HASIL PEMELIHARAAN PRASARANA PUSKESMAS
NO NAMA BANGUNAN PUSKESMAS
GEDUNG UTAMA PUSKESMAS
GEDUNG GAWAT DARURAT
GEDUNG PONED
Rumah dinas tenaga Kesehatan
NAMA RUANGAN
A Ruang Kantor
1 Ruangan administrasi kantor
2 Ruangan Kepala Puskesmas
3 Ruangan rapat
B Ruang Pelayanan
4 Ruangan pendaftaran dan rekam medik
5 Ruangan tunggu
6 Ruangan pemeriksaan umum
7 Ruangan gawat darurat
8 Ruangan kesehatan anak dan imunisasi
9 Ruangan kesehatan ibu dan KB
10 Ruangan kesehatan gigi dan mulut
11 Ruangan ASI
12 Ruangan promosi kesehatan
13 Ruang farmasi
14 Kamar Mandi/ WC Pasien (laki-laki dan perempuan terpisah)
15 Laboratorium
16 Ruangan tindakan / Gawat Darurat
17 Ruangan Persalinan
18 Ruangan rawat pasca persalinan
19 Ruangan cuci linen
20 Ruangan Sterilisasi
21 Ruangan Penyelenggaraan Makanan
22 KM/WC Petugas
23 Ruangan jaga petugas
24 Gudang umum
25 Pengelolaan Limbah
Pendukung
28 Rumah dinas tenaga Kesehatan
29 Parkir kendaraan roda 2 dan 4 serta garasi untuk ambulans dan Puskesmas keliling
ARANA PUSKESMAS

Puskesmas Keliling (Pusling) dan Ambulans

Standar Kondisi Rencana Tindak
Baik Cukup Kurang Lanjut

NO NAMA BANGUNAN PUSKESMAS
GEDUNG UTAMA PUSKESMAS
GEDUNG GAWAT DARURAT
GEDUNG PONED
Rumah dinas tenaga Kesehatan
HASIL PEMELIHARAAN PRASARANA PUSKESMAS
NAMA RUANGAN
A Ruang Kantor
1 Ruangan administrasi kantor
2 Ruangan Kepala Puskesmas
3 Ruangan rapat
B Ruang Pelayanan
4 Ruangan pendaftaran dan rekam medik
5 Ruangan tunggu
6 Ruangan pemeriksaan umum
7 Ruangan gawat darurat
8 Ruangan kesehatan anak dan imunisasi
9 Ruangan kesehatan ibu dan KB
10 Ruangan kesehatan gigi dan mulut
11 Ruangan ASI
12 Ruangan promosi kesehatan
13 Ruang farmasi
14 Kamar Mandi/ WC Pasien (laki-laki dan perempuan terpisah)
15 Laboratorium
16 Ruangan tindakan / Gawat Darurat
17 Ruangan Persalinan
18 Ruangan rawat pasca persalinan
19 Ruangan cuci linen
20 Ruangan Sterilisasi
21 Ruangan Penyelenggaraan Makanan
22 KM/WC Petugas
23 Ruangan jaga petugas
24 Gudang umum
25 Pengelolaan Limbah
Pendukung
28 Rumah dinas tenaga Kesehatan
29 Parkir kendaraan roda 2 dan 4 serta garasi untuk ambulans dan Puskesmas keliling
ARANA PUSKESMAS

Sistem aksesdibilitas disabel dan lansia

Standar Kondisi Rencana Tindak
Baik Cukup Kurang Lanjut

NO NAMA BANGUNAN PUSKESMAS
GEDUNG UTAMA PUSKESMAS
GEDUNG GAWAT DARURAT
GEDUNG PONED
Rumah dinas tenaga Kesehatan
HASIL PEMELIHARAA
NAMA RUANGAN
A Ruang Kantor
1 Ruangan administrasi kantor
2 Ruangan Kepala Puskesmas
3 Ruangan rapat
B Ruang Pelayanan
4 Ruangan pendaftaran dan rekam medik
5 Ruangan tunggu
6 Ruangan pemeriksaan umum
7 Ruangan gawat darurat
8 Ruangan kesehatan anak dan imunisasi
9 Ruangan kesehatan ibu dan KB
10 Ruangan kesehatan gigi dan mulut
11 Ruangan ASI
12 Ruangan promosi kesehatan
13 Ruang farmasi
14 Kamar Mandi/ WC Pasien (laki-laki dan perempuan terpisah)
15 Laboratorium
16 Ruangan tindakan / Gawat Darurat
17 Ruangan Persalinan
18 Ruangan rawat pasca persalinan
19 Ruangan cuci linen
20 Ruangan Sterilisasi
21 Ruangan Penyelenggaraan Makanan
22 KM/WC Petugas
23 Ruangan jaga petugas
24 Gudang umum
25 Pengelolaan Limbah
Pendukung
28 Rumah dinas tenaga Kesehatan
29 Parkir kendaraan roda 2 dan 4 serta garasi untuk ambulans dan Puskesmas keliling
HASIL PEMELIHARAAN PRASARANA PUSKESMAS

Sistem transportasi vertikal dalam puskesmas

Standar Kondisi Rencana Tindak Kondisi
Tangga Lanjut Ram
Baik Cukup Kurang Baik Cukup
Kondisi Rencana Tindak
Ram Lanjut
Kurang
NO NAMA BANGUNAN PUSKESMAS NAMA RUANGAN

GEDUNG UTAMA PUSKESMAS

A Ruang Kantor
1 Ruangan administrasi kantor
2 Ruangan Kepala Puskesmas
3 Ruangan rapat
B Ruang Pelayanan
4 Ruangan pendaftaran dan rekam medik
5 Ruangan tunggu
6 Ruangan pemeriksaan umum
7 Ruangan gawat darurat
8 Ruangan kesehatan anak dan imunisasi
9 Ruangan kesehatan ibu dan KB
10 Ruangan kesehatan gigi dan mulut
11 Ruangan ASI
12 Ruangan promosi kesehatan
13 Ruang farmasi
14 Kamar Mandi/ WC Pasien (laki-laki dan perempuan terpisah)
15 Laboratorium

GEDUNG GAWAT DARURAT 16 Ruangan tindakan / Gawat Darurat

GEDUNG PONED

17 Ruangan Persalinan
18 Ruangan rawat pasca persalinan
19 Ruangan cuci linen
20 Ruangan Sterilisasi

21 Ruangan Penyelenggaraan Makanan

Rumah dinas tenaga Kesehatan
22 KM/WC Petugas
23 Ruangan jaga petugas
24 Gudang umum
25 Pengelolaan Limbah
Pendukung
28 Rumah dinas tenaga Kesehatan
29 Parkir kendaraan roda 2 dan 4 serta garasi untuk ambulans dan Puskesmas keliling
 HASIL PEMELIHARAAN PRASARANA PUSKESMAS

Sistem sanitasi
Standar Kondisi Rencana Tindak Kondisi
Sistem air bersih Lanjut Sistem penyaluran air limbah
Baik Cukup Kurang Baik Cukup
Sistem sanitasi
Kondisi Rencana Tindak Kondisi Rencana Tindak
nyaluran air limbah Lanjut Sistem pembuangan limbah infeksius dan non infeksius Lanjut
Kurang Baik Cukup Kurang

NO NAMA BANGUNAN PUSKESMAS
GEDUNG UTAMA PUSKESMAS
GEDUNG GAWAT DARURAT
GEDUNG PONED
Rumah dinas tenaga Kesehatan
HASIL PEMELIHARAAN PRASARANA PUSKESMAS
NAMA RUANGAN
A Ruang Kantor
1 Ruangan administrasi kantor
2 Ruangan Kepala Puskesmas
3 Ruangan rapat
B Ruang Pelayanan
4 Ruangan pendaftaran dan rekam medik
5 Ruangan tunggu
6 Ruangan pemeriksaan umum
7 Ruangan gawat darurat
8 Ruangan kesehatan anak dan imunisasi
9 Ruangan kesehatan ibu dan KB
10 Ruangan kesehatan gigi dan mulut
11 Ruangan ASI
12 Ruangan promosi kesehatan
13 Ruang farmasi
14 Kamar Mandi/ WC Pasien (laki-laki dan perempuan terpisah)
15 Laboratorium
16 Ruangan tindakan / Gawat Darurat
17 Ruangan Persalinan
18 Ruangan rawat pasca persalinan
19 Ruangan cuci linen
20 Ruangan Sterilisasi
21 Ruangan Penyelenggaraan Makanan
22 KM/WC Petugas
23 Ruangan jaga petugas
24 Gudang umum
25 Pengelolaan Limbah
Pendukung
28 Rumah dinas tenaga Kesehatan
29 Parkir kendaraan roda 2 dan 4 serta garasi untuk ambulans dan Puskesmas keliling
ARANA PUSKESMAS

Sistem pengendalian kebisingan

Standar Kondisi Rencana Tindak
Lanjut
45 dBA Baik Cukup Kurang

NO NAMA BANGUNAN PUSKESMAS
GEDUNG UTAMA PUSKESMAS
GEDUNG GAWAT DARURAT
GEDUNG PONED
Rumah dinas tenaga Kesehatan
HASIL PEMELIHARAAN PRASARANA PUSKESMAS
NAMA RUANGAN
A Ruang Kantor
1 Ruangan administrasi kantor
2 Ruangan Kepala Puskesmas
3 Ruangan rapat
B Ruang Pelayanan
4 Ruangan pendaftaran dan rekam medik
5 Ruangan tunggu
6 Ruangan pemeriksaan umum
7 Ruangan gawat darurat
8 Ruangan kesehatan anak dan imunisasi
9 Ruangan kesehatan ibu dan KB
10 Ruangan kesehatan gigi dan mulut
11 Ruangan ASI
12 Ruangan promosi kesehatan
13 Ruang farmasi
14 Kamar Mandi/ WC Pasien (laki-laki dan perempuan terpisah)
15 Laboratorium
16 Ruangan tindakan / Gawat Darurat
17 Ruangan Persalinan
18 Ruangan rawat pasca persalinan
19 Ruangan cuci linen
20 Ruangan Sterilisasi
21 Ruangan Penyelenggaraan Makanan
22 KM/WC Petugas
23 Ruangan jaga petugas
24 Gudang umum
25 Pengelolaan Limbah
Pendukung
28 Rumah dinas tenaga Kesehatan
29 Parkir kendaraan roda 2 dan 4 serta garasi untuk ambulans dan Puskesmas keliling
ARANA PUSKESMAS

Sistem gas medik

Standar Kondisi Rencana Tindak
Lanjut
Baik Cukup Kurang

NO NAMA BANGUNAN PUSKESMAS
GEDUNG UTAMA PUSKESMAS
GEDUNG GAWAT DARURAT
GEDUNG PONED
Rumah dinas tenaga Kesehatan
HASIL PEMELIHARAAN PRASARANA PUSKESMAS
NAMA RUANGAN
A Ruang Kantor
1 Ruangan administrasi kantor
2 Ruangan Kepala Puskesmas
3 Ruangan rapat
B Ruang Pelayanan
4 Ruangan pendaftaran dan rekam medik
5 Ruangan tunggu
6 Ruangan pemeriksaan umum
7 Ruangan gawat darurat
8 Ruangan kesehatan anak dan imunisasi
9 Ruangan kesehatan ibu dan KB
10 Ruangan kesehatan gigi dan mulut
11 Ruangan ASI
12 Ruangan promosi kesehatan
13 Ruang farmasi
14 Kamar Mandi/ WC Pasien (laki-laki dan perempuan terpisah)
15 Laboratorium
16 Ruangan tindakan / Gawat Darurat
17 Ruangan Persalinan
18 Ruangan rawat pasca persalinan
19 Ruangan cuci linen
20 Ruangan Sterilisasi
21 Ruangan Penyelenggaraan Makanan
22 KM/WC Petugas
23 Ruangan jaga petugas
24 Gudang umum
25 Pengelolaan Limbah
Pendukung
28 Rumah dinas tenaga Kesehatan
29 Parkir kendaraan roda 2 dan 4 serta garasi untuk ambulans dan Puskesmas keliling
ARANA PUSKESMAS

Sistem komunikasi
Standar Kondisi Rencana Tindak
Lanjut
Baik Cukup Kurang

NO NAMA BANGUNAN PUSKESMAS
GEDUNG UTAMA PUSKESMAS
GEDUNG GAWAT DARURAT
GEDUNG PONED
Rumah dinas tenaga Kesehatan
HASIL PEMELIHARAAN PRASARANA PUSKESMAS
NAMA RUANGAN
A Ruang Kantor
1 Ruangan administrasi kantor
2 Ruangan Kepala Puskesmas
3 Ruangan rapat
B Ruang Pelayanan
4 Ruangan pendaftaran dan rekam medik
5 Ruangan tunggu
6 Ruangan pemeriksaan umum
7 Ruangan gawat darurat
8 Ruangan kesehatan anak dan imunisasi
9 Ruangan kesehatan ibu dan KB
10 Ruangan kesehatan gigi dan mulut
11 Ruangan ASI
12 Ruangan promosi kesehatan
13 Ruang farmasi
14 Kamar Mandi/ WC Pasien (laki-laki dan perempuan terpisah)
15 Laboratorium
16 Ruangan tindakan / Gawat Darurat
17 Ruangan Persalinan
18 Ruangan rawat pasca persalinan
19 Ruangan cuci linen
20 Ruangan Sterilisasi
21 Ruangan Penyelenggaraan Makanan
22 KM/WC Petugas
23 Ruangan jaga petugas
24 Gudang umum
25 Pengelolaan Limbah
Pendukung
28 Rumah dinas tenaga Kesehatan
29 Parkir kendaraan roda 2 dan 4 serta garasi untuk ambulans dan Puskesmas keliling
ARANA PUSKESMAS

Sistem Proteksi kebakaran

Standar Kondisi Rencana Tindak
Lanjut
1 buah untuk 15 Baik Cukup Kurang
m2

NO NAMA BANGUNAN PUSKESMAS
GEDUNG UTAMA PUSKESMAS
GEDUNG GAWAT DARURAT
GEDUNG PONED
Rumah dinas tenaga Kesehatan
HASIL PEMELIHARAAN PRASARANA PUSKESMAS
NAMA RUANGAN
A Ruang Kantor
1 Ruangan administrasi kantor
2 Ruangan Kepala Puskesmas
3 Ruangan rapat
B Ruang Pelayanan
4 Ruangan pendaftaran dan rekam medik
5 Ruangan tunggu
6 Ruangan pemeriksaan umum
7 Ruangan gawat darurat
8 Ruangan kesehatan anak dan imunisasi
9 Ruangan kesehatan ibu dan KB
10 Ruangan kesehatan gigi dan mulut
11 Ruangan ASI
12 Ruangan promosi kesehatan
13 Ruang farmasi
14 Kamar Mandi/ WC Pasien (laki-laki dan perempuan terpisah)
15 Laboratorium
16 Ruangan tindakan / Gawat Darurat
17 Ruangan Persalinan
18 Ruangan rawat pasca persalinan
19 Ruangan cuci linen
20 Ruangan Sterilisasi
21 Ruangan Penyelenggaraan Makanan
22 KM/WC Petugas
23 Ruangan jaga petugas
24 Gudang umum
25 Pengelolaan Limbah
Pendukung
28 Rumah dinas tenaga Kesehatan
29 Parkir kendaraan roda 2 dan 4 serta garasi untuk ambulans dan Puskesmas keliling
ARANA PUSKESMAS

Sistem Pencahayaan
Standar Kondisi Rencana Tindak
Lanjut
Baik Cukup Kurang

200
200
200

200
100
300
300
200
200
200
200
200
200
100
300

300

200
200
100
100
100
100
100
100
100

100
100

NO NAMA BANGUNAN PUSKESMAS
GEDUNG UTAMA PUSKESMAS
GEDUNG GAWAT DARURAT
GEDUNG PONED
Rumah dinas tenaga Kesehatan
HASIL PEMELIHARAAN PRASARANA PUSKESMAS
NAMA RUANGAN
A Ruang Kantor
1 Ruangan administrasi kantor
2 Ruangan Kepala Puskesmas
3 Ruangan rapat
B Ruang Pelayanan
4 Ruangan pendaftaran dan rekam medik
5 Ruangan tunggu
6 Ruangan pemeriksaan umum
7 Ruangan gawat darurat
8 Ruangan kesehatan anak dan imunisasi
9 Ruangan kesehatan ibu dan KB
10 Ruangan kesehatan gigi dan mulut
11 Ruangan ASI
12 Ruangan promosi kesehatan
13 Ruang farmasi
14 Kamar Mandi/ WC Pasien (laki-laki dan perempuan terpisah)
15 Laboratorium
16 Ruangan tindakan / Gawat Darurat
17 Ruangan Persalinan
18 Ruangan rawat pasca persalinan
19 Ruangan cuci linen
20 Ruangan Sterilisasi
21 Ruangan Penyelenggaraan Makanan
22 KM/WC Petugas
23 Ruangan jaga petugas
24 Gudang umum
25 Pengelolaan Limbah
Pendukung
28 Rumah dinas tenaga Kesehatan
29 Parkir kendaraan roda 2 dan 4 serta garasi untuk ambulans dan Puskesmas keliling
ARANA PUSKESMAS

Sistem Proteksi Petir

Standar Kondisi Rencana Tindak
Lanjut
15 % Luas Baik Cukup Kurang
Ruangan
NO NAMA BANGUNAN PUSKESMAS NAMA RUANGAN

GEDUNG UTAMA PUSKESMAS

A Ruang Kantor
1 Ruangan administrasi kantor
2 Ruangan Kepala Puskesmas
3 Ruangan rapat
B Ruang Pelayanan
4 Ruangan pendaftaran dan rekam medik
5 Ruangan tunggu
6 Ruangan pemeriksaan umum
7 Ruangan gawat darurat
8 Ruangan kesehatan anak dan imunisasi
9 Ruangan kesehatan ibu dan KB
10 Ruangan kesehatan gigi dan mulut
11 Ruangan ASI
12 Ruangan promosi kesehatan
13 Ruang farmasi
14 Kamar Mandi/ WC Pasien (laki-laki dan perempuan terpisah)
15 Laboratorium

GEDUNG GAWAT DARURAT 16 Ruangan tindakan / Gawat Darurat

GEDUNG PONED

17 Ruangan Persalinan
18 Ruangan rawat pasca persalinan
19 Ruangan cuci linen
20 Ruangan Sterilisasi

21 Ruangan Penyelenggaraan Makanan

Rumah dinas tenaga Kesehatan
22 KM/WC Petugas
23 Ruangan jaga petugas
24 Gudang umum
25 Pengelolaan Limbah
Pendukung
28 Rumah dinas tenaga Kesehatan
29 Parkir kendaraan roda 2 dan 4 serta garasi untuk ambulans dan Puskesmas keliling
 HASIL PEMELIHARAAN PRASARANA PUSKESMAS

Sistem Kelistrikan
Standar Kondisi Rencana Tindak Kondisi
Sumber Daya Listrik Lanjut Sistem Distribusi
15 % Luas Baik Cukup Kurang Baik Cukup
Ruangan
 m Kelistrikan
Kondisi Rencana Tindak Kondisi Rencana Tindak
em Distribusi Lanjut Sistem Pembumian Lanjut
Kurang Baik Cukup Kurang

NO NAMA BANGUNAN PUSKESMAS
GEDUNG UTAMA PUSKESMAS
GEDUNG GAWAT DARURAT
GEDUNG PONED
Rumah dinas tenaga Kesehatan
HASIL PEMELIHARAAN PRASARANA PUSKESMAS
NAMA RUANGAN
A Ruang Kantor
1 Ruangan administrasi kantor
2 Ruangan Kepala Puskesmas
3 Ruangan rapat
B Ruang Pelayanan
4 Ruangan pendaftaran dan rekam medik
5 Ruangan tunggu
6 Ruangan pemeriksaan umum
7 Ruangan gawat darurat
8 Ruangan kesehatan anak dan imunisasi
9 Ruangan kesehatan ibu dan KB
10 Ruangan kesehatan gigi dan mulut
11 Ruangan ASI
12 Ruangan promosi kesehatan
13 Ruang farmasi
14 Kamar Mandi/ WC Pasien (laki-laki dan perempuan terpisah)
15 Laboratorium
16 Ruangan tindakan / Gawat Darurat
17 Ruangan Persalinan
18 Ruangan rawat pasca persalinan
19 Ruangan cuci linen
20 Ruangan Sterilisasi
21 Ruangan Penyelenggaraan Makanan
22 KM/WC Petugas
23 Ruangan jaga petugas
24 Gudang umum
25 Pengelolaan Limbah
Pendukung
28 Rumah dinas tenaga Kesehatan
29 Parkir kendaraan roda 2 dan 4 serta garasi untuk ambulans dan Puskesmas keliling
ARANA PUSKESMAS

Sistem Ventilasi
Standar Kondisi Renacana Tindak
Lanjut
Baik Cukup Kurang
15 % Luas
Ruangan
NO NAMA BANGUNAN PUSKESMAS NAMA RUANGAN

GEDUNG UTAMA PUSKESMAS

A Ruang Kantor
1 Ruangan administrasi kantor
2 Ruangan Kepala Puskesmas
3 Ruangan rapat
B Ruang Pelayanan
4 Ruangan pendaftaran dan rekam medik
5 Ruangan tunggu
6 Ruangan pemeriksaan umum
7 Ruangan gawat darurat
8 Ruangan kesehatan anak dan imunisasi
9 Ruangan kesehatan ibu dan KB
10 Ruangan kesehatan gigi dan mulut
11 Ruangan ASI
12 Ruangan promosi kesehatan
13 Ruang farmasi
14 Kamar Mandi/ WC Pasien (laki-laki dan perempuan terpisah)
15 Laboratorium

GEDUNG GAWAT DARURAT 16 Ruangan tindakan / Gawat Darurat

GEDUNG PONED

17 Ruangan Persalinan
18 Ruangan rawat pasca persalinan
19 Ruangan cuci linen
20 Ruangan Sterilisasi

21 Ruangan Penyelenggaraan Makanan

22 KM/WC Petugas
23 Ruangan jaga petugas
24 Gudang umum
25 Pengelolaan Limbah
Pendukung
Rumah dinas tenaga Kesehatan 28 Rumah dinas tenaga Kesehatan
29 Parkir kendaraan roda 2 dan 4 serta garasi untuk ambulans dan Puskesmas keliling
 JA

Sistem ventilasi Sistem Kelistrikan Proteksi Petir Sistem pencahayaan

Sumber Daya Listrik Sistem Distribusi Sistem Pembumian

 JADWAL PEMELIHARAAN PRASARANA PUSKESMAS

JADAWA PRASARANA
Sistem proteksi kebakaran Sistem Komunikasi Gas Medik Sistem Sanitasi

Sarana air bersih

 JADAWA PRASARANA
Sistem Sanitasi

Sistem pembuangan air ikotor dan/atau air Sistem pembuangan limbah infeksius dan non
limbah infeksius
Sistem Pengendalian Terhadap Kebisingan Sistem Transportasi Vertikal dalam
Puskesmas

Tangga. Ram.
Aksesdibilitas Disabel dan Lansia Pusling dan Ambulans