Instrumen Pemantauan Puskesmas Sesuai Standar Hinua

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN
PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014
NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS : HINUA
JENIS PUSKESMAS : NON RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 2012
KECAMATAN : BONEHAU
KABUPATEN/KOTA : MAMUJU
PROVINSI : SULAWESI BARAT
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi
operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi
operasional, melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah
alat yang tersedia
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4 5
I. LOKASI
Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas tidak membahayakan,
1 Geografis 1 misalnya tidak didirikan di tepi tebing dan atau daerah rawan
bencana
Puskesmas dekat dengan pemukiman atau dapat diakses dengan

2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi 1 mudah menggunakan transportasi umum yang tersedia secara
rutin dari dan menuju wilayah kerja Puskesmas
Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup akses keluar

3 Fasilitas parkir 1
masuk kendaraan Ambulans dan atau kendaraan Pusling
4 Fasilitas keamanan 1 Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal Pagar)
Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi

5 1 Cukup jelas
(SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi
II. BANGUNAN
Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat tetap dan
6 Bangunan permanen 1
terbuat dari bahan yang tahan lama
Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan bangunan yang

7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1
punya fungsi lain
Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan, terdiri dari
8 Rumah dinas nakes 1 minimal 2 unit rumah dinas tenaga medis dan tenaga kesehatan
lain
Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014, diletakkan di

9 Lambang Puskesmas 1
depan bangunan Puskesmas
10 Ketersediaan papan nama 1 Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan didinding atau
depan bangunan Puskesmas
11 Ruangan administrasi/kantor 1 Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan administrasi kantor
Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat kerja

12 Ruangan Kepala Puskesmas 1
Kepala Puskesmas
Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat pertemuan

13 Ruangan rapat 1 dan dapat digunakan untuk kegiatan lain dalam mendukung
pelayanan kesehatan
Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat

14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik 1
pendaftaran pasien dan penyimpanan RM
Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pasien

15 Ruangan tunggu 1
menunggu pelayanan

16 Ruangan pemeriksaan umum 1
pemeriksaan pasien umum

17 Ruangan tindakan 1 menangani pasien yang memerlukan tindakan medis. Dapat
difungsikan pula sebagai tempat pelayanan gawat darurat

KECAMATAN : BONEHAU
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
alat yang tersedia

1 2 3 4 5
18 Ruangan KIA, KB, dan Imunisasi 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat
pelayanan KIA, KB dan imunisasi.
19 Ruangan kesehatan gigi dan mulut 1 Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi dan mulut
20 Terdapat ruangan ASI 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat
pemberian ASI
Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat pemberian

21 Ruangan promosi kesehatan 1
penyuluhan, promosi kesehatan, konsultasi dan konseling
Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat pelayanan

22 Ruang farmasi 1
kefarmasian

23 Ruangan persalinan 1
pelayanan persalinan
GABUNG
24 Ruangan rawat pasca persalinan 0 RUANGAN
perawatan ibu pasca persalinan
PERSALINAN
25 Laboratorium 1 Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat pelayanan

laboratorium
Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat melakukan

26 Ruangan sterilisasi 1
sterilisasi alat

27 Ruangan penyelenggaraan makanan 1
penyajian makanan
28 Kamar mandi 1 Cukup jelas
29 Gudang umum 1 Cukup jelas
III. PRASARANA
30 Ventilasi ruangan 1 Cukup jelas
31 Sumber air bersih 1 Terdapat sumber air bersih seperti PAM, air tanah, dll
Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan limbah cair (dimiliki

32 Sistem pembuangan limbah 1 oleh Puskesmas atau dipihak ketigakan ke pihak yang berijin dari
KLH)
33 Sumber daya listrik 1 Cukup jelas
Tersedia alat komunikasi yang diperlukan untuk komunikasi di

34 Sistem komunikasi 1 lingkup dan ke luar Puskesmas. Alat komunikasi dapat berupa
telepon, seluler, radio komunikasi, dll

KECAMATAN : BONEHAU
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
alat yang tersedia

1 2 3 4 5
Tersedia alat penangkal petir yang berfungsi baik terhadap

35 Sistem proteksi petir 0
sambaran petir
36 Alat pemadam kebakaran 1 Cukup jelas
Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu pelayanan

37 Kendaraan Puskesmas Keliling 1
Pusling baik Pusling darat maupun Pusling air
Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat maupun

38 Kendaraan Ambulans 1
ambulans air

KECAMATAN : BONEHAU
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
alat yang tersedia

1 2 3 4 5
IV. PERALATAN
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum

sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk
39 Set pemeriksaan umum 1 didalamnya yang harus ada yaitu sphygmomanometer/tensimeter,
stetoskop, timbangan dewasa, timbangan anak, senter,
termometer
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum

YA
tersedia
b. Tersedia peralatan:
- sphygmomanometer/tensimeter YA
- stetoskop YA
- timbangan dewasa YA
- timbangan anak YA
- senter YA
- termometer YA
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis/gawat

darurat sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk
40 Terdapat set tindakan medis 1
didalamnya yang harus ada yaitu set alat bedah minor dan sumber
oksigen siap pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis tersedia YA
- set alat bedah minor YA
- sumber oksigen siap pakai YA
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan

kesehatan ibu sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
41 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu termasuk didalamnya yang harus ada yaitu stetoskop janin,
stetoskop dewasa, sphygmomanometer/tensimeter, palu reflex,
dan timbangan dewasa
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan

YA
ibu tersedia

KECAMATAN : BONEHAU
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
alat yang tersedia

1 2 3 4 5
- stetoskop janin (laennec doppler) YA
- stetoskop dewasa YA
- termometer YA
- palu reflex YA
- timbangan dewasa YA
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan

kesehatan anak sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
42 Terdapat set pemeriksaan kesehatan anak
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu timbangan anak, alat
pengukur panjang bayi, stetoskop, termometer
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan

YA
anak tersedia
- timbangan anak YA
- alat pengukur panjang bayi YA
- stetoskop YA
- termometer YA
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB sesuai

43 Set pelayanan KB Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya
yang harus ada yaitu implant kit, IUD kit siap pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia YA
- implant kit YA
- IUD Kit siap pakai YA
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set imunisasi sesuai

44 Set imunisasi Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya
yang harus ada yaitu cold chain/vaccine carrier
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi

YA
tersedia

KECAMATAN : BONEHAU
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
alat yang tersedia

1 2 3 4 5
- coldchain / vaccine carrier YA
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri ginekologi

45 Set obstetri dan ginekologi 1
sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi dan ekstraksi

46 Set insersi dan ekstraksi AKDR 1
AKDR sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi bayi sesuai

47 Set resusitasi bayi 1
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca

persalinan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
48 Set perawatan pasca persalinan 1
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu stetoskop dan
sphygmomanometer/tensimeter
a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca YA

persalinan tersedia
- stetoskop YA
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan

mulut sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk
49 Set kesehatan gigi dan mulut didalamnya yang harus ada yaitu sonde lengkung, kaca mulut,
tangkai kaca mulut, pinset gigi, eskavator, set tang pencabutan gigi
dewasa, set tang pencabutan gigi anak, bein lurus kecil
a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut

YA
tersedia
- sonde lengkung YA
- kaca mulut YA
- tangkai kaca mulut YA
- pinset gigi YA
- ekskavator YA

KECAMATAN : BONEHAU
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
alat yang tersedia

1 2 3 4 5
- set pencabutan gigi dewasa YA
- set pencabutan gigi anak YA
- bein lurus kecil YA
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set promosi kesehatan

50 Set promosi kesehatan 1
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI sesuai Permenkes

51 Set ASI 1
75/2014 yang berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set laboratorium sesuai

52 Set laboratorium 1 Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya
yang harus ada yaitu mikroskop binokuler, sentrifuse
a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia YA
- mikroskop binokuler YA
- sentrifuse YA
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi sesuai

53 Set farmasi 1
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi sesuai

54 Set sterilisasi 1 Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk didalamnya
yang harus ada yaitu autoclave dan korentang
a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia YA
- autoclave YA
- korentang YA
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set Puskesmas keliling

55 Set Puskesmas Keliling 0

KECAMATAN : BONEHAU
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
alat yang tersedia

1 2 3 4 5
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit keperawatan

56 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat 0 kesehatan masyarakat sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik untuk pelayanan luar gedung, jumlah kit minimal 2 (dua) kit
Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk pelayanan

57 Kit imunisasi 1
luar gedung minimal 2 (dua) kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKS sesuai Permenkes

58 Kit UKS 1
75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit minimal 2 (dua) kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKGS sesuai

59 Kit UKGS 1 Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit minimal 2
(dua) kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit bidan sesuai

Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk didalamnya
60 Kit bidan
yang harus ada yaitu stetoskop janin, stetoskop dewasa,
sphygmanometer/tensimeter, termometer, palu reflex
a. Minimal 80% jenis peralatan kit bidan tersedia YA
- stetoskop janin (laennec doppler) YA
- stetoskop dewasa YA
- termometer YA
- palu reflex YA
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu sesuai

61 Kit Posyandu Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk didalamnya
yang harus ada yaitu termometer dan timbangan dacin
a. Minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu tersedia YA
- termometer YA
- timbangan dacin YA

KECAMATAN : BONEHAU
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
alat yang tersedia

1 2 3 4 5
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit kesehatan lingkungan

62 Kit kesehatan lingkungan 1
sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik.
V. KETENAGAAN
63 Dokter atau DLP 1 Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer minimal 1 orang
64 Dokter gigi 1 Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang
65 Perawat 0 2 0RG DI PKM, 1 Tersedianya perawat minimal 5 orang
ORG DI PUSTU
66 Bidan 1 Tersedianya bidan minimal 4 orang
Tersedianya tenaga kesmas (epidemiolog kesehatan, tenaga

promosi kesehatan dan ilmu perilaku, pembimbing kesehatan
kerja, tenaga administrasi dan kebijakan kesehatan, tenaga
67 Tenaga Kesmas 1 biostatistik dan kependudukan, dan atau tenaga kesehatan
reproduksi dan keluarga) minimal 1 orang di Puskesmas kawasan
perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal 2 orang di
Puskesmas kawasan perkotaan
Tersedianya tenaga kesehatan lingkungan (sanitasi lingkungan,

68 Tenaga kesling 1 entomolog kesehatan dan atau mikrobiolog kesehatan) minimal 1
orang
69 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) 1 Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal 1 orang
Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau dietisian) minimal 1

70 Tenaga gizi 1
orang
Tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/Tenaga Teknis

71 Tenaga kefarmasian 1
Kefarmasian) minimal 1 orang
Tersedianya tenaga administrasi minimal 2 orang di PKM Kawasan

72 Tenaga administrasi 0 Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal 3 orang di
kawasan perkotaan
Tersedianya tenaga pekarya minimal 1 orang di PKM Kawasan

73 Pekarya 0 Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal 2 orang di
kawasan perkotaan
VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI

Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda setempat yang
74 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku 1
masih berlaku
75 Nomor Registrasi Puskesmas 1 Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh Pusdatin setelah
melakukan registrasi/ registrasi ulang
VII. PENYELENGGARAAN
Merupakan tenaga kesehatan dengan tingkat pendidikan paling

rendah sarjana (kecuali PKM Kawasan Terpencil/Sangat Terpencil
76 Kepala Puskesmas 1 minimal diploma tiga), memiliki kompetensi manajemen kesmas,
masa kerja di Puskesmas minimal dua tahun, dan telah mengikuti
pelatihan manajemen Puskesmas

KECAMATAN : BONEHAU
PETUNJUK PENGISIAN:
operasional
alat yang tersedia

1 2 3 4 5
Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas mengacu pada

77 Memiliki struktur organisasi 1
Perda setempat
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,
78 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil Penilaian
Kinerja Puskesmas

79 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil Penilaian
Kinerja Puskesmas

80 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil Penilaian
Kinerja Puskesmas

81 Melaksanakan pelayanan gizi 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil Penilaian
Kinerja Puskesmas

Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian
82 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil Penilaian
penyakit
Kinerja Puskesmas

83 Melaksanakan UKM Pengembangan 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil Penilaian
Kinerja Puskesmas
84 Melaksanakan UKP 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil Penilaian
Kinerja Puskesmas
Memiliki RUK 5 tahunan, RUK Tahunan, RPK, melaksanakan
85 Melaksanakan manajemen Puskesmas 1 lokakarya mini bulanan, triwulanan dan melaksanakan Penilaian
Kinerja Puskesmas untuk satu tahun terakhir
86 Melaksanakan pelayanan kefarmasian 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil Penilaian
Kinerja Puskesmas
87 Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil Penilaian
Kinerja Puskesmas
88 Melaksanakan pelayanan laboratorium 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil Penilaian
Kinerja Puskesmas
TOTAL NILAI (PERSENTASE) 84.090909

hinua, 09 Maret 2021
Kepala Puskesmas Hinua
GEMILANG, S. ST
NIP 19671231 198803 2 231
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah satu pernyataan
Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL

1 2 3 4
I. LOKASI
Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas tidak
1 Geografis membahayakan,
Puskesmas dekatmisalnya tidak didirikan
dengan pemukiman didapat
atau tepi tebing
diakses
dan ataumudah
dengan daerahmenggunakan
rawan bencana transportasi umum yang
2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi tersedia secara rutin dari dan menuju wilayah kerja
Puskesmas
Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup
3 Fasilitas parkir akses keluar masuk kendaraan Ambulans dan atau
kendaraan Pusling
4 Fasilitas keamanan Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal
Pagar)
5 Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi Cukup jelas

(SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi
II. BANGUNAN
6 Bangunan permanen Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat

tetap dan terbuat dari bahan yang tahan lama
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan
bangunan yang punya fungsi lain
Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan,
8 Rumah dinas nakes terdiri dari minimal 2 unit rumah dinas tenaga medis dan
tenaga kesehatan lain
Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014,
9 Lambang Puskesmas
diletakkan di depan bangunan Puskesmas
Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan

10 Ketersediaan papan nama
didinding atau depan bangunan Puskesmas
11 Ruangan administrasi/kantor Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan

administrasi kantor
12 Ruangan Kepala Puskesmas Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat kerja Kepala Puskesmas
13 Ruangan rapat Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat

pertemuan dan dapat digunakan untuk kegiatan lain
dalam mendukung pelayanan kesehatan
14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pendaftaran pasien dan penyimpanan RM
Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

15 Ruangan tunggu
tempat pasien menunggu pelayanan

16 Ruangan pemeriksaan umum
tempat pemeriksaan pasien umum
17 Ruangan gawat darurat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat

pelayanan gawat darurat
Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat

18 Ruangan kesehatan anak dan imunisasi
pelayanan kesehatan anak dan imunisasi
Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat

19 Ruangan kesehatan ibu dan KB
pelayanan kesehatan ibu dan KB
20 Ruangan kesehatan gigi dan mulut Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi dan
mulut
21 Ruangan ASI Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pemberian ASI
Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat

22 Ruangan promosi kesehatan pemberian penyuluhan, promosi kesehatan, konsultasi
dan konseling
23 Ruang farmasi Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

pelayanan kefarmasian

24 Ruangan persalinan
tempat pelayanan persalinan
25 Ruangan rawat pasca persalinan Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat perawatan ibu pasca persalinan

26 Ruangan tindakan tempat menangani pasien yang memerlukan tindakan
medis.
27 Ruangan rawat inap

Cukup jelas

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
28 Laboratorium Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

pelayanan laboratorium
29 Ruangan sterilisasi Terdapat ruang yang difungsikan sebagai tempat

melakukan sterilisasi alat

30 Ruangan penyelenggaraan makanan
tempat pengolahan dan penyajian makanan
31 Kamar mandi
Cukup jelas
32 Gudang umum
Cukup jelas
III. PRASARANA
33 Ventilasi ruangan
Cukup jelas
34 Sumber air bersih

Terdapat sumber air bersih seperti PAM, air tanah, dll
Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan limbah
35 Sistem pembuangan limbah cair (dimiliki oleh Puskesmas atau dipihak ketigakan ke
pihak yang berijin dari KLH)
36 Sumber daya listrik

Cukup jelas
Tersedia alat komunikasi yang diperlukan untuk
37 Sistem komunikasi komunikasi di lingkup dan ke luar Puskesmas. Alat
komunikasi dapat berupa telepon, seluler, radio
komunikasi, dll
38 Sistem proteksi petir Tersedia alat penangkal petir yang berfungsi baik
terhadap sambaran petir
39 Alat pemadam kebakaran

Cukup jelas
Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu

40 Kendaraan Puskesmas Keliling
pelayanan Pusling baik Pusling darat maupun Pusling air
41 Kendaraan Ambulans Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat

maupun ambulans air
IV. PERALATAN

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

pemeriksaan umum sesuai Permenkes 75/2014 yang
42 Set pemeriksaan umum berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu sphygmomanometer/tensimeter, stetoskop,
timbangan dewasa, timbangan anak, senter, termometer
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum

Ya/tidak (…………………..%)
tersedia
- sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak
- stetoskop Ya/tidak
- timbangan dewasa Ya/tidak
- timbangan anak Ya/tidak
- senter Ya/tidak
- termometer Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan

medis/gawat darurat sesuai Permenkes 75/2014 yang
43 Terdapat set tindakan medis
berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu set alat bedah minor dan sumber oksigen siap pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis tersedia Ya/tidak (…………………..%)
- set alat bedah minor Ya/tidak
- sumber oksigen siap pakai Ya/tidak

pemeriksaan kesehatan ibu sesuai Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
44 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu
ada yaitu stetoskop janin, stetoskop dewasa,
sphygmomanometer/tensimeter, palu reflex, dan
timbangan dewasa
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan Ya/tidak (…………………..%)

ibu tersedia
- stetoskop janin (laennec doppler) Ya/tidak
- stetoskop dewasa Ya/tidak
- palu reflex Ya/tidak
- timbangan dewasa Ya/tidak

pemeriksaan kesehatan anak sesuai Permenkes 75/2014
45 Set pemeriksaan kesehatan anak yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu timbangan anak, alat pengukur panjang bayi,
stetoskop, termometer
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan Ya/tidak (…………………..%)

anak tersedia
- timbangan anak Ya/tidak
- alat pengukur panjang bayi Ya/tidak


NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan

46 Set pelayanan KB KB sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu implant kit,
IUD kit siap pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia Ya/tidak (…………………..%)
- implant kit Ya/tidak
- IUD Kit siap pakai Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set imunisasi

47 Set pelayanan imunisasi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk
didalamnya yang harus ada yaitu cold chain/vaccine
carrier
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi

Ya/tidak (…………………..%)
tersedia
- coldchain / vaccine carrier Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri

48 Set obstetri dan ginekologi ginekologi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi dan

49 Set insersi dan ekstraksi AKDR ekstraksi AKDR sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik
50 Set resusitasi bayi Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi
bayi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set perawatan

pasca persalinan sesuai Permenkes 75/2014 yang
51 Set perawatan pasca persalinan
berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu stetoskop dan sphygmomanometer/tensimeter
a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca

Ya/tidak (…………………..%)
persalinan tersedia
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set kesehatan

gigi dan mulut sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu sonde
52 Set kesehatan gigi dan mulut
lengkung, kaca mulut, tangkai kaca mulut, pinset gigi,
eskavator, set tang pencabutan gigi dewasa, set tang
pencabutan gigi anak, bein lurus kecil
a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut Ya/tidak (…………………..%)
tersedia
- sonde lengkung Ya/tidak
- kaca mulut Ya/tidak
- tangkai kaca mulut Ya/tidak
- pinset gigi Ya/tidak
- ekskavator Ya/tidak

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
- set pencabutan gigi dewasa
- set pencabutan gigi anak
- bein lurus kecil Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set promosi

53 Set promosi kesehatan kesehatan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik
54 Set ASI Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI sesuai

laboratorium sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
55 Set laboratorium
baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
mikroskop binokuler, sentrifuse
a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia Ya/tidak (…………………..%)
- mikroskop binokuler Ya/tidak
- sentrifuse Ya/tidak
56 Set farmasi Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi

sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
57 Set sterilisasi
didalamnya yang harus ada yaitu autoclave dan
korentang
a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia Ya/tidak (…………………..%)
- autoclave Ya/tidak
- korentang Ya/tidak
58 Set Puskesmas Keliling Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set Puskesmas
keliling sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit

59 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat keperawatan kesehatan masyarakat sesuai Permenkes
75/2014 yang berfungsi baik untuk pelayanan luar
gedung, jumlah kit minimal 2 (dua) kit
Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk

60 Kit imunisasi
pelayanan luar gedung minimal 2 (dua) kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKS sesuai

61 Kit UKS Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKGS sesuai

62 Kit UKGS Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit bidan sesuai

Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
63 Kit bidan didalamnya yang harus ada yaitu stetoskop janin,
stetoskop dewasa, sphygmanometer/tensimeter,
termometer, palu reflex
a. Minimal 80% jenis peralatan kit bidan tersedia Ya/tidak (…………………..%)

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
- stetoskop janin (laennec doppler) Ya/tidak
- stetoskop dewasa Ya/tidak
- palu reflex Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu

sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
64 Kit Posyandu
didalamnya yang harus ada yaitu termometer dan
timbangan dacin
a. Minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu tersedia Ya/tidak (…………………..%)
- timbangan dacin Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit kesehatan

65 Kit kesehatan lingkungan lingkungan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik.
V. KETENAGAAN
Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer minimal

66 Dokter atau DLP
2 orang
67 Dokter gigi Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang
68 Perawat Tersedianya perawat minimal 8 orang
69 Bidan Tersedianya bidan minimal 7 orang
Tersedianya tenaga kesmas (epidemiolog kesehatan,

tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku,
pembimbing kesehatan kerja, tenaga administrasi dan
kebijakan kesehatan, tenaga biostatistik dan
70 Tenaga Kesmas
kependudukan, dan atau tenaga kesehatan reproduksi
dan keluarga) minimal 1 orang di Puskesmas kawasan
perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal
2 orang di Puskesmas kawasan perkotaan
Tersedianya tenaga kesehatan lingkungan (sanitasi

71 Tenaga kesling lingkungan, entomolog kesehatan dan atau mikrobiolog
kesehatan) minimal 1 orang
72 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal 1
orang
73 Tenaga gizi Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau dietisian)

minimal 2 orang
Tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/Tenaga

74 Tenaga kefarmasian Teknis Kefarmasian) minimal 1 orang, kecuali di PKM
Rawat Inap kawasan perkotaan minimal 2 orang
Tersedianya tenaga administrasi minimal 2 orang di PKM

75 Tenaga administrasi Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 3 orang di kawasan perkotaan

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
Tersedianya tenaga pekarya minimal 1 orang di PKM

76 Pekarya Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 2 orang di kawasan perkotaan
VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI
77 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda
setempat yang masih berlaku
Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh Pusdatin

78 Nomor Registrasi Puskesmas
setelah melakukan registrasi/ registrasi ulang
VII. PENYELENGGARAAN
Merupakan tenaga kesehatan dengan tingkat pendidikan

paling rendah sarjana (kecuali PKM Kawasan
79 Kepala Puskesmas Terpencil/Sangat Terpencil minimal diploma tiga),
memiliki kompetensi manajemen kesmas, masa kerja di
Puskesmas minimal dua tahun, dan telah mengikuti
pelatihan manajemen Puskesmas
80 Memiliki struktur organisasi Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas

mengacu pada Perda setempat

81 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

82 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
83 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
84 Melaksanakan pelayanan gizi ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian
85 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
penyakit

86 Melaksanakan UKM Pengembangan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

87 Melaksanakan UKP ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Memiliki RUK 5 tahunan, RUK Tahunan, RPK,

melaksanakan lokakarya mini bulanan, triwulanan dan
88 Melaksanakan manajemen Puskesmas
melaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas untuk satu
tahun terakhir

89 Melaksanakan pelayanan kefarmasian ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
90 Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
91 Melaksanakan pelayanan laboratorium ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
TOTAL NILAI (PERSENTASE) 0

Tempat, tanggal/bulan/tahun
Kepala Puskesmas …………………………..
TTD KAPUS DAN CAP PUSKESMAS
(Nama Jelas)
NIP………………….

Instrumen Pemantauan Puskesmas Sesuai Standar Hinua

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Pemantauan Puskesmas Sesuai Standar Hinua

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN

PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

Puskesmas dekat dengan pemukiman atau dapat diakses dengan

Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup akses keluar

4 Fasilitas keamanan 1 Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal Pagar)

Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi

Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan bangunan yang

Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014, diletakkan di

11 Ruangan administrasi/kantor 1 Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan administrasi kantor

Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat kerja

Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat pertemuan

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pasien

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat pemberian

Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat pelayanan

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat

25 Laboratorium 1 Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat pelayanan

Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat melakukan

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat

28 Kamar mandi 1 Cukup jelas

29 Gudang umum 1 Cukup jelas

30 Ventilasi ruangan 1 Cukup jelas

Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan limbah cair (dimiliki

33 Sumber daya listrik 1 Cukup jelas

Tersedia alat komunikasi yang diperlukan untuk komunikasi di

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

Tersedia alat penangkal petir yang berfungsi baik terhadap

36 Alat pemadam kebakaran 1 Cukup jelas

Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu pelayanan

Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat maupun

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis/gawat

a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis tersedia YA

- set alat bedah minor YA

- sumber oksigen siap pakai YA

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

- stetoskop janin (laennec doppler) YA

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan

- alat pengukur panjang bayi YA

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB sesuai

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia YA

- IUD Kit siap pakai YA

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set imunisasi sesuai

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

- coldchain / vaccine carrier YA

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri ginekologi

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi dan ekstraksi