PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS LUBUK RUKAM
Jln. K. H. Muhammad Barlian Desa Lubuk Rukam Kecamatan PeninjauanKabupaten OKU
Telepon. 081274995007, Email ; puskesmaslubukrukamoku@gmail.com 32191

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LUBUK RUKAM

NOMOR : 445/ /XVI/4.1/1011573/2023

TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR MUTU, INDIKATOR KINERJA DAN
MANAJEMEN UPTD PUSKESMAS LUBUK RUKAM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS LUBUK RUKAM,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan

dasar kepada masyarakat perlu dilakukan pemantauan dan
perbaikan indikator mutu, indikator kinerja dan manajemen
puskesmas secara berkesinambungan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Lubuk Rukam tentang kebijakan pemilihan
indikator mutu, indikator kinerja dan manajemen di UPTD
Puskesmas Lubuk Rukam;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Praktek Mandiri Dokter
Gigi;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
tahun 2016 tentang Manajemen Pusat Kesehatan
Masyarakat;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang
Standar Teknis Pelayanan Dasar pada Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan;
6. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ogan
 Komering ulu Nomor : 445/143/SK/XVI/4.1/2021 Tanggal
27 Desember 2021 tentang penetapan indikator mutu,
indicator kinerja dan Manajemen Puskesmas Kabupaten
Ogan komering Ulu tahun 2022;
MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TENTANG

PENETAPAN INDIKATOR MUTU, INDIKATOR KINERJA DAN
MANAJEMEN UPTD PUSKESMAS LUBUK RUKAM;
KESATU : Indikator mutu, indikator kinerja dan manajemen UPTD
Puskesmas Lubuk Rukam sebagaimana tercantum pada
lampiran I dan II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
keputusan ini.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila terdapat
kekeliruan akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Lubuk Rukam

Pada Tanggal : Januari 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS LUBUK RUKAM,

DEDY MUNANDAR
NIP. 197806252005011006

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LUBUK RUKAM

NOMOR : 445/ /XVI/4.1/1011573/2023
TANGGAL : JANUARI 2023

INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM)

UPTD PUSKESMAS LUBUK RUKAM
TAHUN 2023

TARGET
SASARAN
No INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL TAHUN
SATUAN
2023
1 Kepatuhan jumlah tindakan kebersihan
Kebersihan Tangan tangan yang dilakukan
(KKT) menurut WHO dibagi jumlah
Pemberi
total peluang kebersihan 85%
layanan
tangan yang seharusnya
dilakukan dalam periode
observasi dikali 100
2 Kepatuhan jumlah petugas yang patuh
penggunaan alat menggunakan APD sesuai
pelindung diri (APD) indikasi dalam periode
observasi dibagi jumlah Pemberi
100%
seluruh petugas yang Layanan
terindikasi menggunakan APD
dalam periode observasi dikali
100
3 Kepatuhan jumlah pemberi pelayanan
identifikasi pasien yang melakukan identifikasi
secara benar dalam periode
Pemberi
observasi dibagi jumlah 100%
Layanan
pemberi pelayanan yang
diobservasi dalam periode
observasi dikali 100
4 Keberhasilan jumlah semua pasien TB SO
pengobatan pasien yang sembuh dan pengobatan
TB semua kasus lengkap pada tahun berjalan di
sensitif obat (SO) wilayah kerja puskesmas Pasien TB
90%
dibagi jumlah semua kasus TB SO
SO yang diobati pada tahun
berjalan di wilayah kerja
puskesmas dikali 100
5 Ibu hamil yang jumlah ibu hamil yang telah
mendapatkan mendapatkan pelayanan ANC
pelayanan ANC lengkap sesuai standar di
sesuai standar wilayah kerja Puskesmas
tahun berjalan dibagi jumlah 100% Bulin
seluruh ibu hamil yang telah
mendapatkan pelayanan ANC
di wilayah kerja puskesmas
pada tahun berjalan dikali 100
6 Kepuasan pasien kepuasan pasien adalah
kegiatan pengukuran secara
komperensif tentang tingkat
kepuasan pasien terhadap 76.61% Pasien
kualitas layanan yang
diberikan oleh penyelenggara
pelayanan publik

INDIKATOR MUTU DAN MANAJEMEN

UPTD PUSKESMAS LUBUK RUKAM
TAHUN 2023

LINGKUP TARGET
No INDIKATOR
MUTU TAHUN 2023
1 MUTU UKPP Ruang Pendaftaran
100%
1. Alur pendaftaran sesuai SOP
Ruang Pelayanan Rekam Medik
Sesuai PMK
1. Penanggung Jawab rekam medis
43/2019
sesuai standar kompetensi
2. Sistem penomoran dan penyimpanan
Sesuai PMK
rekam medis harus sesuai SOP
43/2019
3. Kelengkapan pengisian identitas
pasien dalam Rekam Medis 100%

4. Waktu tunggu penyediaan dokumen

rekam medis <10menit

Ruang Pemeriksaan Umum

100%
1. Pengisian rekam medis lengkap
2. Waktu tunggu pelayanan ruang
100%
pemeriksaan umum ≤ 30 menit
Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
1. Pengisian rekam medis (odontogram) 100%
lengkap
2. Pengisian informed consent lengkap 100%
Ruang Tindakan dan Gawat Darurat < 5 menit
1. Waktu tanggap pelayanan dokter di terlayani
setelah pasien
gawat darurat datang
2. Ketepatan pelaksanaan triase >90 %
3. Pencatatan pasien di buku register
100%
pasien lengkap
4. Pengisian rekam medis lengkap 100%
5. Ketersediaan BHP lengkap 100%
Ruang Penyakit Tidak Menular (PTM)
1. Seluruh pasien hipertensi dan DM 100%
dijadikan pasien prolanis
2. Pengisian rekam medis lengkap 100%
Ruang Pelayanan Gizi
1. Ketersediaan pelayanan konsultasi Sesuai PMK
43/2019
gizi
2. Seluruh pasien rujukan dari MTBS
100%
mendapat pelayanan konsultasi gizi
Ruang MTBS 100%
1. Pengisian rekam medis lengkap
 Laboratorium
1. Penanggung jawab laboratorium Sesuai
persyaratan
sesuai standar Permenkes
43/2019

2. Fasilitas dan peralatan laboratorium Sesuai

persyaratan
sesuai standar
Permenkes
43/2019
3. Waktu tunggu hasil pelayanan
< 120 menit
laboratorium
Ruang Pelayanan Farmasi
< 15 menit
Waktu tunggu pelayanan obat racikan
Waktu tunggu pelayanan obat non
< 10 menit
racikan
Tidak adanya kejadian kesalahan
100%
pemberian informasi obat
Kesesuaian peresepan terhadap
100%
formularium obat puskesmas
Ketersediaan obat terhadap
100%
formularium puskesmas
Ruang Persalinan, KIA, dan KB
Pertolongan persalinan normal sesuai Sesuai standar
APN
standar APN
Seluruh peserta KB mantap
mendapatkan konseling oleh bidan 100%
terlatih
3. Indikator Seluruh pegawai memiliki persyaratan
Kepemimpinan
kompetensi STR, SIP, SIPB, SIK yang 100%
dan
Manajemen masih berlaku
Puskesmas
(KMP) Tenaga pemberi pelayanan sesuai
100%
dengan standar kompetensi
4. Indikator 1. Identifikasi pasien dengan benar 100%
Keselamatan
2. Komunikasi yang efektif 100%
Pasien
3. Kewaspadaan obat 100%
4. Memastikan lokasi pembedahan yang
benar, prosedur benar, pembedahan 100%
pada pasien yang benar
5. Infeksi akibat perawatan kesehatan <2%
6. Resiko cidera pasien akibat terjatuh 0%
5. Indikator 1. Kepatuhan kebersihan tangan 100%
Pencegahan
2. Kepatuhan penggunaan Alat 100%
 dan Pelindung Diri (APD)
Pengendalian
3. Kepatuhan penerapan etika batuk
Infeksi (PPI)
100%
dan kebersihan pernapasan
4. Kepatuhan dekontaminasi peralatan
100%
sesuai Prosedur
5. Kepatuhan pengendalian lingkungan
100%
sesuai Prosedur
6. Indikator 1. Penerapan prinsip ergonomic (senam 100%
Kesehatan dan
peregangan)
Keselamatan
Kerja (K3) 2. Pemeriksaan kesehatan karyawan 100%
3. Pengelolaan limbah hasil pelayanan 100%
kesehatan

No Indikator Mutu PPI Target

1. Kebersihan Tangan 100%

2. Pemakaian APD 100%

<7,5
3. ISK (Infeksi Saluran Kemih)
permill

4. PLEBITIS <5 permill

5. Infeksi daerah Operasi (IDO) <2%

6. Jumlah Kasus Abses Gigi <2%

7. Kejadian ikutan Pasca Imunisasi(KIPI) <2%

Penerapan Etika Batuk dan

8. 100%
Kebersihan pernapasan

9. Pengelolaan Limbah 100%

10. Dekontaminasi alat 100%

LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LUBUK RUKAM
NOMOR : 445/ /SK/XVI/4.1/1011573/2023
TANGGAL : JANUARI 2023
 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LUBUK RUKAM
NOMOR : 445/ /SK/XVI/4.1/1011573/2023
TANGGAL : JANUARI 2023

INDIKATOR KINERJA
UPTD PUSKESMAS LUBUK RUKAM
TAHUN 2023

CAPAI
TARGET
UPAYA AN
NO KEGIATAN/INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL TAHUN SATUAN
KESEHATAN TAHUN
2023
2022

UKM ESENSIAL
1. Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana
a. Kesehatan Ibu Penanganan komplikasi kebidanan Penanganan komplikasi kebidanan, penyakit menular, maupun tidak menular serta masalah 99,24
(PK) gizi yang terjadi pada waktu hamil, bersalin, dan nifas yang dilakukan oleh tenaga
80 Orang
kesehatan yang memiliki kompetensi

b. Kesehatan Anak Balita dan 1 Pelayanan kesehatan anak balita Anak balita usia 12-59 bulan mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan milik 100
100 Balita
Anak Pra (12-59 bulan) pemerintah maupun swasta
Sekolah 2 Pelayanan kesehatan balita (0-59 Balita usia 0-59 bulan mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan milik 100
bulan) pemerintah maupun swasta 86 Balita

3 Pelayanan kesehatan Anak pra Anak pra skeolah (60-72 buan) mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan 100
86 Anak
sekolah (60-72 bulan) milik pemerintah maupun swasta
Pelayanan Kesehatan anak 30,84
100
sekolah
c. Kesehatan Anak Usia 1 Sekolah setingkat SD/ MI/ SDLB Jumlah sekolah setingkat SD/MI/ SDLB di wilayah kerja puskesmas yang melaksanakan 100
Sekolah dan yang melaksanakan pemeriksaan pemeriksaan penjaringan kesehatan minimal 1 kali dalam kurun waktu satu tahun ajaran
Remaja penjaringan kesehatan 100 Sekolah

2 Sekolah setingkat SMP/ Jumlah Sekolah setingkat SMP/mts /SMPLB di wilayah kerja puskesmas yang 100
MTs/SMPLB yang melaksanakan melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan minimal 1 kali dalam kurun waktu satu
pemeriksaan penjaringan tahun ajaran 100 Sekolah
kesehatan
3 Sekolah setingkat SMA/ MA/ SMK/ Jumlah Sekolah setingkat SMA/MA/ SKM/ SMALB di wilayah kerja puskesmas yang 100
SMALB yang melaksanakan melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan minimal 1 kali dalam kurun waktu satu
pemeriksaan penjaringan tahun ajaran 100 Sekolah
kesehatan
4 Pelayanan Kesehatan pada Usia Seluruh peserta didik baru kelas I SD/MI/ SDLB baik negeri maupun swasta yang dilakukan 100
Pendidikan Dasar kelas I setingkat penjaringan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas 75 Orang
SD/ MI/ SDLB
5 Pelayanan Kesehatan pada Usia Seluruh peserta didik baru kelas VII SMP/ MTs/ SMPLB baik negeri maupun swasta yang 100
Pendidikan Dasar kelas VII dilakukan penjaringan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas
75 Orang
setingkat SMP/ MTs/ SMPLB
 6 Setiap anak pada usia pendidikan Setiap anak pada usia pendidikan dasar (7-15 tahun) yang mendapatkan pelayanan 100
dasar mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar melalui kegiatan skrining kesehatan dan tindak lanjut hasil
kesehatan sesuai standar skrining yang dilakukan pada anak kelas 1 s/d 9 di sekolah dan usia 7-15 tahun di luar 75 Orang
sekolah (Panti, Lapas, Posrem)

7 Pelayanan Kesehatan pada Usia Seluruh peserta didik baru kelas X SMA/ MA/SMK/ SMALB baik negeri maupun swasta 100
Pendidikan Dasar Kelas X yang dilakukan penjaringan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas
setingkat SMA/ MA/ SMK/ SMA LB 75 Orang

8 Pelayanan kesehatan remaja Setiap remaja (usia 10-18 tahun) yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar di 100
wilayah kerja Puskesmas baik di dalam gedung atau di luar gedung (posrem) 80 Remaja

d. Pelayanan Keluarga 1 KB aktif (Contraceptive Prevalence Peserta Kb baru dan lama yang masih aktif memakai alkon tersu menerus hingga saat ini 78,47
Berencana (KB) Rate/ CPR) untuk menjarangkan kehamilan atau mengakhiri kesuburan 80 Orang

2 KB pasca persalinan Ibu yang mulai menggunakan alat kontrasepsi langsung sudah melahirkan (sampai dengan 61,75
42 hari sesudah melahirkan) 100 Orang

3 Ibu hamil yang diperiksa HIV Ibu hamil yang diperiksa 3 E (HIV, sipilis, hepatitis) sebanyak 1 kali selama kehamilan 87,40
100 Orang

2. PROMOSI KESEHATAN
a. Tatanan Sehat
Masyarakat wajib melakukan perilaku bersih dan sehat (PHBS) sesuai dengan tatanan
1 Rumah Tangga Sehat yang Rumah tangga sehat adalah keadaan rumah tangga yang mencapai strata Utama dan 63,44
memenuhi minimal 11 indikator Paripuma ( RT yang memenuhi Minimal 11 ( sebelas) Indikator PHBS tatanan rumah tangga 83 Rumah Tangga
PHBS
2 Institusi Pendidikan yang Yang Meliputi 9 Indikator PHBS Yaitu Tidak Merokok ditempat kerja, membeli dan 90,91
memenuhi minimal 9 indikator mengkonsumsi makanan dari tempat kerja,melakukan olah raga secara teratur,mencuci
Institusi
PHBS (klasifikasi IV) tangan dengan air bersih dan sabun, memberantas jentik nyamuk ditempat 65
Pendidikan
kerja,mengunakan Air bersih, mengunakan jamban sehat, membuang sampah pada
tempatnya, dan mengunakan alat pelindung diri
3 TTU yang memenuhi minimal 6 Ada 6 indikator PHBS TTU Yaitu, Mengunakan Air Bersih, Jamban, Membuang Sampah 77,78
indikator PHBS (klasifikasi IV) Pada Tempatnya, Tidak Merokok Di Tempat Umum, Tidak meludah sembarangan, dan
Memberantas Jentik Nyamuk 60 TTU

4 Tempat Kerja yang memenuhi
minimal 8 indikator PHBS Tempat-
Tempat Kerja (klasifikasi IV)
Tempat Kerja Yang Ber-PHBS Yaitu (Kantor,Pabrik, Tempat Usaha dll). Yang Meliputi 9 100
Indikator Phbs Yaitu Tidak Merokok ditempat kerja, membeli dan mengkonsumsi makanan
dari tempat kerja,melakukan olah raga secara teratur,mencuci tangan dengan air bersih dan
sabun, memberantas jentik nyamuk ditempat kerja,mengunakan Air bersih, mengunakan 60 Tempat Kerja
jamban sehat, membuang sampah pada tempatnya, dan mengunakan alat pelindung diri
(APD)

5 Pondok Pesantren yang memenuhi Indikator PHBS Pondok Pesantren yaitu, Mencuci tangan dengan air yang mengalir dan 0
minimal 9 indikator PHBS Pondok mengunakan sabun, mengkonsumsi jajanan sehat dikantin, mengunakan jamban yang
Pesantren (klasifikasi IV) bersih dan sehat, olah raga yang teratur dan terukur, memberantas jentik nyamuk, tidak 60 Ponpes
merokok , menimbang berat badan dan tinggi badan, dan membuang sampah pada
tempatnya
b. Intervensi/ Penyuluhan
Kegiatan penambahan pengetahuan yang diperuntukkan bagi
Kesehatan
masyarakat melalui penyebaran pesan pesan kesehatan
1 Kegiatan intervensi pada Tujuan PHBS di rumah tangga dilakukan untuk mewujudkan rumah tangga ber PHBS 80
Kelompok Rumah Tangga minimal
12 kali dalam setahun 83 Posyandu

2 Kegiatan intervensi pada Institusi kegiatan penambahan pengetahuan yang di peruntukkan bagi masyarakat melalui 68,18
Pendidikan minimal 2 kali dalam penyebaran pesan pesan kesehatan
setahun 60 Sekolah

3 Kegiatan intervensi pada TTU Untuk memberdayakan masyarakat pengunjung dan pengelola tempat tempat umum agar 31,11
minimal 2 kali dalam setahun tahu, mau dan mampu untuk menerapkan PHBS 60 TTU
 4 Kegiatan intervensi pada Tempat Upaya Untuk Memberdayakan para pekerja agar tahu. Mau dan mampu menerapkan prilaku 100
Kerja minimal 2 kali dalam setahun hidup sehat serta berperan lebih aktif dalam mewujudkan tempat kerja yang sehat 60 Tempat Kerja

5 Kegiatan intervensi pada Pondok
Pesantren minimal 2 kali dalam
setahun
c. Pengembangan UKBM
1 Posyandu PURI (Purnama Mandiri)
kegiatan penambahan pengetahuan yang di peruntukkan bagi masyarakat melalui 0
penyebaran pesan pesan kesehatan 60 PonPes
Upaya kesehatan yang dilakukan dari, oleh, dan untuk masyarakat meliputi : PKD,
Posyandu, Posbindu, Pos UKK, dll
Salah satu bentuk Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat (UKBM) yang dikelola dan
diselenggarakan dari, oleh, untuk, dan bersama masyarakat guna memberdayakan
masyarakat dan memberikan kemudahan kepada masyarakat dalam memperoleh
pelayanan kesehatan dasar untuk mempercepat penurunan angka kematian ibu, bayi, dan
balita.
Posyandu Purnama yaitu Posyandu yang sudah dapat melaksanakan kegiatan lebih dari 8
kali per tahun, dengan rata-rata kader sebanyak 5 orang atau lebih, cakupan kelima
kegiatannya lebih dari 50%, mampu menyelenggarakan program tambahan, serta telah
memperoleh sumber pembiayaan dari dana sehat yang dikelola oleh masyarakat yang
kepesertaannya masih kurang dari 50% KK di wilayah kerja Posyandu. 85 0 Posyandu
Posyandu Mandiri yaitu Posyandu yang sudah dapat melaksanakan kegiatan lebih dari 8
kali per tahun, dengan rata-rata kader sebanyak 5 orang atau lebih, cakupan kelima
kegiatannya lebih dari 50%, mampu menyelenggarakan
program tambahan, serta telah memperoleh sumber pembiayaan dari dana sehat yang
dikelola oleh masyarakat yang kepesertaannya lebih dari 50% KK di wilayah kerja
Posyandu.

2 Poskesdes beroperasi dengan Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat yang memberikan pelayanan kesehatan
strata Madya, Purnama, dan dasar buka setiap hari dan dapat diakses dengan mudah oleh penduduk di wilayah tersebut. 100 77,78 Poskesdes
Mandiri Poskesdes dikelola oleh 1 orang bidang dan minimal 2 orang kader.
d. Penyuluhan NAPZA Kegiatan penambahan pengetahuan NAPZA yang
(Narkotika Psikotropika dan diperuntukkan bagi masyarakat
Zat Adiktif) 1 Penyuluhan Napza minimal 2 kali Kegiatan Penambahan Penguatan NAPZA yang di peruntungkan bagi masyarakat
dalam setahun 60 Kali
e. Pengembangan Desa Siaga Desa/ Kelurahan yang penduduknya dapat mengakses pelayanan kesehatan setiap hari,
Aktif mengembangkan UKBM, melaksanakan surveilans, mampu menanggulangi
kegawatdaruratan serta bencana dengan ber-PHBS
1 Desa Siaga Aktif Desa/kelurahan yang mendukung dapat mengakses pelayanan kesehatan setiap hari, 85,71
mengembangkan UKBM, melaksanakan survielans, mampu menanggulangi 100 Desa
kegawatdaruratan serta bencana dengan PHBS
2 Desa Siaga Aktif PURI (Purnama Desa /kelurahan yang mendukung dapat mengakses pelayanan kesehatan setiap hari, 0
Mandiri) mengembangkan UKBM, melaksanakan survielans, mampu menanggulangi 50 Desa
kegawatdaruratan serta bencana dengan PHBS
3 Pembinaan Desa Siaga Aktif Desa/kelurahan yang mendukung dapat mengakses pelayanan kesehatan setiap hari, 85,71
mengembangkan UKBM, melaksanakan survielans, mampu menanggulangi 60 Desa
kegawatdaruratan serta bencana dengan PHBS
f. Promosi Kesehatan Ilmu, seni, dan upaya membantu masyarakat memiliki gaya hidup yang sehat secara
optimal.
Kesehatan yang optimal didefinisikan sebagai keseimbangan kesehatan fisik,
emosi, sosial, spiritual, dan intelektual.
1 Promosi kesehatan untuk program Ilmu seni, dan upaya membantu masyarakat memiliki gaya hidup yang sehat secara 50
prioritas di dalam gedung optimal. Kesehatan yang optimal didefinisikan sebagai keseimbangan kesehatan fisik,
Puskesmas dan jaringannya emosi, sosial, spiritual, dan intelektual 12 Kali
(sasaran masyarakat) minimal 12
kali dalam setahun
2 Promosi kesehatan untuk program Ilmu seni, dan upaya membantu masyarakat memiliki gaya hidup yang sehat secara 100
prioritas melalui pemberdayan optimal. Kesehatan yang optimal didefinisikan sebagai keseimbangan kesehatan fisik,
masyarakat di bidang kesehatan emosi, sosial, spiritual, dan intelektual
12 Kali
(kegiatan di luar gedung
Puskesmas) minimal 12 kali dalam
setahun
g. Program Pengembangan Program di luar kegiatan esensial yang berorientasi pada pemberdayaan masyarakat
 dengan menekankan penerapan perilaku hidup bersih dan sehat
1 Pembinaan tingkat perkembangan Program di Luar kegiatan esensial yang berorientasi pada pemberdayaan masyarakat 0
Poskestren minimal 1 kali dalam dengan menekankan penerapan prilaku hidup bersih dan sehat 60 Kali
setahun
2 Poskestren Aktif Program di Luar kegiatan esensial yang berorientasi pada pemberdayaan masyarakat 0
dengan menekankan penerapan prilaku hidup bersih dan sehat 60 Poskestren

3 Pembinaan tingkat perkembangan Jumlah pembinaan pada kader posbindu PTM yang d berikan pembinaan terkait juknis 33,33
Posbindu PTM minimal 6 kali pelaksanaan posbindu PTM 6 Kali
dalam setahun
3. KESEHATAN LINGKUNGAN

1 Persentase desa/kelurahan Stop Desa/kelurahan yang seluruh penduduknya tidak lagi melakukan praktek buang air besar 85,71
Buang Air Besar Sembarangan sembarangan dibuktikan melalui proses verifikasi 70 desa/kelurahan
(SBS)
2 Persentase Sarana Air Minum Sarana air minum yang dilakukan tinjauan dokumen RPAM (Rencana Pengamanan Air 65,45
yang Diawasi/Diperiksa Kualitas Minum), inspeksi kesehatan lingkungan dan diperiksa kualitas air minumnya oleh Sarana Air
70
Air Minumnya sesuai Standar sanitarian/petugas kesling puskemas. Minum

3 Jumlah Fasyankes yang Memiliki
Pengelolaan Limbah Medis sesuai
Standar
4 Jumlah Tempat dan fasilitas umum
yang dilakukan pengawasan
5 Persentase Tempat dan Fasilitas
umum (TFU) yang Dilakukan
Pengawasan sesuai Standar
Fasyankes yang memiliki pengelolaan limbah medis sesuai standar adalah Fasyankes yang 100
telah melakukan pemilahan, pewadahan, pengangkutan yang memenuhi syarat,
penyimpanan sementara B3 di tempat penyimpanan B3 (TPSB3) yang berizin serta telah 100 Fasyankes
melakukan pengolahan secara mandiri sesuai persyaratan atau berizin dan atau
bekerjasama dengan pihak pengelola limbah B3 yang berizin
Tempat dan Fasilitas Umum (TFU) yang dilakukan pengawasan sesuai standar adalah 100
tempat dan fasilitas umum (pasar, sekolah, Puskesmas, tempat ibadah) yang dilakukan
pengawasan oleh puskesmas dengan cara melakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan 80 TFU
(IKL) minimal 1 kali dalam kurun waktu setahun
Tempat dan Fasilitas Umum (TFU) yang dilakukan pengawasan sesuai standar (memenuhi 47,06
syarat kesehatan) berdasarkan hasil IKL
70 TFU

6 Persentase Tempat Pengelolaan Tempat Pengelolaan Pangan (TPP) yang dilaksanakan pengawasan melalui inspeksi 90,91
Pangan (TPP) yang dilakukan kesehatan lingkungan (IKL) minimal 2 kali dalam 1 tahun 80 TPP
pengawasan
7 Persentase Tempat Pengelolaan Tempat Pengelolaan Pangan (TPP) yang memenuhi syarat kesehatan adalah TPP yang 68,18
Pangan (TPP) yang Memenuhi dilaksanakan pengawasan melalui inspeksi kesehatan lingkungan (IKL) dan memenuhi
Syarat sesuai Standar syarat sesuai standar. TPP: rumah makan/restoran/jasaboga/ sentra pangan jajanan, depot 52 TPP
air minum
8 Jumlah desa/kelurahan yang Desa/Kelurahan yang melaksanakan 4 tatanan yaitu pemukiman sarana dan prasarana 0
melaksanakan program umum, masyarakat sehat yang mandiri dan ketahanan pangan, kawasan pendidikan dan
Kabupaten/Kota Sehat (KKS) kawasan pasar, memiliki SK pokja desa/kelurahan, dan memiliki rencana kerja 60 Desa/Kelurahan

4. PELAYANAN GIZI esd

MASYARAKAT
a. Pelayanan Gizi Masyarakat

1 Pemberian kapsul vitamin A Bayi usia 6-11 bulan mendapatkan kapsul vitamin A (warna biru) dosis tinggi 80 88,98 Bayi
(warna biru) dosis tinggi pada bayi
umur 6-11 bulan
2 Pemberian kapsul vitamin A Balita usia 12-59 bulan mendapatkan kapsul vitamin A (warna merah) dosis tinggi sebanyak 80 89,83 Balita
(warna merah) dosis tinggi pada 2 kali dalam setahun
balita umur 12-59 bulan 2 (dua)
kali setahun
3 Pemberian 90 tablet Besi pada ibu Ibu hamil mendapatkan 90 tablet besi 92,75
94 Bumil
hamil
4 Pemberian Tablet Tambah darah Remaja putri mendapatkan tablet tambah darah 87,53
pada Remaja Putri 32 Remaja Putri
b. Penanggulangan Gangguan
Gizi
1 Pemberian PMT pada balita kurus Balita kurus mendapatkan Pemberian Makanan Tambahan (PMT) selama 90 hari 85 100 Balita Kurus
 2 Ibu Hamil KEK yang mendapat Ibu hamil KEK mendapatkan makanan tambahan selama 90 hari 100
PMT- Pemulihan 85 Bumil KEK
3 Balita gizi buruk mendapat Balita gizi buruk mendapatkan perawatan (rawat inap maupun 0
perawatan sesuai standar tata rawat jalan di fasyankes) 65 Balita
laksana gizi buruk
c. Pemantauan Status Gizi
1 Penimbangan balita D/ S Balita usia 0-59 bulan 29 hari yang ditimbang di Fasyankes 75 80,81 Balita
2 Balita naik berat badannya (N/ D) Balita yang ditimbang di Fasyankes dan naik berat badannya 97,36
81 Balita

3 Balita Bawah Garis Merah (BGM) Proporsi balita Bawah Garis Merah terhadap balita yang ditimbang di wilayah kerja 100
Puskesmas pada periode satu tahun 31 Balita

4 Rumah Tangga mengkonsumsi Proporsi rumah tangga yang mengkonsumsi garam beryodium sesuai standar SNI terhadap 100
garam beryodium jumlah seluruh rumah tangga yang diperiksa di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu satu 85 Rumah Tangga
tahun
5 Ibu Hamil Kurang Energi Kronis Proporsi ibu hamil KEK terhadap jumlah ibu hamil KEK yang ada di wilayah kerja 100
(KEK) Puskesmas dalam satu tahun 13 Bumil

6 Bayi usia 6 (enam) bulan Bayi mencapai umur 5 bulan 29 hari mendapat ASI eksklusif 6 24,07
mendapat ASI Eksklusif bulan 50 Bayi

7 Bayi yang baru lahir mendapat IMD Bayi baru lahir (minimal 1 jam) yang mendapat IMD 88,80
(Inisiasi Menyusu Dini) 88 Bayi

8 Balita pendek (Stunting) Balita dengan indeks tinggi badan menurut umur (TB/ U) dengan nilai z-score < -2 SD 100
terhadap jumlah balita yang diukur di wilayah kerja Puskesmas dalam satu tahun 18.4 Balita

5. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

a. Diare 1 Pelayanan Balita Diare Jumlah penemuan kasus diare pada balita Balita Perkiraan penderita diare balita = 100
843/1000 x jumlah balita 100 Balita

2 Penggunaan oralit pada balita Persentase Jumlah kasus diare balita yang ditemukan dan diberikan oralit (ditatalaksana 42
diare sesuai standar) 100 Balita

3 Penggunaan Zinc pada balita diare Persentase Jumlah kasus diare balita yang ditemukan dan diberikan zink (ditatalaksana 42
100 Balita
sesuai standar)
4 Pelaksanaan kegiatan Layanan Persentase jumlah puskesmas yang memiliki pojok oralit 0
100 Kegiatan
Rehidrasi Oral Aktif (LROA)
b. ISPA (Infeksi Saluran
Pernapasan
Atas) 1 Penemuan penderita Pneumonia Jumlah penemuan kasus ISPA pneumonia pada balita. 100
balita Estimasi kasus : 3,61% x jumlah balita

100 Balita

2 Jumlah kasus pnemonia dan Persentase jumlah kasus pneumonia dan pneumonia berat yang diberikan tatalaksana 100 100 Orang
pnemonia berat ditangani sesuai standar (dihitung nafas/dilihat TDDK)
c. Kusta
1 Jumlah kasus baru yang Penemuan kasus baru kusta yang ditemukan dan diobati. 0
ditemukan dan diobati Target CDR : <5/ 100.000 x jumlah penduduk 100 Orang

2 Pemeriksaan kontak dari kasus Persentase jumlah kasus kusta baru yang dilakukan pemeriksaan kontak serumah dan 100
100 Orang
Kusta baru kontak erat lainnya di sekitar lingkungan rumah penderita
3 Angka kecacatan tingkat 2 Persentase kasus baru kusta yang diberikan tatalaksana sesuai standar 100 0 Orang
4 RFT penderita Kusta Persentase penderita kusta yang menyelesaikan pengobatan Kusta Tepat Waktu 100 0 Orang
5 Pengawasan pasca RFT Persentase jumlah kasus kusta baru yang dilakukan pemeriksaan kontak serumah dan 0
lingkungan bagi penderita pasca RFT yang dilakukan setahun sekali, selama 3 tahun untuk 100 Orang
penderita PB dan 5 tahun untuk penderita MB
 6 Penderita baru pasca pengobatan Penderita kusta baru yang telah menyelesaikan pengobatan, kecacatannya tidak bertambah 0
dengan score kecacatannya tidak
bertambah atau tetap 100 Pasien

7 Proporsi tenaga kesehatan Kusta Persentase jumlah tenaga kesehatan kusta yang sudah terlatih P2 Kusta 0
tersosialisasi 100 Nakes

8 Kader kesehatan Kusta Persentase jumlah kader kesehatan yang sudah terlatih P2 Kusta 0
tersosialisasi 100 Kader

9 SD/ MI telah dilakukan screening Jumlah SD/MI yang merupakan lokus kusta yang dilakukan screening kusta 0
80 Sekolah
Kusta
d. Tuberculosis Bacillus (TB)
Paru
1 Semua kasus TB yang ditemukan Jumlah penemuan kasus baru TBC yang ditemukan dan diobati. (Target penemuan kasus 100
100 Kasus TB
dan diobati berdasarkan angka Estimasi Insiden yang ditetapkan Kemenkes RI)
2 Penemuan terduga kasus TB Jumlah cakupan penemuan suspek atau tersangka TBC yang dilakukan screening TBC. 100
100 Suspek TB
Target penemuan suspek/tersangka TBC ditetapkan oleh Kemenkes RI
3 Angka Keberhasilan pengobatan 100
semua kasus TB (Success Rate/ Persentase Jumlah semua kasus TBC yang sembuh dan pengobatan
>85% Pasien TB
SR) lengkap
4 Jumlah pasien HIV diperiksa TB Persentase cakupan pasien HIV yang dilakukan screening TBC 100 100 Pasien HIV
e. Pencegahan dan
Penanggulangan
PMS dan HIV/ AIDS 1 Anak sekolah (SMP dan 0
SMA/sederajat) yang sudah Persentase jumlah sekolah SMP/SMA/sederajat yang sudah tersosialisasi tentang HIV/AIDS 80 Anak
dijangkau penyuluhan HIV/ AIDS
2 Orang yang beresiko terinfeksi HIV Jumlah populasi beresiko (ibu hamil, WPS,waria/LSL, WBP,pasien IMS,pasien TBC BTA 87,40
mendapatkan pemeriksaan HIV 100 Orang
positif, pasangan ODHA dan bayi dari ibu HIV) yang dilakukan screening HIV
3 Orang HIV yang mendapatkan 0
Persentase jumlah penderita HIV yang mendapatkan pengobatan ARV 100 Orang
pengobatan ARV
4 Jumlah pasien TB yang 16,67
mengetahui status HIV-nya Persentase cakupan pasien TBC BTA positif yang dilakukan screening HIV 100 Orang

f. Demam Berdarah Dengue

(DBD)
1 Angka Bebas Jentik (ABJ) Persentase Angka Bebas Jentik di wilayah kerja Puskesmas (Kelurahan/Desa) ABJ : RTJ / 90,67
RD x 100% RTJ : jumlah rumah / bangunan tidak ditemukan jentik, RD : jumlah rumah yang >85% Rumah
diperiksa
2 Penderita DBD ditangani Angka Insiden Rate (IR) <49/100.000 Penduduk. Persentase Jumlah penderita DBD sesuai 0
100 Px
angka IR yg ditangani sesuai standar
3 PE kasus DBD Persentase jumlah kasus DBD yang dilakukan Penyelidikan Epidemiologi (PE) 100 0 Px
4 Angka kematian DBD Persentase angka Case Fatality Rate (CFR). Jumlah kematian DBD / jumlah kasus DBD x 0
<5% Orang
100%
g. Malaria 1 Penderita Malaria yang dilakukan 0
100 Orang
pemeriksaan SD Persentase jumlah penderita malaria yang dilakukan pemeriksaan sediaan darah
2 Penderita positif Malaria yang 0
diobati sesuai standar (ACT) 100 Orang
Persentase jumlah penderita positif malaria yang diobati sesuai standar (ACT)
3 Penderita positif Malaria yang di 0
Persentase jumlah penderita positif Malaria yang diobati di follow up 100 Orang
follow up
h Pencegahan dan 1 Cuci luka terhadap kasus gigitan Persentase jumlah kasus GHPR yg dilakukan cuci luka pakai sabun di air mengalir selama 0
100 Orang
Penanggulangan Rabies HPR 15 menit
2 Vaksinasi terhadap kasus gigitan 0
Persentase jumlah kasus GHPR yg diberi Vaksin Anti Rabies (VAR) sesuai SOP 100 Orang
HPR yang berindikasi
i. Hepatitis 1 Pemeriksaan hepatitis pada bumil Persentase jumlah bumil diperiksa dengan HBSag berdasarkan jumlah sasaran Bumil per 87,40
100 Orang
dengan rapid HBSag puskesmas
2 Pemberian Hbig (diberikan dalam 0
24 jam setelah lahir) pada bayi dari Persentase jumlah bayi yg Diberikan Hbig <24 jam setelah lahir dari bumil reaktif hepatitis 100 Orang
bumil reaktif hepatitis
j. Filariarsis 1 Kasus filariarsis yang ditemukan 100 0 Orang
dan ditangani sesuai standar Persentase jumlah kasus filariasis yang ditemukan dan ditatalaksana sesuai standar
 2 Pemberian Obat Pencegahan >85% 89,22
Masal (POPM) kecacingan untuk Pesentase jumlah anak usia 1-12 th yang makan obat cacing
anak usia 1-12 Tahun
k. Leptospirosis 1 Kasus leptospirosis yang 0
ditemukandan ditangani sesuai persentase jumlah kasus leptospirosis yang ditangani sesuai standar 100 Orang
standar
l. Pelayanan Imunisasi 1 IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 100
Jumlah bayi yang diimunisasi lengkap Hb 0 1 Kali, BCG 1 Kali, Polio Oral 1 Kali, Pentabio 3
95 Bayi
Kali, IPV (polio Suntik) 1 Kali, MR (Measles Rubella ) 1 Kali
2 Desa/ Kelurahan UCI Jumlah desa/ kelurahan dengan cakupan IDL 80% 92 71,43 Desa
3 Imunisasi Booster Campak/ MR 95,90
Jumlah anak usia 18 - 24 bln yang mendapatkan Imunisasi MR 1 kali 92 Baduta
4 Imunisasi Booster DPT-HB-HIB Jumlah anak usia 18 - 24 bln yang mendapatkan Imunisasi DPt-HB-HIB 1 Kali 92 91,81 Anak Sekolah
5 BIAS DT pada anak kelas 1 SD/ MI 97,93
Jumlah anak SD/ MI kelas 1 yang mendapatkan imunisasi DT 1 kali 100 Anak Sekolah

6 BIAS Campak/ MR pada anak 97,58

Jumlah anak SD/ MI kelas 1 yang mendapatkan imunisasi MR 1 kali 100 Anak Sekolah
kelas 1 SD/ MI
7 BIAS Td pada anak SD/ MI kelas 2 100
Jumlah anak SD/MI kelas 2 yang mendapatkan imunisasi Td 1 kali 100 Anak Sekolah
8 BIAS Td pada anak SD/MI kelas 5 97,79
Jumlah anak SD/MI kelas 5 yang mendapatkan imunisasi Td 1 Kali 100 Anak Sekolah

9 Imunisasi Td2 plus bumil Jumlah bumil yang diimunisasi Td 2,3,4,5 100 Bumil
10 100
Pemantauan suhu lemari es vaksin Jumlah pencatatan suhu lemari es sebanyak 2 kali sehari 100 Laporan

11 100
Ketersediaan catatan stok vaksin Jumlah catatan stock vaksin di kartu stock vaksin perseluruh antigen 100 Laporan

12 Laporan KIPI Non serius 90 0 Laporan

Jumlah laporan KIPI Non serius yang ada
13 Vaksinasi Covid-19 Dosis 1 95 99,85 orang
Jumlah penduduk 6->60 tahun yang mendapat vaksin dosis 1
14 Vaksinasi Covid-19 Dosis 2 95 83,44 orang
Jumlah penduduk 6->60 tahun yang mendapat vaksin dosis 2
15 Vaksinasi Covid-19 Dosis 23,11
70 orang
3/Booster Jumlah penduduk 6->60 tahun yang mendapat vaksin dosis 3/Booster
m Pengamatan Penyakit 1 Laporan STP yang tepat waktu Jumlah laporan yang masuk sebelum tgl 10 setiap bulannya 100
(Surveillance 100 Laporan
Epidemiology)
2 Kelengkapan laporan STP Jumlah laporan yang lengkap setiap bulannya 100 100 Laporan
3 Laporan C1 tepat waktu Jumlah laporan C1 yang masuk sebelum tgl 10 setiap bulannya 100 100 Laporan
4 Kelengkapan laporan C1 Jumlah laporan C1 yang masuk 100 100 Laporan
5 Laporan W2 (mingguan) yang Laporan W2 yang masuk sebelum hari selasa pukul 24.00 100
tepat waktu 100 Laporan

6 Kelengkapan laporan W2 Jumlah laporan W2 yang ada 100

100 Laporan
(mingguan)
7 Analisa Trend Bulanan Penyakit Analisa trend bulanan penyakit potensial wabah (6 penyakit) yang ada 0
Potensial Wabah (6 penyakit) 100 Laporan

8 Desa/ Kelurahan yang mengalami Jumlah desa/ kel yang mengalami KLB ditanggulangi <24 jam 0
KLB ditanggulangi dalam waktu
100 Laporan
kurang dari 24 (dua puluh empat)
jam
n. Pencegahan dan 1 Desa/ Kelurahan yang Jumlah desa / kel melaksanakan kegiatan Posbindu PTM di wilayah kerja Puskesmas 100
Pengendalian melaksanakan kegiatan Posbindu 100 Desa
Penyakit Tidak Menular PTM
 2 Sekolah yang ada di wilayah Jumlah sekolah melaksanakan KTR di wilayah kerja Puskesmas 76
Puskesmas melaksanakan KTR 100 Sekolah

3 Setiap warga negara Indonesia Jumlah orang usia 15–59 tahun di wilayah kerja Puskesmas yang mendapat pelayanan 37,93
usia 15-59 tahun mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar dalam kurun waktu satu tahun
skrining kesehatan sesuai standar 100 Orang

3 Perempuan usia 30-50 tahun yg Jumlah perempuan usia 30-50 tahun yg mendapatkan pelayanan pemeriksaan IVA Test dan 2,4
mendapatkan pelayanan SADANIS di FKTP
pemeriksaan IVA Test dan 80 orang
SADANIS di FKTP
4 Perempuan usia 30-50 tahun yang Jumlah perempuan usia 30-50 tahun yang IVA Testnya Positif yang harus d rujuk ke FKTL 0
IVA Testnya Positif yang harus d targetnya harus 100% dari jumlh perempuan yg positif IVA 100 pasien
rujuk ke FKTL
6. PELAYANAN KEPERAWATAN KESEHATAN
MASYARAKAT (PERKESMAS)

1 Rasio Kunjungan Rumah (RKR) KK

2 Individu dan keluarganya dari
keluarga rawan yang mendapat
keperawatan kesehatan
masyarakat (Home care) Keluarga

3 Kenaikan tingkat kemandirian

keluarga setelah pembinaan Keluarga

UKM PENGEMBANGAN
1. PELAYANAN KESEHATAN JIWA
1 Pelayanan Kesehatan Jiwa 1 Pemberdayaan kelompok Jumlah desa/kel dengan kegiatan pemberdayaan masyarakat terkait program keswa di 100
Kelompok
Harus 100 %) masyarakat terkait program wilayah kerja Puskesmas 10
Masyarakat
kesehatan jiwa
2 Setiap orang dengan gangguan Jumlah orang dengan gangguan jiwa (ODGJ) berat di wilayah kerja Puskesmas yg 100
jiwa (ODGJ) berat mendapat mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar dlm kurun waktu satu tahun
100 Pasien
pelayanan kesehatan sesuai Prev / Estimasi ODGJ Berat 0,2 % x Jumlah Penduduk
standar.
3 Penanganan kasus ODGJ berat Jumlah kasus ODGJ berat baru di wilayah kerja Puskesmas dirujuk ke RS/ Spesialis dalam 0
melalui rujukan ke RS/ Spesialis kurun waktu satu tahun 30 Pasien

4 Kunjungan rumah pasien ODGJ Jumlah pasien ODGJ berat di wilayah kerja Puskesmas yg dilakukan kunjungan rumah oleh 100
80 Pasien
berat petugas kesehatan dalam kurun waktu satu tahun
5 Setiap Orang Dengan Gangguan Jumlah ODGJ ringan atau GME di wilayah kerja Puskesmas mendapat pelayanan 100
Jiwa (ODGJ) ringan atau Ganguan kesehatan dlm kurun waktu satu tahun
Mental Emosional (GME)
mendapat pelayanan kesehatan 40 Pasien
sesuai standar

2. UPAYA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT (UKGM)

Pembinaan kesehatan gigi di Jumlah posyandu yang dilakukan pembinaan/ pemeriksaan gigi dan mulut dalam 70,83
1 kurun waktu satu tahun 100 Posyandu
posyandu
Pembinaan kesehatan gigi pada Jumlah PAUD/TK yang dilakukan pembinaan /pemeriksaan gigi dan mulut dalam kurun 100
2 100 PAUD/TK
PAUD/TK waktu satu tahun
Pembinaan dan bimbingan sikat Jumlah SD/MI yang dilakukan pembinaan dan bimbingan sikat gigi massal dalam kurun 100
3 100 SD/MI
gigi massal pada SD / MI waktu satu tahun
Murid SD/MI mendapat perawatan Jumlah murid SD/MI yang mendapat perawatan /jumlah anak SD/MI yang diperiksa dalam 27,39
4 100 Anak Sekolah
kesehatan gigi kurun waktu satu tahun
5 Gigi tetap yang dicabut Jumlah gigi tetap yang dicabut dalam kurun waktu satu tahun 100 100 Gigi
 Jumlah gigi tetap yang ditambal permanen dalam kurun waktu satu tahun 0
6 Gigi tetap yang ditambal permanen 100 Gigi

3. PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL,

KOMPLEMENTER DAN ALTERNATIF

Semua penyehat tradisional yang dibina diwilayah UPTD PKM Kabupaten OKU baik yang 88,89
belum dan telah memiliki STPT (Surat Terdaftar Penyehat Tradisional dengan tujuan untuk
1 Pembinaan ke penyehat tradisional 55 Hattra/Orang
memberikan informasi dan edukasi kepada penyehat tradisional untuk mengurus STPT dan
mengutamakan keselamatan pasien yang berobat.
Penyehat tradisional yang Semua penyehat tradisional yang memiliki STPT (Surat Terdaftar Penyehat Tradisional) 0
2 58 Hattra/Orang
mempunyai STPT diwilayah UPTD PKM Kabupaten OKU.
Kelompok Asuhan Mandiri yang Asman TOGA yang merupakan upaya masyarakat untuk memelihara kesehatannya dan 57,14
3 mengatasi masalah kesehatan ringan secara mandiri dengan memanfaatkan TOGA. 57 Kelompok
terbentuk
Lomba TOGA adalah upaya pemerintah untuk menggerakkan masyarakat dalam 76,92
4 Terbentuknya TOGA Sekolah 52 Toga
memanfaatkan ramuan TOGA dan pelestarian budaya leluhur.
Lomba TOGA adalah upaya pemerintah untuk menggerakkan masyarakat dalam 0
5 Terlaksananya Lomba TOGA memanfaatkan ramuan TOGA dan pelestarian budaya leluhur. 65 Toga

Pelayanan Kesehatan Tradisional Komplementer adalah penerapan kesehatan tradisional 0

Jumlah Fasilitas Kesehatan yang memanfaatkan ilmu biometris dan biokultur dalam penjelasannya serta manfaat dan
6 Tradkom Diwilayah Kerja keamanannya terbukti secara ilmiah pelayanan akupresur dan hypnotherapy. 57 Faskes
Puskesmas

4. PELAYANAN UPAYA KESEHATAN SEKOLAH

1 Jumlah Sekolah yang Sekolah di wilayah kerja puskesmas yang melaksanakan 3 trias UKS yaitu pelayanan 100
100 Sekolah
melaksanakan UKS kesehatan, pendidikan kesehatan dan pembinaan lingkungan sekolah sehat
2 Jumlah Sekolah yang mendapat Jumlah sekolah/ madrasah (SD/MI, SMP/MTs,SMA/SMK/MA) yang mendapatkan 100
40 Sekolah
pembinaan UKS pembinaan melalui kegiatan UKS/M yang ada di wilayah kerja Puskesmas
3 Sekolah yang ada dokter Puskesmas melakukan pembentukan dan pembinaan dokter kecil/ kader kesehatan remaja 46,15
kecil/Kader Kesehatan Remaja minimal sebanyak 10 % dari jumlah murid sekolah binaan 100 Sekolah

5. PELAYANAN KESEHATAN INDERA

a. Mata Penemuan dan penanganan 100
1 Jumlah penemuan kasus refraksi yg mendapatkan pelayanan kesehatan 40 Px
Kasus refraksi.
Penemuan kasus penyakit mata di Jumlah penemuan kasus mata yang ada di puskesmas yg mendptkan skrining kesehatan 100
2 40 Px
Puskesmas sesuai standar
Penemuan kasus katarak pada 82,86
3 Jumlah kasus katarak pada usia diatas 45 tahun yg mendpatkan pelayanan kesehatan 40 Px
usia di atas 45 tahun
4 Pelayanan rujukan mata Jumlah kasus mata yang dirujuk ke rumah sakit dalam kurun waktu setahun 40 0 Px
b. Telinga 1 0
Penemuan kasus yang rujukan ke
umlah kasus yang dirujuk dr puskesmas ke spesialis melalui pemeriksaan fungsi
spesialis di Puskesmas melalui 40 Kasus
pendengaran dalam kurun waktu 1 tahun
pemeriksaan fungsi pendengaran
2 Penemuan kasus penyakit telinga 100
Jumlah deteksi atau skrining kasus telinga di FKTP dalam kurun waktu 1 tahun 40 Kasus
di Puskesmas
3 100
Penemuan Kasus Serumen prop Jumlah penemuan kasus serumen prop dalam kurun wktu 1 tahun 40 Kasus

6. PELAYANAN KESEHATAN LANSIA

1 Jumlah Posyandu Lansia Aktif Jumlah posyandu yang memberikan pelayanan kesehatan untuk lansia 100 100 Posyandu
Persentase Lansia (≥ 60 tahun ) Jumlah lansia yang mendapat pelayanan skrining kesehatan sesuai standar di bagi jumlah 73,02
2 mendapat skrining sesuai standar sasaran lansia x 100 90 Lansia

Jumlah Lansia (≥ 60 tahun ) yang Jumlah lansia ≥ 60 tahun yang dirujuk FKTP di bagi jumlah sasaran ≥ 60 lansia x 100% 100
3 dirujuk ke FKTP 100 Lansia

Persentase lansia mendapatkan Jumlah lansia mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar kesehatan di bagi jumlah 100
4 pelayanan kesehatan sesuai sasaran lansia x 100% 90 Lansia
standar
7. PELAYANAN KESEHATAN KERJA
1 Persentase petugas puskesmas Pelaksanaan K3 internal di Puskesmas yaitu petugas puskesmas yang menngunakan APD 80 80,65 orang
 yang menggunakan APD sesuai sesuai standar
standar
2 Persentase petugas puskesmas 67,02
Pelaksanaan K3 internal di Puskesmas yaitu petugas puskemsas yang melakukan
yang melakukan pengukuran 30 orang
pegukuran kebugaran minimal 1 kali dalam setahun
kebugaran
3 Pelaksanaan hasil identifikasi Pelaksanaan K3 internal di Puskesmas yaitu melaksanakan rekomendasi hasil identifkasi 0
faktor risiko K3 internal Puskesmas faktor risiko K3 internal Puskesmas 60 bh

4 Deteksi dini PM,PTM,PAK pada Pelaksanaan K3 internal di Puskesmas yaitu pelaksanaan Deteksi dini PM,PTM,PAK pada 67,02
80 orang
pekerja Puskesmas pekerja Puskesmas
5 Persentase Pos UKK yang Tempat kerja informal yang di lakukan pembentukan pos UKK 100
terbentuk 65 Tempat kerja

6 PersentasePos UKK yang dibina Tempat kerja informal yang di lakukan pembinaan pos UKK 80 100 Pos UKK
7 Persentase tempat kerja formal Pelaksanaan pembinaan program kesehatan kerja di tempat kerja formal (GP2SP, K3 100
yang dilakukan pembinaann Perkantoran) 40 Tempat kerja
kesehatan kerja
8. PELAYANAN KESEHATAN OLAH RAGA
1 Persentase jemaah haji yang Pemeriksaan kebugaran padajemaah haji pada tahun berjalan atau H-1 keberangkatan 0
melaksanakan pemeriksaan 90 orang
kebugaran
2 Persentase sekolah yang Sekolah yang ada diwilayah kerja puskesmas yang dilakukan pemeriksaan kebugaran anak 46,15
dilaksanakan pemeriksaan sekolah 65 Sekolah
kebugaran
3 Persentase Kelompok olahraga Pembinaan kelompok olahraga pada masyarakat Ibu hamil, Lansia, kelompok olahraga 100
yang dibina masyarakat 60 kelompok

4 Persentase petugas puskesmas Pelaksanaan K3 internal di Puskesmas yaitu petugas puskemsas yang melakukan 67,02
yang melakukan pengukuran pegukuran kebugaran minimal 1 kali dalam setahun 30 orang
kebugaran
9. PELAYANAN KESEHATAN MATRA
1 Seluruh jemaah haji mendapatkan jemaah haji yang mendapatkan pembinaan, pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi sesuai 100 0 CJH
pelayanan kesehatan dengan kuota yang ditetapkan pada tahun berjalan
2 Persentase jemaah haji jemaah haji yang memperoleh vaksinasi atau profilaksis terhadap penyakit meningitis 100 0 CJH
memperleh perlindungan atau meningkokus setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan
proteksi terhadap penyakit
meningitis meningkokus
sebelumkeberangkatan
10. UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP)
1 Pelayanan Non Rawat Inap 1 Persentase Kunjungan Rawat Indikator untuk mengetahui tingkat aksesibilitas atau pemanfaatan pelayanan primer di 15 90 Kunjungan
Jalan Umum/Angka Kontak FKTP oleh Peserta serta upaya FKTP terhadap kesehatan Peserta pada setiap 1000
peserta terdaftar di FKTP yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan. Angka kontak
adalah perbandingan jumlah Peserta terdaftar yang melakukan kontak dengan FKTP
dengan total jumlah peserta terdaftar di FKTP dikali
1000 (seribu).
2 Rujukan Rawat Jalan Non merupakan indikator untuk mengetahui kualitas pelayanan di FKTP sehingga sistem 2 0 Kasus
Spesialistik rujukan terselenggara sesuai indikasi medis dan kompetensi FKTP, merupakan
perbandingan antara jumlah rujukan kasus non spesialistik dengan jumlah seluruh rujukan
oleh FKTP dikali 100%
3 Setiap penderita hipertensi Jumlah penderita hipertensi yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar 100 100 Orang
mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar
4 Setiap penderita diabetes mellitus jumlah penderita diabetes melitus yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar 100 100 Orang
mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar

3. Suatu pelayanan langsung dan bertanggung jawab kepada pasien yang berkaitan dengan
Pelayanan Kefarmasian sediaan farmasi dengan maksud mencapai hasil yang pasti untuk meningkatkan mutu
kehidupan pasien
1 Kesesuaian item obat yang Kepatuhan dokter pemberi pelayanan dalam meresepkan obat yang telah disepakati pada 100% 100 Obat
 tersedia dengan item obat dalam pertemuan Tim perencanaan Obat terbadu Tingkat Kabupaten
kesepakatan Tim Perencanaan
Obat Terpadu ( TPOT)
2 Indikator Ketersediaan Obat (40 Tersedianya item Obat dan vaksin yang dijadikan sebagai indikator ada atau tidak ada nya 100% 84
Item) dan Vaksin (5 Item) obat dan vaksin di Puskesmas untuk program pelayanan Kesehatan dasar. Pemantauan
dilakukan terhadap 40 item obat dan 5 item vaksin yang sudah di tentukan sebagai indikator
(sebelum tgl 28/bln)
3 Penggunaan Obat Rasional Puskesmas yang melaksanakan penggunaan obat secara rasional melalui penilaian 100% 100
terhadap penatalaksanaan peresepan tanpa antibiotik pada kasus ISPA non Pneumonia
dan Diare Non spesifik. Penilaian penggunaan item obat/ resep yang diberikan pada kasus
ISPA non Pneumonia dan Diare non spesifik (sebelum tgl 5/bln)
4 Pelaksanaan stok opname dan Puskesmas yang melakukan Stok Opname dan pengiriman laporan stok opname obat 100% 100
laporan stok opname obat setiap akhir bulan
4 Pelayanan Laboratorium Kesesuaian jenis pelayanan Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium dengan standar baku yang telah ditetapkan 100 93,33 Jenis
1 laboratorium dengan standar
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium adalah tenggang waktu mulai pasien 100 90 Waktu
Ketepatan waktu tunggu diambil sampel sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi <120 menit.
2 penyerahan hasil pelayanan Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pada hari berjalan per
laboratorium Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium pada
hari berjalan
Kesesuaian hasil pemeriksaan keseluruhan proses atau tindakan yang dilakukan untuk menjamin ketelitia dan ketepatan 100 100 Hasil
3
baku mutu internal (PMI) hasil pemeriksaan Pemeriksaan
Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu Jumlah Ibu hamil yang diperiksa Hemoglobin 100 58,40 Bumil
4
hamil
5 Pemeriksaan test kehamilan Jumlah Ibu yang diperiksa dengan test kehamilan 100 100 Orang
Pemeriksaan Urine Protein pada Jumlah Ibu hamil yang diperiksa Urine Protein 100 0 Bumil
6
ibu hamil
Pemeriksaan darah tersangka persentase kasus suspek menggunakan rapid tes DBD adalah jumlah kasus yang diperiksa 100 0 orang
7 menggunakan rapid tes DBD dibagi jumlah seluruh yang diperiksa kali 100
DBD dengan RDT
Pemeriksaan darah malaria adalah pemriksaan yg di lakukan dengan rapid malaria atau 100 100 Sediaan
8 Pemeriksaan darah malaria
mikroskopis, untk menegakan hasil positif atau neg malaria
Pemeriksaan sputum TB adalah pemeriksaan yg dilakukan untuk penegakan diagnosis tb 100 16,39 Orang
9 Pemeriksaan sputum TB baik dengan alat TCM ataupun mikroskopis, juga untuk pemeriksaan follow up pengobatan
tb
Pemeriksaan Gula darah pada jumlah orang yang dilakukan pemeriksaan kadar gula darah usia diatas 15 tahun 100 100 Orang
10
usia ≥ 15 tahun
 INDIKATOR KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS

SKALA
JENIS NILAI
No.
VARIABEL HASIL
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1. MANAJEMEN UMUM
a. Rencana 5 Tidak ada Ada rencana 5 tahunan, Ada rencana 5 tahunan, Ada rencana 5 tahunan,
(Lima Tahun) rencana 5 (lima) tetapi tidak sesuai visi, sesuai visi, misi, tugas sesuai visi, misi, tugas
tahunan misi, tugas pokok, dan pokok, dan fungsi pokok, dan fungsi
fungsi Puskesmas, tidak Puskesmas, tetapi tidak Puskesmas bedasarkan 10
berdasarkan pada berdasarkan pada pada analisis kebutuhan
analisis analisis kebutuhan masyarakat
kebutuhan masyarakat masyarakat
b. RUK Tahunan Tidak Ada Ada RUK, tetapi tidak Ada RUK, sesuai visi, Ada, sesuai visi, misi,
(n+1) sesuai visi, misi, tugas misi, tugas pokok, dan tugas pokok, dan fungsi
pokok, dan fungsi fungsi Puskesmas, tidak Puskesmas,
Puskesmas, tidak berdasarkan pada berdasarkan pada
10
berdasarkan pada analisis kebutuhan analisis kebutuhan
analisis kebutuhan masyarakat dan kinerja masyarakat dan kinerja,
masyarakat dan kinerja ada pengesahan Kepala
Puskesmas
c. RPK/POA Tidak ada Dokumen RPK tidak Dokumen RPK sesuai Dokumen RPK sesuai
bulanan/Tahunan dokumen RPK sesuai RUK, tidak ada RUK, tidak ada RUK, ada
pembahasan dengan LP pembahasan pembahasan dengan LP 10
maupun LS dalam dengan LP maupun LS maupun LS dalam
penentuan jadwal dalam penentuan jadwal penentuan jadwal
d. Lokakarya Mini Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Ada, dokumen yang
bulanan (Lokmin dokumen memuat evaluasi corrective action, daftar menindaklanjuti hasil
Bulanan) bulanan pelaksanaan hadir, notulen hasil lokmin bulan
10
kegiatan dan langkah lokmin, undangan rapat sebelumnya
koreksi lokmin tiap bulan
lengkap
e. Penilaian Kinerja Tidak ada Ada dokumen, disusun Ada dokumen, disusun Ada dokumen, disusun
Puskesmas dokumen tidak sesuai pedoman sesuai pedoman tapi sesuai pedoman,
(PKP) tapi nilai kinerja terbaca tidak dilakukan dianalisa dan 10
analisa dan RTL, nilai ada RTL, nilai terbaca
terbaca
f. Lokakarya Mini Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada dokumen corrective Ada, dokumen yang
tribulanan/ dokumen memuat evaluasi action, daftar hadir, menindaklanjuti hasil
Lokmin bulanan pelaksanaan notulen hasil lokmin, lokmin yang melibatkan 10
Tribulanan) kegiatan dan langkah undangan rapat lokmin peran serta LS
koreksi lengkap
g. Pembinaan Tidak ada Ada monitoring tetapi Ada monitoring dan Ada tindak lanjut
Wilayah dan pembinaan/ tidak ada evaluasi evaluasi hasil monitoring monitoring
Jaringan monitoring 10
Puskesmas
h. Survei Keluarga Ada survei tapi Ada bukti survei lebih Ada bukti survei lebih Ada bukti survei lengkap
Sehat (12 kurang dari 50% dari 50% KK dan entry dari 50% KK, entry data lebih dari 50% KK, entry
Indikator KK data ke aplikasi tapi di aplikasi, ada analisis data di aplikasi, ada
Keluarga Sehat) belum ada analisis data data dan rencana tindak analisis, rencana tindak 10
dan rencana tindak lanjut tapi belum ada lanjut serta intervensi
lanjut intervensi

2. MANAJEMEN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

a. Survei Mawas Tidak dilakukan Dilakukan, ada
Diri (SMD) dokumen Kerangka
acuan SMD, rencana
kegiatan, tetapi tidak
ada analisis masalah/
kebutuhan masyarakat,
rencana tindak lanjut,
dan tindak lanjut
serta evaluasi
Dilakukan, ada dokumen Dilakukan, ada
Kerangka acuan SMD, dokumen Kerangka
rencana kegiatan, acuan SMD, rencana
analisis masalah/ kegiatan, analisis
kebutuhan masyarakat, masalah/ kebutuhan
rencana tindak lanjut, masyarakat, rencana
tetapi tidak ada tindak tindak lanjut dan tindak
lanjut serta evaluasi lanjut 7
serta evaluasi

b. Pertemuan Tidak ada Ada 1 kali pertemuan Ada 2-3 kali pertemuan Ada ≥ 4 kali pertemuan
dengan pertemuan dalam 1 tahun, lengkap dalam 1 tahun, lengkap dalam 1 tahun, lengkap
masyarakat dengan dokumen dengan dokumen dengan dokumen
dalam rangka
10
pemberdayaan
Individu,
Keluarga, dan
Kelompok
 3. MANAJEMEN PERALATAN

a. Data peralatan, Tidak ada data Data tidak lengkap, Data lengkap, analisa Data ada, analisa
analisa, rencana analisa, rencana tindak sebagian ada, namun lengkap dengan
tindak lanjut, lanjut, tindak lanjut, dan rencana tindak lanjut, rencana tindak lanjut,
7
tindak lanjut, dan evaluasi belum ada tindak lanjut, dan tindak lanjut, dan
evaluasi evaluasi belum ada evaluasi

b. Rencana Tidak ada Ada rencana perbaikan, Ada rencana perbaikan, Ada rencana perbaikan,
Perbaikan, rencana kalibrasi, dan kalibrasi, dan kalibrasi, dan
kalibrasi, dan pemeliharaan alat tidak pemeliharaan alat pemeliharaan alat.
10
pemeliharaan alat dilaksanakan, namun dokumentasi Dilaksanakan, dokumen
dokumentasi tidak tidak lengkap lengkap
lengkap
c. Jadwal Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Dokumen lengkap
pemeliharaan, dokumen pemeliharaan, pemeliharaan,
perbaikan, dan perbaikan, dan kalibrasi perbaikan, dan kalibrasi
kalibrasi alat alat namun tidak alat, tidak ada 7
serta dilaksanakan. Tidak ada dokumentasi
pelaksanaannya dokumen

4. MANAJEMEN SARANA PRASARANA

Data sarana Tidak ada data Data tidak lengkap, Data lengkap, ada Data ada, analisa
prasarana, analisa, rencana tindak analisa, rencana tindak lengkap dengan
analisa, rencana lanjut, tindak lanjut, dan lanjut, tidak ada tindak rencana tindak lanjut,
7
tindak lanjut, evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi tindak lanjut, dan
tindak lanjut, dan evaluasi
evaluasi
5. MANAJEMEN KEUANGAN

a. Permintaan uang 0 item 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi

muka kegiatan 10

b. Data realisasi Tidak ada data Data/ laporan tidak Data/ laporan lengkap, Data/ laporan ada,
keuangan lengkap, analisa, analisa sebagian ada, analisa lengkap dengan
rencana tindak lanjut, rencana tindak lanjut, rencana tindak lanjut, 10
tindak lanjut, dan tindak lanjut, dan tindak lanjut, dan
evaluasi belum ada evaluasi belum ada evaluasi
c. Data keuangan Tidak ada data Data dan laporan tidak Data/ laporan lengkap, Data/ laporan ada,
dan laporan lengkap, analisa, analisa sebagian ada, analisa lengkap dengan
pertanggung rencana tindak lanjut, rencana tindak lanjut, rencana tindak lanjut,
jawaban, analisa, tindak lanjut, dan tindak lanjut, dan tindak lanjut, dan
rencana tindak evaluasi belum ada evaluasi belum ada evaluasi 10
lanjut, tindak
lanjut dan
evaluasi
d. Laporan Tidak ada data Data/ laporan tidak Data/ laporan lengkap, Data/ laporan ada,
keuangan oleh lengkap, analisa, analisa sebagian ada, analisa lengkap dengan
auditor rencana tindak lanjut, rencana tindak lanjut, rencana tindak lanjut,
independen tindak lanjut, dan tindak lanjut, dan tindak lanjut, dan
evaluasi belum ada evaluasi belum ada evaluasi
6. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA
a. SK, uraian tugas Tidak ada SK Ada SK Penanggung Ada SK Penanggung Ada SK Penanggung
pokok (tanggung tentang SO dan Jawab dan uraian tugas Jawab dan uraian tugas Jawab dan uraian tugas
jawab & uraian tugas 50% karyawan 75% karyawan seluruh karyawan
wewenang) serta tidak lengkap
10
uraian tugas
integrasi seluruh
pegawai
Puskesmas
b. SOP manajemen Tidak ada Ada 1 SOP Ada 2 SOP Ada 3 SOP
sumber daya 10
manusia
c. Penilaian kinerja Tidak ada 50% pegawai ada 75% pegawai ada Lengkap
10
pegawai dokumentasi dokumentasi
d. Data Tidak ada data Data tidak lengkap, Data lengkap, analisa Data lengkap, analisa 10
kepegawaian, analisa, rencana tindak sebagian ada, rencana lengkap dengan
analisa lanjut, tindak lanjut, dan tindak lanjut, tindak rencana tindak lanjut,
pemenuhan evaluasi belum ada lanjut, dan evaluasi tindak lanjut, dan
standar jumlah belum ada evaluas
dan kompetensi
SDM di
Puskesmas,
rencana tindak
lanjut, dan tindak
lanjut serta
evaluasinya

7. MANAJEMEN PELAYANAN KEFARMASIAN (PENGELOLAAN OBAT, VAKSIN, REAGEN DAN BAHAN HABIS PAKAI)
a. SDM kefarmasian 0 item terpenuhi 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
10
b. Ruang Farmasi 0 item 1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
7
c. Peralatan 0-1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6-7 item terpenuhi
ruang farmasi terpenuhi
7

d. Gudang Obat 0-1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi
terpenuhi 7

e. Sarana gudang 0-1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi
obat terpenuhi 7

f. Perencanaan 0=1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi

Terpenuhi 10

g. Persentase ≤39 % 40%-59% 60%-79% 80%-100%

Kesesuaian 7
Perencanaan
h. Permintaan/ 0=1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
Pengadaan Terpenuhi memenuhi standar
10

i. Penerimaan 0=1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
Terpenuhi 10

j. Penyimpanan 0=1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
Terpenuhi memenuhi standar
10

k. Pendistribusi an 0=1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
Terpenuhi memenuhi standar
10

l. Pengendalian Tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
memenuhi standar
10

m. Pencatatan, Tidak ada 1-2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan
Pelaporan, dan memenuhi standar
Pengarsipan 10

n. Pemantauan dan 0=1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
Evaluasi Terpenuhi memenuhi standar
10

PELAYANAN
FARMASI
KLINIK
o. Pengkajian resep 0=1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
Terpenuhi memenuhi standar
10

p. Peracikan dan 0=1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item semua terpenuhi
Pengemasan Terpenuhi 10

q. Penyerahan dan Tidak Ada 1-2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 4 item semua terpenuhi
Pemberian
Informasi Obat 10

r. Pelayanan 0=1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
Informasi Obat Terpenuhi memenuhi standar
(PIO) 10

s. Konseling Tidak Ada 1-2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan
memenuhi standar
10

t. Visit pasien di 0 item 1-2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan
Puskesmas rawat memenuhi standar
inap

u. Pemantauan dan Tidak Ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
Pelaporan Efek memenuhi standar
Samping Obat 10
v. Pemantauan Tidak Ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
terapi obat (PTO) memenuhi standar
10

w. Evaluasi Tidak Ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
Penggunaan memenuhi standar
Obat (EPO) 10

ADMINISTRASI
OBAT
x. Pengelolaan Tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
Resep memenuhi standar
10

y. Kartu stok Tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
memenuhi standar
10

z. LPLPO Tidak dibuat 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
LPLPO memenuhi standar
10

aa. Narkotika dan Tidak dibuat 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
Psikotropika Laporan memenuhi standar
10

ab.. Pelabelan Tidak ada label Ada, tidak lengkap Ada labeling obat high Memenuhi standar
obat high alert untuk obat high alert, namun penataan
alert obat high alert tidak 10
beraturan

8. MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI

a. Data dan Tidak ada data Data tidak lengkap, Data lengkap, ada Data ada, analisa
informasi lengkap analisa, rencana tindak analisa, rencana tindak lengkap dengan
dengan analisa, lanjut, tindak lanjut, dan lanjut, tidak ada tindak rencana tindak lanjut,
rencana tindak evaluasi belum ada lanjut, dan evaluasi tindak lanjut, dan
lanjut, tindak evaluasi
lanjut, dan
evaluasi serta 7
dilaporkan ke
Dinkes
Kabupaten/
Kota

b. Validasi data Tidak ada 50% 75% pencatatan Lengkap pencatatan

pencatatan program ada program ada dan pelaporan, benar
dan dilaporkan ke 10
Dinkes
Kabupaten/ Kota
c. Penyajian/ Tidak ada data Kelengkapan data 50% Kelengkapan data 75% Lengkap pencatatan
updating data dan dan pelaporan dan pelaporan benar 10
informasi
9. MANAJEMEN PROGRAM UKM ESENSIAL

a. KA kegiatan Tidak ada KAK KAK lengkap untuk 2-3 KAK lengkap untuk 4 KAK lengkap untuk 5
masing- masing program program program 10
UKM
b. Pencatatan Indikator kinerja Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan
pelaporan yang lengkap 0-1 lengkap untuk 2- lengkap untuk 4 lengkap untuk 5
10
kegiatan indikator 3 program program program

c. Data program,
Data program Data program tidak Ada data program, Ada data program,
analisa tidak lengkap, lengkap, ada sebagian analisa pelaksanaan analisa pelaksanaan
pelaksanaan tidak ada analisa analisa pelaksanaan program UKM program UKM esensial,
program UKM pelaksanaan program UKM esensial, pengembangan, rencana tindak lanjut,
esensial, rencana
program UKM rencana tindak lanjut, rencana tindak lanjut, tindak lanjut, dan
10
tindak lanjut,
esensial, tidak ada tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut, evaluasi
tindak lanjut, dan
rencana tindak dan evaluasi dan evaluasi
evaluasi lanjut,
tindak lanjut, dan
evaluasi
10. MANAJEMEN PROGRAM UKM PENGEMBANGAN

a. KA kegiatan Tidak ada KAK KAK lengkap untuk 2-3 KAK lengkap untuk 4-7 KAK lengkap untuk
masing- masing program program semua program
UKM 10
pengembangan
b. Pencatatan Tidak ada Ada, tetapi belum ada Ada SK Kepala Lengkap pencatatan
pelaporan SK Kepala Puskesmas Puskesmas, tetapi dan pelaporan, benar
kegiatan belum ada pembahasan dan dilaporkan ke 10
dengan LP Dinkes Kabupaten/
Kota
c. Data program, Data program Data program tidak Ada data program, Ada data program,
analisa tidak lengkap, lengkap, ada sebagian analisa pelaksanaan analisa pelaksanaan
pelaksanaan tidak ada analisa analisa pelaksanaan program UKM program UKM
program UKM pelaksanaan program UKM pengembangan, pengembangan
pengembangan, program UKM pengembangan, rencana tindak , rencana tindak lanjut,
rencana tindak pengembang an, rencana tindak lanjut, lanjut, tidak ada tindak Tindak lanjut dan 10
lanjut tindak rencana tindak tidak ada tindak lanjut, lanjut, dan Evaluasi Evaluasi
lanjut, dan lanjut, dan evaluasi
evaluasi tindak lanjut, dan
evaluasi
11. MANAJEMEN PROGRAM UKP

a. SOP pelayanan Tidak ada SOP Kelengkapan SOP 50% Kelengkapan SOP 75% SOP lengkap
10

b. Daftar rujukan Tidak ada Tidak ada daftar rujukan Ada, ada sebagian MOU Dokumen lengkap
UKP dan MOU dokumen dan ada sebagian MOU 10

c. Pencatatan dan Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan Dokumen lengkap
Pelaporan program ada program ada 10
program UKP
d. Data UKP, Tidak ada data Ada data UKP, belum Ada data UKP, dianalisa Ada data UKP, dianalisa
analisa UKP, dianalisa dianalisa pelaksanaan pelaksanaan program pelaksanaan program
pelaksanaan pelaksanaan program UKP, membuat UKP, membuat rencana UKP, membuat rencana
UKP, rencana program UKP, rencana tindak lanjut, tindak lanjut, belum tindak lanjut, tindak
tindak lanjut, membuat tindak lanjut, dan ditindak lanjuti, dan lanjut, dan evaluasi
tindak lanjut, dan rencana tindak evaluasi dievaluasi
evaluasi lanjut, tindak
lanjut,
dan evaluasi
10

12. MANAJEMEN PROGRAM MUTU

a. SK Tim mutu Tidak ada Ada SK Tim mutu, tetapi Ada SK Tim dan uraian Ada SK Tim, uraian
admin, UKM dan uraian tugas serta tugas tetapi tidak ada tugas serta evaluasi
UKP, SK Tim evaluasi tidak ada evaluasi uraian tugas uraian tugas
PPI, SK Tim
Keselamatan
10
Pasien, uraian
tugas serta
evaluasi
uraian tugas

b. Rencana program Tidak ada Ada rencana Ada sebagian dokumen Dokumen rencana
mutu dan dokumen pelaksanaan kegiatan rencana pelaksanaan program mutu dan
keselamatan rencana program perbaikan dan kegiatan perbaikan dan keselamatan pasien
pasien serta mutu dan peningkatan mutu, tidak peningkatan mutu dan lengkap dengan sumber
10
pelaksanaan dan keselamatan ada bukti pelaksanaan bukti pelaksanaan dan dana, sumber daya
evaluasinya pasien dan evaluasinya evaluasi belum serta bukti pelaksanaan
dilakukan dan
evaluasinya
c. Pengelolaan Tidak ada Ada register risiko Ada register risiko Ada register risiko
risiko di dokumen admin, UKM dan UKP, admin, UKM dan UKP, admin, UKM dan UKP,
Puskesmas laporan insiden KTD, laporan insiden KTD, laporan insiden KTD,
KPC, KTC, KPC, KTC, KNC, KPC, KTC, KNC,
KNC, tidak ada analisa, analisa, rencana tindak analisa, rencana tindak
10
rencana tindak lanjut, lanjut, tidak ada tindak lanjut, tindak lanjut, dan
tindak lanjut, dan lanjut, evaluasi dan evaluasi serta pelaporan
evaluasi serta pelaporan pelaporan ke Dinkes ke Dinkes Kabupaten/
ke Dinkes Kabupaten/ Kabupaten/ Kota Kota
Kota
d. Pengelolaan Tidak ada media Media dan data tidak Media dan data ada Media dan data ada,
Pengaduan pengaduan, data lengkap, ada analisa, lengkap, analisa analisa lengkap dengan
Pelanggan ada, analisa rencana tindak lanjut, sebagian ada, rencana rencana tindak lanjut,
lengkap dengan tindak lanjut, dan tindak lanjut, tindak tindak lanjut, dan
rencana tindak evaluasi belum ada lanjut, dan evaluasi evaluasi 10
lanjut, belum ada
tindak lanjut, dan
evaluasi
e. Survei Kepuasan Tidak ada data Data tidak lengkap, Data lengkap, analisa Data ada, analisa
Masyarakat dan analisa, rencana tindak sebagian ada, rencana lengkap dengan
Survei Kepuasan lanjut, tindak lanjut, dan tindak lanjut, tindak rencana tindak lanjut,
10
Pasien evaluasi serta publikasi lanjut, dan evaluasi tindak lanjut, dan
belum ada serta publikasi belum evaluasi telah
ada dipublikasikan
f. Audit internal Tidak dilakukan Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen
UKM, UKP, lengkap, tidak ada lengkap, ada analisa, lengkap, ada analisa,
manajemen dan analisa, rencana tindak rencana tindak lanjut, rencana tindak lanjut,
10
mutu lanjut, tindak lanjut, dan tidak ada tindak lanjut tindak lanjut dan
evaluasi dan evaluasi evaluasi hasil
tindak lanjut
g. Rapat Tinjauan Tidak ada RTM, Dilakukan 1 kali Dilakukan 1 kali Dilakukan ≥1 kali
Manajemen dokumen dan setahun, dokumen setahun, dokumen setahun, dokumen
rencana notulen, daftar hadir notulen, daftar hadir notulen, daftar hadir
pelaksanaan lengkap, ada analisa, lengkap, ada analisa, lengkap, ada analisa,
kegiatan rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut
10
perbaikan dan (perbaikan/ peningkatan (perbaikan/ peningkatan (perbaikan/ peningkatan
peningkatan mutu), belum ada tindak mutu), tindak lanjut dan mutu), tindak lanjut dan
mutu lanjut dan evaluasi belum dilakukan evaluasi
evaluasi

Ditetapkan di : Lubuk Rukam

Pada Tanggal : Januari 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS LUBUK RUKAM,

DEDY MUNANDAR
NIP. 197806252005011006