PEDOMAN INTERNAL

PROGRAM/UNIT………………………

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARAWANG
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
TAHUN 20…..
 LEMBAR PENGESAHAN

PEDOMAN INTERNAL
PROGRAM/UNIT …………………

Nomor : PI/…./…../PKM-KRW/…./20….
Revisi : ….
Berlaku Tanggal : ………………..20….

Dibuat oleh : Diperiksa Oleh : Disetujui oleh :

Penanggung Jawab ......... Wakil Manajemen Mutu Kepala Puskesmas

…………………………... Yeni Heryaningsih, S.ST drg. Sri Handayani

NIP.196204081990112001
 1. Pedoman Internal Puskesmas dibuat dengan ketentuan
sebagai berikut :
a. Jenis Kertas yang digunakan adalah A4
b. Margin yang digunakan adalah 3 cm untuk kiri 2,5 cm kiri,
2,5 cm atas, dan 2,5 cm bawah
c. Huruf Arial, ukuran 12, spasi 1,5

Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II Standar Ketenagaan
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III Standar Fasilitas
A. Denah Ruang (bila ada)
B. Standar Fasilitas
BAB IV Tatalaksana Pelayanan
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V Logistik
BAB VI Keselamatan Sasaran Kegiatan/Program
BAB VII Keselamatan Kerja
BAB VIII Pengendalian Mutu
BAB IX Penutup
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARAWANG
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Selabintana KM. 5 Telepon : (0266) 6250448
e-mail : karawang_pkm@yahoo.com
Sukabumi - 43151

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS KARAWANG
NOMOR: ……/ /SK…../PKM-KRW/…../20…..

TENTANG
…………………………………………………………..
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD PUSKESMAS KARAWANG,

Menimbang : a. …………………………………;
b. …………………………………;
Mengingat : 1. …………………………………;
2. …………………………………;
3. …………………………………;
4. …………………………………;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TENTANG
………………………………….
Kesatu : ………………………………….

Kedua : ………………………………….

Ditetapkan di : …………………………….
Pada tanggal : …………………………….
 KEPALA UPTD PUSKESMAS KARAWANG,

SRI HANDAYANI

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KARAWANG

NOMOR : ………………………………..
TANGGAL : …………………………………
TENTANG : ………………………………….

JUDUL
…………………………………………………………………………….

KEPALA UPTD PUSKESMAS KARAWANG,

SRI HANDAYANI
KERANGKA ACUAN KEGIATAN
..........................................

Nomor : KA/…/…/PKM-KRW/…/20….
Revisi : …..
Berlaku Tgl : ……………20….

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARAWANG
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Selabintana KM. 5 Telepon : (0266) 6250448
e-mail : karawang_pkm@yahoo.com
Sukabumi – 43151
 LEMBAR PENGESAHAN

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

......................................

Dibuat oleh : Diperiksa Oleh : Disetujui oleh :

Penanggung Jawab ......... Wakil Manajemen Mutu Kepala Puskesmas

……………………………. Yeni Heryaningsih, S.ST drg. Sri Handayani

NIP.196204081990112001

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

............................................................................
UPTD PUSKESMAS KARAWANG
 TAHUN 2018

I. Pendahuluan
II. Latar Belakang
Visi UPTD Puskesmas Karawang yaitu “Terwujudnya Kecamatan
Sukabumi Sehat, Mandiri dan Religi dengan misi 1) Melayani dengan
santun dan adil; 2) Mempromosikan GERMAS dengan perilaku
CERDIK; 3) Meningkatkan mutu pelayanan; 4) Membantu
menyelesaikan masalah kebutuhan kesehatan masyarakat dengan
PIS-PK (Program Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga); 5)
Meningkatkan kapasitas Nakes; 6) Mendorong peran serta masyarakat
dalam pemberdayaan melalui Desa Siaga agar mandiri
kesehatan.Adapun Motto UPTD Puskesmas Karawang yaitu “
Kebugaran Anda adalah Kebahagiaan Kami” dan Tata Nilai nya adalah
“SEGAR” (Santun, Efektif, Gigih, Adil dan Responsif). Santun adalah
Setiap petugas Puskesmas melayani dengan santun.Efektif adalah
Setiap petugas Puskesmas memberikan pelayanan sesuai kebutuhan
masyarakat. Gigih adalah Setiap petugas Puskesmas memperjuangkan
program dengan gigih. Adil adalah Setiap petugas Puskesmas
melayani tanpa membedakan pasien. Responsif adalah Setiap petugas
Puskesmas memberikan respon secara cepat dan
tepat. ............................................................

III. Tujuan
A. Tujuan Umum
B. Tujuan Khusus

IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

a. Kegiatan Pokok
 b. Rincian Kegiatan
V. Cara Melaksanakan Kegiatan
VI. Sasaran
VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
VIII. Peran Lintas Program dan Peran Lintas Sektor
IX. Monitoring evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
X. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi kegiatan
Penutup

……………………………..
No.Dokumen : SOP/ /…./
 PKM-KRW
/…../20….
No. Revisi : …..
SOP
Tanggal Terbit : …… 20...
Halaman : …./….

UPTD Disahkan oleh

PUSKESMAS Kepala Puskesmas
KARAWANG drg. Sri Handayani Karawang
NIP.196204081990112001
1. Pengertian
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk …………..
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/Lang
kah-langkah
6. Bagan Alir
7. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
8. Unit terkait
9. Dokumen
terkait
10. Rekaman No Yang Isi Perubahan Tanggal mulai
historis diubah diberlakukan
perubahan

………………………………………
: DT/ /……/PKM-KRW/…./
No.Dokumen
20.....
No. Revisi :…..
DAFTAR Tanggal Terbit :………………….
TILIK Halaman : .....
UPTD
PUSKESMAS
 KARAWANG
No Kegiatan Ya Tidak

CR : …………………………%.
Sukabumi,……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARAWANG
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Selabintana KM. 5 Telepon : (0266) 6250448
e-mail : karawang_pkm@yahoo.com
Sukabumi - 43151

Nomor : ………………………… Sukabumi, ………………………..

Lampiran : - Kepada
Hal : ………………………… …………………………………
di-
Tempat
 Sehubungan dengan akan diadakannya ………………………..
dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu/Saudara/i untuk hadir pada :

Hari : …………..
Tanggal : …………..
Pukul : …………..
Tempat : …………...

Mengingat pentingnya acara tersebut kami mohon kehadiran

tepat pada waktunya.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya terima
kasih.

…………………….

…………………………..

Tembusan :
1. ………………

NOTULEN

Rapat : …………………………..
Hari/Tanggal : …………………………..
Waktu Rapat : …………………………..
Acara : 1. ………………………..
2. ………………………..
3. dst

Pimpinan Rapat
Ketua :
Moderator :
Pencatat :
Peserta Rapat :
 ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Sukabumi,
PIMPINAN RAPAT

............................................

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARAWANG
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Selabintana KM. 5 Telepon : (0266) 6250448
e-mail : karawang_pkm@yahoo.com
Sukabumi - 43151

DAFTAR HADIR

Hari :
Tanggal :
Waktu Rapat :
Acara :
NO NAMA ALAMAT/JABATAN TANDA TANGAN KET
1
 2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Sukabumi, 2020
PEMBUAT DAFTAR

…………………………….
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARAWANG
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Selabintana KM. 5 Telepon : (0266) 6250448
e-mail : karawang_pkm@yahoo.com
Sukabumi - 43151

DAFTAR PENERIMAAN UANG TRANSPORT/

PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH
……………………………………..
TANGGAL ……………………
NO NAMA UANG TANDA KET.
TRANSPORT/ TANGAN
PERJADIN DALAM
DAERAH
1
2
3
4
5
6
 7
8
9
10
TOTAL

Sukabumi, 2020
Mengetahui
Kepala Puskesmas Karawang BPP Pemegang Program

drg. Sri Handayani Entis Sutisna ………………………

NIP. 196204081990112001 NIP. 196703152007011017