FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI HARIAN LEPAS

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI HARIAN LEPAS YANG DINILAI
1 Nama Beti Herawati,STR.Keb 1 Nama Risca Asvia Agustina,SE
2 NIP 19780406 2006042016 2 NIP HL
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda TK I / III.b 3 Pangkat/Gol.Ruang HL
4 Jabatan Ka.Sub Bag. Tata Usaha 4 Jabatan Tenaga Administrasi
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Karawang 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Karawang
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

1 Menyusun rencana kerja Tahunan 1 berkas 100 12 bulan

2 Membuat rencana kerja bulanan 12 berkas 100 12 bulan

3 Menerima pendaftaran retribusi 15000 pasen 100 12 bulan

4 Menyusun No antrian ke dalam kotak 12000 pasen 100 12 bulan

5 Merekap kunjungan pasen 15000 pasen 100 12 bulan

6 Menyetor hasil penerimaan pembayaran retribusi 250 kali 100 12 bulan
7 Mengentri data kunjungan BPJS Ke aplikasi Pcare 20000 kali 100 12 bulan
8 Memberikan penjelasan 12 kali 100 12 bulan

9 Mendokumentasikan laporan kegiatan bulanan 12 berkas 100 12 bulan

10 Menghadiri pertemuan lokbul 12 kali 100 12 bulan

Jumlah
Sukabumi, 02 Januari 2019
Pejabat Penilai, Pegawai Harian Lepas Yang Dinilai

Beti Herawati,STR.Keb Risca Asvia Agustina,SE

19780406 2006042016 HL

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
DINILAI
a,SE

arawang
T
BIAYA

02 Januari 2019
n Lepas Yang Dinilai

ia Agustina,SE
HL
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI HARIAN LEPAS
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2019
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Menyusun rencana kerja Tahunan

1 1 berkas 100 12 bulan 0 0 1 berkas 100 12 bulan 276.00

2 Membuat rencana kerja bulanan 12 berkas 100 12 bulan 0 0 12 berkas 100 12 bulan 276.00
3 Menerima pendaftaran retribusi 15000 pasen 100 12 bulan 0 0 1900 pasen 100 12 bulan 188.67
4 Menyusun No antrian ke dalam kotak 12000 pasen 100 12 bulan 0 0 900 pasen 100 12 bulan 183.50
Merekap kunjungan pasen
5 15000 pasen 100 12 bulan 0 0 2000 pasen 100 12 bulan 189.33

6 Menyetor hasil penerimaan pembayaran retribusi 250 kali 100 12 bulan 0 0 50 kali 100 12 bulan 196.00

7 Mengentri data kunjungan BPJS Ke aplikasi Pcare 20000 kali 100 12 bulan 0 0 16000 kali 100 12 bulan 256.00
8 Memberikan penjelasan 12 kali 100 12 bulan 0 0 12 kali 100 12 bulan 276.00
Mendokumentasikan laporan kegiatan bulanan
9 12 berkas 100 12 bulan 0 0 12 berkas 100 12 bulan 276.00

10 Menghadiri pertemuan lokbul 12 kali 100 12 bulan 0 0 12 kali 100 12 bulan 276.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Sukabumi, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,

Beti Herawati,STR.Keb
19780406 2006042016
 NILAI
CAPAIAN
SKP
14

92.00 276
92.00 276
62.89 188.6666666667
61.17 183.5
63.11 189.3333333333

65.33 196
85.33 256
92.00 276
92.00 276
92.00 276

43
55
275000

79.78
(Baik)

esember 2019
enilai,

i,STR.Keb
06042016
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
79.78 x 60% 47.87

1. Orientasi Pelayanan 81.00 (Baik)

2. Integritas 79.00 (Baik)

3. Komitmen 82.00 (Baik)

4. Disiplin 85.00 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 82.00 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 409.00

8. Nilai rata – rata 68.17 (Cukup)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 68.17 x 40% 27.27

75.14

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN SUKABUMI BULAN : Januari s/d Desember 2

1. YANG DINILAI

a. N a m a Risca Asvia Agustina,SE

b. N I P HL
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2019
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT HL

d. Jabatan/Pekerjaan Tenaga Akuntansi

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Karawang

Beti Herawati,STR.Keb
19780406 2006042016
2. PEJABAT PENILAI

a. N a m a Beti Herawati,STR.Keb
10. DITERIMA TANGGAL, 03 Januari 2020
PEGAWAI HARIAN LEPAS YANG DINILAI b. N I P 19780406 2006042016

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda TK I / III.b

d. Jabatan/Pekerjaan Ka.Sub Bag. Tata Usaha

Risca Asvia Agustina,SE
HL e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Karawang

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11.DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2020
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a drg. Sri Handayani

b. N I P 196204081990112001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV a

drg. Sri Handayani
196204081990112001 d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD Puskesmas

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Karawang

A

WAKTU PENILAIAN
: Januari s/d Desember 2019

SE

rawang

.b

ha

rawang

mas

rawang