Set
pelayana s 75/2014
47 1 yang
n
berfungsi
imunisasi
baik,
termasuk
didalamn
ya yang
harus ada
yaitu cold
chain/vac
cine
carrier
a.
Minimal
80% jenis
peralatan
set Ya
pelayana
n
imunisasi
tersedia
b.
Tersedia
peralatan
:
-
coldchain
Ya
/ vaccine
carrier
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
Set
set
obstetri obstetri
48 dan 0
ginekolog
ginekolog
i i sesuai
Permenke
s 75/2014
yang
berfungsi
baik
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
dan Tidak dan
49 0 ekstraksi
ekstraksi lengkap
AKDR
AKDR
sesuai
Permenke
s 75/2014
yang
berfungsi
baik
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
set
Set
bayi
bayi
sesuai
Permenke
s 75/2014
yang
berfungsi
baik
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
set
perawata
n pasca
persalina
n sesuai
Permenke
Set
s 75/2014
perawata yang
51 n pasca 0
berfungsi
persalina baik,
n
termasuk
didalamn
ya yang
harus ada
yaitu
stetoskop
dan
sphygmo
manomet
er/tensim
eter
a.
Minimal
80% jenis
peralatan
set Tidak
perawata
n pasca
persalina
n tersedia
b.
Tersedia
peralatan
:
-
stetoskop Tidak
-
sphygmo
manomet Tidak
er/tensim
eter
ya
minimal
80% jenis
peralatan
set
kesehata
n gigi dan
mulut
sesuai
Permenke
s 75/2014
yang
berfungsi
baik,
termasuk
didalamn
ya yang
Set harus ada
kesehata yaitu
52 0
n gigi dan sonde
mulut lengkung,
kaca
mulut,
tangkai
kaca
mulut,
pinset
gigi,
eskavator
, set tang
pencabut
an gigi
dewasa,
set tang
pencabut
an gigi
anak,
bein lurus
a.
Minimal
80% jenis
peralatan
set Tidak
kesehata
n gigi dan
mulut
tersedia
b.
Tersedia
peralatan
:
- sonde
Tidak
lengkung
- kaca
Tidak
mulut
- tangkai
kaca Tidak
mulut
- pinset
Tidak
gigi
-
ekskavato Tidak
r
- set
pencabut
an gigi Tidak
dewasa
- set
pencabut
Tidak
an gigi
anak
- bein
Tidak
lurus kecil
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
Set set
promosi promosi
53 1
kesehata kesehata
n n sesuai
Permenke
s 75/2014
yang
berfungsi
baik
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
set ASI
54 Set ASI 0
sesuai
Permenke
s 75/2014
yang
berfungsi
baik
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
set
laboratori
um sesuai
Permenke
s 75/2014
Set
yang
55 laboratori 1
berfungsi
um
baik,
termasuk
didalamn
ya yang
harus ada
yaitu
mikrosko
p
binokuler,
sentrifuse
a.
Minimal
80% jenis
peralatan
Ya
set
laboratori
um
tersedia
b.
Tersedia
peralatan
:
-
mikrosko
Ya
p
binokuler
-
Ya
sentrifuse
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
set
Set
sesuai
Permenke
s 75/2014
yang
berfungsi
baik
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
set
sterilisasi
sesuai
Permenke
s 75/2014
Set yang
57 0
baik
termasuk
didalamn
ya yang
harus ada
yaitu
autoclave
dan
korentan
g
a.
Minimal
80% jenis
peralatan Tidak
set
sterilisasi
tersedia
b.
Tersedia
peralatan
:
-
Tidak
autoclave
-
korentan Tidak
g
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
Set set
Puskesma
58 Puskesma 0
sesuai
Permenke
s 75/2014
yang
berfungsi
baik
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
kit
keperawa
tan
kesehata
Kit
n
Keperawa
masyarak
tan at sesuai
59 kesehata 0
Permenke
n
s 75/2014
masyarak
yang
at
berfungsi
baik
untuk
pelayana
n luar
gedung,
jumlah kit
minimal 2
(dua) kit
Tersedian
ya
vaccine
carrier
yang
berfungsi
Kit
60 1 baik
imunisasi
untuk
pelayana
n luar
gedung
minimal 2
(dua) kit
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
kit UKS
sesuai
61 Kit UKS 0 Permenke
s 75/2014
yang
berfungsi
baik.
Jumlah kit
minimal 2
(dua) kit
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
kit UKGS
sesuai
s 75/2014
yang
berfungsi
baik.
Jumlah kit
minimal 2
(dua) kit
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
kit bidan
sesuai
Permenke
s 75/2014
yang
berfungsi
baik
termasuk
didalamn
63 Kit bidan 0
ya yang
harus ada
yaitu
stetoskop
janin,
stetoskop
dewasa,
sphygma
nometer/
tensimete
r,
termomet
er, palu
reflex
a.
Minimal
80% jenis
Tidak
peralatan
kit bidan
tersedia
b.
Tersedia
peralatan
:
-
stetoskop
janin Tidak
(laennec
doppler)
-
stetoskop Tidak
dewasa
-
sphygmo
manomet Tidak
er/tensim
eter
-
termomet Tidak
er
- palu
reflex Tidak
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
kit
Posyandu
sesuai
Permenke
s 75/2014
Kit yang
64 1
Posyandu berfungsi
baik
termasuk
didalamn
ya yang
harus ada
yaitu
termomet
er dan
timbanga
n dacin
a.
Minimal
80% jenis
Tidak
peralatan
(50%)
kit
Posyandu
tersedia
b.
Tersedia
peralatan
:
-
termomet Tidak
er
-
timbanga Ya
n dacin
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
Kit kit
kesehata kesehata
65 n 0 n
lingkunga lingkunga
n n sesuai
Permenke
s 75/2014
yang
berfungsi
baik.
V. KETENAGAAN
Tersedian
ya dokter
atau
Dokter 1 Orang Dokter
66 0
atau DLP Dokter Layanan
Primer
minimal 2
orang
Tersedian
ya dokter
Dokter
67 0 gigi
gigi
minimal 1
orang
Tersedian
ya
minimal 8
orang
Tersedian
ya bidan
69 Bidan 1 minimal 7
orang
n, tenaga
promosi
kesehata
n dan
ilmu
perilaku,
pembimbi
ng
kesehata
n kerja,
tenaga
administr
asi dan
kebijakan
kesehata
n, tenaga
biostatisti
Tenaga k dan
70 1 kependud
Kesmas
ukan, dan
atau
tenaga
kesehata
n
reproduks
i dan
keluarga)
minimal 1
orang di
Puskesma
s kawasan
perdesaa
n dan
Terpencil/
Sangat
Terpencil,
dan
Tersedian
ya tenaga
kesehata
n
lingkunga
n (sanitasi
lingkunga
n,
entomolo
Tenaga
71 1 g
kesling
kesehata
n dan
atau
mikrobiol
og
kesehata
n)
minimal 1
orang
Tersedian
Ahli ya ahli
teknologi teknologi
(Analis um medik
Lab) minimal 1
orang
Tersedian
ya tenaga
Gizi
(nutrision
Tenaga
73 1 is dan
gizi
atau
dietisian)
minimal 2
orang
Tersedian
ya tenaga
kefarmasi
an
(Apoteker
/Tenaga
Teknis
1 Orang
Kefarmasi
Tenaga Tenaga an)
Teknis
74 kefarmasi 1 minimal 1
Kefarmasi
an orang,
an,Tapi
kecuali di
STR mati
PKM
Rawat
Inap
kawasan
perkotaa
n minimal
2 orang
Tersedian
ya tenaga
administr
asi
minimal 2
orang di
PKM
Kawasan
Tenaga Perdesaa
75 administr 1 n dan
asi Terpencil/
Sangat
Terpencil,
dan
minimal 3
orang di
kawasan
perkotaa
n
Tersedian
ya tenaga
pekarya
minimal 1
orang di
PKM
Kawasan
Perdesaa
76 Pekarya 0 n dan
Terpencil/
Sangat
Terpencil,
dan
minimal 2
orang di
kawasan
perkotaa
n
Izin
penyelen
ggaraan
Izin yang
penyelen
dikeluark
ggaraan Dalam
77 yang 0 Proses an oleh
pemda
masih
berlaku setempat
yang
masih
berlaku
Memiliki
kode
Puskesma
s yang
diberikan
Nomor
oleh
Registrasi
78 1 Pusdatin
Puskesma
setelah
s
melakuka
n
registrasi/
registrasi
ulang
1
Merupak
an tenaga
kesehata
n dengan
tingkat
pendidika
n paling
rendah
sarjana
(kecuali
PKM
Kawasan
Terpencil/
Sangat
Terpencil
Belum minimal
diploma
mengikuti tiga),
Kepala
Manajem memiliki
79 Puskesma 0
en
s kompete
Puskesma
nsi
s
manajem
en
kesmas,
masa
kerja di
Puskesma
s minimal
dua
tahun,
dan telah
mengikuti
pelatihan
manajem
en
Puskesma
s
Struktur
organisasi
ditetapka
n Kepala
Memiliki
Puskesma
80 struktur 1
s
organisasi
mengacu
pada
Perda
setempat
Dibuktika
n dengan
adanya
penanggu
ngjawab
pelayana
n,
Melaksan
ketersedi
akan
aan
pelayana
81 1 anggaran
n promosi pelayana
kesehata
n di
n
Puskesma
s dan
hasil
Penilaian
Kinerja
Puskesma
s
Dibuktika
n dengan
adanya
penanggu
ngjawab
pelayana
Melaksan n,
akan
ketersedi
pelayana aan
n
82 1 anggaran
kesehata
pelayana
n
n di
lingkunga
Puskesma
n
s dan
hasil
Penilaian
Kinerja
Puskesma
s
Dibuktika
n dengan
adanya
penanggu
ngjawab
pelayana
n,
Melaksan ketersedi
akan aan
n KIA dan pelayana
KB n di
Puskesma
s dan
hasil
Penilaian
Kinerja
Puskesma
s
Dibuktika
n dengan
adanya
penanggu
ngjawab
pelayana
n,
ketersedi
Melaksan aan
akan
84 1 anggaran
pelayana
pelayana
n gizi
n di
Puskesma
s dan
hasil
Penilaian
Kinerja
Puskesma
s
Dibuktika
n dengan
adanya
penanggu
ngjawab
Melaksan pelayana
akan n,
pelayana ketersedi
n aan
an dan pelayana
pengenda n di
lian Puskesma
penyakit s dan
hasil
Penilaian
Kinerja
Puskesma
s
Dibuktika
n dengan
adanya
penanggu
ngjawab
pelayana
n,
Melaksan ketersedi
akan aan
86 UKM 1 anggaran
Pengemb pelayana
angan n di
Puskesma
s dan
hasil
Penilaian
Kinerja
Puskesma
s
Dibuktika
n dengan
adanya
penanggu
ngjawab
pelayana
n,
ketersedi
aan
Melaksan
87 1 anggaran
akan UKP
pelayana
n di
Puskesma
s dan
hasil
Penilaian
Kinerja
Puskesma
s
Memiliki
RUK 5
tahunan,
RUK
Tahunan,
RPK,
melaksan
akan
Melaksan lokakarya
akan mini
manajem bulanan,
88 1
en triwulana
Puskesma n dan
s melaksan
akan
Penilaian
Kinerja
Puskesma
s untuk
satu
tahun
terakhir
Dibuktika
n dengan
adanya
penanggu
ngjawab
pelayana
Melaksan n,
ketersedi
akan
aan
n
pelayana
kefarmasi
n di
an
Puskesma
s dan
hasil
Penilaian
Kinerja
Puskesma
s
Dibuktika
n dengan
adanya
penanggu
ngjawab
Melaksan
pelayana
akan n,
pelayana
ketersedi
n aan
keperawa
90 1 anggaran
tan
pelayana
kesehata
n di
n
Puskesma
masyarak
s dan
at
hasil
Penilaian
Kinerja
Puskesma
s
Dibuktika
n dengan
adanya
penanggu
ngjawab
pelayana
n,
Melaksan
ketersedi
akan aan
pelayana
91 1 anggaran
n
pelayana
laboratori
n di
um
Puskesma
s dan
hasil
Penilaian
Kinerja
Puskesma
s
(PERSENTASE) 70.33
Lebong 2022
PLT. Kepala Puskesmas Ketenong
Popin Wijaya, SKM

NIP. 198205252006041001
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP
YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR
PERMENKES 75/2014
NOMOR REGISTRASI :
NAMA PUSKESMAS : Puskesmas tapus
TANGGAL PUSKESMAS: 6/13/1905
KECAMATAN : Topos
PROVINSI : Bengkulu
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 42 :: Keterangan
Cukup jelas dapat berupa penjelasan
Kolom
tentang3 ketidaksesuaian
Diisi "0" jika tidak sesuai
dengan definisi
operasional,
atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau
mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
PARAM PENILAI DEFINSI

NO ETER AN KETERANGAN OPERA
SIONAL
1 2 3 4
I. LOKASI
Lokasi
berdiriny
a
bangunan
Puskesma
s tidak
membaha
yakan,
tidak
didirikan
di tepi
tebing
dan atau
daerah
rawan
bencana
Puskesma
s dekat
dengan
pemukim
an atau
dapat
diakses
dengan
mudah
Aksesibilit menggun
as untuk akan
2 jalur 1 transport
transport asi umum
asi yang
tersedia
secara
rutin dari
dan
menuju
wilayah
kerja
Puskesma
s
Tersedia
lahan
parkir
kendaraa
n yang
tidak
menutup
3 Fasilitas 1 akses
parkir keluar
masuk
kendaraa
n
Ambulans
dan atau
kendaraa
n Pusling
Tersedia
fasilitas
untuk
Fasilitas
4 keamana 1 menjaga
keamana
n
n
(minimal
Pagar)
Tidak
didirikan
di sekitar
Saluran
Udara
Tegangan
Tinggi
5 1 Cukup jelas
(SUTT)
dan
Saluran
Udara
Tegangan
Ekstra
Tinggi
II. BANGUNAN
Bangunan
Puskesma
s
merupaka
n
bangunan
Bangunan
bersifat
6 permane 1
tetap dan
n terbuat
dari
bahan
yang
tahan
lama
Bangunan
Puskesma
Posisi s yang
bangunan tidak
terpisah bersatu
7 1
dari dengan
bangunan bangunan
lain yang
punya
fungsi lain
Terdapat
bangunan
rumah
dinas
tenaga
kesehata
n, terdiri
dari
Rumah
minimal 2
8 dinas 1
unit
nakes
rumah
dinas
tenaga
medis
dan
tenaga
kesehata
n lain
Lambang
Puskesma
s sesuai
dengan
Lambang PMK
75/2014,
9 Puskesma 1
diletakka
s
n di
depan
bangunan
Puskesma
s
Terdapat
papan
nama
Puskesma
s yang
Ketersedi
diletakka
aan
10 1 n
papan
didinding
nama
atau
depan
bangunan
Puskesma
s
Terdapat
Ruangan
Ruangan sebagai
tempat
11 administr 1
an
administr
asi kantor
Terdapat
Ruangan
khusus
yang
Ruangan
difungsika
Kepala
12 1 n sebagai
Puskesma
tempat
s
kerja
Kepala
Puskesma
s
Terdapat
Ruangan
yang
difungsika
n sebagai
tempat
pertemua
n dan
dapat
Ruangan digunaka
13 0
rapat n untuk
kegiatan
lain
dalam
menduku
ng
pelayana
n
kesehata
n
Terdapat
ruangan
khusus
yang
Ruangan
difungsika
pendaftar
n sebagai
14 an dan 1
tempat
rekam
pendaftar
medik
an pasien
dan
penyimpa
nan RM
Terdapat
ruangan
khusus
yang
difungsika
Ruangan n sebagai
15 1
tunggu tempat
pasien
menungg
u
pelayana
n
Terdapat
ruangan
khusus
yang
Ruangan
difungsika
aan
tempat
umum
pemeriks
aan
pasien
ada tapi masih bergabung umum
dengan ruangan
tindakan/gawad darurat
Ruangan
khusus
yang
Ruangan difungsika
17 gawat 1 n sebagai
darurat tempat
pelayana
n gawat
ada tapi masih bergabung darurat
dengan ruangan
pemeriksaan umum
Ruangan
khusus
yang
difungsika
Ruangan
n sebagai
kesehata
tempat
18 n anak 1
pelayana
dan
n
imunisasi
kesehata
n anak
dan
imunisasi
Ruangan
khusus
yang
difungsika
Ruangan
n sebagai
kesehata
19 1 tempat
n ibu dan
KB pelayana
n
kesehata
n ibu dan
KB
Terdapat
ruangan
Ruangan khusus
kesehata pelayana
20 0
n gigi dan n
mulut kesehata
n gigi dan
mulut
Terdapat
ruangan
khusus
yang
Ruangan
21 1 difungsika
ASI
n sebagai
tempat
pemberia
ada, tapi berupa rungan n ASI
yang dikasih pembatas saja
(hordeng)
Terdapat
ruangan
yang
difungsika
n sebagai
tempat
Ruangan pemberia
22 promosi 1 n
kesehata penyuluh
n an,
promosi
kesehata
n,
konsultasi
dan
konseling
ada, tapi bergabung
dengan ruangan gizi,
kesling, dan BPJS
Terdapat
ruang
khusus
yang
difungsika
23 Ruang 1 n sebagai
farmasi
tempat
pelayana
n
kefarmasi
an
Terdapat
ruangan
khusus
yang
Ruangan difungsika
n tempat
pelayana
n
persalina
n
Terdapat
ruangan
khusus
yang
Ruangan
difungsika
rawat
n sebagai
25 pasca 1
tempat
persalina
perawata
n
n ibu
pasca
persalina
n
bergabung dengan ruangan
Terdapat
ruangan
khusus
yang
difungsika
n sebagai
Ruangan tempat
26 1
tindakan menanga
ni pasien
yang
memerluk
an
tindakan
medis.
Ruangan
27 rawat 0 Cukup jelas
inap
Terdapat
ruang
khusus
yang
difungsika
Laborator
28 1 n sebagai
ium tempat
pelayana
n
laboratori
um
Terdapat
ruang
yang
difungsika
Ruangan n sebagai
29 0
sterilisasi tempat
melakuka
n
sterilisasi
alat
Terdapat
ruangan
khusus
Ruangan yang
difungsika
penyelen
30 0 n sebagai
ggaraan tempat
makanan
pengolah
an dan
penyajian
makanan
31 Kamar 1 Cukup jelas

mandi 3 kamar mandi
Gudang
32 0 Cukup jelas
umum
III. PRASARANA
33 Ventilasi 1 Cukup jelas
ruangan
Terdapat
sumber
Sumber air bersih
34 1
air bersih seperti
PAM, air
tanah, dll
Terdapat
sarana
pengelola
an limbah
padat dan
limbah
cair
Sistem
(dimiliki
35 pembuan 0 oleh
gan
Puskesma
limbah
s atau
dipihak
ketigakan
ke pihak
yang
berijin
dari KLH)
Sumber
36 daya 1 Cukup jelas
listrik
Tersedia
alat
komunika
si yang
diperluka
n untuk
komunika
si di
lingkup
Sistem dan ke
37 komunika 0 luar
si Puskesma
s. Alat
komunika
si dapat
berupa
telepon,
seluler,
radio
komunika
si, dll
Tersedia
alat
penangka
l petir
Sistem
yang
38 proteksi 0
berfungsi
petir
baik
terhadap
sambaran
petir
Alat
pemadam
39 0 Cukup jelas
kebakara
n
Tersedia
kendaraa
n yang
berfungsi
sebagai
Kendaraa alat bantu
n pelayana
s Keliling baik
Pusling
darat
maupun
Pusling
air
Adanya
kendaraa
n
ambulans
Kendaraa baik
41 n 1
ambulans
Ambulans
darat
maupun
ambulans
air
IV. PERALATAN
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
set
pemeriks
aan
umum
sesuai
Permenke
s 75/2014
yang
berfungsi
baik,
Set
pemeriks termasuk
42 1 didalamn
aan
ya yang
umum harus ada
yaitu
sphygmo
manomet
er/tensim
eter,
stetoskop
,
timbanga
n dewasa,
timbanga
n anak,
senter,
termomet
er
a.
Minimal
80% jenis
peralatan
set Tidak (50%)
pemeriks
aan
umum
tersedia
b.
Tersedia
peralatan
:
-
sphygmo
manomet Ya
er/tensim
eter
-
Ya
stetoskop
-
timbanga Ya
n dewasa
-
timbanga Tidak
n anak
- senter Tidak
-
termomet Tidak
er
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
set
tindakan
medis/ga
wat
darurat
sesuai
Permenke
Terdapat s 75/2014
set yang
43 1
tindakan berfungsi
medis baik,
termasuk
didalamn
ya yang
harus ada
yaitu set
alat
bedah
minor
dan
sumber
oksigen
siap pakai
a.
Minimal
80% jenis
peralatan
set
tindakan
medis
tersedia
b.
Tersedia
peralatan
:
- set alat
bedah ya
minor
- sumber
oksigen Ya
siap pakai
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
set
pemeriks
aan
kesehata
n ibu
sesuai
Permenke
s 75/2014
yang
Terdapat
berfungsi
set
pemeriks baik,
44 1 termasuk
aan
kesehata didalamn
ya yang
n ibu
harus ada
yaitu
stetoskop
janin,
stetoskop
dewasa,
sphygmo
manomet
er/tensim
eter, palu
reflex,
dan
timbanga
n dewasa
a.
Minimal
80% jenis
peralatan
set
pemeriks
aan
kesehata
n ibu
tersedia
b.
Tersedia
peralatan
:
-
stetoskop
janin Ya
(laennec
doppler)
-
stetoskop Ya
dewasa
-
sphygmo
manomet Ya
er/tensim
eter
-
termomet Tidak
er
- palu
Ya
reflex
-
timbanga Ya
n dewasa
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
set
pemeriks
aan
kesehata
n anak
sesuai
Permenke
s 75/2014
Set yang
pemeriks berfungsi
45 aan 1 baik,
kesehata termasuk
n anak didalamn
ya yang
harus ada
yaitu
timbanga
n anak,
alat
pengukur
panjang
bayi,
stetoskop
,
termomet
er
a.
Minimal
80% jenis
peralatan
set
pemeriks
aan
kesehata
n anak
tersedia
b.
Tersedia
peralatan
:
-
timbanga Ya
n anak
- alat
pengukur Ya
panjang
bayi
-
Ya
stetoskop
-
termomet Ya
er
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
set
pelayana
n KB
sesuai
Permenke
Set s 75/2014
46 pelayana 1 yang
n KB berfungsi
baik,
termasuk
didalamn
ya yang
harus ada
yaitu
implant
kit, IUD
kit siap
pakai
a.
Minimal
80% jenis
peralatan
Ya
set
pelayana
n KB
tersedia
b.
Tersedia
peralatan
:
- implant
Ya
kit
- IUD Kit
Ya
siap pakai
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
set
imunisasi
sesuai
Permenke
Set
pelayana s 75/2014
47 1 yang
n
berfungsi
imunisasi
baik,
termasuk
didalamn
ya yang
harus ada
yaitu cold
chain/vac
cine
carrier
a.
Minimal
80% jenis
peralatan
set Ya
pelayana
n
imunisasi
tersedia
b.
Tersedia
peralatan
:
-
coldchain
Ya
/ vaccine
carrier
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
Set
set
obstetri obstetri
48 dan 1
ginekolog
ginekolog
i i sesuai
Permenke
s 75/2014
yang
berfungsi
baik
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
dan
dan
49 1 ekstraksi
ekstraksi
AKDR
AKDR
sesuai
Permenke
s 75/2014
yang
berfungsi
baik
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
set
Set
bayi
bayi
sesuai
Permenke
s 75/2014
yang
berfungsi
baik
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
set
perawata
n pasca
persalina
n sesuai
Permenke
Set
s 75/2014
perawata yang
51 n pasca 1
berfungsi
persalina baik,
n
termasuk
didalamn
ya yang
harus ada
yaitu
stetoskop
dan
sphygmo
manomet
er/tensim
eter
a.
Minimal
80% jenis
peralatan
set Ya
perawata
n pasca
persalina
n tersedia
b.
Tersedia
peralatan
:
-
stetoskop Ya
-
sphygmo
manomet Ya
er/tensim
eter
ya
minimal
80% jenis
peralatan
set
kesehata
n gigi dan
mulut
sesuai
Permenke
s 75/2014
yang
berfungsi
baik,
termasuk
didalamn
ya yang
Set harus ada
kesehata yaitu
52 0
n gigi dan sonde
mulut lengkung,
kaca
mulut,
tangkai
kaca
mulut,
pinset
gigi,
eskavator
, set tang
pencabut
an gigi
dewasa,
set tang
pencabut
an gigi
anak,
bein lurus
a.
Minimal
80% jenis
peralatan
set Tidak
kesehata
n gigi dan
mulut
tersedia
b.
Tersedia
peralatan
:
- sonde
Tidak
lengkung
- kaca
Tidak
mulut
- tangkai
kaca Tidak
mulut
- pinset
Tidak
gigi
-
ekskavato Tidak
r
- set
pencabut
an gigi Tidak
dewasa
- set
pencabut
Tidak
an gigi
anak
- bein
Tidak
lurus kecil
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
Set set
promosi promosi
53 0
kesehata kesehata
n n sesuai
Permenke
s 75/2014
yang
berfungsi
baik
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
set ASI
54 Set ASI 0
sesuai
Permenke
s 75/2014
yang
berfungsi
baik
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
set
laboratori
um sesuai
Permenke
s 75/2014
Set
yang
55 laboratori 1
berfungsi
um
baik,
termasuk
didalamn
ya yang
harus ada
yaitu
mikrosko
p
binokuler,
sentrifuse
a.
Minimal
80% jenis
peralatan
Ya
set
laboratori
um
tersedia
b.
Tersedia
peralatan
:
-
mikrosko
Ya
p
binokuler
-
Ya
sentrifuse
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
set
Set
sesuai
Permenke
s 75/2014
yang
berfungsi
baik
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
set
sterilisasi
sesuai
Permenke
s 75/2014
Set yang
57 1
baik
termasuk
didalamn
ya yang
harus ada
yaitu
autoclave
dan
korentan
g
a.
Minimal
80% jenis
peralatan Ya
set
sterilisasi
tersedia
b.
Tersedia
peralatan
:
-
Ya
autoclave
-
korentan Ya
g
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
Set set
Puskesma
58 Puskesma 0
sesuai
Permenke
s 75/2014
yang
berfungsi
baik
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
kit
keperawa
tan
kesehata
Kit
n
Keperawa
masyarak
tan at sesuai
59 kesehata 0
Permenke
n
s 75/2014
masyarak
yang
at
berfungsi
baik
untuk
pelayana
n luar
gedung,
jumlah kit
minimal 2
(dua) kit
Tersedian
ya
vaccine
carrier
yang
berfungsi
Kit
60 1 baik
imunisasi
untuk
pelayana
n luar
gedung
minimal 2
(dua) kit
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
kit UKS
sesuai
61 Kit UKS 0 Permenke
s 75/2014
yang
berfungsi
baik.
Jumlah kit
minimal 2
(dua) kit
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
kit UKGS
sesuai
s 75/2014
yang
berfungsi
baik.
Jumlah kit
minimal 2
(dua) kit
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
kit bidan
sesuai
Permenke
s 75/2014
yang
berfungsi
baik
termasuk
didalamn
63 Kit bidan 1
ya yang
harus ada
yaitu
stetoskop
janin,
stetoskop
dewasa,
sphygma
nometer/
tensimete
r,
termomet
er, palu
reflex
a.
Minimal
80% jenis
Ya
peralatan
kit bidan
tersedia
b.
Tersedia
peralatan
:
-
stetoskop
janin Ya
(laennec
doppler)
-
stetoskop Ya
dewasa
-
sphygmo
manomet Ya
er/tensim
eter
-
termomet Ya
er
- palu
reflex Ya
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
kit
Posyandu
sesuai
Permenke
s 75/2014
Kit yang
64 1
Posyandu berfungsi
baik
termasuk
didalamn
ya yang
harus ada
yaitu
termomet
er dan
timbanga
n dacin
a.
Minimal
80% jenis
peralatan Tidak (50%)
kit
Posyandu
tersedia
b.
Tersedia
peralatan
:
-
termomet Tidak
er
-
timbanga Ya
n dacin
Tersedian
ya
minimal
80% jenis
peralatan
Kit kit
kesehata kesehata
65 n 0 n
lingkunga lingkunga
n n sesuai
Permenke
s 75/2014
yang
berfungsi
baik.
V. KETENAGAAN
Tersedian
ya dokter
atau
Dokter Dokter
66 1 2 orang PNS, 1 orang CPNS
atau DLP Layanan
Primer
minimal 2
orang
Tersedian
ya dokter
Dokter
67 0 gigi
gigi
minimal 1
orang
Tersedian
ya
68 Perawat 1 6 orang PNS, 5 Orang CPNS perawat
minimal 8
orang
Tersedian
13 orang PNS, 1 Orang ya bidan
69 Bidan 1 CPNS minimal 7
orang
n, tenaga
promosi
kesehata
n dan
ilmu
perilaku,
pembimbi
ng
kesehata
n kerja,
tenaga
administr
asi dan
kebijakan
kesehata
n, tenaga
biostatisti
Tenaga k dan
70 1 1 orang tenaga kontrak kependud
Kesmas
ukan, dan
atau
tenaga
kesehata
n
reproduks
i dan
keluarga)
minimal 1
orang di
Puskesma
s kawasan
perdesaa
n dan
Terpencil/
Sangat
Terpencil,
dan
Tersedian
ya tenaga
kesehata
n
lingkunga
n (sanitasi
lingkunga
n,
entomolo
Tenaga
71 1 1 orang g
kesling
kesehata
n dan
atau
mikrobiol
og
kesehata
n)
minimal 1
orang
Tersedian
Ahli ya ahli
teknologi teknologi
72 lab medik 1 1 orang pegawai kontrak laboratori
(nusantara Sehat)
(Analis um medik
Lab) minimal 1
orang
Tersedian
ya tenaga
Gizi
(nutrision
Tenaga
73 1 1 orang is dan
gizi
atau
dietisian)
minimal 2
orang
Tersedian
ya tenaga
kefarmasi
an
(Apoteker
/Tenaga
Teknis
Kefarmasi
Tenaga an)
74 kefarmasi 1 1 orang minimal 1
an orang,
kecuali di
PKM
Rawat
Inap
kawasan
perkotaa
n minimal
2 orang
Tersedian
ya tenaga
administr
asi
minimal 2
orang di
PKM
Kawasan
Tenaga Perdesaa
75 administr 1 1 orang n dan
asi Terpencil/
Sangat
Terpencil,
dan
minimal 3
orang di
kawasan
perkotaa
n
Tersedian
ya tenaga
pekarya
minimal 1
orang di
PKM
Kawasan
Perdesaa
76 Pekarya 0 n dan
Terpencil/
Sangat
Terpencil,
dan
minimal 2
orang di
kawasan
perkotaa
n
Izin
penyelen
ggaraan
Izin yang
penyelen
dikeluark
ggaraan
77 yang 1 an oleh
pemda
masih
berlaku setempat
yang
masih
berlaku
Memiliki
kode
Puskesma
s yang
diberikan
Nomor
oleh
Registrasi
78 1 Pusdatin
Puskesma
setelah
s
melakuka
n
registrasi/
registrasi
ulang
1
Merupak
an tenaga
kesehata
n dengan
tingkat
pendidika
n paling
rendah
sarjana
(kecuali
PKM
Kawasan
Terpencil/
Sangat
Terpencil
minimal
diploma
Kepala tiga),
79 Puskesma 1 memiliki
s kompete
nsi
manajem
en
kesmas,
masa
kerja di
Puskesma
s minimal
dua
tahun,
dan telah
mengikuti
pelatihan
manajem
en
Puskesma
s
Struktur
organisasi
ditetapka
n Kepala
Memiliki
Puskesma
80 struktur 1
s
organisasi
mengacu
pada
Perda
setempat
Dibuktika
n dengan
adanya
penanggu
ngjawab
pelayana
n,
Melaksan
ketersedi
akan
aan
pelayana
81 1 anggaran
n promosi pelayana
kesehata
n di
n
Puskesma
s dan
hasil
Penilaian
Kinerja
Puskesma
s
Dibuktika
n dengan
adanya
penanggu
ngjawab
pelayana
Melaksan n,
akan
ketersedi
pelayana aan
n
82 1 anggaran
kesehata
pelayana
n
n di
lingkunga
Puskesma
n
s dan
hasil
Penilaian
Kinerja
Puskesma
s
Dibuktika
n dengan
adanya
penanggu
ngjawab
pelayana
n,
Melaksan ketersedi
akan aan
n KIA dan pelayana
KB n di
Puskesma
s dan
hasil
Penilaian
Kinerja
Puskesma
s
Dibuktika
n dengan
adanya
penanggu
ngjawab
pelayana
n,
ketersedi
Melaksan aan
akan
84 1 anggaran
pelayana
pelayana
n gizi
n di
Puskesma
s dan
hasil
Penilaian
Kinerja
Puskesma
s
Dibuktika
n dengan
adanya
penanggu
ngjawab
Melaksan pelayana
akan n,
pelayana ketersedi
n aan
an dan pelayana
pengenda n di
lian Puskesma
penyakit s dan
hasil
Penilaian
Kinerja
Puskesma
s
Dibuktika
n dengan
adanya
penanggu
ngjawab
pelayana
n,
Melaksan ketersedi
akan aan
86 UKM 1 anggaran
Pengemb pelayana
angan n di
Puskesma
s dan
hasil
Penilaian
Kinerja
Puskesma
s
Dibuktika
n dengan
adanya
penanggu
ngjawab
pelayana
n,
ketersedi
aan
Melaksan
87 1 anggaran
akan UKP
pelayana
n di
Puskesma
s dan
hasil
Penilaian
Kinerja
Puskesma
s
Memiliki
RUK 5
tahunan,
RUK
Tahunan,
RPK,
melaksan
akan
Melaksan lokakarya
akan mini
manajem bulanan,
88 1
en triwulana
Puskesma n dan
s melaksan
akan
Penilaian
Kinerja
Puskesma
s untuk
satu
tahun
terakhir
Dibuktika
n dengan
adanya
penanggu
ngjawab
pelayana
Melaksan n,
ketersedi
akan
aan
n
pelayana
kefarmasi
n di
an
Puskesma
s dan
hasil
Penilaian
Kinerja
Puskesma
s
Dibuktika
n dengan
adanya
penanggu
ngjawab
Melaksan
pelayana
akan n,
pelayana
ketersedi
n aan
keperawa
90 1 anggaran
tan
pelayana
kesehata
n di
n
Puskesma
masyarak
s dan
at
hasil
Penilaian
Kinerja
Puskesma
s
Dibuktika
n dengan
adanya
penanggu
ngjawab
pelayana
n,
Melaksan
ketersedi
akan aan
pelayana
91 1 anggaran
n
pelayana
laboratori
n di
um
Puskesma
s dan
hasil
Penilaian
Kinerja
Puskesma
s
(PERSENTASE) 75.82
Lebong 2022
PLT. Kepala Puskesmas Tapus
Arni Susilawati, Amd.Kep

Nip. 197711092007012020
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT JALAN YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STAND

NAMA PUSKESMAS : Puskesmas Semelako
JENIS PUSKESMAS : Rawat Jalan
KECAMATAN : Lebong Tengah
KABUPATEN/KOTA : Lebong Tengah
PROVINSI : Bengkulu
PETUNJUK PENGISIAN:
Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
1 2 3
1 Geografis 1
5 Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi 0

II. BANGUNAN

13 Ruangan rapat 0
15 Ruangan tunggu 1
17 Ruangan gawat darurat 1
18 Ruangan kesehatan anak dan imunisasi 1
19 Ruangan kesehatan ibu dan KB 1
21 Ruangan ASI 0
23 Ruang farmasi 1
28 Laboratorium 0
31 Kamar mandi 1
32 Gudang umum 0
III. PRASARANA
IV. PERALATAN

tersedia
- stetoskop
- timbangan dewasa
- timbangan anak
- senter
- termometer

ibu tersedia
- stetoskop dewasa
- termometer
- palu reflex
- timbangan dewasa

anak tersedia
- timbangan anak
- stetoskop
- termometer
- implant kit


tersedia

persalinan tersedia
- stetoskop

tersedia
- sonde lengkung
- kaca mulut
- pinset gigi
- ekskavator
- bein lurus kecil
54 Set ASI 1
- sentrifuse
56 Set farmasi 1
- autoclave
- korentang
60 Kit imunisasi 1
61 Kit UKS 1
62 Kit UKGS 1
63 Kit bidan 1
- stetoskop dewasa
- termometer
- palu reflex
64 Kit Posyandu 1
- termometer
- timbangan dacin
V. KETENAGAAN
67 Dokter gigi 1
68 Perawat 1
69 Bidan 1
70 Tenaga Kesmas 1
71 Tenaga kesling 1
73 Tenaga gizi 1
76 Pekarya 1


85 1
penyakit

90 masyarakat 1

MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014
Puskesmas Semelako
Rawat Jalan
Lebong Tengah
Lebong Tengah
Bengkulu
esuai dengan definisi operasional
an dengan definisi operasional, melingkari salah satu pernyataan
KETERANGAN
4
Puskeskesmas Semelako didirikan di lokasi dataran
Puskesmas Semelako terletak di daerah pemukiman dan mudah di

jangkau
Di Puskesmas Semelako tidak terdapat lahat parkir kendaran, baik
roda 2 atau roda 4
Puskesmas terdapat pagarn tetapi pintu pagar tidak bisa di tutup
Tidak ada SUTT
Bangunan Puskesmas merupakan bangunan Pustu yang terbuat dari

bahan permanen yang tahan lama
Bangnan Puskesmas tidak menempel dengan bangunan lain

Tidak terdapat bangunan dinas Nakes
Lambang yang di gunakan sesuai dengan PMK 75/2014
Papan nama Puskesmas terletak di dinding Puskesmas / depan

bangunan
Tidak terdapat ruangan khusus administrasi, kegiatan administrasi
di lakukan di ruangan TU/Kapus
Kepala Puskesmas dan TU / Ruang Rapat tergabung menjadi satu
Kepala Puskesmas dan TU / Ruang Rapat tergabung menjadi satu
Ruangan pendaftaran dan rekam medik dijadikan satu ruangan

tidak ada ruangan tunggu khusus untuk pengunjung puskesmas ,
pasien menunggu antrian di depan ruangan yang merupakan
lintasan pasien atau petugas
Pemeriksaan Umum di lakuka di ruangan poli umum
Tidak ada Ruangan gawat darurat, tindakan di lakukan di ruang

tindakan/Poli umum
Kesehatan ibu dan anak dilakukan di satu ruangan. Sedang imunisasi

di lakukan di ruang tindakan / poli umum
Kesehatan Ibu/Anak/dan KB di lakukan di satu Ruangan
Tidak terdapat Ruangan Khusus untuk kesehatan gigi dan mulut,

pemeriksaan gigi dan mulut dilakukan di Poli umum
tidak terdapat ruang ASI
Tidak terdapat ruang promosi kesehatan, petugas menggunakan

ruangan Kapus/TU/Poli umum untuk kegiatan
pelayanan farmasi dan gudang obat di lakukan di satu ruangan
Tidak terdapat ruangan persalinan

Tidak terdapat ruangan pasca persalinan
tidak terdapat Ruangan tindakan yang memenuhui standar
Tidak terdapat Ruang Rawat Inap
Tidak Terapat ruanagn Laboratorium
Tidak terdapat ruangan sterilisasi
Tidak terdapat ruang penyelenggaraan Makanan
Terdapat kamar mandi/WC
Tidak memiliki Gedung Umum
Cukup
Ada
Tidak Ada
Ada
Ada
Tidak ada
Ada
Tidak Memiliki Puskesmas Keliling
Memeliki 1 Unit ambulans

Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
YA
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak (50 %)
Ya
Ya
Ada
Tidak
Ya (80 %)
Ya
Ya
Ya (90)
Ya
Tidak
Ada
Ada
Ya (90%)
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
YA
YA
Tidak
Ya
Tidak
Ada
Ya (80 %)
Ya (Tidak Berfungsi)
Ya
tidak
tidak
tidak
tidak
Tidak
Ya (80 %)
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya (90 %)
Ya
Ya
YA
YA
tidak
YA
YA
YA
YA
Tidak
YA
YA
YA
YA
Tidak
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA, sederhana
Lebong 2022
PLT. Kepala Puskesmas Semelako
Andi Syaputra, S.Kep

NIP. 198208162007011009
DEFINSI OPERASIONAL

membahayakan,
Puskesmas dekatmisalnya tidak didirikan
dengan pemukiman didapat
atau tepi tebing
diakses
Puskesmas
kendaraan Pusling
Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal
Pagar)
Cukup jelas

terdiri dari minimal 2 unit rumah dinas tenaga medis dan

administrasi kantor





tempat pemeriksaan pasien umum

pelayanan gawat darurat

pelayanan kesehatan anak dan imunisasi

pelayanan kesehatan ibu dan KB

mulut


dan konseling



medis.
Cukup jelas
Terdapat ruang yang difungsikan sebagai tempat


tempat pengolahan dan penyajian makanan
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas

cair (dimiliki oleh Puskesmas atau dipihak ketigakan ke
Cukup jelas
komunikasi, dll
Cukup jelas

Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat

maupun ambulans air
termometer

pakai

timbangan dewasa

IUD kit siap pakai

ginekologi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik

ekstraksi AKDR sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik



kesehatan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik




korentang



Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

minimal 2 (dua) kit

timbangan dacin

lingkungan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik.

2 orang
Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang
Tersedianya perawat minimal 8 orang


1 orang

minimal 2 orang

Teknis Kefarmasian) minimal 1 orang, kecuali di PKM
Rawat Inap kawasan perkotaan minimal 2 orang

Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan









tahun terakhir


NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
PETUNJUK PENGISIAN:
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
1 2 3
I. LOKASI
1 Geografis 1

5 1
II. BANGUNAN
13 Ruangan rapat 0
15 Ruangan tunggu 1

22 Ruang farmasi 1
25 Laboratorium 0
28 Kamar mandi 1
29 Gudang umum 0
III. PRASARANA
IV. PERALATAN

tersedia
- stetoskop
- timbangan dewasa
- timbangan anak
- senter
- termometer


ibu tersedia
- stetoskop dewasa
- termometer
- palu reflex
- timbangan dewasa

anak tersedia
- timbangan anak
- stetoskop
- termometer
- implant kit
44 Set imunisasi 1

tersedia

persalinan tersedia
- stetoskop

tersedia
- sonde lengkung
- kaca mulut
- pinset gigi
- ekskavator
- bein lurus kecil
51 Set ASI 0
- sentrifuse
53 Set farmasi 0
- autoclave
- korentang
57 Kit imunisasi 1
58 Kit UKS 0
59 Kit UKGS 0
60 Kit bidan 0
- stetoskop dewasa
- termometer
- palu reflex
61 Kit Posyandu 1
- termometer
- timbangan dacin
V. KETENAGAAN
64 Dokter gigi 0
65 Perawat 1
66 Bidan 1
67 Tenaga Kesmas 1
68 Tenaga kesling 1
70 Tenaga gizi 1
73 Pekarya 0

82 1
penyakit

87 1
masyarakat

G MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI
Puskesmas Kota Baru

Non Rawat Inap
2011
uram jaya
Lebong
Bengkulu
esuai dengan definisi operasional
an dengan definisi operasional, melingkari salah

ng tersedia

4 5


Puskesmas

kendaraan Pusling
Pagar)
Cukup jelas





administrasi kantor
ada tapi ruang TU masih bergabung Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai
dengan ruangan Kepala Puskesmas tempat kerja Kepala Puskesmas





ada ruangan pemeriksaan umum masih pelayanan gawat darurat
bergabung dg ruangan tindakan


mulut
dan konseling




tempat penyajian makanan
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas

Cukup jelas

komunikasi, dll

Cukup jelas


maupun ambulans air
termometer
Ya (90 %)
Ya
Ya
Ya
rusak
Ya
rusak

pakai
Ya
Ya
ada tetapi rusak

timbangan dewasa
Ya
rusak
Ya
Ya
rusak
Ya
Ya

Ya
Ya
Ya
tidak ada
rusak
IUD kit siap pakai
Ya
ya
Ya

Ya
Ya

baik

berfungsi baik


Ya
Ya
Ya

tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

kesehatan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik


Ya
Ya
Ya


korentang
Ya
tidak ada
Ya



Ya

Ya Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

minimal 2 (dua) kit
Ya
tidak ada
Ya
Ya
tidak ada
Ya

timbangan dacin
Ya
tidak ada
Ya

baik.

1 orang




ada (pegawai kontrak)
1 orang

minimal 1 orang














tahun terakhir


Lebong 2022
PLT. Kepala Puskesmas kota baru
Agustina Purwaningrum, Amd.Kep, SKM

NIP. 198408182006042015
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI ST
PERMENKES 75/2014

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
PETUNJUK PENGISIAN:
pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
1 2 3
I. LOKASI
1 Geografis 1

5 1
II. BANGUNAN
13 Ruangan rapat 0
15 Ruangan tunggu 1

22 Ruang farmasi 1
25 Laboratorium 1
28 Kamar mandi 1
29 Gudang umum 1
III. PRASARANA
IV. PERALATAN

tersedia
- stetoskop
- timbangan dewasa
- timbangan anak
- senter
- termometer


ibu tersedia
- stetoskop dewasa
- termometer
- palu reflex
- timbangan dewasa

anak tersedia
- timbangan anak
- stetoskop
- termometer
- implant kit
44 Set imunisasi 1

tersedia

persalinan tersedia
- stetoskop

tersedia
- sonde lengkung
- kaca mulut
- pinset gigi
- ekskavator
- bein lurus kecil
51 Set ASI 0
- sentrifuse
53 Set farmasi 0
- autoclave
- korentang
57 Kit imunisasi 0
58 Kit UKS 0
59 Kit UKGS 0
60 Kit bidan 1
- stetoskop dewasa
- termometer
- palu reflex
61 Kit Posyandu 1
- termometer
- timbangan dacin
V. KETENAGAAN
64 Dokter gigi 1
65 Perawat 1
66 Bidan 1
67 Tenaga Kesmas 1
68 Tenaga kesling 1
70 Tenaga gizi 1
73 Pekarya 1

82 1
penyakit

87 1
masyarakat

MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR
Puskesmas Sukaraja
Non Rawat Inap
Amen
Lebong
Bengkulu
dengan definisi operasional
engan definisi operasional, melingkari salah satu

dia

4 5


Puskesmas

kendaraan Pusling
Pagar)
Cukup jelas





administrasi kantor






pelayanan gawat darurat


mulut
dan konseling




tempat penyajian makanan
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas

Cukup jelas

komunikasi, dll

Cukup jelas


maupun ambulans air
termometer
Ya (90 %)
Ya
Ya
Ya
tidak
Ya
Ya

pakai
Ya
Ya
Ya
timbangan dewasa
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya

Ya
Ya
Ya
tidak
tidak
IUD kit siap pakai
Ya
Ya
Ya

Ya
Ya

baik

berfungsi baik


Ya
Ya
ya

tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

tidak kesehatan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik

tidak

Ya
Ya
Ya


korentang
tidak
tidak
tidak

Ya


Ya

Ya Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

minimal 2 (dua) kit
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya

timbangan dacin
Ya
tidak
Ya

baik.

1 orang




1 orang

minimal 1 orang














tahun terakhir


Lebong, Desember 2020
PLT. Kepala Puskesmas Sukaraja
Widya Astuti Hari Purwanti,SKM

NIP. 198405212009012009

Pkmkd.2022. Instrumen PKM Pelayanan Sesuai Standar Kab. Lebong

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pkmkd.2022. Instrumen PKM Pelayanan Sesuai Standar Kab. Lebong

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN HASIL PEMANTAUAN PUSKESMAS

A. PUSKESMAS YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR

NO NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS NAMA PUSKESMAS NILAI PARAMETER

1 P1707020101 Puskesmas Tes 87.91

B. PUSKESMAS YANG BELUM MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR

NO NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS NAMA PUSKESMAS NILAI PARAMETER

1 TIDAK ADA TIDAK ADA -

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL

4 Fasilitas keamanan 1 Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal

6 Bangunan permanen 1 Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat

Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan

11 Ruangan administrasi/kantor 1 Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan

12 Ruangan Kepala Puskesmas 1 Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai

13 Ruangan rapat 1 Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat

Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat

21 Ruangan ASI 0 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat

Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

27 Ruangan rawat inap 1

Terdapat ruang yang difungsikan sebagai tempat

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

34 Sumber air bersih 1

36 Sumber daya listrik 1

Tersedia alat komunikasi yang diperlukan untuk

Tersedia alat penangkal petir yang berfungsi baik

39 Alat pemadam kebakaran 1

Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu

41 Kendaraan Ambulans 1 Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan

a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis tersedia YA

- set alat bedah minor Ya

- sumber oksigen siap pakai Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan

- stetoskop janin (laennec doppler) Ya

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan

- alat pengukur panjang bayi Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia Ya (80 %)

- IUD Kit siap pakai Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set imunisasi

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi

- coldchain / vaccine carrier Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi dan

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set perawatan

a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca Ya (90%)

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set kesehatan

a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut

- sonde lengkung Tidak

- kaca mulut Tidak

- tangkai kaca mulut Tidak

- pinset gigi Tidak