Print PEDOMAN LAYANAN KLINIS 2019

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Mangaran
440/004/431.201.7.11/2017 tentang jenis – jenis layanan, menerangkan bahwa salah satu
jenis layanan di puskesmas adalah layanan klinis. Sedangkan Pelaksanaan layanan klinis
harus dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan pasien dan perlu memperhatikan mutu dan
keselamatan pasien maka pelayanan klinis disusun dalam pengkajian, keputusan dan rencana
layanan, serta rencana rujukan dan pemulangan pasien yang semua rangkaian tersebut harus
memiliki pedoman standar dalam pelaksanaanya. Pedoman layanan klinis ini disusun
sebagai bahan acuan pemberi layanan klinis dalam pelaksanaan pemberian layanan agar
bermutu dan paripurna. Definisi dari layanan klinis adalah segala pemeriksaan dan tindakan
yang diberikan pada pasien sejak awal pelayanan sampai selesai.
B. TUJUAN PEDOMAN
Pedoman ini dibuat sebagai acuan dalam pemberian layanan klinis di Puskesmas
Mangaran dan jaringannya yang merupakan kegiatan terpadu dengan tujuan untuk
menunjang tercapainya layanan yang paripurna dan komprehensif dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan kesehatan di Puskesmas Mangaran .
C. RUANG LINGKUP
Layanan klinis di UPTD Puskesmas Mangaran meliputi tata cara pemberian layanan
dan dokumentasi, yang kegiatan tersebut harus didukung oleh sumber daya manusia dan
sarana prasarana.
D. BATASAN OPERASIONAL
Pedoman ini dibuat untuk diterapkan di Puskesmas Mangaran dan jaringannya antara
lain Unit - unit Pelayanan yang ada di Puskesmas Mangaran termasuk Puskesmas Pembantu,
Polindes dan Posyandu.
E. LANDASAN HUKUM
Pedoman ini dibuat mengacu pada :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 75 tahun 2014, tentang
Puskesmas
1
2. Peraturan menteri ksehatan nomor 43 tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Minimal
3. Peraturan menteri kesehatan nomor 44 tahun 2014 tentang manjemen puskesmas
4. Peraturan menteri kesehtan nomor 46 tahun 2014 tentang akreditasi fasilitas kesehatan
tingkat pertama
5. Keputusan menteri kesehatan No. 514 tahun 2015 tentang Panduan praktik kliis bagi
dokter di fasilitas kesehatan primer
6. Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Mangaran 440/004/431.201.7.11.2017
tentang jenis – jenis layanan
2
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Pelayanan klinis di Puskesmas Mangaran dilaksanakan oleh dokter, dokter gigi,
bidan, perawat, petugas gizi, petugas laboratorium, petugas sanitasi, petugas rekam medis,
dan petugas farmasi.
Semua tenaga pemberi layanan klinis harus memiliki surat tugas untuk melaksanakan
pemberian pelayanan kepada pasien di fasilitas pelayanan kesehatan Puskesmas Mangaran
sesuai dengan keputusan kepala UPTD Puskesmas Mangaran yang sesuai dengan standar
profesi masing – masing.
B. JADWAL KEGIATAN
Pelayanan klinis dilaksanakan kapan saja dan dimana saja sesuai dengan kebutuhan
pasien namun tetap mematuhi standar operasional pelaksanaan yang telah ditetapkan.
3
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. DENAH
Sesuai denah puskesmas
4
B. STANDAR FASILITAS
1. Standar Ruang
Jumlah dan jenis ruang di Puskesmas dan Puskesmas Pembantu ditentukan
melalui analisis kebutuhan ruang berdasarkan pelayanan yang diselenggarakan
dan ketersediaan sumber daya. Tabel dibawah ini menunjukkan program ruang
minimal pada Puskesmas dan Puskesmas Pembantu, sebagai berikut berikut:
a. Puskesmas Rawat Inap
5
No. Nama Ruang Keterangan
Ruang Kantor
1. Ruangan administrasi kantor
2. Ruangan Kepala Puskesmas
Dapat digunakan untuk
kegiatan lain dalam
3. Ruangan rapat
mendukung pelayanan
kesehatan (ruang multifungsi).
Ruang Pelayanan
Ruangan pendaftaran dan
4.
rekam medik
5. Ruangan tunggu
6. Ruangan pemeriksaan umum
7. Ruangan gawat darurat

Ruangan kesehatan anak dan
8.
imunisasi
Ruangan kesehatan ibu dan
9.
KB
Ruangan kesehatan gigi dan
10.
mulut
11. Ruangan ASI
Dapat dipergunakan untuk
12. Ruangan promosi kesehatan
konsultasi dan konseling.
⁻ Sesuai dengan Standar
Pelayanan Kefarmasian di
Puskesmas
⁻ Ruang penerimaan resep
dapat digabungkan dengan
13. Ruang farmasi
ruang penyerahan obat dan
dirancang agar tenaga
kefarmasian dapat bertatap
muka dengan pasien
Letak ruang bergabung di area

14. Ruangan Persalinan
rawat inap
Hanya 1 tempat tidur, letak
Ruangan rawat pasca
15. ruang bergabung di area rawat
persalinan
inap
6
16. Ruangan tindakan

Dibedakan antara laki-laki,
17. Ruangan rawat inap perempuan dan anak.
Kamar Mandi/ WC Pasien Dikondisikan untuk dapat

18. (laki-laki dan perempuan digunakan oleh penyandang
terpisah) disabilitas
Sesuai dengan Standar
19. Laboratorium Pelayanan Laboratorium di
Puskesmas
20. Ruangan cuci linen
21. Ruangan Sterilisasi
Memiliki fungsi sebagai
Ruangan Penyelenggaraan
22. tempat pengolahan dan
Makanan
penyajian makanan.
Dikondisikan untuk dapat
23. KM/WC untuk rawat inap digunakan oleh penyandang
disabilitas
24. KM/WC Petugas digunakan oleh penyandang
disabilitas
25. Ruangan jaga petugas
26. Gudang umum
Pendukung
Rumah dinas merupakan
Rumah dinas tenaga rumah jabatan tenaga
27. kesehatan dan berjumlah
kesehatan
paling sedikit 2 (dua) unit.
Parkir kendaraan roda 2 dan 4

28. serta garasi untuk ambulans
dan Puskesmas keliling
7
b. Puskesmas Pembantu

Ruang Pelayanan
Ruangan pendaftaran dan
1.
administrasi
2. Ruangan tunggu
3. Ruangan pemeriksaan umum

Dapat digunakan untuk
4. Ruangan KIA dan KB melakukan promosi kesehatan

5. KM/WC Petugas & Pasien digunakan oleh penyandang
disabilitas
Pendukung
Rumah dinas merupakan
Rumah dinas tenaga rumah jabatan tenaga
6.
kesehatan kesehatan dan berjumlah
paling sedikit 1 (satu) unit.
7. Parkir
2. Standar Peralatan
A. Ruangan Pemeriksaan Umum
JUMLAH
KETERANG
MINIMUM
AN
NO JENIS PERALATAN PERALATAN
Puskesmas
KONDISI
Rawat Inap
I. Set Pemeriksaan Umum
1. Anuskop 3 buah Baik
2. Baki logam tempat alat steril bertutup 2 buah Baik
3. Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 1 buah Baik
4. Buku Ishihara Tes 1 buah Baik
5. Corong telinga/Speculum telinga ukuran kecil, besar, 1 set Baik

8
JUMLAH
KETERANG
MINIMUM
AN
Puskesmas
KONDISI
Rawat Inap
sedang
6. Emesis basin /Nierbeken besar 1 buah Baik
7. Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz 1 set Baik
8. Handle kaca laring 1 buah Baik
9. Handle kaca nasopharing 1 buah Baik
10. Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 set Baik
11. Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 set Baik
12. Kaca pembesar untuk diagnostik 1 buah Baik
13. Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor AC/DC 1 buah Baik
14. Lampu senter untuk periksa/pen light 1 buah Baik
15. Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 1 set Baik
16. Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Dioptri 1 buah Baik
17. Metline ( pengukur lingkar pinggang ) 1 buah Baik
18. Opthalmoscope 1 buah Baik
19. Otoscope 1 buah Baik
20. Palu reflex 1 buah Baik
21. Pelilit kapas/Cotton applicator Sesuai kebutuhan Baik
22. Skinfold calliper 1 buah Baik
23. Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart) 1 buah Baik
24. Spekulum vagina (cocor bebek) sedang 3 buah Baik
25. Spekulum hidung dewasa 1 buah Baik
26. Sphygmomanometer untuk dewasa 1 buah Baik
27. Stetoskop untuk dewasa 1 buah Baik
28. Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 12 cm 4 buah Baik

9
JUMLAH
KETERANG
MINIMUM
AN
Puskesmas
KONDISI
Rawat Inap
Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 16,5 4 buah Baik

29.
cm
30. Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1 buah Baik
31. Termometer untuk dewasa 1 buah Baik
32. Timbangan dewasa 1 buah Baik
33. Tonometer Schiotz 1 buah Baik
II. Bahan Habis Pakai
1. Alkohol Sesuai Kebutuhan Baik
2. Povidone Iodine Sesuai Kebutuhan Baik
3. Podofilin Tinctura 25% Sesuai Kebutuhan Baik
4. Kapas Sesuai Kebutuhan Baik
5. Kasa non steril Sesuai Kebutuhan Baik
6. Kasa steril Sesuai Kebutuhan Baik
7. Masker wajah Sesuai Kebutuhan Baik
8. Sabun tangan atau antiseptic Sesuai Kebutuhan Baik
9. Sarung tangan steril Sesuai Kebutuhan Baik
10. Sarung tangan non steril Sesuai Kebutuhan Baik
III. Perlengkapan
1. Bantal 1 buah Baik
2. Baskom cuci tangan 1 buah Baik
10
JUMLAH
KETERANG
MINIMUM
AN
Puskesmas
KONDISI
Rawat Inap
3. Kasur 1 buah Baik
4. Lampu spiritus 1 buah Baik
5. Lemari alat 1 buah Baik
6. Meja instrumen 1 buah Baik
7. Meteran tinggi badan 1 buah Baik
8. Perlak 2 buah Baik
9. Pispot 1 buah Baik
10. Sarung bantal 2 buah Baik
11. Seprei 2 buah Baik
12. Sikat untuk membersihkan peralatan 1 buah Baik
13. Stop Watch 1 buah Baik
Tempat sampah tertutup yang dilengkapi dengan Baik

14.
injakan pembuka penutup 2 buah
IV.Meubelair
1. Kursi Kerja 3 Baik
2. Lemari arsip 1 Baik
3. Meja tulis ½ biro 1 Baik
V. Pencatatan dan Pelaporan
1. Buku register pelayanan Sesuai Kebutuhan Baik
Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan

2. Sesuai Kebutuhan Baik
pelayanan yang diberikan
3. Formulir Informed Consent Sesuai Kebutuhan Baik
11
JUMLAH
KETERANG
MINIMUM
AN
Puskesmas
KONDISI
Rawat Inap
4. Formulir rujukan Sesuai Kebutuhan Baik
5. Kertas resep Sesuai Kebutuhan Baik
Baik
6. Surat Keterangan Sakit Sesuai Kebutuhan Baik
7. Surat Keterangan Sehat Sesuai Kebutuhan Baik
B. Ruangan Tindakan dan Ruangan Gawat Darurat
JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
No JENIS PERALATAN
Puskesmas
Kondisi
Rawat Inap
I.Set Tindakan Medis/Gawat Darurat
1. Baki logam tempat alat steril tertutup 3 buah Baik
2. Collar Brace/Neck Collar anak 1 buah Baik
3. Collar Brace/Neck Collar dewasa 1 buah Baik
Corong telinga/Spekulum telinga ukuran kecil, besar, 1 set

4. Baik
sedang
5. Doppler 1 buah Baik
6. Dressing Forceps 1 buah Baik
7. EKG* 1 buah Baik
8. Emesis Basin/ Nierbeken besar 2 buah Baik
9. Forceps Aligator 3 buah Baik
10. Forceps Bayonet 3 buah Baik
11. Guedel Airway (Oropharingeal Airway) 2 buah Baik
12
JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
No JENIS PERALATAN
Puskesmas
Kondisi
Rawat Inap
12. Gunting bedah standar, lengkung 3 buah Baik
13. Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tajam 3 buah Baik
14. Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tumpul 3 buah Baik
15. Gunting bedah standar, lengkung, ujung tumpul/tumpul 3 buah Baik
16. Gunting bedah standar, lurus ujung tumpul/tumpul 3 buah Baik
JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
No JENIS PERALATAN
Puskesmas
Kondisi
Rawat Inap
17. Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tajam 3 buah Baik
18. Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tumpul 3 buah Baik
19. Gunting pembalut 1 buah Baik
20. Gunting pembuka jahitan lurus 3 buah Baik
21. Handle kaca laring 1 buah Baik
22. Handle kaca nasopharing 1 buah Baik
23. Hooked probes 1 buah Baik
24. Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 set Baik
25. Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 set Baik
26. Kait dan kuret serumen 1 buah Baik
27. Kanula hidung anak 1 buah Baik
28. Kanula hidung dewasa 1 buah Baik
29. Klem arteri 14 cm (Kocher) 3 buah Baik
Klem arteri, 12 cm lengkung, dengan gigi 1x2 3 buah Baik

30.
(Halstead-Mosquito)
31. Klem arteri, 12 cm lengkung, tanpa gigi (Halstead- 3 buah Baik
13
JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
No JENIS PERALATAN
Puskesmas
Kondisi
Rawat Inap
Mosquito)
Klem arteri, 12 cm lurus, dengan gigi 1x2 (Halstead- 3 buah Baik

32.
Mosquito)
Klem arteri, 12 cm lurus,tanpa gigi (Halstead- 3 buah

33. Baik
Mosquito)
34. Klem arteri, lurus (Kelly) 3 buah Baik
35. Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo-Hegar) 3 buah Baik
36. Korentang, lengkung, penjepit alat steril (23 cm) 2 buah Baik
37. Korentang, penjepit sponge 2 buah Baik
38. Kursi roda 1 buah Baik
39. Lampu kepala 1 buah Baik
40. Laringoskop anak 1 buah Baik
41. Laringoskop dewasa 1 buah Baik
42. Laringoskop neonatus bilah lurus 1 buah Baik
43. Magill Forceps 3 buah Baik
JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
No JENIS PERALATAN
Puskesmas Non Puskesmas
Rawat Inap Rawat Inap
44. Nebulizer 1 buah Baik
45. Otoskop 1 buah Baik
46. Palu reflex 1 buah Baik
47. Pinset alat, bengkok (Remky) 3 buah Baik
48. Pinset anatomis, 14,5 cm 3 buah Baik
49. Pinset anatomis, 18 cm 3 buah Baik
50. Pinset bedah, 14,5 cm 3 buah Baik

14
JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
No JENIS PERALATAN
Puskesmas
Kondisi
Rawat Inap
51. Pinset bedah, 18 cm 3 buah Baik
52. Pinset epilasi 1 buah Baik
53. Pinset telinga 1 buah Baik
54. Pinset insisi Hordeolum/ Chalazion 1 buah Baik
55. Resusitator anak-anak & sungkup 1 buah Baik
56. Resusitator dewasa & sungkup 1 buah Baik
57. Resusitator neonatus & sungkup 1 buah Baik
58. Retraktor, pembuka kelopak mata 1 buah Baik
59. Semprit gliserin 1 buah Baik
60. Silinder korentang steril 1 buah Baik
61. Skalpel, tangkai pisau operasi 3 buah Baik
62. Spalk 1 buah Baik
63. Spekulum hidung 1 buah Baik
64. Spekulum mata 1 buah Baik
65. Sphygmomanometer untuk anak 1 buah Baik
66. Sphygmomanometer untuk dewasa 1 buah Baik
67. Stand lamp untuk tindakan 1 buah Baik
68. Standar infus 1 buah Baik
69. Steteskop anak 1 buah Baik
70. Steteskop dewasa 1 buah Baik
71. Steteskop janin/Laenac 1 buah Baik
72. Suction pump (alat penghisap) 1 buah Baik
73. Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 12 cm 4 buah Baik
15
JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
No JENIS PERALATAN
Puskesmas
Kondisi
Rawat Inap
Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 16,5

74. 4 buah Baik
cm
75. Tabung oksigen dan regulator 1 buah Baik
76. Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1 buah Baik
JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
No JENIS PERALATAN
Puskesmas
Kondisi
Rawat Inap
77. Termometer anak 1 buah Baik
78. Termometer dewasa 1 buah Baik
79. Timbangan anak 1 buah Baik
80. Timbangan dewasa 1 buah Baik
81. Tissue Forceps 1 buah Baik
82. Torniket karet 1 buah Baik
83. Usungan (brankar ) 1 buah Baik
1. Abocath/wing needle No. 20 Sesuai kebutuhan Baik
4. Abocath/wing needle No.18 Sesuai kebutuhan Baik
5. Alkohol 1 botol Baik
6. Anestesi topikal tetes mata 1 botol Baik
7. Benang chromic catgut Sesuai kebutuhan Baik
8. Benang silk Sesuai kebutuhan Baik
9. Cairan desinfektan/Povidone Iodine 1 botol Baik

16
JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
No JENIS PERALATAN
Puskesmas
Kondisi
Rawat Inap
10. Disposable syringe 1 cc Sesuai kebutuhan Baik
12. Disposable syringe 2,5 - 3 cc Sesuai kebutuhan Baik
JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
No JENIS PERALATAN
Puskesmas
Kondisi
Rawat Inap
15. Endotracheal tube ( ETT ) 2.5 1 buah Baik
16. Endotracheal tube ( ETT ) 3 1 buah Baik
17. Endotracheal tube ( ETT ) 4 1 buah Baik
18. Goggle 1 buah Baik
19. Infus set/ intra vena set dewasa Sesuai kebutuhan Baik
20. Infus set/intra vena set anak Sesuai kebutuhan Baik
21. Jarum jahit untuk operasi mata, ½ lingkaran Sesuai kebutuhan Baik
22. Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran penampang segitiga Sesuai kebutuhan Baik
23. Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran, penampang bulat Sesuai kebutuhan Baik
Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran penampang Sesuai kebutuhan

24. Baik
segitiga
25. Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran, penampang bulat Sesuai kebutuhan Baik
26. Kapas Sesuai kebutuhan Baik
27. Kasa non steril Sesuai kebutuhan Baik
28. Kasa steril Sesuai kebutuhan Baik
17
JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
No JENIS PERALATAN
Puskesmas
Kondisi
Rawat Inap
29. Kateter Foley ukuran 5-8 French 2 buah Baik
30. Kateter karet No. 10 (Nelaton) Sesuai kebutuhan Baik
33. Lubricant gel 1 tube Baik
34. Masker wajah Sesuai kebutuhan Baik
JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
No JENIS PERALATAN
Puskesmas
Kondisi
Rawat Inap
35. Micropore surgical tape Sesuai kebutuhan Baik
36. Mucous suction, silikon Nomor 8 dan 10 Sesuai kebutuhan Baik
37. Nasogastric Tube/selang lambung ( 3,5,8 ) Sesuai kebutuhan Baik
38. Pelilit kapas/Cotton applicator Sesuai kebutuhan Baik
39. Sabun tangan atau antiseptic 1 botol Baik
40. Sarung tangan non steril Sesuai kebutuhan Baik
41. Sarung tangan steril Sesuai kebutuhan Baik
42. Selang karet untuk anus Sesuai kebutuhan Baik
43. Skapel, mata pisau bedah besar 1 box Baik
44. Skapel,mata pisau bedah kecil 1 box Baik
45. Verban elastic Sesuai kebutuhan Baik
46. Water based gel untuk EKG dan Doppler 1 tube Baik
III. Perlengkapan
1. Bak instrument tertutup 1 buah Baik
18
JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
No JENIS PERALATAN
Puskesmas
Kondisi
Rawat Inap
3. Celemek plastic 1 buah Baik
4. Dorongan tabung oksigen dengan tali pengaman 1 buah Baik
5. Duk bolong, sedang 2 buah Baik
6. Jam/timer 1 buah Baik
7. Kain balut segitiga ( mitella ) 5 buah Baik
9. Kotak penyimpan jarum bekas 2 buah Baik
10. Lemari alat 1 buah Baik
11. Lemari obat 1 buah Baik
12. Mangkok untuk larutan 2 buah Baik
JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
No JENIS PERALATAN
Puskesmas
Kondisi
Rawat Inap
13. Meja instrumen/alat 1 buah Baik
14. Perlak plastic 2 buah Baik
16. Sarung bantal 2 buah Baik
18. Sikat tangan 1 buah Baik
19. Sikat untuk membersihkan peralatan 1 buah Baik
20. Stop Watch 1 buah Baik
Tempat sampah tertutup yang dilengkapi dengan

21. Baik
19
JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
No JENIS PERALATAN
Puskesmas
Kondisi
Rawat Inap
22. Toples kapas/Kasa steril 1 buah Baik
23. Tromol kasa/Kain steril 25 X 120 mm 1 buah Baik
24. Waskom bengkok 4 buah Baik
25. Waskom cekung 2 buah Baik
26. Waskom cuci 2 buah Baik
IV. Meubelair
1. Kursi kerja 3 Baik
2. Lemari arsip 1 Baik
3. Meja tulis ½ biro 1 Baik
V. Pencatatan & Pelaporan
1. Buku register pelayanan Sesuai kebutuhan Baik
Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan

2. Sesuai kebutuhan Baik
3. Formulir Informed Consent Sesuai kebutuhan Baik
4. Formulir rujukan Sesuai kebutuhan Baik
5. Kertas resep Sesuai kebutuhan Baik
6. Surat Keterangan Sakit Sesuai kebutuhan Baik
Keterangan:
1. Bila ruangan tindakan dan ruangan gawat darurat terpisah, maka di masing-masing ruangan
harus tersedia set tindakan medis/gawat darurat, bahan habis pakai, perlengkapan,
meubelair, dan pencatatan pelaporan sesuai tabel diatas.
2. (*) Harus tersedia tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi dan kewenangan untuk
mengoperasikan alat dan menginterpretasikan hasil.
20
C. Ruangan Kesehatan Ibu, Anak (KIA), KB, dan Imunisasi
JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
No Jenis Peralatan
Puskesmas
Kondisi
Rawat Inap
I. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu
1. 1/2 Klem Korcher 1 buah Baik
2. Anuskop 3 buah Baik
3. Bak Instrumen dengan tutup 1 buah Baik
4. Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah Baik
6. Gunting Benang 1 buah Baik
7. Gunting Verband 1 buah Baik
8. Korcher Tang 1 buah Baik
9. Mangkok untuk Larutan 1 buah Baik
10. Meja Instrumen / Alat 1 buah Baik
11. Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1 buah Baik
12. Palu Refleks 1 buah Baik
13. Pen Lancet 1 buah Baik
14. Pinset Anatomi Panjang 1 buah Baik
15. Pinset Anatomi Pendek 1 buah Baik
16. Pinset Bedah 1 buah Baik
17. Silinder Korentang Steril 1 buah Baik
18. Sonde mulut 1 buah Baik
19. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 3 buah Baik
20. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 2 buah Baik
21. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 5 buah Baik

21
JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
No Jenis Peralatan
Puskesmas
Kondisi
Rawat Inap
JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
No JENIS PERALATAN
Puskesmas
Kondisi
Rawat Inap
22. Spekulum Vagina (Sims) 1 buah Baik
23. Sphygmomanometer Dewasa 1 buah Baik
24. Stand Lamp untuk tindakan 1 buah Baik
25. Stetoskop Dewasa 1 buah Baik
26. Stetoskop Janin / Fetoscope 1 buah Baik
Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 12 2 buah

27. Baik
cm
Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 2 buah

28. Baik
16,5 cm
29. Tampon Tang 1 buah Baik
30. Tempat Tidur Periksa 1 buah Baik
31. Termometer Dewasa 1 buah Baik
32. Timbangan Dewasa 1 buah Baik
33. Torniket Karet 1 buah Baik
II. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak
1. Alat Pengukur Panjang Bayi 1 buah Baik
2. Flowmeter anak (high flow) 1 buah Baik
3. Flowmeter neonatus (low flow) 1 buah Baik
4. Lampu periksa 1 buah Baik
5. Pengukur lingkar kepala 1 buah Baik
22
JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
No Jenis Peralatan
Puskesmas
Kondisi
Rawat Inap
6. Pengukur tinggi badan anak 1 buah Baik
7. Sphygmomanometer dan manset anak 1 buah Baik
8. Stetoskop pediatric 1 buah Baik
9. Termometer Anak 1 buah Baik
10. Timbangan Anak 1 buah Baik
11. Timbangan bayi 1 buah Baik
III. Set Pelayanan KB
2. Implant Kit 1 buah Baik
3. IUD Kit 1 buah Baik
JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
No JENIS PERALATAN
Puskesmas
Kondisi
Rawat Inap
IV. Set Imunisasi
1. Vaccine carrier 1 buah Baik
2. Vaccine Refrigerator 1 buah Baik
V. Bahan Habis Pakai
2. Benang Chromic Catgut Sesuai Kebutuhan Baik
3. Cairan Desinfektan Sesuai Kebutuhan Baik
4. Disposable Syringe, 1 cc Sesuai Kebutuhan Baik

23
JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
No Jenis Peralatan
Puskesmas
Kondisi
Rawat Inap
5. Disposable Syringe, 2,5 – 3 cc Sesuai Kebutuhan Baik
6. Disposable Syringe, 5 cc Sesuai Kebutuhan Baik
7. Kain Steril Sesuai Kebutuhan Baik
9. Kasa Non Steril Sesuai Kebutuhan Baik
10. Kasa Steril Sesuai Kebutuhan Baik
11. Lidi kapas Steril Sesuai Kebutuhan Baik
12. Lubrikan gel 1 tube Baik
13. Masker Sesuai Kebutuhan Baik
14. Podofilin Tinctura 25% Sesuai Kebutuhan Baik
15. Sabun Tangan atau Antiseptik Sesuai Kebutuhan Baik
JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
No JENIS PERALATAN
Puskesmas Non Puskesmas
Rawat Inap Rawat Inap
16. Sarung tangan Sesuai Kebutuhan Baik
VI. Perlengkapan
1. Ari timer 1 buah Baik
3. Baskom Cuci Tangan 1 buah Baik
4. Celemek Plastik 1 buah Baik
5. Duk Bolong, Sedang 2 buah Baik
24
JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
No Jenis Peralatan
Puskesmas
Kondisi
Rawat Inap
7. Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 buah Baik
8. Lemari Alat 1 buah Baik
9. Lemari Obat 1 buah Baik
10. Meteran (untuk mengukur tinggi Fundus) 1 buah Baik
13. Pita Pengukur Lila 1 buah Baik
14. Pompa Payudara untuk ASI 1 buah Baik
15. Sarung Bantal 2 buah Baik
16. Selimut 1 buah Baik
18. Set Tumbuh Kembang Anak 1 buah Baik
19. Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 buah Baik
Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi dengan

20. Baik
21. Tirai 1 buah Baik
22. Toples Kapas / Kasa Steril 1 buah Baik
23. Tromol Kasa / Kain Steril 1 buah Baik
24. Waskom Bengkok Kecil 1 buah Baik
Baik
VII. Meubelair
1. Kursi Kerja 4 buah Baik
2. Lemari Arsip 1 buah Baik
3. Meja Tulis ½ biro 1 buah Baik

25
JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
No Jenis Peralatan
Puskesmas
Kondisi
Rawat Inap
JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
No JENIS PERALATAN
Puskesmas
Kondisi
Rawat Inap
VIII. Pencatatan & Pelaporan
A. KESEHATAN IBU & KB
Sejumlah ibu
1. Buku KIA hamil yang Baik
dilayani
2. Buku Kohort Ibu 1 buah Baik
3. Buku Register Ibu 1 buah Baik
Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan Sesuai Kebutuhan

4. Baik
6. Formulir Laporan Sesuai kebutuhan Baik
7. Formulir Rujukan Sesuai kebutuhan Baik
B. KESEHATAN ANAK
1. Bagan Dinding MTBS 1 buah Baik
2. Bagan MTBS 1 buah Baik
3. Buku register Bayi 1 buah Baik
4. Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak Sesuai kebutuhan Baik
Formulir Kuesioner Pra Skrining Perkembangan Sesuai kebutuhan

5. Baik
(KPSP)
Formulir Laporan Kesehatan Anak Balita dan Sesuai kebutuhan

6. Baik
Prasekolah
26
JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
No Jenis Peralatan
Puskesmas
Kondisi
Rawat Inap
7. Formulir Laporan Kesehatan Bayi Sesuai kebutuhan Baik
Formulir Pencatatan Balita Sakit umur 2 bulan sampai Sesuai kebutuhan

8. Baik
5 tahun
Formulir Pencatatan Bayi Muda umur kurang dari 2 Sesuai kebutuhan

9. Baik
bulan
Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Anak Balita Sesuai kebutuhan

10. Baik
dan Prasekolah
JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
No JENIS PERALATAN
Puskesmas
Kondisi
Rawat Inap
11. Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Bayi Sesuai kebutuhan Baik
12. Register Kohort Anak Balita Sesuai kebutuhan Baik
13. Register Kohort Bayi 1 buah Baik
C. IMUNISASI
Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan yang

1. Baik
diberikan Sesuai kebutuhan
2. Formulir laporan Sesuai kebutuhan Baik
Keterangan:
Bila ruangan kesehatan Ibu dan KB terpisah dengan ruangan kesehatan anak dan imunisasi,
maka bahan habis pakai, perlengkapan, meubelair, pencatatan dan pelaporan harus tersedia di
masing-masing ruangan, yang disesuaikan dengan kebutuhan pelayanan dan berpedoman pada
tabel diatas.
D. Ruangan Persalinan
27
JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
NO JENIS PERALATAN
Puskesmas
Kondisi
Rawat Inap
I. Set Obstetri & Ginekologi
1. Bak instrumen tertutup besar (Obgin) 3 buah Baik
2. Bak instrumen tertutup kecil 3 buah Baik
3. Bak instrumen tertutup Medium 3 buah Baik
5. Doyeri Probe Lengkung 1 buah Baik
6. Endotracheal Tube Dewasa 2,5 3 buah Baik
7. Endotracheal Tube Dewasa 3 3 buah Baik
JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
NO JENIS PERALATAN
Puskesmas
Kondisi
Rawat Inap
8. Endotracheal Tube Dewasa 4 3 buah Baik
9. Gunting Benang 3 buah Baik
10. Gunting Episiotomi 3 buah Baik
11. Gunting Iris Lengkung 3 buah Baik
12. Gunting Operasi Lurus 3 buah Baik
13. Gunting Tali Pusat 3 buah Baik
14. Klem Fenster/Klem Ovum 3 buah Baik
15. Klem Kasa (Korentang) 3 buah Baik
16. Klem Kelly/Klem Kocher Lurus 3 buah Baik
17. Klem Linen Backhauss 3 buah Baik
18. Klem Mosquito Halsted Lengkung 3 buah Baik
19. Klem Mosquito Halsted Lurus 3 buah Baik
28
JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
NO JENIS PERALATAN
Puskesmas
Kondisi
Rawat Inap
20. Klem Pemasang Klip Hegenbarth 3 buah Baik
21. Lampu Periksa Halogen 1 buah Baik
22. Masker Oksigen + Kanula Nasal Dewasa 2 buah Baik
23. Meja Instrumen 2 buah Baik
24. Needle Holder Matheiu 3 buah Baik
25. Pelvimeter Obstetrik 1 buah Baik
26. Pinset Jaringan (Sirurgis) 3 buah Baik
27. Pinset Jaringan Semken 3 buah Baik
28. Pinset Kasa (Anatomis) 3 buah Baik
29. Resusitator Dewasa 1 set Baik
30. Retraktor Finsen Tajam 1 buah Baik
31. Setengah Kocher 3 buah Baik
32. Skalpel No. 3 3 buah Baik
33. Skalpel No. 4 3 buah Baik
34. Spekulum (Sims) Besar 5 buah Baik
35. Spekulum (Sims) Kecil 5 buah Baik
36. Spekulum (Sims) Medium 5 buah Baik
37. Spekulum Cocor Bebek Grave Besar 5 buah Baik
38. Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil 5 buah Baik
39. Spekulum Cocor Bebek Grave Medium 5 buah Baik
41. Stetoskop Dewasa 1 buah Baik
42. Stetoskop Janin/ Fetoscope 1 buah Baik
NO JENIS PERALATAN JUMLAH MINIMAL

PERALATAN
29
JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
NO JENIS PERALATAN
Puskesmas
Kondisi
Rawat Inap
Puskesmas
Kondisi
Rawat Inap
43. Stilet untuk Pemasangan ETT 1 buah Baik
44. Tabung Oksigen dan Regulator 1 set Baik
45. Tempat Klem Kasa (Korentang) 2 buah Baik
46. Tempat Tidur Periksa (examination bed) 1 set Baik
47. Tempat Tidur untuk Persalinan 1 set Baik
48. Tensimeter dewasa 1 buah Baik
II. Set Insersi dan Ekstraksi AKDR
1. Aligator Ekstraktor AKDR 3 buah Baik
2. Gunting Mayo CVD 3 buah Baik
3. Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight) 3 buah Baik
4. Klem Penarik Benang AKDR 3 buah Baik
5. Sonde Uterus Sims 3 buah Baik
6. Tenakulum Schroeder 3 buah Baik
III. Set Resusitasi Bayi
1. Baby Suction Pump portable 1 set Baik
2. Endotracheal Tube 2,5 1 buah Baik
3. Endotracheal Tube 3 1 buah Baik
4. Endotracheal Tube 3,5 1 buah Baik
5. Endotracheal Tube 4 1 buah Baik
30
JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
NO JENIS PERALATAN
Puskesmas
Kondisi
Rawat Inap
6. Infant T piece resuscitator dengan PEEP 1 buah Baik
7. Infant T piece System 1 buah Baik
8. Laringoskop Neonatus Bilah Lurus (3 ukuran) 1 set Baik
Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant Radiant 1 set

9. Baik
Warmer)
10. Oxygen Concentrator 1 buah Baik
11. Penghisap Lendir DeLee (neonatus) 1 buah Baik
12. Pompa Penghisap Lendir Elektrik 1 buah Baik
13. Stetoskop Duplex Neonatus 1 buah Baik
JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
NO JENIS PERALATAN
Puskesmas
Kondisi
Rawat Inap
IV. Bahan Habis Pakai
2. Benang Chromic Catgut Sesuai Kebutuhan Baik
3. Desinfektan Sesuai Kebutuhan Baik
4. Gelang Bayi Sesuai Kebutuhan Baik
5. Infus Set Dewasa 2 set Baik
Infus Set dengan Wing Needle untuk Anak dan Bayi

6. 2 set Baik
nomor 23 dan 25
7. Jarum Jahit Tajam Sesuai Kebutuhan Baik
8. Jarum Jahit Tumpul Sesuai Kebutuhan Baik

31
JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
NO JENIS PERALATAN
Puskesmas
Kondisi
Rawat Inap
9. Kantong Urin Sesuai Kebutuhan Baik
11. Kateter Folley dewasa Sesuai Kebutuhan Baik
12. Kateter Nelaton Sesuai Kebutuhan Baik
13. Kateter intravena 16 G Sesuai Kebutuhan Baik
Kateter Intravena 20 G
15. Baik
Sesuai Kebutuhan
16. Kateter Penghisap Lendir Dewasa 10 2 buah Baik
18. Nasogastric Tube Dewasa 3 buah Baik
19. Nasogastric Tube Dewasa 5 3 buah Baik
JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
NO JENIS PERALATAN
Puskesmas \
Kondisi
Rawat Inap
20. Pembalut Sesuai Kebutuhan Baik
21. Pengikat tali pusat Sesuai Kebutuhan Baik
22. Plester Non Woven Sesuai Kebutuhan Baik
23. Sabun Cair untuk Cuci Tangan Sesuai Kebutuhan Baik
24. Sarung Tangan Sesuai Kebutuhan Baik
25. Sarung Tangan Panjang (Manual Plasenta) Sesuai Kebutuhan Baik
26. Sarung Tangan Steril Sesuai Kebutuhan Baik
27. Spuit disposable (steril) 20 ml 5 buah Baik
32
JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
NO JENIS PERALATAN
Puskesmas
Kondisi
Rawat Inap
28. Spuit/Disposable Syringe (steril) 1 ml 5 buah Baik
32. Three-way Stopcock (steril) 5 buah Baik
V. Perlengkapan
3. Mangkok Iodin 1 buah Baik
4. Pengukur panjang bayi 1 buah Baik
5. Pengukur Tinggi Badan (microtoise) 1 buah Baik
6. Pisau Pencukur 1 buah Baik
7. Timbangan bayi 1 buah Baik
8. Timbangan Dewasa 1 buah Baik
9. Tromol Kasa 1 buah Baik
10. Waskom Bengkok Ukuran 30 cm 1 buah Baik
11. Waskom Bengkok Ukuran 23 cm 1 buah Baik
JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
NO JENIS PERALATAN
Puskesmas
Kondisi
Rawat Inap
VI. Meubelair
33
JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
NO JENIS PERALATAN
Puskesmas
Kondisi
Rawat Inap
VII. Pencatatan & Pelaporan
Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan

2. Sesuai kebutuhan Baik
3. Formulir Laporan Sesuai kebutuhan Baik
4. Formulir Partograf Sesuai kebutuhan Baik
5. Formulir Persalinan/nifas dan KB Sesuai kebutuhan Baik
6. Formulir Rujukan Sesuai kebutuhan Baik
7. Formulir Surat Kelahiran Sesuai kebutuhan Baik
8. Formulir Surat Kematian Sesuai kebutuhan Baik
9. Formulir Surat Keterangan Cuti Bersalin Sesuai kebutuhan Baik
E. Ruangan Rawat Pasca Persalinan
JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
No JENIS PERALATAN
Puskesmas
kondisi
Rawat Inap
I. Set Perawatan Pasca Persalinan
1. ARI Timer 1 buah Baik
No JENIS PERALATAN JUMLAH MINIMAL

PERALATAN
34
JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
No JENIS PERALATAN
Puskesmas
kondisi
Rawat Inap
Puskesmas
Kondisi
Rawat Inap
2. Boks Bayi 1 buah Baik
3. Sphygmomanometer Dewasa 1 buah Baik
5. Stetoskop Anak 1 buah Baik
6. Tabung Oksigen dan Regulator 1 buah Baik
7. Tempat Tidur Dewasa 1 set Baik
8. Termometer Anak 1 buah Baik
10. Timbangan Bayi 1 buah Baik
1. Infus Set Dewasa 2 set Baik
2. Kantong Urin 2 buah Baik
3. Kasa Non Steril Sesuai Kebutuhan Baik
4. Kasa Steril Sesuai Kebutuhan Baik
5. Kateter Folley dewasa Sesuai Kebutuhan Baik
6. Baik
Kateter intravena 16 G Sesuai Kebutuhan
8. Kateter Intravena 20 G Sesuai Kebutuhan Baik
35
JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
No JENIS PERALATAN
Puskesmas
kondisi
Rawat Inap
11. Sarung Tangan Sesuai Kebutuhan Baik
12. Sarung Tangan Steril Sesuai Kebutuhan Baik
13. Spuit disposable (steril) 20 ml 5 buah Baik
JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
No JENIS PERALATAN
Puskesmas
Kondisi
Rawat Inap
III. Perlengkapan
2. Baskom Kecil 1 buah Baik
3. Handuk Pembungkus Neonatus Sesuai Kebutuhan Baik
4. Kantong Metode Kanguru sesuai ukuran neonatus 1 set Baik
6. Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 buah Baik
9. Lemari Kecil Pasien 1 buah Baik
36
JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
No JENIS PERALATAN
Puskesmas
kondisi
Rawat Inap
12. Pompa Payudara untuk ASI 1 buah Baik
13. Sarung Bantal 2 buah Baik
14. Selimut Bayi 2 buah Baik
15. Selimut Dewasa 2 buah Baik
17. Set Tumbuh Kembang Anak 1 buah Baik
18. Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 buah Baik
Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi dengan

19. Baik
20. Toples Kapas / Kasa Steril 2 buah Baik
21. Tromol Kasa / Kain Steril 2 buah Baik
22. Waskom Bengkok Kecil 2 buah Baik
IV.Meubelair
JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
No JENIS PERALATAN
Puskesmas
Kondisi
Rawat Inap
1. Buku Register Pelayanan 1 buah Baik
37
JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
No JENIS PERALATAN
Puskesmas
kondisi
Rawat Inap
2. Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan Sesuai kebutuhan Baik
3. Rekam Medik Pasien Sesuai kebutuhan Baik
F. Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut
JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
No Jenis Peralatan KESEHATAN
Rawat Inap Kondisi
I. Set Kesehatan Gigi & Mulut
1. Atraumatic Restorative Treatment (ART) 1 Buah Baik
1 Buah Baik
 Enamel Access Cutter
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil 1 Buah Baik
(Spoon Excavator Small)
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang 1 Buah Baik
(Spoon Excavator Medium)
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar 1 Buah Baik
(Spoon Excavator Large)
 Double Ended Applier and Carver 1 Buah Baik
 Spatula Plastik 1 Buah Baik
 Hatchet 1 Buah Baik
 Batu Asah 1 Buah Baik
2. Bein Lurus Besar 1 Buah Baik
3. Bein Lurus Kecil 1 Buah Baik
Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet Hand 1set
4. Baik
Piece (Kecepatan Tinggi) (round, inverted dan fissure)
5. Bor Intan Kontra Angle Hand Piece Conventional 1set Baik

38
JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
Rawat Inap Kondisi
(Kecepatan Rendah) (round, inverted dan fissure)
6. Ekskavator Berujung Dua (Besar) 5 Buah Baik
7. Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 5 Buah Baik
8. Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12 cm ) 1 Buah Baik
9. Handpiece Contra Angle 1 Buah Baik
10. Handpiece Straight 1 Buah Baik
11. Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai 5 buah Baik
12. Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar) 1 Buah Baik
13. Set Kursi Gigi Elektrik yang terdiri dari: Baik
 Kursi Gigi 1 buah Baik
 Cuspidor Unit 1 buah Baik
 Meja Instrumen 1 buah Baik
1 buah Baik
 Foot Controller untuk Hand Piece
 Kompresor Oilless 1 PK 1 buah Baik
14. Jarum exterpasi 1 set Baik
15. Jarum K-File (15-40) 1 set Baik
16. Jarum K-File (45-80) 1 set Baik
17. Light Curing 1 buah Baik
Mikromotor dengan Straight dan Contra Angle Hand 1 buah

18. Baik
Piece (Low Speed Micro Motor portable)
19. Pelindung Jari 1 buah Baik
20. Pemegang Matriks (Matrix Holder) 1 buah Baik
21. Penahan Lidah 1 buah Baik
22. Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal) 1 buah Baik
39
JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
Rawat Inap Kondisi
23. Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial) 1 buah Baik
24. Penumpat Plastis 1 buah Baik
25. Periodontal Probe 1 buah Baik
26. Penumpat Semen Berujung Dua 1 buah Baik
27. Pinset Gigi 5 buah Baik
28. Polishing Bur 1 set Baik
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type 1 buah

29. Baik
Chisel/Mesial)
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type 1 buah

30. Baik
Chisel/Mesial)
31. Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook) 1 buah Baik
Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type 1 buah

32. Baik
Chisel/Mesial)
33. Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type Chisel/Mesial) 1 buah Baik
34. Skeler Ultrasonik 1 buah Baik
35. Sonde Lengkung 5 Buah Baik
36. Sonde Lurus 5 Buah Baik
37. Spatula Pengaduk Semen 1 buah Baik
38. Spatula Pengaduk Semen Ionomer 1 buah Baik
39. Set Tang Pencabutan Dewasa (set) Baik
1 buah Baik
 Tang gigi anterior rahang atas dewasa
1 buah Baik
 Tang gigi premolar rahang atas
1 buah Baik
 Tang gigi molar kanan rahang atas
1 buah Baik
 Tang gigi molar kiri rahang atas
1 buah Baik
 Tang molar 3 rahang atas
40
JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
Rawat Inap Kondisi
1 buah Baik
 Tang sisa akar gigi anterior rahang atas
1 buah Baik
 Tang sisa akar gigi posterior rahang atas
1 buah Baik
 Tang gigi anterior dan premolar rahang bawah
1 buah Baik
 Tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri
1 buah Baik
 Tang gigi molar 3 rahang bawah
1 buah Baik
 Tang sisa akar rahang bawah
40. Set Tang pencabutan gigi anak Baik
1 buah Baik
 Tang gigi anterior rahang atas
1 buah Baik
 Tang molar rahang atas
1 buah Baik
 Tang molar susu rahang atas
1 buah Baik
 Tang sisa akar rahang atas
1 buah Baik
 Tang gigi anterior rahang bawah
1 buah Baik
 Tang molar rahang bawah
1 buah Baik
 Tang sisa akar rahang bawah
41. Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 1 buah Baik
42. Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 1 buah Baik
43. Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 1 buah Baik
44. Tangkai kaca mulut 5 buah Baik
II. Perlengkapan
2. Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 1 buah Baik
3. Lampu Spiritus Isi 120 cc 1 buah Baik
4. Lemari peralatan 1 buah Baik
41
JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
Rawat Inap Kondisi
5. Lempeng Kaca Pengaduk Semen 1 buah Baik
6. Needle Destroyer 1 buah Baik
7. Silinder Korentang Steril 1 buah Baik
8. Sterilisator kering 1 buah Baik
9. Tempat Alkohol (Dappen Glas) 1 buah Baik
Toples Kapas Logam dengan Pegas dan Tutup (50 x 70 1 buah Baik
10.
mm)
11. Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm) 1 buah Baik
12. Waskom Bengkok (Neirbeken) 1 buah Baik
III. Bahan Habis Pakai
Sesuai
1. Betadine Solution atau Desinfektan lainnya Baik
Kebutuhan
Sesuai
2. Sabun tangan atau antiseptic Baik
Kebutuhan
Sesuai
3. Kasa Baik
Kebutuhan
Sesuai
4. Benang Silk Baik
Kebutuhan
Sesuai
5. Chromik Catgut Baik
Kebutuhan
Sesuai
6. Alkohol Baik
Kebutuhan
Sesuai
7. Kapas Baik
Kebutuhan
8. Masker Sesuai Baik
42
JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
Rawat Inap Kondisi
Kebutuhan
Sesuai
9. Sarung tangan Baik
Kebutuhan
IV. Meubelair
2. Lemari arsip 1 buah Baik
Sesuai
1. Buku register pelayanan Baik
Kebutuhan
Sesuai
2. Kartu Rekam Medis Baik
Kebutuhan
Sesuai
3. Formulir Informed Consent Baik
Kebutuhan
Sesuai
4. Formulir rujukan Baik
Kebutuhan
Sesuai
5. Surat Keterangan Sakit Baik
Kebutuhan
Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan Sesuai

6. Baik
pelayanan yang diberikan Kebutuhan
G. Laboratorium
43
JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
NO JENIS PERALATAN
Puskesmas
kondisi
rawat inap
I. Set Laboratorium
1. Batang Pengaduk 3 buah Baik
2. Beker, Gelas 3 buah Baik
3. Botol Pencuci 1 buah Baik
4. Corong Kaca (5 cm) 3 buah Baik
5. Erlenmeyer, Gelas 2 buah Baik
6. Fotometer 1 buah Baik
7. Gelas Pengukur (100 cc) 1 buah Baik
8. Gelas Pengukur (16 Oz / 500 ml) 1 buah Baik
9. Hematology Analizer (HA) 1 set Baik
10. Hemositometer Set /Alat Hitung Manual 1 set Baik
11. Lemari Es 1 buah Baik
12. Mikroskop Binokuler 1 buah Baik
13. Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul 1 buah Baik
14. Pipet Berskala (Vol 1 cc) 3 buah Baik
15. Pipet Berskala (Vol 10 cc) 3 buah Baik
16. Pipet Tetes (Pipet Pasteur) 12 buah Baik
Sesuai
17. Pot Spesimen Dahak Mulut Lebar Baik
Kebutuhan
Sesuai
18. Pot Spesimen Urine (Mulut Lebar) Baik
Kebutuhan
19. Rotator Plate 1 buah Baik
20. Sentrifuse Listrik 1 buah Baik
21. Sentrifuse Mikrohematokrit 1 buah Baik
22. Tip Pipet (Kuning dan Biru) 3 buah Baik
44
JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
NO JENIS PERALATAN
Puskesmas
kondisi
rawat inap
Sesuai
23. Tabung Kapiler Mikrohematokrit Baik
Kebutuhan
Sesuai
24. Tabung Reaksi (12 mm) Baik
Kebutuhan
25. Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus 12 buah Baik
26. Tabung Sentrifus Tanpa Skala 6 buah Baik
27. Telly Counter 1 buah Baik
28. Termometer 0 – 50° Celcius 1 buah Baik
29. Urinometer (Alat Pengukur Berat Jenis Urine) 1 buah Baik
30. Wadah Aquades 1 buah Baik
31. Westergren Set (Tabung Laju Endap Darah) 3 buah Baik
Sesuai
1. Blood Lancet dengan Autoklik Baik
Kebutuhan
2. Kawat Asbes - Baik
Sesuai
3. Kertas Lakmus Baik
Kebutuhan
Sesuai
4. Kertas Saring Baik
Kebutuhan
Sesuai
5. Kaca Objek Baik
Kebutuhan
Sesuai
6. Kaca Penutup (Dek Glass) Baik
Kebutuhan
7. Penghisap Karet (Aspirator) 3 buah Baik
45
JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
NO JENIS PERALATAN
Puskesmas
kondisi
rawat inap
III. Perlengkapan
1. Kaki Tiga 1 buah Baik
2. Lampu Spiritus 1 buah Baik
3. Pembendung 1 buah Baik
4. Penjepit Tabung dari Kayu 2 buah Baik
5. Pensil Kaca 1 buah Baik
6. Pemanas/Penangas dengan Air 1 buah Baik
7. Rak Pengering 1 buah Baik
8. Rak Pewarna Kaca Preparat 1 buah Baik
9. Rak Tabung Reaksi 1 buah Baik
10. Stopwatch 1 buah Baik
11. Sengkelit / Ose 3 buah Baik
12. Sikat Tabung Reaksi 1 buah Baik
13. Timer 1 buah Baik
IV. Meubelair
2. Lemari Peralatan 1 buah Baik
Sesuai
1. Buku register pelayanan Baik
Kebutuhan
46
JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
NO JENIS PERALATAN
Puskesmas
kondisi
rawat inap
Sesuai
2. Formulir Informed Consent Baik
Kebutuhan

3. Baik
H. Ruangan Farmasi
Jumlah Minimal Peralatan

No Jenis Peralatan Puskesmas
Kondisi
Rawat Inap
I. Set Farmasi
1. Analitical Balance (Timbangan Mikro) 1 buah Baik
2. Batang Pengaduk 1 buah Baik
3. Corong 1 buah Baik
4. Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) 1 buah Baik
5. Gelas Pengukur 10mL, 100mL dan 250mL 1 buah Baik
6. Gelas Piala 100mL, 500mL dan 1L 1 buah Baik
7. Higrometer 1 buah Baik
8. Mortir (d. 5-10cm dan d.10-15cm) + stamper 1 buah Baik
9. Pipet Berskala 1 buah Baik
10. Spatel logam 1 buah Baik
11. Shaker 1 buah Baik
12. Termometer skala 100 1 buah Baik
1. Etiket 1 buah Baik
47
Kondisi
Rawat Inap
2. Kertas Perkamen 1 buah Baik
Wadah Pengemas dan Pembungkus untuk Penyerahan 1 buah

3. Baik
Obat
III. Perlengkapan
1. Alat Pemanas yang Sesuai 1 buah Baik
2. Botol Obat dan Labelnya 1 buah Baik
3. Lemari pendingin 1 buah Baik
4. Lemari dan Rak untuk Menyimpan Obat 1 buah Baik
5. Lemari untuk Penyimpanan 1 buah

Narkotika, Psikotropika dan Bahan Obat Berbahaya Baik
Lainnya
6. Rak tempat pengeringan alat 1 buah

Baik
IV. Meubelair
1. Kursi Kerja 2 Baik
1. Blanko LPLPO 1 Baik
2. Blanko Kartu Stok Obat 1 Baik
3. Blanko Copy resep 1 Baik
4. Buku Penerimaan 1 Baik
5. Buku Pengiriman 1 Baik
6. Buku Pengeluaran Obat Bebas, Bebas Terbatas dan 1

Baik
Keras
48
Kondisi
Rawat Inap
7. Buku Pencatatan Narkotika dan Psikotropika 1 Baik
8. Form Laporan Narkotika dan Psikotropika 1 Baik

9. Baik
49
I. Ruangan Rawat Inap
JUMLAH
NO JENIS PERALATAN
MINIMAL
A. Set Rawat Inap

1. Ari Sound Timer 1 buah
2. Baki Instrumen Bertutup 1 buah
3. Bak Instrumen Bertutup 30 X 30 Cm 1 buah
4. Bisturi No 10 1 kotak
5. Brankar 1 buah
Gunting Lengkung, Ujung Tajam (Metzenbaum) (18 3 buah

6.
Cm)
Gunting Lengkung, Ujung Tumpul (Metzenbaum) (18 3 buah

7.
Cm)
8. Gunting Lurus, Ujung Tajam (Metzenbaum) (18 Cm) 3 buah
9. Gunting Lurus, Ujung Tumpul (Metzenbaum) (18 Cm) 3 buah
10. Gunting Mayo Lurus/Lengkung 3 buah
11. Gunting Pembuka Jahitan, Lurus 3 buah
12. Kaca Pembesar 3 buah
13. Kanula Hidung 3 buah
14. Kateter, Selang Penghisap Lendir Bayi 3 buah
15. Kauter 3 buah
16. Klem Agrave, 14 Mm (Isi 100) 3 buah
Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan Gigi 1 X 2 3 buah

17.
(Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Tanpa Gigi (Halstead- 3 buah

18.
Mosquito)
Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi 1 X 2 3 buah

19.
(Halstead-Mosquito)
20. Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Tanpa Gigi 1 X 2 3 buah
50
JUMLAH
NO JENIS PERALATAN
MINIMAL
(Halstead-Mosquito)
21. Klem Arteri, Lurus (Kelly) 3 buah
22. Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan Kunci (Baraquer) 3 buah
23. Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar) 3 buah
24. Klem/Pemegang Silet (Barraquer) 3 buah
25. Klem/Penjepit Kain (Kocher-Backhaus)/Duk Klem 3 buah
26. Klep Pengatur Oksigen Dengan Humidifer 3 buah
Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 Cm 3 buah

27.
(Cheattle)
28. Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 3 buah
29. Inkubator Bayi 1 buah
30. Lampu Periksa 1 buah
31. Lampu Senter 1 buah
32. Manset Anak; Dengan Velecro 1 buah
33. Manset Dewasa 1 buah
34. Meja Instrumen, Mayo Berstandar 1 buah
35. Meja Instrumen/Alat 1 buah
36. Nebulizer 1 buah
37. Pinset Anatomis, 14,5 Cm 2 buah
38. Pinset Anatomis, 18 Cm 2 buah
39. Pinset Anatomis (Untuk Specimen) 2 buah
40. Pinset Bedah, 14,5 Cm 2 buah
41. Pinset Bedah, 18 Cm 2 buah
42. Resusitator Untuk Dewasa 1 buah
43. Resusitator For Infant 1 buah
44. Selang Oksigen 3 buah
51
JUMLAH
NO JENIS PERALATAN
MINIMAL
45. Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 2 buah
46. Spalk 1 buah
47. Sphygmomanometer 2 buah
sesuai jumlah
48. Standar Infus
tempat tidur
49. Standar Waskom, Tunggal 1 buah
50. Standar Waskom, Ganda 1 buah
51. Stetoskop Infant 1 buah
52. Stetoskop Anak 1 buah
53. Stetoskop Dewasa 1 buah
54. Suction Pump 1 buah
55. Sonde Dengan Mata, 14,5 Cm 1 buah
56. Sonde Pengukur Dalam Luka 1 buah
57. Tabung Oksigen 6 Meterkubik Dan Regulator 1 buah
58. Tabung Oksigen 1 Meterkubik Dan Regulator 1 buah
59. Tabung/Sungkup Untuk Resusitasi 2 buah
60. Termometer Infant 1 buah
61. Termometer Dewasa 1 buah
62. Tempat Tidur Rawat Inap 5 s.d 8 buah
63. Tempat Tidur Rawat Inap Untuk Anak 2 buah
64. Torniket Karet 1 buah
65. Tromol Kasa/Kain Steril (125 X 120 Mm) 1 buah
66. Tromol Kasa/Kain Steril (150 X 150 Mm) 1 buah
67. Waskom Bengkok 1 buah
68. Waskom Cekung 1 buah
69. Waskom Cuci 1 buah
52
JUMLAH
NO JENIS PERALATAN
MINIMAL
70. Wing Needle 3 buah
Cairan Antiseptik/Antimikroba (Klorheksidin Sesuai

1.
Glukonat 2-4%, Alkohol 60-90%) kebutuhan
2. Benang Cat Gut (15 Cm) / Rol / Kaset 1 roll
3. Disposable Syringe, 1 Cc 1 box
Disposable Syringe, 3 Cc 1 box
Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, Penampang 1 box

6.
Bulat

7.
Segitiga

8.
Bulat

9.
Segitiga
10. Kasa Non Steril 1 box
11. Kasa Steril 1 box
12. Kapas 1 box
13. Masker 1 box
14. Plester 1 box
15. Sarung Tangan , Nomor 6 ½ Steril dan Non Steril 1 box
16. Sarung Tangan , Nomor 7 Steril Dan Non Steril 1 box
17. Sarung Tangan , Nomor 7 ½ Steril Dan Non Steril 1 box
III. Perlengkapan
53
JUMLAH
NO JENIS PERALATAN
MINIMAL
Sesuai Jumlah
1. Bantal
Tempat Tidur
2. Dorongan Untuk Tabung Oksigen 2 buah
3. Duk Biasa, Besar (274 X 183 Cm) 3 buah
Duk Biasa, Kecil (91 X 114 Cm) 3 buah
4. Duk Biasa, Sedang (91 X 98 Cm) 3 buah
Duk Bolong, Besar (274 X 183 Cm) Letak Lubang Di 3 buah

5.
Tengah (23 X 10)
6. Duk Bolong, Kecil 3 buah
7. Duk Bolong, Sedang 3 buah
8. Handuk Bayi 3 buah
9. Handuk Kecil (60 X 40 Cm) 3 buah
10. Kain Penutup Meja Mayo 3 buah
Sesuai Jumlah
11. Kasur
Tempat Tidur
12. Kursi Roda 1 buah
13. Lap Untuk Mandi Pasien 10 buah
14. Pispot Anak 1 buah
15. Pispot Dewasa 2 buah
16. Pispot Fraktur/Immobilisasi 2 buah
17. Pispot Pria/Urinal 1 buah
18. Perlak, Tebal Lunak (200 X 90 Cm) 10 buah
19. Sarung Bantal 20 buah
20. Selimut 20 buah
21. Selimut Bayi 15 buah
22. Sikat Tangan 5 buah
54
JUMLAH
NO JENIS PERALATAN
MINIMAL
23. Sprei 20 buah
24. Sprei Kecil/Steek Laken 15 buah
25. Tempat Sampah Tertutup Dengan Injakan 4 buah
I. Meubelair
1. Kursi 12 buah
Sesuai Jumlah
2. Lemari Kecil untuk perlengkapan pasien
Tempat Tidur
3. Lemari Peralatan 1 buah
4. Penyekat Ruangan 7 buah
II. Pencatatan dan Pelaporan

1. Formulir Rujukan Sesuai
Kebutuhan
2. Formulir Lain Sesuai Kebutuhan Sesuai

Kebutuhan
3. Informed Consent Sesuai

Kebutuhan
4. Kertas Resep Sesuai

Kebutuhan
5. Rekam Medis Pasien Rawat Inap Sesuai

Kebutuhan
6. Register Pasien Rawat Inap Sesuai

Kebutuhan
7. Surat Keterangan Sakit Sesuai

Kebutuhan
55
J. Ruangan Sterilisasi

Kondisi
Rawat Inap
I. Set Sterilisasi
1. Autoclave 1 buah Baik
Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 Cm 3 buah

2. Baik
(Cheattle)
1. Masker 1 Box Baik
Larutan Klorin 0,5% Sesuai

2. Baik
Kebutuhan
3. Sarung Tangan Rumah Tangga Dari Lateks 5 Pasang Baik
III. Perlengkapan
1. Apron/Celemek Karet 3 buah Baik
2. Duk Pembungkus Alat 20 buah Baik
3. Ember Plastik Untuk Merendam Alat 3 buah Baik
4. Lemari Alat Untuk Alat Yang Sudah Steril 1 buah Baik
5. Sikat Pembersih Alat 5 Buah Baik
6. Tempat Sampah Tertutup Dengan Injakan 2 buah Baik
IV. Meubelair
56
Kondisi
Rawat Inap
I. Set Sterilisasi
Formulir dan Surat Keterangan sesuai kebutuhan Sesuai

1.
pelayanan yang diberikan Kebutuhan Baik
57
BAB IV
TATALAKSANA PENYELENGGARAAN
A. Kajian Awal Dokter atau Dokter Gigi

1. Anamnesis (Subjective)
Dokter atau Dokter Gigi melakukan anamnesis pada pasien atau keluarga pasien
yang akan berobat di Puskesmas Mangaran. Hasil Anamnesis berisi keluhan utama
maupun keluhan penyerta yang sering disampaikan oleh pasien atau keluarga pasien.
Penelusuran riwayat penyakit yang diderita saat ini, penyakit lainnya yang merupakan
faktor risiko, riwayat keluarga, riwayat sosial, dan riwayat alergi menjadi informasi
lainnya pada bagian ini. Pada beberapa penyakit, bagian ini memuat informasi spesifik
yang harus diperoleh dokter dari pasien atau keluarga pasien untuk menguatkan
diagnosis penyakit.
2. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang Sederhana (Objective)
Bagian ini berisi hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang
spesifik, mengarah kepada diagnosis penyakit (pathognomonis). Meskipun tidak memuat
rangkaian pemeriksaan fisik lainnya, pemeriksaan tanda vital dan pemeriksaan fisik
menyeluruh tetap harus dilakukan oleh dokter atau dokter gigi di Puskesmas Mangaran
untuk memastikan diagnosis serta menyingkirkan diagnosis banding.
3. Penegakan Diagnosis (Assesment)
Bagian ini berisi diagnosis yang sebagian besar dapat ditegakkan dengan
anamnesis dan pemeriksaan fisik yang disebut diagnosis sementara. Beberapa penyakit
membutuhkan hasil pemeriksaan penunjang untuk memastikan diagnosis atau karena
telah menjadi standar algoritma penegakkan diagnosis. Selain itu, bagian ini juga
memuat klasifikasi penyakit, diagnosis banding, dan komplikasi penyakit.
4. Rencana Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)
Bagian ini berisi sistematika rencana penatalaksanaan berorientasi pada pasien
(patient centered) yang terbagi atas dua bagian yaitu penatalaksanaan non farmakologi
dan farmakologi. Selain itu, bagian ini juga berisi edukasi dan konseling terhadap pasien
dan keluarga (family focus), aspek komunitas lainnya (community oriented) serta kapan
dokter perlu merujuk pasien (kriteria rujukan).
Dokter akan merujuk pasien apabila memenuhi salah satu dari kriteria “TACC” (Time-
Age-Complication-Comorbidity) berikut:
a. Time: jika perjalanan penyakit dapat digolongkan kepada kondisi kronis atau
melewati Golden Time Standard.
58
b. Age: jika usia pasien masuk dalam kategori yang dikhawatirkan meningkatkan risiko
komplikasi serta risiko kondisi penyakit lebih berat.
c. Complication: jika komplikasi yang ditemui dapat memperberat kondisi pasien.
d. Comorbidity: jika terdapat keluhan atau gejala penyakit lain yang memperberat
kondisi pasien.
e. Selain empat kriteria di atas, kondisi fasilitas pelayanan juga dapat menjadi dasar
bagi dokter untuk melakukan rujukan demi menjamin keberlangsungan
penatalaksanaan dengan persetujuan pasien.
5. Peralatan
Bagian ini berisi komponen fasilitas pendukung spesifik dalam penegakan diagnosis dan
penatalaksanaan penyakit tersebut. Penyediaan peralatan tersebut merupakan kewajiban
fasilitas pelayanan kesehatan disamping peralatan medik wajib untuk pemeriksaan
umum tanda vital.
6. Prognosis
Kategori prognosis sebagai berikut :
a. Ad vitam, menunjuk pada pengaruh penyakit terhadap proses kehidupan.
b. Ad functionam, menunjuk pada pengaruh penyakit terhadap fungsi organ atau fungsi
manusia dalam melakukan tugasnya.
c. Ad sanationam, menunjuk pada penyakit yang dapat sembuh total sehingga dapat
beraktivitas seperti biasa.
Prognosis digolongkan sebagai berikut:
a. Sanam: sembuh
b. Bonam: baik
c. Malam: buruk/jelek
d. Dubia: tidak tentu/ragu-ragu
e. Dubia ad sanam: tidak tentu/ragu-ragu, cenderung sembuh/baik
f. Dubia ad malam: tidak tentu/ragu-ragu, cenderung memburuk/jelek
Untuk penentuan prognosis sangat ditentukan dengan kondisi pasien saat diagnosis
ditegakkan.
B. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian Keperawatan
Asuhan keperawatan paripurna memerlukan data yang lengkap dan
dikumpulkan secara terus menerus, tentang keadaan pasien untuk menentukan
59
kebutuhan Asuhan Keperawatan. Data kesehatan harus bermanfaat bagi semua anggota
tim kesehatan.
Komponen pengkajian keperawatan meliputi :
a. Kumpulan Data
Kriteria :
1) Menggunakan format yang baku
2) Sistematis
3) Diisi sesuai item yang tersedia
4) Actual (baru)
5) Absah (valid)
b. Pengelompokan Data
Kriteria :
1) Data Biologis
2) Data Psikologis
3) Data Sosial
4) Data Spiritual
c. Perumusan Masalah
Kriteria :
1) Kesenjangan antara status kesehatan dengan norma dan pola fungsi kehidupan
2) Perumusan masalah ditunjang oleh data yang telah dikumpulkan
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan dirumuskan berdasarkan data status kesehatan pasien,
dianalisis dan dibandingkan dengan norma fungsi kehidupan pasien.
Kriteria :
a. Diagnosa Keperawatan dihubungkan dengan penyebab kesenjangan dan pemenuhan
kebutuhan pasien.
b. Dibuat sesuai dengan wewenang perawat.
c. Komponennya terdiri dari masalah, penyebab, dan gejala/tanda (PES) atau terdiri
dari masalah dan penyebab (PE).
d. Bersifat aktual apabila masalah kesehatan pasien sudah nyata terjadi.
e. Bersifat potensial apabila masalah kesehatan pasien, kemungkinan besar akan
terjadi.
f. Dapat ditanggulangi oleh perawat.
3. Perencanaan Keperawatan
Perencanaan keperawatan disusun berdasarkan diagnosa keperawatan.
60
Komponen perencanaan keperawatan meliputi :
a. Prioritas masalah
Kriteria :
1) Masalah-masalah yang mengancam kehidupan merupakan prioritas utama.
2) Masalah-masalah yang mengancam kesehatan seseorang adalah prioritas kedua.
3) Masalah-masalah yang mempengaruhi perilaku merupakan prioritas ketiga.
b. Tujuan Asuhan Keperawatan
Kriteria :
1) Spesifik
2) Bisa diukur
3) Bisa dipakai
4) Realistik
5) Ada batas waktu
c. Rencana Tindakan
Kriteria :
1) Disusun berdasarkan tujuan asuhan keperawatan.
2) Melibatkan pasien/keluarga.
3) Mempertimbangkan latar belakang budaya pasien/keluarga.
4) Menentukan alternatif tindakan yang tepat.
5) Mempertimbangkan kebijaksanaan dan peraturan yang berlaku, lingkungan,
sumber daya dan fasilitas yang ada.
6) Menjamin rasa aman dan nyaman bagi pasien.
7) Kalimat instruksi, ringkas, tegas dan bahasanya mudah dimengerti.
4. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah pelaksanaan rencana tindakan yang
ditentukan dengan maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara maksimal yang
mencakup aspek peningkatan, pencegahan, pemeliharaan serta pemulihan kesehatan
dengan mengikutsertakan pasien dan keluarganya.
Kriteria :
a. Dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan.
b. Menyangkut keadaan bio-psikososial spiritual pasien.
c. Menjelaskan setiap tindakan keperawatan yang akan dilakukan kepada
pasien/keluarga.
d. Sesuai dengan waktu yang telah ditentukan.
e. Menggunakan sumber daya yang ada.
61
f. Menerapkan prinsip aseptik dan antiseptik.
g. Menerapkan prinsip aman, nyaman, ekonomis, privacy dan mengutamakan
keselamatan pasien.
h. Melaksanakan perbaikan tindakan berdasarkan respons pasien.
i. Merujuk dengan segera bila ada masalah yang mengancam keselamatan pasien.
j. Mencatat semua tindakan yang telah dilaksanakan.
k. Merapikan pasien dan alat setiap selesai melakukan tindakan.
l. Melaksanakan tindakan keperawatan berpedoman pada prosedur teknis yang telah
ditentukan
5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan dilakukan secara periodik, sistematis dan berencana
untuk menilai perkembangan pasien.
Kriteria :
a. Setiap tindakan keperawatan, dilakukan evaluasi.
b. Evaluasi hasil menggunakan indikator yang ada pada rumusan tujuan.
c. Hasil evaluasi segera dicatat dan dikomunikasikan.
d. Evaluasi melibatkan pasien, keluarga dan tim kesehatan.
e. Evaluasi dilakukan sesuai dengan standar
6. Catatan Asuhan Keperawatan
Catatan asuhan keperawatan dilakukan secara individual.
Kriteria :
a. Dilakukan selama pasien di rawat inap dan rawat jalan.
b. Dapat dilakukan sebagai bahan informasi, komunikasi, dan laporan.
c. Dilakukan segera setelah tindakan dilaksanakan.
d. Penulisannya harus jelas dan ringkas serta menggunakan istilah yang baku.
e. Sesuai dengan pelaksanaan proses keperawatan.
f. Setiap pencatatan harus mencantumkan inisial/paraf/nama perawat yang melakukan
tindakan dan waktunya.
g. Menggunakan formulir yang baku.
h. Disimpan sesuai peraturan yang berlaku.
C. Asuhan Kebidanan
Standar asuhan kebidanan adalah acuan dalam proses mengambil keputusan dan
tindakan yang dilakukan oleh bidan sesuai dengan wewenang dan ruang lingkup praktiknya
62
berdasarkan ilmu dan kiat kebidanan. Mulai dari pengkajian, perumusan diagnosa dan
masalah kebidanan, perencanaan, implemenasi, evaluasi, dan pencatatan asuhan kebidanan.
1. Pengkajian
Bidan mengumpulkan semua informasi yang akurat, relefan dan lengkap dari semua
sumber yang berkaitan dengan kondisi klien.
Kriteria pengkajian :
a. Data tepat akurat dan lengkap
b. Terdiri dari data subjekif (hasil anamnesa, biodata, keluhan utama, riwayat obsteri,
riwayat kesehatan dan latar belakang sosial budaya)
c. Data Objektif (hasil pemeriksaan fisik, psikologis dan pemeriksaan penunjang)
2. Perumusan Diadnosa dan atau masalah kebidanan
Bidan menganalisa data yang diperoleh dari pengkajian, menginterpretasikannnya secara
akurat dan logis untuk menegakkan diagnosa dan atau masalah kebidanan yang tepat.
Kriteria perumusan diagnosa atau masalah:
a. Diagnosa sesuai dengan nomenklatur kebidanan
b. Masalah dirumuskan sesuai dengan kondisi pasien
c. Dapa diselesaikan dengan Asuhan Kebidanan secara mandiri, kolaborasi ataupun
rujukan
3. Perencanaan
Bidan merencanakan asuhan kebidanan berdasarkan diagnosa dan masalah yang telah
ditegakkan
Kriteria perencanaan :
a. Rencana tindakan disusun berdasarkan prioritas masalah dan kondisi klien
b. Melibatkan klien atau pasien dan atau keluarga pasien
c. Mempertimbangkan kondisi psikologi, sosial budaya klien/keluarga
d. Memilih tindakan yang aman sesuai kondisi dan kebutuhan klien berdasarkan
evidence based dan memastika asuhan yang diberikan bermanfaat untuk klien
e. Mempertimbangkan kebijakan dan peraturan yang berlaku, sumberdaya serta fasilitas
yang ada.
4. Implementasi
Bidan melaksanakan rencana asuhan kebidanan secara komprehensif, efektif, dan aman
berdasarkan evidence based kepada klien/ pasien. Dalam benuk upaya promotif,
preventif, kuratif dan rehabilitatif. Dilaksanakan secara mandiri, kolaborasi dan rujukan.
Krieria :
a. Memperhaikan keunikan klien sebagai makhluk bio-psiko-sosial-spiritual-kultural
63
b. Setiap tindakan asuhan harus mendapat persetujuan dari klien atau keluarga klien
(informed consent)
c. Melaksanakan Asuhan kebidanan berdasarkan evidence based
d. Melibakan klien/pasien dalam setiap tindakan
e. Menjaga privasi klien/pasien
f. Melaksanakan prinsip pencegahan infeksi
g. Mengikuti perkembangan kondisi klien/ pasien secara berkesinambungan
h. Menggunakan sumberdaya, sarana, dan fasilitas yang ada dan sesuai
i. Melakukan tindakan sesuai standar
j. Mencatat semua tindakan yang telah dilakukan
5. Evaluasi
Bidan melakukan evaluasi secara sistematis dan berkesinambungan untuk melihat
keefektifan asuhan yang telah diberikan, sesuai dengan perubahan perkembangan kondisi
klien.
Kriteria Evaluasi :
a. Penilaian dilakukan segera setelah selesai melaksanakan asuhan sesuai kondisi klien/
pasien
b. Hasil evaluasi segera dicatat dan dikomunikasikan kepada klien/pasien atau keluarga
pasien
c. Evaluasi dilakukan sesuai dengan standar
d. Hasil evaluasi ditindak lanjuti sesuai dengan kondisi pasien/ klien.
6. Pencatatan asuhan kebidanan

Bidan melakukan pencatatan secara lengkap, akurat, singkat dan jelas mengenai keadaan
atau kejadian yang ditemukan atau dilakukan dalam memberikan asuhan kebidanan.
Kriteria pencatatan asuhan kebidanan:
a. Pencatatan dilakukan segera setelah melaksanakan asuhan pada formulir yang
tersedia ( Rekam Medis/KMS/Status pasien/Buku KIA)
b. Ditulis dalam bentuk catatan perkembangan SOAP
c. S adalah data subjektif, mencatat hasil anamnesa
d. O adalah data objekif, mencatat hasil pemeriksaan
e. A adalah hasil analisa, mencatat diagnosa dan masalah pasien/ klien
64
f. P adalah penatalaksanaan, mencatat seluruh perencanaan dan penatalaksanaan yang
sudah dilakukan seperti tindakan antisipatif, tindakan segera, tindakan secara
komprehensif ; penyuluhan, dukungan, kolaborasi evalusai/ follow up dan rujukan
D. Asuhan Gizi
Dalam memberikan asuhan gizi melalui proses asuhan gizi (Nutrition Care Process),
petugas gizi Puskesmas Mangaran dituntut mampu melakukan proses rekam (record) data
yang benar dan tepat. Sebagai dasar menentukan format dokumentasi dalam proses asuhan
gizi pasien/klien di Puskesmas maka perlu dipahami langkah-langkah yang perlu dilakukan
petugas gizi Puskesmas dalam melakukan proses asuhan gizi di Puskesmas Mangaran
sebagai berikut :
1. Pemahaman patofisiologi penyakit pasien/klien
Bahwa petugas gizi Puskesmas dalam melakukan proses asuhan gizi perlu memahami
tentang konsep-konsep dasar terjadinya suatu penyakit terutama aspek patofisiologinya.
Dasar pemikiran kritisnya adalah ; bahwa problem gizi saling terkait dengan penyakit,
ada hubungan timbal balik langsung antara problem gizi dengan penyakit. Pemahaman
ini menjadi dasar bahwa pada prinsipnya setiap penyakit memiliki aspek patofisiologi
yang penting memberikan kontribusi terhadap timbulnya gangguan gizi pasien/klien.
Maka dalam memberikan asuhan gizi pada pasien/klien seorang petugas gizi Puskesmas
harus memahami konsep patofisiologi, etiologi, ciri-ciri perubahan jaringan yang
disebabkan penyakit dari suatu penyakit tertentu. Hal pokok yang tidak boleh dilupakan
petugas gizi Puskesmas dalam pemahaman konsep patofisiologi adalah perlu mulai
belajar memahami dari konsep patofisologi yang mencakup berbagai gangguan
metabolisme gizi yang terjadi dari suatu penyakit. Dengan pemahaman ini maka petugas
gizi Puskesmas akan bisa memiliki dasar berpikir resiko gangguan gizi yang akan muncul
dari suatu penyakit. Pada aspek kolaborasi dengan tim asuhan yang lain baik asuhan
medis dan keperawatan ada pemahaman yang sama dalam memahami problem kesehatan
yang sedang terjadi pada pasien/klien
2. Pengkajian data (Assessment)
Assesment gizi adalah pendekatan yang kompherehensif untuk mendifinisikan
status gizi menggunakan data medis, sosial, data gizi, riwayat penyakit/pengobatan, data
fisik/klinis, antropometri dan data laboratorium. Berikut ini merupakan uraian singkat
tentang komponen-komponen data yang perlu diorganisir sehingga memudahkan dalam
pengkajian data bagi ahli gizi Puskesmas. Dapat dilakukan dengan mengumpulkan data
berikut:
65
a. Data Subjektif
1) Riwayat Gizi :
a) Riwayat gizi sekarang (RGS)
Keluhan yang berhubungan dg proses makan saat ini , data yang perlu dikaji
misalnya; nafsu makan, distensia, vomiting/emesis, hasil recall, dsb.
b) Riwayat gizi dahulu (RGD)
Meliputi data Food frekuensi, Kebiasaan minum, pantangan, alergi, intoleransi,
makanan yang disukai dan makanan tidak disukai, dsb
2) Riwayat penyakit
a) Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
Keluhan subjektif sampai saat pasien berkunjung atau masuk Puskesmas.
Biasanya data ini didapatkan dari data medical record; berhubungan dengan
informasi gejala-gejala yang dirasakan pasien sehubungan dengan penyakitnya.
b) Riwayat Penyakit Dahulu (RPD).
Data penyakit yang pernah diderita pasien sebelumnya. Data ini biasanya
diambil dari dari catatan Medical record. Kebiasaan minum jamu, suplemen gizi,
riwayat pengobatan, atau komplikasi penyakit yang pernah diderita dsb.
c) Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)
Data penyakit yang diderita keluarga biasanya yang berhubungan dengan
penyakit pasien atau penyakit lain, biasanya data ini diambil dari catatan medical
pasien, atau ditanyakan langsung pada pasien/klien.
3) Data Sosial dan Ekonomi
Data ini menggambarkan data pekerjaan pasien/klien, jumlah pendapatan, jumlah
tanggungan keluarga, aspek pengetahuan dan sebagainya.
b. Data Objektif
1) Data Antropometri
Data antropometri adalah data yang dikumpulkan dari ukuran dimensi tubuh
pasien/klien termasuk; umur, berat badan, tinggi badan/panjang badan, jenis
kelamin, IMT, LLA/LiLA, indek status gizi, Berat Badan Ideal (BBI), lingkar
kepala, Triceps Skin Fold (TSF), lingkar otot lengan atas (LOLA), lingkar
pinggang/perut (waist circumference) dan sebagainya.
2) Data Fisik/klinis
Data fisik/klinis meliputi ; keadaan geligi pasien (lengkap apa tidak, asli/palsu,
kemampuan mengunyah), Keadaan Umum, Kesadaran, Gejala klinis penyakit:
Pucat, Acites, oedema, warna feses, warna urin, bising usus, vital sign/tanda-tanda
66
vital ( tensi, temperatur, Nadi,R/R), ECG. Data fisik/klinis biasanya diturunkan dari
catatan medik atau diamati sendiri yang berhubungan dengan aspek gizi.
3) Data Laboratorium
Data laboratorium biasanya didapatkan dari pengukuran laboratorium sesuai
penyakit, atau untuk keperluan diagnosa penyakit pasien yang terdokumentasi di
dalam cacatan medik pasien.
4) Data Pemeriksaan Penunjang
Data pemeriksaan objektif lainnya yang bisa dikumpulkan di Puskesmas
MANGARAN adalah USG. Data pemeriksaan klinis gangguan gizi (problem gizi)
yang berhubungan dengan pemeriksaan klinis yang bisa dijadikan acuan petugas
Puskesmas didasarkan pada tanda dan gejala yang ada pada pasien . Metode
penilaian klinis didasarkan pada perubahan yang terjadi yang dihubungkan dengan
ketidakcukupan zat gizi atau kelebihan gizi, dilakukan dengan pengamatan pada
jaringan epitel (supervicial epithel tissue) seperti kulit, mata, rambut dan mukosa
oral/mulut. Dibawah ini beberapa gejala klinis defisiensi atau kelebihan gizi yang
bisa dijadikan acuan petugas Puskesmas melakukan pengkajian klinik .
3. Penetapan Problem Gizi atau Diagnosa Gizi
Penentuan diagnosa gizi atau masalah gizi pada pasien /klien didasarkan pada
problem gizi yang bisa diperoleh dari assessment data (pengkajian data) yang tidak
normal, kemudian dijadikan kelompok problem yang selanjutnya dijadikan diagnosa gizi
dengan statement Problem (P), etiologi/penyebab (E) dan tanda/gejala (sign/symptom)
atau (S). Deskripsi kalimat diagnosa berdasarkan pada statement terminologi diagnosa
gizi (lihat bab diagnosa Gizi) bukan mengacu pada penulisan diagnosa penyakit/diseases
dokter. Petugas gizi Puskesmas harus mulai belajar menegakkan diagnosa gizi
berdasarkan kelompok atau domain (intake, klinik dan behavior/perilaku), sebelum
melakukan proses asuhan gizi klinik di Puskesmas.
Misalnya :
Domain Asupan :
Penderita diare : mengalami penurunan berat badan drastis, kulit kering, turgor menurun,
jumlah urin sedikit (< 30 ml/hari). Maka diagnosa gizinya bukan dehidrasi tetapi,
Kekurangan asupan cairan (P) disebabkan gangguan fisiologis berupa peningkatan
kehilangan cairan melalui diare (E) ditandai dengan penurunan berat badan drastis, kulit
kering, turgor kulit menurun dan jumlah urin < 30 ml/hari (S)
4. Evaluasi Gizi
67
Evaluasi gizi dilakukan untuk memantau kebutuhan dan masalah gizi pasien agar
segera teratasi.
E. Asuhan Kefarmasian
Pelayanan farmasi berkaitan dengan Obat dan Bahan Medis Habis Pakai dengan
maksud mencapai hasil yang pasti untuk meningkatkan mutu kehidupan pasien. Pelayanan
farmasi di Puskesmas Mangaran meliputi:
1. Pengkajian Resep, Penyerahan Obat, dan Pemberian Informasi Obat
2. Pelayanan Informasi Obat (PIO)
3. Konseling
4. Ronde/Visite Pasien (khusus Puskesmas rawat inap)
5. Pemantauan dan Pelaporan Efek Samping Obat (ESO)
6. Pemantauan Terapi Obat (PTO)
7. Evaluasi Penggunaan Obat
1. Pengkajian Resep, Penyerahan Obat, dan Pemberian Informasi Obat

Kegiatan pengkajian resep dimulai dari seleksi persyaratan administrasi,
persyaratan farmasetik dan persyaratan klinis baik untuk pasien rawat inap maupun rawat
jalan.
Persyaratan administrasi meliputi:
a. Nama, umur, jenis kelamin dan berat badan pasien.
b. Nama, dan paraf dokter.
c. Tanggal resep.
d. Ruangan/unit asal resep.
Persyaratan farmasetik meliputi:

a. Bentuk dan kekuatan sediaan.
b. Dosis dan jumlah Obat.
c. Stabilitas dan ketersediaan.
d. Aturan dan cara penggunaan.
e. Inkompatibilitas (ketidakcampuran Obat).
Persyaratan klinis meliputi:

a. Ketepatan indikasi, dosis dan waktu penggunaan Obat.
68
b. Duplikasi pengobatan.
c. Alergi, interaksi dan efek samping Obat.
d. Kontra indikasi.
e. Efek adiktif.
Kegiatan Penyerahan (Dispensing) dan Pemberian Informasi Obat merupakan
kegiatan pelayanan yang dimulai dari tahap menyiapkan/meracik Obat, memberikan
label/etiket, menyerahan sediaan farmasi dengan informasi yang memadai disertai
pendokumentasian.
Tujuan:
a. Pasien memperoleh Obat sesuai dengan kebutuhan klinis/pengobatan.
b. Pasien memahami tujuan pengobatan dan mematuhi intruksi pengobatan.
2. Pelayanan Informasi Obat (PIO)

Merupakan kegiatan pelayanan yang dilakukan oleh Petugas obat untuk
memberikan informasi secara akurat, jelas dan terkini kepada dokter, perawat, profesi
kesehatan lainnya dan pasien.
Tujuan:
a. Menyediakan informasi mengenai Obat kepada tenaga kesehatan lain di lingkungan
Puskesmas, pasien dan masyarakat.
b. Menyediakan informasi untuk membuat kebijakan yang berhubungan dengan Obat
(contoh: kebijakan permintaan Obat oleh jaringan dengan mempertimbangkan
stabilitas, harus memiliki alat penyimpanan yang memadai).
c. Menunjang penggunaan Obat yang rasional.
Kegiatan:
a. Memberikan dan menyebarkan informasi kepada konsumen secara pro aktif dan pasif.
b. Menjawab pertanyaan dari pasien maupun tenaga kesehatan melalui telepon, surat
atau tatap muka.
c. Membuat buletin, leaflet, label Obat, poster, majalah dinding dan lain-lain.
d. Melakukan kegiatan penyuluhan bagi pasien rawat jalan dan rawat inap, serta
masyarakat.
e. Melakukan pendidikan dan/atau pelatihan bagi tenaga kefarmasian dan tenaga
kesehatan lainnya terkait dengan Obat dan Bahan Medis Habis Pakai.
f. Mengoordinasikan penelitian terkait Obat dan kegiatan Pelayanan Kefarmasian.
Faktor-faktor yang perlu diperhatikan:

69
a. Sumber informasi Obat.
b. Tempat.
c. Tenaga.
d. Perlengkapan.
3. Konseling
Merupakan suatu proses untuk mengidentifikasi dan penyelesaian masalah pasien
yang berkaitan dengan penggunaan Obat pasien rawat jalan dan rawat inap, serta keluarga
pasien.
Tujuan dilakukannya konseling adalah memberikan pemahaman yang benar
mengenai Obat kepada pasien/keluarga pasien antara lain tujuan pengobatan, jadwal
pengobatan, cara dan lama penggunaan Obat, efek samping, tanda-tanda toksisitas, cara
penyimpanan dan penggunaan Obat.
Kegiatan:
a. Membuka komunikasi antara petugas obat dengan pasien.
b. Menanyakan hal-hal yang menyangkut Obat yang dikatakan oleh dokter kepada pasien
dengan metode pertanyaan terbuka (open-ended question), misalnya apa yang
dikatakan dokter mengenai Obat, bagaimana cara pemakaian, apa efek yang
diharapkan dari Obat tersebut, dan lain-lain
c. Memperagakan dan menjelaskan mengenai cara penggunaan Obat
d. Verifikasi akhir, yaitu mengecek pemahaman pasien, mengidentifikasi dan
menyelesaikan masalah yang berhubungan dengan cara penggunaan Obat untuk
mengoptimalkan tujuan terapi.
Faktor yang perlu diperhatikan:
a. Kriteria pasien:
1) Pasien rujukan dokter.
2) Pasien dengan penyakit kronis.
3) Pasien dengan Obat yang berindeks terapetik sempit dan poli farmasi.
4) Pasien geriatrik.
5) Pasien pediatrik.
6) Pasien pulang sesuai dengan kriteria di atas.
b. Sarana dan prasarana:
1) Ruangan khusus.
2) Kartu pasien/catatan konseling.
70
Setelah dilakukan konseling, pasien yang memiliki kemungkinan mendapat risiko
masalah terkait Obat misalnya komorbiditas, lanjut usia, lingkungan sosial, karateristik
Obat, kompleksitas pengobatan, kompleksitas penggunaan Obat, kebingungan atau
kurangnya pengetahuan dan keterampilan tentang bagaimana menggunakan Obat
dan/atau alat kesehatan perlu dilakukan pelayanan kefarmasian di rumah (Home
Pharmacy Care) yang bertujuan tercapainya keberhasilan terapi Obat.
4. Ronde/Visite Pasien
Merupakan kegiatan kunjungan ke pasien rawat inap yang dilakukan secara
mandiri atau bersama tim profesi kesehatan lainnya terdiri dari dokter, perawat, ahli gizi,
dan lain-lain.
Tujuan:
a. Memeriksa Obat pasien.
b. Memberikan rekomendasi kepada dokter dalam pemilihan Obat dengan
mempertimbangkan diagnosis dan kondisi klinis pasien.
c. Memantau perkembangan klinis pasien yang terkait dengan penggunaan Obat.
d. Berperan aktif dalam pengambilan keputusan tim profesi kesehatan dalam terapi
pasien.
Kegiatan yang dilakukan meliputi persiapan, pelaksanaan, pembuatan dokumentasi dan
rekomendasi.
Kegiatan visite mandiri:
a. Untuk Pasien Baru
1) Petugas obat memperkenalkan diri dan menerangkan tujuan dari kunjungan.
2) Memberikan informasi mengenai sistem pelayanan farmasi dan jadwal pemberian
Obat.
3) Menanyakan Obat yang sedang digunakan atau dibawa dari rumah, mencatat
jenisnya dan melihat instruksi dokter pada catatan pengobatan pasien.
4) Mengkaji terapi Obat lama dan baru untuk memperkirakan masalah terkait Obat
yang mungkin terjadi.
b. Untuk pasien lama dengan instruksi baru
1) Menjelaskan indikasi dan cara penggunaan Obat baru.
2) Mengajukan pertanyaan apakah ada keluhan setelah pemberian Obat.
c. Untuk semua pasien
1) Memberikan keterangan pada catatan pengobatan pasien.
71
2) Membuat catatan mengenai permasalahan dan penyelesaian masalah dalam satu
buku yang akan digunakan dalam setiap kunjungan.
Kegiatan visite bersama tim:
a. Melakukan persiapan yang dibutuhkan seperti memeriksa catatan pegobatan pasien
dan menyiapkan pustaka penunjang.
b. Mengamati dan mencatat komunikasi dokter dengan pasien dan/atau keluarga pasien
terutama tentang Obat.
c. Menjawab pertanyaan dokter tentang Obat.
d. Mencatat semua instruksi atau perubahan instruksi pengobatan, seperti Obat yang
dihentikan, Obat baru, perubahan dosis dan lain-lain.
Hal-hal yang perlu diperhatikan:
a. Memahami cara berkomunikasi yang efektif.
b. Memiliki kemampuan untuk berinteraksi dengan pasien dan tim.
c. Memahami teknik edukasi.
d. Mencatat perkembangan pasien.
Pasien rawat inap yang telah pulang ke rumah ada kemungkinan terputusnya
kelanjutan terapi dan kurangnya kepatuhan penggunaan Obat. Untuk itu, perlu juga
dilakukan pelayanan kefarmasian di rumah (Home Pharmacy Care) agar terwujud
komitmen, keterlibatan, dan kemandirian pasien dalam penggunaan Obat sehingga
tercapai keberhasilan terapi Obat.
5. Pemantauan dan Pelaporan Efek Samping Obat (ESO)

Merupakan kegiatan pemantauan setiap respon terhadap Obat yang merugikan
atau tidak diharapkan yang terjadi pada dosis normal yang digunakan pada manusia untuk
tujuan profilaksis, diagnosis dan terapi atau memodifikasi fungsi fisiologis.
Tujuan:
a. Menemukan efek samping Obat sedini mungkin terutama yang berat, tidak dikenal
dan frekuensinya jarang.
b. Menentukan frekuensi dan insidensi efek samping Obat yang sudah sangat dikenal
atau yang baru saja ditemukan.
Kegiatan:
a. Menganalisis laporan efek samping Obat.
b. Mengidentifikasi Obat dan pasien yang mempunyai resiko tinggi mengalami efek
samping Obat.
72
c. Mengisi formulir Monitoring Efek Samping Obat (MESO).
d. Melaporkan ke Pusat Monitoring Efek Samping Obat Nasional.
Faktor yang perlu diperhatikan:

a. Kerja sama dengan tim kesehatan lain.
b. Ketersediaan formulir Monitoring Efek Samping Obat.
6. Pemantauan Terapi Obat (PTO)

Merupakan proses yang memastikan bahwa seorang pasien mendapatkan terapi
Obat yang efektif, terjangkau dengan memaksimalkan efikasi dan meminimalkan efek
samping.
Tujuan:
a. Mendeteksi masalah yang terkait dengan Obat.
b. Memberikan rekomendasi penyelesaian masalah yang terkait dengan Obat.
Kriteria pasien:
a. Anak-anak dan lanjut usia, ibu hamil dan menyusui.
b. Menerima Obat lebih dari 5 (lima) jenis.
c. Adanya multidiagnosis.
d. Pasien dengan gangguan fungsi ginjal atau hati.
e. Menerima Obat dengan indeks terapi sempit.
f. Menerima Obat yang sering diketahui menyebabkan reaksi Obat yang merugikan.
Kegiatan:
a. Memilih pasien yang memenuhi kriteria.
b. Membuat catatan awal.
c. Memperkenalkan diri pada pasien.
d. Memberikan penjelasan pada pasien.
e. Mengambil data yang dibutuhkan.
f. Melakukan evaluasi.
g. Memberikan rekomendasi.
7. Evaluasi Penggunaan Obat
73
Merupakan kegiatan untuk mengevaluasi penggunaan Obat secara terstruktur dan
berkesinambungan untuk menjamin Obat yang digunakan sesuai indikasi, efektif, aman
dan terjangkau (rasional).
Tujuan:
a. Mendapatkan gambaran pola penggunaan Obat pada kasus tertentu.
b. Melakukan evaluasi secara berkala untuk penggunaan Obat tertentu.
F. Asuhan Sanitasi
Asuhan saniasi adalah suatu upaya atau kegiatan pemberian layanan sanitasi yang
mengintegrasikan kesehatan promotif, preventif, dan kuratif yang difokuskan pada penduduk
yang berisiko tinggi untuk mengatasi masalah penyakit berbasis lingkungan pemukiman yang
dilaksanakan oleh petugas puskesmas bersama masyarakat yang dapat dilaksanakan secara
pasif dan aktif di dalam dan di luar gedung.
Sasaran program klinik sanitasi meliputi:
1) penderita penyakit (pasien) yang berhubungan dengan masalah kesehatan lingkungan
(yang datang ke puskesmas atau yang diketemukan di lapangan);
2) masyarakat umum (klien) yang mempunyai masalah kesehatan lingkungan (yang
datang ke puskesmas atau yang menemui petugas klinik sanitasi di
lapangan);
3) lingkungan penyebab masalah bagi penderita/klien dan masyarakat sekitarnya.
Asuhan sanitasi dilaksanakan di dalam gedung dan di luar gedung puskesmas
oleh petugas sanitasi dibantu oleh petugas kesehatan lain dan masyarakat.
Kegiatan dalam gedung difokuskan pada identifikasi penyakit yang diderita pasien,
kegiatan konseling, penyuluhan dan membuat perjanjian untuk kunjungan rumah.
Kegiatan di luar gedung berupa kunjungan rumah. Kegiatan tersebut
meliputi inspeksi sanitasi lingkungan tempat tinggal pasien, penyuluhan yang lebih
terarah kepada pasien, keluarga dan tetangga sekitar. Inspeksi sanitasi lingkungan
bertujuan untuk mengetahui faktor risiko lingkungan dan ketepatan jenis intervensi yang
akan dilakukan.
Strategi operasional dari program sanitasi meliputi:
1. Inventarisasi masalah kesehatan lingkungan dan penyakit berbasis lingkungan
yang dihadapi oleh masyarakat dengan cara pengumpulan data dan pemetaan yang
berkaitan dengan penyakit, perilaku, sarana sanitasi, dan keadaan lingkungan.
2. Mengintegrasikan intervensi kesehatan lingkungan dengan program terkait di
puskesmas dalam rangka pemberantasan penyakit berbasis lingkungan.
74
3. Menentukan skala prioritas penyusunan perencanaan dan pelaksanaan penanganan
masalah kesehatan lingkungan
dengan mempertimbangkan segala sumber daya yang ada dengan melibatkan lintas
program dan lintas sektor terkait, baik dalam lingkup kabupaten maupun puskesmas.
4. Menumbuh kembangkanperan serta masyarakat melalui kemitraan dengan
kelembagaan yang ada.
5. Membentuk jaringan kerjasama antar kabupaten/kecamatan yang merupakan satuan
ekologis atau satuan epidemiologis penyakit.
6. Menciptakan perubahan dan peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat, serta
menumbuhkan kemandirian masyarakat melalui upaya promosi kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat.
7. Mengupayakan dukungan dana dari berbagai sumber antara lain masyarakat, swasta,
pengusaha, dan pemerintah.
G. Asuhan Laboratorium
1. Metode
a. Jika pasien berada di ruang UGD/Rawat Inap
1) Petugas mengambil atau menerima sample/bahan sesuai dengan form permintaan
pemeriksaan yang telah di tulis oleh perawat jaga
2) Petugas jaga membawa sample/bahan yang telah di peroleh ke ruang laboratorium
untuk dilakukan pemeriksaan
b. Jika pasien berasal dari poli rawat jalan
1) Petugas menerima form permintaan pemeriksaan laboratorium dari pasien
2) Petugas menyapa pasien sembari menerima form permintaan pasien
3) Petugas memanggil pasien sesuai urutan sembari menanyakan identitas pasien
yang tercantum dalam form permintaan laboratorium
4) Petugas menjelaskan pemeriksaan apa yang akan dilakukan
5) Petugas menerima atau mengambil sample/bahan pada pasien sesuai prosedur
pengambilan sample
6) petugas menginformasikan lamanya waktu yang diperlukan dalam pemeriksaan
tersebut
7) Petugas segera menganalisa bahan/sample yang telah di peroleh
8) Data pasien pada form permintaan pemeriksaan laboratorium dicatat pada buku
register laboratorium
75
c. Penerimaan spesimen
1) Petugas poli/UGD/rawat inap memeriksa dan mendata pasien yang akan periksa
di laboratorium
2) Petugas poli/UGD/rawat inap mengarahkan pasien dan keluarga untuk datang ke
laboratorium dengan menyertakan form permintaan pemeriksaan laboratorium
3) Petugas melakukan pengambilan specimen sesuai jenis pemeriksaan yang diminta
4) Petugas menampung spesimen pada tempatnya dan diberi label sesuai identitas
pasien yang meliputi nama, alamat, jenis kelamin, dan tanggal pengambilan
specimen
5) Petugas segera membawa sample ke ruang laboratorium berserta form permintaan
pemeriksaan
6) Petugas laboratorium memeriksa kesesuaian identitas yang tertera pada specimen
dengan data diri pasien yang tertera pada formulir permintaan pemeriksaan
laboratorium
76
BAB V
LOGISTIK
Kebutuhan alat – alat untuk pemberian layanan klinis di Puskesmas Mangaran diperoleh
dari penanggung jawab sarana prasarana yang sebelumnya sudah mengajukan pengadaan ke
Dinas Kesehatan, sedangkan kebutuhan obat – obatan untuk pemberian layanan klinis di
Puskesmas Mangaran diperoleh dari penanggung jawab obat setelah sebelumnya memasukkan
permintaan ke GFK dan sebagian melakukan pengadaan sendiri oleh Puskesmas Mangaran.
77
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
Keselamatan pasien (pasien safety) secara sederhana di defenisikan sebagai suatu upaya
untuk mencegah bahaya yang terjadi pada pasien. Konsep keselamatan pasien harus dijalankan
secara menyeluruh dan terpadu.
Strategi untuk meningkatkan keselamatan pasien :
1.Memastikan identitas pasien untuk menghindari kesalahan tindakan atau pengobatan terhadap
pasien
2. Memberikan asuhan sesuai dengan kasus pasien
3. Menjaga privasi pasien
4. Melengkapi catatan tenaga klinis sesuai dengan pedoman yang telah ditentukan
5. Membuat system identifikasi dan pelaporan kejadian tidak diharapkan.
78
BAB VII
KESELAMATAN KERJA
Setiap kegiatan yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan dapat menimbulkan bahaya
bagi petugas termasuk petugas yang memberikan layanan klinis. Beberapa hal yang perlu
diperhatikan dalam upaya kesehatan dan keselamatan kerja yaitu ruangan kerja dirancang
sedemikian rupa untuk memudahkan proses kerja, pencahayaan yang cukup, suhu, kelembaban
ruangan dan kebersihan ruangan dari binatang seperti kecoa dan tikus serta hal-hal yang
berkaitan dengan faktor ergonomic dan psikososial, serta penggunaan APD saat memberikan
layanan klinis.
79
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
Pengendalian Mutu Layanan Klinis merupakan kegiatan untuk mencegah terjadinya

masalah atau mencegah terjadinya kesalahan dalam penanganan pasien kebidanan yang
bertujuan untuk keselamatan pasien. (patient safety).
Unsur-unsur yang mempengaruhi mutu pelayanan :
1. Unsur masukan (input) yaitu sumber daya manusia, sarana dan prasarana, Standar Prosedur
Operasional.
2. Unsur Proses,yaitu tindakan yang dilakukan, komunikasi dan kerjasama.
3. Unsur Lingkungan, yaitu kebijakan, organisasi, manajemen, budaya respon dan tingkat
pendidikan masyarakat.
Pengendalian mutu layanan klinis terintegrasi dengan program pengendalian mutu
pelayanan kesehatan di Puskesmas Mangaran yang dilaksanakan secara berkesinambungan.
Kegiatan pengendalian mutu penyelenggaraan layanan klinis meliputi :
1. Perencanaan, yaitu menyusun rencana kerja dan cara monitoring dan evaluasi untuk
peningkatan mutu sesuai standar.
2. Pelaksanaan,yaitu :
a. Monitoring dan evaluasi capaian pelaksanaan rencana kerja
b. Memberikan umpan balik terhadap hasil capaian
3. Tindakan hasil monitoring dan evaluasi yaitu :
a. Melakukan perbaikan kualitas pelayanan sesuai standar
b. Meningkatkan kualitas pelayanan jika capaian sudah memuaskan.
80
BAB IX
PENUTUP
Pedoman ini dibuat sebagai acuan dalam pemberian layanan klinis di Puskesmas
Mangaran dan jaringannya yang merupakan kegiatan terpadu dengan tujuan untuk menunjang
tercapainya layanan yang paripurna dan komprehensif dalam rangka upaya peningkatan
pelayanan kesehatan di Puskesmas Mangaran. Untuk keberhasilan penanganan klien/pasien di
Puskesmas Mangaran ini diperlukan komitmen dan kerjasama semua pemangku kepentingan
terkait. Hal tersebut akan menjadikan layanan klinis di Puskesmas Mangaran semakin optimal
dan dapat dirasakan manfaatnya oleh pasien dan masyakat yang pada akhirnya dapat
meningkatkan citra Puskesmas Mangaran dan kepuasan pasien atau masyarakat.
81

Print PEDOMAN LAYANAN KLINIS 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Print PEDOMAN LAYANAN KLINIS 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

a. Puskesmas Rawat Inap

6. Ruangan pemeriksaan umum

7. Ruangan gawat darurat

Letak ruang bergabung di area

16. Ruangan tindakan

Kamar Mandi/ WC Pasien Dikondisikan untuk dapat

Parkir kendaraan roda 2 dan 4

No. Nama Ruang Keterangan

3. Ruangan pemeriksaan umum

Dikondisikan untuk dapat

A. Ruangan Pemeriksaan Umum

I. Set Pemeriksaan Umum

1. Anuskop 3 buah Baik

2. Baki logam tempat alat steril bertutup 2 buah Baik

3. Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 1 buah Baik

4. Buku Ishihara Tes 1 buah Baik

5. Corong telinga/Speculum telinga ukuran kecil, besar, 1 set Baik

6. Emesis basin /Nierbeken besar 1 buah Baik

7. Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz 1 set Baik

8. Handle kaca laring 1 buah Baik

9. Handle kaca nasopharing 1 buah Baik

10. Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 set Baik

11. Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 set Baik

12. Kaca pembesar untuk diagnostik 1 buah Baik

13. Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor AC/DC 1 buah Baik

14. Lampu senter untuk periksa/pen light 1 buah Baik

15. Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 1 set Baik

16. Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Dioptri 1 buah Baik

17. Metline ( pengukur lingkar pinggang ) 1 buah Baik

18. Opthalmoscope 1 buah Baik

19. Otoscope 1 buah Baik

20. Palu reflex 1 buah Baik

21. Pelilit kapas/Cotton applicator Sesuai kebutuhan Baik

22. Skinfold calliper 1 buah Baik

23. Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart) 1 buah Baik

24. Spekulum vagina (cocor bebek) sedang 3 buah Baik

25. Spekulum hidung dewasa 1 buah Baik

26. Sphygmomanometer untuk dewasa 1 buah Baik

27. Stetoskop untuk dewasa 1 buah Baik

28. Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 12 cm 4 buah Baik

Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 16,5 4 buah Baik

30. Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1 buah Baik

31. Termometer untuk dewasa 1 buah Baik

32. Timbangan dewasa 1 buah Baik

33. Tonometer Schiotz 1 buah Baik

II. Bahan Habis Pakai

1. Alkohol Sesuai Kebutuhan Baik

2. Povidone Iodine Sesuai Kebutuhan Baik

3. Podofilin Tinctura 25% Sesuai Kebutuhan Baik

4. Kapas Sesuai Kebutuhan Baik

5. Kasa non steril Sesuai Kebutuhan Baik

6. Kasa steril Sesuai Kebutuhan Baik

7. Masker wajah Sesuai Kebutuhan Baik

8. Sabun tangan atau antiseptic Sesuai Kebutuhan Baik

9. Sarung tangan steril Sesuai Kebutuhan Baik

10. Sarung tangan non steril Sesuai Kebutuhan Baik

1. Bantal 1 buah Baik

2. Baskom cuci tangan 1 buah Baik

3. Kasur 1 buah Baik

4. Lampu spiritus 1 buah Baik