INSTRUMEN PENILAIAN PUSKESMAS SESUAI STANDAR

Formulir 1.A. Instrumen Pemantauan Puskesmas Non Rawat Inap

Instrumen Pemantauan Puskesmas Non Rawat Inap

yang Memberikan Pelayanan Sesuai Standar

Nomor registrasi Puskesmas : P3205300201

Nama Puskesmas : UPT Puskesmas Selaawi
Jenis Puskesmas : Non Perawatan
Tanggal Puskesmas didirikan :
Lokasi Puskesmas : Wilayah Kecamatan Selaawi Kabupaten Garut

I. LOKASI

No. Parameter Penilaian Keterangan

1. Geografis ya Puskesmas berdiri di tanah

datar di jalur utama jalan raya
selaawi
2. Aksesibilitas atau jalur transportasi Strategis Berada di jalur utama jalan
selaawi sehingga mudah
diakses oleh kendaraan umum
dan berada pada lingkungan
pemukiman masyarakat
3. Fasilitas Parkir Tidak ada Tidak tersedia lahan parkir
terutama untuk mobil karena
bangunan berdiri hanya ± 0,5M
dari bahu jalan dan tidak ada
lahan parkir dibagian belakang
Puskesmas
4. Fasilitas Keamanan Ada Bangunan bagian depan
dibatasi oleh pagar penghalang
antara bangunan dan jalan
5. Tidak didirikan di sekitar SUTT dan SUTET Ya Bangunan tidak didirikan di
sekitar SUTT ataupun SUTET

II. BANGUNAN

No. Parameter Penilaian Keterangan

6. Bangunan Permanen Ya Bangunan Permanen

7. Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain Ya Posisi bangunan terpisah dari
bangunan lain
8. Rumah dinas tenaga kesehatan ya Terdapat dua bangunan rumah
dinas yaitu rumah dinas medis
yg kondisinya sudah tidak
layak pakai sehingga tidak
digunakan dan satu bangunan
rumah dinas paramedis yang
kondisinya baik dan dapat
digunakan
9. Lambang Puskesmas Ada Lambang puskesmas terdapat
di bagian depan puskesmas
10. Ketersediaan papan nama Ada Papan Nama Puskesmas
terdapat dibagian depan
puskesmas
11. Ruang Administrasi Kantor Ada Terdapat ruangan khusus untuk
pelaksanaan administrasi
perkantoran
12. Ruang KepalaPuskesmas Ada
13. Ruang Rapat Ada
14. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis Ada
15. Ruang Tunggu Ada
16. Ruang Pemeriksaan Umum Ada
17. Ruang Tindakan Ada
18. Ruang KIA, KB dan Imunisasi Ada
19. Ruang Kesehatan Gigi danMulut Ada
20. Ruang ASI Tidak ada
21. Ruang Promosi Kesehatan Ada
22. Ruang Farmasi Ada
23. Ruang Persalinan Ada
24. Ruang Rawat Pasca Persalinan Ada
25. Laboratorium Ada
26. Ruangan Sterilisasi Tidak ada
27. Ruang Penyelenggaraan Makanan Tidak ada
28. Kamar Mandi Ada
29. Gudang Umum Tidak ada

III. PRASARANA

No. Parameter Penilaian Keterangan

30. Ventilasi Ruangan Ada

31. Sumber air bersih Ada
32. Sistem pembuangan limbah Tidak ada
33. Sumber daya listrik Ada
34. Sistem komunikasi Ada
35. Sistem proteksi petir Ada
36. Alat pemadam kebakaran Ada
37. Kendaraan Puskesmas keliling Ada
38. Kendaraan Ambulans Tidak ada

IV. PERALATAN

No. Parameter Penilaian Keterangan

39. Set Pemeriksaan Umum

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan Ya Ya/tidak (80%)
umum tersedia
b. Tersedia Peralatan :
 Sphygmomanometer Ya Ya/tidak
 Stetoskop Ya Ya/tidak
 Timbangan dewasa Ya Ya/tidak
 Timbangan anak Ya Ya/tidak
 Senter Ya Ya/tidak
 Termometer Ya Ya/tidak
40. Terdapat set tindakan medis
a. Minimal 80% jenis peralatan tindakan medis Ya Ya/tidak (80 %)
tersedia
b. Tersedia peralatan :
 Set alat bedah minor Ya Ya/tidak
 Sumber oksigen siap pakai Ya Ya/tidak
41. Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan Ya Ya/tidak (90 .%)
kesehatan ibu tersedia
b. Tersedia peralatan :
 Stetoskop janin (laennec doppler) Ya Ya/tidak
 Stetoskop dewasa Ya Ya/tidak
 Sphygmomanometer/tensimeter Ya Ya/tidak
  Termometer Ya Ya/tidak
 Palu reflex Ya Ya/tidak
 Timbangan dewasa Ya Ya/tidak
42. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan Ya Ya/tidak ( 80 %)
kesehatan anak tersedia
b. Tersedia Peralatan : Ya Ya/tidak
 Timbangan anak Ya Ya/tidak
 Alat pengukur panjang bayi Ya Ya/tidak
 Stetoskop Ya Ya/tidak
 Termometer Ya Ya/tidak
43. Set Pelayanan KB
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB ya Ya/tidak (90 %)
tersedia
b. Tersedia peralatan :
 Implant kit Ya Ya/tidak
 IUD kit siap pakai Ya Ya/tidak
44. Set Pelayanan Imunisasi
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan Ya Ya/tidak (80 %)
imunisasi tersedia
b. Tersedia peralatan :
 Coldchain/ vaccine carrier Ya Ya/tidak
45. Set Obstetri dan Ginekologi Ya
46. Set Insersi dan Ekstraksi AKDR Ya
47. Set Resusitasi bayi Ya
48. Set Perawatan Pasca Persalinan Ya
a. Minimal 80% jenis peralatan set Perawatan Ya Ya/tidak (80 %)
pasca salin tersedia
b. Tersedia peralatan :
 stetoskop Ya Ya/tidak
 spyghmonanometer/ tensimeter Ya Ya/tidak
49. Set Kesehatan Gigi dan Mulut
a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi Ya Ya/tidak (70 %)
mulut tersedia
b. Tersedia peralatan :
 sonde lengkung Ya Ya/tidak
 kaca mulut Ya Ya/tidak
 tangkai kaca mulut Ya Ya/tidak
 pinset gigi Ya Ya/tidak
 ekskavator Ya Ya/tidak
 set pencabutan gigi dewasa Ya Ya/tidak
 set pencabutan gigi anak Ya Ya/tidak
 bein lurus kecil Ya Ya/tidak
50. Set Promosi Kesehatan Ya
51. Set ASI Tidak
52. Set Laboratorium Ya
a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium Ya Ya/tidak (80.%)
tersedia
b. Tersedia peralatan :
 mikroskop binokuler Ya Ya/tidak
 sentrifuse Ya Ya/tidak
53. Set Farmasi Ya
54. Set Sterilisasi Ya
a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi Ya Ya/tidak (80.%)
tersedia
b. Tersedia peralatan :
 autoclave Ya Ya/tidak
 korentang Ya Ya/tidak
55. Set Puskesmas Keliling Ya
56. Kit Keperawatan Kesehatan masyarakat Ya
57. Kit Imunisasi Ya
58. Kit UKS Ya
59. Kit UKGS Ya
60. Kit Bidan Ya
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan Ya Ya/tidak (80 .%)
kesehatan ibu tersedia
b. Tersedia peralatan :
 stetoskop janin (laennec doppler) Ya Ya/tidak
 stetoskop dewasa Ya Ya/tidak
 spygmonanometer/ tensimeter Ya Ya/tidak
 termometer Ya Ya/tidak
 palu reflex Ya Ya/tidak
61. Kit Posyandu
a. Minimal 80% jenis peralatan kit posyandu Ya Ya/tidak (80.%)
tersedia
b. Tersedia peralatan :
 termometer Ya Ya/tidak
 timbangan dacin Ya Ya/tidak
62. Kit Kesehatan Lingkungan

V. KETENAGAAN

No. Parameter Penilaian Keterangan

63. Dokter atau Dokter Layanan Primer (DLP) Tidak ada

64. Dokter gigi Tidak ada
65. Perawat Ya 7 orang
66. Bidan Ya 7 orang
67. Tenaga kesehatan masyarakat Tidak ada
68. Tenaga kesehatan lingkungan Tidak ada
69. Ahli teknologi laboratorium medik Tidak ada
70. Tenaga Gizi Ya 1 orang
71. Tenaga Kefarmasian Tidak ada
72. Tenaga Administrasi Ya 2 orang
73. Pekarya Tidak ada

VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI

No. Parameter Penilaian Keterangan

74. Izin penyelenggaraan yang masih berlaku Ya

75. Nomor registrasi Puskesmas P3205300201

VII. PENYELENGGARAAN
Keterangan
No. Parameter Penilaian

76. Kepala Puskesmas Ya

77. Memiliki struktur organisasi Ya
78. Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan Ya
79. Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan Ya
80. Melaksanakan pelayanan KIA dan KB Ya
81. Melaksanakan pelayanan gizi Ya
82. Melaksanakan pelayanan pencegahan dan Ya
pengendalian penyakit
83. Melaksanakan UKM pengembangan Ya
84. Melaksanakan UKP Ya
85. Melaksanakan Manajemen Puskesmas Ya
86. Melaksanakan pelayanan kefarmasian Ya
87. Melaksanakan pelayanan Perkesmas Ya
88. Melaksanakan pelayanan laboratorium Ya

Garut, 06 Agustus 2018

Plt. Kepala UPT Puskesmas Selaawi

Engkus Kusnadi., A.Md.Kep

NIP. 19641211 198803 1 010
 Formulir 2. Laporan Hasil Pemantauan Puskesmas

Laporan Hasil Pemantauan Puskesmas

Tahun 2018

Nama Puskesmas : UPT Puskesmas Selaawi

No. Registrasi Puskesmas : P3205300201
Kecamatan : Selaawi
Kabupaten : Garut
Provinsi :Jawa Barat

Rekapitulasi Hasil Pengisian Instrumen

No Komponen Penilaian Nilai Parameter Keterangan

Absolut %
1. Lokasi 4 80
2. Bangunan 20 83
3. Prasarana 7 78
4. Peralatan 23 96
5. Ketenagaan 4 36
6. Perizinan 2 100
7. Penyelenggaraan 13 100
Total 73 83

Garut, 06 Agustus 2018

Plt. Kepala UPT Puskesmas Selaawi

Engkus Kusnadi., A.Md.Kep

NIP. 19641211 198803 1 010