MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL

PEGAWAI JABATAN

Indek kepuasan
dr.AGUNG SETYO pelayanan Indek keluarga
Kepala Puskesmas
WIDIWIYANTO,MM kesehatan (IKM) sehat (IKS) 0.5 %
minimal 80%

Terlaksananya
Terlaksananya edukasi kesehatan
pendidikan pada keluarga
ZAINUL FANANI, S.Kep, Ners Perawat Muda kesehatan pada untuk
pengunjung dan meningkatkan
petugas kesehatan anggota
keluarganya

Terlaksananya
edukasi kesehatan
pada masyarakat
dalam upaya
promotif

Terlaksananya
evaluasi tindakan
kesehatan pada
keluarga
 Cakupan
Prosentase Desa Penurunan angka Prosentase Desa prosentase rumah Pelayanan
Siaga Aktif 60% kesakitan 15% UCI 100% sehat 100% Kesehatan Ibu
Hamil 100%

Terlaksannya pelayanan
X rawat jalan dan rawat X X X
inap terpenuhi

Terlaksananya rencana
pasien pulang

Terlaksananya
keperawatan spesifik
yang kompleks di area
medical bedah

Terlaksananya
keperawatan luka

Terlaksananya
pendidikan kesehatan
pada individu pasien
Terlaksananya
penanganan pasien
dalam keadaan gadar
Terlaksananya
kenyamanan pasien
dalam tindakan
pembedahan

Terlaksananya
peningkatan
kewaspadaan penularan
infeksi
Terlaksananya penilaian
kondisi pasien selama
dilakukan tindakan
keperawatan

Terlaksananya
konsultasi keperawatan

Terlaksananya
pendokumentasian
keperawatan
Terlaksananya tindakan
keperawatan
pemenuhan kebutuhan
nutrisi

Terlaksananya tindakan
keperawatan
pemenuhan kebutuhan
eliminasi

Terlaksananya tindakan
keperawatan
pemenuhan kebutuhan
mobilisasi

Terlaksananya tindakan
keperawatan dalam
pemenuhan kebuthan
istirahat dan tidur

Terlaksananya tindakan
keperawatan dalam
pemenuhan kebuthan
oksigen kompleks
 OUTCOME ANTARA/OUTPUT/LAYANAN

Cakupan Cakupan
Cakupan Cakupan Cakupan
Pelayanan Pelayanan
Pelayanan Pelayanan Pelayanan
Kesehatan pada Kesehatan pada
Kesehatan Ibu Kesehatan Bayi Kesehatan Balita
Usia pendidikan Usia Produktif
Bersalin 100% Baru Lahir 100% 100%
dasar 100% 100%

Terlaksananya
pelayanan
X X X X
kesehatan usia
produktif
 Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan
Cakupan
Pelayanan Pelayanan Pelayanan Pelayanan
Pelayanan
Kesehatan Kesehatan Kesehatan Orang Kesehatan Orang
Kesehatan pada
Penderita Penderita Diabetes Dengan Gangguan Terduga
Usia Lanjut 100%
Hipertensi 100% Melitus 100% Jiwa Berat 100% Tuberkulosis 100%

X X X X X
 MENU

Peningkatan Capaian BOK Capaian

Cakupan Budaya Kerja Program
Pelayanan Peningkatan
Kesehatan Orang Pelayanan
Dengan Risiko BLUD
Terinfeksi HIV Puskesmas
100%

Terlaksananya
Terlaksanaya
pengorganisasian
screning kelompok
pelayanan
resti HIV/AIDS
kesehatan

Terlaksananya
penugasan perawat
sesuai fungsi

Terlaksananya
preseptor dan
mentorship
perawat
Terlaksananya
supervisi klinik
dan manajemen
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

(UPTD PUSKESMAS JAKEN ) PERIODE PENILAIAN: 3 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA ZAINUL FANANI, S.Kep,Ners 1 NAMA dr.AGUNG SETYO WIDIYANTO,MM
2 NIP 197202161993031005 2 NIP 196908092002121005
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA/ III c 3 PANGKAT/GOL. RUANG PEMBINA TK.1/ IV b
4 JABATAN PERAWAT AHLI MUDA 4 JABATAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JAKEN
5 UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS JAKEN 5 UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS JAKEN
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
NO. ATASAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. UTAMA
1 Tercapainya Indek kepuasan Terlaksananya pendidikan kesehatan pada pengunjung dan Kuantitas Terlaksananya pendidikan kesehatan pada 500
pelayanan kesehatan (IKM) petugas pengunjung dan petugas
minimal 80%
2 Tercapainya Indek keluarga sehat Terlaksananya edukasi kesehatan pada keluarga untuk Kuantitas Terlaksananya kegiatan motivasi pelaksanaan 500
(IKS) 0.5 % meningkatkan kesehatan anggota keluarganya program pencegahan masalah kesehatan pada
masyarakat

Terlaksananya edukasi kesehatan pada masyarakat dalam Kuantitas Terlaksananya edukasi kesehatan pada keluarga 500
upaya promotif untuk meningkakan kesehatan anggota keluarganya
dalam upaya promotif

Terlaksananya evaluasi tindakan kesehatan pada keluarga Kuantitas Terlaksananya evaluasi tindakan keperawatan pada 200
keluarga
3 Tercapainya Penurunan angka Terlaksannya pelayanan rawat jalan dan rawat inap Kuantitas Terlaksananya komunikasi teraupotik dalam 500
kesakitan 15% terpenuhi pemberian asuhan keperawatan

Terlaksananya rencana pasien pulang Kuantitas Terlaksananya pasien pulang(discharge planning) 500

Terlaksananya keperawatan spesifik yang kompleks di area Kuantitas Terlaksananya intervensi keperawatan spesifik yang 500
medical bedah kompleks pada area medical bedah

Terlaksananya keperawatan luka Kuantitas Terlaksananya perawatan luka pada pasien 450
 Terlaksananya pendidikan kesehatan pada individu pasien Kuantitas Terlaksananya edukasi kesehatan pada individu 200
pasien dalam rangka melakukan tindakan
keperawatan

Terlaksananya penanganan pasien dalam keadaan gadar Kuantitas Terlaksananya tindakan keperawatan pada kondisi 100
gawat darurat/bencana/ kritikal

Terlaksananya kenyamanan pasien dalam tindakan Kuantitas Terlaksananya tindakan keperawatan pada pasien 85
pembedahan dengan intervensi pembedahan pada tahap
pre/intra/post operasi

Terlaksananya peningkatan kewaspadaan penularan infeksi Kuantitas Tercapainnya upaya peningkatan kepatuhan 500
kewaspadaan standar pada pasien/petugas/
pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi

Terlaksananya penilaian kondisi pasien selama dilakukan Kuantitas Terlaksananya pemantauan atau penilaian kondisi 500
tindakan keperawatan pasien selama dilakukan tindakan keperawatan
spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien

Terlaksananya konsultasi keperawatan Kuantitas Terlaksananya konsultasi keperawatan dan 500

kolaborasi dengan dokter
Terlaksananya pendokumentasian keperawatan Kuantitas Terlaksananya pendokumentasian tindakan 80
keperawatan

Terlaksananya tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan Kuantitas Terlaksananya tindakan keperawatan pemenuhan 100
nutrisi kebutuhan nutrisi

Terlaksananya tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan Kuantitas Terlaksanananya tindakan keperawatan pemenuhan 100
eliminasi kebutuhan eliminasi
Terlaksananya tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan Kuantitas Terlaksannya tindakan keperawatan pemenuhan 200
mobilisasi kebutuhan mobilisasi

Terlaksananya tindakan keperawatan dalam pemenuhan Kuantitas Terlaksananya tindakan pemenuhan kebutuhan 200
kebuthan istirahat dan tidur istirahat dan tidur

Terlaksananya tindakan keperawatan dalam pemenuhan Kuantitas Tercapainnya pemenuhan kebutuhan oksigenisasi 200
kebuthan oksigen kompleks kompleks

4 Tercapainnya Cakupan Pelayanan Terlaksananya pelayanan kesehatan usia produktif Kuantitas Tercapainya skrining pada individu dan kelompok 80
Kesehatan pada Usia Produktif
100%
 5 Cakupan Pelayanan Kesehatan Terlaksanaya screning kelompok resti HIV/AIDS Kuantitas Tecapainya screning kelompok resti HIV/AIDS 548
Orang Dengan Risiko Terinfeksi
HIV 100%

6 Tercapainya peningkatan budaya Terlaksananya pengorganisasian pelayanan kesehatan Kuantitas Terlaksananya pengorganisasian pelayanan 80
kerja keperawatan antar shift/unit/fasilitas kesehatan
Terlaksananya penugasan perawat sesuai fungsi Kuantitas Terlaksananya pemberian penugasan perawat dalam 24
rangka melakukan fungsi ketenagaan perawat

Terlaksananya preseptor dan mentorship perawat Kuantitas Terlaksananya preseptor dan mentorship dalam 200
fungsi ketenagaan perawat
Terlaksananya supervisi klinik dan manajemen Kuantitas Terlaksananya supervisi klinik dan manajemen 24
dalam fungsi pengarahan dan pelaksanaan
pelayanan keperawatan

B. TAMBAHAN
1 - - - - -
PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Responsif terhadap seluruh permasalahan dari pengguna layanan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas
tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
efisien kegiatan dilaksanakan sesuai dengan Ketentuan Perundang-Undangan yang berlaku
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Membantu orang lain belajar Memberikan pemahaman dan arahan bagi bawahan mengenai informasi terbaru yang menyangkut
tusi organisasi
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain MEngajak seluruh personel untuk menjaga kekompakan dalam bekerja
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
5 Loyal
Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang
sah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara Menjaga nama baik institusi
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Cermat dalam perubahan peraturan yang dinamis perubahannya
6
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas Cermat dalam perubahan peraturan yang dinamis perubahannya
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah Terbuka terhadap pihak yang ingin berkontribusi dalam kegiatan organisasi
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Pati, 3 Januari 2022

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(ZAINUL FANANI, S.Kep,Ners) (dr.AGUNG SETYO WIDIYANTO,MM)

(197202161993031005) (196908092002121005)
 LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

PERIODE PENILAIAN:
(UPTD PUSKESMAS JAKEN ) 3 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
DUKUNGAN SUMBER DAYA
1 Dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka Pegawai membutuhkan sarana yang memadai
Dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka Pegawai Membutuhkan sumber daya manusia yang
2
kompeten ( mempunyai STR,SIPP dan sertikat pelatihan)
SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN
Hasil kerja yang dilaporkan dalam bentuk laporan bulanan dan tahunan dalam loogbook dan laporan bulanan
1
dan laporan tahunan

2 -

KONSEKUENSI
apabila memenuhi ekspektasi Pimpinan maka akan dipertimbangkan jika ada kebutuhan sarana yang
1
dibutuhkan
2 apabila tidak memenuhi ekspektasi Pimpinan maka akan dilakukan perbaikan pada periode mendatang

Pati, 3 Januari 2022

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(ZAINUL FANANI, S.Kep,Ners) (dr.AGUNG SETYO WIDIYANTO,MM)

(197202161993031005) (196908092002121005)
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

(UPTD PUSKESMAS JAKEN ) PERIODE PENILAIAN: 3 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA ZAINUL FANANI, S.Kep,Ners 1 NAMA dr.AGUNG SETYO WIDIYANTO,MM
2 NIP 197202161993031005 2 NIP 196908092002121005
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA/ III c 3 PANGKAT/GOL. RUANG PEMBINA TK.1/ IV b
4 JABATAN PERAWAT AHLI MUDA 4 JABATAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JAKEN
5 UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS JAKEN 5 INSTANSI UPTD PUSKESMAS JAKEN
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:

KURVA DISTRIBUSIPREDIKAT KINERJA

PEGAWAI DENGANCAPAIAN KINERJA
ORGANISASI BAIK

FREKUENSI PEGAWAI
Sangat Kurang/ Butuh Baik Sangat
Kurang Misconduct Perbaikan Baik

HASIL KERJA
UMPAN BALIK
RENCANA HASIL KERJA REALISASI
BERKELANJUTAN
NO. PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET BERDASARKAN
BERDASARKAN BUKTI
DIINTERVENSI BUKTI DUKUNG
DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (6) (7)
A. UTAMA
1 Tercapainya Indek kepuasan Terlaksananya pendidikan kesehatan pada Kuantitas Terlaksananya pendidikan kesehatan pada 500 500
pelayanan kesehatan (IKM) pengunjung dan petugas pengunjung dan petugas
minimal 80% BAIK

2 Tercapainya Indek keluarga Terlaksananya edukasi kesehatan pada Kuantitas Terlaksananya kegiatan motivasi 500 523
sehat (IKS) 0.5 % keluarga untuk meningkatkan kesehatan pelaksanaan program pencegahan masalah
anggota keluarganya kesehatan pada masyarakat SANGAT BAIK
 Terlaksananya edukasi kesehatan pada Kuantitas Terlaksananya edukasi kesehatan pada 500 530
masyarakat dalam upaya promotif keluarga untuk meningkakan kesehatan
anggota keluarganya dalam upaya promotif SANGAT BAIK

Terlaksananya evaluasi tindakan Kuantitas Terlaksananya evaluasi tindakan 200 210

kesehatan pada keluarga keperawatan pada keluarga SANGAT BAIK

3 Tercapainya Penurunan Terlaksannya pelayanan rawat jalan dan Kuantitas Terlaksananya komunikasi teraupotik dalam 500 480
angka kesakitan 15% rawat inap terpenuhi pemberian asuhan keperawatan KURANG

Terlaksananya rencana pasien pulang Kuantitas Terlaksananya pasien pulang(discharge 500 480
planning) KURANG

Terlaksananya keperawatan spesifik yang Kuantitas Terlaksananya intervensi keperawatan 500 490
kompleks di area medical bedah spesifik yang kompleks pada area medical
bedah KURANG

Terlaksananya keperawatan luka Kuantitas Terlaksananya perawatan luka pada pasien 450 450
BAIK

Terlaksananya pendidikan kesehatan pada Kuantitas Terlaksananya edukasi kesehatan pada 200 210
individu pasien individu pasien dalam rangka melakukan SANGAT BAIK
tindakan keperawatan

Terlaksananya penanganan pasien dalam Kuantitas Terlaksananya tindakan keperawatan pada 100 101
keadaan gadar kondisi gawat darurat/bencana/ kritikal
SANGAT BAIK

Terlaksananya kenyamanan pasien dalam Kuantitas Terlaksananya tindakan keperawatan pada 85 85

tindakan pembedahan pasien dengan intervensi pembedahan pada
tahap pre/intra/post operasi BAIK

Terlaksananya peningkatan kewaspadaan Kuantitas Tercapainnya upaya peningkatan kepatuhan 500 500
penularan infeksi kewaspadaan standar pada pasien/petugas/
pengunjung sebagai upaya pencegahan
BAIK
infeksi

Terlaksananya penilaian kondisi pasien Kuantitas Terlaksananya pemantauan atau penilaian 500 500
selama dilakukan tindakan keperawatan kondisi pasien selama dilakukan tindakan
keperawatan spesifik sesuai kasus dan
BAIK
kondisi pasien

Terlaksananya konsultasi keperawatan Kuantitas Terlaksananya konsultasi keperawatan dan 500 490
kolaborasi dengan dokter BAIK
 Terlaksananya pendokumentasian Kuantitas Terlaksananya pendokumentasian tindakan 80 80
keperawatan keperawatan BAIK

Terlaksananya tindakan keperawatan Kuantitas Terlaksananya tindakan keperawatan 100 100

pemenuhan kebutuhan nutrisi pemenuhan kebutuhan nutrisi
BAIK

Terlaksananya tindakan keperawatan Kuantitas Terlaksanananya tindakan keperawatan 100 100

pemenuhan kebutuhan eliminasi pemenuhan kebutuhan eliminasi
BAIK

Terlaksananya tindakan keperawatan Kuantitas Terlaksannya tindakan keperawatan 200 200

pemenuhan kebutuhan mobilisasi pemenuhan kebutuhan mobilisasi
BAIK

Terlaksananya tindakan keperawatan Kuantitas Terlaksananya tindakan pemenuhan 200 197

dalam pemenuhan kebuthan istirahat dan kebutuhan istirahat dan tidur
KURANG
tidur

Terlaksananya tindakan keperawatan Kuantitas Tercapainnya pemenuhan kebutuhan 200 200

dalam pemenuhan kebuthan oksigen oksigenisasi kompleks
BAIK
kompleks

4 Tercapainnya Cakupan Terlaksananya pelayanan kesehatan usia Kuantitas Tercapainya skrining pada individu dan 80 80
Pelayanan Kesehatan pada produktif kelompok
Usia Produktif 100% BAIK

Tercapainnya Cakupan Terlaksanaya screning kelompok resti Kuantitas Tercapainya skrining pada individu dan 548 548
Pelayanan Kesehatan pada HIV/AIDS kelompok
Baik
Usia Produktif 100%

5 Tercapainya peningkatan Terlaksananya pengorganisasian Kuantitas Terlaksananya pengorganisasian pelayanan 80 81

budaya kerja pelayanan kesehatan keperawatan antar shift/unit/fasilitas SANGAT BAIK
kesehatan

Terlaksananya penugasan perawat sesuai Kuantitas Terlaksananya pemberian penugasan perawat 24 24

fungsi dalam rangka melakukan fungsi ketenagaan
BAIK
perawat

Terlaksananya preseptor dan mentorship Kuantitas Terlaksananya preseptor dan mentorship 200 200
perawat dalam fungsi ketenagaan perawat BAIK

Terlaksananya supervisi klinik dan Kuantitas Terlaksananya supervisi klinik dan 24 24

manajemen manajemen dalam fungsi pengarahan dan
pelaksanaan pelayanan keperawatan BAIK

B. TAMBAHAN
 1 - - - - -

RATING HASIL KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI
UMPAN BALIK
BERKELANJUTAN
PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI
DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: responsif dalam memberikan
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Responsif terhadap seluruh permasalahan dari pelayanan
pengguna layanan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan: jujur dan tanggung jawab
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien kegiatan dilaksanakan sesuai dengan dalam memberikan pelayanan
Ketentuan Perundang-Undangan yang berlaku
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan: sangat Kompeten dalam
- Membantu orang lain belajar Memberikan pemahaman dan arahan bagi memberikan pelayanan
bawahan mengenai informasi terbaru yang
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
menyangkut tusi organisasi
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: harmonis terhadap rekan kerja
- Suka menolong orang lain MEngajak seluruh personel untuk menjaga ataupun pasien
kekompakan dalam bekerja
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Cukup loyal terhadap institusi
Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara Menjaga nama baik institusi dan organisasi
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: Cukup adaptif terhadap
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas Cermat dalam perubahan peraturan yang perubahan
dinamis perubahannya
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: sangat kolaboratif terhadap
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah Terbuka terhadap pihak yang ingin rekan kerja dan relasi lain
berkontribusi dalam kegiatan organisasi
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK

Pati, 2 Januari 2023

Pejabat Penilai Kinerja
(dr.AGUNG SETYO WIDIYANTO,MM)
(196908092002121005)
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

PERIODE PENILAIAN:
(UPTD PUSKESMAS JAKEN )
3 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : ZAINUL FANANI, S.Kep,Ners
NIP : 197202161993031005
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA/ III c
JABATAN : PERAWAT AHLI MUDA
UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS JAKEN
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr.AGUNG SETYO WIDIYANTO,MM
NIP : 196908092002121005
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA TK.1/ IV b
JABATAN : KEPALA UPTD PUSKESMAS JAKEN
UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS JAKEN
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr.AVIANI TRITANTI VENUSIA,MM
NIP : 197105182006042014
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA TK I /Ivb
JABATAN : KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN PATI
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN PATI
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

Pati, 4 Januari 2023 Pati, 2 Januari 2023

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

(ZAINUL FANANI, S.Kep,Ners) (dr.AGUNG SETYO WIDIYANTO,MM)

(197202161993031005) (196908092002121005)

Pati, 6 Januari 2023

8. Atasan Pejabat Penilai Kinerja

(dr.AVIANI TRITANTI VENUSIA,MM)

(197105182006042014)
 Hasil Kerja Perilaku Kerja
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi

Hasil Kerja Perilaku Kerja

1 BAIK sesui Ekpektasi sesui Ekpektasi
 2 SANGAT BAIK Di Atas Ekspektasi sesui Ekpektasi
3 SANGAT BAIK Di Atas Ekspektasi sesui Ekpektasi
4 SANGAT BAIK Di Atas Ekspektasi sesui Ekpektasi
5 KURANG Di Bawah Ekspektasi sesui Ekpektasi
6 KURANG Di Bawah Ekspektasi sesui Ekpektasi
7 KURANG Di Bawah Ekspektasi sesui Ekpektasi
8 BAIK Sesuai Ekspektasi sesui Ekpektasi
9 SANGAT BAIK Di Atas Ekspektasi sesui Ekpektasi
10 SANGAT BAIK Di Atas Ekspektasi sesui Ekpektasi
11 BAIK Sesuai Ekspektasi sesui Ekpektasi
12 BAIK Sesuai Ekspektasi sesui Ekpektasi
13 BAIK Sesuai Ekspektasi sesui Ekpektasi
14 BAIK Sesuai Ekspektasi sesui Ekpektasi
15 BAIK Sesuai Ekspektasi sesui Ekpektasi
16 BAIK Sesuai Ekspektasi sesui Ekpektasi
17 BAIK Sesuai Ekspektasi sesui Ekpektasi
18 BAIK Sesuai Ekspektasi sesui Ekpektasi
19 KURANG Di Bawah Ekspektasi sesui Ekpektasi
20 BAIK Sesuai Ekspektasi sesui Ekpektasi
21 BAIK Sesuai Ekspektasi sesui Ekpektasi
22 Baik Sesuai Ekspektasi sesui Ekpektasi
23 SANGAT BAIK Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi
24 BAIK Sesuai Ekspektasi sesui Ekpektasi
25 BAIK Sesuai Ekspektasi sesui Ekpektasi
26 BAIK Sesuai Ekspektasi sesui Ekpektasi
 HASIL KERJA

Di Atas KURANG/MISS
Ekspektasi CONDUCT BAIK SANGAT BAIK

Sesuai KURANG/MISS
BAIK BAIK
Ekspektasi CONDUCT

Di Bawah BUTUH BUTUH

Ekspektasi SANGAT KURANG PERBAIKAN PERBAIKAN

Di Bawah
Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi

Hasil
SANGAT BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
KURANG/MISS CONDUCT
KURANG/MISS CONDUCT
SANGAT KURANG
SANGAT BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BUTUH PERBAIKAN
BUTUH PERBAIKAN
SANGAT KURANG

Hasil
baik
baik
baik
baik
butuh perbaikan
butuh perbaikan
butuh perbaikan
baik
baik
baik
baik
baik
baik
baik
baik
baik
baik
baik
butuh perbaikan
baik
baik
baik
kurang
baik
baik
baik
PERILAKU
KERJA
 Istimewa Baik
Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi
Sangat Kurang 0 Sangat Kurang 2
Kurang/Misconduct 1 Kurang/Misconduct 3
Butuh Perbaikan 3 Butuh Perbaikan 6
Baik 7 Baik 11
Sangat Baik 13 Sangat Baik 2
Jumlah 24 Jumlah 24

Pola Distribusi Pola Distribusi

12
8
4
0
t k k ng ct n ik ai
k
ng uc ka
n ai ai ra du ai
ka Ba B
ra nd ai B tB u n
rb at
u o b tK co
tK isc Pe
r
ng
a a is Pe ng
ga Sa ng M h Sa
n / M uh Sa g/ tu
Sa ng t an Bu
ra Bu r
Ku Ku

MENU

Baik
Kategori Pola Distribusi
Sangat Kurang 0
Kurang/Misconduct 1
Butuh Perbaikan 4
Baik 21
Sangat Baik 0
Jumlah 26
 Butuh Perbaikan Kurang/Misconduct
Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi
Sangat Kurang 3 Sangat Kurang 2
Kurang/Misconduct 4 Kurang/Misconduct 11
Butuh Perbaikan 10 Butuh Perbaikan 6
Baik 4 Baik 3
Sangat Baik 3 Sangat Baik 2
Jumlah 24 Jumlah 24

Pola Distribusi Pola Distribusi

12 12
8 10
4 8
0 6
ng ct n ik ik
ura ndu a ika Ba tB
a
4
tK co rb a
ga is Pe ng
an /M h Sa 2
S ng tu
ra Bu 0
Ku
0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5

Baik Pola Distribusi

25

20

15
Pola Distribusi

10

0
Sangat Kurang/ Butuh Baik Sangat Baik
Kurang Misconduct Perbaikan
 Sangat Kurang
Kategori Pola Distribusi
Sangat Kurang 13
Kurang/Misconduct 7
Butuh Perbaikan 3
Baik 1
Sangat Baik 0
Jumlah 24

Pola Distribusi
12
8
4
0
ng ct ka
n ik ik
ra ndu ai Ba Ba
Ku o rb ga
t
at is c Pe an
a ng / M uh S
S ng Bu
t
ra
Ku
 BAIK Istimewa Baik

KURVA
DISTRIBUSIPREDIKAT
Kategori KINERJA PEGAWAI Pola Distribusi Pola Distribusi
DENGANCAPAIAN KINERJA
ORGANISASI BAIK

Sangat
2 0 2
Kurang
Kurang/
3 1 3
Misconduct
Butuh
6 3 6
Perbaikan

Baik 11 7 11

Sangat
Baik 2 13 2

Jumlah 24 24 24
Butuh Perbaikan Kurang/Missconduct Sangat Kurang

Pola Distribusi Pola Distribusi Pola Distribusi

3 2 13

4 11 7

10 6 3

4 3 1

3 2 0

24 24 24
NO I. PEJABAT PENILAI
1 Nama DR.AGUNG SETYO WIDIYANTO,MM
2 NIP 196908092002121005
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina TK I / IV b
4 Jabatan Kepala Puskesmas
5 Unit Kerja Puskesmas Jaken
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

A Unsur Pelayanan Keperawatan

1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
3 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning)
4 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal
bedah
5 Melakukan perawatan luka
6 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan
upaya preventif
7 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/ kritikal
8 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
pada tahap pre/intra/post operasi
9 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi
10 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi
11 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi
12 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
13 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada
pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi
14 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks
15 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan
keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien
16 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter
17 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan
kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif
18 Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya
promotif
19 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan
petugas)
20 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga
21 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan
22 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar
shift/unit/fasilitas kesehatan
23 Melakukan pemberian penugasan perawat dalam rangka melakukan fungsi
ketenagaan perawat
24 Melakukan preseptor dan mentorship dalam fungsi ketenagaan perawat
25 Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan dan
pelaksanaan pelayanan keperawatan
 NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
MM 1 Nama ZAINUL FANANI, S.KEP, NERS
2 NIP 197202161993031005
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / IIIc
4 Jabatan Perawat Ahli Muda
5 Unit Kerja Puskesmas Jaken
AK TARGET
KUANT/OUTPUT KUAL/ WAKTU BIAYA
MUTU

0.0066 3.3000 500 Laporan 100 12 bulan - 82

0.0040 2.0000 500 Catatan 100 12 bulan -
0.0056 2.8000 500 Dokumen 100 12 bulan -
0.0056 2.8000 500 Catatan 100 12 bulan -

0.0080 3.6000 450 Catatan 100 12 bulan -

0.0044 2.2000 500 Catatan 100 12 bulan -

0.0074 0.7400 100 Catatan 100 12 bulan -

0.0058 0.4930 85 Catatan 100 12 bulan -

0.0036 0.3600 100 Catatan 100 12 bulan -

0.0040 0.4000 100 Catatan 100 12 bulan -
0.0030 0.6000 200 Catatan 100 12 bulan -
0.0027 0.5400 200 Catatan 100 12 bulan -
0.0020 1.0000 500 Catatan 100 12 bulan -

0.0060 3.0000 500 Catatan 100 12 bulan -

0.0052 2.6000 500 Catatan 100 12 bulan -

0.0048 2.4000 500 Catatan 100 12 bulan -

0.0080 1.6000 200 Catatan 100 12 bulan -

0.0056 0.4480 80 Catatan 100 12 bulan -

0.0046 1.3800 300 Laporan 100 12 bulan -

0.0050 1.0000 200 Catatan 100 12 bulan -

0.0020 0.1600 80 Cacatan 100 12 bulan -
0.0040 0.3200 80 Logbook 100 12 bulan -

0.0060 0.1440 24 Logbook 100 12 bulan -

0.0160 3.2000 200 laporan 100 12 bulan -
0.0170 0.4080 24 laporan 100 12 bulan -

37.493
3.300 410 2.706 0.82 82
2.000 410 1.64 0.82 82
2.800 410 2.296 0.82 82
2.800 410 2.296 0.82 82

3.600 410 3.28 0.91 91.11111

2.200 410 1.804 0.82 82

0.740 80 0.592 0.80 80

0.493 80 0.464 0.94 94.11765

0.360 90 0.324 0.90 90

0.400 90 0.36 0.90 90
0.600 160 0.48 0.80 80
0.540 160 0.432 0.80 80
1.000 400 0.8 0.80 80

3.000 400 2.4 0.80 80

2.600 400 2.08 0.80 80

2.400 400 1.92 0.80 80

1.600 180 1.44 0.90 90

0.448 70 0.392 0.88 87.5

1.380 220 1.012 0.73 73.33333

1.000 163 0.815 0.82 81.5

0.160 80 0.16 1.00 100
0.320 80 0.32 1.00 100

0.144 24 0.144 1.00 100

 3.200 170 2.72 0.85 85
0.408 22 0.374 0.92 91.66667

37.493 31.251
15.625 31.25

0.001