PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS JAKEN
Jl.Jaken-Jakenan,Sumberejo No.63 Jaken kode pos 59184
Telp :(0295) 4790475 Website :https://puskesmasjaken.patikab.go.id
Fax :- E-mail :puskjaken@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JAKEN KABUPATEN PATI

NOMOR : 440/01.2/ 2023

TENTANG

PENETAPAN INDIKATOR KINERJA MUTU DAN KINERJA UPAYA KESEHATAN

TAHUN 2023

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS JAKEN KABUPATEN PATI

Menimbang : a. bahwa guna meningkatkan kualitas pelayanan dan program puskesmas maka perlu

adanya indikator yang digunakan untuk menilai proses pelaksanaan dan pencapaian hasil

pelayanan dan program;

b. bahwa Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas wajib memonitor

pencapaian pelaksanaan program dan pelayanan puskesmas;

c. bahwa sehubungan dengan hal-hal tersebut diatas diperlukan Surat Keputusan Kepala

tentang Penetapan Indikator Kinerja Mutu dan Kinerja Upaya Kesehatan di UPTD Puskesmas

Jaken Kabupaten Pati;

Mengingat : 1. Undang-undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik kedokteran;

2. Undang-undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

3. Undang-undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;

4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 43 tahun 2016 tentang Standar Pelayanan

Minimal Bidang Kesehatan;

5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 43 tahun 2019 tentang Puskesmas;

6. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara RI Nomor 63 / KEP/ M.PAN/

2003, tentang Pedoman Umum Penyelenggaraan Pelayanan Publik;

7. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara RI Nomor KEP/ 25 /25 /

M.PAN /2/2004 tentang Pedoman Umum Penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat Unit

Pelayanan Instansi Pemerintah.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JAKEN KABUPATEN PATI TENTANG PENETAPAN

INDIKATOR KINERJA MUTU DAN KINERJA UPAYA KESEHATAN

Kesatu : Menetapkan indikator kinerja upaya Kesehatan.

Kedua Menetapkan indikator kinerja manajemen puskesmas

Ketiga Menetapkan indikator kinerja mutu puskesmas berdasarkan berdasarkan pertimbangan mutu dan

keselamatan pasien.
Keempat : Pengumpulan data, monitoring dan evaluasi hasil pencapaian indikator kinerja dari masing-

masing unit pelayanan dan program dilakukan setiap bulan.

Kelima
Pengumpulan data, monitoring dan evaluasi hasil pencapaian indikator kinerja dari masing-

:
masing unit pelayanan dan program dilakukan setiap bulan oleh Tim Mutu Puskesmas.

Keenam
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari

terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan / perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : PATI
: Pada tanggal : 2 Januari 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS JAKEN,

dr.Agung Setyo Widiyanto,MM

Lampiran I : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JAKEN

KABUPATEN PATI

NOMOR : 440/ 01.2 /2023

TANGGAL : 2 Januari 2023

A. INDIKATOR KINERJA UPAYA KESEHATAN

1. KINERJA UKM

a. UKM ESENSIAL

INDIKATOR KINERJA UKM ESENSIAL

UPTD PUSKESMAS JAKEN

TAHUN 2023

Target Tahun 2023 (T)

No Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Variabel/ Sub Variabel Program Satuan Sasaran
dalam %

1 2 3 4

UKM ESENSIAL

1. Upaya Promosi Kesehatan

a. Peningkatan strata desa siaga aktif 50 Desa

b. Desa siaga mandiri 20 Desa

c. Pembinaan desa siaga aktif 66 Desa

d. Persentase posyandu aktif 81 Posyandu

e. Posyandu mandiri 25 Posyandu

f. Pembinaan posyandu aktif 40 Posyandu

g. Desa / Kelurahan yang membudayakan GERMAS 30 Desa

h. Cakupan PHBS RT utama dan paripurna 74 RT

i. Cakupan PHBS institusi pendidikan utama dan paripurna 31 IP

j. Pembinaan Kelompok Masyarakat / Institusi Peduli Kesehatan 74 Kali

2. Upaya Kesehatan Lingkungan

a. Preentase Desa/Keluarahan STBM 43 Desa

b. Presentase Sarana Air Minum yang di awasi/diperiksa kualitas air 72 SAB

 Target Tahun 2023 (T)
No Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Variabel/ Sub Variabel Program Satuan Sasaran
dalam %

1 2 3 4

UKM ESENSIAL

1. Upaya Promosi Kesehatan

a. Peningkatan strata desa siaga aktif 50 Desa

minumnya sesuai standar

c. Presentase Tempat dan Fasilitas Umum (TFU) yang dilakukan
65 TFU
pengawasan sesuai standar
d. Presentase Tempat Pengelolaan Pangan (TPP) memenuhi syarat 50 TPP

e. Presentase melakukan penyelenggaraan kesehatan lingkungan 100 Pasien

f. Presentase Rumah Sehat 43 Rumah

3. Upaya pelayanan Kesehatan Ibu, Anak, dan Keluarga Berencana

a. Kesehatan Ibu

1) Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K1) 100 Ibu Hamil

2) Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K6) 100 Ibu Hamil

3) Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan (Pn)

100
Orang

100
4) Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan Orang

5) Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 100 Orang

6) Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 100 Orang

7) Angka Kematian Ibu (AKI) 1,94/1000KH Orang

b. Kesehatan Bayi

1) Pelayanan Kesehatan neonatus pertama (KN1) 100 Bayi

2) Pelayanan Kesehatan Neonatus 0-28 hari (KN lengkap) 100 Bayi

3) Penanganan komplikasi neonatus 100 Bayi

4) Pelayanan kesehatan bayi 29 hari-11 bulan 100 Bayi

5) Angka Kematian Bayi (AKB) 3,5/1000KH Bayi

c. Kesehatan Anak Balita dan Anak Pra Sekolah

1) Pelayanan kesehatan anak balita (12-59 bulan) 100 Balita

2) Pelayanan kesehatan balita (0-59 bulan) 100 Balita

3) Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60-72 bulan) 100 Anak

4) Angka Kematian Balita (AKaBa) 4,95/1000KH Anak

d. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1)  Sekolah setingkat SD/ MI/ SDLB yang melaksanakan

100 Sekolah
pemeriksaan penjaringan kesehatan
2) Sekolah setingkat SMP/ MTs/ SMPLB yang melaksanakan
100 Sekolah
pemeriksaan penjaringan kesehatan
3) Sekolah setingkat SMA/ MA/ SMK/ SMALB yang melaksanakan
100 Sekolah
pemeriksaan penjaringan kesehatan
4) Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar kelas I
100 Orang
setingkat SD/ MI/ SDLB
5) Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar kelas VII
100 Orang
setingkat SMP/ MTs/ SMPLB
6) Setiap anak pada usia pendidikan dasar mendapatkan skrining
100 Orang
kesehatan sesuai standar
7) Murid kelas X setingkat SMA/ MA/ SMK/ SMALB yang diperiksa
80 Orang
penjaringan kesehatan

8) Pelayanan kesehatan remaja 50 Remaja

 Target Tahun 2023 (T)
No Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Variabel/ Sub Variabel Program Satuan Sasaran
dalam %

1 2 3 4

UKM ESENSIAL

1. Upaya Promosi Kesehatan

a. Peningkatan strata desa siaga aktif 50 Desa

e. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1) KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/ CPR) 85 Orang

2) Akseptor KB Drop Out <5 Orang

3) Peserta KB mengalami komplikasi <5 Orang

4) Peserta KB mengalami efek samping <5 Orang

5) PUS dengan 4T ber KB <10 Orang

6) KB pasca persalinan 100 Orang

7) Ibu hamil yang diperiksa HIV 100 Orang

4. Upaya Pelayanan Gizi

a. Pelayanan Gizi Masyarakat

1) Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 85 Bumil

2) Remaja Putri mengkonsumsi TTD 75 Rematri

b. Penanggulangan Gangguan Gizi

1) Balita gizi kurang yang mendapat asupan gizi 85 Balita

2) Ibu Hamil KEK yang mendapat tambahan asupan gizi 85 Bumil KEK

c. Pemantauan Status Gizi

1) Balita ditimbang berat badanya (D/ S) 75 Balita

2) Balita naik berat badannya (N/ D) 55 Balita

3) Ibu Hamil Anemia 0,25 Bumil

4) Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) 36 Bumil

5) Bayi usia 6 (enam) bulan mendapat ASI Eksklusif 50 Bayi

6) Balita Wasting (Gizi kurang dan gizi buruk) 50 Balita

7) Balita pendek (Stunting) 7,3 Balita

8) Balita underweight (berat badan kurang dan sangat kurang) 7,8 Balita

9) Balita Gizi Buruk 0,25 Balita

5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

a. Diare

1) Pelayanan Balita Diare 20 Balita

2) Penggunaan oralit pada balita diare 100 Balita

3) Penggunaan Zinc pada balita diare 100 Balita

4) Pelaksanaan kegiatan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) 100 Kegiatan

b. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

1) Persentase pengobatan kasus Pneumonia sesuai standar > 70 Balita

c. Kusta

1) Cakupan proporsi kasus baru kusta tanpa cacat 90 Kasus

2) Persentase penderita kusta yang menyelesaikan pengobatan kusta 90

Kasus
tepat waktu

d. Frambusia

1) Persentase Puskesmas melakukan tatalaksana frambusia sesuai 90

Kasus
standart

e. Filariasis dan Kecacingan

1) Cakupan POPM (Pemberian Obat Pencegahan Masal) Cacingan > 75 % Orang

 Target Tahun 2023 (T)
No Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Variabel/ Sub Variabel Program Satuan Sasaran
dalam %

1 2 3 4

UKM ESENSIAL

1. Upaya Promosi Kesehatan

a. Peningkatan strata desa siaga aktif 50 Desa

2) Persentase Puskesmas melakukan tatalaksana filariasis sesuai 100

Kasus
standart

d. Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1) Cakupan terduga TBC yang dilayani sesuai standar 100 Suspek TBC

2) Cakupan penemuan dan pengobatan TBC 100 Kasus TBC

3) Angka Keberhasilan pengobatan TBC 90 Kasus TBC

4) Cakupan pemberian terapi pencegahan TBC ( TPT) pada kontak

58 Kontak Erat
serumah

5) Persentase pasien TBC yang mengetahui status HIV 75 Kasus TBC

e. Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/ AIDS

1) Anak sekolah (SMP dan SMA/ sederajat) yang sudah dijangkau

90 Anak
penyuluhan HIV/ AIDS
2) Orang yang beresiko terinfeksi HIV mendapatkan pemeriksaan
100 Orang
HIV

3) Orang HIV yang mendapat pengobatan ARV 90 Orang

4) Jumlah pasien TB yang mengetahui status HIV-nya 90 Orang

f. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1) Angka Kematian DBD <2 Kasus

2) Angka Kesakitan (Insidensi) DBD <49/100.000 penduduk Orang

3) Angka Bebas Jentik (ABJ) > 95 Rumah

g. Malaria

1) Angka Kematian Malaria < 1/1000 penduduk Orang

2) Angka Kesakitan (Insidensi) Malaria < 1/1000 penduduk Orang

h. Rabies

1) Angka Kesakitan (Insedensi) Rabies 0 Orang

i. Leptospirosis

1) Angka Kesakitan (Insidensi) Leptospirosis 3/100.000 penduduk Orang

Hepatitis

1) Pemeriksaan hepatitis pada bumil; dengan rapid HBSag 100 Orang

2) Pemberian Hbig (diberikan dalam 24 jam setelah lahir) pada bayi

100 Orang
dari bumil reaktif hepatitis

i. Pelayanan Imunisasi

1) IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 95 Bayi

2) Desa / Kelurahan UCI 100 Desa

3) Imunisasi Booster Campak / MR 90 Baduta

4) Imunisasi Booster DPT-HB-HIB 90 Anak Sekolah

5) BiAS DT pada anak kelas 1 SD/MI 98 Anak Sekolah

6) BIAS Campak /MR pada anak kelas 1 SD/MI 98 Anak Sekolah

7) BIAS Td pada anak SD/MI kelas 2 98 WUS

8) BIAS Td pada anak SD/MI kelas 5 98 WUS

 Target Tahun 2023 (T)
No Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Variabel/ Sub Variabel Program Satuan Sasaran
dalam %

1 2 3 4

UKM ESENSIAL

1. Upaya Promosi Kesehatan

a. Peningkatan strata desa siaga aktif 50 Desa

9) Imunisasi Td 2 plus bumil 80 Bumil

10) Pemantauan suhu lemari es vaksin 100 Catatan

11) Ketersediaan catatan stok vaksin 100 Catatan

12) Laporan KIPI Non serius 100 Catatan

j. Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1) Ketepatan laporan SKDR 85 Laporan

2) Kelengkapan laporan SKDR 90 Laporan

3) Laporan bulanan STP 90 Laporan

4) Surveilans AFP 1 Kasus

5) Surveilans Campak 2 Kasus

6) Penanganan KLB < 24 jam 100 Laporan

7) Penanganan Bencana 100 Laporan

k. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1) Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi 100 Orang

2) Pelayanan kesehatan Penderita Diabetes Melitus 100 Orang

3) Pelayanan Kesehatan Standar bagi kelompok Usia Produktif 100 Orang

4) Cakupan Desa/Kelurahan berposbindu PTM 85 Desa

5) Cakupan Puskesmas Berposbindu PTM 100

6) Cakupan Puskesmas yang melaksanakan Pandu PTM 90

6. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)

a. Rasio Kunjungan Rumah (RKR) 70 KK

b. Individu dan keluarganya dari keluarga rawan yang mendapat

70 Keluarga
keperawatan kesehatan masyarakat (Home care)

c. Kenaikan tingkat kemandirian keluarga setelah pembinaan 20 Keluarga

b. UKM PENGEMBANGAN

INDIKATOR KINERJA UKM PENGEMBANGAN

UPTD PUSKESMAS JAKEN

TAHUN 2023

Target Tahun 2023

No Upaya pelayanan Kesehatan/ Program/ Variabel/ Sub Variabel Program Satuan Sasaran
(T) dalam %

1 2 3 4

UKM PENGEMBANGAN

1. Pelayanan Kesehatan Jiwa

a. Pemberdayaan kelompok masyarakat terkait program kesehatan

30 Kelp masy
jiwa
b. Setiap orang dengan gangguan jiwa (ODGJ) berat mendapat
100 Pasien
pelayanan kesehatan sesuai standar
 Target Tahun 2023
No Upaya pelayanan Kesehatan/ Program/ Variabel/ Sub Variabel Program Satuan Sasaran
(T) dalam %

1 2 3 4

c. Penanganan kasus ODGJ berat melalui rujukan ke RS/ Spesialis 100 Pasien

d. Kunjungan rumah pasien ODGJ berat 100 Pasien

e. Setiap Orang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) ringan atau

Ganguan Mental Emosional (GME) mendapat pelayanan kesehatan sesuai 100 Pasien

standar

2. Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat

a. PAUD/ TK yang mendapat penyuluhan/ pemeriksaan gigi dan

50 PAUD/ TK
mulut

b. Kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan gigi dan mulut 1 Posyandu

3. Pelayanan Kesehatan Tradisional

a. Penyehat Tradisional yang memiliki STPT 15 Orang

b. Pembinaan ke Penyehat Tradisional 100 Orang

c. Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk 3 Desa

4. Pelayanan Kesehatan Olahraga

a. Kelompok/ klub olahraga yang dibina 100 Klub

b. Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 60 CJH

c. Pengukuran Kebugaran jasmani pada anak sekolah 90 Siswa

5. Pelayanan Kesehatan Indera

a. Mata

1) Penemuan dan penanganan Kasus refraksi. 100 Px

2) Penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas 100 Px

3) Penemuan kasus katarak pada usia diatas 45 tahun 100 Px

4) Pelayanan rujukan mata 100 Px

b. Telinga

1) Penemuan kasus yang rujukan ke spesialis di Puskesmas melalui

100 Kasus
pemeriksaan fungsi pendengaran

2) Penemuan kasus penyakit telinga di Puskesmas 100 Kasus

3) Penemuan Kasus Serumen prop 100 Kasus

6. Pelayanan Kesehatan Lansia

50
Setiap warga negara Indonesia usia 60 tahun ke atas mendapatkan skrining
Lansia
kesehatan sesuai standar.

7. Pelayanan Kesehatan Kerja

a. Pekerja sakit yang dilayani 100 Orang

b. Pekerja Pos UKK yang dibina 100 Pos UKK

c. Jumlah perusahaan dengan pekerja Perempuan (GP2SP) yang

100 Perusahaan
dibina
d. Petugas Puskesmas yang menggunakan APD (masker sesuai
100 Petugas
standar)

8. Kesehatan Matra

a. Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 bulan sebelum

80 CJH
operasional terdata.

b. Terbentuknya Tim TRC (Tim Reaksi Cepat) 100 SK

2. KINERJA UKP
 INDIKATOR KINERJA UKP

UPTD PUSKESMAS JAKEN

TAHUN 2023

Target Tahun 2023

No Upaya pelayanan Kesehatan/ Program/ Variabel/ Sub Variabel Program Satuan Sasaran
(T) dalam %

1 2 3 4

UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP)

1. Pelayanan Non Rawat Inap

a. Angka Kontak 15 Kunjungan

b. Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik <5 Kasus

c. Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP 50 Orang

d. Setiap penderita hipertensi mendapatkan pelayanan kesehatan

50 Orang
sesuai standar
e. Setiap penderita diabetes mellitus mendapatkan pelayanan
50 Orang
kesehatan sesuai standar

f. Kelengkapan pengisian rekam medik rawat jalan 100 Rekam Medik

g. Pelayanan Persalinan normal satu hari (one day care) 90 Persalinan

h. Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi tetap yang dicabut >1 Gigi

i. Bumil yang mendapat pemeriksaan kesehatan gigi 100 Bumil

j. Pelayanan konseling gizi pada pasien dengan kondisi khusus

100 (500) Orang
(DM,Hipertensi,KEK, anemia, dll)

2. Pelayanan Gawat Darurat

a. Standar jumlah dan kualitas tenaga di Unit Gawat Darurat 100 Orang

b. Standar fasilitas, peralatan, sarana, prasarana, dan obat

100 Set
emergensi di UGD
c. Kelengkapan pengisian informed consent dalam 24 jam setelah
100 Berkas
selesai pelayanan

3. Pelayanan Kefarmasian

a. Kesesuaian item obat yang tersedia dalam Fornas 80 Item Obat

b. Ketersediaan obat dan vaksin terhadap 20 obat indikator 90 Obat

c. Penggunaan obat rasional 70 Resep

4. Pelayanan laboratorium

a. Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium dengan standar 100 Jenis

b. Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil pelayanan

100 Menit
laboratorium

c. Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu internal (PMI) 100 Hasil Pemeriksaan

d. Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil K1 100 Orang

e. Pengambilan sputum BTA 100 Orang

5. Pelayanan Rawat Inap

a. Bed Occupation Rate(BOR) 75 Persentase

b. Kelengkapan pengisian rekam medik rawat inap dalam 24 jam 100 Berkas
B. INDIKATOR KINERJA MANAJEMEN

INDIKATOR KINERJA MANAJEMEN

UPTD PUSKESMAS JAKEN

TAHUN 2023

Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1. Manajemen Umum

a. Rencana 5 Rencana sesuai visi, misi, tugas pokok, dan fungsi Tidak ada rencana Ada rencana 5 tahunan, tetapi tidak Ada rencana 5 tahunan, sesuai visi, misi, Ada rencana 5 tahunan, sesuai visi, misi,

(lima) tahunan Puskesmas, berdasarkan pada analisis kebutuhan 5 (lima) tahunan sesuai visi, misi, tugas pokok, dan tugas pokok, dan fungsi Puskesmas, tugas pokok, dan fungsi Puskesmas

masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya fungsi Puskesmas, tidak berdasarkan tetapi tidak berdasarkan pada analisis bedasarkan pada analisis kebutuhan

untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat pada analisis kebutuhan masyarakat kebutuhan masyarakat masyarakat

secara optimal.

Ada dokumen Rencana Strategis Bisnis.

b. RUK Tahun RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas untuk Tidak ada Ada RUK, tetapi tidak sesuai visi, misi, Ada RUK, sesuai visi, misi, tugas pokok, Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok, dan

(n+1) tahun yad (N+1) dibuat berdasarkan analisa situasi, tugas pokok, dan fungsi Puskesmas, dan fungsi Puskesmas, tidak fungsi Puskesmas, berdasarkan pada

kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil capaian tidak berdasarkan pada analisis berdasarkan pada analisis kebutuhan analisis kebutuhan masyarakat dan

kinerja, prioritas serta data 2 (dua) tahun yang lalu kebutuhan masyarakat dan kinerja masyarakat dan kinerja kinerja, ada pengesahan Kepala

dan data survei, disahkan oleh Kepala Puskesmas. Puskesmas

Ada dokumen Rencana Bisnis dan Anggaran (RBA)

atau Usulan.

c. RPK/ POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Tidak ada Dokumen RPK tidak sesuai RUK, tidak Dokumen RPK sesuai RUK, tidak ada Dokumen RPK sesuai RUK, ada

bulanan/ tahunan program UKM, sebagai acuan pelaksanaan kegiatan dokumen RPK ada pembahasan dengan LP maupun pembahasan dengan LP maupun LS pembahasan dengan LP maupun LS

program yang akan dijadwalkan selama 1 tahun oleh LS dalam penentuan jadwal dalam penentuan jadwal dalam penentuan jadwal

PJ UKM dan PL UKM, ada jadwal, dilaksanakan

dengan memperhatikan visi misi, dan dalam

menentukan jadwal ada pembahasan dengan LP/ LS.

Ada dokumen RBA atau DPA dan DPA Perubahan

d. Lokakarya Rapat Lintas Program (LP) membahas review kegiatan, Tidak ada Ada, dokumen tidak memuat evaluasi Ada, dokumen corrective action, daftar Ada, dokumen yang menindaklanjuti

Mini bulanan (lokmin permasalahan LP, rencana tindak lanjut (Corrective dokumen bulanan pelaksanaan kegiatan dan hadir, notulen hasil lokmin, undangan hasil lokmin bulan sebelumnya
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

bulanan) action), beserta tindak lanjutnya secara lengkap. langkah koreksi rapat lokmin tiap bulan lengkap

Dokumen lokmin awal tahun memuat penyusunan

POA, briefing penjelasan program dari Kepala

Puskesmas dan detail pelaksanaan program (target,

strategi pelaksana) dan kesepakatan pegawai

Puskesmas.

Notulen memuat evaluasi bulanan pelaksanaan

kegiatan dan langkah koreksi.

e. Penilaian PKP tahun n-1 dibuat dengan sistematika sesuai Tidak ada Ada dokumen, disusun tidak sesuai Ada dokumen, disusun sesuai pedoman Ada dokumen, disusun sesuai pedoman,

Kinerja Puskesmas (PKP) pedoman, disajikan dan dilakukan analisa serta ada dokumen pedoman tapi nilai kinerja terbaca tapi tidak dilakukan analisa dan RTL, dianalisa dan ada RTL, nilai terbaca

Rencana Tindak Lanjutnya, serta nilai kinerja terbaca nilai terbaca

f. Lokakarya Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) membahas Tidak ada Ada, dokumen tidak memuat evaluasi Ada dokumen corrective action, daftar Ada, dokumen yang menindaklanjuti

Mini tribulanan (lokmin review kegiatan, permasalahan LP, corrective action, dokumen bulanan pelaksanaan kegiatan dan hadir, notulen hasil lokmin, undangan hasil lokmin yang melibatkan peran serta

tribulanan) beserta tindak lanjutnya secara lengkap. langkah koreksi rapat lokmin lengkap LS

Dokumen memuat evaluasi kegiatan yang memerlukan

peran LS.

g. Pembinaan Pembinaan Pustu, Polindes/ Ponkesdes/ Poskesdes Tidak ada Ada monitoring tetapi tidak ada Ada monitoring dan evaluasi hasil Ada tindak lanjut monitoring

wilayah dan jaringan oleh Kepala Puskesmas, dokter, dan Penanggung pembinaan/ evaluasi monitoring

Puskesmas Jawab UKM monitoring

h. Survei Survei meliputi: KB, Persalinan di faskes, Bayi dengan Ada surveitapi Ada bukti survei lebih dari 50% KK dan Ada bukti survei lebih dari 50% KK, entry Ada bukti survei lengkap lebih dari 50%

Keluarga Sehat (12 imunisasi dasar lengkap, Bayi dengan ASI eksklusif, kurang dari 50% entry data ke aplikasi tapi belum ada data di aplikasi, ada analisis data dan KK, entry data di aplikasi, ada analisis,

Indikator Keluarga Sehat) Balita ditimbang, Penderita TB, hipertensi dan KK analisis data dan rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut tapi belum ada rencana tindak lanjut serta intervensi

gangguan jiwa mendapat pengobatan, tidak merokok, intervensi

JKN, air bersih dan jamban sehat yang dilakukan oleh

Puskesmas dan jaringannya, ada bukti survei, laporan,

analisa, dan rencana tindak lanjut

2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

a. Survei Mawas Identifikasi kebutuhan dan masyarakat terhadap Tidak dilakukan Dilakukan, ada dokumen Kerangka Dilakukan, ada dokumen Kerangka Dilakukan, ada dokumen Kerangka

Diri (SMD) program. Hasil identifikasi dianalisis untuk menyusun acuan SMD, rencana kegiatan, tetapi acuan SMD, rencana kegiatan, analisis acuan SMD, rencana kegiatan, analisis

upaya. Dokumen yang harus dilengkapi adalah tidak ada analisis masalah/ kebutuhan masalah/ kebutuhan masyarakat, masalah/ kebutuhan masyarakat,

Kerangka Acuan Identifikasi Kebutuhan Masyarakat, masyarakat, rencana tindak lanjut, rencana tindak lanjut, tetapi tidak ada rencana tindak lanjut dan tindak lanjut

kuesioner/ instrumen SMD, SOP identifikasi dan tindak lanjut serta evaluasi tindak lanjut serta evaluasi serta evaluasi

b. Pertemuan Pertemuan dengan masyarakatdalam rangka Tidak ada Ada 1 kali pertemuan dalam 1 tahun, Ada 2-3 kali pertemuan dalam 1 tahun, Ada ≥4 kali pertemuan dalam 1 tahun,

dengan masyarakat pemberdayaan (meliputi keterlibatan dalam pertemuan lengkap dengan dokumen lengkap dengan dokumen lengkap dengan dokumen

dalam rangka perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi kegiatan)

pemberdayaan Individu, Individu, Keluarga, dan Kelompok.

Keluarga, dan Kelompok

3. Manajemen Peralatan

a. Data Inventarisasi peralatan medis dan non medis dan non Tidak ada data Data tidak lengkap, analisa, rencana Data lengkap, analisa sebagian ada, Data ada, analisa lengkap dengan

peralatan, analisa, kesehatan, data kalibrasi alat, KIR dan laporan tindak lanjut, tindak lanjut, dan namun rencana tindak lanjut, tindak rencana tindak lanjut, tindak lanjut, dan

rencana tindak lanjut, seluruh inventaris alat kesehatan. Analisa pemenuhan evaluasi belum ada lanjut, dan evaluasi belum ada evaluasi

tindak lanjut, dan standar peralatan, kondisi alat, kecukupan jumlah alat

evaluasi di Puskesmas dan rencana tindak lanjut, tindak lanjut,

dan evaluasinya.

Ada Berita Acara Rekonsiliasi Tahunan.

b. Rencana Rencana Perbaikan, kalibrasi, dan pemeliharaan alat, Tidak ada rencana Ada rencana perbaikan, kalibrasi, dan Ada rencana perbaikan, kalibrasi, dan Ada rencana perbaikan, kalibrasi, dan

Perbaikan, kalibrasi, dan termasuk tindak lanjut dan evaluasi pemeliharaan alat tidak dilaksanakan, pemeliharaan alat namun dokumentasi pemeliharaan alat. Dilaksanakan,

pemeliharaan alat dokumentasi tidak lengkap tidak lengkap dokumen lengkap

 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

c. Jadwal Jadwal pemeliharaan, perbaikan, dan kalibrasi alat di Tidak ada Ada jadwal pemeliharaan, perbaikan, Ada jadwal pemeliharaan, perbaikan, dan Dokumen lengkap

pemeliharaan, perbaikan, Puskesmas telah dilaksanakan dan didokumentasikan dokumen dan kalibrasi alat namun tidak kalibrasi alat, tidak ada dokumentasi

dan kalibrasi alat serta lengkap dilaksanakan.

pelaksanaannya Tidak ada dokumen

4. Manajemen Sarana Prasarana

Data sarana prasarana, Data sarana prasarana serta fasilitas Puskesmas (data Tidak ada data Data tidak lengkap, analisa, rencana Data lengkap, ada analisa, rencana Data ada, analisa lengkap dengan

analisa, rencana tindak bangunan/ gedung, listrik, air, IPAL, laundry dan tindak lanjut, tindak lanjut, dan tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut dan rencana tindak lanjut, tindak lanjut, dan

lanjut, tindak lanjut, dan kendaraan pusling/ ambulans) meliputi : Jadwal evaluasi belum ada evaluasi evaluasi

evaluasi pemeliharaan, pencatatan pemeriksaan, dan

pemeliharaan sarana prasarana berkala (sesuai

dengan tata graha/ 5R resik, rapi, rajin, ringkas dan

rawat), analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut

dan evaluasi

5. Manajemen Keuangan

a. Permintaan 1) Ada SOP permintaan uang muka 0 item 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi

uang muka kegiatan 2) Dilakukan pengendalian oleh Kepala

Puskesmas dan PJ Keuangan

3) Dilakukan pembukuan sesuai kebutuhan

b. Data realisasi Realisasi capaian keuangan yang disertai bukti Tidak ada data Data/ laporan tidak lengkap, analisa, Data/ laporan lengkap, analisa sebagian Data/ laporan ada, analisa lengkap

keuangan rencana tindak lanjut, tindak lanjut, ada, rencana tindak lanjut, tindak lanjut, dengan rencana tindak lanjut, tindak

dan evaluasi belum ada dan evaluasi belum ada lanjut, dan evaluasi
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

c. Data Data pencatatan pelaporan pertanggung jawaban Tidak ada data Data dan laporan tidak lengkap, Data/ laporan lengkap, analisa sebagian Data/ laporan ada, analisa lengkap

keuangan dan laporan keuangan ke Dinkes Kabupaten/ Kota, penerimaan analisa, rencana tindak lanjut, tindak ada, rencana tindak lanjut, tindak lanjut, dengan rencana tindak lanjut, tindak

pertanggung jawaban, dan pengeluaran, realisasi capaian keuangan yang lanjut, dan evaluasi belum ada dan evaluasi belum ada lanjut, dan evaluasi

analisa, rencana tindak disertai bukti

lanjut, tindak lanjut dan

evaluasi

d. Laporan Adanya laporan keuangan BLUD dari kantor akuntan Tidak ada data Data/ laporan tidak lengkap, analisa, Data/ laporan lengkap, analisa sebagian Data/ laporan ada, analisa lengkap

keuangan oleh auditor publik yang terregistrasi oleh Kementrian Keuangan rencana tindak lanjut, tindak lanjut, ada, rencana tindak lanjut, tindak dengan rencana tindak lanjut, tindak

independen dan evaluasi belum ada lanjut, dan evaluasi belum ada lanjut, dan evaluasi

6. Manajemen Sumber Daya Manusia

a. SK, uraian Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan uraian Tidak ada SK Ada SK Penanggung Jawab dan uraian Ada SK Penanggung Jawab dan uraian Ada SK Penanggung Jawab dan uraian

tugas pokok (tanggung tugas pokok dan tugas integrasi jabatan karyawan tentang SO dan tugas 50% karyawan tugas 75% karyawan tugas seluruh karyawan

jawab & wewenang) serta uraian tugas tidak

uraian tugas integrasi lengkap

seluruh pegawai

Puskesmas
b. SOP 1) SOP kredensial Tidak ada Ada 1 SOP Ada 2 SOP Ada 3 SOP

manajemen sumber daya 2) SOP analisa kompetensi pegawai

manusia 3) SOP penilaian kinerja pegawai

c. Penilaian Penilaian kinerja untuk PNS, kredensialing untuk Tidak ada 50% pegawai ada dokumentasi 75% pegawai ada dokumentasi Lengkap

kinerja pegawai penilaian kinerja tenaga honorer

d. Data Data kepegawaian meliputi dokumentasi STR/ SIP/ Tidak ada data Data tidak lengkap, analisa, rencana Data lengkap, analisa sebagian ada, Data lengkap, analisa lengkap dengan

kepegawaian, analisa SIPP/ SIB/ SIK/ SIPA dan hasil pengembangan SDM tindak lanjut, tindak lanjut, dan rencana tindak lanjut, tindak lanjut, dan rencana tindak lanjut, tindak lanjut, dan

pemenuhan standar (sertifikat, pelatihan, seminar, workshop, dll), analisa evaluasi belum ada evaluasi belum ada evaluasi

jumlah dan kompetensi pemenuhan standar jumlah dan kompetensi SDM di

SDM di Puskesmas, Puskesmas, rencana tindak lanjut, tindak lanjut, dan

rencana tindak lanjut, evaluasi nya

dan tindak lanjut serta

 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

evaluasinya

7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan Obat, Vaksin, Reagen Dan Bahan Habis Pakai)

a. SDM Ketentuan: 0 item terpenuhi 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi

kefarmasian 1) Ada apoteker penanggung jawab

kefarmasian sesuai PMK 74 tahun 2016.

2) Apoteker dibantu oleh tenaga teknis

kefarmasian
3) Semua tenaga kefarmasian mempunyai ijin

praktek sesuai PP 51 tentang pekerjaan kefarmasian

dan PMK 31/ 2016.

b. Ruang Persyaratan: 0 item 1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi

Farmasi 1) Luas ruang farmasi sesuai dengan volume

pekerjaan sejumlah tenaga kefarmasian beserta

peralatan dan sarana yang diperlukan untuk

menunjang pelaksanaan pelayanan kefarmasian yaitu

pengelolaan sediaan farmasi dan pelayanan farmasi

klinis
2) Adanya pencahayaan yang cukup
3) Kelembaban dan temperatur sesuai dengan

persyaratan (25ᵒC -28ᵒC)

4) Ruangan bersih dan bebas hama
c. Peralatan Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6-7 item terpenuhi dan memenuhi

ruang farmasi 1) Jumlah rak dan lemari obat sesuai jumlah standar

obat
2) Lemari obat, narkotika, dan psikotropika di

ruang farmasi yang memenuhi permenkes No. 3 Tahun

2015
3) Tersedia plastik obat, kertas puyer, etiket

sesuai kebutuhan, label yang cukup untuk penandaan

obat high alert dan LASA.

4) Tersedia alat-alat peracikan (sesuai yang
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

tercantum dalam Permenkes 75 Tahun 2014) yang

memadai
5) Tersedia thermohyangrometer
6) Pendingin udara (AC/ kipas angin)
7) Tersedia kartu pengontrol suhu dan

kelembaban
d. Gudang Obat Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan memenuhi standar
1) Luas gudang obat sesuai dengan volume terpenuhi

obat
2) Adanya pencahayaan yang cukup
3) Kelembaban dan temperatur ruangan

memenuhi syarat (25ᵒC-28ᵒC)

4) Ruangan bersih dan bebas hama
5) Ruangan terkunci dan berpengaman

teralist serta korden

e. Sarana Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan memenuhi standar

gudang obat 1) Jumlah rak dan lemari obat sesuai jumlah

obat
2) Jumlah palet sesuai kebutuhan
3) Tempat penyimpanan obat khusus sesuai

dengan perundang-undangan [narkotika, psikotropika,

prekursor, OOT dan obat yang disimpan pada suhu

rendah (vaksin, dll)]

4) Tersedia AC
5) Tersedia thermohigrometer
6) Tersedia kartu pengontrol suhu dan

kelembaban
f. Perencanaan Persyaratan perencanaan obat : 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan memenuhi standar
1) Ada SOP terpenuhi
2) Ada perencanaan tahunan
3) Ada sistem dalam perencanaan
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

4) Perencanaan dikirim ke Dinkes

Kabupaten/ Kota
g. Persentase Ada evaluasi persentase kesesuaian perencanaan obat ≤39 % 40%-59% 60%-79% 80%-100%

Kesesuaian Perencanaan yang dihitung dengan rumus :

Kesesuaian Perencanaan = jumlah obat yang

direncanakan/ (penggunaan obat + sisa persediaan)

dikalikan 100%.

Jika diperoleh kesesuaian rata-rata =

80%-100% diberi nilai 10,

60%-79% diberi nilai 7,

40%-59% diberi nilai 4,

≤39% diberi nilai 0

h. Permintaan/ Persyaratan permintaan/ pengadaan : 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan memenuhi standar

Pengadaan 1) Ada SOP Permintaan/ Pengadaan terpenuhi

2) Ada jadwal permintaan/ pengadaan obat
3) Ada sistem dalam membuat permintaan/

pengadaan
4) Permintaan/ pengadaan terdokumentasi
i. Penerimaan Persyaratan : 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
1) Ada SOP Penerimaan terpenuhi
2) Penerimaan dilakukan oleh tenaga

kefarmasian
3) Dilakukan pengecekan kesesuaian jenis

dan jumlah barang yang diterima dengan permintaan

4) Dilakukan pengecekan dan pencatatan

tanggal kadaluarsa dan nomor batch barang yang

diterima
5) Dilakukan pengecekan kondisi barang yang

diterima (misal : kemasan rusak)

 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

j. Penyimpanan Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan memenuhi standar
1) Ada SOP distribusi obat dan BMHP (Bahan terpenuhi

Medis Habis Pakai)

2) Tersedia rencana dan jadwal distribusi ke

sub unit pelayanan

3) Tersedia Form Permintaan dari sub unit

pelayanan
4) Tersedia tanda bukti pengeluaran barang
k. Pendistribusi Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan memenuhi standar

an 1) Ada SOP distribusi obat dan BMHP (Bahan terpenuhi

Medis Habis Pakai)

2) Tersedia rencana dan jadwal distribusi ke

sub unit pelayanan

3) Tersedia Form Permintaan dari sub unit

pelayanan
4) Tersedia tanda bukti pengeluaran barang
l. Pengendalian Memenuhi persyaratan: tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan memenuhi standar
1) Ada SOP Pengendalian obat dan BMHP
2) Dilakukan pengendalian persedian obat

dan BMHP
3) Dilakukan pengendalian penggunaan obat

dan BMHP
4) Ada catatan obat yang rusak dan

kadaluwarsa
m. Pencatatan, Persyaratan : Tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan memenuhi standar

Pelaporan, dan 1) Ada catatan penerimaan dan pengeluaran

Pengarsipan obat
2) Ada catatan mutasi obat dan BMHP.
3) Ada catatan penggunaan obat dan BMHP.
4) Semua penggunaan obat dilaporkan secara

rutin dan tepat waktu

 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

5) Semua catatan dan laporan diarsipkan

dengan baik dan disimpan dengan rapi

n. Pemantauan Persyaratan : 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan memenuhi standar

dan Evaluasi 1) Ada SOP pemantauan dan evaluasi terpenuhi

2) Dilakukan pemantauan obat dan BMHP di

sub unit pelayanan

3) Ada evaluasi hasil pemantauan
4) Hasil evaluasi dilaporkan

Pelayanan Farmasi Klinik

o. Pengkajian Persyaratan : 0- 1 item 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan memenuhi standar

resep 1) Ada SOP Pengkajian resep terpenuhi

2) Dilakukan pengkajian persyaratan

administratif
3) Dilakukan pengkajian persyaratan

Farmasetik resep
4) Dilakukan pengkajian persyaratan Klinis

resep
p. Peracikan Persyaratan : 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item semuanya terpenuhi

dan Pengemasan 1) Ada SOP peracikan dan pengemasan terpenuhi

2) Semua obat yang dilayani sesuai dengan

resep.
3) Semua obat masing-masing diberi etiket

sesuai dengan ketentuan

4) Dilakukan pengecekan ulang sebelum obat

diserahkan.
q. Penyerahan Persyaratan : Tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 4 item semuanya terpenuhi

dan Pemberian Informasi 1) Ada SOP Penyerahan obat.

Obat 2) Obat diserahkan dengan disertai pemberian

informasi obat yang terdokumentasi

3) Informasi obat yang diberikan sesuai

dengan ketentuan
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

4) Obat dapat dipastikan sudah diberikan

pada pasien yang tepat

r. Pelayanan Persyaratan : 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan memenuhi standar

Informasi Obat (PIO) 1) Ada SOP pelayanan Informasi Obat.

2) Tersedia informasi obat di Puskesmas.
3) Ada catatan pelayanan informasi obat.
4) Ada kegiatan penyuluhan kepada

masyarakat tentang kefarmasian tiap tahun

5) Ada kegiatan pelatihan/ diklat kepada

tenaga farmasi dan tenaga kesehatan lainnya

6) Tersedia sumber informasi yang

dibutuhkan.
s. Konseling Persyaratan : Tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan memenuhi standar
1) Ada SOP Konseling
2) Tersedia tempat untuk melakukan

konseling.
3) Tersedia kriteria pasien yang dilakukan

konseling
4) Tersedia form konseling
5) Hasil konseling setiap pasien dapat

ditelusuri
t. Visit pasien di Persyaratan : 0 item 1-2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan memenuhi standar

puskesmas rawat inap 1) Ada SOP ronde/ visit pasien.

2) Dilakukan visit mandiri.
3) Dilakukan visit bersama dokter.
4) Ada catatan hasil visit
5) Ada evaluasi hasil visit
u. Pemantauan Persyaratan : Tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan memenuhi standar

dan Pelaporan Efek 1) Ada SOP pemantauan dan pelaporan efek

Samping Obat samping obat

2) Terdapat dokumen pencatatan efek
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

samping obat pasien

3) Ada pelaporan efek samping obat pada

Dinas Kesehatan
v. Pemantauan Persyaratan : Tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan memenuhi standar

terapi obat (PTO) 1) Ada SOP pemantauan terapi Obat.

2) Dilakukan PTO baik rawat inap maupun

rawat jalan
3) Ada dokumen pencatatan PTO.
w. Evaluasi Persyaratan : Tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan memenuhi standar

Penggunaan Obat (EPO) 1) Ada SOP Evaluasi Penggunaan Obat.

2) Evaluasi dilakukan secara berkala.
3) Ada dokumen pencatatan EPO.

Administrasi Obat

x. Pengelolaan Persyaratan : Tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan memenuhi standar

Resep 1) Resep disimpan minimal 5 tahun.

2) Arsip resep disimpan sesuai dengan urutan

tanggal.
3) Resep narkotika dan psikotropika

disendirikan.
4) Resep yang sudah tersimpan > 5 tahun

dapat dimusnahkan dengan disertai dokumentasi dan

berita acara pemusnahan resep.

y. Kartu stok Persyaratan : Tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan memenuhi standar
1) Tersedia kartu stock untuk obat yang

disimpan di gudang obat, ruang farmasi, ruang

pelayanan, pustu, dan polindes.

2) Pencatatan kartu stock dilakukan setiap

kali transaksi (pemasukan maupun pengeluaran)

3) Sisa stok sesuai dengan fisik
4) Kartu stok diletakan di dekat masing-
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

masing barang
z. LPLPO Persyaratan : Tidak dibuat 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan memenuhi standar
1) Form LPLPO sesuai dengan kebutuhan LPLPO
2) LPLPO semua sub unit pelayanan

tersimpan dengan baik

3) LPLPO dilaporkan sesuai dengan ketentuan
aa. Narkotika Persyaratan : Tidak dibuat 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan memenuhi standar

dan Psikotropika 1) Ada laporan narkotika dan psikotropika Laporan

2) Ada catatan harian narkotika sesuai

dengan ketentuan
3) Laporan narkotika dan psikotropika

tersimpan dengan baik

bb. Pelabelan Ada pelabelan tertentu untuk seluruh item obat yang Tidak ada label Ada, tidak lengkap Ada labeling obat high alert, namun Memenuhi standar

obat high alert beresiko tinggi pada pasien jika penggunaan tidak untuk obat high penataan obat high alert tidak beraturan

sesuai ketentuan alert

8. Manajemen Data dan Informasi

a. Data dan Pencatatan data dasar, data PKP (program UKM dan Tidak ada data Data tidak lengkap, analisa, rencana Data lengkap, ada analisa, rencana Data ada, analisa lengkap dengan

informasi lengkap UKP, manajemen, dan mutu), data 155 penyakit di tindak lanjut, tindak lanjut, dan tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut, rencana tindak lanjut, tindak lanjut, dan

dengan analisa, rencana Puskesmas, laporan KLB, laporan mingguan, bulanan, evaluasi belum ada dan evaluasi evaluasi

tindak lanjut, tindak tahunan, laporan surveilans sentinel, laporan khusus,

lanjut, dan evaluasi serta pelaporan lintas sektor terkait, umpan balik

dilaporkan ke Dinkes pelaporan, klasifikasi dan, kodifikasi data

Kabupaten/ Kota
b. Validasi data Data ASPAK, ketenagaan, sarana prasarana dan Tidak ada 50% pencatatan program ada 75% pencatatan program ada Lengkap pencatatan dan pelaporan,

fasilitas, data progam UKM, UKP, mutu, data SIP, data benar dan dilaporkan ke Dinkes

surveillans dan PWS, PKP Kabupaten/ Kota

 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

c. Penyajian/ Penyajian/ updating data dan informasi tentang : Tidak ada data Kelengkapan data 50% Kelengkapan data 75% Lengkap pencatatan dan pelaporan benar

updating data dan capaian program (PKP), KS, hasil survei SMD, IKM, dan pelaporan

informasi data dasar, data kematian ibu dan anak, status gizi,

Kesehatan lingkungan, SPM, Standar Puskesmas

9. Manajemen Program UKM Esensial

a. KA kegiatan Rancangan kegiatan yang digunakan sebagai acuan Tidak ada KAK KAK lengkap untuk 2-3 program KAK lengkap untuk 4 program KAK lengkap untuk 5 program

masing-masing UKM pelaksanaan kegiatan

b. Pencatatan Pelaksanaan program baik dalam gedung maupun luar Indikator kinerja Pencatatan pelaporan lengkap untuk 2- Pencatatan pelaporan lengkap untuk 4 Pencatatan pelaporan lengkap untuk 5

pelaporan kegiatan gedung yang secara rutin dilaporkan ke Dinkes yang lengkap 0-1 3 program program program

Kabupaten/ Kota indikator

c. Data Data program, analisa pelaksanaan program Data program Data program tidak lengkap, ada Ada data program, analisa pelaksanaan Ada data program, analisa pelaksanaan

program, analisa UKMesensial, rencana tindak lanjut, tindak lanjut, tidak lengkap, sebagian analisa pelaksanaan program program UKM pengembangan, rencana program UKM esensial, rencana tindak

pelaksanaan program dan evaluasi tidak ada analisa UKM esensial, rencana tindak lanjut, tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut, lanjut, tindak lanjut, dan evaluasi

UKMesensial, rencana pelaksanaan tidak ada tindak lanjut, dan evaluasi dan evaluasi

tindak lanjut, tindak program UKM

lanjut, dan evaluasi esensial, rencana

tindak lanjut,

tindak lanjut, dan

evaluasi

10. Manajemen Program UKM Pengembangan

a. KA kegiatan Rancangan kegiatan yang digunakan sebagai acuan Tidak ada KAK KAK lengkap untuk 2-3 program KAK lengkap untuk 4-7 program KAK lengkap untuk semua program

masing-masing UKM pelaksanaan kegiatan

pengembangan
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

b. Pencatatan Pelaksanaan program baik dalam gedung maupun luar Tidak ada Ada, tetapi belum ada SK Kepala Ada SK Kepala Puskesmas, tetapi belum Lengkap pencatatan dan pelaporan,

pelaporan kegiatan gedung yang secara rutin dilaporkan ke Dinkes Puskesmas ada pembahasan dengan LP benar dan dilaporkan ke Dinkes

Kabupaten/ Kota Kabupaten/ Kota

c. Data Analisa pelaksanaan program UKM pengembangan dan Data program Data program tidak lengkap, ada Ada data program, analisa pelaksanaan Ada data program, analisa pelaksanaan

program, analisa rencana tindak lanjutnya tidak lengkap, sebagian analisa pelaksanaan program program UKM pengembangan, rencana program UKM pengembangan, rencana

pelaksanaan program tidak ada analisa UKM pengembangan, rencana tindak tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut, tindak lanjut, tindak lanjut, dan evaluasi

UKM pengembangan, pelaksanaan lanjut, tidak ada tindak lanjut, dan dan evaluasi

rencana tindak lanjut, program UKM evaluasi

tindak lanjut, dan pengembangan,

evaluasi rencana tindak

lanjut, tindak

lanjut, dan

evaluasi

11. Manajemen Program UKP

a. SOP SOP masing-masing pemeriksaan (medis, gawat Tidak ada SOP Kelengkapan SOP 50% Kelengkapan SOP 75% SOP lengkap

pelayanan darurat, tindakan, keperawatan, kebidanan, farmasi,

gizi, laboratorium)
b. Daftar Daftar rujukan dengan bukti perjanjian kerjasama Tidak ada Tidak ada daftar rujukan dan ada Ada, ada sebagian MOU Dokumen lengkap

rujukan UKP dan MOU dengan fasilitas rujukan lain (contoh: limbah, dokumen sebagian MOU

laboratorium, rujukan medis)

c. Pencatatan Pencatatan dengan dokumen jadwal jaga, pengisian Tidak ada 50% pencatatan program ada 75% pencatatan program ada Dokumen lengkap

dan Pelaporan program lengkap rekam medis, informed consent, lembar

UKP observasi, register/ laporan di pelayanan serta laporan

bulanan ke Dinkes Kabupaten/ Kota, monitoring

program UKP, form pemeriksaan lab, form rujukan

internal,lembar rawat inap, lembar asuhan

keperawatan.
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

d. Data UKP, Tersedia data UKP, dianalisa pelaksanaan program Tidak ada data Ada data UKP, belum dianalisa Ada data UKP, dianalisa pelaksanaan Ada data UKP, dianalisa pelaksanaan

analisa pelaksanaan UKP, membuat rencana tindak lanjut, tindak lanjut, UKP, dianalisa pelaksanaan program UKP, membuat program UKP, membuat rencana tindak program UKP, membuat rencana tindak

UKP, rencana tindak dan evaluasi pelaksanaan rencana tindak lanjut, tindak lanjut, lanjut,belum ditindak lanjuti, dan lanjut, tindak lanjut, dan evaluasi

lanjut, tindak lanjut, dan program UKP, dan evaluasi dievaluasi

evaluasi membuat rencana

tindak lanjut,

tindak lanjut, dan

evaluasi

12. Manajemen Mutu

a. SK Tim mutu SK dan uraian tugas Tim mutu yang terdiri dari ketua Tidak ada Ada SK Tim mutu, tetapi uraian tugas Ada SK Tim dan uraian tugas tetapi tidak Ada SK Tim, uraian tugas serta evaluasi

admin, UKM dan UKP, pokja UKM, UKP, manajemen, mutu, PPI, Peningkatan serta evaluasi tidak ada ada evaluasi uraian tugas uraian tugas

SK Tim PPI, SK Tim Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP), Audit Internal,

Keselamatan Pasien, dan tim yang bertanggung jawab terhadap

uraian tugas serta implementasi kebijakan mutu Puskesmas.

evaluasi uraian tugas

b. Rencana Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan mutu dan Tidak ada Ada rencana pelaksanaan kegiatan Ada sebagian dokumenrencana Dokumen rencana program mutu dan

program mutu dan keselamatan pasien lengkap dengan sumber dana dan dokumen rencana perbaikan dan peningkatan mutu, pelaksanaan kegiatan perbaikan dan keselamatan pasien lengkap dengan

keselamatan pasien serta sumber daya, jadwal audit internal,kerangka acuan program mutu dan tidak ada bukti pelaksanaan dan peningkatan mutu dan bukti sumber dana, sumber daya serta bukti

pelaksanaan dan kegiatan dan notulen serta bukti pelaksanaan serta keselamatan evaluasinya pelaksanaan dan evaluasi belum pelaksanaan dan evaluasinya

evaluasinya evaluasinya pasien dilakukan

c. Pengelolaan Membuat register risiko admin, UKM dan UKP, Tidak ada Ada register risiko admin, UKM dan Ada register risiko admin, UKM dan UKP, Ada register risiko admin, UKM dan UKP,

risiko di Puskesmas membuat laporan insiden KTD, KPC, dokumen UKP, laporan insiden KTD, KPC, laporan insiden KTD, KPC, laporan insiden KTD, KPC,

KTC,KNC,melakukan analisa, melakukan tindak KTC,KNC, tidak ada analisa, rencana KTC,KNC,analisa, rencana tindak lanjut, KTC,KNC,analisa, rencana tindak lanjut,

lanjut dan evaluasi,ada pelaporan ke Dinkes tindak lanjut, tindak lanjut, dan tidak ada tindak lanjut, evaluasi dan tindak lanjut, dan evaluasi

Kabupaten/ Kota evaluasi serta pelaporan ke Dinkes pelaporan ke Dinkes Kabupaten/ Kota sertapelaporan ke Dinkes Kabupaten/

Kabupaten/ Kota Kota

d. Pengelolaan Pengelolaan pengaduan meliputi menyediakan media Tidak ada media Media dan data tidak lengkap, ada Media dan data ada lengkap,analisa Media dan data ada, analisa lengkap
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Pengaduan Pelanggan pengaduan, mencatat pengaduan (dari Kotak saran, pengaduan, data analisa, rencana tindak lanjut, tindak sebagian ada, rencana tindak lanjut, dengan rencana tindak lanjut, tindak

sms, email, wa, telpon dll), melakukan analisa, ada, analisa lanjut, dan evaluasi belum ada tindak lanjut, dan evaluasi belum ada lanjut, dan evaluasi

membuat rencana tindak lanjut, tindak lanjut, dan lengkap dengan

evaluasi rencana tindak

lanjut, tindak

lanjut, dan

evaluasi
e. Survei Survei Kepuasan didokumentasikan, dianalisa, dibuat Tidak ada data Data tidak lengkap,analisa, rencana Data lengkap,analisa sebagian ada, Data ada, analisa lengkap dengan

Kepuasan Masyarakat rencana tindak lanjut, tindak lanjut, dievaluasi serta tindak lanjut, tindak lanjut, dan rencana tindak lanjut, tindak lanjut, dan rencana tindak lanjut, tindak lanjut, dan

dan Survei Kepuasan dipublikasikan evaluasi serta publikasi belum ada evaluasi serta publikasi belum ada evaluasi telah dipublikasikan

Pasien

f. Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, meliputi Tidak dilakukan Dilakukan, dokumen lengkap, tidak Dilakukan, dokumen lengkap, ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada

UKM, UKP, manajemen auditinput, proses (PDCA) dan output pelayanan, ada ada analisa, rencana tindak lanjut, analisa, rencana tindak lanjut, tidak ada analisa, rencana tindak lanjut, tindak

dan mutu jadwal selama setahun, instrumen, hasil, dan laporan tindak lanjut, dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi hasil tindak lanjut

audit internal

g. Rapat Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan minimal Tidak ada RTM, Dilakukan 1 kali setahun, dokumen Dilakukan 1 kali setahun, dokumen Dilakukan ≥1 kali setahun, dokumen

Tinjauan Manajemen 1x/tahun untuk meninjau kinerja sistem manajemen dokumen dan notulen, daftar hadir lengkap, ada notulen, daftar hadir lengkap, ada notulen, daftar hadir lengkap, ada

mutu dan kinerja pelayanan/upaya Puskesmas untuk rencana analisa, rencana tindak lanjut analisa, rencana tindak lanjut analisa, rencana tindak lanjut

memastikan kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan pelaksanaan (perbaikan/peningkatan mutu),belum (perbaikan/peningkatan mutu), tindak (perbaikan/peningkatan mutu), tindak

efektifitas sistem manajemen mutu dan sistem kegiatan perbaikan ada tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan belum dilakukan evaluasi lanjut dan evaluasi

pelayanan. Ada notulen, daftar hadir,ada analisa, dan peningkatan

rencana tindak lanjut, tindak lanjut, dan evaluasi serta mutu

menghasilkan luaran rencana perbaikan, peningkatan

mutu
C. KINERJA MUTU PUSKESMAS

INDIKATOR KINERJA MUTU PUSKESMAS

UPTD PUSKESMAS JAKEN

TAHUN 2023

Target Tahun 2023

No Upaya pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub Variabel Program Satuan Sasaran
(T) dalam %

1 2 3 4

1. MUTU

a. Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 78 Persen

b. Survei Kepuasan Pasien 100 Laporan

c. Standar jumlah dan kualitas tenaga di Puskesmas 90 Jumlah Profesi

d. Standar ruang pelayanan Puskesmas 60 Ruang

e. Standar peralatan Kesehatan di Puskesmas 60 Set

f. Sasaran keselamatan pasien

1) Identifikasi Pasien dengan benar

Kepatuhan petugas kefarmasian melakukan identifikasi pasien pada saat

100 Pasien
memberikan obat di ruang farmasi

2) Komunikasi efektif dalam pelayanan

Kepatuhan pelaksanaan SBAR dan TBK di Unit Gawat Darurat 100 Pasien

3) Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Penyimpanan dan pelabelan obat LASA dan high alert di ruang farmasi dan gudang 100
Labeling
obat

4) Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien

yang benar

Kepatuhan terhadap prosedur Bedah minor (compliance rate) di UGD/Tindakan/ 100

Kasus
Persalinan dan Poli Gigi

5) Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

Kepatuhan petugas melakukan hand hygiene 100 Orang

6) Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh

Kepatuhan melakukan asesmen jatuh pada pasien rawat inap dan rawat jalan 100 Pasien

2. Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi (PPI)

a. Penggunaan APD saat melaksanakan tugas 100 Petugas

b. Desinfeksi Tingkat Tinggi dan sterilisasi Persen

c. Tindakan asepsis dan aspirasi sebelum menyuntik 100 Petugas

d. KIE etika batuk 100 Petugas

e. Pembuangan jarum suntik memenuhi standar 100 Ceklist Monitoring

Ditetapkan di : PATI

Pada tanggal : 2 Januari 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS JAKEN,

dr.Agung Setyo Widiyanto,MM