PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ULAK TANO
Jl. Ulak Tano-Ujung Batu Kecamatan Simangambat, Kode Pos 22747
Email: puskesmas.ulaktano1@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ULAK TANO

NOMOR : 800/015e/PUSK-UT/2023

TENTANG

INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS

DI UPTD PUSKESMAS ULAK TANO

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPTD PUSKEMAS ULAK TANO,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan diperlukan

bukti adanya monitoring dari Kepala Puskesmas dan Program/
Pelayanan terhadap Penanggung jawab dan Pemegang Program;
b. bahwa sehubungan dengan pernyataan butir a di atas, maka
dipandang perlu agar pelaksanaan monitoring dapat terlaksana
dengan baik, dan pelaksanaannya dapat berdaya guna dan berhasil
guna;
c. bahwa sehubungan dengan pernyataan pada butir a dan b tersebut
diatas, perlu menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Ulak Tano
Tentang Penetapan Indikator Kinerja Puskesmas di Puskesmas Ulak
Tano;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 Tentang
PedomanManajemen Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 Tentang Standar
Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 Tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat ;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022 Tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit
Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat
Praktik Mandiri
Dokter Gigi;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ULAK TANO TENTANG

PENETAPAN INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS
KESATU : Menetapkan indikator kinerja puskesmas sebagaimana terlampir
dalam SuratKeputusan ini;
KEDUA : Pimpinan Puskesmas dan penanggung Jawab Upaya Kesehatan
Masyarakat dan Upaya Kesehatan Perorangan, wajib memonitor
pelaksaan kegiatan dan pencapaian pelaksanaan kegiatan pelayanan
dan program.
KETIGA : Penanggung jawab dan pelaksana program dalam melaksanakan
kegiatan harus sesuai dengan kerangka acuan, rencana kegiatan
program/pelayanan dan prosedur pelaksanaan kegiatan
program/pelayanan.

KEEMPAT Keputusan ini mulai berlaku sejak ditetapkan, dengan ketentuan apabila
ternyata dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diperbaiki kembali sebagimana mestinya.

Ditetapkan di : Ulak Tano

pada tanggal : 16 Januari 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS
ULAK TANO

Samsuriana
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
ULAK TANO
NOMOR : 800/015e/ PUSK-UT/ 2023
TANGGAL : 16 Januari 2023
TENTANG : INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS

INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS

UPTD PUSKESMAS ULAK TANO

TARGET
NO UPAYA INDIKATOR SASARAN
KINERJA

I UKM ESSENSIAL
21 21
a. Peningkatan Strata Posyandu Aktif
posyandu Posyandu
1. Pelayanan b. Cakupan Rumah Tangga Ber-PHBS 2798 RT 1500 RT
Promkes Pelaksanaan Kegiatan Pemberdayaan
c. 4 kegiatan 50%
Masyarakat

a. Desa Stop BABS 21 desa 6 desa

Persentase Fasilitas Umum (TFU)
b. 63 TFU 30 TFU
2. Pelayanan yang dalam Pengawasan
Kesling Persentase Tempat Pengolahan
c. 66 TPP 12 TPP
Pangan (TPP) dalam pengawasan

a. Cakupan K1 284 jiwa 100%

b. Cakupan K4 284 jiwa 100%
c. Cakupan Pelayanan Persalinan 260 jiwa 100%
d. Cakupan Pelayanan Nifas 260 jiwa 100%
Cakupan kunjungan neonatus
e. 260 jiwa 100%
Lengkap
f. Cakupan kunjungan bayi 260 jiwa 100%
g. Cakupan kunjungan balita 2472 jiwa 100%
3. Pelayanan Cakupan Anak Usia Sekolah yang
Kesga h. mendapatkan Skrining Kesehatan 4712 jiwa 85%
sesuai standar
Cakupan Calon pengantin
i. 475 jiwa 85%
mendapatkan skrining Kesehatan
j. Cakupan Akseptor KB 2187 jiwa 85%
Jumlah Lansia yang mendapat
k. 1400 jiwa 85%
skrining kesehatan sesuai standart
l. Posyandu Lansia Aktif 21 desa 8 desa
 Persentase Bayi 0-6 bulan mendapat
a. 284 jiwa 53%
ASI EKSLUSIF
Persentase anak usia 6-23 bulan yang
b. 356 jiwa 54%
mendapat MP-ASI
Prevalensi stunting (pendek & sangat
4. perbaikan Gizi c. 2543 jiwa 18,40%
pendek) pada balita
Anak balita gizi buruk yang mendapat
d. 2543 jiwa 30%
TTLGB
Prevalensi Wasting (Gizi Kurang dan
e. 1568 jiwa 7,50%
Gizi Buruk) pada Balita
TARGET
NO UPAYA INDIKATOR SASARAN
KINERJA

5. Pelayanan P2P
a. Imunisasi a. IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 340 bayi 99,71%
Persentase bayi 0 - 11 bulan yang
mendapatkan antigen baru 90 bayi 48 bayi
b.
- RV 90 bayi 45 bayi
- RCV
c. Imunisasi Balita Lengkap (IBL) 340 balita 100%
Persentase anak yang mendapatkan 486 anak
d. 100%
imunisasi lanjutan lengkap (Usia SD)
Cakupan pelayanan imunisasi BUMIL
e. 382 bumil 100%
TT2+

b. HIV/AIDS a. Kasus IMS ditangani 100% 100%

b. Kasus HIV AIDS ditangani 100% 100%
Screening HIV AIDS pada ibu hamil
c. 217 Jiwa 217 jiwa
dan kelompok beresiko

c. TBC a. Pengobatan TBC sesuai standar 100% 100%

b. Penemuan Kasus TBC secara Aktif 100% 100%
Penemuan pasien TB Paru BTA positif
c. 12 jiwa 0 jiwa
/ CDR
Angka Keberhasilan Pengobatan
d. 83% 100%
Tuberkulosis (Treatment Succes Rate)

d. P2PTM a. Terbentuknya POSBINDU PTM aktif 21 Desa 13 Desa

b. Skrining PTM Usia 15 – 59 Tahun 9862 Jiwa 100%
Pasien Hipertensi yang ditangani
d. 2307 Jiwa 100%
sesuai standar
Pasien DM yang ditangani sesuai
e. 128 Jiwa 100%
standar
SADANIS (Pemeriksaan Payudara
f. Secara Klinis yang dilakukan tenaga 1328 jiwa 100%
Kesehatan)
 UKM
II.
PENGEMBANGAN

1. Kesehatan Jiwa a. Pasien ODGJ diobati sesuai standar 19 Jiwa 11 jiwa

2. Kesehatan
a. Desa yang memanfaatkan toga 21 desa 5 desa
Tradisional

Ditetapkan di : UlakTano
Pada tanggal : 16 Januari 2023
Kepala UPTD Puskesmas Ulak Tano

Samsuriana
 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA
UPTD PUSKESMAS ULAK TANO
NOMOR : 800/015e/PUSK-UT/2023
TENTANG : PENETAPAN INDIKATOR
KINERJA PUSKESMAS

INDIKATOR KINERJA UKP TAHUN 2023

Unit Target
Indikator Kinerja
Pelayanan
Klinis
Pendaftaran Jam buka pelayanan pendaftaran (08.15 WIB) 100%
Waktu tunggu pendaftaran pasien ≤ 5 menit 100%
Kepuasan pasien 100%
Rekam Medik/ Waktu penyediaan dokumen RM ≤10 menit 100%
Pcare Tidak ada RM yang tertukar/hilang 100%
Pemeriksaan kelengkapan pengisian RM 100%
Kepuasan pasien 100%
Farmasi Bekerja sesuai SOP 100%
Waktu tunggu pelayanan obat jadi <10 menit 100%
Waktu tunggu pelayanan obat racikan < 15 menit 100%
Tidak ada kesalahan pemberian obat 100%
Pemerikasaan Waktu pelayanan < 7 menit 100%
Umum Kepatuhan cuci tangan 85%
Kepatuhan menggunakan APD 100%
Kelengkapan pengisian RM 100%
Kesehatan Kepatuhan cuci tangan 85%
gigi dan mulut Kepatuhan menggunakan APD 100%
Kelengkapan pengisian RM 100%
Angka kejadian abses gigi 0%
Laboratorium Kepatuhan penggunaan APD 100%
Waktu tunggu pemeriksaan KGD, AU,Golongan Darah ≤5 100%
menit
Waktu tunggu pemeriksaan Cholesterol, Protein urin ≤ 10 100%
menit
Waktu tunggu pemeriksaan HIV, Sifilis, Hb, HbsAg ≤30 100%
menit

Waktu tunggu pemeriksaan 100%

sputum :Mikroskopis 1 jam

Kesehatan Kepatuhan identifikasi pasien 85%

Anak & Kepatuhan menggunakan APD 100%
Imunisasi Tidak adanya kejadian stok vaksin habis 100%
Kelengkapan pengisian RM 100%
Pemeriksaan Kepatuhan cuci tangan 85%
khusus Kepatuhan menggunakan APD 100%
Kelengkapan pengisian RM 100%
Ruang Kepatuhan cuci tangan 85%
Kesehatan Kepatuhan menggunakan APD 100%
Ibu dan KB Pemberi pelayanan ANC oleh tenaga bidan yang kompeten 100%
Kelengkapan pengisian RM 100%
Ruang Kepatuhan cuci tangan 85%
Persalinan Kepatuhan menggunakan APD 100%
Kelengkapan pengisian partograf 100%
Kelengkapan pengisian RM 100%
Ruang Pasca Kepatuhan cuci tangan 85%
Persalinan Kepatuhan menggunakan APD 100%
Kelengkapan pengisian RM 100%
Ruang Kepatuhan cuci tangan 85%
Sterilisasi Kepatuhan menggunakan APD 100%
Semua alat disterilisasi 100%
Pelayanan Pemberi pelayanan visum adalah dokter 100%
Visum
Pelayanan Pemberi pelayanan IVA test adalah petugas IVA test yang 100%
IVA test sudahdilatih
Sanitasi Jumlah sampel yang diperiksa dalam sebulan 10 sampel 100%
USG Pemberi pelayanan USG adalah petugas terlatih 100%
Waktu pelayanan ≤ 10 menit 100%
Pelayanan Waktu pelayanan administrasi ≤ 5 menit 100%
Administrasi

Ditetapkan di : Ulak Tano

pada tanggal : 16 Januari 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS
ULAK TANO

Samsuriana
 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN KEPALA
UPTD PUSKESMAS ULAK TANO
NOMOR : 800/ 015e /PUSK-UT/2023
TENTANG : PENETAPAN INDIKATOR
KINERJA PUSKESMAS

INDIKATOR KINERJA ADMINSTRASI DAN MANAJEMEN TAHUN 2023

SKALA
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
1 Mempunyai Tidak punya Punya
Rencana Lima
Tahunan
2 Ada RUK, disusun Tidak Ya, beberapa Ya, sebagian Ya, seluruhnya
berdasarkan menyusun ada analisa ada analisa ada analisa dan
Rencana Lima dan dan perumusan
Tahunan dan perumusan perumusan
melalui analisis
situasi dan
perumusan
masalah
3 Menyusun RPK Tidak Ya, terinci Ya, terinci Ya, terinci
secara terinci dan menyusun sebagian sebagian semuanya
lengkap Kecil besar
4 Melaksanakan Tidak < 5 kali / 5-8 kali / 9-12 kali / tahun
minilokakarya melaksanakan tahun tahun
bulanan
5 Melaksanakan Tidak < 2 kali / 2-3 kali / 4 kali / tahun
minilokakarya melaksanakan tahun tahun
tribulanan (Lintas
Sektor)
6 Membuat dan Tidak membuat Membuat Membuat dan Membuat,dan
mengirimkan tetapi tidak mengirimkan mengirimkan
laporan bulanan ke mengirimkan tetapi tidak laporan bulanan
Dinas Kesehatan tidak tepat ke DKK tepat
Kabupaten Padang waktu waktu
Lawas Utara tepat
waktu
7 Adanya peraturan Tidak punya Punya
internal
8 Adanya daftar Tidak punya Punya
urutan
kepangkatan
karyawan
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA
1 Dilakukan Tidak dilakukan Dilakukan
inventarisasi
peralatan di
puskesmas
2 Ada daftar Tidak ada Ada
inventaris sarana
di puskesmas
 3 Mencatat Tidak dilakukan Ya, beberapa Ya, sebagian Ya, di seluruh
penerimaan dan unit besar unit unit
pengeluaran obat
di setiap unit
pelayanan
4 Ada struktur Tidak ada Ada
organisasi
5 Ada pembagian Tidak ada Ada
tugas dan
tanggung
jawab
tenaga puskesmas
6 Dilakukan evaluasi Tidak Dilaksanakan
kinerja tenaga dilaksanakan
puskesmas
C. MANAJEMEN KEUANGAN DAN BMN / BMD
1 Membuat catatan Tidak dilakukan Membuat Membuat
uang masuk – tetapi tidak catatan uang
keluar dalam buku setiap bulan masuk – keluar
kas dalam buku kas
setiap bulan
2 Kepala Puskesmas Tidak dilakukan Dilakukan Melakukan
melakukan tetapi tidak pemeriksaan
pemeriksaan secara keuangan
Keuangan secara berkala secara berkala
berkala

Ditetapkan di : Ulak Tano

pada tanggal : 16 Januari 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS
ULAK TANO

Samsuriana