1.4.

REKAPITULASI SKOR
PUSKESMAS Sidayu
TANGGAL PENGISIAN 8 Mei 2023

NO PARAMETER NILAI SA NILAI AKHIR

1 Pemenuhan Sumber Daya 68.75 0

2 Perencanaan Puskesmas 84.4827586206896 0
3 Penggerakan dan Pelaksanaan 83.3333333333333 0
Kegiatan Puskesmas
4 Pengawasan, Pengendalian, dan Penilaian Kinerja 75 0
Puskesmas
5 Peningkatan Mutu Puskesmas 50 0
6 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dan 79.1666666666667 0
Kesehatan
Lingkungan
7 Pelaksanaan SKDR terhadap Penyakit Menular 50 0
Potensial
KLB/Wabah
8 Cakupan Indikator Program 116.666666666667 0
 INSTRUMEN PEMBINAAN TERPADU PUSKESMAS OLEH DINAS
KESEHATAN

1.1. PROFIL PUSKESMAS

I. IDENTITAS PENGISI
1 Nama Kepala Puskesmas/ Yang Melakukan pengisian Instrumen dr. Andriani Dwi Hefrida

2 Nomor telepon seluler 0815 5454 0061

3 Tanggal Pengisian 8 Mei 2023

II. IDENTITAS PUSKESMAS
1 Nama Puskesmas Sidayu

2 Nomor Registrasi P3525130101

3 Tanggal Pendirian 24 Agustus 2013

4 Alamat Jl. Raya Sidayu

5 Kecamatan Sidayu

6 Kabupaten/Kota Gresik

7 Provinsi Jawa Timur

8 Nomor Telepon Puskesmas 031-3949100

Nomor Telepon Whatsapp 0813 3190 1616

9 Alamat e-mail puskesmas.sidayu.gresik@gmail.com

website
III. DATA UMUM
III. A ORGANISASI MANAJEMEN
1 Nomor Sertifikat Standar
2 Tanggal terbit Sertifikat Standar
3 Kategori Puskesmas
4 Status Akreditasi
JAWABAN
23032200408560007
17 Maret 2023
Berdasarkan karakteristik wilayah
kerja:
1.Puskesmas Kawasaan Perkotaan
2.Puskesmas Kawasan Perdesaan
3.Puskesmas Kawasan Terpencil
4.Puskesmas Kawasan Sangat Terpencil Puskesmas Kawasan Pedesaan
Berdasarkan kemampuan pelayanan:
1. Puskesmas Non Rawat Inap
2. Puskesmas Rawat Inap Puskesmas Rawat Inap
1. Terakreditasi Paripurna
2. Terakreditasi Utama
3. Terakreditasi Madya
4. Terakreditasi Dasar Madya
5. Belum Terakreditasi
III. B LOKASI PUSKESMAS JAWABAN
1 Puskesmas mempunyai sertifikat tanah 1. Ya 2. Tidak Ya

2 Puskesmas mempunyai Sertifikat Laik Fungsi (SLF) yang dikeluarkan oleh Dinas PU 1. Ya 2. Tidak Ya

3 Puskesmas tidak di tepi lereng 1. Ya 2. Tidak Tidak

4 Puskesmas tidak dekat kaki gunung yang rawan terhadap tanah longsor 1. Ya 2. Tidak Tidak

5 Puskesmas tidak dekat anak sungai, sungai atau badan air yang dapat mengikis pondasi 1. Ya 2. Tidak Tidak

6 Puskesmas tidak di atas atau dekat dengan jalur patahan aktif 1. Ya 2. Tidak Tidak

7 Puskesmas tidak di daerah rawan tsunami 1. Ya 2. Tidak Tidak

8 Puskesmas tidak di daerah rawan banjir 1. Ya 2. Tidak Tidak

9 Puskesmas tidak dalam zona topan 1. Ya 2. Tidak Tidak

10 Puskesmas tidak di daerah rawan badai 1. Ya 2. Tidak Tidak

11 Puskesmas mudah dijangkau oleh masyarakat 1. Ya 2. Tidak Ya

12 Puskesmas memiliki akses transportasi 1. Ya 2. Tidak Ya

13 Tersedia jalur yang aksesibel untuk penyandang disabilitas yang rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak Ya

14 Fasilitas parkir Puskesmas memadai, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak Ya

15 Tersedia pagar keliling untuk pengamanan Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak Ya

16 Puskesmas tidak berdiri di area sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi (SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi (SUTET) 1. Ya 2. Tidak Tidak
III. C BANGUNAN PUSKESMAS JAWABAN
1 Koefisien Dasar Bangunan (KDB) Puskesmas maksimal 60% 1. Ya 2. Tidak Ya
2 Koefisien Lantai bangunan (KLB) Puskesmas maksimal 1,8 1. Ya 2. Tidak Ya
3 Koefisien Daerah Hijau (KDH) Puskesmas minimal 15% 1. Ya 2. Tidak Ya

4 Tata letak ruang pelayanan pada bangunan Puskesmas diatur berdasarkan zona privasi kegiatan dan zona infeksius atau zona non infeksius 1. Ya 2. Tidak Ya
serta zona pelayanan
5 Pencahayaan dan penghawaan Puskesmas nyaman dan aman di semua bagian 1. Ya 2. Tidak Ya
6 Lebar koridor Puskesmas minimal 2,4 meter, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak Ya
7 Tinggi langit-langit Puskesmas minimal 2,8 meter, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak Ya
8 Bila antar bangunan/ruangan di dalam Puskesmas menggunakan RAM, kemiringan tidak melebihi 7 o
1. Ya 2. Tidak Ya
9 Bangunan Puskesmas permanen, rapi, bersih, tidak pengap dan tidak berbau 1. Ya 2. Tidak Ya
10 Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 43 tahun 2019 dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak Tidak
11 Lambang Puskesmas diletakkan di depan bangunan yang mudah terlihat dari jarak jauh 1. Ya 2. Tidak Tidak
12 Papan nama Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak Ya
13 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1. Ya 2. Tidak Ya
14 Atap Puskesmas kuat, tidak bocor, tahan lama, dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak Ya
15 Langit-langit Puskesmas kuat, berwarna terang, dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak Ya
16 Material dinding Puskesmas keras, rata, tidak berpori, tidak menyebabkan silau, kedap air, dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih. 1. Ya 2. Tidak Ya
17 Dinding KM/WC Puskesmas kedap air, dilapisi keramik minimal setinggi 150 cm dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak Ya
18 Dinding laboratorium Puskesmas tahan bahan kimia, tidak berpori, dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak Ya
19 Material lantai Puskesmas kuat, kedap air, permukaan rata, tidak licin, bewarna terang, dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih. 1. Ya 2. Tidak Ya

20 Lantai KM/WC Puskesmas dari bahan yang tidak licin, air buangan tidak menggenang, dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak Ya
21 Lebar bukaan pintu utama Puskesmas minimal 120 cm dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak Ya
22 Lebar bukaan pintu ruang gawat darurat Puskesmas minimal 120 cm dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak Ya
Pintu KM/WC pasien terbuka keluar dan lebar daun pintu minimal 90 cm serta mudah untuk di buka dan ditutup serta dalam kondisi baik,
23 rapi, bersih 1. Ya 2. Tidak Ya
24 Material pintu untuk KM/WC kedap air 1. Ya 2. Tidak Ya

Mempunyai KM/WC untuk penyandang disabilitas dilengkapi dengan handrail yang memiliki posisi dan ketinggian disesuaikan dengan
25 pengguna kursi roda dan penyandang disabilitas lain dan simbol penyandang disabilitas dalam kondisi baik, rapi dan bersih. 1. Ya 2. Tidak Tidak
26 Halaman Puskesmas tidak banjir/tergenang air saat hujan, dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak Ya
27 Tersedia drainase yang baik sehingga tidak membuat banjir saat hujan turun. 1. Ya 2. Tidak Ya
28 Kursi ruang tunggu cukup/memadai untuk jumlah pasien yang datang, tidak sempit dan tidak menganggu alur pelayanan/ koridor serta rapi 1. Ya 2. Tidak Ya
dan bersih
29 Meubelair Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak Ya
30 Terdapat tempat poster penyuluhan yang tertata rapi dan bersih di bangunan Puskesmas 1. Ya 2. Tidak Ya
31 Terdapat tempat khusus pemasangan spanduk edukasi kesehatan yang rapi dan di halaman Puskesmas 1. Ya 2. Tidak Ya
32 Terdapat taman obat yang tertata rapi di area Puskesmas 1. Ya 2. Tidak Tidak
33 Puskesmas bebas dari asap rokok 1. Ya 2. Tidak Ya
34 Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda keberadaan kecoa 1. Ya 2. Tidak Ya
35 Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda keberadaan tikus 1. Ya 2. Tidak Tidak
36 Semua ruang Puskesmas bebas dari kucing 1. Ya 2. Tidak Ya
37 Angka Bebas Jentik 100% 1. Ya 2. Tidak Ya
38 Angka rata-rata populasi lalat < 2 ekor 1. Ya 2. Tidak Ya
39 Terdapat Kartu Inventaris Ruangan (KIR) pada setiap ruangan Puskesmas yang telah diisi lengkap 1. Ya 2. Tidak Ya
40 Ketersediaan Ruang Kantor Ya
a. Ruang Administrasi 1. Ada 2. Tidak Ada Ya
b. Ruang Kantor untuk Karyawan 1. Ada 2. Tidak Ada Ya
c. Ruang Kepala Puskesmas 1. Ada 2. Tidak Ada Ya
d. Ruang Rapat/Diskusi 1. Ada 2. Tidak Ada Ya
41 Ketersediaan Ruang Pelayanan Ya
a. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis 1. Ada 2. Tidak Ada Ya
b. Ruang Pemeriksaan Umum 1. Ada 2. Tidak Ada Ya
c. Ruang Tindakan dan Gawat Darurat 1. Ada 2. Tidak Ada Ya
d. Ruang KIA, KB dan Imunisasi, 1. Ada 2. Tidak Ada Ya
Pada Puskesmas Rawat Inap terpisah menjadi Ya
1) Ruang Kesehatan Ibu dan KB 1. Ada 2. Tidak Ada Ya
2) Ruang Kesehatan Anak dan Imunisasi 1. Ada 2. Tidak Ada Ya
e. Ruang Pemeriksaan Khusus 1. Ada 2. Tidak Ada Ya
f. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Ada 2. Tidak Ada Ya
g. Ruangan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) 1. Ada 2. Tidak Ada Ya
h. Ruang Farmasi 1. Ada 2. Tidak Ada Ya
Ruang Farmasi meliputi fungsi sebagai berikut: Ya
1) Ruang penerimaan resep 1. Ada 2. Tidak Ada Ya
2) Ruang pelayanan resep dan peracikan 1. Ada 2. Tidak Ada Ya
 3) Ruang penyerahan obat 1. Ada 2. Tidak Ada Ya
4) Ruang konseling 1. Ada 2. Tidak Ada Tidak
5) Ruang penyimpanan obat dan BMHP 1. Ada 2. Tidak Ada Ya
6) Ruang arsip 1. Ada 2. Tidak Ada Ya
i. Ruang Persalinan 1. Ada 2. Tidak Ada Ya
j. Ruang Rawat Pasca Persalinan 1. Ada 2. Tidak Ada Ya
k. Ruang Laboratorium 1. Ada 2. Tidak Ada Ya
l. Ruang Rawat Inap* 1. Ada 2. Tidak Ada Ya
42 Ketersediaan Ruang Penunjang Ya
a. Ruang Tunggu 1. Ada 2. Tidak Ada Ya
b. Ruang ASI 1. Ada 2. Tidak Ada Tidak
c. Ruang Sterilisasi 1. Ada 2. Tidak Ada Ya
d. Ruang Cuci Linen 1. Ada 2. Tidak Ada Ya
e. Ruang Penyelenggaraan makana (dapur/pantry) 1. Ada 2. Tidak Ada Ya
f. Ruang Jaga Petugas* 1. Ada 2. Tidak Ada Ya
g. Gudang Umum 1. Ada 2. Tidak Ada Ya
h.Kamar mandi/WC Pasien/pengunjung (terpisah laki-laki dan perempuan, dikondisikan untuk dapat digunakan oleh penyandang disabilitas 1. Ada 2. Tidak Ada Tidak
dan lansia)
i. Rumah dinas tenaga kesehatan 1. Ada 2. Tidak Ada Tidak
j. Parkir kendaraan roda 2 1. Ada 2. Tidak Ada Ya
k. Parkir Kendaraan Roda 4 1. Ada 2. Tidak Ada Ya
l. Garasi Ambulans/Pusling 1. Ada 2. Tidak Ada Ya
m. khusus penyimpanan Tabung O2 1. Ada 2. Tidak Ada Ya
n. Ruang Lainnya …………………………… (selain yang tertulis diatas) 1. Ada 2. Tidak Ada Ya
III. C BANGUNAN PUSKESMAS JAWABAN
1 SISTEM PENGHAWAAN (VENTILASI)
a Bila menggunakan ventilasi alami pada ruangan, minimal 15 % dari luas lantai ruangan tersebut 1. Ya 2. Tidak Ya
b Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang farmasi yang terawat dan bersih 1. Ya 2. Tidak Ya
c Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang tindakan yang terawat dan bersih 1. Ya 2. Tidak Ya
d Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang persalinan yang terawat dan bersih 1. Ya 2. Tidak Ya
e Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang laboratorium yang terawat dan bersih 1. Ya 2. Tidak Ya
f Di Laboratorium dan ruang pemeriksaan, penempatan kipas angin/AC membuat arah aliran udara bergerak dari petugas kesehatan ke 1. Ya 2. Tidak
arah pasien Ya
g Ventilasi ruang tunggu dan pemeriksaan membuat nyaman dan aman pasien dan petugas Puskesmas serta dalam kondisi baik, rapi 1. Ya 2. Tidak
dan bersih Ya
h Udara di dalam Puskesmas tidak pengap/terasa nyaman 1. Ya 2. Tidak Ya
i Udara di dalam Puskesmas tidak berbau 1. Ya 2. Tidak Ya
j Kelembapan berkisar 40-70% RH 1. Ya 2. Tidak Ya
k Laju ventilasi udara 0,15 – 0,50 meter/detik 1. Ya 2. Tidak Ya
2 SISTEM PENCAHAYAAN 1. Ya 2. Tidak
a Pencahayaan dalam ruangan Puskesmas terdistribusi merata 1. Ya 2. Tidak Ya
b Ruang pemeriksaan umum, KIA, KB, Imunisasi, Gigi dan mulut, ASI, Farmasi, Rawat Inap, Ruang Kantor rmempunyai tingkat pencahayaan 1. Ya 2. Tidak Ya
rata-rata 200 Lux
c Ruang Tindakan, Ruang Laboratorium, Ruang Gadar; rmempunyai tingkat pencahayaan rata-rata 300 Lux 1. Ya 2. Tidak Ya
d Ruang Tunggu, KM/WC, Laundry, Gudang Umum, Dapur & Pantry; mempunyai tingkat pencahayaan rata- rata 100 Lux 1. Ya 2. Tidak Ya
3 SISTEM SANITASI
a Ketersediaan air untuk hygiene dan sanitasi di Puskesmas dalam keadaan baik dan bersih serta mengalir 24 jam 1. Ya 2. Tidak Ya
b Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan sanitasi untuk pasien rawat jalan 15- 20 liter/orang/hari 1. Ya 2. Tidak Ya
c Ketersediaan air untuk keperluan hygie dan sanitasi untuk pasien rawat inap 40- 60 liter/orang/hari 1. Ya 2. Tidak Ya
d Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan sanitasi untuk ruang bersalin 100 liter/orang/hari 1. Ya 2. Tidak Ya
e Sumber Air Bersih (dapat diisi lebih dari 1 pilihan) 1. Perusahaan Air Minum 2. Air tanah
Air Tanah 3. Lainnya
f Saluran air limbah kedap air, bersih dari sampah dan dilengkapi penutup dengan bak kontrol untuk menjaga, kemiringan saluran 1. Ya 2. Tidak Ya
minimal 1%
g Terdapat IPAL Puskesmas 1. Ya 2. Tidak Ya
h Tersedia tempat sampah minimal 2 buah per ruangan 1. Ya 2. Tidak Ya
i Puskesmas melakukan pemilahan sampah infeksius, benda tajam, dan sampah non infeksius 1. Ya 2. Tidak Ya
j Terdapat tempat penampungan sementara (TPS) limbah B3 Puskesmas dengan kapasitas yang cukup dalam 1. Ya 2. Tidak Ya
kondisi baik, rapi dan bersih, dan berizin
k Tersedia wastafel pada ruang persalinan, ruang pemeriksaan umum, ruang gigi dan mulut ruang farmasi, ruang laboratorium, toilet 1. Ya 2. Tidak Ya
pengunjung, sputum booth dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
l Tidak ada serbet/lap handuk/lap kain untuk mengeringkan tangan di dekat wastafel 1. Ya 2. Tidak Ya
m Tersedia handrub di ruang rawat inap dan pasca persalinan, koridor Puskesmas, dan pintu keluar Puskesmas 1. Ya 2. Tidak Ya
n Tersedia septic tank yang tersambung ke IPAL. Jika dengan resapan maka harus secara rutin dilakukan penyedotan 1. Ya 2. Tidak Ya
4 SISTEM KELISTRIKAN
a Sumber daya listrik utama Puskesmas 1.PLN 2.Tenaga Surya PLN
3.Generator listrik 4.Tenaga
Angin 5.Tenaga Air 6.Lainnya

b Kekuatan daya listrik PLN 26.0000 VA (Rawat jalan dan Ya

16.0000 VA (Rawat Inap)

c Sumber daya listrik cadangan/darurat 1.Generator Listrik Generator

2.Uninterrupted Power Supply Listrik
(UPS)
d Kekuatan daya listrik cadangan 400/230 VA Ya
e Listrik tersedia 24 jam dalam sehari 1. Ya 2. Tidak Ya
f Ketersediaan listrik mencukupi untuk kebutuhan pelayanan Puskesmas 1. Ya 2. Tidak Ya
g Tersedia sumber daya listrik cadangan/darurat minimal 75% dari daya listrik normal 1. Ya 2. Tidak Ya
h Peletakan/penataan kabel listrik Puskesmas dalam kondisi yang aman, baik dan rapi. 1. Ya 2. Tidak Ya
5 SISTEM KOMUNIKASI
a Tersedia telepon saluran kabel khusus Puskesmas 1. Ya 2. Tidak Ya
b Tersedia telepon seluler khusus Puskesmas 1. Ya 2. Tidak Ya
c Tersedia telepon khusus di Unit Gawat Darurat 1. Ya 2. Tidak Ya
d Tersedia jaringan internet berfungsi 1. Ya 2. Tidak Ya
e Pemanggilan pasien terdengar dengan jelas di area ruang tunggu 1. Ya 2. Tidak Ya
f Terdapat sistem antrian menggunakan nomor yang jelas 1. Ya 2. Tidak Ya
g Terdapat mesin nomor antrian bagi pasien yang mendaftar 1. Ya 2. Tidak Ya
h Terdapat monitor/TV yang menginformasikan nomor urut antrian pasien yang sedang di panggil 1. Ya 2. Tidak Ya
i Terdapat perkiraan waktu pelayanan untuk range nomor antrian tertentu 1. Ya 2. Tidak Ya
6 SISTEM GAS MEDIS
a Tabung gas medis (Oksigen) Puskesmas di cat warna putih dan dalam kondisi baik dan bersih 1. Ya 2. Tidak Ya
b Saat digunakan tabung gas medis harus menggunakan pengaman seperti troli tabung atau dirantai dan dalam kondisi rapi 1. Ya 2. Tidak Ya

c Saat tabung tidak digunakan tabung harus menggunakan tutup pelindung/katup yang dipasang erat dan dirantai 1. Ya 2. Tidak Ya
7 SISTEM PROTEKSI PETIR
Puskesmas mempunyai sistem proteksi petir terstandar 1. Ya 2. Tidak Ya
8 SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN
a Puskesmas mempunyai Alat Pemadam Api Ringan (APAR) dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak Ya
b APAR berkapasitas 2 kg, terpasang minimal satu buah, antara satu dan lainnya tidak boleh melebihi 15 m, dalam kondisi baik, rapi dan 1. Ya 2. Tidak Ya
bersih
c APAR diletakan pada dinding dengan ketinggian antara 15 - 120 cm dari permukaan lantai, dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak Ya

d Di ruang Genset tersedia APAR CO2 1. Ya 2. Tidak Ya

9 SISTEM PENGENDALIAN KEBISINGAN
a Intensitas kebisingan equivalen di luar bangunan puskesmas tidak lebih dari 75 dBA 1. Ya 2. Tidak Ya
b Intensitas kebisingan equivalen di dalam bangunan puskesmas tidak lebih dari 65 dBA 1. Ya 2. Tidak Ya
10 SISTEM TRANSPORTASI VERTIKAL DALAM PUSKESMAS
a Bila Tangga, maka: 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai Ya
Ukuran Tinggi Pijakan (15-17) cm; Kemiringan<60 0, Lebar Pijakan≥120 cm; Tinggi Hand-rail (65-80) cm; dan Panjang Handrail>30 cm dari
batas tangga, ujung berbelok sesuai
ketentuan

b Bila Ram, Apakah itu: 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai Ya

Landaian Menerus, Berbelok, Berbalik Arah, atau Kearah Pintu, maka: Sudut Kemiringan Pijakan (≤7 0 dan panjang mendatar Ram
Maksimal (9 m), Lebar Pijakan Minimal 120 cm, Lebar Bordes minimal 180 cm (Bila di lantai atas untuk pelayanan), sesuai ketentuan

11 PUSKESMAS KELILING DAN AMBULANS

a Kendaraan Puskesmas Keliling (Roda 4/ 4WD/ Perahu Bermotor / Lainnya); Jumlah : 3 Unit 1. Ada 2. Tidak Ada Ya
b Kendaraan Ambulans (Roda 4 / 4WD / Perahu Bermotor / Lainnya: 1 Unit 1. Ada 2. Tidak Ada Ya
c Roda-2: Standar/Trail 9 Unit 1. Ada 2. Tidak Ada Ya
d Puskesmas keliling dalam kondisi baik, bersih dan berfungsi serta mempunyai perlengkapan/alat yang lengkap sebagai puskesmas 1. Ya 2. Tidak Ya
keliling
e Ambulan Puskesmas dalam kondisi baik, bersih dan berfungsi serta mempunyai alat kesehatan yang lengkap sebagai ambulan 1. Ya 2. Tidak Ya
III. E PERALATAN PUSKESMAS JAWABAN
1.Ada,Lengkap
2.Ada,Tidak Lengkap Ada, Tidak
1 Set Pemeriksaan Umum
3.Tidak Ada Lengkap

1.Ada,Lengkap
2.Ada,Tidak Lengkap Ada, Tidak
2 Set Tindakan Medis/Gawat Darurat
3.Tidak Ada Lengkap

1.Ada,Lengkap
2.Ada,Tidak Lengkap Ada, Tidak
3 Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu
3.Tidak Ada Lengkap

1.Ada,Lengkap
2.Ada,Tidak Lengkap Ada, Tidak
4 Set Pemeriksaan Kesehatan Anak Lengkap
3.Tidak Ada
1.Ada,Lengkap
2.Ada,Tidak Lengkap Ada, Tidak
5 Set Pelayanan KB Lengkap
3.Tidak Ada
1.Ada,Lengkap
2.Ada,Tidak Lengkap Ada,
6 Set Imunisasi Lengkap
3.Tidak Ada
1.Ada,Lengkap
7 Set Obstetri & Ginekologi 2.Ada,Tidak Lengkap Ada, Tidak
3.Tidak Ada Lengkap

1.Ada,Lengkap
8 Set AKDR Pasca Plasenta 2.Ada,Tidak Lengkap Ada, Tidak
3.Tidak Ada Lengkap

1.Ada,Lengkap
9 Set Bayi Baru Lahir 2.Ada,Tidak Lengkap Ada, Tidak
3.Tidak Ada Lengkap

1.Ada,Lengkap
2.Ada,Tidak Lengkap Ada, Tidak
10 Set Kegawatan Maternal dan Neonatal
3.Tidak Ada Lengkap

1.Ada,Lengkap
2.Ada,Tidak Lengkap Ada,
11 Set Perawatan Pasca Persalinan
3.Tidak Ada Lengkap
 1.Ada,Lengkap
12 Set Pemeriksaan Khusus 2.Ada,Tidak Lengkap Ada, Tidak
3.Tidak Ada Lengkap

1.Ada,Lengkap
13 Set Kesehatan Gigi dan Mulut 2.Ada,Tidak Lengkap Ada,
3.Tidak Ada Lengkap

1.Ada,Lengkap
14 Set Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) berbagai kebutuhan 2.Ada,Tidak Lengkap Ada, Tidak
3.Tidak Ada Lengkap

1.Ada,Lengkap
15 Set ASI 2.Ada,Tidak Lengkap Ada, Tidak
3.Tidak Ada Lengkap

1.Ada,Lengkap
2.Ada,Tidak Lengkap Ada,
16 Set Laboratorium
3.Tidak Ada Lengkap

1.Ada,Lengkap
2.Ada,Tidak Lengkap Ada, Tidak
17 Set Farmasi
3.Tidak Ada Lengkap

1.Ada,Lengkap
2.Ada,Tidak Lengkap Ada, Tidak
18 Set Rawat Inap* Lengkap
3.Tidak Ada
1.Ada,Lengkap
2.Ada,Tidak Lengkap Ada, Tidak
19 Set Sterilisasi Lengkap
3.Tidak Ada
1.Ada,Lengkap
2.Ada,Tidak Lengkap Ada, Tidak
20 Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan Primer/Puskesmas sebagai Wahana Pendidikan Dokter Layanan Primer Lengkap
3.Tidak Ada
1.Ada,Lengkap
21 Set Puskesmas Keliling 2.Ada,Tidak Lengkap Ada, Tidak
3.Tidak Ada Lengkap

1.Ada,Lengkap
22 Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat 2.Ada,Tidak Lengkap Ada, Tidak
3.Tidak Ada Lengkap
 1.Ada,Lengkap
23 Kit Imunisasi 2.Ada,Tidak Lengkap Ada,
3.Tidak Ada Lengkap

1.Ada,Lengkap
24 Kit UKS 2.Ada,Tidak Lengkap Ada, Tidak
3.Tidak Ada Lengkap

1.Ada,Lengkap
25 Kit UKGS 2.Ada,Tidak Lengkap Ada, Tidak
3.Tidak Ada Lengkap

1.Ada,Lengkap
26 Kit Bidan 2.Ada,Tidak Lengkap Ada, Tidak
3.Tidak Ada Lengkap

1.Ada,Lengkap
2.Ada,Tidak Lengkap Ada, Tidak
27 Kit Posyandu
3.Tidak Ada Lengkap

1.Ada,Lengkap
2.Ada,Tidak Lengkap Ada,
28 Kit Sanitarian
3.Tidak Ada Lengkap

1.Ada,Lengkap
2.Ada,Tidak Lengkap Ada, Tidak
29 Kit Kesehatan Lansia/Kit Posbindu PTM Lengkap
3.Tidak Ada
1.Ada,Lengkap
2.Ada,Tidak Lengkap Ada,
30 Kit Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK) Lengkap
3.Tidak Ada
1. Ya 2. Tidak
31 Puskesmas sudah tidak menggunakan alat kesehatan yang mengandung air raksa (Hg) untuk tensimeter, termometer, amalgam gigi. Tidak
32 Alat kesehatan Puskesmas terkalibrasi sesuai peraturan satu tahun sekali 1. Ya 2. Tidak Ya
33 Puskesmas menggunakan alat kesehatan yang mempunyai izin edar. 1. Ya 2. Tidak Ya
34 Alat kesehatan Puskesmas yang telah selesai digunakan diletakan pada tempatnya dalam kondisi rapi dan bersih. 1. Ya 2. Tidak Ya
35 Puskesmas telah menggunakan alat kesehatan produk dalam negeri 1. Ya 2. Tidak Ya
III .F PENGISIAN ASPAK
Melaksanakan pengisian dan update 1. Ya 2. Tidak
1 berkala Aplikasi Sarana, Prasarana, dan Peralatan Kesehatan (ASPAK) Ya
1. ≥80% 2. 70%-79% 3.
2 Jika Ya, Berapa pemenuhan Standar ASPAK 61%-69% 4. ≤60% 68,96%
III. G SUMBER DAYA MANUSIA PUSKESMAS JAWABAN
1 Kepala Puskesmas 1.Dokter Umum 2.Dokter Gigi 3.Sarjana Kesehatan Masyarakat 4.Lain-Lain Dokter Umum
Melaksanakan pengisian dan updat berkala aplikasi SISDMK
2 1. Ya 2. Tidak Ya
3 Puskesmas tidak di tepi lereng 1. Ya 2. Tidak Tidak
Jumlah SDM berdasarkan jenis tenaga dan status
4 kepegawaian

NUSANTARA LAIN- PENSIUN TAHUN

NO JENIS TENAGA DAN STATUS KEPEGAWAIAN PNS PPPK SEHAT PTT DAERAH LAIN DEPAN TOTAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9= 3+4+5+6+7+8
a Dokter 2 0 0 0 0 0 2
b Dokter Layanan Primer (DLP) 0 0 0 0 0 0 0
c Dokter Gigi 1 0 0 0 0 0 1
d Perawat 10 1 0 14 6 0 31
d Perawat Gigi 1 0 0 0 0 0 1
e Bidan 22 1 0 0 11 0 34
f Tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku 1 0 0 0 0 0 1
g Tenaga sanitasi lingkungan 2 0 0 0 0 0 2
h Nutrisionis 1 0 0 0 1 0 2
i Apoteker 1 0 0 0 0 0 1
j Tenaga teknis kefarmasian 0 0 0 0 1 0 1
k Ahli teknologi laboratorium medik 2 0 0 0 2 0 4
l Tenaga sistem informasi kesehatan 0 0 0 0 0 0 0
m Tenaga administrasi keuangan 1 0 0 0 0 0 1
n Tenaga ketatausahaan 0 0 0 0 0 0 0
o Pekarya 0 0 0 0 0 0 0
p Lain-lain, sebutkan: 0 0 0 0 0 0 0
1) Tenaga kesehatan tradisional 0 0 0 0 0 0 0
2) Admitrasi Umum 0 0 0 0 4 0 4
3) Supir Ambulance 0 0 0 0 1 0 1
TOTAL 44 2 0 14 26 0 86
III. H PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS JAWABAN
1 Melakukan penilaian mandiri (self evaluation) atas hasil kinerja dan mutu layanan 1. Ya 2. Tidak Ya
kesehatan yang tercantum dalam Penilaian Kinerja Puskesmas
2 Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-2) untuk hasil pelayanan kesehatan 1.Baik (Hasil Pelayanan ≥91%) 2.Cukup 2
Puskesmas (Hasil Pelayanan 81-90%) 3.Kurang (Hasil
Pelayanan ≤80%)
3 Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-2) untuk hasil manajemen Puskesmas 1.Baik (Hasil Manajemen ≥8,5) 2.Cukup 2
(Hasil Manajemen ≥5,5-8,4) 3.Kurang (Hasil
Manajemen <5,5)
4 Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-1) untuk hasil pelayanan kesehatan 1.Baik (Hasil Pelayanan ≥91%) 2.Cukup 2
Puskesmas (Hasil Pelayanan 81-90%) 3.Kurang (Hasil
Pelayanan ≤80%)
5 Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-1) untuk hasil manajemen Puskesmas 1.Baik (Hasil Manajemen ≥8,5) 2.Cukup 2
(Hasil Manajemen ≥5,5-8,4) 3.Kurang (Hasil
Manajemen <5,5)
6 Apakah Saudara melakukan uji petik/monitoring evaluasi antar waktu untuk data 1. Ya 2. Tidak Ya
nomor 2 & nomor 3 di atas,
atas kinerja & mutu layanan kesehatan Puskesmas Saudara?
7 Bila jawaban nomor 6 (Ya), apakah Saudara berencana melakukan satu inovasi atas 1. Ya 2. Tidak Ya
hasil analisis kinerja dan mutu saat Saudara melakukan uji petik/monitoring dan
evaluasi atas kedua hasil kinerja & mutu layanan Puskesmas Saudara?

8 Bila jawaban nomor 7 (Ya), sebutkan bentuk rumusan upaya inovasi Saudara? 1. Upaya perbaikan/peningkatan kinerja untuk mencapai percepatan pencapaian
target kinerja & mutu layanan Puskesmas pada waktunya target kinerja & mutu
2. Upaya percepatan pencapaian target kinerja & mutu layanan Puskesmas
layanan Puskesmas sebelum target waktu yg ditetapkan sebelum target waktu yg
sebelumnya. ditetapkan sebelumnya.
3. Untuk kedua tujuan,
perbaikan/ peningkatan dan percepatan

9 Status IKS Puskesmas terakhir, sebutkan tahun …. 1. > 0,800 2

2. 0,500-0,800
3. < 0,500
 1.2 PARAMETER PENILAIAN
I. PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS
NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESSEMENT VALIDASI

SKOR TOTAL 55 0

1 Pemenuhan standar Persentase pemenuhan standar bangunan Puskesmas yang tercantum ≥80% nilai 10; 60% - < 80% nilai 5; <60%
bangunan Puskesmas dalam ASPAK dan sudah divalidasi pada saat pembinaan nilai 0 5

2 Pemenuhan standar Persentase pemenuhan standar prasarana Puskesmas yang tercantum ≥80% nilai 10; 60% - < 80% nilai 5; <60%
prasarana dalam ASPAK dan sudah divalidasi pada saat nilai 0 5
pembinaan
3 Pemenuhan standar Persentase pemenuhan standar peralatan Puskesmas yang tercantum ≥80% nilai 10; 60% - < 80% nilai 5; <60%
peralatan Puskesmas dalam ASPAK dan sudah divalidasi pada saat pembinaan nilai 0 5

4 Ketersediaan obat Ketersediaan obat di Puskesmas sesuai dengan RKO Seluruh obat (100%) sesuai RKO tersedia di
Puskesmas nilai 10; 80% - <100% obat di
RKO tersedia di Puskesmas nilai 5; < 80 %
obat di RKO tersedia di Puskesmas nilai 0 10

5 Pengendalian
Ketersediaan Obat
Terdapat upaya yang dilakukan untuk kekosongan atau kekurangan
obat di puskesmas, meliputi tersedianya 3 dokumen :
1. SOP Pengendalian ketersediaan
2. Dokumen perencanaan kebutuhan obat
3. Dokumen mutasi obat / distribusi obat
Tersedia 3 dokumen nilai 10; Tersedia 2
dokumen nilai 5; Hanya tersedia satu
dokumen atau tidak ada dokumen tersedia
nilai 0 10

6 Pemenuhan Sumber
Daya Manusia (SDM)
Jenis dan jumlah SDM kesehatan Puskesmas terpenuhi sesuai analisis SDM kesehatan Puskesmas sesuai ABK nilai
beban kerja 2015 tentang Analisis Beban Kerja SDM Kesehatan 10; SDM kesehatan Puskesmas sesuai
standar minimal tetapi tidak sesuai ABK nilai
Standar minimal sesuai dengan Permenkes 43 tahun 2019 tentang 5; SDM kesehatan Puskesmas tidak sesuai 5
Puskesmas ABK dan standar minimal nilai 0
7 Penerapan Sistem Sistem rujukan terintegrasi sudah diterapkan ditandai dengan : Sisrute tersedia dan dimanfaatkan secara
Rujukan Terintegrasi pemanfaatan Aplikasi Sisrute dalam proses rujukan pasien ke FKRTL rutin (>50 kasus pertahun) nilai 10; Aplikasi
(Sisrute) atau ke FKTP lainnya Sisrute telah tersedia tetapi frekuensi
pemanfaatannya rendah (< 50 kasus per
tahun)nilai 5; Aplikasi Sisrute belum 10
tersedia nilai 0

8 Pelaksanaan Sistem Sistem Informasi Puskesmas telah diterapkan dengan baik di Pencatatan dan pelaporan dilakukan sesuai
Informasi Puskesmas Puskesmas ditandai dengan: adanya pencatatan dan pelaporan ketentuan dan tepat waktu nilai 10;
Puskesmas dalam bentuk elektronik atau non elektronik sesuai dengan Pencatatan dan pelaporan dilakukan sesuai
ketentuan yang berlaku. (Permenkes 31 tahun ketentuan tetapi tidak tepat waktu nilai 5;
2019 tentang Sistem Informasi Puskesmas) Pencatatan dan pelaporan tidak dilakukan 5
sesuai dengan ketentuan nilai 0

SKOR MAKSIMAL 80 55
 II. PERENCANAAN PUSKESMAS
NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING ASSESSEMENT VALIDASI
SKOR TOTAL 245 0
1 Perencanaan Puskesmas a. Puskesmas mempunyai Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Ada dokumen RPK tahunberjalan (N) 10 10
berdasarkan analisis tahun berjalan. Tahun berjalan akan disebut
masalah kesehatan untuk sebagai tahun N.
memenuhi kebutuhan &
harapan masyarakat:

Tidak ada dokumen perencanaan 0

b. Dokumen RPK tahun N
b.1 Dilakukan penyesuaian Rencana Usulan Kegiatan (RUK) tahun Dilakukan penyesuaian kegiatan secara 10 10
N menjadi RPK tahun N berdasarkan ketersediaan sumber daya keseluruhan dari RUK tahun N menjadi
yang dialokasikan untuk Puskesmas (APBN, APBD, RPK tahun N
Dana Kapitasi, dana lain), jika terdapat ketidaksesuaian antara berdasarkan ketersediaa n sumber daya
usulan anggaran dengan anggaran yang diterima oleh puskesmas yang dialokasikan untuk Puskesmas
(APBN, APBD, Dana Kapitasi, dana lain)

Tidak semua kegiatan di RUK tahun N 5

yang disesuaikan menjadi RPK tahun N

Tidak dilakukan penyesuaian RUK tahun 0

N menjadi RPK tahun N berdasarkan
ketersediaan sumber daya yang
dialokasikan untuk Puskesmas / tidak
ada kaitan antara RUK tahun N dengan
RPK tahun N

b.2 RPK disusun secara rinci (Januari s.d Desember) berdasarkan RPK disusun secara rinci (Januari s.d 10 10
usulan pengelola program dengan memperhatikan kondisi dan Desember), berdasarkan usulan
situasi lokal (contoh: bulan puasa, musim, dll) program dengan memperhatikan
kondisi dan situasi lokal (contoh : bulan
puasa, musim dan lain-lain)
 RPK disusun secara rinci (Januari s.d 5
Desember), berdasarkan usulan
program

Tidak disusun RPK secara rinci 0

(bulanan)
b.3 RPK dan draft RKA tahun (N) diserahkan Puskesmas ke Dinkes RPK dan draft RKA tahun (N) diserahkan 10 10
Kab/Kota untuk mendapatkan persetujuan rincian anggaran RKA Puskesmas ke Dinkes Kab/Kota untuk
mendapatkan persetujuan rincian
anggaran RKA secara tepat waktu atau
hanya draft RKA tahun N, yang
diserahkan ke Dinkes Kab/Kota

RPK dan draft RKA tahun (N) 0

diserahkan Puskesmas ke Dinkes
Kab/Kota
c. Puskesmas mempunyai RUK tahun mendatang. Tahun Puskesmas menyusun dokumen RUK 10 10
mendatang akan dilambangkan dengan N+1 tahun mendatang (N+1)
Puskesmas tidak menyusun dokumen 0
RUK tahun mendatang (N+1)

d. Dokumen RUK
d.1 Ada hasil analisis masalah kesehatan masayrakat dari data Ada hasil analisis masalah kesehatan 10 10
puskesmas (profil, program Indonesia Sehat dengan pendekatan masyarakat dari data Puskesmas (profil,
Keluarga, pencapaian program, SMD, dll) Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga, pencapaian
program, SMD, dll), dengan
memperhati kan hasil Penilaian Kinerja
Puskesmas tahun sebelumnya
.

d.2 Ada laporan Puskesmas dalam mendampingi dan
membimbing masyarakat melakukan Survei Mawas Diri, yang
meliputi:
- Ada umpan balik hasil analisis masalah kesehatan kepada
masyarakat, untuk menyadarkan masyarakat tentang adanya
masalah di lingkungannya yang perlu diatasi, termasuk oleh
masyarakat secara mandiri, dengan memperhatikan
ketersediaan sumber daya dan potensi sumber daya di
masyarakat yang dapat digerakkan
Ada hasil analisis masalah kesehatan 5
masyarakat dari data Puskesmas (profil,
Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga, pencapaian
program, SMD, dll), tetapi tidak
memperhati kan hasil Penilaian Kinerja
Puskesmas tahun sebelumnya
Tidak ada hasil analisis masalah 0
kesehatan masyarakat di Puskesmas
Ada umpan balik ke masyarakat berupa 10 10
hasil analisis masalah; masyarakat
sadar pada masalah kesehatann ya
yang dibuktikan dengan adanya
informasi penggerakk an sumber daya
di masyarakat untuk mengatasi
masalah kesehatan yang dibuktikan
dengan dokumen fisik (pemberitah uan,
laporan,foto,
dll)
 Ada umpan balik ke masyarakat berupa 5
hasil analisis masalah, tetapi
belum ada informasi penggerakk an
sumber daya di masyarakat untuk
mengatasi masalah kesehatan tetapi
tidak dapat dibuktikan dengan
dokumen fisik (pemberitah uan,
laporan,foto,
dll)

Tidak ada umpan balik ke masyarakat 0

- Ada tabulasi hasil wawancara yang dilaksanakan oleh kader Ada tabulasi hasil wawancara, sesuai 10 10
kesehatan masyarakat pelaksana SMD kepada masyarakat dengan
lainnya, dengan menggunakan kuesioner yang disusun kriteria
masyarakat, untuk mendapatkan umpan balik masyarakat
tentang pelayanan Puskesmas dan hal yang perlu diperbaiki,
termasuk harapan dan permintaan masyarakat dalam hidup
sehat

Ada tabulasi hasil wawancara, tetapi 5

tidak sesuai dengan kriteria
menggunakan kuesioner yang disusun
masyarakat dan atau tidak mendapat
umpan balik masyarakat

Tidak ada tabulasi 0

hasil wawancara
- Ada pembahasan hasil SMD dalam forum MMD, sebagai bahan Ada hasil SMD yang dibahas dalam 10 10
yang akan diusulkan dalam Musrenbang Desa/Kelurahan forum MMD, dan hasil MMD yang
membutuhkan pembiayaan diusulkan
dalam Musrenbang Desa/Kelurahan
 Ada hasil SMD yang dibahas dalam 5
forum MMD, tetapi hasil MMD yang
membutuhkan pembiayaan tidak
diusulkan dalam Musrenbang
Desa/Kelurahan

Hasil SMD tidak dibahas dalam forum 0

MMD atau forum MMD tidak
dilaksanakan
d.3 Ada penyelarasan antara hasil MMD Ada penyelarasan anatara hasil MMD 10 10
dengan perencanaan Puskesmas dibuktikan dengan draft RUK dengan perencanaan Puskesmas
dibuktikan dengan draft RUK

Ada penyelarasan anatara hasil MMD 5

dengan perencanaan Puskesmas tetapi
tidak seluruhnya/penyelarasan tidak
menyeluruh

Tidak ada penyelarasan antara hasil 0

MMD dengan perencanaan Puskesmas

d.4 Ada Berita Acara/ Laporan hasil Musrenbang Desa/Kelurahan Ada Berita Acara/Lapor an hasil 10
yang dilaporkan ke Kepala Puskesmas Musrenbang Desa/Kelurahan yang
dilaporkan ke Kepala Puskesmas

Ada Berita Acara/Lapor an hasil 5 5

Musrenbang Desa/Kelura han, tetapi
belum dilaporkan ke Kepala
Puskesmas

Tidak ada Berita Acara/Lapor an hasil 0

Musrenbang Desa/Kelurahan
d.5 Laporan penanggung jawab daerah binaan dilaporkan ke Ada laporan penanggung jawab daerah 10 10
kepala puskesmas dan diteruskan ke penanggung jawab program binaan ke kepala puskesmas dan
untuk diolah dan dilakukan analisis. diteruskan ke penanggung jawab
Hasil analisis dibahas dalam lokakarya mini bulanan rutin untuk program untuk diolah dan dilakukan
keterpaduan lintas program dalam usulan kegiatan Puskesmas analisis.
Hasil analisis dibahas dalam lokakarya
mini bulanan rutin untuk keterpaduan
lintas program dalam usulan kegiatan
Puskesmas

Ada laporan penanggung jawab daerah 5

binaan ke kepala puskesmas tetapi
tidak diteruskan ke penanggung jawab
program untuk diolah dan dilakukan
analisis dan atau tidak dibahas dalam
lokakarya mini bulanan
Hasil analisis dibahas dalam lokakarya
mini bulanan rutin untuk keterpaduan
lintas program dalam usulan kegiatan
Puskesmas

Tidak ada laporan /kompilasi laporan 0

d.6 Ada lokakarya mini bulanan kedua yang menjadi bahan Ada lokakarya mini bulanan kedua yang 10 10
masukan dalam melengkapi rancangan RUK Puskesmas (N+1), menjadi bahan masukan dalam
dengan kegiatan terpadu lintas program dan dijadikan bahan melengkapi rancangan RUK Puskesmas
lokakarya mini lintas sektor pertama (N+1), dengan kegiatan terpadu lintas
program dan dijadikan bahan lokakarya
mini lintas sektor pertama
 Ada lokakarya mini bulanan kedua, 5
tidak menjadi bahan masukan dalam
melengkapi rancangan RUK Puskesmas
(N+1), tidak menggambarkan
keterpaduan lintas program, dan atau
tidak dijadikan bahan lokakarya mini
lintas sektor pertama

Tidak ada laporan lokakarya mini 0

bulanan kedua
d.7 Dalam lokakarya mini lintas sektor pertama, ada Ada pembahasan dengan lintas sektor 10 10
pembahasan dengan lintas sekotr untuk mendaptkan dukungan dan mendapatkan dukungan
penyelesaian masalah yang berada diluar kendali penyelesaian masalah
kesehatan/Puskesmas, dibuktikan dengan dokumen hasil rapat
dan notulen

Ada pembahasan dengan lintas sektor, 5

tetapi tidak mendapatkan dukungan
penyelesaian masalah

Tidak ada pembahasan dengan lintas 0

sektor
d.8 Hasil lokakarya mini lintas sektor pertama dibahas dalam Ada hasil lokakarya mini lintas sekotr 10 5
Musrenbang Kecamatan pertama yang dibahas dalam
Musrenbang Kecamatan
Tidak ada hasil lokakarya mini lintas 0
sektor pertama yang dibahas dalam
Musrenbang Kecamatan

d.9 Draft RUK tahun (N+1) hasil kesepakatan dalam Draft RUK tahun (N+1) diserahkan ke 10 5
Musrenbangmat diserahkan ke Dinkes Kab/Kota sebelum dinas kab/kota sebelum Musrenbang
MusrenbangKab selengkapnya dengan kerangka Acuan Kegiatan Kab, selengkapnya dengan kerangka
acuan kegiatan
 Draft RUK diserahkan ke Dinkes 5
Kab/Kota, tetapi diserahkan setelah
musrenbang kab dan atau diserahkan
tanpa adanya Kerangka Acuan Kegiatan

Draft RUK tidak diserahkan ke dinkes 0

kab/kota
d.10 Draft RUK Thn (N+1) disesuaikan dengan saran Dinkes Ada revisi draft RUK Tahun (N+1) 10 5
Kab/Kota dan hasil pembahasan Musrenbang Kab/Kota, sebagai setelah mendapat saran Dinkes
perbaikan draft RUK Kab/Kota dan hasil pembahasan
Musrenbang Kab/Kota
Tidak seluruhnya direvisi sekalipun ada 5
saran dari Dinkes Kab/Kota
Tidak merevisi sama sekali/Tidak 0
mendapatkan saran dari dinkes
kab/kota
2 Dalam dokumen RPK dan a. Ada rangkaian kegiatan untuk menunjang upaya Puskesmas
RUK secara garis besar yang terdiri dari :
mencakup kegiatan UKM,
UKP, dan ditunjang
dengan sumber daya
yang optimal

a.1 Terpenuhinya sarana, prasarana, alat kesehatan, tenaga Bila semua rangkaian (a.1 s.d a.5) 10 5
(sumber daya manusia), anggaran, sesuai standar terpenuhi dalam setiap pelaksanaan
upaya Puskesmas

a.2 Dimanfaatkannya sumber daya secara efisien untuk Bila salah satu dari 5 rangkaian tidak 5
mencapai target kinerja & terpenuhi
mutu Puskesmas

a.3 Ada dukungan administrasi & manajemen untuk kelancaran Bila dalam 5 rangkaian tidak terpenuhi 0
kinerja Puskesmas lebih dari 1 (satu)
a.4 Adanya kerjasama & koordinasi untuk keterpaduan/siner
gitas kinerja UKP dan UKM yang
berkualitas

a.5 Adanya sistem monitoring evaluasi untuk pemenuhan input,

proses, dan output Puskesmas

b. Ada upaya menuju tercapainya derajat kesehatan masyarakat

di seluruh wilayah kerja yang ditandai dengan:

b.1 Puskesmas mengakses semua sasaran dengan Bila delapan 10 5

pelayanan yang berkualitas (7) unsur (b.1 s.d b.7) terpenuhi dalam
setiap pelaksanaan upaya
Puskesmas

b.2 Pencegahan resiko dan potensi resiko kesehatan masyarakat Bila 1 atau 2 unsur tidak terpenuhi 5
dalam setiap pelaksanaan upaya
Puskesmas

b.3 Adanya hasil analisis kesenjangan program Bila lebih dari 2 unsur tidak terpenuhi 0
dalam setiap pelaksanaan upaya
Puskesmas

b.4 Adanya keterpaduan layanan Puskesmas

b.5 Adanya Pemberdayaan masyarakat menuju kemandirian
hidup sehat, kemampuan dalam mengatasi sebagian masalah
kesehatan masyarakat, menolong diri sendiri dalam batas
kewenangan

b.6 Adanya peningkatan kepuasan masyarakat

b.7 adanya intervensi lanjut terhadap masalah kesehatan di

masyarakat

c. Pelaksanaan UKP memenuhi semua unsur kegiatan sebagai

berikut:
 c.1 peningkatan kinerja & mutu Yankes Individu Bila lima unsur (c.1 s.d c.5) terpenuhi 10 5
dalam setiap pelaksanaan upaya
Puskesmas,

c.2 peningkatan Keselamatan Pasien/Patient Safety, sekaligus Bila 1 atau 2 unsur tidak terpenuhi 5
pencegahan risiko dalam setiap pelaksanaan upaya
Puskesmas

c.3 pencegahan dan penanggulangan infeksi (PPI) Bila lebih dari 2 unsur tidak terpenuhi 0
dalam setiap pelaksanaan upaya
Puskesmas

c.4 Pemberdayaan individu untuk hidup sehat mandiri

c.5 Peningkatan kepuasan pelanggan (customized)

3 Perencanaan Puskesmas a. Dibuat formasi berdasarkan ABK dan peta jabatan Dibuat formasi berdasarkan ABK dan 10 10
terdokumentasikan peta jabatan
dalam RUK dan RPK juga
mencakup pengelolaan
sumber daya

Dibuat formasi, tetapi tidak 5

berdasarkan ABK atau peta jabatan

b. Perencanaan Kebutuhan SDM Kesehatan sesuai dengan ABK Ada Perencanaan Kebutuhan SDM 10 10
dibuktikan dalam bentuk dokumen Kesehatan sesuai dengan ABK
Ada Perencanaan kebutuhan, tidak 5
sesuai dengan ABK

Tidak ada rencana penambahan tenaga 0

kesehatan

c. Ada upaya penambahan terkait sumber daya, terdiri dari:

c.1 Ada tindak lanjut yang dilakukan Puskesmas terhadap hasil Ada tindak lanjut yang dilakukan sesuai 10 10
dokumen kebutuhan SDM Kesehatan yang telah disusun (baik rencana yang disusun
usulan penambahan atau redistribusi tenaga) perencanaan

Ada tindak lanjut yang dilakukan, tidak 5

sesuai rencana yang
disusun

Tidak ada tindak lanjut 0

c.2 Perencanaan kebutuhan peralatan Puskesmas (alat Ada perencanaan kebutuhan peralatan 10 5
kesehatan dan non kesehatan) sesuai persyaratan di PMK 43 Puskesmas, sesuai persyaratan
tahun 2019, PMK 31 tahun 2018, dan PMK 54 tahun 2015 (jenis
lengkap, Jumlah cukup & kondisi alat, jenis lengkap, tetapi
jumlah masih kurang, jenis & jumlah masih kurang, dsb)

Ada perencanaan kebutuhan peralatan 5

Puskesmas, tidak sesuai persyaratan

Tidak ada perencanaan kebutuhan 0

peralatan Puskesmas

c.3 Ada tindak lanjut yang dilakukan Puskesmas terhadap hasil Ada dokumen tindak lanjut 10 10
dokumen perencanaan peralatan Puskesmas yang disusun berjalan (N)

tidak ada dokumen tindak lanjut 0

c.4 Perencanaan kebutuhan sarana prasarana (memuat penilaian Ada perencanaan kebutuhan sarana 10 10
kondisi sarana prasarana) prasarana Puskesmas, sesuai
Persyaratan

Ada perencanaan kebutuhan sarana 5

prasarana Puskesmas, tidak sesuai
Persyaratan
 Tidak ada perencanaan kebutuhan 0
sarana prasarana Puskesmas

c.5 Ada tindak lanjut yang dilakukan Puskesmas terhadap hasil Ada dokumen tindak lanjut 10 10
dokumen perencanaan sarana prasarana Puskesmas sesuai berjalan (N)
rencana yang disusun

tidak ada dokumen tindak lanjut 0

c.6 Alokasi anggaran dapat membiayai semua kebutuhan ≥ 80 % kebutuhan Puskesmas terpenuhi 10 10
Puskesmas anggarannya

60% s.d. < 80% kebutuhan Puskesmas 5

terpenuhi anggarannya
< 60 % kebutuhan Puskesmas terpenuhi 0
anggarannya
c.7 usulan pengadaan, perbaikan atau pengembangan sistem ada dokumen usulan pengadaan, 10 10
informasi kesehatan dan/atau teknologin tepat guna perbaikan atau pengembangan
perangkat sistem informasi kesehatan
dan/atau teknologi tepat guna

tidak ada dokumen usulan pengadaan, 0

perbaikan atau pengembangan
perangkat sistem informasi kesehatan
dan/atau teknologi tepat guna

SKOR MAKSIMAL 290

 III. PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS
NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING ASSESSEMENT VALIDASI

SKOR TOTAL 50 0

1 Pelaksanaan kegiatan di Tersedia dokumen- dokumen, untuk kegiatan-kegiatan yang Memenuhi semua kriteria nilai 10; salah satu
Puskesmas dipandu diselenggarakan Puskesmas: Kebijakan, Manual Mutu, RUK atau rencana kriteria tidak terpenuhi nilai 5; Tidak
dengan kebijakan, strategis 5 Tahunan, PTP (RUK dan RPK) tahunan, Pedoman/Panduan, memenuhi seluruh kriteria nilai 0
pedoman, dan prosedur KAK, SOP, Pengendalian Dokumen, Rekaman hasil- hasil kegiatan.
yang jelas Ambil sampel 2 kegiatan untuk masing-masing: Terkait UKM dan UKP, 5
lihat dokumen- dokumen di atas apakah lengkap dan isinya relevan.

2 Pelaksanaan kegiatan di 1. Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas 2. Tersedia bukti Memenuhi semua kriteria nilai 10; salah satu
Puskesmas mempunyai sosialisasi jadwal kepada : Lintas program dengan bukti adanya kriteria tidak terpenuhi nilai 5; Tidak
jadwal yang jelas dan dokumen kesepakatan keterpaduan lintas program; Lintas sektor memenuhi seluruh kriteria nilai 0
disosialisasikan ke terkait, dengan bukti adanya dokumen dukungan pemecahan masalah
sasaran yang penyebab dan latar belakangnya diluar kendali Puskesmas;
Sasaran/masyarakat dengan bukti dokumen peran serta aktif 10
masyarakat dalam mengatasi sebagian masalahnya secara mandiri.

3 Pelaksanaan kegiatan Tersedia dukungan dari sasaran di Puskesmas: Lintas program dengan Memenuhi semua kriteria nilai 10; memenuhi
mendapatkan dukungan bukti adanya kesepakatan keterpaduan lintas program; Lintas sektor sebagian kriteria nilai 5; Tidak memenuhi
dari lintas program, lintas terkait dengan bukti adanya dukungan pemecahan masalah yang seluruh kriteria nilai 0
sektor dan masyarakat penyebab dan latar belakangnya diluar kendali Puskesmas;
sasaran di Puskesmas Masyarakat dengan bukti adanya peran serta aktif masyarakat 5
dalam mengatasi sebagian masalahnya secara mandiri.

4 Pelaksanaan kegiatan di 1. Tersedia bukti pelaksanaan monitoring kegiatan Puskesmas oleh Memenuhi semua kriteria nilai 10; memenuhi
Puskesmas dimonitor Kepala Puskesmas dan penanggung jawab terkait. sebagian kriteria nilai 5; Tidak memenuhi
oleh Kepala Puskesmas 2. Tersedia analisis hasil monitoring pelaksanaan kegiatan dan seluruh kriteria nilai 0
dan penanggung jawab rumusan rencana tindak lanjutnya yang dilakukan oleh penanggung
10
terkait. jawab terkait, yang dilihat dari laporan lokakarya mini
5 Terdapat upaya Ada upaya yang dilakukan oleh Puskesmas untuk mendapatkan umpan Memenuhi semua kriteria nilai 10; memenuhi
Puskesmas untuk balik dari masyarakat tentang layanan yang diterimanya, yaitu sebagian kriteria nilai 5; Tidak memenuhi
memperoleh masukan 1. Secara pasif,melalui kotak saran, SMS Center, Hotline, Media Sosial, seluruh kriteria nilai 0
dari pelanggan/sasara n FB, dll
mengenai kualitas dan 2. Secara aktif melalui antara lain: survei kepuasan pelanggan sesuai
kepuasan terhadap ketentuan yang berlaku (Permenpan RB nomor 14/2017, tentang
pelaksanaan kegiatan Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara 10
Pelayanan Publik) atau secara periodik

6 Terdapat upaya 1. Ada bukti nyata upaya perbaikan/ peningkatan/per cepatan yang Memenuhi semua kriteria nilai 10; memenuhi
perbaikan yang dilakukan oleh Puskesmas untuk memperbaiki/m eningkatkan sebagian kriteria nilai 5; Tidak memenuhi
dilaksanakan oleh kinerja/kualitas dan mengurangi risiko/potensi risiko akibat kesenjangan seluruh kriteria nilai 0
Puskesmas terhadap kinerja dan mutu pelayanan misalnya dengan memperbaiki sarana
masalah pelayanan yg prasarana, perbaikan metode, perbaikan dokumen-dokumen acuan,
dianggap penting atau perbaikan layanan dan lain-lain mengacu pada instrumen akreditasi ; 2.
prioritas untuk diperbaiki Ada urutan prioritas perbaikan yang dilaku-kan relevan dengan urutan
berdasarkan masukan prioritas permasalahan yang ada.
pengguna layanan/ 3. Ada upaya Puskesmas untuk melakukan tindak lanjut dari umpan
pelanggan/dinas balik yang telah disampaikan oleh dinas kesehatan kabupaten/ kota
kesehatan 4. Upaya perbaikan yang dilakukan me-rupakan hasil pembahasan Tim
kabupaten/kota manajemen Puskesmas & penanggung jawab program sebagai
rumusan rencana tindak lanjut yang dilaporkan kepada kepala
Puskesmas untuk ditelaah dan selanjutnya ditetapkan. 10
5. Pelaksanaan perbaikan/ peningkatan maupun percepatan mutu
pelayanan yang dilaksanakan Puskesmas dipantau oleh Tim Audit
Internal.

SKOR MAKSIMAL = 60 50
 IV. PENGENDALIAN, PENGAWASAN DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING ASSESSEMENT VALIDASI

SKOR TOTAL 15 0

1 Dilakukan penilaian
kinerja Puskesmas
1. Aspek penilaian kinerja Puskesmas terdiri dari hasil
pencapaian pelaksanaan Pelayanan Kesehatan dan Manajemen
Puskesmas
2. Penilaian kinerja Puskesmas termasuk kategori baik bila
tingkat pencapaian hasil pelaksanaan pelayanan kesehatan >
91% dan cakupan hasil manajemen ≥ 8,5
Bila aspek pelayanan kesehatan ≥ 91% dan cakupan
hasil manajemen ≥ 8,5 NILAI 10; Bila aspek pelayanan
kesehatan < 91%, hasil manajemen ≥ 8,5 atau aspek
pelayanan kesehatan ≥ 91% dan hasil manajemen < 8,5
NILAI 5; Bila aspek pelayanan kesehatan < 91%, hasil 10
manajemen < 8,5 NILAI 0

2 Penilaian kinerja Dinas kesehatan kabupaten/kota melakukan verifikasi dan Bila terdapat umpan balik secara tertulis dan tepat
Puskesmas diverifikasi memberikan umpan balik terhadap penilaian kinerja Puskesmas waktu NILAI 10; Bila terdapat umpan balik secara
dan diberikan umpan dalam bentuk tertulis setiap akhir tahun berjalan atau pada awal tertulis tetapi tidak tepat waktu NILAI 5; Bila tidak
balik (feedback) tahun berikutnya terdapat umpan balik secara tertulis NILAI 0 5

SKOR MAKSIMAL = 20 15
 V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING ASSESSEMENT VALIDASI
SKOR TOTAL 25 0
1 Terlaksananya pengukuran Melakukan pengukuran indikator mutu secara periodik Memenuhi semua kriteria nilai 10; memenuhi
indikator mutu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan oleh kepala sebagian kriteria nilai 5; Tidak memenuhi 5
Puskesmas. seluruh kriteria nilai 0
2 Kegiatan audit internal 1. Ditetapkan rencana audit (audit plan) Memenuhi semua kriteria nilai 10; memenuhi
dilaksanakan untuk memantau 2. Dilaksanakannya audit internal sesuai rencana sebagian kriteria nilai 5; Tidak memenuhi
mutu dan kinerja puskesmas 3. Dilaksanakan tindak lanjut audit internal seluruh kriteria nilai 0 5
4. Disusun laporan pelaksanaan audit internal

3 Pertemuan tim mutu (pertemuan 1. Ditetapkan jadwal pertemuan tinjauan manajemen Memenuhi semua kriteria nilai 10; memenuhi
tinjauan manajemen), sebagai 2. Dilaksanakan pertemuan tinjauan manajemen sebagian kriteria nilai 5; Tidak memenuhi
wadah untuk evaluasi minimal 3. Dilakukan tindak lanjut pertemuan tinjauan manajemen seluruh kriteria nilai 0
setiap semester 5

4 Melaksanakan PPS (Perencanaan 1. Disusun PPS berdasarkan rekomendasi survey akreditasi Memenuhi semua kriteria nilai 10; memenuhi
Program Strategi) sebagai bentuk 2. Dilaksanakan tindak lanjut PPS yang sudah disusun sebagian kriteria nilai 5; Tidak memenuhi
upaya perbaikan dan peningkatan 3. Dilakukan evaluasi tindak lanjut PPS seluruh kriteria nilai 0
mutu secara berkesinambu
ngan 5

5 Ada pelaporan Insiden 1. Pelaporan harus tepat waktu Memenuhi semua kriteria nilai 10; Laporan
Keselamatan Pasien 2. Semua kasus dilaporkan tepat waktu tetapi kasus yang dilaporkan 80-
<100% nilai 5; Tidak ada pelaporan nilai 0
5

SKOR MAKSIMAL = 50
 VI. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN
NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING ASSESSEMENT VALIDASI
SKOR TOTAL (A+B) 95 0
A PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR 80 0
1 Membangun budaya cuci tangan Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai dengan SOP. Dilaksanakan sesuai SOP nilai 10; Dilaksanakan tidak
dan tersedia sarana prasarana cuci Minta petugas simulasikan: sesuai SOP nilai 5; Tidak ada SOP nilai 0
tangan  Memenuhi standar
 Tidak memenuhi standar 10

2 Menggunakan APD (sarung tangan,
masker, sepatu boot, apron, kaca
mata/google, dll) ketika melakukan
tindakan/kegiat an tertentu
Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai dengan SOP. Dilaksanakan sesuai SOP nilai 10; Dilaksanakan tidak
Lihat pelaksanaan terutama: sesuai SOP nilai 5; Tidak ada SOP nilai 0
 di unit Laboratorium,
 Ruang Persalinan,
 Ruang Tindakan,
 Ruang Sterilisasi, 10
 Poli Gigi,
 Insersi IUD, dan lainnya

3 Penerapan dekontaminasi alat Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai dengan SOP. Lihat Dilaksanakan sesuai SOP nilai 10; Dilaksanakan tidak
kesehatan proses sterilisasi alat sesuai SOP nilai 5; Tidak ada SOP nilai 0
5

i Pengendalian kesehatan lingkungan Lihat laporan Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) Ada laporan IKL dan rekomendasi ditindaklanjuti nilai
Puskesmas (dilakukan minimal 1 kali setahun) 10; Ada laporan IKL tidak ditindaklanjuti nilai 5; Tidak
ada laporan nilai 0 10
5 Pengelolaan Limbah Medis Lihat bagaimana pengelolaan limbah medis di Puskesmas; Memenuhi semua kriteria nilai 10; memenusi
(termasuk dalam IKL) 1. Ada pemilahan limbah medis dan non medis sebagian kriteria nilai 5; Tidak memenuhi seluruh
2. Limbah dimasukkan ke warna kantong yang kriteria nilai 0
sesuai
3. Limbah padat tajam dimasukkan ke dalam safety box
4. Limbah ditempatkan di TPS B3 berijin
5. Diolah dengan pengolahan limbah B3 berizin dan atau 10
kerja sama dengan pihak ketiga pengolah limbah B3
berizin

6 Perlindungan kesehatan petugas : Lihat: 1. Ada/tidak ada kebijakan dan SOP dan lainnya; Dilaksanakan sesuai SOP nilai 10; Dilaksanakan tidak
a. Tata laksana pajanan; b.Tata 2. Dilaksanakan atau tidak sesuai SOP nilai 5; Tidak ada SOP nilai 0
laksana pajanan bahan infeksius di
tempat kerja; c.Langkah dasar tata
laksana klinis Profilaksis Pasca
Pajanan (PPP) HIV pada kasus 10
kecelakaan kerja

7 Pemisahan pasien Lihat : 1. Ada Kebijakan, SOP, lainnya, untuk Dilaksanakan sesuai SOP nilai 10; Dilaksanakan tidak
memisahkan pasien infeksius dengan pasien non sesuai SOP nilai 5; Tidak ada SOP nilai 0
infeksius, misal ruang TB, ruang isolasi untuk rawat inap; 10
2. Dilaksanakan atau tidak

8 Etika batuk Edukasi etika batuk, lihat: Ada kebijakan, SOP edukasi Dilaksanakan sesuai SOP nilai 10; Dilaksanakan tidak
etika batuk; Dilaksanakan atau tidak sesuai SOP nilai 5; Tidak ada SOP nilai 0 5

9 Praktik menyuntik yang aman Memiliki SOP injeksi dan melaksanakan sesuai dengan Dilaksanakan sesuai SOP nilai 10; Dilaksanakan tidak
SOP sesuai SOP nilai 5; Tidak ada SOP nilai 0 10
SKOR MAKSIMAL = 90
B PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI 15 0
1 Kewaspadaan transmisi melalui Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai dengan SOP Dilaksanakan sesuai SOP nilai 10; Dilaksanakan tidak
kontak sesuai SOP nilai 5; Tidak ada SOP nilai 0
5
2 Kewaspadaan transmisi melalui Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai dengan SOP Dilaksanakan sesuai SOP nilai 10; Dilaksanakan tidak
droplet sesuai SOP nilai 5; Tidak ada SOP nilai 0 5

3 Kewaspadaan transmisi melalui Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai dengan SOP Dilaksanakan sesuai SOP nilai 10; Dilaksanakan tidak
udara (air-borne precautions) sesuai SOP nilai 5; Tidak ada SOP nilai 0
5

SKOR MAKSIMAL = 30
 VII. PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR POTENSIAL KLB/WABAH
NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING ASSESSEMENT VALIDASI
SKOR TOTAL 15 0
1 Kelengkapan laporan SKDR Lihat kelengkapan laporan SKDR kumulatif dari minggu ke- Kelengkapan ≥ 80%, nilai 10; Kelengkapan antara
1 sampai dengan minggu berjalan. Koordinasi dengan 60% s.d <80% nilai 5; Kelengkapan <60% nilai 0
tenaga surveilans kabupaten/kota untuk melihat ke
sistem SKDR 5

2 Ketepatan laporan SKDR Lihat ketepatan laporan SKDR kumulatif dari minggu ke-1 Kelengkapan ≥ 80%, nilai 10; Kelengkapan antara
sampai dengan minggu berjalan. Koordinasi dengan tenaga 60% s.d <80% nilai 5; Kelengkapan <60% nilai 0
surveilans kabupaten/kota untuk melihat sistem SKDR 5

3 Analisa trend mingguan Grafik trend mingguan beberapa penyakit potensial KLB di Ada, nilai 10; Tidak ada, nilai 0
penyakit potensial KLB Puskesmas 5
SKOR MAKSIMAL = 30
 VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM
NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING ASSESSEMENT VALIDASI

SKOR TOTAL 140 0

1 Ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal a. Tersedia regulasi internal program Ya=25% Penjumlahan kriteria a, b dan
sesuai standar. pelayanan antenatal (SK, SOP, Pedoman, Tidak=0 c
DO: Panduan); b.Pelaksanaan program sesuai %ibu hamil - Tercapai ≥ 80% nilai 10
Pelayanan antenatal sesuai standar yaitu ibu manajemen Puskesmas (dasar pengusulan- mendapatkan - Tercapai 60% s.d. < 80%
hamil yang mendapatkan pelayanan paling sedikit penjadwalan- pelaksanaan- monitoring- pelayanan antenatal nilai 5
4 kali selama kehamilannya dengan distribusi evaluasi- tindak lanjut) ; c. Persentase ibu sesuai standar dikali - Tercapai < 60% nilai 0
waktu yaitu 1 kali pada trimester ke-1, 1 kali pada hamil yang mendapatkan pelayanan sesuai 50%
trimester ke-2, dan 2 kali pada trimester ke-3 standar. (Jumlah ibu hamil yang mendapatkan
pelayanan antenatal sesuai standar dibagi 10
dengan jumlah ibu hamil yang ada di wilayah
kerja Puskesmas, dikali 100%)
2 Bayi baru lahir memperoleh pelayanan neonatal a. Tersedia regulasi internal program Ya=25% Penjumlaha n kriteria a, b
esensial. pelayanan bayi baru lahir (SK, SOP, Pedoman, Tidak=0 dan c
DO: Panduan) b. Pelaksanaan program % bayi mendapatkan - Tercapai ≥ 80% nilai 10
Jumlah bayi baru baru lahir yang mendapatkan sesuai manajemen Puskesmas (dasar pelayanan neonatal - Tercapai 60% s.d. < 80%
pelayanan neonatal esensial sesuai standar pengusulan- penjadwalan- pelaksanaan- esensial sesuai nilai 5
meliputi pada saat lahir (0 – 6 jam) dan monitoring- evaluasi- standar dikali 50% - Tercapai < 60% nilai 0
setelah lahir (6 jam – 28 hari) terdiri dari: tindaklanjut) c.
● Saat lahir (0- 6 jam) Persentase bayi baru lahir yang mendapatkan
1) Perawata n neonatal 0-30 detik pelayanan neonatal esensial sesuai standar.
2) Perawata n neonatal 30 detik – 90 menit (Jumlah bayi baru lahir yang mendapatkan
3) Perawata n neonatal 90 menit pelayanan neonatal
– 6 jam esensial sesuai standar dibagi dengan jumlah
● Setelah lahir (6 jam – 28 hari) bayi baru lahir yang ada di wilayah kerja
1) Kunjunga n Neonatal 1 (6 – 48 jam) Puskesmas, dikali 100%)
2) Kunjunga n Neonatal 2 (3 hari 10
– 7 hari)
3) Kunjunga n Neonatal 3 (8 hari
– 28 hari)
3 Bayi baru lahir memperoleh pelayanan sesuai a. Tersedia regulasi internal program Ya=25% Penjumlaha n kriteria a, b
standar. pelayanan bayi baru lahir (SK, SOP, Pedoman, Tidak=0 % dan c
DO: Panduan) c. Persentase bayi baru lahir bayi mendapatkan - Tercapai ≥ 80% nilai 10
Bayi baru lahir yang memperoleh pelayanan yang mendapatkan pelayanan sesuai standar. pelayanan neonatal - Tercapai 60% s.d. < 80%
sesuai standar meliputi: (Jumlah bayi baru lahir yang mendapatkan esensial sesuai nilai 5
1) Menjaga bayi tetap hangat pelayanan sesuai standar dibagi dengan jumlah standar dikali 50% - Tercapai < 60% nilai 0
2) Mengisap lendir dari mulut dan hidung (jika bayi baru lahir yang ada di wilayah kerja
perlu) Puskesmas, dikali 100%)
3) Keringkan
4) Memantau tanda bahaya
5) Klem,
potong dan ikat tali pusat tanpa membubuhi
apapun, kira-kira 2 menit* setelah lahir
6) Melakukan Inisiasi Menyusu Dini
7) Memberika n suntikan vitamin K1 1 mg 10
intramuskul ar, di paha kiri anterolatera l setelah
Inisiasi Menyusu Dini
8) Memberika n salep mata antibiotika pada
kedua mata
9) Melakukan pemeriksaa n fisis
10) Memberi
imunisasi Hepatitis B 0,5 ml im di paha
1 Bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap. a. Tersedia regulasi internal program Ya=25% Penjumlaha n kriteria a, b
DO: pelayanan imunisasi dasar lengkap (SK, SOP, Tidak=0 dan c
 Jumlah bayi yang mendapatk an imunisasi Pedoman, Panduan) % bayi mendapatkan - Tercapai ≥ 80% nilai 10
dasar lengkap adalah jumlah bayi yang telah b.Pelaksanaan program sesuai IDL dikali 50% - Tercapai 60% s.d. < 80%
berusia 9- 11 bulan di wilayah kerja Puskesmas manajemen Puskesmas (dasar pengusulan- nilai 5
dalam waktu 1 tahun telah mendapatk an penjadwalan- pelaksanaan- monitoring- - Tercapai < 60% nilai 0
imunisasi dasar lengkap meliputi: evaluasi-
1) Hb0 1 kali tindaklanjut) c.
2) BCG 1 kali Persentase bayi yang mendapatkan imunisasi
3) Polio tetes 4 kali dasar lengkap (Jumlah bayi baru yang
4) DPT-HB- HIB 3 kali mendapatkan IDL dibagi dengan jumlah bayi
5) Campak 1 kali yang ada di wilayah kerja Puskesmas, dikali
6) Rubella 1 kali 100%)
 Perhitungan pencatatan pemberian imunisasi 10
berdasarkan jenis antigen pada kohort bayi
dan
atau buku KIA di setiap tempat pelayanan
imunisasi (Posyandu, Poskesdes, Pustu,
Puskesmas,
dll)
1 Balita gizi buruk yang mendapatkan penanganan
sesuai standar di Puskesmas
DO:
Tata laksana anak balita dengan BB/TB< -3 SD
dan atau dengan gejala klinis yang dirawat inap
maupun rawat jalan di fasilitas pelayanan
kesehatan atau masyarakat sesuai dengan
standar Tata Laksana Gizi Buruk (TAGB)
a. Tersedia regulasi internal program Ya=25% Penjumlaha n kriteria a, b
penanganan balita gizi buruk (SK, SOP, Tidak=0 dan c
Pedoman, Panduan) % balita gizi buruk - Tercapai ≥ 80% nilai 10
b.Pelaksanaan program sesuai manajemen mendapatkan - Tercapai 60% s.d. < 80%
Puskesmas (dasar pengusulan- penjadwalan- pelayanan sesuai nilai 5
pelaksanaan- monitoring- evaluasi- standar dikali 50% - Tercapai < 60% nilai 0
tindaklanjut) c.
Persentase balita gizi buruk yang mendapatkan
penanganan sesuai standar. (Jumlah kasus
balita gizi buruk yang mendapatkan
penanganan sesuai standar di wilayah kerja 10
Puskesmas dibagi jumlah kasus balita gizi buruk
yang ditemukan dalam 1 tahun di wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100%)
1 Orang terduga TBC a. Tersedia regulasi internal program TBC (SK, Ya=25% Penjumlaha n kriteria a, b
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai SOP, Pedoman, Panduan) Tidak=0 dan c
standar. b.Pelaksanaan program sesuai manajemen %terduga TB - Tercapai ≥ 80% nilai 10
DO: Puskesmas (dasar pengusulan- penjadwalan- mendapatkan - Tercapai 60% s.d. < 80%
 Orang terduga TBC adalah orang yang kontak pelaksanaan- monitoring- evaluasi- pelayanan sesuai nilai 5
erat dengan penderita TBC dan tindaklanjut) c. standar dikali 50% - Tercapai < 60% nilai 0
atau yang menunjukka n gejala batuk ≥ 2 Persentase orang terduga TBC mendapatkan
minggu diserta dengan gejala lainnya. pelayanan kesehatan sesuai standar. (Jumlah
 Pelayanan orang terduga TBC sesuai standar orang terduga TBC yang dilakukan pemeriksaan
meliputi: penunjang dibagi jumlah orang terduga TBC
1) Pemeriks aan klinis meliputi pemeriks aan dalam kurun waktu satu tahun di wilayah kerja
gejala dan tanda Puskesmas, dikali 100%) 10
2) Pemeriks aan penunjan g adalah pemeriks
aan dahak dan/atau bakteriol ogis dan/atau
radiologi s
3) Edukasi perilaku berisiko dan pencegahan
penularan
2 Orang dengan risiko terinfeksi HIV a. Tersedia regulasi internal program HIV Ya=25% Penjumlaha n kriteria a, b
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai (SK, SOP, Pedoman, Panduan) Tidak=0 % dan c
standar. b. Pelaksanaan program sesuai manajemen orang dengan risiko - Tercapai ≥ 80% nilai 10
DO: Puskesmas (dasar pengusulan- penjadwalan- terinfeksi HIV - Tercapai 60% s.d. < 80%
 Orang dengan risiko terinfeksi HIV adalah pelaksanaan- monitoring- evaluasi-tindak mendapatkan nilai 5
1) Ibu hamil lanjut) c. pelayanan sesuai - Tercapai < 60% nilai 0
2) Pasien TBC Persentase orang dengan risiko terinfeksi standar dikali 50%
3) Pasien Infeksi Menular Seksual (IMS) HIV mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
4) Penjaja seks standar (Jumlah orang dengan risiko terinfeksi
5) Lelaki yang berhubun gan seks dengan lelaki HIV yang mendapatkan pelayanan sesuai
6) Transgen der/waria standar dibagi jumlah orang dengan risiko
7) Penggun a napza suntik terinfeksi HIV dalam 1 tahun di wilayah kerja
8) Warga binaan Pemasya rakatan  Puskesmas dikali 100%
Pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
orang dengan risiko terinfeksi HIV sesuai standar
meliputi: 10
1) Eduka si perilak u berisik o dan pence gahan
penula ran
2) Skrining denga n pemeri ksaan Tes Cepat HIV
3 Ibu Hamil yang dilakukan pemeriksaan Hepatitis a. Tersedia regulasi internal program Ya=25% Penjumlaha n kriteria a, b
B. pemeriksaan Hepatitis B pada ibu hamil (SK, Tidak=0 % dan c
DO: SOP, Pedoman, Panduan) b. ibu hamil dilakukan - Tercapai ≥ 80% nilai 10
Pemeriksaan Hepatitis B dilakukan kepada Ibu Pelaksanaan program sesuai manajemen pemeriksaan - Tercapai 60% s.d. < 80%
Hamil sesuai standar meliputi: Puskesmas (dasar pengusulan- penjadwalan- hepatitis B dikali 50% nilai 5
1) Edukasi pencegaha n dan pelaksanaan- monitoring- evaluasi-tindak - Tercapai < 60% nilai 0
pengendalia n penularan Hepatitis B lanjut)
2) Deteksi dini dilakukan dengan pemeriksaa n c. Persentase ibu hamil yang dilakukan
Tes Cepat HbSAg pemeriksaan Hepatitis B. (Jumlah Ibu Hamil
3) Deteksi dini Hepatitis B minimal 1 kali yang mendapatkan pemeriksaan Hepatitis B
selama kehamilan di fasilitas pelayanan sesuai standar dibagi jumlah Ibu Hamil dalam 10
kesehatan 1 tahun di wilayah kerja Puskesmas,
dikali 100%)

4 Persentase ODGJ berat yang mendapatkan a. Tersedia regulasi internal program ODGJ Ya=25% Penjumlaha n kriteria a, b
pelayanan kesehatan jiwa sesuai standar. Berat (SK, SOP, Pedoman, Panduan) Tidak=0 dan c
DO: b. Pelaksanaan program sesuai % ODGJ - Tercapai ≥ 80% nilai 10
Pelayanan kesehatan pada ODGJ berat sesuai manajemen Puskesmas (dasar pengusulan- mendapatkan - Tercapai 60% s.d. < 80%
standar bagi psikotik akut dan Skizofrenia penjadwalan- pelaksanaan- monitoring- pelayanan kesehatan nilai 5
meliputi: evaluasi-tindak lanjut) c. sesuai standar dikali - Tercapai < 60% nilai 0
1) Pemeriksaa n kesehatan jiwa meliputi Persentase ODGJ berat yang mendapatkan 50%
pemeriksaa n status mental dan wawancara pelayanan kesehatan jiwa sesuai standar.
2) Edukasi kepatuhan minum obat (Jumlah ODGJ berat di wilayah kerja kab/kota
3) Rujukan jika diperlukan yang mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa
sesuai standar dalam kurun waktu satu tahun 10
dibagi jumlah ODGJ berat dalam 1 tahun di
wilayah kerja Puskesmas,
dikali 100)
5 Orang usia ≥ 15 tahun, yang mendapatkan a. Tersedia regulasi internal program PANDU Ya=25% Penjumlaha n kriteria a, b
pelayanan terpadu (PANDU) di PTM (SK, SOP, Pedoman, Panduan) Tidak=0 % dan c
Puskesmas. b. Pelaksanaan program sesuai usia ≥ 15 tahun - Tercapai ≥ 80% nilai 10
DO: manajemen Puskesmas (dasar pengusulan- mendapatkan - Tercapai 60% s.d. < 80%
 Skrining faktor resiko PTM adalah skrining penjadwalan- pelaksanaan- monitoring- pelayanan kesehatan nilai 5
yang dilakukan minimal 1 kali setahun meliputi: evaluasi- tindaklanjut) sesuai standar dikali - Tercapai < 60% nilai 0
o pengukur an TB, BB, c. Persentase orang usia ≥ 15 tahun, 50%
Lingkar Perut yang mendapatkan pelayanan terpadu
o pengukur an TD, Pemeriks aan gula darah, (PANDU) di Puskesmas. (Jumlah orang usia
anamnes a perilaku beresiko (merokok ≥ 15 tahun yang mendapatkan pelayanan
) terpadu (PANDU) di Puskesmas dibagi jumlah
o penggun aan CHARTA PREDIK SI PTM orang usia ≥ 15 tahun di wilayah kerja
 Membina Posbindu di wilayah kerjanya Puskesmas, dikali 100%).
 Tindak lanjut hasil skrining kesehatan 10
meliputi:
o Penanga nan sesuai standard
o Konselin g Upaya Berhenti Merokok (UBM)
o memberi kan penyuluh an
6 Wanita usia 30 a. Tersedia regulasi internal program deteksi Ya=25% Penjumlaha n kriteria a, b
– 50 tahun yang sudah menikah atau dini kanker leher rahim dengan IVA dan Tidak=0 % dan c
berhubungan seksual yang melakukan deteksi dini kanker payudara dengan SADANIS (SK, SOP, wanita usia 30 - Tercapai ≥ 80% nilai 10
kanker leher rahim dengan IVA dan kanker Pedoman, Panduan) – 50 - Tercapai 60% s.d. < 80%
payudara dengan SADANIS. b. Pelaksanaan program sesuai tahun yang sudah nilai 5
DO: manajemen Puskesmas (dasar pengusulan- menikah atau - Tercapai < 60% nilai 0
 Jumlah wanita usia 30 – 50 tahun yang penjadwalan- pelaksanaan- monitoring- berhubungan seksual
sudah menikah atau berhubunga n seksual yang evaluasi-tindak lanjut) yang melakuk an
melakukan deteksi dini kanker leher rahim c. Persentase wanita usia 30 – deteksi dini kanker
dengan IVA dan kanker payudara dengan 50 tahun yang sudah menikah atau leher rahim dengan
SADANIS berhubungan seksual yang melakukan deteksi IVA dan kanker
 Tersediany a SDM kesehatan yang dini payudar a dengan
terlatih kanker leher rahim dengan IVA dan SADANIS dikali 50%
 Tindaklanjut IVA positif dengan krioterapi di kanker payudara dengan SADANIS.
FKTP atau merujuk ke FKTP yang mempunyai (Jumlah wanita usia 30 – 50 tahun yang sudah
krioterapi menikah atau berhubungan seksual yang
 Rujukan ke FKRTL untuk kasus yang tidak melakukan deteksi dini kanker leher rahim 10
dapat ditangani di FKTP dengan IVA dan kanker payudara dengan
SADANIS
dibagi jumlah wanita usia 30
– 50 tahun di wilayah kerja Puskesmas, dikali
100%.
7 Penderita DM usia 15 tahun ke atas yang
mendapatkan pelayanan sesuai standar.
DO:
Pelayanan kesehatan DM sesuai standar meliputi:
1) Pengukuran gula darah minimal 1 kali
sebulan di fasilitas pelayanan kesehatan
2) Edukasi perubahan gaya hidup dana tau
mutrisi
3) Terapi
farmakologi
4) Melakukan rujukan jika diperlukan
a. Tersedia regulasi internal program DM (SK, Ya=25% Penjumlaha n kriteria a, b
SOP, Pedoman, Tidak=0 % dan c
Panduan) b. penderit a DM usia - Tercapai ≥ 80% nilai 10
Pelaksanaan program sesuai manajemen 15 tahun ke atas yang - Tercapai 60% s.d. < 80%
Puskesmas (dasar pengusulan- penjadwalan- mendap atkan nilai 5
pelaksanaan- monitoring- evaluasi-tindak pelayan an sesuai - Tercapai < 60% nilai 0
lanjut) standar dikali 50%
c. Persentase penderita DM usia 15 tahun ke
atas yang mendapatkan pelayanan sesuai
standar (Jumlah penderita DM usia ≥ 15 tahun
yang mendapatkan pelayanan kesehatan 10
sesuai standar dibagi jumlah penderita DM usia
≥ 15 tahun dalam 1 tahun di wilayah kerja
Puskesmas dikali 100%)
8 Persentase penderita Hipertensi ≥ 15 tahun yang
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
standar.
DO:
Pelayanan kesehatan hipertensi sesuai standar
meliputi:
1) Pengukuran tekanan darah minimal 1 kali
sebulan di fasilitas pelayanan kesehatan
2) Edukasi perubahan gaya hidup dan/atau
kepatuhan minum obat
3) Terapi farmakologi
a. Tersedia regulasi internal program Ya=25% Penjumlaha n kriteria a, b
Hipertensi (SK, SOP, Pedoman, Panduan) Tidak=0 % dan c
b. Pelaksanaan program sesuai penderit a Hiperten si - Tercapai ≥ 80% nilai 10
manajemen Puskesmas (dasar pengusulan- ≥ 15 tahun yang - Tercapai 60% s.d. < 80%
penjadwalan- pelaksanaan- monitoring- mendap atkan nilai 5
evaluasi-tindak lanjut) c. pelayan an kesehat - Tercapai < 60% nilai 0
Persentase penderita Hipertensi ≥ 15 tahun an sesuai standar
yang mendapatkan pelayanan kesehatan dikali 50%
sesuai standar (Jumlah penderita hipertensi
usia
≥ 15 tahun yang mendapakan pelayanan
kesehatan sesuai standar dibagi jumlah
penderita hipertensi dalam 1 tahun di wilayah 5
kerja Puskesmas, dikali 100%
1 Keluarga yang telah dikunjungi dan intervensi a. Tersedia regulasi internal PIS-PK terkait Ya=25% Penjumlaha n kriteria a, b
awal. kunjungan keluarga dan intervensi awal (SK, Tidak=0% dan c
DO: SOP, Pedoman,Panduan) keluarga yang telah - Tercapai ≥ 80% nilai 10
Keluarga yang telah dikunjungi dan diintervensi dikunjun gi dan - Tercapai 60% s.d. < 80%
awal adalah keluarga yang telah mendapatkan b. Pelaksanaan program sesuai manajemen interven si awal dikali nilai 5
kunjungan Tim Pembina Keluarga yang memantau Puskesmas (dasar pengusulan- penjadwalan- 50% - Tercapai < 60% nilai 0
kondisi kesehatan keluarga berdasarkan 12 pelaksanaan-monitoring- evaluasi-tindak
indikator keluarga sehat dan dilakukan intervensi lanjut)
awal
c. Persentase keluarga yang telah dikunjungi
dan diintervensi awal 5
(Jumlah keluarga yang telah dikunjungi dan
diintervensi awal dibagi jumlah seluruh
keluarga di wilayah kerja Puskesmas, dikali
100%)

2 Keluarga yang telah dikunjungi dan dilakukan a. Tersedia regulasi internal PIS-PK terkait Ya=25% Penjumlaha n kriteria a, b
intervensi lanjut kunjungan keluarga dan intervensi lanjut Tidak=0% dan c
DO: (SK, SOP, Pedoman, Panduan) keluarga yang telah - Tercapai ≥ 80% nilai 10
Keluarga yang telah dikunjungi dan diintervensi dikunjun gi dan - Tercapai 60% s.d. < 80%
awal direncanakan Puskesmas untuk dilakukan b. Pelaksanaan program sesuai manajemen interven si awal dikali nilai 5
intervensi lanjut sesuai dengan permasalahan Puskesmas (dasar pengusulan- penjadwalan- 50% - Tercapai < 60% nilai 0
kesehatan yang ada di keluarga tersebut pelaksanaan-monitoring- evaluasi-tindak
berdasarkan 12 indikator keluarga sehat. lanjut)

c. Persentase keluarga yang telah dikunjungi

dan diintervensi lanjut 5
(Jumlah keluarga yang telah dikunjungi dan
diintervensi lanjut dibagi jumlah seluruh
keluarga di wilayah kerja Puskesmas, dikali
100%)
3 Peningkatan IKS di Puskesmas. a. Tersedia regulasi internal PIS-PK terkait Ya=25% Penjumlaha n kriteria a, b
DO: peningkatan IKS (SK, SOP, Pedoman, Panduan) Tidak=0 dan c
 Peningkata n IKS di Puskesmas b. Pelaksanaan program • IKS - Tercapai ≥ 80% nilai 10
merupakan kondisi dimana nilai IKS wilayah sesuai manajemen Puskesmas (dasar menin gkat = 50% - Tercapai 60% s.d. < 80%
Puskesmas pada saat dilakukan monitoring dan pengusulan- penjadwalan- pelaksanaan- • IKS nilai 5
evaluasi lebih tinggi dibandingka n dengan monitoring- evaluasi-tindaklanjut) tetap = 25% - Tercapai < 60% nilai 0
nilai IKS sebelumnya (dalam rentang waktu c.Adanya peningkatan IKS • IKS
minimal 6 bulan)  Penilaian peningkatan IKS dibandingkan dengan tahun sebelumnya atau turun = 0 5
dilakukan jika cakupan kunjungan keluarga periode evaluasi sebelumnya
>50%

SKOR MAKSIMAL 160