1461 Sarpras PMK No. 43 TH 2019 Puskesmas

PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WARU
Jl. Negara Km. 25 Kec. Waru Kab.PPU 76284
a. Puskesmas Rawat Inap

No Nama Ruang Keterangan
Ruang Kantor
1 Ruang administrasi
2 Ruang kantor untuk karyawan
3 Ruang Kepala Puskesmas
4 Ruang rapat/diskusi Dapat digunakan untuk kegiatan lain dalam mendukung
pelayanan kesehatan (ruang
multifungsi)
Ruang Pelayanan
5 Ruang pendaftaran dan rekam medis Terdapat pemisahan/ prioritas antrian pendaftaran bagi
ibu hamil, penyandang
disabilitas dan lansia
6 Ruang pemeriksaan umum Dapat digunakan untuk pemeriksaan pasien dewasa
kembang
7 Ruang tindakan dan gawat
darurat
8 Ruang kesehatan ibu dan KB
9 Ruang kesehatan anak dan imunisasi Dapat digunakan untuk pemeriksaan anak sakit
(pelayanan MTBS) dan pemeriksaan tumbuh
kembang
10 Ruang pemeriksaan khusus
berisiko menularkan penyakit dan pasien yang
memerlukan akses khusus seperti TB,
HIV/AIDS, dan lain-lain.
11 Ruang kesehatan gigi dan
mulut
12 Ruang Komunikasi Informasi dan Dipergunakan juga untuk konsultasi dan
Edukasi (KIE) konseling
13 Ruang farmasi Sesuai dengan Standar
Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas
14 Ruang persalinan Letak ruang bergabung di area rawat inap Jumlah
tempat tidur berdasarkan analisis kebutuhan pelayanan
persalinan dan ketersediaan sumber
daya.
15 Ruang rawat pasca persalinan Jumlah tempat tidur berdasarkan analisis kebutuhan
16 Ruang rawat inap pelayanan
Dibedakan persalinan dan
antara laki- ketersediaan
laki, perempuansumber
dan daya.
anak
17 Kamar mandi/ WC (laki-laki dan Dikondisikan untuk dapat digunakan oleh penyandang
perempuan terpisah) disabilitas
dan lansia
18 Ruang Laboratorium Sesuai dengan Standar
Pelayanan Laboratorium di Puskesmas
Penunjang
19 Rumah dinas tenaga kesehatan Rumah dinas merupakan rumah jabatan tenaga
kesehatan dan berjumlah paling sedikit 3 (tiga) unit.
20 Ruang tunggu Diprioritaskan untuk ibu hamil, penyandang

disabilitas dan lansia
21 Ruang ASI
22 Ruang cuci linen
23 Ruang sterilisasi
24 Ruang penyelenggaraan makanan Memiliki fungsi sebagai tempat pengolahan dan
(dapur/pantry) penyajian makanan
25 Ruang jaga petugas
26 Gudang umum
27 Parkir kendaraan roda 2 dan 4
serta garasi untuk ambulans dan
Puskesmas keliling
c. Puskesmas Pembantu
No Nama Ruang Keterangan
Ruang Pelayanan
1 Ruang pendaftaran dan
administrasi
2 Ruang tunggu
3 Ruang pemeriksaan umum dan ruang Digunakan juga untuk
KIA & KB melakukan KIE, konseling dan konsultasi
4 Ruang persalinan dan rawat pasca Pada Puskesmas Pembantu yang mampu memberikan
persalinan pelayanan persalinan normal.
Maksimal 2 (dua) tempat
tidur.
5 KM/WC Dikondisikan untuk dapat digunakan oleh penyandang
disabilitas
dan lansia
Pendukung
6 Rumah dinas tenaga kesehatan Rumah dinas merupakan
rumah jabatan tenaga kesehatan.
7 Parkir
FUNGSI RUANG TINGKAT PENCAHAYAAN (LUX)

Ruang kantor, Ruang Kepala
Puskesmas, Ruang pendaftaran dan
rekam medik, Ruang pemeriksaan
umum, Ruang Kesehatan Ibu dan
Anak (KIA), KB dan imunisasi, Ruang
pemeriksaan khusus, Ruang
kesehatan gigi dan mulut, Ruang
KIE, Ruang ASI, Ruang farmasi, 200
Ruang rawat inap, Ruang rawat
pasca persalinan
Ruang laboratorium, Ruang tindakan 300 (penerangan umum), jika untuk tindakan khusus
dan gawat darurat, Ruang persalinan maka ditambah
penerangan lokal
Dapur, Ruang tunggu, Gudang
umum, KM/WC, Ruang sterilisasi,
Ruang cuci linen 100
Ruang rapat 200

Koridor 100
JENIS PUSKESMAS KELILING SARANA

Kendaraan Roda 2
Puskesmas Keliling Darat Kendaraan Roda 4 Biasa
Puskesmas Keliling Perairan

A. Ruang Pemeriksaan Umum
JUMLAH
No JENIS PERALATAN MINIMUM
PERALATAN
Puskesmas Non Puskesmas

Rawat Inap Rawat Inap
I. SET PEMERIKSAAN UMUM:

a. Alat Kesehatan
1 Alat deteksi dini gangguan indera penglihatan:
a) Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 1 buah 1 buah
b) Buku Ishihara Tes 1 buah 1 buah
c) Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 1 set 1 set
d) Lup Binokuler (lensa 1 buah 1 buah
pembesar) 3 – 5 Dioptri
e) Opthalmoscope 1 buah 1 buah
f) Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart) 1 buah 1 buah
g) Tonometer 1 buah 1 buah
2 Alat deteksi dini gangguan
pendengaran
a) Corong Telinga/ Spekulum Telinga Ukuran Kecil, Sedang, 1 set 1 set
Besar
b) Garputala 512 Hz 1 set 1 set

c) Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor AC/DC 1 buah 1 buah
d) Otoscope 1 buah 1 buah
3 Alat pengukur tekanan darah/ tensimeter dengan manset untuk anak 1 buah 1 buah
dan dewasa
4 Handle kaca laring /Larynx 1 buah 1 buah
Handle Mirror
5 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 set 1 set
6 Palu reflex /Dejerine Reflex 1 buah 1 buah
Hammer
7 Skinfold calliper 1 buah 1 buah
8 Spekulum hidung 1 buah 1 buah
9 Spekulum vagina (cocor bebek 1 buah 1 buah
Grave)
10 Stetoskop untuk dewasa 1 buah 1 buah
11 Sudip lidah logam Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
12 Tempat tidur periksa dan 1 buah 1 buah
perlengkapannya
13 Termometer 1 buah 1 buah
14 Timbangan berat badan dewasa 1 buah 1 buah
b. Perbekalan Kesehatan Lain
1 Alat ukur tinggi badan (statu 1 buah 1 buah
meter mikrotois)
2 Acute Respiratory Infections (ARI) timer/ARI SOUNDTIMER 1 unit 1 unit
3 Baki logam tempat alat steril tertutup 1 buah 1 buah
4 Pengukur lingkar pinggang 1 buah 1
buah
II. BAHAN HABIS PAKAI
1 Alkohol Sesuai Keb. Sesuai
Keb.
2 Kapas Sesuai Keb. Sesuai Keb.
3 Kasa non steril Sesuai Keb. Sesuai Keb.
4 Kasa steril Sesuai Keb. Sesuai Keb.
5 Masker wajah Sesuai Keb. Sesuai Keb.
6 Pelilit kapas/Cotton applicator Sesuai Keb. Sesuai Keb.
7 Povidone Iodine Sesuai Keb. Sesuai Keb.
8 Sabun tangan atau antiseptic Sesuai Keb. Sesuai Keb.
9 Sarung tangan steril Sesuai Keb. Sesuai Keb.
10 Sarung tangan non steril Sesuai Keb. Sesuai Keb.
III. PERLENGKAPAN
1 Bantal 1 buah 1 buah
2 Emesis basin /Nierbeken besar 1 buah 1 buah
/Kidney bowl manual surgical instrument
3 Lampu senter untuk periksa/pen light 1 buah 1 buah
4 Lampu spiritus 1 buah 1 buah
5 Lemari alat 1 buah 1 buah
6 Meja instrumen 1 buah 1 buah
7 Perlak 2 buah 2 buah
8 Pispot 1 buah 1 buah
9 Sarung bantal 2 buah 2 buah
10 Sikat untuk membersihkan peralatan 1 buah 1 buah
11 Stop Watch 1 buah 1 buah
12 Tempat sampah tertutup yang 2 buah 2 buah
dilengkapi dengan injakan pembuka penutup
IV. MEUBELAIR
1 Komputer 1 unit 1 unit
2 Kursi kerja 3 buah 3 buah
3 Lemari arsip 1 buah 1 buah
4 Meja tulis ½ biro 1 buah 1 buah
V. PENCATATAN DAN PELAPORAN
1 Buku register pelayanan Sesuai Keb. Sesuai Keb.
2 Formulir dan surat keterangan lain Sesuai Keb. pelayanan Sesuai Keb. Sesuai
yang diberikan Keb.
3 Formulir Informed Consent Sesuai Keb. Sesuai Keb.
4 Formulir rujukan Sesuai Keb. Sesuai Keb.
5 Formulir pemeriksaan kekerasan Sesuai Keb. Sesuai Keb.
pada perempuan dan anak
6 Kartu carta prediksi risiko Sesuai Keb. Sesuai Keb.
kardiovaskular
7 Kertas resep Sesuai Keb. Sesuai Keb.
8 Kartu Wayne Indeks (untuk Sesuai Keb. Sesuai Keb.
skrining gangguan tiroid)
9 Kuesioner penilaian mandiri Sesuai Keb. Sesuai Keb.
untuk skrining gangguan tiroid
10 Surat Keterangan Sakit Sesuai Keb. Sesuai Keb.
11 Surat Keterangan Sehat Sesuai Keb. Sesuai Keb.
B. Ruang Tindakan dan Ruang Gawat Darurat
JUMLAH
PERALATAN

Rawat Inap Rawat
Inap
I. SET TINDAKAN MEDIS/GAWAT DARURAT:

a. Alat Kesehatan
1 Alat pengukur tekanan darah/ 1 buah 1 buah
tensimeter dengan manset untuk anak dan dewasa
2 Automated External Defibrilator 1 unit 1 unit
(AED)*
3 Brankar (Strechter) 1 buah 1 buah
4 Collar Brace/Neck Collar anak 1 buah 1 buah
5 Collar Brace/Neck Collar dewasa 1 buah 1 buah
6 Corong telinga/Spekulum telinga 1 set 1 set
ukuran kecil, besar, sedang
7 Doppler 1 buah 1 buah
8 EKG* 1 buah 1 buah
9 Forceps Aligator 3 buah 3 buah
10 Forceps Bayonet 3 buah 3 buah
11 Forsep magill dewasa 3 buah 3 buah
12 Guedel Airway (Oropharingeal 2 buah 2 buah
Airway)
13 Gunting bedah jaringan standar 3 buah 3 buah
lengkung
14 Gunting bedah jaringan 3 buah 3 buah
lengkung ujung tajam
15 Gunting bedah jaringan lurus 3 buah 3 buah
tumpul
16 Gunting bedah jaringan lurus 3 buah 3 buah
ujung tajam
17 Gunting pembalut/LISTER 1 buah 1 buah
Bandage scissors
18 Gunting benang angkat jahitan 3 buah 3 buah
19 Gunting benang lengkung ujung 3 buah 3 buah
tajam tumpul
20 Handle kaca laring 1 buah 1 buah
21 Handle Skalpel 3 buah 3 buah
22 Hooked 1 buah 1 buah
23 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 set 1 set
24 Kait dan kuret serumen 1 buah 1 buah
25 Kanul suction hidung 1 buah 1 buah
26 Kanul suction telinga 1 buah 1 buah
27 Kanula oksigen anak 1 buah 1 buah
28 Kanula oksigen dewasa 1 buah 1 buah
29 Klem arteri jaringan bengkok 3 buah 3 buah
30 Klem arteri jaringan lurus 3 buah 3 buah
31 Klem arteri, 12 cm lengkung, dengan gigi 1x2 (Halsted- 3 buah 3 buah
Mosquito)
32 Klem arteri, 12 cm lurus, dengan 3 buah 3 buah
gigi 1x2 (Halsted-Mosquito)
33 Klem instrumen /Dressing 1 buah 1 buah
Forceps
34 Klem/pemegang jarum jahit, 18 3 buah 3 buah
cm (Mayo-Hegar)
35 Korentang, lengkung, penjepit 2 buah 2 buah
alat steril (23 cm)
36 Korentang, penjepit sponge 2 buah 2 buah
37 Kursi roda standar 1 buah 1 buah
38 Lampu kepala 1 buah 1 buah
39 Laringoskop anak 1 buah 1 buah
40 Laringoskop dewasa 1 buah 1 buah
41 Laringoskop neonatus bilah 1 buah 1 buah
lurus
42 Nebulizer 1 buah 1 buah
43 Otoskop 1 buah 1 buah
44 Palu reflex 1 buah 1 buah
45 Pembendung (Torniket/ 1 buah 1 buah
Tourniquet)
46 Pinset alat, bengkok (Remky) 3 buah 3 buah
47 Pinset anatomis, 14,5 cm 3 buah 3 buah
48 Pinset anatomis, 18 cm 3 buah 3 buah
49 Pinset bedah, 14,5 cm 3 buah 3 buah
50 Pinset bedah, 18 cm 3 buah 3 buah
51 Pinset epilasi 1 buah 1 buah
52 Pinset telinga 1 buah 1 buah
53 Resusitator manual & sungkup 1 buah 1 buah
anak-anak
dewasa
neonatus
56 Silinder korentang kecil 1 buah 1 buah
57 Spalk 1 buah 1 buah
58 Spekulum hidung 1 buah 1 buah
59 Spekulum mata 1 buah 1 buah
60 Stand lamp untuk tindakan 2 buah 2 buah
61 Standar infus 2 buah 2 buah
62 Steteskop 1 buah 1 buah
63 Steteskop janin (Laenec/Pinard) 1 buah 1 buah
64 Suction pump (alat penghisap) 1 buah 1 buah
65 Suction tubes (adaptor telinga) 1 buah 1 buah
66 Sudip/Spatula lidah logam 4 buah 4 buah
67 Tabung oksigen dan regulator 1 buah 1 buah
perlengkapannya
70 Timbangan 1 buah 1 buah
71 Timbangan bayi 1 buah 1 buah
1 Alat ukur panjang badan bayi 1 buah 1 buah
2 Alat ukur tinggi badan dewasa 1 buah 1 buah
3 Ari Timer 1 buah 1 buah
4 Baki logam tempat alat steril tertutup 3 buah 2 buah
5 Semprit gliserin 1 buah 1 buah
1 Alkohol 1 botol 1 botol
2 Anestesi topikal tetes mata 1 botol 1 botol
3 Benang chromic catgut Sesuai Keb. Sesuai Keb.
4 Benang silk Sesuai Keb. Sesuai Keb.
5 Cairan desinfektan/Povidone Iodine 1 botol 1 botol
6 Disposable syringe 1 cc Sesuai Keb. Sesuai Keb.
8 Disposable syringe 2,5 - 3 cc Sesuai Keb. Sesuai Keb.
11 Endotracheal tube (ETT) tanpa cuff 2.5 1 buah 1 buah
12 Endotracheal tube (ETT) tanpa cuff 3 1 buah 1 buah
13 Endotracheal tube (ETT) tanpa 1 buah 1 buah
cuff 3.5
cuff 4
cuff 6
cuff 7
cuff 8
18 Goggle 1 buah 1 buah
19 Infus set/intra vena set dewasa Sesuai Keb. Sesuai Keb.
20 Infus set/intra vena set anak Sesuai Keb. Sesuai Keb.
21 Jarum jahit untuk operasi mata, Sesuai Keb. Sesuai Keb.
½ lingkaran
22 Jarum jahit, lengkung, ½ Sesuai Keb. Sesuai Keb.
lingkaran penampang segitiga
23 Jarum jahit, lengkung, ½ Sesuai Keb. Sesuai Keb.
lingkaran, penampang bulat
24 Jarum jahit, lengkung, 3/8 Sesuai Keb. Sesuai Keb.
lingkaran penampang segitiga
25 Jarum jahit, lengkung, 3/8 Sesuai Keb. Sesuai Keb.
lingkaran, penampang bulat
27 Kasa non steril Sesuai Keb. Sesuai Keb.
28 Kasa steril Sesuai Keb. Sesuai Keb.
29 Kateter Foley ukuran 5-8 French Sesuai Keb. Sesuai Keb.
30 Kateter intravena No. 20 Sesuai Keb. Sesuai Keb.
33 Kateter intravena No.18 Sesuai Keb. Sesuai Keb.
34 Kateter karet No. 10 (Nelaton) Sesuai Keb. Sesuai Keb.
37 Kertas EKG Sesuai Keb. Sesuai Keb.
38 Lubricant gel 1 tube 1 tube
39 Masker wajah Sesuai Keb. Sesuai Keb.
40 Micropore surgical tape Sesuai Keb. Sesuai Keb.
41 Mucous suction, silikon Nomor 8 Sesuai Keb. Sesuai Keb.
dan 10
42 Nasogastric Tube/selang Sesuai Keb. Sesuai Keb.
lambung (3,5,8)
43 Pelilit kapas/Cotton applicator Sesuai Keb. Sesuai Keb.
44 Sabun tangan atau antiseptik Sesuai Keb. Sesuai Keb.
45 Sarung tangan non steril Sesuai Keb. Sesuai Keb.
46 Sarung tangan steril Sesuai Keb. Sesuai Keb.
47 Skapel, mata pisau bedah besar 1 box 1 box
48 Skapel, mata pisau bedah kecil 1 box 1 box
49 Spuit irigasi liang telinga Sesuai Keb. Sesuai Keb.
50 Verban elastic Sesuai Keb. Sesuai Keb.
51 Water based gel untuk EKG dan 1 tube 1 tube
Doppler
III. PERLENGKAPAN
1 Bak instrument tertutup 1 buah 2 buah
2 Emesis basin/Nierbeken besar/ 4 buah 4 buah
Kidney bowl manual surgical instrument
4 Celemek plastick 1 buah 1 buah
5 Dorongan tabung oksigen 1 buah 1 buah
dengan tali pengaman
6 Duk bolong, sedang Sesuai Keb. Sesuai Keb.
7 Jam/timer/stop watch 1 buah 1 buah
8 Kain balut segitiga (mitella) 5 buah 5 buah
9 Wadah untuk limbah benda 2 buah 2 buah
tajam (jarum atau pisau bekas)
11 Lemari obat 1 buah 1 buah
12 Mangkok untuk larutan 2 buah 2 buah
13 Meja instrumen/alat 1 buah 1 buah
14 Perlak plastik 2 buah 2 buah
17 Sikat tangan 1 buah 1 buah
18 Sikat untuk membersihkan 1 buah 1 buah
peralatan
19 Tempat sampah tertutup yang 2 buah 2 buah
20 Toples kapas/Kasa steril 1 buah 1 buah
21 Tromol kasa/Kain steril 25 x 120 1 buah 1 buah
mm
22 Waskom cekung 2 buah 2 buah
23 Waskom cuci 2 buah 2 buah
IV. MEUBELAIR
V. PENCATATAN & PELAPORAN
1 Buku register pelayanan Sesuai Keb. Sesuai Keb.
2 Formulir dan Surat Keterangan lain Sesuai Keb. pelayanan Sesuai Keb. Sesuai Keb.
yang diberikan
4 Formulir rujukan Sesuai Keb. Sesuai Keb.
5 Kertas resep Sesuai Keb. Sesuai Keb.
6 Surat Keterangan Sakit Sesuai Keb. Sesuai Keb.
Ruang Kesehatan Ibu, Anak (KIA), KB, dan Imunisasi

JUMLAH
PERALATAN

Rawat Inap Rawat
Inap
I. SET PEMERIKSAAN KESEHATAN IBU

a. Alat Kesehatan untuk Pemeriksaan Kesehatan Ibu
1 Alat pengukur tekanan darah/ tensimeter dengan manset untuk 1 buah 1 buah
dewasa
2 Alat Ukur Lingkar Lengan Atas(Pita LILA) 1 buah 1 buah
4 Gunting Benang Lengkung Ujung Tajam Tumpul 1 buah 1 buah
5 Gunting Benang Angkat Jahitan 1 buah 1 buah
6 Gunting Verband 1 buah 1 buah
7 Klem Kassa Korentang 1 buah 1 buah
8 Klem kocher /Kocher Tang 1 buah 1 buah
9 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1 buah 1 buah
10 Palu Refleks 1 buah 1 buah
11 Pinset Anatomis Panjang 1 buah 1 buah
12 Pinset Anatomi Pendek 1 buah 1 buah
13 Pinset Bedah 1 buah 1 buah
14 Silinder Korentang kecil 1 buah 1 buah
15 Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Besar 3 buah 3 buah
16 Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Kecil 3 buah 3 buah
17 Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Sedang 3 buah 3 buah
18 Spekulum Vagina (Sims) 1 buah 1 buah
19 Stand Lamp untuk tindakan 1 buah 1 buah
20 Stetoskop Dewasa 1 buah 1 buah
21 Sudip lidah / Spatula Lidah logam Sesuai Keb. Sesuai Keb.
22 Tabung Korentang Stainless 1 buah 1 buah
23 Tampon Tang 1 buah 1 buah
24 Tempat Tidur Periksa 1 buah 1 buah
25 Termometer Dewasa 1 buah 1 buah
27 Tromol Kasa / linen 1 buah 1 buah
1 Alat ukur tinggi badan 1 buah 1 buah
(microtoise)
2 Bak Instrumen dengan tutup 1 buah 1 buah
3 Baki Logam Tempat Alat Steril 1 buah 1 buah
Bertutup
4 Meja Instrumen / Alat 1 buah 1 buah
5 Senter Periksa 1 buah 1 buah
6 Toples Kapas / Kasa Steril 1 buah 1 buah
7 Waskom Bengkok Kecil 1 buah 1 buah
8 Waskom diameter 40 cm 1 buah 1 buah
II. SET PEMERIKSAAN KESEHATAN ANAK
a. Alat Kesehatan untuk Pemeriksaan Kesehatan Anak
1 Alat Penghisap lender/ 1 buah 1 buah
Penghisap lendir DeLee (Neonatus)
2 Alat pengukur tekanan darah/tensimeter dengan 1 buah 1 buah
manset untuk anak
3 Alat pengukur tekanan 1 buah 1 buah
darah/tensimeter dengan manset untuk bayi
4 Alat pengukur lingkar lengan 1 buah 1 buah
atas balita (Pita LILA)
6 Stetoskop anak 1 buah 1 buah
7 Sudip lidah /Spatula lidah logam 4 buah 4 buah
8 Tabung oksigen dan regulator 1 set 1 set
10 Timbangan dewasa 1 buah 1 buah
11 Timbangan bayi 1 buah 1 buah
1 Alat Pengukur lingkar kepala 1 buah 1 buah
(meteran)
2 Alat Pengukur tinggi badan anak 1 buah 1 buah
(microtoise)
3 Alat Pengukur Panjang Bayi 1 buah 1 buah
4 Acute Respiratory Infections (ARI) timer/ ARI Soundtimer 1 buah 1 buah
5 Senter/ Pen light 1 buah 1 buah
6 Set Tumbuh Kembang Anak 1 set 1 set
III. SET PELAYANAN KB
1 Set Implan 1 set 1 set
a. Alat kesehatan
a) Bak Instrumen tertutup yang dapat menyimpan seluruh 1 buah 1 buah
alat implant removal
b) Forcep artery/ homeostatic halsted, mosquito curved 1 buah 1 buah
ukuran 12,5 cm / 5”
c) Forcep artery/ homeostatic halsted, mosquito straight 1 buah 1 buah
ukuran 12,5 cm / 5”
d) Gagang pisau (scapel handle) 1 buah 1 buah
ukuran 120 – 130 mm / 5-6”
e) Pinset anatomis ukuran 13- 1 buah 1 buah
18 cm / 5-7”
b. Perbekalan kesehatan lain
a) Mangkok antiseptik diameter 1 buah 1 buah
6-8 cm atau ukuran 60-70 ml
2 Set AKDR 1 Set 1 Set
a. Alat kesehatan
a) Aligator ekstraktor AKDR 1 buah 1 buah
b) Bak instrumen tertutup yang dapat menyimpan seluruh alat 1 buah 1 buah
pemasangan dan pencabutan AKDR (disesuaikan dengan
besarnya alat)
c) Forcep tenacullum Schroeder 1 buah 1 buah

panjang 25-27 cm / 10”
d) Gunting operasi mayo lengkung panjang 17 cm / 6- 1 buah 1 buah
7”
e) Klem pemegang kasa (Forcep Sponge Foerster Straight 25- 1 buah 1 buah
27 cm / 9-11”)
f) Pengait pencabut AKDR panjang 32 cm / 12,5” (IUD 1 buah 1 buah
removal hook panjang)
g) Sonde uterus sims panjang 1 buah 1 buah
32-33 cm / 12,5-13”
h) Spekulum cocor bebek graves 1 buah 1 buah
ukuran medium
i) Stand Lamp untuk tindakan 1 buah 1 buah
a) Mangkok antiseptik diameter 6-8 cm, atau ukuran 60- 70 1 buah 1 buah
ml
IV. SET IMUNISASI
a. Alat Kesehatan
1 Vaccine carrier/coolbox 1 buah 1 buah
2 Vaccine Refrigerator 1 buah 1 buah
b. Perbekalan Kesehatan lain
1 Alat pemantau dan perekam 1 buah 1 buah
suhu terus menerus
2 Coolpack Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
3 Indikator pembekuan 1 buah 1 buah
4 Voltage Stabilizer 1 buah 1 buah
V. BAHAN HABIS PAKAI
1 AKDR Sesuai Keb. Sesuai Keb.
2 Alkohol Sesuai Keb. Sesuai Keb.
3 Alkohol Swab / kapas alkohol Sesuai Keb. Sesuai Keb.
4 Aqua for injection/ water for Sesuai Keb. Sesuai Keb.
injection
5 Asam cuka 25% (untuk Sesuai Keb. Sesuai Keb.
pemeriksaan IVA)
6 Benang Chromic Catgut Sesuai Keb. Sesuai Keb.
7 Cairan Desinfektan Sesuai Keb. Sesuai Keb.
8 Cairan handrubs Sesuai Keb. Sesuai Keb.
9 Disposable Syringe 1 cc Sesuai Keb. Sesuai Keb.
11 Disposable Syringe 2,5 – 3 cc Sesuai Keb. Sesuai Keb.
14 Auto Disable Syringe 0,05 cc Sesuai Keb. Sesuai Keb.
15 Auto Disable Syringe 0,5 cc Sesuai Keb. Sesuai Keb.
16 Auto Disable Syringe 5 cc Sesuai Keb. Sesuai Keb.
17 Feeding tube/ orogastric tube Sesuai Keb. Sesuai Keb.
18 Implant Sesuai Keb. Sesuai Keb.
19 Infus set dewasa Sesuai Keb. Sesuai Keb.
20 Kain Steril Sesuai Keb. Sesuai Keb.
21 Kantong urine Sesuai Keb. Sesuai Keb.
23 Kasa Non Steril Sesuai Keb. Sesuai Keb.
24 Kasa Steril Sesuai Keb. Sesuai Keb.
25 Kateter folley Dewasa Sesuai Keb. Sesuai Keb.
26 Kateter intravena 16G Sesuai Keb. Sesuai Keb.
29 Kateter Nasal dengan Canule Sesuai Keb. Sesuai Keb.
30 Kateter penghisap lender dewasa 10 Sesuai Keb. Sesuai Keb.
31 Kateter penghisap lender dewasa 8 Sesuai Keb. Sesuai Keb.
32 Lidi kapas Steril Sesuai Keb. Sesuai Keb.
33 Lubrikan gel Sesuai Keb. Sesuai Keb.
34 Masker Sesuai Keb. Sesuai Keb.
35 Plester Sesuai Keb. Sesuai Keb.
36 Sabun Tangan atau Antiseptik Sesuai Keb. Sesuai Keb.
37 Sarung tangan Sesuai Keb. Sesuai Keb.
38 Vaksin Sesuai Keb. Sesuai Keb.
39 Vaksin imunisasi dasar Sesuai Keb. Sesuai Keb.
VI. PERLENGKAPAN
1 Apron 1 buah 1 buah
2 Baju Kanguru /Kain Panjang Sesuai Keb. Sesuai Keb.
4 Bangku kecil/pendek 2 buah 2 buah
5 Celemek Plastik 1 buah 1 buah
6 Cangkir kecil dan sendok serta Sesuai Keb. Sesuai Keb.
pipet untuk ASI perah
7 Duk Bolong, Sedang Sesuai Keb. Sesuai Keb.
8 Kacamata / goggle 1 buah 1 buah
9 Kasur 1 buah 1 buah
10 Kain Bedong Sesuai Keb. Sesuai Keb.
11 Kain Panjang Sesuai Keb. Sesuai Keb.
12 Kimono atau baju berkancing Sesuai Keb. Sesuai Keb.
depan
13 Wadah untuk limbah benda 1 buah 1 buah
tajam (Jarum atau Pisau Bekas)
14 Lemari Alat 1 buah 1 buah
15 Lemari Obat 1 buah 1 buah
17 Meteran (untuk mengukur tinggi Fundus) 1 buah 1 buah
20 Pompa Payudara untuk ASI 1 buah 1 buah
21 Sarung Bantal 2 buah 2 buah
22 Selimut 1 buah 1 buah
23 Seprei 2 buah 2 buah
24 Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 buah 1 buah
25 Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi dengan injakan pembuka 2 buah 2 buah
penutup
26 Tirai 1 buah 1 buah
VII. MEUBELAIR
1 Kursi Kerja 4 buah 4 buah
2 Lemari Arsip 1 buah 1 buah
3 Meja Tulis ½ biro 1 buah 1 buah
VIII. PENCATATAN DAN PELAPORAN
a. Kesehatan Ibu dan KB
1 Buku KIA Sejumlah ibu Sejumlah
hamil yang ibu
dilayani hamil yang
dilayani
2 Buku Kohort Ibu 1 buah 1 buah

3 Buku Kohort Usia Reproduksi Sesuai Keb. Sesuai Keb.
4 Buku Register Ibu 1 buah 1 buah
5 Buku register rawat jalan bayi muda Sesuai Keb. Sesuai Keb.
6 Formulir dan surat keterangan lain Sesuai Keb. pelayanan Sesuai Keb. Sesuai
yang diberikan Keb.
8 Formulir Laporan Sesuai Keb. Sesuai Keb.
9 Formulir Rujukan (disertai form Sesuai Keb. Sesuai Keb.
rujukan balik)
10 Kartu Catin Sehat Sesuai Keb. Sesuai Keb.
11 Media cetak berupa poster, Sesuai Keb. Sesuai Keb.
lembar balik, leaflet dan brosur
b. Kesehatan Anak
1 Bagan Dinding MTBS 1 set 1 set
2 Buku Bagan MTBS 1 buah 1 buah
3 Buku KIA Sesuai Keb. Sesuai Keb.
4 Buku register Bayi 1 buah 1 buah
5 Buku Register Rawat jalan bayi Sesuai Keb. Sesuai Keb.
muda
6 Formulir Deteksi Dini Tumbuh Sesuai Keb. Sesuai Keb.
Kembang Anak
7 Formulir Kuesioner Pra Skrining Sesuai Keb. Sesuai Keb.
Perkembangan (KPSP)
8 Formulir Laporan Kesehatan Sesuai Keb. Sesuai Keb.
Anak Balita dan Prasekolah
9 Formulir Laporan Kesehatan Sesuai Keb. Sesuai Keb.
Bayi
10 Formulir Pencatatan Balita Sakit Sesuai Keb. Sesuai Keb.
umur 2 bulan sampai 5 tahun
11 Formulir Pencatatan Bayi Muda Sesuai Keb. Sesuai Keb.
umur kurang dari 2 bulan
12 Formulir laporan kesehatan Sesuai Keb. Sesuai Keb.
anak balita
13 Formulir Rekapitulasi Laporan Sesuai Keb. Sesuai Keb.
Kesehatan Anak Balita dan Prasekolah
14 Formulir Rekapitulasi Laporan Sesuai Keb. Sesuai Keb.
Kesehatan Bayi
15 Register Kohort Anak Balita Sesuai Keb. Sesuai Keb.
16 Register Kohort Bayi Sesuai Keb. Sesuai Keb.
c. Imunisasi
1 Formulir lain Sesuai Keb. Sesuai Keb. Sesuai Keb.
pelayanan yang diberikan
2 Formulir laporan Sesuai Keb. Sesuai Keb.
Ruang Persalinan
JUMLAH
PERALATAN

Rawat Inap* Rawat
Inap
I. SET OBSTETRI & GINEKOLOGI

a. Alat Kesehatan
tensimeter dengan manset untuk dewasa
3 Gunting Benang 3 buah 3 buah
4 Gunting Episiotomi 3 buah 3 buah
5 Gunting pembalut/verband 3 buah 3 buah
6 Klem Kasa (Korentang) 3 buah 3 buah
7 Klem Kelly/Klem Kocher Lurus 3 buah 3 buah
8 Klem pean/Klem tali pusat 3 buah 3 buah
9 Klem pemecah selaput ketuban 1buah 1 buah
½ Kocher
10 Needle Holder Matheiu 3 buah 3 buah
11 Palu reflex 1 buah 1 buah
12 Pinset Jaringan (Sirurgis) 2 buah 2 buah
13 Pinset Jaringan Semken 2 buah 2 buah
14 Pinset Kasa (Anatomis) Pendek 2 buah 2 buah
15 Pinset anatomis panjang 2 buah 2 buah
16 Spekulum (Sims) Besar 3 buah 3 buah
17 Spekulum (Sims) Kecil 3 buah 3 buah
18 Spekulum (Sims) Medium 3 buah 3 buah
19 Spekulum Cocor Bebek Grave 3 buah 3 buah
Besar
Kecil
Medium
22 Standar infus 2 buah 2 buah
24 Stetoskop 1 buah 1 buah
25 Tempat Klem Kasa (Korentang) 1 buah 1 buah
26 Tempat Tidur manual untuk 2 set 2 set
Persalinan
1 Bak instrumen tertutup besar 2 buah 2 buah
(Obgin)
2 Bak instrumen tertutup kecil 2 buah 2 buah
3 Bak instrumen tertutup Medium 2 buah 2 buah
5 Toples kapas dan kasa steril 1 buah 1 buah
6 Waskom cekung 1 buah 1 buah
7 Waskom tempat plasenta 1 buah 1 buah
8 Waskom tempat kain kotor 1 buah 1 buah
II. Set AKDR Pasca Plasenta ( <10 menit )
a. Alat kesehatan
1 Bak instrument tertutup yang dapat menyimpan seluruh alat 1 buah 1 buah
pemasangan dan pencabutan AKDR (disesuaikan dengan
besarnya alat)
2 Forcep tenacullum Schroeder 1 buah 1 buah

panjang 25-27 cm / 10”
3 Gunting operasi mayo lengkung 1 buah 1 buah
panjang 17 cm / 6-7”
4 Klem Long Kelly/Klem Fenster bengkok panjang 32 cm (Kelly 1 buah 1 buah
Placenta Sponge Forceps 13’)
6 Pengait pencabut AKDR panjang 1 buah 1 buah
32 cm (IUD Removal hook panjang)
7 Sonde uterus Sims panjang 2-33 1buah 1 buah
cm / 12,5-13”
8 Spekulum vagina Sims ukuran 1 buah 1 buah
medium
1 Mangkok antiseptik diameter 6-8 1 buah 1 buah
cm, atau ukuran 60-70 ml
III. SET BAYI BARU LAHIR
a. Alat Kesehatan
1 Penghisap Lendir DeLee 2 buah 2 buah
(neonatus)
2 Stetoskop Duplex Neonatus 1 buah 1 buah
3 Termometer klinik (Digital) 1 buah 1buah
4 Timbangan bayi 1 buah 1buah
1 Pengukur panjang bayi 1 buah 1 buah
IV. SET KEGAWATDARURATAN MATERNAL DAN NEONATAL
a. Alat Kesehatan
1 Baby Suction Pump portable 1 set 1 set
2 Balon sungkup dengan katup 1 buah 1 buah
PEEP
3 Doyeri Probe Lengkung 1 buah 1 buah
4 Skalpel No. 3 3 buah 3 buah
5 Skalpel No. 4 3 buah 3 buah
6 Gunting iris lengkung 1 buah 1 buah
7 Gunting operasi lurus 1 buah 1 buah
8 Infant T piece resuscitator dengan 1 buah 1 buah
Katup PEEP**
9 Infant T piece System** 1 buah 1 buah
10 Klem Fenster/Klem Ovum 3 buah 3 buah
11 Klem Linen Backhauss 3 buah 3 buah
12 Laringoskop Neonatus Bilah 1 set 1 set
Lurus (3 ukuran)
13 Masker Oksigen + Kanula 2 buah 2 buah
Hidung Dewasa
14 Meja Resusitasi dengan Pemanas 1 set 1 set
(Infant Radiant Warmer)
15 Needle holder panjang 1 buah 1 buah
16 Needle holder pendek 1 buah 1 buah
17 Klem/Penjepit Porsio, 25 cm Sesuai Sesuai
(Schroder) kebutuhan kebutuhan
18 Pinset anatomis panjang 1 buah 1 buah
19 Pinset Jaringan (Sirurgis) 1 buah 1 buah
20 Pinset Jaringan Semken 1 buah 1 buah
21 Pinset Kasa (Anatomis) Pendek 1 buah 1 buah
22 Pulse oximeter 1 buah 1 buah
23 Resusitator manual dan 1 set 1 set
sungkup
24 Retraktor Finsen Tajam 1 buah 1 buah
25 Set Akses Umbilikal Emergency ** 1 Set 1 Set
a. Bak Instrumen 1 buah 1 buah
b. Benang jahit silk 3,0 2 buah 2 buah
c. Duk Bolong 1 buah 1 buah
d. Gagang Pisau 1 buah 1 buah
e. Gunting 1 buah 1 buah
f. Gunting kecil 1 buah 1 buah
g. Jarum 1 set 1 set
h. Kateter umbilikal 3 buah 3 buah
i. Klem bengkok kecil 3 buah 3 buah
j. Klem lurus 1 buah 1 buah
k. Mangkuk kecil 1 buah 1 buah
l. Needle Holder 1 buah 1 buah
m. Pinset arteri 1 buah 1 buah
n. Pinset chirurgis 1 buah 1 buah
o. Pinset lurus 1 buah 1 buah
p. Pisau bisturi No. 11 2 buah 2 buah
q. Pita pengukur 1 buah 1 buah
26 Stilet untuk Pemasangan ETT 1 buah 1 buah
27 Tampon tang 2 buah 2 buah
1 Bak instrumen tertutup besar 2 buah 2 buah
(Obgin)
2 Bak instrumen tertutup kecil 2 buah 2 buah
3 Bak instrumen tertutup Medium 2 buah 2 buah
1 AKDR Sesuai Keb. Sesuai Keb.
2 Alkohol Sesuai Keb. Sesuai Keb.
3 Alkohol Swab/ kapas alcohol Sesuai Keb. Sesuai Keb.
4 Aquades pro injeksi (25 ml) Sesuai Keb. Sesuai Keb.
5 Benang Chromic Catgut Nomor Sesuai Keb. Sesuai Keb.
1/0, 2/0 dan 3/0
6 Cairan handrubs Sesuai Keb. Sesuai Keb.
7 Desinfektan Sesuai Keb. Sesuai Keb.
8 Extention tube Sesuai Keb. Sesuai Keb.
9 Gelang Bayi Sesuai Keb. Sesuai Keb.
10 Infus Set Dewasa 2 set 2 set
11 Infus Set dengan Wing Needle 2 set 2 set
untuk Anak dan Bayi nomor 23 dan 25
12 Jarum Jahit Tajam Sesuai Keb. Sesuai Keb.
13 Jarum Jahit Tumpul Sesuai Keb. Sesuai Keb.
14 Kantong Urin Sesuai Keb. Sesuai Keb.
16 Kassa steril Sesuai Keb. Sesuai Keb.
17 Kassa non steril Sesuai Keb. Sesuai Keb.
18 Kateter Folley dewasa Sesuai Keb. Sesuai Keb.
19 Kateter Nelaton Sesuai Keb. Sesuai Keb.
20 Kateter intravena 16 G Sesuai Keb. Sesuai Keb.
21 Kateter intravena 18 G Sesuai Keb. Sesuai Keb.
22 Kateter Intravena 20 G Sesuai Keb. Sesuai Keb.
23 Kateter Intravena 24 Sesuai Keb. Sesuai Keb.
24 Kateter Penghisap Lendir 2 buah 2 buah
Dewasa 10
Dewasa 8
26 Laringeal Mask Airway (LMA) Sesuai Keb. Sesuai Keb.
(Supreme / Unique)
27 Mata pisau bisturi no 11 Sesuai Keb. Sesuai Keb.
28 Masker Sesuai Keb. Sesuai Keb.
29 Nasal pronge Sesuai Keb. Sesuai Keb.
30 Nasogastric Tube Dewasa 5 2 buah 2 buah
31 Nasogastric Tube Dewasa 8 2 buah 2 buah
32 Nasogastric Tube (NGT) infant Sesuai Keb. Sesuai Keb.
No. 3,5
33 Nasogastric Tube (NGT) infant Sesuai Keb. Sesuai Keb.
No. 5
34 Orogastric Tube (OGT) No. 5 Sesuai Keb. Sesuai Keb.
35 Pembalut Sesuai Keb. Sesuai Keb.
36 Pengikat tali pusat/Penjepit tali Sesuai Keb. Sesuai Keb.
pusat steril
37 Plester Non Woven Sesuai Keb. Sesuai Keb.
38 Plester Putih Sesuai Keb. Sesuai Keb.
39 Sabun Cair untuk Cuci Tangan Sesuai Keb. Sesuai Keb.
40 Sarung Tangan Sesuai Keb. Sesuai Keb.
41 Sarung Tangan Panjang (Manual Sesuai Keb. Sesuai Keb.
Plasenta)
42 Sarung Tangan Steril Sesuai Keb. Sesuai Keb.
43 Spuit/Disposable Syringe (steril) Sesuai Keb. Sesuai Keb.
1 ml
10 ml
3 ml
5 ml
50 ml
20 ml
49 Suction catheter no 6 Sesuai Keb. Sesuai Keb.
52 Sulfas atropine Sesuai Keb. Sesuai Keb.
53 Three-way Stopcock (steril) 5 buah 5 buah
54 Under pad Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
VI. PERLENGKAPAN
1 Apron Sesuai Keb. Sesuai Keb.
2 Baju kanguru / kain panjang untuk perawatan metode kanguru Sesuai Keb. Sesuai
Keb.
3 Kacamata / Goggle Sesuai Keb. Sesuai
Keb.
4 Kain Bedong Sesuai Keb. Sesuai
Keb.
5 Kimono atau Baju berkancing Sesuai Keb. Sesuai
depan Keb.
7 Perlak Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
9 Emesis basin/Nierbeken 2 buah 2 buah
besar/Kidney bowl manual surgical instrument
10 Mangkok Iodin 1 buah 1 buah
12 Alat ukur tinggi badan (statu 1 buah 1 buah
meter mikrotois)
13 Pisau Pencukur 1 buah 1 buah
14 Sepatu boot Sesuai Keb. Sesuai
Keb.
15 Tabung Oksigen 1 buah 1 buah
16 Troli Emergency 1 buah 1 buah
17 Tromol Kasa 1 buah 1 buah
18 Bak dekontaminasi ukuran kecil Sesuai Keb. Sesuai
Keb.
19 Meja Instrumen 2 buah 2 buah
20 Penutup baki 2 buah 2 buah
21 Pispot sodok (stick pan ) 2 buah 2 buah
22 Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi dengan injakan 2 buah 2 buah
pembuka penutup
VII. MEUBELAIR
1 Formulir Informed Consent Sesuai Keb. Sesuai
Keb.
2 Formulir dan Surat Keterangan lain Sesuai Keb. pelayanan Sesuai Keb. Sesuai
yang diberikan Keb.
3 Formulir Laporan Sesuai Keb. Sesuai
Keb.
4 Formulir Partograf Sesuai Keb. Sesuai
Keb.
5 Formulir Persalinan/nifas dan Sesuai Keb. Sesuai
KB Keb.
6 Formulir Rujukan (termasuk Sesuai Keb. Sesuai
lembar rujukan balik) Keb.
7 Formulir Surat Kelahiran Sesuai Keb. Sesuai
Keb.
8 Formulir Surat Kematian Sesuai Keb. Sesuai
Keb.
9 Formulir Surat Keterangan Cuti Sesuai Keb. Sesuai
Bersalin Keb.
JUMLAH
PERALATAN

Rawat Inap* Rawat
Inap
I. SET PERAWATAN PASCA PERSALINAN
a. Alat Kesehatan
1 Alat pengukur tekanan darah/ tensimeter dengan manset untuk 1 buah 1 buah
dewasa
2 Boks Bayi 2 buah 2 buah

3 Standar Infus 2 buah 2 buah
4 Stetoskop 1 buah 1 buah
5 Tabung Oksigen dan Regulator 2 buah 2 buah
6 Tempat Tidur Manual Rawat 2 set 2 set
Inap untuk Dewasa
7 Termometer Anak 1 buah 1 buah
8 Termometer Dewasa 1 buah 1 buah
9 Timbangan Bayi 1 buah 1 buah
1 ARI Timer 1 buah 1 buah
1 Infus Set Dewasa 2 set 2 set
2 Kantong Urin 2 buah 2 buah
3 Kasa Non Steril Sesuai Keb. Sesuai
Keb.
4 Kasa Steril Sesuai Keb. Sesuai
Keb.
5 Kateter Folley dewasa Sesuai Keb. Sesuai
Keb.
6 Kateter intravena 16 G Sesuai Keb. Sesuai
Keb.
7 Kateter intravena 18 G Sesuai Keb. Sesuai
Keb.
8 Kateter Intravena 20 G Sesuai Keb. Sesuai
Keb.
Dewasa 10
Dewasa 8
11 Sarung Tangan Sesuai Keb. Sesuai
Keb.
12 Sarung Tangan Steril Sesuai Keb. Sesuai
Keb.
13 Disposable (steril) 20 cc 5 buah 5 buah
14 Disposable Syringe (steril) 1 cc 5 buah 5 buah
III. PERLENGKAPAN
1 Apron 1 buah 1 buah
3 Baskom Kecil 1 buah 1 buah
4 Handuk Pembungkus Neonatus Sesuai Keb. Sesuai
Keb.
5 Kacamata/goggle 1 buah 1 buah
6 Baju perawatan Metode Kanguru sesuai ukuran neonates/kain 1 set 1 set
panjang
7 Kasur 1 buah 1 buah

8 Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 buah 1 buah
11 Lemari Kecil Pasien 1 buah 1 buah
12 Penutup baki rak alat serbaguna 1 buah 1 buah
15 Pompa Payudara untuk ASI 1 buah 1 buah
16 Sarung Bantal 2 buah 2 buah
17 Selimut Bayi 2 buah 2 buah
18 Selimut Dewasa 2 buah 2 buah
19 Seprei 2 buah 2 buah
20 Set Tumbuh Kembang Anak 1 buah 1 buah
21 Sikat untuk Membersihkan 1 buah 1 buah
Peralatan
22 Tempat Sampah Tertutup yang 2 buah 2 buah
23 Toples Kapas/ Kasa Steril 2 buah 2 buah
24 Tromol Kasa/ Kain Steril 2 buah 2 buah
25 Troli emergency 1 buah 1 buah
26 Waskom Bengkok Kecil 2 buah 2 buah
IV. MEUBELAIR
1 Buku Register Pelayanan 1 buah 1 buah
2 Formulir lain Sesuai Keb. Sesuai Sesuai
pelayanan kebutuhan kebutuhan
Ruang Pemeriksaan Khusus
JUMLAH
PERALATAN

I. SET PEMERIKSAAN KHUSUS:

tensimeter dengan manset untuk anak dan dewasa
2 Stetoskop untuk dewasa 1 buah 1 buah
3 Sudip lidah logam 3 buah 3 buah
perlengkapannya
6 Timbangan berat badan dewasa 1 buah 1 buah
Keb.
2 Kapas Sesuai Keb. Sesuai
Keb.
3 Kasa non steril Sesuai Keb. Sesuai
Keb.
4 Masker wajah Sesuai Keb. Sesuai
Keb.
5 Sabun tangan atau antiseptic Sesuai Keb. Sesuai
Keb.
6 Sarung tangan steril Sesuai Keb. Sesuai
Keb.
7 Sarung tangan non steril Sesuai Keb. Sesuai
Keb.
III. PERLENGKAPAN
2 Lampu senter periksa/pen light 1 buah 1 buah
5 Sikat untuk membersihkan 1 buah 1 buah
peralatan
6 Stop Watch 1 buah 1 buah
7 Tempat sampah tertutup yang dilengkapi dengan injakan 2 buah 2 buah
pembuka penutup
IV. MEUBELAIR
1 Kursi 2 buah 2 buah
2 Lemari/rak untuk arsip 1 buah 1 buah
3 Meja 1 buah 1 buah
1 Buku register pelayanan Sesuai Keb. Sesuai
Keb.
2 Formulir dan surat keterangan lain Sesuai Keb. pelayanan Sesuai Keb. Sesuai Keb.
yang diberikan
G. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
JUMLAH
PERALATAN

I. SET KESEHATAN GIGI DAN MULUT

1 Alat suntik intra ligamen 1 buah 1 buah
2 Atraumatic Restorative Treatment 1 buah 1 buah
(ART)
a) Enamel Access Cutter 1 buah 1 buah
b) Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil (Spoon 1 buah 1 buah
Excavator Small)
c) Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang 1 buah 1 buah
(Spoon Excavator Medium)
d) Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar 1 buah 1 buah
(Spoon Excavator Large)
e) Double Ended Applier and 1 buah 1 buah
Carver
f) Hatchet 1 buah 1 buah
g) Spatula Plastik 1 buah 1 buah
3 Bein Lurus Besar 1 buah 1 buah
4 Bein Lurus Kecil 1 buah 1 buah
5 Handpiece Contra Angle 1 buah 1 buah
6 Mata bor (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet Hand Piece (Kecepatan 1set 1set
Tinggi) (round,
inverted, fissure, wheel)
7 Mata bor Kontra Angle Hand Piece Conventional (Kecepatan Rendah) 1set 1 set
(round, inverted, fissure,
wheel)
8 Handpiece Straight 1 buah 1 buah

9 Ekskavator Berujung Dua (Besar) 5 buah 5 buah
10 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 5 buah 5 buah
11 Gunting Operasi Gusi (Wagner) 1 buah 1 buah
12 cm
12 Kaca Mulut Datar No.3 Tanpa 5 buah 5 buah
Tangkai
13 Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa 5 buah 5 buah
Tangkai
14 Klem/Pemegang Jarum Jahit 1 buah 1 buah
(Mathieu Standar)
15 Jarum exterpasi 1 set 1 set
16 Jarum K-File (15-40) 1 set 1 set
17 Jarum K-File (45-80) 1 set 1 set
18 Light Curing 1 buah 1 buah
19 Pemegang Matriks (Matrix 1 buah 1 buah
Holder)
20 Penahan Lidah 1 buah 1 buah
21 Pengungkit Akar Gigi Kanan 1 buah 1 buah
Mesial (Cryer Distal)
22 Pengungkit Akar Gigi Kanan 1 buah 1 buah
Mesial (Cryer Mesial)
23 Penumpat Plastis 1 buah 1 buah
24 Periodontal Probe 1 buah 1 buah
25 Penumpat semen berujung dua 1 buah 1 buah
26 Pinset Gigi 5 buah 5 buah
27 Polishing Bur 1 set 1 set
28 Set Kursi Gigi Elektrik yang terdiri atas: 1 buah 1 buah
a. Kursi Gigi 1 buah 1 buah
b. Cuspidor Unit 1 buah 1 buah
c. Meja instrument 1 buah 1 buah
d. Foot Controller untuk Hand Piece 1 buah 1 buah
e. Kompresor Oilles 1 PK
29 Skeler Standar, Bentuk Cangkul 1 buah 1 buah

Kiri (Tipe Chisel/ Mesial)
30 Skeler Standar, Bentuk Cangkul 1 buah 1 buah
Kanan (Type Chisel/ Mesial)
31 Skeler Standar, Bentuk Tombak 1 buah 1 buah
(Type Hook)
32 Skeler Standar, Black Kiri dan 1 buah 1 buah
Kanan (Type Chisel/ Mesial)
33 Skeler Standar, Black Kiri dan 1 buah 1 buah
Kiri (Type Chisel/ Mesial)
34 Skeler Ultrasonik 1 buah 1 buah
35 Sonde Lengkung 5 Buah 5 Buah
36 Sonde Lurus 5 Buah 5 Buah
37 Spatula Pengaduk Semen 1 buah 1 buah
38 Spatula Pengaduk Semen 1 buah 1 buah
Ionomer
39 Set Tang Pencabutan Dewasa
a) Tang gigi anterior rahang atas 1 buah 1 buah
dewasa
b) Tang gigi premolar rahang 1 buah 1 buah
atas
c) Tang gigi molar kanan rahang 1 buah 1 buah
atas
d) Tang gigi molar kiri rahang 1 buah 1 buah
atas
e) Tang molar 3 rahang atas 1 buah 1 buah
f) Tang sisa akar gigi anterior 1 buah 1 buah
rahang atas
g) Tang sisa akar gigi posterior 1 buah 1 buah
rahang atas
h) Tang gigi anterior dan 1 buah 1 buah
premolar rahang bawah
i) Tang gigi molar rahang bawah 1 buah 1 buah
kanan/ kiri
j) Tang gigi molar 3 rahang 1 buah 1 buah
bawah
k) Tang sisa akar rahang bawah 1 buah 1 buah
40 Set Tang pencabutan gigi anak
a) Tang gigi anterior rahang atas 1 buah 1 buah
b) Tang molar rahang atas 1 buah 1 buah
c) Tang molar susu rahang atas 1 buah 1 buah
d) Tang sisa akar rahang atas 1 buah 1 buah
e) Tang gigi anterior rahang 1 buah 1 buah
bawah
f) Tang molar rahang bawah 1 buah 1 buah
g) Tang sisa akar rahang bawah 1 buah 1 buah
41 Skalpel, Mata Pisau Bedah 1 buah 1 buah
(Besar)
42 Skalpel, Mata Pisau Bedah 1 buah 1 buah
(Kecil)
43 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 1 buah 1 buah
44 Tangkai kaca mulut 5 buah 5 buah
1 Betadine Solution atau Sesuai Keb. Sesuai
Desinfektan lainnya Keb.
2 Sabun tangan atau antiseptic Sesuai Keb. Sesuai
Keb.
3 Kasa Sesuai Keb. Sesuai
Keb.
4 Benang Silk Sesuai Keb. Sesuai
Keb.
5 Chromik Catgut Sesuai Keb. Sesuai
Keb.
6 Jarum suntik intra ligamen Sesuai Keb. Sesuai
Keb.
Keb.
8 Kapas Sesuai Keb. Sesuai
Keb.
9 Masker Sesuai Keb. Sesuai
Keb.
III. PERLENGKAPAN
JUMLAH
PERALATAN

Rawat Inap Rawat
Inap
1 Baki Logam Tempat Alat Steril 1 buah 1 buah

Bertutup
2 Korentang, Penjepit Sponge 1 buah 1 buah
(Foerster)
3 Lampu Spiritus Isi 120 cc 1 buah 1 buah
4 Lemari peralatan 1 buah 1 buah
5 Lempeng Kaca Pengaduk Semen 1 buah 1 buah
6 Needle Destroyer 1 buah 1 buah
7 Silinder Korentang Steril 1 buah 1 buah
8 Sterilisator kering 1 buah 1 buah
9 Tempat Alkohol (Dappen Glas) 1 buah 1 buah
10 Toples Kapas Logam dengan 1 buah 1 buah
Pegas dan Tutup (50 x 70 mm)
11 Toples Pembuangan Kapas (50 x 1 buah 1 buah
75 mm)
12 Waskom Bengkok (Neirbeken) 1 buah 1 buah
13 Pelindung Jari 1 buah 1 buah
IV. MEUBELAIR
Keb.
Keb.
3 Formulir rujukan Sesuai Keb. Sesuai
Keb.
4 Surat Keterangan Sakit Sesuai Keb. Sesuai
Keb.
5 Formulir dan Surat Keterangan Sesuai Keb. Sesuai
lain Sesuai Keb. pelayanan yang diberikan Keb.
H. Ruang Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE)
JUMLAH
PERALATAN

Rawat Inap Rawat
Inap
I. PERALATAN
1 Alat Peraga Cara Menyusui yang Benar (Boneka dan fantom 1 paket 1 paket
payudara)
2 Alat Permainan Edukatif (APE) 1 paket 1 paket
3 Bagan HEEADSSS 1 buah 1 buah
4 Biblioterapi Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
5 Boneka Bayi 1 buah 1 buah
6 Boneka Kespro 1 set 1 set
7 Buku Materi KIE Kader 1 buah 1 buah
Kesehatan Remaja
8 Buku Pedoman MTPKR 1 buah 1 buah
9 Buku Penuntun/Pedoman Sesuai Sesuai
Konseling Gizi kebutuhan kebutuhan
10 Fantom Gigi Anak 2 buah 2 buah
11 Fantom Gigi Dewasa 2 buah 2 buah
12 Fantom Mata Ukuran Asli 1 buah 1 buah
13 Fantom Mata Ukuran Besar 1 buah 1 buah
(Fiberglass)
14 Fantom Panggul Wanita 1 buah 1 buah
15 Fantom Panggul Pria 1 buah 1 buah
16 Flip Chart dan Stand 1 buah 1 buah
17 Food Model 1 paket 1 paket
18 Gambar Anatomi Gigi 1 lembar 1 lembar
19 Gambar Anatomi Mata 1 lembar 1 lembar
20 Gambar Anatomi Mata 60 x 90 1 lembar 1 lembar
21 Gambar Panggul Laki-Laki dan 1 set 1 set
Perempuan
22 Skinfold Caliper 1 buah 1 buah
23 Model Isi Piringku 2 buah 2 buah
24 Pengukur Tinggi Badan 1 buah 1 buah
25 Permainan Ular Tangga Kesehatan Usia Sekolah dan 1 set 1 set
Remaja
26 Timbangan Berat Badan Digital 1 buah 1 buah
dengan Ketelitian 100 gram
27 Ular tangga sanitasi 1 unit 1 unit
1 Cairan Desinfektan Tangan Sesuai Keb. Sesuai
Keb.
2 Cairan Desinfektan Ruangan Sesuai Keb. Sesuai
Keb.
III. PERLENGKAPAN
1 Buletin Board/ 1 buah 1 buah
Papan Informasi
2 Celemek kespro perempuan dan 2 buah 2 buah
laki-laki
3 Kabel Tambahan, @ 20 m 1 unit 1 unit
4 Kamera Foto/ Handy Cam 1 unit 1 unit
5 Komputer dan Printer 1 unit 1 unit
6 Laptop 1 unit 1 unit
8 Media Audiovisual Sesuai Keb. Sesuai
Keb.
9 Media Cetak: berupa poster, lembar balik, leaflet, banner, dan brosur Sesuai Keb. Sesuai
(sesuai dengan Keb.
kebutuhan program)
10 Megaphone/ 1 buah 1 buah

Public Address System
11 Papan Tulis Putih 1 buah 1 buah
12 Portable Generator 1 unit 1 unit
13 Proyektor/ 1 unit 1 unit
LCD Proyektor
14 Screen/ 1 buah 1 buah
Layar ukuran 1 x 1,5 m
15 Tempat Sampah Tertutup 2 buah 2 buah
IV. MEUBELAIR
3 Lemari Alat-Alat Audiovisual 1 buah 1 buah
Keb.
2 Formulir, Kartu dan Surat Keterangan lain Sesuai Keb. pelayanan yang Sesuai Keb. Sesuai
diberikan Keb.
I. Ruang ASI
JUMLAH
PERALATAN
Rawat Inap Rawat
Inap
I. SET ASI
a. Alat Kesehatan
1 Breast pump 1 buah 1 buah
1 Sterilisator botol 1 buah 1 buah
2 Lemari pendingin 1 buah 1 buah
1 Cairan Desinfektan Tangan Sesuai Keb. Sesuai
Keb.
2 Cairan Desinfektan Ruangan Sesuai Keb. Sesuai
Keb.
III. PERLENGKAPAN
1 Tempat Sampah Tertutup 2 buah 2 buah
2 Waskom 1 buah 1 buah
IV. MEUBELAIR
1 Kursi 3 buah 3 buah
2 Meja untuk ganti popok bayi 1 buah 1 buah
3 Meja perlengkapan 1 buah 1 buah
J. Ruang Laboratorium
JUMLAH
PERALATAN

Rawat Inap Rawat
Inap
I. SET LABORATORIUM
a. Alat Kesehatan
1 Alat Tes Cepat Molekuler* 1 buah 1 buah
2 Blood Cell Counter 1 buah 1 buah
3 Fotometer 1 buah 1 buah
4 Hematology Analizer (HA) 1 set 1 set
5 Hemositometer Set/ 1 set 1 set
Alat Hitung Manual
6 Lemari Es/Kulkas (penyimpan 1 buah 1 buah
reagen dan obat)
7 Mikroskop Binokuler 1 buah 1 buah
8 Pembendung/Torniket 1 buah 1 buah
9 Pipet Mikro 5-50, 100-200, 1 buah 1 buah
500-1000 ul
10 Rotator Plate 1 buah 1 buah
11 Sentrifuse Listrik 1 buah 1 buah
12 Sentrifuse Mikrohematokrit 1 buah 1 buah
13 Tabung Sentrifus Tanpa Skala 6 buah 6 buah
14 Tally counter 1 buah 1 buah
15 Westergren Set (Tabung Laju 3 buah 3 buah
Endap Darah)
16 Urin analizer 1 buah 1 buah
1 Batang Pengaduk 3 buah 3 buah
2 Beker, Gelas 3 buah 3 buah
3 Botol Pencuci 1 buah 1 buah
4 Corong Kaca (5 cm) 3 buah 3 buah
5 Erlenmeyer, Gelas 2 buah 2 buah
6 Gelas Pengukur (100 ml) 1 buah 1 buah
7 Gelas Pengukur (500 ml) 1 buah 1 buah
8 Pipet Berskala (Vol 1 cc) 3 buah 3 buah
9 Pipet Berskala (Vol 10 cc) 3 buah 3 buah
10 Rak Pengering (untuk kertas Sesuai Keb. Sesuai
saring SHK) Keb.
11 Tabung Reaksi (12 mm) Sesuai Keb. Sesuai
Keb.
12 Tabung Reaksi dengan tutup 12 buah 12 buah
karet gabus
14 Termometer 0 – 50° Celcius 1 buah 1 buah
15 Wadah Aquades 1 buah 1 buah
1 Blood Lancet dengan Autoklik Sesuai Keb. Sesuai
Keb.
2 Kawat Asbes 1 1
3 Kertas Lakmus Sesuai Keb. Sesuai
Keb.
4 Kertas Saring Sesuai Keb. Sesuai
Keb.
5 Kaca Objek Sesuai Keb. Sesuai
Keb.
6 Kaca Penutup (Dek Glass) Sesuai Keb. Sesuai
Keb.
7 Kaca Sediaan Frosted End Sesuai Keb. Sesuai
untuk pemeriksaan TB Keb.
8 Kertas Golongan Darah Sesuai Keb. Sesuai
Keb.
9 Penghisap Karet (Aspirator) 3 buah 3 buah
10 Pot Spesimen Dahak Mulut Lebar, (steril, anti pecah dan Sesuai Keb. Sesuai
anti bocor) Keb.
11 Pot Spesimen Urine (Mulut Sesuai Keb. Sesuai
Lebar) Keb.
12 RDT Malaria Sesuai Keb. Sesuai
Keb.
13 Reagen pemeriksaan kimia Sesuai Keb. Sesuai
klinik Keb.
14 Reagen Ziehl Nielsen untuk pemeriksaan TB (Carbol Fuchsin 1%, Asam Sesuai Keb. Sesuai
Alkohol 3%, Keb.
Methilen Blue 0.1%)
15 Reagen untuk Pemeriksaan IMS Sesuai Keb. Sesuai
Keb.
16 Reagen untuk Pemeriksaan HIV Sesuai Keb. Sesuai
Keb.
17 Reagen untuk Pemeriksaan Sesuai Keb. Sesuai
Hepatitis B Keb.
18 Scalpel 1 buah 1 buah
19 Tip Pipet (Kuning dan Biru) Sesuai Keb. Sesuai
Keb.
20 Tabung Kapiler Sesuai Keb. Sesuai
Mikrohematokrit Keb.
III. PERLENGKAPAN
1 Kaki Tiga 1 buah 1 buah
2 Kotak Sediaan Slide 2 buah 2 buah
3 Lampu Spiritus 1 buah 1 buah
4 Penjepit Tabung dari Kayu 2 buah 2 buah
5 Pensil Kaca 1 buah 1 buah
6 Pemanas/Penangas dengan Air 1 buah 1 buah
7 Wadah untuk limbah benda tajam (Jarum atau Pisau 1 buah 1 buah
Bekas)
8 Tempat sampah tertutup dilengkapi dengan injakan Sesuai Keb. Sesuai
pembuka tutup Keb.
9 Rak Pengering 2 buah 2 buah
10 Rak Pewarna Kaca Preparat 2 buah 2 buah
11 Rak Tabung Reaksi 1 buah 1 buah
12 Stopwatch 1 buah 1 buah
13 Ose/ Sengkelit 3 buah 3 buah
14 Sikat Tabung Reaksi 1 buah 1 buah
15 Timer 1 buah 1 buah
IV. MEUBELAIR
2 Lemari Peralatan 1 buah 1 buah
Keb.
Keb.
3 Formulir dan Surat Keterangan lain Sesuai Keb. Sesuai
pelayanan yang diberikan Sesuai Keb.
Keb.
Ruang Farmasi
JUMLAH
PERALATAN

Rawat Inap Rawat
Inap
I. SET FARMASI
1 Analitical Balance (Timbangan 1 buah 1 buah
Mikro)
2 Batang Pengaduk 1 buah 1 buah
3 Corong 1 buah 1 buah
4 Cawan Penguap Porselen (d.5-15 1 buah 1 buah
cm)
5 Gelas Pengukur 10mL, 100mL dan 250mL 1 buah 1 buah
6 Gelas Piala 100mL, 500mL dan 1 buah 1 buah
1L
7 Higrometer 1 buah 1 buah
8 Mortir (d. 5-10cm dan d.10- 1 buah 1 buah
15cm) + stamper
9 Pipet Berskala 1 buah 1 buah
10 Spatel logam 1 buah 1 buah
11 Shaker 1 buah 1 buah
12 Termometer skala 100 1 buah 1 buah
II. BAHAN HABIS PAKAI 1 buah 1 buah
1 Etiket 1 buah 1 buah
2 Kertas Perkamen 1 buah 1 buah
3 Wadah Pengemas dan 1 buah 1 buah
Pembungkus untuk Penyerahan Obat
III. PERLENGKAPAN 1 buah 1 buah
1 Alat Pemanas yang Sesuai 1 buah 1 buah
2 Botol Obat dan Labelnya 1 buah 1 buah
3 Lemari pendingin 1 buah 1 buah
4 Lemari dan Rak untuk 1 buah 1 buah
Menyimpan Obat
5 Lemari untuk Penyimpanan Narkotika, Psikotropika dan 1 buah 1 buah
Bahan Obat Berbahaya Lainnya
6 Rak tempat pengeringan alat 1 buah 1 buah
IV. MEUBELAIR
1 Blanko LPLPO 1 buah 1 buah
2 Blanko Kartu Stok Obat 1 buah 1 buah
3 Blanko Copy resep 1 buah 1 buah
4 Buku Penerimaan 1 buah 1 buah
5 Buku Pengiriman 1 buah 1 buah
6 Buku Pengeluaran Obat Bebas, 1 buah 1 buah
Bebas Terbatas dan Keras
7 Buku Pencatatan Narkotika dan 1 buah 1 buah
Psikotropika
8 Form Laporan Narkotika dan 1 buah 1 buah
Psikotropika
9 Formulir dan Surat Keterangan lain Sesuai Keb. pelayanan Sesuai Keb. Sesuai Keb.
yang diberikan
L. Ruang Rawat Inap
No JENIS PERALATAN JUMLAH
MINIMAL
I. SET RAWAT INAP
a. Alat Kesehatan
1 Alat pengukur tekanan darah/ tensimeter 2 buah
dengan manset untuk anak dan dewasa
2 Boks Bayi 1 buah
3 Brankar 1 buah
4 Gunting bedah jaringan lengkung ujung tajam 3 buah
(Metzenbaum) (18 Cm)
5 Gunting bedah jaringan standar lengkung 3 buah
6 Gunting bedah jaringan lurus ujung tajam 3 buah
7 Gunting bedah jaringan lurus tumpul 3 buah
8 Gunting Mayo Lurus/Lengkung 3 buah
9 Gunting Benang Angkat Jahitan 3 buah
10 Kanula Hidung 3 buah
11 Kateter, Selang Penghisap Lendir Bayi 3 buah
12 Kauter 3 buah
13 Klem Agrave, 14 Mm (Isi 100) 3 buah
14 Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan Gigi 1 3 buah
X 2 (Halstquito)
15 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi 1 X 2 3 buah
(Halstead-Mosquito)
16 Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan Kunci 3 buah
(Baraquer)
17 Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu 3 buah
Standar)
18 Klem/Pemegang Silet (Barraquer) 3 buah
19 Klem/Penjepit Kain (Kocher-Backhaus)/Duk 3 buah
Klem
20 Klep Pengatur Oksigen Dengan Humidifer 3 buah
21 Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 3 buah
Cm (Cheattle)
22 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 3 buah
23 Lampu Periksa 1 buah
24 Nebulizer 1 buah
25 Pinset Anatomis, 14,5 Cm 2 buah
26 Pinset Anatomis, 18 Cm 2 buah
27 Pinset Anatomis (Untuk Specimen) 2 buah
28 Pinset Bedah, 14,5 Cm 2 buah
29 Pinset Bedah, 18 Cm 2 buah
30 Resusitator manual dan sungkup dewasa 1 buah
31 Resusitator manual dan sungkup infant 1 buah
32 Selang Oksigen 3 buah
33 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 2 buah
34 Spalk 1 buah
35 Standar Infus sesuai
jumlah
tempat tidur
36 Stetoskop neonatus 1 buah

37 Stetoskop Anak 1 buah
38 Stetoskop Dewasa 1 buah
39 Suction Pump 1 buah
40 Sonde Dengan Mata 14,5 Cm 1 buah
41 Sonde Pengukur Dalam Luka 1 buah
42 Tabung Oksigen 6 Meterkubik Dan Regulator 1 buah
43 Tabung Oksigen 1 Meterkubik Dan Regulator 1 buah
44 Tabung/ Sungkup Untuk Resusitasi 2 buah
45 Termometer neonatus 1 buah
46 Termometer Dewasa 1 buah
47 Tempat Tidur Pasien 4 s.d 8 buah
48 Tempat Tidur Pasien Untuk Anak 2 buah
49 Torniket Karet/ pembendung 1 buah
50 Tromol Kasa/ Kain Steril (125 X 120 Mm) 1 buah
51 Tromol Kasa/ Kain Steril (150 X 150 Mm) 1 buah
1 Ari Sound Timer 1 buah
2 Baki Instrumen Bertutup 1 buah
3 Bak Instrumen Bertutup 30 X 30 Cm 1 buah
4 Kaca Pembesar 2 buah
5 Lampu Senter 1 buah
6 Meja Instrumen, Mayo Berstandar 1 buah
7 Meja Instrumen/ Alat 1 buah
8 Standar Waskom, Tunggal 1 buah
9 Standar Waskom, Ganda 1 buah
10 Waskom Bengkok / Nierbeken 1 buah
11 Waskom Cekung 3 buah
1 Bisturi No 10 Sesuai Keb.
2 Cairan Antiseptik/ Antimikroba Klorheksidin Sesuai Keb.
Glukonat 2-4%, Alkohol 60-90%)
3 Benang Cat Gut (15 Cm) / Rol / Kaset 1 roll
4 Disposable Syringe, 1 Cc 1 box
8 Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, 1 box
Penampang Bulat
Penampang Segitiga
Penampang Bulat
11 Wing Needle 3 buah
Penampang Segitiga
13 Kasa Non Steril 1 box
14 Kasa Steril 1 box
15 Kapas 1 box
16 Masker 1 box
17 Plester 1 box
18 Sarung Tangan, Nomor 6 ½ Steril dan Non 1 box
Steril
19 Sarung Tangan, Nomor 7 Steril Dan Non Steril 1 box
III. PERLENGKAPAN
1 Bantal Sesuai
Jumlah
Tempat
Tidur
2 Dorongan Untuk Tabung Oksigen 2 buah

3 Duk Biasa, Besar (274 X 183 Cm) 3 buah
4 Duk Biasa, Kecil (91 X 114 Cm) 3 buah
5 Duk Biasa, Sedang (91 X 98 Cm) 3 buah
6 Duk Bolong, Besar (274 X 183 Cm) Letak 3 buah
Lubang di Tengah (23 X 10)
7 Duk Bolong, Kecil 3 buah
8 Duk Bolong, Sedang 3 buah
9 Handuk Bayi 3 buah
10 Handuk Kecil (60 X 40 Cm) 3 buah
11 Kain Penutup Meja Mayo 3 buah
12 Kasur Sesuai
Jumlah
Tempat
Tidur
13 Kursi Roda 1 buah

14 Lap Untuk Mandi Pasien 10 buah
15 Pispot Anak 1 buah
16 Pispot Dewasa 2 buah
17 Pispot Fraktur/ Immobilisasi 2 buah
18 Pispot Pria/ Urinal 1 buah
19 Perlak, Tebal Lunak (200 X 90 Cm) 10 buah
20 Sarung Bantal 20 buah
21 Selimut 20 buah
22 Selimut Bayi 15 buah
23 Sikat Tangan 5 buah
24 Sprei 20 buah
25 Sprei Kecil/ Steek Laken 15 buah
IV. MEUBELAIR
1 Kursi 12 buah
2 Lemari Kecil untuk perlengkapan pasien Sesuai
Jumlah
Tempat
Tidur
3 Lemari Peralatan 1 buah

4 Penyekat Ruangan 7 buah
1 Formulir Rujukan Sesuai Keb.
2 Formulir Lain Sesuai Keb. Sesuai Keb.
3 Informed Consent Sesuai Keb.
4 Kertas Resep Sesuai Keb.
5 Register Pasien Rawat Inap Sesuai Keb.
6 Surat Keterangan Sakit Sesuai Keb.
M. Ruang Sterilisasi
No JENIS PERALATAN JUMLAH MINIMUMPERALATAN
I. SET STERILISASI
1 Autoklaf/ Sterilisator uap 1 buah 1 buah
bertekanan tinggi (Autoclave)
2 Korentang, Lengkung, Penjepit 3 buah 3 buah
Alat Steril, 23 Cm (Cheattle)
1 Masker 1 Box 1 Box
2 Larutan Klorin 0,5% Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
3 Sarung Tangan Rumah Tangga 5 Pasang 5 Pasang
Dari Lateks
III. PERLENGKAPAN
1 Apron/ Celemek Karet 3 buah 3 buah
2 Duk Pembungkus Alat 20 buah 20 buah
3 Ember Plastik Untuk Merendam 3 buah 3 buah
Alat
4 Lemari Alat Untuk Alat Yang 1 buah 1 buah
Sudah Steril
5 Sikat Pembersih Alat 5 Buah 5 Buah
6 Tempat Sampah Tertutup Dengan 2 buah 2 buah
Injakan
IV. MEUBELAIR
1 Formulir dan Surat Keterangan Sesuai Keb. pelayanan yang Sesuai Keb. Sesuai Keb.
diberikan
N. Ruang Penyelenggaraan Makanan (Dapur/Pantry)
(peralatan
NO NAMA ALATini bisa disediakan di Puskesmas yang melakukan pengelolaan
JUMLAH makanan sendiri dan tersedia sumb
SATUAN
1 Lemari penyimpan makanan 1 Buah
2 Rak piring, Tertutup, kaca dof, 4 pintu (2 sekat) 1 Buah
Kompor gas, teflon 2 sumbu, selang gas dan
3 tutup pengaman 1 Buah
4 Tabung gas tanpa isi 1 Buah

5 Dandang/ risopan 1 Buah
6 Panci ukuran sedang 1 Buah
7 Panci ukuran besar 1 Buah
8 Wajan ukuran sedang 1 Buah
9 Wajan ukuran besar 1 Buah
10 Termos air panas 2 Buah
11 Gelas ukur 2 Buah
12 Mangkuk sayur 2 Lusin
13 Piring makan 2 Lusin
14 Gelas minum 2 Lusin
15 Baskom 3 Buah
16 Sendok makan 2 Lusin
17 Garpu makan 2 Lusin
18 Sendok kecil 2 Lusin
19 Teko air minum 2 Buah
20 Tempat air minum 1 Buah
21 Sendok sayur 2 Buah
22 Sodet 2 Buah
23 Timbangan kue 3 Buah
24 Parutan 1 buah
25 Pisau dapur 3 Buah
26 Talenan 2 Buah
27 Tutup dan tatakan gelas 2 Lusin
28 Saringan santan/ kelapa 2 Buah
29 Saringan the 4 Buah
30 Piring kecil datar 3 Lusin
31 Piring kue cekung 2 Lusin
32 Ember 2 buah
33 Serbet makan 12 buah
34 Cobek dan ulekannnya 2 buah
35 Bak cuci piring 2 lubang 1 buah
36 Serok 2 buah
37 Baki/ nampan 2 buah
38 Tempat sampah 15 liter + tutup 2 buah
39 Loyang aluminium 2 buah
40 Baskom diameter 20 cm 1 buah
Bila listrik memungkinkan dapat ditambah penyediaan peralatan sebagai
berikut:
43 Lemari Pendingin 1 buah
44 Blender 1 buah
45 Rice cooker 1 buah
46 Oven 1 buah
47 Mixer dengan dudukan 1 buah
48 Bakaran roti 1 buah
O. Alat Tambahan untuk Dokter Layanan Primer/ Puskesmas Sebagai
Wahana
No JENIS Pendidikan
PERALATANDokter Layanan Primer JUMLAH
MINIMUM
PERALATAN

I. SET ALAT TAMBAHAN UNTUK DOKTER LAYANAN PRIMER/ PUSKESMAS SEBAGAI WAHANA PENDIDIKAN DOKT
PRIMER
1 Alat Cryotherapy 2 buah 2 buah
2 Alat Dermoscopy 1 unit 1 unit
3 Alat Electrodessiccation 1 unit 1 unit
4 Alat Punch Biopsi 1 unit 1 unit
5 Cervix Dilatator 2 unit 2 unit
6 Cold Spesimen Transport Box 1 unit 1 unit
7 Colposcope/ Kolposkop 1 buah 1 buah
8 Doppler Fetal Monitor 1 unit 1 unit
9 Laring Masker Airway (LMA) 2 buah 2 buah
10 Pulse Oximeter 1 unit 1 unit
11 Set Rehabilitasi Medik Sederhana 1 unit 1 unit
(Pemanas Inflamasi)
12 Slit Lamp 1 unit 1 unit
13 Spirometer/peak flow meter 1 unit 1 unit
14 Tabung Thorakostomi/ Tabung WSD 2 buah 2 buah
15 USG 2D 1 unit 1 unit
16 X-ray viewing box 1 buah 1 buah
1 Nitrogen cair Sesuai Keb. Sesuai Keb.
2 Reagen Fluoresen Kornea Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
3 Spatula Ayre Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
4 Specimen Transport Tube (EDTA) Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
1. Puskesmas Keliling
MINIMAL
PERALATAN
I. SET PUSKESMAS KELILING

a. Alat Kesehatan
1 Alat pengukur tekanan darah/ tensimeter 1 buah
dengan manset untuk anak dan dewasa
2 Gunting Bedah Jaringan Standar, Lengkung 2 buah
3 Gunting Pembalut (Lister) 2 buah
4 Irigator Dengan Konektor Nilon, Lurus 1 buah
5 Set Implan 1 set
6 Klem/ Pemegang Jarum Jahit, 18 cm (Mayo- 2 buah
Hegar)
7 Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 1 buah
23 cm (Cheattle)
8 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 1 buah
9 Mangkok untuk Larutan 1 buah
10 Palu Pengukur Reflek 1 buah
11 Pen Lancet 1 buah
12 Pinset Anatomis, 14,5 cm 2 buah
13 Pinset Anatomis, 18 2 buah
14 Silinder Korentang Kecil 1 buah
15 Skalpel Tangkai Pisau Operasi 1 buah
16 Skalpel, Mata Pisau Bedah (No.10) 1 buah
17 Sonde Uterus Sims/ Penduga 1 buah
18 Spalk 1 buah
19 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 1 buah
20 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 1 buah
21 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 1 buah
24 Stetoskop Neonatus 1 buah
25 Sudip Lidah Logam Sesuai Keb.
26 Termometer Anak 1 buah
28 Timbangan Bayi/ Timbangan Dacin 1 buah
29 Timbangan Dewasa 1 buah
30 Torniket Karet/ Pembendung 1 buah
Peralatan gigi dan mulut
31 Bein Lurus Besar 1 buah
32 Bein Lurus Kecil 1 buah
33 Ekskavator Berujung Dua (Besar) 1 buah
34 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 1 buah
35 Kaca Mulut Datar No.3 5 buah
36 Kaca Mulut Datar No.4 5 buah
37 Mangkuk untuk larutan (Dappen glas) 1 buah
38 Mikromotor dengan Straight dan Contra Angle Hand Piece (Low Speed 1 buah
Micro Motor
portable)
39 Pengungkit Akar Gigi (Cryer Distal) 1 buah
40 Pengungkit Akar Gigi (Cryer Mesial) 1 buah
41 Penumpat Plastis 1 buah
42 Pinset Gigi 1 buah
43 Scaller, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 1 buah
44 Scaller, Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type 1 buah
Sickle)
45 Scaller, Standar, Bentuk Cangkul Kanan 1 buah
(Type Chisel/ Mesial)
46 Scaller, Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type 1 buah
Chisel/ Distal)
47 Scaller Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe) 1 buah
48 Sonde Bengkok 1 buah
49 Sonde lurus 1 buah
50 Spatula Pengaduk Semen Gigi 1 buah
51 Tang Pencabut Akar Gigi Atas Bentuk 1 buah
Bayonet
52 Tang Pencabut Akar Gigi Depan Atas 1 buah
53 Tang Pencabut Akar Gigi Seri dan Sisa Akar 1 buah
Bawah
54 Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Atas 1 buah
55 Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Bawah 1 buah
56 Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kanan 1 buah
57 Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kiri 1 buah
58 Tang Pencabut Gigi Geraham Besar Bawah 1 buah
59 Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil Atas 1 buah
60 Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil Kecil dan 1 buah
Taring Bawah
61 Tangkai untuk Kaca Mulut 10 buah
1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 2 buah
2 Generator Set mini dengan daya Output Maks. 0.85 KVA/ 850 Watt, 1 unit
Voltase AC 220 V/ 1 Phase/ DC 12V/ 8.3A, Kapasitas
Tangki Bahan Bakar 4,5 L
3 LCD Projector dengan Pencahayaan Minimal 1 unit

2000 Lumen
4 Metline/ pengukur lingkar perut 1 buah
5 Microphone Tanpa Kabel 1 unit
6 Pemutar VCD/ DVD dan Karaoke yang 1 unit
Kompatibel dengan Berbagai Media
7 Pengukur Panjang Bayi dan Tinggi Badan 1 buah
Anak
8 Semprit Untuk Telinga dan Luka 1 buah
9 Semprit, Air 1 buah
10 Semprit, Gliserin 1 buah
11 Stereo Sound System 1 unit
12 Tandu Lipat 1 buah
13 Waskom Bengkok 1 buah
1 Alkohol 1 buah
2 Benang Silk 1 buah
3 Betadine Solution atau Desinfektan lainnya 1 buah
4 Chromik Catgut 1 buah
5 Disposible Syringe 3cc 10 buah
6 Folley Kateter 1 buah
7 Kain Balut segitiga 1 buah
8 Kapas 1 buah
9 Kasa 1 buah
10 Masker 1 buah
11 Plester 1 buah
12 Sabun tangan atau antiseptic 1 buah
13 Sarung tangan 1 buah
Bahan Habis Pakai Gigi dan Mulut
14 Mixing Pad 1 buah
15 Semen glass ionomer 1 buah
III. PERLENGKAPAN
1 Botol Mulut Lebar 1 buah
2 Botol Mulut Sempit dengan Tutup Ulir 1 buah
3 Celemek Plastik 1 buah
4 Gelas Pengukur (16 Oz/ 500 ml) 1 buah
5 Lampu Senter 1 buah
6 Penggerus Obat 1 buah
7 Penjepit Tabung dari Kayu 1 buah
8 Standar Waskom, Tunggal 1 buah
9 Tempat sampah tertutup 1 buah
10 Wadah untuk limbah benda tajam (Jarum 1 buah
atau Pisau Bekas)
11 Toples Kapas Logam dengan Pegas dan 1 buah
Tutup (50 x 75 mm)
12 Toples Kapas/ Kasa Steril 1 buah
13 Waskom Cuci 1 buah
Perlengkapan Gigi dan Mulut
14 Tempat Alkohol (Dappen Glas) 1 buah
IV. MEUBEULAIR
1 Kursi lipat 2 buah
2 Meja lipat 1 buah
1 Buku register pelayanan Sesuai Keb.
2 Formulir Informed Consent Sesuai Keb.
3 Formulir & Surat Keterangan lain sesuai
kebutuhan pelayanan yang diberikan Sesuai Keb.
2. Puskesmas Pembantu
MINIMAL
PERALATAN
I. SET PEMERIKSAAN UMUM, KIA & KB

a. Alat Kesehatan
1 Alat pengukur tekanan darah/ tensimeter dengan manset untuk anak 1 buah
dan dewasa
2 Alat Ukur Lingkar Lengan Atas (Pita LILA) 1 buah
3 Aligator Ekstraktor AKDR 1 buah
4 Corong Telinga/ Spekulum Telinga P.241, Ukuran Kecil, Besar, Sedang 1 set
5 Doppler 1 buah
6 Duk Bolong, Sedang 2 buah
7 Emesis basin/ Nierbeken besar 2 buah
8 Gunting Bedah Jaringan Standar, Lurus 2 buah
10 Gunting Benang Lengkung Ujung Tajam 2 buah
Tumpul
11 Gunting Verband 1 buah
12 Gunting Mayo CVD 1 buah
13 Kit Implan 1 buah
14 Klem Arteri, Lurus (Kelly) 2 buah
15 Klem/ Pemegang Jarum Jahit, 18 cm 2 buah
(Mayo-Hegar)
16 Klem kocher /Kocher Tang 1 buah
17 Klem Kasa Korentang 2 buah
18 Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight) 1 buah
19 Klem Penarik Benang AKDR 1 buah
20 Meja Periksa Ginekologi dan kursi 1 buah
pemeriksa
21 Palu reflex 1 buah
22 Pinset Anatomis (Untuk Specimen) 2 buah
23 Pinset Anatomis Panjang 2 buah
24 Pinset Anatomis Pendek 2 buah
25 Pinset Bayonet P.245 2 buah
26 Pinset Bedah 18 cm 2 buah
27 Pinset Bedah, 14,5 cm 2 buah
28 Set IUD 1 buah
29 Silinder Korentang Steril 2 buah
30 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 2 buah
31 Sonde Uterus Sims 1 buah
32 Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) 3 buah
Besar
33 Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Kecil 3 buah
Sedang
35 Spekulum Vagina (Sims) 1 buah
36 Stand Lamp untuk tindakan 1 buah
37 Standar infus 1 buah
38 Sterilisator 1 unit
39 Stetoskop 1 buah
40 Sudip lidah / Spatula Lidah logam Sesuai Keb.
41 Tampon Tang 1 buah
42 Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya 1 buah
43 Tenakulum Schroeder 1 buah
44 Termometer 1 buah
46 Timbangan Bayi 1 buah
47 Torniket karet/ pembendung 1 buah
48 Trochar 1 buah
49 Tromol Kasa/ Kain Steril (125 x 120 mm) 1 buah
1 Bagan Dinding dan Buku Bagan MTBS 1 set
3 Duk Bolong Sesuai Keb.
4 Kit SDIDTK 1 set
5 Lampu senter untuk periksa/pen light 1 buah
6 Lemari Alat 1 buah
7 Lemari Obat 1 buah
8 Meja Instrumen/Alat 1 buah
9 Meteran (untuk mengukur tinggi Fundus) 1 buah
10 Pengukur tinggi badan dewasa 1 buah
11 Pengukur panjang badan bayi 1 buah
12 Toples kapas/kasa steril 2 buah
II. SET PERSALINAN DAN BAYI BARU LAHIR*
a. Alat Kesehatan
1 Alat pengukur tekanan darah/tensimeter 1 buah
dengan manset untuk dewasa
3 Baby Suction Pump Portable 1 buah
4 Doppler 1 buah
Tumpul
7 Gunting Pembalut/Verband 1 buah
8 Gunting Tali Pusat 1 buah
9 Jangka Pelvimeter Obstetrik 1 buah
11 Klem Pemecah Selaput Ketuban ½ Kocher 1 buah
12 Lampu Periksa Halogen 1 buah
13 Masker Oksigen dengan Kanula Nasal 1 buah
Dewasa
14 Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant 1 buah
Radiant Warmer)
15 Needle Holder Matheiu 1 buah
16 Palu Refleks 1 buah
17 Pembendung (Torniket)/Torniquet 1 buah
19 Penghisap Lendir DeLee (neonates) 1 buah
20 Pinset Bedah 1 buah
21 Pinset Jaringan Sirurgis 1 buah
22 Pinset Kasa Anatomis 1 buah
23 Silinder Korentang 1 buah
Besar
Sedang
28 Standar Infus 1 buah
30 Stetoskop Janin/Fetoskop 1 buah
31 Tabung Oksigen dan Regulator 1 buah
32 Tempat Tidur Periksa 1 buah
35 Tromol Kasa / linen 1 buah
2 Handuk pembungkus neonates Sesuai Keb.
3 Kacamata / goggle 1 buah
4 Kantong metode kanguru sesuai ukuran 1 set
neonates
5 Lemari kecil pasien 1 buah
6 Meja instrument 1 buah
7 Perlak 2 buah
8 Pisau pencukur 1 buah
9 Pispot 1 buah
III. SET PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1 Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic 1 buah
test (Hb, Gula darah, Asam Urat, Kolesterol)
2 Tes Celup Glucoprotein Urin 1 buah
3 Tes Celup hCG (tes kehamilan) 1 buah
4 Tes Golongan Darah 1 buah
5 Kulkas (penyimpan reagen, vaksin dan 1 buah
obat)
IV. SET IMUNISASI
1 Vaccine Carrier 1 buah
2 Vaccine Refrigerator** 1 buah
1 Alkohol swab Sesuai Keb.
2 Benang Silk Sesuai Keb.
3 Betadine Solution atau Desinfektan lainnya 1 botol
4 Chromic Catgut Sesuai Keb.
5 Disposable Syringe, 1 cc Sesuai Keb.
9 Jarum Jahit, Lengkung, ½ Lingkaran, Sesuai Keb.
Penampang Bulat
10 Jarum Jahit, Lengkung, ½ Lingkaran, Sesuai Keb.
Penampang Segitiga
11 Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Sesuai Keb.
Penampang Bulat
12 Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Sesuai Keb.
Penampang Segitiga
13 Kateter, Karet Nomor 10 (Nelaton) Sesuai Keb.
14 Kateter, Karet Nomor 14 (Nelaton) Sesuai Keb.
15 Refill Strip Asam Urat Sesuai Keb.
16 Refill Strip kolesterol Sesuai Keb.
17 Refill Strip Glukosa Sesuai Keb.
18 Refill Strip Hb Sesuai Keb.
19 Pelilit Kapas/ Cotton Aplicator Sesuai Keb.
20 Pot Spesimen Dahak Mulut Lebar, (steril, Sesuai Keb.
anti pecah dan anti bocor)
21 Sabun Tangan atau Sabun Cair Antiseptik 1 buah
22 Sarung Tangan Sesuai Keb.
MINIMAL
PERALATAN
23 Selang Karet untuk Anus Sesuai Keb.

24 Semprit, Gliserin Sesuai Keb.
25 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Nomor 10) Sesuai Keb.
VI. PERLENGKAPAN
1 Bantal 1 buah
2 Handuk Kecil untuk Lap Tangan 1 buah
3 Kasur 1 buah
4 Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 buah
5 Pispot 2 buah
6 Sikat Tangan 1 buah
7 Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 buah
8 Steek Laken (Sprei Kecil) 1 buah
9 Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi 2 buah
dengan injakan pembuka penutup
10 Toples Kapas/Kasa Steril 1 buah
VII. MEUBELAIR
1 Kursi Kerja 3 buah
2 Lemari Peralatan 1 buah
3 Meja Tulis ½ biro 1 buah
1 Buku register pelayanan Sesuai Keb.
3 Formulir lainnya Sesuai Keb. Sesuai Keb.
4 Formulir laporan Sesuai Keb.
5 Formulir rujukan ke Puskesmas Sesuai Keb.
Keterangan:
*) Pada Puskesmas Pembantu yang mampu memberikan pelayanan persalinanJUMLAH
normal.
PERALATAN
I. SET PERSALINAN DAN BAYI BARU LAHIR*

dengan manset untuk dewasa
3 Doppler 1 buah
Tumpul
7 Gunting Tali Pusat 1 buah
10 Klem Pemecah Selaput Ketuban ½ Kocher 1 buah
11 Lampu Periksa Halogen 1 buah
12 Masker Oksigen dengan Kanula Nasal 1 buah
Dewasa
13 Needle Holder Matheiu 1 buah
15 Pembendung (Torniket)/Torniquet 1 buah
18 Pinset Jaringan Sirurgis 1 buah
19 Pinset Kasa Anatomis 1 buah
20 Silinder Korentang 1 buah
Besar
Sedang
25 Standar Infus 1 buah
27 Stetoskop Janin/Fetoskop 1 buah
28 Sudip lidah / Spatula Lidah Sesuai Keb.
29 Tabung Oksigen dan Regulator 1 buah
33 Tromol Kasa / linen 1 buah
1 Lampu Periksa 1 buah
2 Timbangan bayi 1 buah
1 Aligator Ekstraktor AKDR 1 buah
2 Gunting Mayo CVD 1 buah
3 Implan Set 1 buah
4 IUD Set 1 buah
5 Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight) 1 buah
6 Klem Penarik Benang AKDR 1 buah
7 Scapel 1 buah
8 Sonde Uterus Sims 1 buah
9 Tenakulum Schroeder 1 buah
10 Trochar 1 buah
IV. SET IMUNISASI
1 Vaccine Carrier 1 buah
V. SET RESUSITASI BAYI*
1 Baby Suction Pump Portable 1 buah
2 Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant 1 buah
Radiant Warmer)
3 Penghisap Lendir DeLee (neonates) 1 buah
VI. BAHAN HABIS PAKAI
1 Alkohol Sesuai Keb.
2 Benang Chromic Catgut Sesuai Keb.
3 Cairan Desinfektan Sesuai Keb.
4 Gelang Bayi Sesuai Keb.
5 Infus Set Dewasa 2 set
6 Infus Set dengan Wing Needle untuk Anak 2 set
dan Bayi Nomor 23 dan 25
7 Jarum Jahit Sesuai Keb.
8 Kain Steril Sesuai Keb.
9 Kantong Urin Sesuai Keb.
10 Kapas Sesuai Keb.
11 Kasa Non Steril Sesuai Keb.
12 Kasa Steril Sesuai Keb.
13 Kateter Folley Dewasa Sesuai Keb.
14 Kateter Nelaton Sesuai Keb.
15 Lidi kapas Steril Sesuai Keb.
16 Masker Sesuai Keb.
17 Pembalut Sesuai Keb.
18 Pengikat Tali Pusat Sesuai Keb.
19 Plester Sesuai Keb.
20 Podofilin Tinctura 25% Sesuai Keb.
21 Sabun Cair untuk Cuci Tangan Sesuai Keb.
22 Sabun Tangan atau Antiseptik Sesuai Keb.
23 Sarung Tangan Sesuai Keb.
24 Sarung Tangan Panjang (Manual Plasenta) Sesuai Keb.
VII. PERBEKALAN KESEHATAN LAIN
1 Bak instrumen dengan tutup 1 buah
2 Baki logam tempat alat steril bertutup 1 buah
3 Bantal 1 buah
4 Bengkok 3 buah
6 Duk Bolong Sesuai Keb.
7 Handuk pembungkus neonates Sesuai Keb.
8 Kacamata / goggle 1 buah
9 Kantong metode kanguru sesuai ukuran 1 set
neonates
10 Kasur 1 buah
11 Lemari Alat 1 buah
12 Lemari Obat 1 buah
13 Lemari kecil pasien 1 buah
14 Meja instrument 1 buah
15 Meteran (untuk mengukur tinggi Fundus) 1 buah
16 Pengukur lingkar kepala 1 buah
17 Pengukur panjang bayi 1 buah
18 Pengukur tinggi badan anak 1 buah
19 Perlak 2 buah
20 Piasu pencukur 1 buah
21 Pispot 1 buah
22 Selimut bayi 2 buah
23 Selimut dewasa 3 buah
24 Seprei 3 buah
25 Set Tumbuh Kembang Anak 1 buah
27 Sterilisator 1 unit
28 Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi 2 buah
dengan injakan pembuka penutup
29 Tirai 3 buah
30 Toples kapas/kasa steril 3 buah
31 Waskom kecil 1 buah
VIII. MEUBELAIR
1 Kursi Kerja 4 buah
2 Lemari Arsip 1 buah
3 Meja Tulis ½ biro 1 buah
5 Tempat Tidur untuk Persalinan 1 set
6 Tempat Tidur Nifas 1 buah
7 Boks Bayi 1 buah
IX. PENCATATAN DAN PELAPORAN
1 Buku KIA Sesuai Keb.
2 Buku Kohort Ibu 1 buah
3 Buku Register Ibu 1 buah
4 Kartu Ibu Sesuai Keb.
5 Formulir dan surat keterangan lain sesuai Sesuai Keb.
7 Formulir Laporan Sesuai Keb.
9 Surat Keterangan Hamil Sesuai Keb.
10 Pencatatan Asuhan Kebidanan Sesuai Keb.
b. Kesehatan Anak
1 Bagan Dinding MTBS 1 buah
JUMLAH
PERALATAN
2 Buku Bagan MTBS 1 buah

3 Buku register Bayi 1 buah
4 Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Sesuai Keb.
Anak
5 Formulir Kuesioner Pra Skrining Sesuai Keb.
Perkembangan (KPSP)
6 Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Sesuai Keb.
Bayi
7 Register Kohort Bayi Sesuai Keb.
c. Imunisasi
1 Formulir lain Sesuai Keb. pelayanan Sesuai Keb.
yang diberikan
2 Formulir laporan Sesuai Keb.
d. Persalinan
1 Informed Consent Sesuai Keb.
2 Formulir dan Surat Keterangan Lain Sesuai Keb.
3 Formulir Laporan Sesuai Keb.
4 Formulir Partograf Sesuai Keb.
5 Formulir Persalinan/Nifas dan KB Sesuai Keb.
7 Formulir Surat Kelahiran Sesuai
kebuthan
8 Kantong Persalinan 1 set
e. Nifas
1 Buku Register Pelayanan Sesuai Keb.
2 Formulir lain Sesuai Keb. pelayanan Sesuai Keb.
Keterangan:
*) Pada Praktik
1. Kit Bidan Desa
Keperawatan yang mampu
Kesehatan memberikan
Masyarakat pelayanan persalinan normal.
(PHN Kit)
MINIMAL
PERALATAN
I. KIT KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

a. Alat Kesehatan
1 Alat Test Darah Portable/rapid diagnostic 1 unit
test (Hb, Gula darah, Asam Urat, Kolesterol)
2 Gunting Angkat Jahitan 1 buah
3 Gunting Jaringan 1 buah
4 Gunting Verband 1 buah
5 Klem Arteri 1 buah
6 Nierbeken 1 buah
7 Palu Reflex 1 buah
8 Pen lancet 1 buah
9 Pinset Anatomis 1 buah
10 Pinset Cirurgis 1 buah
dengan menset untuk dewasa dan anak
15 Timbangan Badan Dewasa 1 buah
1 Bak Instrumen dilengkapi Tutup 1 buah
2 Mangkok Iodine 1 buah
3 Mangkok Kapas Steril 1 buah
4 Mangkok dilengkapi tutup 1 buah
5 Penlight 1 buah
1 Alat tenun perawatan luka 1 buah
2 Alkohol 70% kemasan botol 100 ml 1 botol
3 Alkohol Swab 1 box
4 Blood Lancet 1 box
5 Handscrub 1 botol
6 Kasa Hidrofil Steril uk 16 cm x 16 cm 1 dos
kemasan dos isi 16 lembar
7 Masker 1 buah
8 NaCl 0,9 % kemasan botol 500 ml 1 botol
9 Pembalut (gulung) hidrofil 4 m x 5 cm 10 roll
10 Plester 1 roll
11 Povidon Iodida larutan 10% 1 botol
12 Refill Strip Asam Urat 1 buah
13 Refill Strip Glukosa 1 buah
14 Refill Strip Haemoglobin Darah 1 buah
15 Refill Strip Kolesterol 1 buah
16 Rivanol 1 botol
17 Sarung Tangan Non Steril 1 pasang
18 Sarung Tangan Steril 1 pasang
19 Sudip Lidah 1 buah
III. PERLENGKAPAN
1 Duk Biasa 1 buah
2 Duk Bolong 1 buah
3 Meteran Gulung 1 buah
4 Perlak Besar 1 buah
5 Perlak Kecil 1 buah
6 Tas Kanvas tempat kit 1 buah
2. Kit Imunisasi
MINIMAL
PERALATAN
I. KIT IMUNISASI
1 Vaksin Carrier 1 unit
2 Cool Pack 1 buah
1 Alat Suntik Sekali Pakai/Auto Disable Sesuai Keb.
Syringe 0,05 cc
2 Alat Suntik Sekali Pakai/ Auto Disable Sesuai Keb.
Syringe 0,5 cc
3 Alat Suntik Sekali Pakai/ Auto Disable Sesuai Keb.
Syringe 5 cc
4 Kapas Sesuai Keb.
5 Vaksin Sesuai Keb.
III.
PERLENGKAPAN
1 Kotak penyimpan jarum bekas (Safety Box) 1 buah
3.Kit UKS/Set Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala
MINIMAL
PERALATAN
I. KIT UKS/SET PENJARINGAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN

BERKALA ANAK USIA SEKOLAH
a. Alat Kesehatan
Alat pengukur tekanan darah/ tensimeter 1 set
1 dengan manset anak dan dewasa
2 Buku ISHIHARA (Tes buta warna) 1 buah
3 Garpu Tala 512 HZ 1/2 buah
4 Hartman Ear Specula (Corong Telinga) 1 set
5 Kaca mulut 2 buah
6 Otoskop 1 set
7 Pinhole 1 buah
8 Snellen, alat untuk pemeriksaan visus 1 buah
9 Sonde lengkung dental 2 buah
10 Speculum hidung (Lempert) 1 buah
11 Stetoskop 1 buah
12 Sudip lidah, logam panjang 12 cm 2 buah
14 Timbangan dewasa 1 buah
MINIMAL
PERALATAN
1 Pengait serumen 1 buah

2 Pengukur tinggi badan 1 buah
3 Juknis Penjaringan Kesehatan 1 buah
2 Cairan Desinfektan atau Povidone Iodin Sesuai Keb.
3 Sabun tangan atau antiseptik Sesuai Keb.
4 Kasa Sesuai Keb.
5 Kapas Sesuai Keb.
7 Sarung tangan Sesuai Keb.
III. PERLENGKAPAN
2 Kuesioner penjaringan kesehatan dan Sesuai Keb.
pemeriksaan berkala
3 Nierbeken/Bengkok (Waskom Bengkok) 1 buah
4 Pen Light/Senter 1 buah
Tutup (50 x 75 mm)
8 Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm) 1 buah
IV. PENCATATAN DAN PELAPORAN
1 Buku Rapor Kesehatanku Sesuai Keb.
Keterangan:
Jumlah
No JENISminimal Kit UKS adalah 2 (dua) Kit untuk setiap Puskesmas
PERALATAN JUMLAH
MINIMAL
PERALATAN
I. KIT UKGS
a. Alat Kesehatan
1 Atraumatic Restorative Treatmen (ART)
a. Enamel Access Cutter 1 buah
b. Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran 1 buah
Kecil (Spoon Excavator Small)
c. Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran 1 buah
Sedang (Spoon Excavator Medium)
d. Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran 1 buah
Besar (Spoon Excavator Large)
e. Double Ended Applier and Carver 1 buah
f. Spatula Plastik 1 buah
g. Hatchet 1 buah
h. Batu Asah 1 buah
2 Ekskavator Berujung Dua (Besar) 5 buah
3 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 5 buah
5 Kaca mulut nomor 4 tanpa tangkai 5 buah
6 Penumpat Plastis 2 buah
7 Pinset Gigi 5 buah
8 Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe)
9 Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 1 buah
Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type 1 buah
10 Sickle)
Skeler, Standar, Bentuk Cangkul Kanan 1 buah
11 (Type Chisel/Mesial)
Skeler, Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type 1 buah
12 Chisel/Distal)
13 Sonde Lengkung 5 buah
14 Sonde Lurus 5 buah
15 Spatula Pengaduk Semen 2 buah
16 Tang Pencabutan Anak (1 Set)
a. Tang Gigi Anterior Rahang Atas 1 buah
b. Tang Molar Rahang Atas 1 buah
c. Tang Molar Susu Rahang Atas 1 buah
d. Tang Gigi Anterior Rahang Bawah 1 buah
e. Tang Molar Rahang Bawah 1 buah
f. Tang Sisa Akar Rahang Bawah 1 buah
18 Tangkai untuk Kaca Mulut 5
buah
1 Kursi Gigi Lapangan 1 buah
1 Cairan Desinfektan atau Povidone Iodine Sesuai Keb.
2 Sabun tangan atau antiseptic Sesuai Keb.
3 Kasa Sesuai Keb.
5 Kapas Sesuai Keb.
III. PERLENGKAPAN
1 Tempat Alkohol (Dappen Glas) 1 buah
Tutup (50 x 75 mm)
4 Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm) 1 buah
5 Pantom Model Gigi 1 buah
6 Gambar Anatomi Gigi 1 buah
5. Kit Bidan
MINIMAL
PERALATAN
I. KIT BIDAN
a. Alat Kesehatan
1 Doppler 1 buah
5 Klem Pean/ Klem Tali Pusat 2 buah
6 Mangkok untuk Larutan 2 buah
8 Pemeriksaan Hb 1 buah
9 Pinset Anatomi Pendek 2 buah
10 Pinset Anatomi Panjang 2 buah
12 Pita Pengukur Lila 1 buah
14 Stetoskop Janin 1 buah
15 Stetoskop Neonatus 1 buah
16 Sudip lidah logam panjang 1 buah
17 Sonde mulut 1 buah
18 Sonde Uterus/Penduga 2 buah
19 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 1 buah
20 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 1 buah
21 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 1 buah
23 Tampon Tang 1 buah
25 Tensimeter Dewasa 1 buah
27 Timbangan Bayi 1 buah
28 Torniket Karet 1 buah
29 Tromol Kasa / Kain Steril 1 buah
30 Resusitator manual & sungkup bayi 1 buah
31 Resusitator manual & sungkup dewasa 1 buah
b. Perbekalan Kesehatan
1 Alat Penghisap Lendir Elektrik 1 buah
2 Bak Instrumen dengan tutup 2 buah
4 Bengkok Kecil 2 buah
5 Bengkok Besar 2 buah
6 Lancet 1 buah
7 Meteran 2 buah
8 Pengukur Panjang Badan Bayi 1 buah
9 Pengukur Lingkar Kepala 1 buah
10 Pengukur Panjang Badan Bayi 1 buah
11 Pengukur Tinggi Badan (Microtoise) 1 buah
12 Pisau Pencukur 2 buah
13 Penutup Mata (Okluder) 1 buah
14 Tabung untuk bilas vagina 1 buah
15 Toples Kapas / Kasa Steril 1 buah
16 Waskom Bengkok 1 buah
1 Alkohol 5 botol
2 Pengikat tali pusat (Benang tali pusat atau Sesuai Keb.
klem tali pusat/ Umbilical cord klem plasti)
3 Betadine Solution atau Desinfektan lainnya 5 botol
4 Chromic Catgut 1 pak
5 Cairan NaCl 1 pak
6 Disposable Syringe, 1 cc 5 dus
7 Disposable Syringe, 2,5 – 3 cc 5 dus
10 Infus Set dengan Wing Needle untuk Anak 2 set
dan Bayi no. 23 dan 25 logam
11 Kasa 1 gulung
12 Kapas 1 pak
13 Kateter Karet 2 buah
14 Lidi kapas 1
15 Masker 1 pak
16 Pelumas 1 buah
17 Sarung tangan 1 buah
18 Sabun Tangan atau Antiseptik 1 buah
19 Tes kehamilan strip 50 tes
20 Ultrasonic gel 250 ml 1 buah
III. PERLENGKAPAN
1 Duk steril kartun 1 buah
2 Kotak Penyimpan Jarum atau Pisau Bekas 1 buah
3 Senter + baterai besar 1 buah
4 Sarung Tangan Karet untuk Mencuci Alat 1 pasang
6 Stop Watch 1 buah
7 Tas tahan air tempat kit 1 buah
8 Tempat Kain Kotor 1 buah
6. Kit Posyandu
MINIMAL
PERALATAN
I. KIT POSYANDU
a. Alat Kesehatan
1 Gunting perban 1 buah
2 Timbangan Bayi 1 unit
3 Timbangan Dacin dan perlengkapannya 1 set
4 Timbangan Dewasa 1 unit
1 Alat Permainan Edukatif 2 set
3 Alat ukur panjang badan bayi 1 unit
4 Alat ukur tinggi badan 1 unit
5 Food Model 1 set
6 Kit SDIDTIK 1 set
1 Alkohol 1 botol
2 Cairan Desinfektan atau Povidone Iodin 1 botol
3 Kasa steril 1 kotak
4 Kapas 1 kotak
5 Perban 1 roll
6 Plester 1 roll
III. PERLENGKAPAN
1 Tas kanvas tempat kit 1 buah
Keterangan:
Jumlah Kit Posyandu harus disesuaikan dengan jumlah Posyandu di wilayah kerja Puskesmas.
7. Kit Sanitarian
MINIMAL
PERALATAN
a. Peralatan Utama
1 Alat ukur pemeriksaan kualitas air aspek fisik, biologi (E. coli/ 1 set
Coliform), dan kimia
Keterangan: metode Rapid Test
2 Botol sampel air bermulut lebar 3 buah

3 Botol sampel air berpemberat 4 buah
4 Alat ukur pemeriksaan kualitas udara aspek fisik (debu, kelembaban 1 set
udara, kebisingan, pencahayaan, laju ventilasi udara), biologi (jumlah
kuman) dan kimia
Keterangan: metode Rapid Test
5 Alat ukur pemeriksaan kualitas makanan 1 set

aspek fisik, biologi dan kimia Keterangan: metode Rapid Test
6 Termometer pangan 1 buah

7 Termometer alat pendingin 1 buah
8 Fly sweep net (fly griil) 1 buah
9 Parsipatori kit 1 buah
10 Pipet tetes 2 buah
11 Pisau pemotong steril 1 buah
12 Penangkap nyamuk dan larva 1 set
13 Alat pemberantas nyamuk 1 set
14 Alat pemberantas lalat 1 set
b. Peralatan Pendukung
1 Sendok tahan karat 2 buah
2 Box pendingin/cool box (tempat 2 buah
penyimpanan bahan sampel ke lapangan)
3 Selang plastik diameter 0,25 inch 1 buah
4 Mortar 2 buah
5 Timbangan makanan 1 buah
6 Jerigen (wadah, sampel) 1 buah
7 Tas tahan air utk tempat kit 1 buah
c. Perlengkapan
1 Reagensia untuk pengukuran kualitas air Sesuai Keb.
2 Reagensia untuk pengukuran kualitas Sesuai Keb.
udara
3 Reagensia untuk pengukuran kualitas Sesuai Keb.
makanan
8. Kit Kesehatan Lansia/ Kit Posbindu PTM
MINIMAL
PERALATAN
I. KIT KESEHATAN LANSIA/POSBINDU PTM

a. Alat Kesehatan
1 Alat ukur tekanan darah/ Tensimeter 1 buah
2 Alat ukur berat badan/ Timbangan 1 buah
3 Alat ophtalmologi komunitas (E tumbling, Occluder pinhole flexible, tali 1 set
pengukur 6 m dengan penanda/ multiple cincin pada
3 m dan 1 m)
4 Stetoskop 1 buah
5 Termometer 1 buah
MINIMAL
PERALATAN
6 Alat Test Darah Portable/ rapid diagnostic test (Hb, Gula darah, Asam 1 unit
Urat,
Kolesterol)
9 Pinset anatomi 1 buah

10 Pinset bengkok 1 buah
11 Kaca mulut 1 buah
1 Alat ukur tinggi badan (microtoise) 1 buah
2 Penlight 1 buah
3 Metline (pengukur lingkar pinggang) 1 buah
1 Kapas alkohol Sesuai Keb.
2 Jarum lancet Sesuai Keb.
3 Strip tes gula darah Sesuai Keb.
4 Strip tes kolesterol total Sesuai Keb.
5 Strip tes asam urat Sesuai Keb.
III. PERLENGKAPAN
1 Tas kanvas tempat kit kesehatan lansia/ 1 buah
kit posbindu PTM
2 Kotak penyimpan jarum bekas 1 buah
3 Media KIE KB dan kesehatan reproduksi 1 buah
4 Media KIE P2PTM Sesuai Keb.
1 Buku saku monitoring FR PTM Sesuai Keb.
2 Buku kesehatan lansia Sesuai Keb.
3 Buku kohort lansia Sesuai Keb.
9. Kit Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang
(SDIDTK)
MINIMAL
PERALATAN
1 Botol kecil plastik 1 buah

2 Botol kecil kaca 1 buah
3 Balok kecil 10 buah
4 Balok besar 5 buah
5 Lonceng warna 1 buah
6 Benang wol merah 1 buah
7 Cangkir 1 buah
8 Kismis 20 biji, dalam kantong plastik 1 buah
9 Boneka 1 buah
10 Bola tenis 1 buah
11 Meteran dari bahan plastic, 60 inch/ 150 1 buah
cm
12 Pensil warna 6 warna
13 Kertas origami putih 20 lembar
14 Sendok dan garpu 1 buah
15 Sapu tangan, ukuran 19,3 cm x 19 cm 1 buah
16 Tes daya lihat (E test) 1 buah
17 Tes daya dengar (kerincingan) 1 buah
18 Box penyimpanan 1 buah
19 Kuesioner pra skrining perkembangan 1 set
PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WARU
Jl. Negara Km. 25 Kec. Waru Kab.PPU 76284

No JENIS PERALATAN JML MINIMUM
Non RI RI Di Puskesmas Waru
a. Alat Kesehatan
a) Bingkai uji-coba utk pemeriksaan refraksi 1 bh 1 bh 0
b) Buku Ishihara Tes 1 bh 1 bh 2
c) Lensa uji-coba utk pemeriksaan refraksi 1 set 1 set 0
d) Lup Binokuler (lensa pembesar) 3 – 5 Dioptri 1 bh 1 bh 0
e) Opthalmoscope 1 bh 1 bh 1
f) Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart) 1 bh 1 bh 1
g) Tonometer 1 bh 1 bh 1
2 Alat deteksi dini gangguan pendengaran
a) Corong Telinga/ Spekulum Telinga Ukuran Kecil, Sedang, Besar 1 set 1 set 0
b) Garputala 512 Hz 1 set 1 set 0

c) Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor AC/DC 1 bh 1 bh 0
d) Otoscope 1 bh 1 bh 1
3 Alat pengukur tekanan darah/ tensimeter dg manset utk anak dan 1 bh 1 bh 1
dewasa
4 Handle kaca laring /Larynx Handle Mirror 1 bh 1 bh 0
5 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 set 1 set 0
6 Palu reflex /Dejerine Reflex Hammer 1 bh 1 bh 1
7 Skinfold calliper 1 bh 1 bh 1
8 Spekulum hidung 1 bh 1 bh 0
9 Spekulum vagina (cocor bebek Grave) 1 bh 1 bh 1
10 Stetoskop utk dewasa 1 bh 1 bh 1
11 Sudip lidah logam S.Keb. S.Keb. S. keb.
12 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1 bh 1 bh 1
13 Termometer 1 bh 1 bh 1
14 Timbangan berat badan dewasa 1 bh 1 bh 1
1 Alat ukur tinggi badan (statu meter mikrotois) 1 bh 1 bh 1
2 Acute Respiratory Infections (ARI) timer/ARI SOUNDTIMER 1 unit 1 unit 0
3 Baki logam tempat alat steril tertutup 1 bh 1 bh 0
4 Pengukur lingkar pinggang 1 bh 1 bh 1
1 Alkohol S.Keb. S.Keb. S. keb.
2 Kapas S.Keb. S.Keb. S. keb.
3 Kasa non steril S.Keb. S.Keb. S. keb.
4 Kasa steril S.Keb. S.Keb. S. keb.
5 Masker wajah S.Keb. S.Keb. S. keb.
6 Pelilit kapas/Cotton applicator S.Keb. S.Keb. S. keb.
7 Povidone Iodine S.Keb. S.Keb. S. keb.
8 Sabun tangan atau antiseptic S.Keb. S.Keb. S. keb.
9 Sarung tangan steril S.Keb. S.Keb. S. keb.
10 Sarung tangan non steril S.Keb. S.Keb. S. keb.
III. PERLENGKAPAN
1 Bantal 1 bh 1 bh 0
2 Emesis basin /Nierbeken besar /Kidney bowl manual surgical 1 bh 1 bh 0
instrument
3 Lampu senter utk periksa/pen light 1 bh 1 bh 1
4 Lampu spiritus 1 bh 1 bh 0
5 Lemari alat 1 bh 1 bh 1
6 Meja instrumen 1 bh 1 bh 0
7 Perlak 2 bh 2 bh 0
8 Pispot 1 bh 1 bh 0
9 Sarung bantal 2 bh 2 bh 0
10 Sikat utk membersihkan peralatan 1 bh 1 bh 0
11 Stop Watch 1 bh 1 bh 0
12 Tempat sampah tertutup yg dilengkapi dg injakan pembuka penutup 2 bh 2 bh 0
IV. MEUBELAIR
1 Komputer 1 unit 1 unit 0
2 Kursi kerja 3 bh 3 bh 3
3 Lemari arsip 1 bh 1 bh 1
4 Meja tulis ½ biro 1 bh 1 bh 1
1 Buku register pelayanan S.Keb. S.Keb. S. keb.
2 Formulir dan surat keterangan lain S.Keb. pelayanan yg diberikan S.Keb. S.Keb. S. keb.
3 Formulir Informed Consent S.Keb. S.Keb. S. keb.

4 Formulir rujukan S.Keb. S.Keb. S. keb.
5 Formulir pemeriksaan kekerasan pada perempuan dan anak S.Keb. S.Keb. S. keb.
6 Kartu carta prediksi risiko kardiovaskular S.Keb. S.Keb. S. keb.

7 Kertas resep S.Keb. S.Keb. S. keb.
8 Kartu Wayne Indeks (utk skrining gangguan tiroid) S.Keb. S.Keb. S. keb.
9 Kuesioner penilaian mandiri utk skrining gangguan tiroid S.Keb. S.Keb. S. keb.
10 Surat Keterangan Sakit S.Keb. S.Keb. S. keb.
11 Surat Keterangan Sehat S.Keb. S.Keb. S. keb.
a. Alat Kesehatan
dewasa
2 Automated External Defibrilator (AED)* 1 unit 1 unit 0
3 Brankar (Strechter) 1 bh 1 bh 1
4 Collar Brace/Neck Collar anak 1 bh 1 bh 0
5 Collar Brace/Neck Collar dewasa 1 bh 1 bh 1
6 Corong telinga/Spekulum telinga ukuran kecil, besar, sedang 1 set 1 set 0
7 Doppler 1 bh 1 bh 2
8 EKG* 1 bh 1 bh 1
9 Forceps Aligator 3 bh 3 bh 0
10 Forceps Bayonet 3 bh 3 bh 0
11 Forsep magill dewasa 3 bh 3 bh 1
12 Guedel Airway (Oropharingeal Airway) 2 bh 2 bh 1
13 Gunting bedah jaringan standar lengkung 3 bh 3 bh 1
14 Gunting bedah jaringan lengkung ujung tajam 3 bh 3 bh 1
15 Gunting bedah jaringan lurus tumpul 3 bh 3 bh 1
16 Gunting bedah jaringan lurus ujung tajam 3 bh 3 bh 1
17 Gunting pembalut/LISTER Bandage scissors 1 bh 1 bh 1
18 Gunting benang angkat jahitan 3 bh 3 bh 3
19 Gunting benang lengkung ujung tajam tumpul 3 bh 3 bh 3
20 Handle kaca laring 1 bh 1 bh 0
21 Handle Skalpel 3 bh 3 bh 0
22 Hooked 1 bh 1 bh 0
23 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 set 1 set 0
24 Kait dan kuret serumen 1 bh 1 bh 0
25 Kanul suction hidung 1 bh 1 bh 1
26 Kanul suction telinga 1 bh 1 bh 0
27 Kanula oksigen anak 1 bh 1 bh 1
28 Kanula oksigen dewasa 1 bh 1 bh 1
29 Klem arteri jaringan bengkok 3 bh 3 bh 0
30 Klem arteri jaringan lurus 3 bh 3 bh 0
31 Klem arteri, 12 cm lengkung, dg gigi 1x2 (Halsted- Mosquito) 3 bh 3 bh 0
32 Klem arteri, 12 cm lurus, dg gigi 1x2 (Halsted-Mosquito) 3 bh 3 bh 3
33 Klem instrumen /Dressing Forceps 1 bh 1 bh 1
34 Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo-Hegar) 3 bh 3 bh 3
35 Korentang, lengkung, penjepit alat steril (23 cm) 2 bh 2 bh 0
36 Korentang, penjepit sponge 2 bh 2 bh 0
37 Kursi roda standar 1 bh 1 bh 1
38 Lampu kepala 1 bh 1 bh 0
39 Laringoskop anak 1 bh 1 bh 0
40 Laringoskop dewasa 1 bh 1 bh 0
41 Laringoskop neonatus bilah lurus 1 bh 1 bh 0
42 Nebulizer 1 bh 1 bh 1
43 Otoskop 1 bh 1 bh 1
44 Palu reflex 1 bh 1 bh 1
45 Pembendung (Torniket/ Tourniquet) 1 bh 1 bh 1
46 Pinset alat, bengkok (Remky) 3 bh 3 bh 0
47 Pinset anatomis, 14,5 cm 3 bh 3 bh 0
48 Pinset anatomis, 18 cm 3 bh 3 bh 0
49 Pinset bedah, 14,5 cm 3 bh 3 bh 0
50 Pinset bedah, 18 cm 3 bh 3 bh 0
51 Pinset epilasi 1 bh 1 bh 0
52 Pinset telinga 1 bh 1 bh 0
53 Resusitator manual & sungkup anak-anak 1 bh 1 bh 0
54 Resusitator manual & sungkup dewasa 1 bh 1 bh 0
55 Resusitator manual & sungkup neonatus 1 bh 1 bh 0
56 Silinder korentang kecil 1 bh 1 bh 1
57 Spalk 1 bh 1 bh 1
58 Spekulum hidung 1 bh 1 bh 0
59 Spekulum mata 1 bh 1 bh 0
60 Stand lamp utk tindakan 2 bh 2 bh 1
61 Standar infus 2 bh 2 bh 2
62 Steteskop 1 bh 1 bh 1
63 Steteskop janin (Laenec/Pinard) 1 bh 1 bh 0
64 Suction pump (alat penghisap) 1 bh 1 bh 1
65 Suction tubes (adaptor telinga) 1 bh 1 bh 0
66 Sudip/Spatula lidah logam 4 bh 4 bh 0
67 Tabung oksigen dan regulator 1 bh 1 bh 0
70 Timbangan 1 bh 1 bh 1
71 Timbangan bayi 1 bh 1 bh 1
1 Alat ukur panjang badan bayi 1 bh 1 bh 0
2 Alat ukur tinggi badan dewasa 1 bh 1 bh 0
3 Ari Timer 1 bh 1 bh 0
4 Baki logam tempat alat steril tertutup 3 bh 2 bh 4
5 Semprit gliserin 1 bh 1 bh 0
1 Alkohol 1 botol 1 botol 1 botol
2 Anestesi topikal tetes mata 1 botol 1 botol 0
3 Benang chromic catgut S.Keb. S.Keb. S.Keb
4 Benang silk S.Keb. S.Keb. S.Keb
5 Cairan desinfektan/Povidone Iodine 1 botol 1 botol 1 botol
6 Disposable syringe 1 cc S.Keb. S.Keb. S.Keb
8 Disposable syringe 2,5 - 3 cc S.Keb. S.Keb. S.Keb
11 Endotracheal tube (ETT) tanpa cuff 2.5 1 bh 1 bh 0
12 Endotracheal tube (ETT) tanpa cuff 3 1 bh 1 bh 0
13 Endotracheal tube (ETT) tanpa cuff 3.5 1 bh 1 bh 0
18 Goggle 1 bh 1 bh 0
19 Infus set/intra vena set dewasa S.Keb. S.Keb. S.Keb
20 Infus set/intra vena set anak S.Keb. S.Keb. S.Keb
21 Jarum jahit utk operasi mata, ½ lingkaran S.Keb. S.Keb. S.Keb
22 Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran penampang segitiga S.Keb. S.Keb. S.Keb
23 Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran, penampang bulat S.Keb. S.Keb. S.Keb
24 Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran penampang segitiga S.Keb. S.Keb. S.Keb
25 Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran, penampang bulat S.Keb. S.Keb. S.Keb
26 Kapas S.Keb. S.Keb. S.Keb
27 Kasa non steril S.Keb. S.Keb. S.Keb
28 Kasa steril S.Keb. S.Keb. S.Keb
29 Kateter Foley ukuran 5-8 French S.Keb. S.Keb. S.Keb
30 Kateter intravena No. 20 S.Keb. S.Keb. S.Keb
33 Kateter intravena No.18 S.Keb. S.Keb. S.Keb
34 Kateter karet No. 10 (Nelaton) S.Keb. S.Keb. S.Keb
37 Kertas EKG S.Keb. S.Keb. S.Keb
38 Lubricant gel 1 tube 1 tube 0
39 Masker wajah S.Keb. S.Keb. S.Keb
40 Micropore surgical tape S.Keb. S.Keb. S.Keb
41 Mucous suction, silikon Nomor 8 dan 10 S.Keb. S.Keb. S.Keb
42 Nasogastric Tube/selang lambung (3,5,8) S.Keb. S.Keb. S.Keb
43 Pelilit kapas/Cotton applicator S.Keb. S.Keb. S.Keb
44 Sabun tangan atau antiseptik S.Keb. S.Keb. S.Keb
45 Sarung tangan non steril S.Keb. S.Keb. S.Keb
46 Sarung tangan steril S.Keb. S.Keb. S.Keb
47 Skapel, mata pisau bedah besar 1 box 1 box 1 box
48 Skapel, mata pisau bedah kecil 1 box 1 box 1 box
49 Spuit irigasi liang telinga S.Keb. S.Keb. S.Keb
50 Verban elastic S.Keb. S.Keb. S.Keb
51 Water based gel utk EKG dan Doppler 1 tube 1 tube 1 Tube
III. PERLENGKAPAN
1 Bak instrument tertutup 1 bh 2 bh 1 bh
2 Emesis basin/Nierbeken besar/ Kidney bowl manual surgical 4 bh 4 bh 1 bh
instrument
4 Celemek plastick 1 bh 1 bh 0
5 Dorongan tabung oksigen dg tali pengaman 1 bh 1 bh 1 bh
6 Duk bolong, sedang S.Keb. S.Keb. S.Keb
7 Jam/timer/stop watch 1 bh 1 bh 0
8 Kain balut segitiga (mitella) 5 bh 5 bh 0
9 Wadah utk limbah benda tajam (jarum atau pisau bekas) 2 bh 2 bh 2 bh
10 Lemari alat 1 bh 1 bh 1 bh
11 Lemari obat 1 bh 1 bh 1 bh
12 Mangkok utk larutan 2 bh 2 bh 0
13 Meja instrumen/alat 1 bh 1 bh 1 bh
14 Perlak plastik 2 bh 2 bh 0
15 Pispot 2 bh 2 bh 1 bh
17 Sikat tangan 1 bh 1 bh 0
19 Tempat sampah tertutup yg dilengkapi dg injakan pembuka penutup 2 bh 2 bh 1 bh
20 Toples kapas/Kasa steril 1 bh 1 bh 1 bh

21 Tromol kasa/Kain steril 25 x 120 mm 1 bh 1 bh 1 bh
22 Waskom cekung 2 bh 2 bh 0
23 Waskom cuci 2 bh 2 bh 0
IV. MEUBELAIR
1 Kursi kerja 3 bh 3 bh 2 bh
2 Lemari arsip 1 bh 1 bh 1 bh
3 Meja tulis ½ biro 1 bh 1 bh 1 bh
1 Buku register pelayanan S.Keb. S.Keb. S.Keb
2 Formulir dan Surat Keterangan lain S.Keb. pelayanan yg diberikan S.Keb. S.Keb. S.Keb
3 Formulir Informed Consent S.Keb. S.Keb. S.Keb

4 Formulir rujukan S.Keb. S.Keb. S.Keb
5 Kertas resep S.Keb. S.Keb. S.Keb
6 Surat Keterangan Sakit S.Keb. S.Keb. S.Keb
c.Ruang Kesehatan Ibu, Anak (KIA), KB, dan Imunisasi

a. Alat Kesehatan utk Pemeriksaan Kesehatan Ibu
1 Alat pengukur tekanan darah/ tensimeter dg manset utk dewasa 1 bh 1 bh 1 bh
2 Alat Ukur Lingkar Lengan Atas(Pita LILA) 1 bh 1 bh 1 bh

3 Doppler 1 bh 1 bh 1 bh
4 Gunting Benang Lengkung Ujung Tajam Tumpul 1 bh 1 bh 1 bh
5 Gunting Benang Angkat Jahitan 1 bh 1 bh 1 bh
6 Gunting Verband 1 bh 1 bh 1 bh
7 Klem Kassa Korentang 1 bh 1 bh 0
8 Klem kocher /Kocher Tang 1 bh 1 bh 0
9 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1 bh 1 bh 1 bh
10 Palu Refleks 1 bh 1 bh 1 bh
11 Pinset Anatomis Panjang 1 bh 1 bh 0
12 Pinset Anatomi Pendek 1 bh 1 bh 1 bh
13 Pinset Bedah 1 bh 1 bh 0
14 Silinder Korentang kecil 1 bh 1 bh 1 bh
15 Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Besar 3 bh 3 bh 2 bh
16 Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Kecil 3 bh 3 bh 3 bh
17 Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Sedang 3 bh 3 bh 5 bh
18 Spekulum Vagina (Sims) 1 bh 1 bh 1 bh
19 Stand Lamp utk tindakan 1 bh 1 bh 0
20 Stetoskop Dewasa 1 bh 1 bh 1 bh
21 Sudip lidah / Spatula Lidah logam S.Keb. S.Keb. S. Keb
22 Tabung Korentang Stainless 1 bh 1 bh 0
23 Tampon Tang 1 bh 1 bh 0
24 Tempat Tidur Periksa 1 bh 1 bh 1 bh
25 Termometer Dewasa 1 bh 1 bh 1 bh
26 Timbangan 1 bh 1 bh 1 bh
27 Tromol Kasa / linen 1 bh 1 bh 1 bh
1 Alat ukur tinggi badan (microtoise) 1 bh 1 bh 0
2 Bak Instrumen dg tutup 1 bh 1 bh 1 bh
3 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 bh 1 bh 1 bh
4 Meja Instrumen / Alat 1 bh 1 bh 1 bh
5 Senter Periksa 1 bh 1 bh 0
6 Toples Kapas / Kasa Steril 1 bh 1 bh 0
7 Waskom Bengkok Kecil 1 bh 1 bh 0
8 Waskom diameter 40 cm 1 bh 1 bh 0
a. Alat Kesehatan utk Pemeriksaan Kesehatan Anak
1 Alat Penghisap lender/ Penghisap lendir DeLee (Neonatus) 1 bh 1 bh 0
2 Alat pengukur tekanan darah/tensimeter dg manset utk anak 1 bh 1 bh 0
3 Alat pengukur tekanan darah/tensimeter dg manset utk bayi 1 bh 1 bh 0
4 Alat pengukur lingkar lengan atas balita (Pita LILA) 1 bh 1 bh 1 bh
5 Stand Lamp utk tindakan 1 bh 1 bh 0
6 Stetoskop anak 1 bh 1 bh 0
7 Sudip lidah /Spatula lidah logam 4 bh 4 bh 0
8 Tabung oksigen dan regulator 1 set 1 set 0
9 Termometer 1 bh 1 bh 1 bh
10 Timbangan dewasa 1 bh 1 bh 1 bh
11 Timbangan bayi 1 bh 1 bh 1 bh
1 Alat Pengukur lingkar kepala (meteran) 1 bh 1 bh 1 bh
2 Alat Pengukur tinggi badan anak (microtoise) 1 bh 1 bh 0
3 Alat Pengukur Panjang Bayi 1 bh 1 bh 1 bh
4 Acute Respiratory Infections (ARI) timer/ ARI Soundtimer 1 bh 1 bh 0
5 Senter/ Pen light 1 bh 1 bh 0
6 Set Tumbuh Kembang Anak 1 set 1 set 0
1 Set Implan 1 set 1 set 1 set
a. Alat kesehatan
a) Bak Instrumen tertutup yg dapat menyimpan seluruh alat implant 1 bh 1 bh 0
removal
b) Forcep artery/ homeostatic halsted, mosquito curved ukuran 12,5 1 bh 1 bh 0
cm / 5”
c) Forcep artery/ homeostatic halsted, mosquito straight ukuran 1 bh 1 bh 0
12,5 cm / 5”
d) Gagang pisau (scapel handle) ukuran 120 – 130 mm / 5-6” 1 bh 1 bh 1 bh
e) Pinset anatomis ukuran 13- 18 cm / 5-7” 1 bh 1 bh 0

a) Mangkok antiseptik diameter 6-8 cm atau ukuran 60-70 ml 1 bh 1 bh 0
2 Set AKDR 1 Set 1 Set 1 set

a. Alat kesehatan
a) Aligator ekstraktor AKDR 1 bh 1 bh 0
b) Bak instrumen tertutup yg dapat menyimpan seluruh alat 1 bh 1 bh 0
pemasangan dan pencabutan AKDR (disesuaikan dg besarnya alat)
c) Forcep tenacullum Schroeder panjang 25-27 cm / 10” 1 bh 1 bh 0

d) Gunting operasi mayo lengkung panjang 17 cm / 6- 7” 1 bh 1 bh 0
e) Klem pemegang kasa (Forcep Sponge Foerster Straight 25- 27 1 bh 1 bh 0
cm / 9-11”)
f) Pengait pencabut AKDR panjang 32 cm / 12,5” (IUD removal hook 1 bh 1 bh 0
panjang)
g) Sonde uterus sims panjang 32-33 cm / 12,5-13” 1 bh 1 bh 1 bh
h) Spekulum cocor bebek graves ukuran medium 1 bh 1 bh 1 bh
i) Stand Lamp utk tindakan 1 bh 1 bh 0
a) Mangkok antiseptik diameter 6-8 cm, atau ukuran 60- 70 ml 1 bh 1 bh 0
IV. SET IMUNISASI

a. Alat Kesehatan
1 Vaccine carrier/coolbox 1 bh 1 bh 1 bh
2 Vaccine Refrigerator 1 bh 1 bh 1 bh
1 Alat pemantau dan perekam suhu terus menerus 1 bh 1 bh 0
2 Coolpack S.Keb. S.Keb. S.keb
3 Indikator pembekuan 1 bh 1 bh 0
4 Voltage Stabilizer 1 bh 1 bh 0
1 AKDR S.Keb. S.Keb. S.keb
2 Alkohol S.Keb. S.Keb. S.keb
3 Alkohol Swab / kapas alkohol S.Keb. S.Keb. S.keb
4 Aqua for injection/ water for injection S.Keb. S.Keb. S.keb
5 Asam cuka 25% (utk pemeriksaan IVA) S.Keb. S.Keb. S.keb
6 Benang Chromic Catgut S.Keb. S.Keb. S.keb
7 Cairan Desinfektan S.Keb. S.Keb. S.keb
8 Cairan handrubs S.Keb. S.Keb. S.keb
9 Disposable Syringe 1 cc S.Keb. S.Keb. S.keb
11 Disposable Syringe 2,5 – 3 cc S.Keb. S.Keb. S.keb
14 Auto Disable Syringe 0,05 cc S.Keb. S.Keb. S.keb
15 Auto Disable Syringe 0,5 cc S.Keb. S.Keb. S.keb
16 Auto Disable Syringe 5 cc S.Keb. S.Keb. S.keb
17 Feeding tube/ orogastric tube S.Keb. S.Keb. S.keb
18 Implant S.Keb. S.Keb. S.keb
19 Infus set dewasa S.Keb. S.Keb. S.keb
20 Kain Steril S.Keb. S.Keb. S.keb
21 Kantong urine S.Keb. S.Keb. S.keb
22 Kapas S.Keb. S.Keb. S.keb
23 Kasa Non Steril S.Keb. S.Keb. S.keb
24 Kasa Steril S.Keb. S.Keb. S.keb
25 Kateter folley Dewasa S.Keb. S.Keb. S.keb
26 Kateter intravena 16G S.Keb. S.Keb. S.keb
29 Kateter Nasal dg Canule S.Keb. S.Keb. S.keb
30 Kateter penghisap lender dewasa 10 S.Keb. S.Keb. S.keb
31 Kateter penghisap lender dewasa 8 S.Keb. S.Keb. S.keb
32 Lidi kapas Steril S.Keb. S.Keb. S.keb
33 Lubrikan gel S.Keb. S.Keb. S.keb
34 Masker S.Keb. S.Keb. S.keb
35 Plester S.Keb. S.Keb. S.keb
36 Sabun Tangan atau Antiseptik S.Keb. S.Keb. S.keb
37 Sarung tangan S.Keb. S.Keb. S.keb
38 Vaksin S.Keb. S.Keb. S.keb
39 Vaksin imunisasi dasar S.Keb. S.Keb. S.keb
VI. PERLENGKAPAN
1 Apron 1 bh 1 bh 1 bh
2 Baju Kanguru /Kain Panjang S.Keb. S.Keb. S.keb
3 Bantal 1 bh 1 bh 1 bh
4 Bangku kecil/pendek 2 bh 2 bh 0
5 Celemek Plastik 1 bh 1 bh 0
6 Cangkir kecil dan sendok serta pipet utk ASI perah S.Keb. S.Keb. S.keb
7 Duk Bolong, Sedang S.Keb. S.Keb. S.keb
8 Kacamata / goggle 1 bh 1 bh 1 bh
9 Kasur 1 bh 1 bh 1 bh
10 Kain Bedong S.Keb. S.Keb. S.keb
11 Kain Panjang S.Keb. S.Keb. S.keb
12 Kimono atau baju berkancing depan S.Keb. S.Keb. S.keb
13 Wadah utk limbah benda tajam (Jarum atau Pisau Bekas) 1 bh 1 bh 0
14 Lemari Alat 1 bh 1 bh 1 bh
15 Lemari Obat 1 bh 1 bh 0
17 Meteran (utk mengukur tinggi Fundus) 1 bh 1 bh 1 bh
18 Perlak 2 bh 2 bh 1 bh
20 Pompa Payudara utk ASI 1 bh 1 bh 0
21 Sarung Bantal 2 bh 2 bh 0
22 Selimut 1 bh 1 bh 0
23 Seprei 2 bh 2 bh 0
24 Sikat utk Membersihkan Peralatan 1 bh 1 bh 0
25 Tempat Sampah Tertutup yg dilengkapi dg injakan pembuka penutup 2 bh 2 bh 10
26 Tirai 1 bh 1 bh 1 bh
VII. MEUBELAIR
1 Kursi Kerja 4 bh 4 bh 2 bh
2 Lemari Arsip 1 bh 1 bh 1 bh
3 Meja Tulis ½ biro 1 bh 1 bh 0
1 Buku KIA Sejumlah ibu hamil yg dilayani S.keb
2 Buku Kohort Ibu 1 bh 1 bh 1 bh

3 Buku Kohort Usia Reproduksi S.Keb. S.Keb. S.keb
4 Buku Register Ibu 1 bh 1 bh 1 bh
5 Buku register rawat jalan bayi muda S.Keb. S.Keb. S.keb
6 Formulir dan surat keterangan lain S.Keb. pelayanan yg diberikan S.Keb. S.Keb. S.keb
7 Formulir Informed Consent S.Keb. S.Keb. S.keb

8 Formulir Laporan S.Keb. S.Keb. S.keb
9 Formulir Rujukan (disertai form rujukan balik) S.Keb. S.Keb. S.keb
10 Kartu Catin Sehat S.Keb. S.Keb. S.keb
11 Media cetak berupa poster, lembar balik, leaflet dan brosur S.Keb. S.Keb. S.keb
b. Kesehatan Anak
1 Bagan Dinding MTBS 1 set 1 set 0
2 Buku Bagan MTBS 1 bh 1 bh 0
3 Buku KIA S.Keb. S.Keb. S.keb
4 Buku register Bayi 1 bh 1 bh 1 bh
5 Buku Register Rawat jalan bayi muda S.Keb. S.Keb. S.keb
6 Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak S.Keb. S.Keb. S.keb
7 Formulir Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) S.Keb. S.Keb. S.keb
8 Formulir Laporan Kesehatan Anak Balita dan Prasekolah S.Keb. S.Keb. S.keb
9 Formulir Laporan Kesehatan Bayi S.Keb. S.Keb. S.keb
10 Formulir Pencatatan Balita Sakit umur 2 bulan sampai 5 tahun S.Keb. S.Keb. S.keb
11 Formulir Pencatatan Bayi Muda umur kurang dari 2 bulan S.Keb. S.Keb. S.keb
12 Formulir laporan kesehatan anak balita S.Keb. S.Keb. S.keb
13 Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Anak Balita dan S.Keb. S.Keb. S.keb
14 Prasekolah
Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Bayi S.Keb. S.Keb. S.keb
15 Register Kohort Anak Balita S.Keb. S.Keb. S.keb
16 Register Kohort Bayi S.Keb. S.Keb. S.keb
c. Imunisasi
1 Formulir lain S.Keb. pelayanan yg diberikan S.Keb. S.Keb. S.keb
2 Formulir laporan S.Keb. S.Keb. S.keb
d. Ruang Persalinan
a. Alat Kesehatan
3 Gunting Benang 3 bh 3 bh 0
4 Gunting Episiotomi 3 bh 3 bh 1 bh
5 Gunting pembalut/verband 3 bh 3 bh 1 bh
6 Klem Kasa (Korentang) 3 bh 3 bh 1 bh
7 Klem Kelly/Klem Kocher Lurus 3 bh 3 bh 0
8 Klem pean/Klem tali pusat 3 bh 3 bh 1 bh
9 Klem pemecah selaput ketuban ½ Kocher 1bh 1 bh 0
10 Needle Holder Matheiu 3 bh 3 bh 0
11 Palu reflex 1 bh 1 bh 1
12 Pinset Jaringan (Sirurgis) 2 bh 2 bh 0
13 Pinset Jaringan Semken 2 bh 2 bh 0
14 Pinset Kasa (Anatomis) Pendek 2 bh 2 bh 0
15 Pinset anatomis panjang 2 bh 2 bh 0
16 Spekulum (Sims) Besar 3 bh 3 bh 0
17 Spekulum (Sims) Kecil 3 bh 3 bh 0
18 Spekulum (Sims) Medium 3 bh 3 bh 0
19 Spekulum Cocor Bebek Grave Besar 3 bh 3 bh 5 bh
20 Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil 3 bh 3 bh 3 bh
21 Spekulum Cocor Bebek Grave Medium 3 bh 3 bh 2 bh
22 Standar infus 2 bh 2 bh 1 bh
23 Stand Lamp utk tindakan 1 bh 1 bh 1 bh
24 Stetoskop 1 bh 1 bh 1 bh
25 Tempat Klem Kasa (Korentang) 1 bh 1 bh 0
26 Tempat Tidur manual utk Persalinan 2 set 2 set 0
28 Timbangan 1 bh 1 bh 1 bh
1 Bak instrumen tertutup besar (Obgin) 2 bh 2 bh 1 bh
2 Bak instrumen tertutup kecil 2 bh 2 bh 1 bh
3 Bak instrumen tertutup Medium 2 bh 2 bh 0
5 Toples kapas dan kasa steril 1 bh 1 bh 1 bh
6 Waskom cekung 1 bh 1 bh 0
7 Waskom tempat plasenta 1 bh 1 bh 0
8 Waskom tempat kain kotor 1 bh 1 bh 0
a. Alat kesehatan
1 Bak instrument tertutup yg dapat menyimpan seluruh alat 1 bh 1 bh 0
pemasangan dan pencabutan AKDR (disesuaikan dg besarnya alat)
2 Forcep tenacullum Schroeder panjang 25-27 cm / 10” 1 bh 1 bh 0

3 Gunting operasi mayo lengkung panjang 17 cm / 6-7” 1 bh 1 bh 0
4 Klem Long Kelly/Klem Fenster bengkok panjang 32 cm (Kelly 1 bh 1 bh 0
Placenta Sponge Forceps 13’)
6 Pengait pencabut AKDR panjang 32 cm (IUD Removal hook panjang) 1 bh 1 bh 0
7 Sonde uterus Sims panjang 2-33 cm / 12,5-13” 1bh 1 bh 0

8 Spekulum vagina Sims ukuran medium 1 bh 1 bh 0
1 Mangkok antiseptik diameter 6-8 cm, atau ukuran 60-70 ml 1 bh 1 bh 0

a. Alat Kesehatan
1 Penghisap Lendir DeLee (neonatus) 2 bh 2 bh 0
2 Stetoskop Duplex Neonatus 1 bh 1 bh 0
3 Termometer klinik (Digital) 1 bh 1bh 1 bh
4 Timbangan bayi 1 bh 1bh 1 bh
1 Pengukur panjang bayi 1 bh 1 bh 1 bh
a. Alat Kesehatan
1 Baby Suction Pump portable 1 set 1 set 1 set
2 Balon sungkup dg katup PEEP 1 bh 1 bh 0
3 Doyeri Probe Lengkung 1 bh 1 bh 0
4 Skalpel No. 3 3 bh 3 bh 0
5 Skalpel No. 4 3 bh 3 bh 0
6 Gunting iris lengkung 1 bh 1 bh 0
7 Gunting operasi lurus 1 bh 1 bh 0
8 Infant T piece resuscitator dg Katup PEEP** 1 bh 1 bh 0
9 Infant T piece System** 1 bh 1 bh 0
10 Klem Fenster/Klem Ovum 3 bh 3 bh 0
11 Klem Linen Backhauss 3 bh 3 bh 0
12 Laringoskop Neonatus Bilah Lurus (3 ukuran) 1 set 1 set 0
13 Masker Oksigen + Kanula Hidung Dewasa 2 bh 2 bh 0
14 Meja Resusitasi dg Pemanas (Infant Radiant Warmer) 1 set 1 set 0
15 Needle holder panjang 1 bh 1 bh 0
16 Needle holder pendek 1 bh 1 bh 0
17 Klem/Penjepit Porsio, 25 cm (Schroder) S.Keb. S.Keb. 0
18 Pinset anatomis panjang 1 bh 1 bh 0
19 Pinset Jaringan (Sirurgis) 1 bh 1 bh 0
20 Pinset Jaringan Semken 1 bh 1 bh 0
21 Pinset Kasa (Anatomis) Pendek 1 bh 1 bh 0
22 Pulse oximeter 1 bh 1 bh 0
23 Resusitator manual dan sungkup 1 set 1 set 0
24 Retraktor Finsen Tajam 1 bh 1 bh 0
25 Set Akses Umbilikal Emergency ** 1 Set 1 Set 0
a. Bak Instrumen 1 bh 1 bh 1 bh
b. Benang jahit silk 3,0 2 bh 2 bh 2 bh
c. Duk Bolong 1 bh 1 bh 1 bh
d. Gagang Pisau 1 bh 1 bh 1 bh
e. Gunting 1 bh 1 bh 1 bh
f. Gunting kecil 1 bh 1 bh 1 bh
g. Jarum 1 set 1 set 1 set
h. Kateter umbilikal 3 bh 3 bh 3 bh
i. Klem bengkok kecil 3 bh 3 bh 3 bh
j. Klem lurus 1 bh 1 bh 1 bh
k. Mangkuk kecil 1 bh 1 bh 0
l. Needle Holder 1 bh 1 bh 0
m. Pinset arteri 1 bh 1 bh 0
n. Pinset chirurgis 1 bh 1 bh 0
o. Pinset lurus 1 bh 1 bh 0
p. Pisau bisturi No. 11 2 bh 2 bh 2 bh
q. Pita pengukur 1 bh 1 bh 0
26 Stilet utk Pemasangan ETT 1 bh 1 bh 0
27 Tampon tang 2 bh 2 bh 0
1 Bak instrumen tertutup besar (Obgin) 2 bh 2 bh 0
2 Bak instrumen tertutup kecil 2 bh 2 bh 0
3 Bak instrumen tertutup Medium 2 bh 2 bh 0
3 Alkohol Swab/ kapas alcohol S.Keb. S.Keb. S.keb
4 Aquades pro injeksi (25 ml) S.Keb. S.Keb. S.keb
5 Benang Chromic Catgut Nomor 1/0, 2/0 dan 3/0 S.Keb. S.Keb. S.keb
6 Cairan handrubs S.Keb. S.Keb. S.keb
7 Desinfektan S.Keb. S.Keb. S.keb
8 Extention tube S.Keb. S.Keb. S.keb
9 Gelang Bayi S.Keb. S.Keb. S.keb
10 Infus Set Dewasa 2 set 2 set 2 set
11 Infus Set dg Wing Needle utk Anak dan Bayi nomor 23 dan 25 2 set 2 set 0
12 Jarum Jahit Tajam S.Keb. S.Keb. S.keb

13 Jarum Jahit Tumpul S.Keb. S.Keb. S.keb
14 Kantong Urin S.Keb. S.Keb. S.keb
16 Kassa steril S.Keb. S.Keb. S.keb
17 Kassa non steril S.Keb. S.Keb. S.keb
18 Kateter Folley dewasa S.Keb. S.Keb. S.keb
19 Kateter Nelaton S.Keb. S.Keb. S.keb
20 Kateter intravena 16 G S.Keb. S.Keb. S.keb
22 Kateter Intravena 20 G S.Keb. S.Keb. S.keb
23 Kateter Intravena 24 S.Keb. S.Keb. S.keb
24 Kateter Penghisap Lendir Dewasa 10 2 bh 2 bh 0
26 Laringeal Mask Airway (LMA) (Supreme / Unique) S.Keb. S.Keb. S.keb
27 Mata pisau bisturi no 11 S.Keb. S.Keb. S.keb
29 Nasal pronge S.Keb. S.Keb. S.keb
30 Nasogastric Tube Dewasa 5 2 bh 2 bh 0
31 Nasogastric Tube Dewasa 8 2 bh 2 bh 0
32 Nasogastric Tube (NGT) infant No. 3,5 S.Keb. S.Keb. S.keb
33 Nasogastric Tube (NGT) infant No. 5 S.Keb. S.Keb. S.keb
34 Orogastric Tube (OGT) No. 5 S.Keb. S.Keb. S.keb
35 Pembalut S.Keb. S.Keb. S.keb
36 Pengikat tali pusat/Penjepit tali pusat steril S.Keb. S.Keb. S.keb
37 Plester Non Woven S.Keb. S.Keb. S.keb
38 Plester Putih S.Keb. S.Keb. S.keb
39 Sabun Cair utk Cuci Tangan S.Keb. S.Keb. S.keb
40 Sarung Tangan S.Keb. S.Keb. S.keb
41 Sarung Tangan Panjang (Manual Plasenta) S.Keb. S.Keb. S.keb
42 Sarung Tangan Steril S.Keb. S.Keb. S.keb
43 Spuit/Disposable Syringe (steril) 1 ml S.Keb. S.Keb. S.keb
49 Suction catheter no 6 S.Keb. S.Keb. S.keb
52 Sulfas atropine S.Keb. S.Keb. S.keb
53 Three-way Stopcock (steril) 5 bh 5 bh 0
54 Under pad S.Keb. S.Keb. S.keb
VI. PERLENGKAPAN
1 Apron S.Keb. S.Keb. S.keb
2 Baju kanguru / kain panjang utk perawatan metode kanguru S.Keb. S.Keb. S.keb
3 Kacamata / Goggle S.Keb. S.Keb. S.keb
4 Kain Bedong S.Keb. S.Keb. S.keb
5 Kimono atau Baju berkancing depan S.Keb. S.Keb. S.keb
6 Lemari Alat 1 bh 1 bh bh
7 Perlak S.Keb. S.Keb. S.keb
9 Emesis basin/Nierbeken besar/Kidney bowl manual surgical 2 bh 2 bh 2 bh
instrument
10 Mangkok Iodin 1 bh 1 bh 0
12 Alat ukur tinggi badan (statu meter mikrotois) 1 bh 1 bh 0
13 Pisau Pencukur 1 bh 1 bh 0
14 Sepatu boot S.Keb. S.Keb. S.keb
15 Tabung Oksigen 1 bh 1 bh 0
16 Troli Emergency 1 bh 1 bh 1 bh
17 Tromol Kasa 1 bh 1 bh 1 bh
18 Bak dekontaminasi ukuran kecil S.Keb. S.Keb. S.keb
19 Meja Instrumen 2 bh 2 bh 0
20 Penutup baki 2 bh 2 bh 0
21 Pispot sodok (stick pan ) 2 bh 2 bh 0
22 Tempat Sampah Tertutup yg dilengkapi dg injakan pembuka penutup 2 bh 2 bh 2 bh
VII. MEUBELAIR
3 Meja Tulis ½ biro 1 bh 1 bh 1 bh
1 Formulir Informed Consent S.Keb. S.Keb. S.keb
2 Formulir dan Surat Keterangan lain S.Keb. pelayanan yg diberikan S.Keb. S.Keb. S.keb
3 Formulir Laporan S.Keb. S.Keb. S.keb

4 Formulir Partograf S.Keb. S.Keb. S.keb
5 Formulir Persalinan/nifas dan KB S.Keb. S.Keb. S.keb
6 Formulir Rujukan (termasuk lembar rujukan balik) S.Keb. S.Keb. S.keb
7 Formulir Surat Kelahiran S.Keb. S.Keb. S.keb
8 Formulir Surat Kematian S.Keb. S.Keb. S.keb
9 Formulir Surat Keterangan Cuti Bersalin S.Keb. S.Keb. S.keb
E. Ruang Rawat Pasca Persalinan
a. Alat Kesehatan
2 Boks Bayi 2 bh 2 bh 1 bh
3 Standar Infus 2 bh 2 bh 1 bh
4 Stetoskop 1 bh 1 bh 1 bh
5 Tabung Oksigen dan Regulator 2 bh 2 bh 1 bh
6 Tempat Tidur Manual Rawat Inap utk Dewasa 2 set 2 set 2 set
7 Termometer Anak 1 bh 1 bh 1 bh
8 Termometer Dewasa 1 bh 1 bh 1 bh
9 Timbangan Bayi 1 bh 1 bh 1 bh
1 ARI Timer 1 bh 1 bh 0
1 Infus Set Dewasa 2 set 2 set 2 set
2 Kantong Urin 2 bh 2 bh 2 bh
3 Kasa Non Steril S.Keb. S.Keb. S.keb
4 Kasa Steril S.Keb. S.Keb. S.keb
5 Kateter Folley dewasa S.Keb. S.Keb. S.keb
8 Kateter Intravena 20 G S.Keb. S.Keb. S.keb
11 Sarung Tangan S.Keb. S.Keb. S.keb
12 Sarung Tangan Steril S.Keb. S.Keb. S.keb
13 Disposable (steril) 20 cc 5 bh 5 bh 5 bh
14 Disposable Syringe (steril) 1 cc 5 bh 5 bh 5 bh
III. PERLENGKAPAN
1 Apron 1 bh 1 bh 0
3 Baskom Kecil 1 bh 1 bh 1 bh
4 Handuk Pembungkus Neonatus S.Keb. S.Keb. S.keb
5 Kacamata/goggle 1 bh 1 bh 1 bh
6 Baju perawatan Metode Kanguru sesuai ukuran neonates/kain 1 set 1 set 1 set
panjang
8 Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 bh 1 bh 1 bh
10 Lemari Alat 1 bh 1 bh 1 bh
11 Lemari Kecil Pasien 1 bh 1 bh 0
12 Penutup baki rak alat serbaguna 1 bh 1 bh 0
15 Pompa Payudara utk ASI 1 bh 1 bh 0
16 Sarung Bantal 2 bh 2 bh 2 bh
17 Selimut Bayi 2 bh 2 bh 0
18 Selimut Dewasa 2 bh 2 bh 0
19 Seprei 2 bh 2 bh 2 bh
20 Set Tumbuh Kembang Anak 1 bh 1 bh 0
21 Sikat utk Membersihkan Peralatan 1 bh 1 bh 1 bh
22 Tempat Sampah Tertutup yg dilengkapi dg injakan pembuka penutup 2 bh 2 bh 2 bh
23 Toples Kapas/ Kasa Steril 2 bh 2 bh 0
24 Tromol Kasa/ Kain Steril 2 bh 2 bh 0
25 Troli emergency 1 bh 1 bh 1 bh
26 Waskom Bengkok Kecil 2 bh 2 bh 0
IV. MEUBELAIR
1 Buku Register Pelayanan 1 bh 1 bh 1 bh
2 Formulir lain S.Keb. pelayanan S.Keb. S.Keb. S.keb
f. Ruang Pemeriksaan Khusus

dewasa
2 Stetoskop utk dewasa 1 bh 1 bh 0
3 Sudip lidah logam 3 bh 3 bh 0
6 Timbangan berat badan dewasa 1 bh 1 bh 0
1 Alkohol S.Keb. S.Keb. 0
2 Kapas S.Keb. S.Keb. 0
3 Kasa non steril S.Keb. S.Keb. 0
4 Masker wajah S.Keb. S.Keb. 0
5 Sabun tangan atau antiseptic S.Keb. S.Keb. 0
6 Sarung tangan steril S.Keb. S.Keb. 0
7 Sarung tangan non steril S.Keb. S.Keb. 0
III. PERLENGKAPAN
2 Lampu senter periksa/pen light 1 bh 1 bh 0
6 Stop Watch 1 bh 1 bh 0
7 Tempat sampah tertutup yg dilengkapi dg injakan pembuka penutup 2 bh 2 bh 0
IV. MEUBELAIR
1 Kursi 2 bh 2 bh 0
2 Lemari/rak utk arsip 1 bh 1 bh 0
3 Meja 1 bh 1 bh 0
1 Buku register pelayanan S.Keb. S.Keb. 0
2 Formulir dan surat keterangan lain S.Keb. pelayanan yg diberikan S.Keb. S.Keb. 0

1 Alat suntik intra ligamen 1 bh 1 bh 0
2 Atraumatic Restorative Treatment (ART) 1 bh 1 bh 0
a) Enamel Access Cutter 1 bh 1 bh 0
b) Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil (Spoon Excavator 1 bh 1 bh 0
Small)
c) Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang (Spoon Excavator 1 bh 1 bh 0
Medium)
d) Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar (Spoon Excavator 1 bh 1 bh 0
Large)
e) Double Ended Applier and Carver 1 bh 1 bh 0
f) Hatchet 1 bh 1 bh 0
g) Spatula Plastik 1 bh 1 bh 1 bh
3 Bein Lurus Besar 1 bh 1 bh 1 bh
4 Bein Lurus Kecil 1 bh 1 bh 1 bh
5 Handpiece Contra Angle 1 bh 1 bh 1 bh
6 Mata bor (Diamond Bur Assorted) utk Air Jet Hand Piece (Kecepatan 1set 1set 0
Tinggi) (round, inverted, fissure, wheel)
7 Mata bor Kontra Angle Hand Piece Conventional (Kecepatan Rendah) 1set 1 set 0
(round, inverted, fissure, wheel)
8 Handpiece Straight 1 bh 1 bh 0
9 Ekskavator Berujung Dua (Besar) 5 bh 5 bh 6 bh
10 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 5 bh 5 bh 2b
11 Gunting Operasi Gusi (Wagner) 12 cm 1 bh 1 bh 0
12 Kaca Mulut Datar No.3 Tanpa Tangkai 5 bh 5 bh 0
13 Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai 5 bh 5 bh 0
14 Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar) 1 bh 1 bh 0
15 Jarum exterpasi 1 set 1 set 1 set
16 Jarum K-File (15-40) 1 set 1 set 0
17 Jarum K-File (45-80) 1 set 1 set 0
18 Light Curing 1 bh 1 bh 1 bh
19 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 1 bh 1 bh 1 bh
20 Penahan Lidah 1 bh 1 bh 1 bh
21 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal) 1 bh 1 bh 1 bh
22 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial) 1 bh 1 bh 1 bh
23 Penumpat Plastis 1 bh 1 bh 1 bh
24 Periodontal Probe 1 bh 1 bh 1 bh
25 Penumpat semen berujung dua 1 bh 1 bh 1 bh
26 Pinset Gigi 5 bh 5 bh 5 bh
27 Polishing Bur 1 set 1 set 1 set
28 Set Kursi Gigi Elektrik yg terdiri atas: a. Kursi Gigi b. Cuspidor Unit 1 bh 1 bh 1 bh 1 1 bh 1 bh 1 1 bh
c. Meja instrument d. Foot Controller utk Hand Piece e. Kompresor bh 1 bh bh 1 bh 1 bh
Oilles 1 PK
29 Skeler Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Tipe Chisel/ Mesial) 1 bh 1 bh 0

30 Skeler Standar, Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/ Mesial) 1 bh 1 bh 0
31 Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook) 1 bh 1 bh 0

32 Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type Chisel/ Mesial) 1 bh 1 bh 0
33 Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type Chisel/ Mesial) 1 bh 1 bh 0

34 Skeler Ultrasonik 1 bh 1 bh 1 bh
35 Sonde Lengkung 5 bh 5 bh 5 bh
36 Sonde Lurus 5 bh 5 bh 5 bh
37 Spatula Pengaduk Semen 1 bh 1 bh 1 bh
38 Spatula Pengaduk Semen Ionomer 1 bh 1 bh 1 bh
a) Tang gigi anterior rahang atas dewasa 1 bh 1 bh 1 bh
b) Tang gigi premolar rahang atas 1 bh 1 bh 0
c) Tang gigi molar kanan rahang atas 1 bh 1 bh 0
d) Tang gigi molar kiri rahang atas 1 bh 1 bh 0
e) Tang molar 3 rahang atas 1 bh 1 bh 0
f) Tang sisa akar gigi anterior rahang atas 1 bh 1 bh 0
g) Tang sisa akar gigi posterior rahang atas 1 bh 1 bh 0
h) Tang gigi anterior dan premolar rahang bawah 1 bh 1 bh 0
i) Tang gigi molar rahang bawah kanan/ kiri 1 bh 1 bh 0
j) Tang gigi molar 3 rahang bawah 1 bh 1 bh 0
k) Tang sisa akar rahang bawah 1 bh 1 bh 0
a) Tang gigi anterior rahang atas 1 bh 1 bh 0
b) Tang molar rahang atas 1 bh 1 bh 0
c) Tang molar susu rahang atas 1 bh 1 bh 0
d) Tang sisa akar rahang atas 1 bh 1 bh 2 bh
e) Tang gigi anterior rahang bawah 1 bh 1 bh 1 bh
f) Tang molar rahang bawah 1 bh 1 bh 0
g) Tang sisa akar rahang bawah 1 bh 1 bh 0
41 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 1 bh 1 bh 0
42 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 1 bh 1 bh 0
43 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 1 bh 1 bh 0
44 Tangkai kaca mulut 5 bh 5 bh 5 bh
1 Betadine Solution atau Desinfektan lainnya S.Keb. S.Keb. S.Keb
2 Sabun tangan atau antiseptic S.Keb. S.Keb. S.Keb
3 Kasa S.Keb. S.Keb. S.Keb
4 Benang Silk S.Keb. S.Keb. S.Keb
5 Chromik Catgut S.Keb. S.Keb. S.Keb
6 Jarum suntik intra ligamen S.Keb. S.Keb. S.Keb
7 Alkohol S.Keb. S.Keb. S.Keb
9 Masker S.Keb. S.Keb. S.Keb
III. PERLENGKAPAN
1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 bh 1 bh 1 bh
2 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 1 bh 1 bh 0
3 Lampu Spiritus Isi 120 cc 1 bh 1 bh 0
4 Lemari peralatan 1 bh 1 bh 0
5 Lempeng Kaca Pengaduk Semen 1 bh 1 bh 0
6 Needle Destroyer 1 bh 1 bh 0
7 Silinder Korentang Steril 1 bh 1 bh 0
8 Sterilisator kering 1 bh 1 bh 0
9 Tempat Alkohol (Dappen Glas) 1 bh 1 bh 0
10 Toples Kapas Logam dg Pegas dan Tutup (50 x 70 mm) 1 bh 1 bh 0
11 Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm) 1 bh 1 bh 0
12 Waskom Bengkok (Neirbeken) 1 bh 1 bh 0
13 Pelindung Jari 1 bh 1 bh 0
IV. MEUBELAIR
2 Lemari arsip 1 bh 1 bh 1 bh
3 Formulir rujukan S.Keb. S.Keb. S.Keb
4 Surat Keterangan Sakit S.Keb. S.Keb. S.Keb

I. PERALATAN
1 Alat Peraga Cara Menyusui yg Benar (Boneka dan fantom payudara) 1 paket 1 paket 0
2 Alat Permainan Edukatif (APE) 1 paket 1 paket 0

3 Bagan HEEADSSS 1 bh 1 bh 0
4 Biblioterapi S.Keb. S.Keb. 0
5 Boneka Bayi 1 bh 1 bh 0
6 Boneka Kespro 1 set 1 set 0
7 Buku Materi KIE Kader Kesehatan Remaja 1 bh 1 bh 0
8 Buku Pedoman MTPKR 1 bh 1 bh 0
9 Buku Penuntun/Pedoman Konseling Gizi S.Keb. S.Keb. 0
10 Fantom Gigi Anak 2 bh 2 bh 0
11 Fantom Gigi Dewasa 2 bh 2 bh 0
12 Fantom Mata Ukuran Asli 1 bh 1 bh 0
13 Fantom Mata Ukuran Besar (Fiberglass) 1 bh 1 bh 0
14 Fantom Panggul Wanita 1 bh 1 bh 0
15 Fantom Panggul Pria 1 bh 1 bh 0
16 Flip Chart dan Stand 1 bh 1 bh 0
17 Food Model 1 paket 1 paket 0
18 Gambar Anatomi Gigi 1 lembar 1 lembar 0
19 Gambar Anatomi Mata 1 lembar 1 lembar 0
20 Gambar Anatomi Mata 60 x 90 1 lembar 1 lembar 0
21 Gambar Panggul Laki-Laki dan Perempuan 1 set 1 set 0
22 Skinfold Caliper 1 bh 1 bh 0
23 Model Isi Piringku 2 bh 2 bh 2 bh
24 Pengukur Tinggi Badan 1 bh 1 bh 0
25 Permainan Ular Tangga Kesehatan Usia Sekolah dan Remaja 1 set 1 set 0
26 Timbangan Berat Badan Digital dg Ketelitian 100 gram 1 bh 1 bh 0

27 Ular tangga sanitasi 1 unit 1 unit 0
1 Cairan Desinfektan Tangan S.Keb. S.Keb. 0
2 Cairan Desinfektan Ruangan S.Keb. S.Keb. 0
III. PERLENGKAPAN
1 Buletin Board/ Papan Informasi 1 bh 1 bh 0
2 Celemek kespro perempuan dan laki-laki 2 bh 2 bh 0
3 Kabel Tambahan, @ 20 m 1 unit 1 unit 0
4 Kamera Foto/ Handy Cam 1 unit 1 unit 0
5 Komputer dan Printer 1 unit 1 unit 0
6 Laptop 1 unit 1 unit 0
8 Media Audiovisual S.Keb. S.Keb. 0
9 Media Cetak: berupa poster, lembar balik, leaflet, banner, dan brosur S.Keb. S.Keb. 0
(sesuai dg kebutuhan program)
10 Megaphone/ Public Address System 1 bh 1 bh 0
11 Papan Tulis Putih 1 bh 1 bh 0
12 Portable Generator 1 unit 1 unit 0
13 Proyektor/ LCD Proyektor 1 unit 1 unit 0
14 Screen/ Layar ukuran 1 x 1,5 m 1 bh 1 bh 0
15 Tempat Sampah Tertutup 2 bh 2 bh 0
IV. MEUBELAIR
1 Kursi kerja 2 bh 2 bh 0
2 Lemari Arsip 1 bh 1 bh 0
3 Lemari Alat-Alat Audiovisual 1 bh 1 bh 0
4 Meja tulis ½ biro 1 bh 1 bh 0
1 Buku register pelayanan S.Keb. S.Keb. 0
2 Formulir, Kartu dan Surat Keterangan lain S.Keb. pelayanan yg S.Keb. S.Keb. 0
diberikan
I. Ruang ASI
I. SET ASI 0
a. Alat Kesehatan 0
1 Breast pump 1 bh 1 bh 0
1 Sterilisator botol 1 bh 1 bh 0
2 Lemari pendingin 1 bh 1 bh 0
1 Cairan Desinfektan Tangan S.Keb. S.Keb. 0
2 Cairan Desinfektan Ruangan S.Keb. S.Keb. 0
III. PERLENGKAPAN
1 Tempat Sampah Tertutup 2 bh 2 bh 0
2 Waskom 1 bh 1 bh 0
IV. MEUBELAIR
1 Kursi 3 bh 3 bh 0
2 Meja utk ganti popok bayi 1 bh 1 bh 0
3 Meja perlengkapan 1 bh 1 bh 0
I. SET LABORATORIUM
a. Alat Kesehatan
1 Alat Tes Cepat Molekuler* 1 bh 1 bh 0
2 Blood Cell Counter 1 bh 1 bh 0
3 Fotometer 1 bh 1 bh 0
4 Hematology Analizer (HA) 1 set 1 set 1 set
5 Hemositometer Set/ Alat Hitung Manual 1 set 1 set 1 set
6 Lemari Es/Kulkas (penyimpan reagen dan obat) 1 bh 1 bh 1 bh
7 Mikroskop Binokuler 1 bh 1 bh 1 bh
8 Pembendung/Torniket 1 bh 1 bh 1 bh
9 Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul 1 bh 1 bh 1 bh
10 Rotator Plate 1 bh 1 bh 1 bh
11 Sentrifuse Listrik 1 bh 1 bh 1 bh
12 Sentrifuse Mikrohematokrit 1 bh 1 bh 0
13 Tabung Sentrifus Tanpa Skala 6 bh 6 bh 10 bh
14 Tally counter 1 bh 1 bh 2 bh
15 Westergren Set (Tabung Laju Endap Darah) 3 bh 3 bh 0
16 Urin analizer 1 bh 1 bh 0
1 Batang Pengaduk 3 bh 3 bh 0
2 Beker, Gelas 3 bh 3 bh 2 bh
3 Botol Pencuci 1 bh 1 bh 1 bh
4 Corong Kaca (5 cm) 3 bh 3 bh 0
5 Erlenmeyer, Gelas 2 bh 2 bh 1 bh
6 Gelas Pengukur (100 ml) 1 bh 1 bh 3 bh
7 Gelas Pengukur (500 ml) 1 bh 1 bh 1 bh
8 Pipet Berskala (Vol 1 cc) 3 bh 3 bh 0
9 Pipet Berskala (Vol 10 cc) 3 bh 3 bh 0
10 Rak Pengering (utk kertas saring SHK) S.Keb. S.Keb. S.Keb
11 Tabung Reaksi (12 mm) S.Keb. S.Keb. S.Keb
12 Tabung Reaksi dg tutup karet gabus 12 bh 12 bh 1 bh
14 Termometer 0 – 50° Celcius 1 bh 1 bh 0
15 Wadah Aquades 1 bh 1 bh 0
1 Blood Lancet dg Autoklik S.Keb. S.Keb. S.Keb
2 Kawat Asbes 1 1 0
3 Kertas Lakmus S.Keb. S.Keb. S.Keb
4 Kertas Saring S.Keb. S.Keb. S.Keb
5 Kaca Objek S.Keb. S.Keb. S.Keb
6 Kaca Penutup (Dek Glass) S.Keb. S.Keb. S.Keb
7 Kaca Sediaan Frosted End utk pemeriksaan TB S.Keb. S.Keb. S.Keb
8 Kertas Golongan Darah S.Keb. S.Keb. S.Keb
9 Penghisap Karet (Aspirator) 3 bh 3 bh 3 bh
10 Pot Spesimen Dahak Mulut Lebar, (steril, anti pecah dan anti bocor) S.Keb. S.Keb. S.Keb
11 Pot Spesimen Urine (Mulut Lebar) S.Keb. S.Keb. S.Keb

12 RDT Malaria S.Keb. S.Keb. S.Keb
13 Reagen pemeriksaan kimia klinik S.Keb. S.Keb. S.Keb
14 Reagen Ziehl Nielsen utk pemeriksaan TB (Carbol Fuchsin 1%, Asam S.Keb. S.Keb. S.Keb
Alkohol 3%, Methilen Blue 0.1%)
15 Reagen utk Pemeriksaan IMS S.Keb. S.Keb. S.Keb
16 Reagen utk Pemeriksaan HIV S.Keb. S.Keb. S.Keb
17 Reagen utk Pemeriksaan Hepatitis B S.Keb. S.Keb. S.Keb
18 Scalpel 1 bh 1 bh 0
19 Tip Pipet (Kuning dan Biru) S.Keb. S.Keb. S.Keb
20 Tabung Kapiler Mikrohematokrit S.Keb. S.Keb. S.Keb
III. PERLENGKAPAN
1 Kaki Tiga 1 bh 1 bh 1 bh
2 Kotak Sediaan Slide 2 bh 2 bh 2 bh
3 Lampu Spiritus 1 bh 1 bh 1 bh
4 Penjepit Tabung dari Kayu 2 bh 2 bh 2 bh
5 Pensil Kaca 1 bh 1 bh 0
6 Pemanas/Penangas dg Air 1 bh 1 bh 0
7 Wadah utk limbah benda tajam (Jarum atau Pisau Bekas) 1 bh 1 bh 0
8 Tempat sampah tertutup dilengkapi dg injakan pembuka tutup S.Keb. S.Keb. S.Keb
9 Rak Pengering 2 bh 2 bh 2 bh
10 Rak Pewarna Kaca Preparat 2 bh 2 bh 2 bh
11 Rak Tabung Reaksi 1 bh 1 bh 1 bh
12 Stopwatch 1 bh 1 bh 0
13 Ose/ Sengkelit 3 bh 3 bh 0
14 Sikat Tabung Reaksi 1 bh 1 bh 0
15 Timer 1 bh 1 bh 1 bh
IV. MEUBELAIR
2 Lemari Peralatan 1 bh 1 bh 1 bh
3 Formulir dan Surat Keterangan lain S.Keb. pelayanan yg diberikan S.Keb
S.Keb. S.Keb.
k.Ruang Farmasi
I. SET FARMASI
1 Analitical Balance (Timbangan Mikro) 1 bh 1 bh 0
2 Batang Pengaduk 1 bh 1 bh 1 bh
3 Corong 1 bh 1 bh 0
4 Cawan Penguap Porselen (d.5-15 cm) 1 bh 1 bh 0
5 Gelas Pengukur 10mL, 100mL dan 250mL 1 bh 1 bh 1 bh
6 Gelas Piala 100mL, 500mL dan 1L 1 bh 1 bh 0
7 Higrometer 1 bh 1 bh 1 bh
8 Mortir (d. 5-10cm dan d.10- 15cm) + stamper 1 bh 1 bh 1 bh
9 Pipet Berskala 1 bh 1 bh 1 bh
10 Spatel logam 1 bh 1 bh 1 bh
11 Shaker 1 bh 1 bh 0
12 Termometer skala 100 1 bh 1 bh 0
1 Etiket 1 bh 1 bh 1 bh
2 Kertas Perkamen 1 bh 1 bh 1 bh
3 Wadah Pengemas dan Pembungkus utk Penyerahan Obat 1 bh 1 bh 1 bh
III. PERLENGKAPAN
1 Alat Pemanas yg Sesuai 1 bh 1 bh 0
2 Botol Obat dan Labelnya 1 bh 1 bh 0
3 Lemari pendingin 1 bh 1 bh 1 bh
4 Lemari dan Rak utk Menyimpan Obat 1 bh 1 bh 1 bh
5 Lemari utk Penyimpanan Narkotika, Psikotropika dan Bahan Obat 1 bh 1 bh 1 bh
Berbahaya Lainnya
6 Rak tempat pengeringan alat 1 bh 1 bh 0
IV. MEUBELAIR
1 Blanko LPLPO 1 bh 1 bh 1 bh
2 Blanko Kartu Stok Obat 1 bh 1 bh 1 bh
3 Blanko Copy resep 1 bh 1 bh 1 bh
4 Buku Penerimaan 1 bh 1 bh 1 bh
5 Buku Pengiriman 1 bh 1 bh 1 bh
6 Buku Pengeluaran Obat Bebas, Bebas Terbatas dan Keras 1 bh 1 bh 1 bh
7 Buku Pencatatan Narkotika dan Psikotropika 1 bh 1 bh 1 bh
8 Form Laporan Narkotika dan Psikotropika 1 bh 1 bh 1 bh
L. Ruang Rawat Inap
No JENIS PERALATAN JUMLAH MINIMAL Dipuskesmas Waru
I. SET RAWAT INAP

a. Alat Kesehatan
1 Alat pengukur tekanan darah/ tensimeter dg manset utk anak dan 2 bh 1 bh
dewasa
2 Boks Bayi 1 bh 0
3 Brankar 1 bh 0
4 Gunting bedah jaringan lengkung ujung tajam (Metzenbaum) (18 Cm) 3 bh 0
5 Gunting bedah jaringan standar lengkung (Metzenbaum) (18 Cm) 3 bh 0
6 Gunting bedah jaringan lurus ujung tajam (Metzenbaum) (18 Cm) 3 bh 0
7 Gunting bedah jaringan lurus tumpul (Metzenbaum) (18 Cm) 3 bh 0
8 Gunting Mayo Lurus/Lengkung 3 bh 0

9 Gunting Benang Angkat Jahitan 3 bh 0
10 Kanula Hidung 3 bh 0
11 Kateter, Selang Penghisap Lendir Bayi 3 bh 0
12 Kauter 3 bh 0
13 Klem Agrave, 14 Mm (Isi 100) 3 bh 0
14 Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung dg Gigi 1 X 2 (Halstquito) 3 bh 0
15 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus dg Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito) 3 bh 0
16 Klem/Pemegang Jarum Jahit dg Kunci (Baraquer) 3 bh 0
17 Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar) 3 bh 0
18 Klem/Pemegang Silet (Barraquer) 3 bh 0
19 Klem/Penjepit Kain (Kocher-Backhaus)/Duk Klem 3 bh 0
20 Klep Pengatur Oksigen dg Humidifer 3 bh 0
21 Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 Cm (Cheattle) 3 bh 0
22 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 3 bh 0

23 Lampu Periksa 1 bh 0
24 Nebulizer 1 bh 0
25 Pinset Anatomis, 14,5 Cm 2 bh 0
26 Pinset Anatomis, 18 Cm 2 bh 0
27 Pinset Anatomis (utk Specimen) 2 bh 0
28 Pinset Bedah, 14,5 Cm 2 bh 0
29 Pinset Bedah, 18 Cm 2 bh 0
30 Resusitator manual dan sungkup dewasa 1 bh 0
31 Resusitator manual dan sungkup infant 1 bh 0
32 Selang Oksigen 3 bh 0
33 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 2 bh 0
34 Spalk 1 bh 0
35 Standar Infus sesuai jumlah Sesuai kebutuhan
tempat tidur
36 Stetoskop neonatus 1 bh 0
37 Stetoskop Anak 1 bh 0
38 Stetoskop Dewasa 1 bh 0
39 Suction Pump 1 bh 0
40 Sonde dg Mata 14,5 Cm 1 bh 0
41 Sonde Pengukur Dalam Luka 1 bh 0
42 Tabung Oksigen 6 Meterkubik Dan Regulator 1 bh 0
43 Tabung Oksigen 1 Meterkubik Dan Regulator 1 bh 0
44 Tabung/ Sungkup utk Resusitasi 2 bh 0
45 Termometer neonatus 1 bh 0
46 Termometer Dewasa 1 bh 0
47 Tempat Tidur Pasien 4 s.d 8 bh 0
48 Tempat Tidur Pasien utk Anak 2 bh 0
49 Torniket Karet/ pembendung 1 bh 0
50 Tromol Kasa/ Kain Steril (125 X 120 Mm) 1 bh 0
51 Tromol Kasa/ Kain Steril (150 X 150 Mm) 1 bh 0
1 Ari Sound Timer 1 bh 0
2 Baki Instrumen Bertutup 1 bh 0
3 Bak Instrumen Bertutup 30 X 30 Cm 1 bh 0
4 Kaca Pembesar 2 bh 0
5 Lampu Senter 1 bh 0
6 Meja Instrumen, Mayo Berstandar 1 bh 0
7 Meja Instrumen/ Alat 1 bh 0
8 Standar Waskom, Tunggal 1 bh 0
9 Standar Waskom, Ganda 1 bh 0
10 Waskom Bengkok / Nierbeken 1 bh 0
11 Waskom Cekung 3 bh
1 Bisturi No 10 S.Keb. S.Keb
2 Cairan Antiseptik/ Antimikroba Klorheksidin Glukonat 2-4%, Alkohol S.Keb. S.Keb
60-90%)
3 Benang Cat Gut (15 Cm) / Rol / Kaset 1 roll 0
4 Disposable Syringe, 1 Cc 1 box 0
8 Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, Penampang Bulat 1 box 0
9 Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, Penampang Segitiga 1 box 0
10 Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang Bulat 1 box 0

11 Wing Needle 3 bh 0
12 Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang Segitiga 1 box 0
13 Kasa Non Steril 1 box 0

14 Kasa Steril 1 box 0
15 Kapas 1 box 0
16 Masker 1 box 0
17 Plester 1 box 0
18 Sarung Tangan, Nomor 6 ½ Steril dan Non Steril 1 box 0
19 Sarung Tangan, Nomor 7 Steril Dan Non Steril 1 box 0
III. PERLENGKAPAN
1 Bantal Sesuai Jumlah Sesuai Jumlah Tempat Tidur
Tempat Tidur
2 Dorongan utk Tabung Oksigen 2 bh 0
3 Duk Biasa, Besar (274 X 183 Cm) 3 bh 0
4 Duk Biasa, Kecil (91 X 114 Cm) 3 bh 0
5 Duk Biasa, Sedang (91 X 98 Cm) 3 bh 0
6 Duk Bolong, Besar (274 X 183 Cm) Letak Lubang di Tengah (23 X 10) 3 bh 0
7 Duk Bolong, Kecil 3 bh 0

8 Duk Bolong, Sedang 3 bh 0
9 Handuk Bayi 3 bh 0
10 Handuk Kecil (60 X 40 Cm) 3 bh 0
11 Kain Penutup Meja Mayo 3 bh 0
12 Kasur Sesuai Jumlah Sesuai Jumlah tempat tidur
Tempat Tidur
13 Kursi Roda 1 bh 0
14 Lap utk Mandi Pasien 10 bh 0
15 Pispot Anak 1 bh 0
16 Pispot Dewasa 2 bh 0
17 Pispot Fraktur/ Immobilisasi 2 bh 0
18 Pispot Pria/ Urinal 1 bh 0
19 Perlak, Tebal Lunak (200 X 90 Cm) 10 bh 0
20 Sarung Bantal 20 bh 0
21 Selimut 20 bh 0
22 Selimut Bayi 15 bh 0
23 Sikat Tangan 5 bh 0
24 Sprei 20 bh 0
25 Sprei Kecil/ Steek Laken 15 bh 0
IV. MEUBELAIR
1 Kursi 12 bh 0
2 Lemari Kecil utk perlengkapan pasien Sesuai Jumlah Sesuai jumlah Tempat Tidur
Tempat Tidur
3 Lemari Peralatan 1 bh 0
4 Penyekat Ruangan 7 bh 0
1 Formulir Rujukan S.Keb. S.Keb
2 Formulir Lain S.Keb. S.Keb. S.Keb
3 Informed Consent S.Keb. S.Keb
4 Kertas Resep S.Keb. S.Keb
5 Register Pasien Rawat Inap S.Keb. S.Keb
6 Surat Keterangan Sakit S.Keb. S.Keb
No JENIS PERALATAN JUMLAH MINIMUM Jumlah di Puskesmas Waru
Non RI RI
I. SET STERILISASI
1 Autoklaf/ Sterilisator uap bertekanan tinggi (Autoclave) 1 bh 1 bh 1 bh
2 Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 Cm (Cheattle) 3 bh 3 bh 0

1 Masker 1 Box 1 Box 1 box
2 Larutan Klorin 0,5% S.Keb. S.Keb. S.Keb
3 Sarung Tangan Rumah Tangga Dari Lateks 5 Pasang 5 Pasang 2 Pasang
III. PERLENGKAPAN
1 Apron/ Celemek Karet 3 bh 3 bh 0
2 Duk Pembungkus Alat 20 bh 20 bh 0
3 Ember Plastik utk Merendam Alat 3 bh 3 bh 0
4 Lemari Alat utk Alat yg Sudah Steril 1 bh 1 bh 0
5 Sikat Pembersih Alat 5 bh 5 bh 0
6 Tempat Sampah Tertutup dg Injakan 2 bh 2 bh 0
IV. MEUBELAIR
1 Kursi Kerja 2 bh 2 bh 0
1 Formulir dan Surat Keterangan S.Keb. pelayanan yg diberikan S.Keb. S.Keb. S.Keb
2. Puskesmas Pembantu Standar Minimal Di Puskesmas Pembantu

a. Alat Kesehatan
1 Alat pengukur tekanan darah/ tensimeter dg manset utk anak dan 1 bh 1 bh
dewasa
2 Alat Ukur Lingkar Lengan Atas (Pita LILA) 1 bh 0
3 Aligator Ekstraktor AKDR 1 bh 0
4 Corong Telinga/ Spekulum Telinga P.241, Ukuran Kecil, Besar, 1 set 0
Sedang
5 Doppler 1 bh 1 bh
6 Duk Bolong, Sedang 2 bh 0
7 Emesis basin/ Nierbeken besar 2 bh 0
8 Gunting Bedah Jaringan Standar, Lurus 2 bh 0
10 Gunting Benang Lengkung Ujung Tajam Tumpul 2 bh 0
11 Gunting Verband 1 bh 0
12 Gunting Mayo CVD 1 bh 0
13 Kit Implan 1 bh 0
14 Klem Arteri, Lurus (Kelly) 2 bh 0
15 Klem/ Pemegang Jarum Jahit, 18 cm (Mayo-Hegar) 2 bh 0
16 Klem kocher /Kocher Tang 1 bh 0
17 Klem Kasa Korentang 2 bh 0
18 Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight) 1 bh 0
19 Klem Penarik Benang AKDR 1 bh 0
20 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1 bh 0
21 Palu reflex 1 bh 0
22 Pinset Anatomis (utk Specimen) 2 bh 0
23 Pinset Anatomis Panjang 2 bh 0
24 Pinset Anatomis Pendek 2 bh 0
25 Pinset Bayonet P.245 2 bh 0
26 Pinset Bedah 18 cm 2 bh 0
27 Pinset Bedah, 14,5 cm 2 bh 0
28 Set IUD 1 bh 0
29 Silinder Korentang Steril 2 bh 0
30 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 2 bh 0
31 Sonde Uterus Sims 1 bh 0
32 Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Besar 3 bh 0
33 Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Kecil 3 bh 0
34 Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Sedang 3 bh 0
35 Spekulum Vagina (Sims) 1 bh 0
36 Stand Lamp utk tindakan 1 bh 0
37 Standar infus 1 bh 0
38 Sterilisator 1 unit 0
39 Stetoskop 1 bh 1 bh
40 Sudip lidah / Spatula Lidah logam S.Keb. S.keb
41 Tampon Tang 1 bh 0
42 Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya 1 bh 0
43 Tenakulum Schroeder 1 bh 0
44 Termometer 1 bh 0
45 Timbangan Dewasa 1 bh 1 bh
46 Timbangan Bayi 1 bh 1 bh
47 Torniket karet/ pembendung 1 bh 0
48 Trochar 1 bh 0
49 Tromol Kasa/ Kain Steril (125 x 120 mm) 1 bh 0
1 Bagan Dinding dan Buku Bagan MTBS 1 set 0
2 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 2 bh 0
3 Duk Bolong S.Keb. 0
4 Kit SDIDTK 1 set 0
5 Lampu senter utk periksa/pen light 1 bh 0
6 Lemari Alat 1 bh 1 bh
7 Lemari Obat 1 bh 1 bh
8 Meja Instrumen/Alat 1 bh 0
9 Meteran (utk mengukur tinggi Fundus) 1 bh 0
10 Pengukur tinggi badan dewasa 1 bh 0
11 Pengukur panjang badan bayi 1 bh 0
12 Toples kapas/kasa steril 2 bh 0
a. Alat Kesehatan
1 Alat pengukur tekanan darah/tensimeter dg manset utk dewasa 1 bh 0
2 Alat Ukur Lingkar Lengan Atas (Pita LILA) 1 bh 0

3 Baby Suction Pump Portable 1 bh 0
4 Doppler 1 bh 1 bh
5 Gunting Benang Lengkung Ujung Tajam Tumpul 1 bh 0
7 Gunting Pembalut/Verband 1 bh 0
8 Gunting Tali Pusat 1 bh 0
9 Jangka Pelvimeter Obstetrik 1 bh 0
10 Klem Kasa Korentang 1 bh 0
11 Klem Pemecah Selaput Ketuban ½ Kocher 1 bh 0
12 Lampu Periksa Halogen 1 bh 0
13 Masker Oksigen dg Kanula Nasal Dewasa 1 bh 0
14 Meja Resusitasi dg Pemanas (Infant Radiant Warmer) 1 bh 0
15 Needle Holder Matheiu 1 bh 0
16 Palu Refleks 1 bh 0
17 Pembendung (Torniket)/Torniquet 1 bh 0
18 Pen Lancet 1 bh 0
19 Penghisap Lendir DeLee (neonates) 1 bh 0
20 Pinset Bedah 1 bh 0
21 Pinset Jaringan Sirurgis 1 bh 0
22 Pinset Kasa Anatomis 1 bh 0
23 Silinder Korentang 1 bh 0
24 Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Besar 3 bh 0
25 Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Kecil 3 bh 0
26 Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Sedang 3 bh 0
27 Spekulum Vagina (Sims) 1 bh 0
28 Standar Infus 1 bh 0
29 Stetoskop Dewasa 1 bh 0
30 Stetoskop Janin/Fetoskop 1 bh 0
31 Tabung Oksigen dan Regulator 1 bh 0
32 Tempat Tidur Periksa 1 bh 0
33 Termometer Dewasa 1 bh 0
34 Timbangan Dewasa 1 bh 0
35 Tromol Kasa / linen 1 bh 0
b. Perbekalan kesehatan lain 0
1 Celemek Plastik 1 bh 0
2 Handuk pembungkus neonates S.Keb. 0
3 Kacamata / goggle 1 bh 0
4 Kantong metode kanguru sesuai ukuran neonates 1 set 0
5 Lemari kecil pasien 1 bh 0
6 Meja instrument 1 bh 0
7 Perlak 2 bh 0
8 Pisau pencukur 1 bh 0
9 Pispot 1 bh 0
Q. Peralatan utk Pelayanan Luar Gedung Puskesmas
2. Kit Imunisasi
I. KIT IMUNISASI
1 Vaksin Carrier 1 unit 5 bh
2 Cool Pack 1 bh 1 bh
1 Alat Suntik Sekali Pakai/Auto Disable Syringe 0,05 cc S.Keb. S.Keb
2 Alat Suntik Sekali Pakai/ Auto Disable Syringe 0,5 cc S.Keb. S.Keb
3 Alat Suntik Sekali Pakai/ Auto Disable Syringe 5 cc S.Keb. S.Keb
4 Kapas S.Keb. S.Keb
5 Vaksin S.Keb. S.Keb
III. PERLENGKAPAN
1 Kotak penyimpan jarum bekas (Safety Box) 1 bh 1 bh
2 Tas Kanvas tempat kit 1 bh 0
a. Alat Kesehatan
Alat pengukur tekanan darah/ tensimeter dg manset anak dan 1 set 1 set
1 dewasa
2 Buku ISHIHARA (Tes buta warna) 1 bh 1 bh
3 Garpu Tala 512 HZ 1/2 bh 0
4 Hartman Ear Specula (Corong Telinga) 1 set 0
5 Kaca mulut 2 bh 0
6 Otoskop 1 set 0
7 Pinhole 1 bh 0
8 Snellen, alat utk pemeriksaan visus 1 bh 0
9 Sonde lengkung dental 2 bh 0
10 Speculum hidung (Lempert) 1 bh 0
11 Stetoskop 1 bh 1 bh
12 Sudip lidah, logam panjang 12 cm 2 bh 0
13 Termometer 2 bh 0
14 Timbangan dewasa 1 bh 1 bh
1 Pengait serumen 1 bh 0
2 Pengukur tinggi badan 1 bh 0
3 Juknis Penjaringan Kesehatan 1 bh 0
1 Alkohol S.Keb. S.Keb
2 Cairan Desinfektan atau Povidone Iodin S.Keb. S.Keb
3 Sabun tangan atau antiseptik S.Keb. S.Keb
4 Kasa S.Keb. S.Keb
6 Masker S.Keb. S.Keb
7 Sarung tangan S.Keb. S.Keb
III. PERLENGKAPAN
1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 bh 0
2 Kuesioner penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala S.Keb. S.Keb
3 Nierbeken/Bengkok (Waskom Bengkok) 1 bh 0

4 Pen Light/Senter 1 bh 0
5 Tas Kanvas tempat kit 1 bh 0
6 Toples Kapas Logam dg Pegas dan Tutup (50 x 75 mm) 1 bh 0
7 Toples Kapas/Kasa Steril 1 bh 0
8 Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm) 1 bh 0
9 Waskom Cekung 1 bh 0
1 Buku Rapor Kesehatanku S.Keb. S.Keb
7. Kit Sanitarian Jumlah Minimal Di Puskesmas Waru
a. Peralatan Utama
1 Alat ukur pemeriksaan kualitas air aspek fisik, biologi (E. coli/ 1 set 1 set
Coliform), dan kimia Keterangan: metode Rapid Test
2 Botol sampel air bermulut lebar 3 bh 3 bh
3 Botol sampel air berpemberat 4 bh 2 bh
4 Alat ukur pemeriksaan kualitas udara aspek fisik (debu, kelembaban 1 set 0
udara, kebisingan, pencahayaan, laju ventilasi udara), biologi (jumlah
kuman) dan kimia Keterangan: metode Rapid Test
5 Alat ukur pemeriksaan kualitas makanan aspek fisik, biologi dan 1 set 0
kimia Keterangan: metode Rapid Test
6 Termometer pangan 1 bh 1 bh
7 Termometer alat pendingin 1 bh 1 bh
8 Fly sweep net (fly griil) 1 bh 0
9 Parsipatori kit 1 bh 0
10 Pipet tetes 2 bh 2 bh
11 Pisau pemotong steril 1 bh 0
12 Penangkap nyamuk dan larva 1 set 1 set
13 Alat pemberantas nyamuk 1 set 0
14 Alat pemberantas lalat 1 set 0
1 Sendok tahan karat 2 bh 2 bh
2 Box pendingin/cool box (tempat penyimpanan bahan sampel ke 2 bh 0
lapangan)
3 Selang plastik diameter 0,25 inch 1 bh 0
4 Mortar 2 bh 0
5 Timbangan makanan 1 bh 0
6 Jerigen (wadah, sampel) 1 bh 0
7 Tas tahan air utk tempat kit 1 bh 0
c. Perlengkapan
1 Reagensia utk pengukuran kualitas air S.Keb. S.Keb
2 Reagensia utk pengukuran kualitas udara S.Keb. S.Keb
3 Reagensia utk pengukuran kualitas makanan S.Keb. S.Keb
a. Alat Kesehatan
1 Alat ukur tekanan darah/ Tensimeter 1 bh 1 bh
2 Alat ukur berat badan/ Timbangan 1 bh 1 bh
3 Alat ophtalmologi komunitas (E tumbling, Occluder pinhole flexible, 1 set 1 set
tali pengukur 6 m dg penanda/ multiple cincin pada 3 m dan 1 m)
4 Stetoskop 1 bh 0
5 Termometer 1 bh 0
6 Alat Test Darah Portable/ rapid diagnostic test (Hb, Gula darah, 1 unit 1 Unit
Asam Urat, Kolesterol)
9 Pinset anatomi 1 bh 0
10 Pinset bengkok 1 bh 0
11 Kaca mulut 1 bh 0
1 Alat ukur tinggi badan (microtoise) 1 bh 0
2 Penlight 1 bh 0
3 Metline (pengukur lingkar pinggang) 1 bh 0
1 Kapas alkohol S.Keb. S.Keb
2 Jarum lancet S.Keb. S.Keb
3 Strip tes gula darah S.Keb. S.Keb
4 Strip tes kolesterol total S.Keb. S.Keb
5 Strip tes asam urat S.Keb. S.Keb
III. PERLENGKAPAN
1 Tas kanvas tempat kit kesehatan lansia/ kit posbindu PTM 1 bh 1 bh
2 Kotak penyimpan jarum bekas 1 bh 1 bh

3 Media KIE KB dan kesehatan reproduksi 1 bh 0
4 Media KIE P2PTM S.Keb. S.Keb
1 Buku saku monitoring FR PTM S.Keb. S.Keb
2 Buku kesehatan lansia S.Keb. S.Keb
3 Buku kohort lansia S.Keb. S.Keb
JENIS JML MINIMUM
No PERALA
TAN
a. Alat Kesehatan
1 Alat
deteksi
dini
ganggua
n indera
penglih
atan:
a) 1 bh 1 bh 0
Bingkai
uji-coba
utk
pemerik
saan
refraksi
b) Buku 1 bh 1 bh 2
Ishihara
Tes
c) 1 set 1 set 0
Lensa
uji-coba
utk
pemerik
saan
refraksi
d) Lup 1 bh 1 bh 0
Binokul
er (lensa
pembes
ar) 3 – 5
Dioptri
e) 1 bh 1 bh 1
Opthal
moscop
e
f) 1 bh 1 bh 1
Snellen
Chart 2
jenis (E
Chart +
Alphabe
t Chart)
g) 1 bh 1 bh 1
Tonome
ter
2 Alat
deteksi
dini
ganggua
n
pendeng
aran
a) 1 set 1 set 0
Corong
Telinga/
Spekulu
m
Telinga
Ukuran
Kecil,
Sedang,
Besar
b) 1 set 1 set 0
Garputa
la 512
Hz
c) 1 bh 1 bh 0
Lampu
kepala/
Head
Lamp +
Adaptor
AC/DC
d) 1 bh 1 bh 1
Otoscop
e
3 Alat 1 bh 1 bh 1
penguk
ur
tekanan
darah/
tensime
ter dg
manset
utk
anak
dan
dewasa
4 Handle 1 bh 1 bh 0
kaca
laring /
Larynx
Handle
Mirror
5 Kaca 1 set 1 set 0

laring
ukuran
2,4,5,6
6 Palu 1 bh 1 bh 1
reflex /
Dejerine
Reflex
Hamme
r
7 Skinfold 1 bh 1 bh 1
calliper
8 Spekulu 1 bh 1 bh 0
m
hidung
m
vagina
(cocor
bebek
Grave)
10 Stetosk 1 bh 1 bh 1
op utk
dewasa
11 Sudip S.Keb. S.Keb. S. keb.

lidah
logam
12 Tempat 1 bh 1 bh 1
tidur
periksa
dan
perleng
kapann
ya
13 Termom 1 bh 1 bh 1
eter
14 Timban 1 bh 1 bh 1
gan
berat
badan
dewasa

1 Alat 1 bh 1 bh 1
ukur
tinggi
badan
(statu
meter
mikrotoi
s)
2 Acute 1 unit 1 unit 0
Respirat
ory
Infection
s (ARI)
timer/A
RI
SOUND
TIMER
3 Baki 1 bh 1 bh 0
logam
tempat
alat
steril
tertutup
4 Penguk 1 bh 1 bh 1
ur
lingkar
pinggan
g

1 Alkohol S.Keb. S.Keb. S. keb.
2 Kapas S.Keb. S.Keb. S. keb.
3 Kasa S.Keb. S.Keb. S. keb.
non
steril
4 Kasa S.Keb. S.Keb. S. keb.

steril
5 Masker S.Keb. S.Keb. S. keb.
wajah
6 Pelilit S.Keb. S.Keb. S. keb.
kapas/
Cotton
applicat
or
7 Povidon S.Keb. S.Keb. S. keb.

e Iodine
8 Sabun S.Keb. S.Keb. S. keb.

tangan
atau
antisept
ic
9 Sarung S.Keb. S.Keb. S. keb.
tangan
steril
10 Sarung S.Keb. S.Keb. S. keb.

tangan
non
steril
III. PERLENGKAPAN
2 Emesis 1 bh 1 bh 0
basin /
Nierbek
en
besar /
Kidney
bowl
manual
surgical
instrum
ent
3 Lampu 1 bh 1 bh 1
senter
utk
periksa
/pen
light
4 Lampu 1 bh 1 bh 0
spiritus
5 Lemari 1 bh 1 bh 1
alat
6 Meja 1 bh 1 bh 0
instrum
en
9 Sarung 2 bh 2 bh 0
bantal
10 Sikat 1 bh 1 bh 0
utk
member
sihkan
peralata
n
11 Stop 1 bh 1 bh 0
Watch
sampah
tertutup
yg
dilengka
pi dg
injakan
pembuk
a
penutup
IV. MEUBELAIR
1 Komput 1 unit 1 unit 0
er
2 Kursi 3 bh 3 bh 3
kerja
arsip
4 Meja 1 bh 1 bh 1
tulis ½
biro

1 Buku S.Keb. S.Keb. S. keb.
register
pelayan
an
2 Formuli S.Keb. S.Keb. S. keb.
r dan
surat
keteran
gan lain
S.Keb.
pelayan
an yg
diberika
n

r
Informe
d
Consent

r
rujukan

r
pemerik
saan
kekeras
an pada
peremp
uan dan
anak
6 Kartu S.Keb. S.Keb. S. keb.

carta
prediksi
risiko
kardiov
askular
7 Kertas S.Keb. S.Keb. S. keb.

resep
8 Kartu S.Keb. S.Keb. S. keb.
Wayne
Indeks
(utk
skrining
ganggua
n tiroid)
9 Kuesion S.Keb. S.Keb. S. keb.

er
penilaia
n
mandiri
utk
skrining
ganggua
n tiroid
10 Surat S.Keb. S.Keb. S. keb.

Keteran
gan
Sakit
11 Surat S.Keb. S.Keb. S. keb.

Keteran
gan
Sehat

a. Alat Kesehatan
1 Alat 1 bh 1 bh 0
penguk
ur
tekanan
darah/
tensime
ter dg
manset
utk
anak
dan
dewasa
2 Automa 1 unit 1 unit 0
ted
External
Defibril
ator
(AED)*
3 Brankar 1 bh 1 bh 1
(Strecht
er)
4 Collar 1 bh 1 bh 0
Brace/N
eck
Collar
anak
5 Collar 1 bh 1 bh 1
Brace/N
eck
Collar
dewasa
6 Corong 1 set 1 set 0

telinga/
Spekulu
m
telinga
ukuran
kecil,
besar,
sedang
7 Doppler 1 bh 1 bh 2
8 EKG* 1 bh 1 bh 1
9 Forceps 3 bh 3 bh 0
Aligator
10 Forceps 3 bh 3 bh 0
Bayonet
11 Forsep 3 bh 3 bh 1
magill
dewasa
12 Guedel 2 bh 2 bh 1
Airway
(Oropha
ringeal
Airway)
13 Gunting 3 bh 3 bh 1
bedah
jaringan
standar
lengkun
g
bedah
jaringan
lengkun
g ujung
tajam
bedah
jaringan
lurus
tumpul
bedah
jaringan
lurus
ujung
tajam
pembal
ut/LIST
ER
Bandag
e
scissors
benang
angkat
jahitan
benang
lengkun
g ujung
tajam
tumpul
kaca
laring
Skalpel
22 Hooked 1 bh 1 bh 0
23 Kaca 1 set 1 set 0
laring
ukuran
2,4,5,6
24 Kait dan 1 bh 1 bh 0
kuret
serume
n
25 Kanul 1 bh 1 bh 1
suction
hidung
26 Kanul 1 bh 1 bh 0
suction
telinga
27 Kanula 1 bh 1 bh 1
oksigen
anak
28 Kanula 1 bh 1 bh 1
oksigen
dewasa
29 Klem 3 bh 3 bh 0
arteri
jaringan
bengkok
30 Klem 3 bh 3 bh 0
arteri
jaringan
lurus
31 Klem 3 bh 3 bh 0
arteri,
12 cm
lengkun
g, dg
gigi 1x2
(Halsted
-
Mosquit
o)
32 Klem 3 bh 3 bh 3
arteri,
12 cm
lurus,
dg gigi
1x2
(Halsted
-
Mosquit
o)
33 Klem 1 bh 1 bh 1
instrum
en
/Dressi
ng
Forceps
34 Klem/ 3 bh 3 bh 3
pemega
ng
jarum
jahit, 18
cm
(Mayo-
Hegar)
35 Korenta 2 bh 2 bh 0
ng,
lengkun
g,
penjepit
alat
steril
(23 cm)
ng,
penjepit
sponge
37 Kursi 1 bh 1 bh 1
roda
standar
38 Lampu 1 bh 1 bh 0
kepala
39 Laringo 1 bh 1 bh 0
skop
anak
skop
dewasa
skop
neonatu
s bilah
lurus
42 Nebulize 1 bh 1 bh 1
r
43 Otoskop 1 bh 1 bh 1
44 Palu 1 bh 1 bh 1
reflex
45 Pemben 1 bh 1 bh 1
dung
(Tornike
t/
Tourniq
uet)
46 Pinset 3 bh 3 bh 0
alat,
bengkok
(Remky)
anatomi
s, 14,5
cm
anatomi
s, 18
cm
bedah,
14,5 cm
bedah,
18 cm
epilasi
telinga
53 Resusit 1 bh 1 bh 0
ator
manual
&
sungku
p anak-
anak
ator
manual
&
sungku
p
dewasa
ator
manual
&
sungku
p
neonatu
s
56 Silinder 1 bh 1 bh 1
korenta
ng kecil
57 Spalk 1 bh 1 bh 1
m
hidung
m mata
60 Stand 2 bh 2 bh 1
lamp
utk
tindaka
n
61 Standar 2 bh 2 bh 2
infus
62 Stetesko 1 bh 1 bh 1
p
63 Stetesko 1 bh 1 bh 0
p janin
(Laenec
/Pinard)
64 Suction 1 bh 1 bh 1
pump
(alat
penghis
ap)
65 Suction 1 bh 1 bh 0
tubes
(adaptor
telinga)
66 Sudip/ 4 bh 4 bh 0
Spatula
lidah
logam
67 Tabung 1 bh 1 bh 0
oksigen
dan
regulato
r
tidur
periksa
dan
perleng
kapann
ya
eter
gan
gan bayi

1 Alat 1 bh 1 bh 0
ukur
panjang
badan
bayi
2 Alat 1 bh 1 bh 0
ukur
tinggi
badan
dewasa
3 Ari 1 bh 1 bh 0
Timer
4 Baki 3 bh 2 bh 4
logam
tempat
alat
steril
tertutup
5 Semprit 1 bh 1 bh 0
gliserin

1 Alkohol 1 botol 1 botol 1 botol
2 Anestesi 1 botol 1 botol 0
topikal
tetes
mata
3 Benang S.Keb. S.Keb. S.Keb

chromic
catgut

silk
5 Cairan 1 botol 1 botol 1 botol
desinfek
tan/Pov
idone
Iodine
6 Disposa S.Keb. S.Keb. S.Keb

ble
syringe
1 cc

ble
syringe
10 cc

ble
syringe
2,5 - 3
cc
ble
syringe
5 cc

ble
syringe
50 cc
11 Endotra 1 bh 1 bh 0
cheal
tube
(ETT)
tanpa
cuff 2.5
cheal
tube
(ETT)
tanpa
cuff 3
cheal
tube
(ETT)
tanpa
cuff 3.5
cheal
tube
(ETT)
tanpa
cuff 4
cheal
tube
(ETT)
tanpa
cuff 6
cheal
tube
(ETT)
tanpa
cuff 7
cheal
tube
(ETT)
tanpa
cuff 8
18 Goggle 1 bh 1 bh 0
19 Infus S.Keb. S.Keb. S.Keb
set/intr
a vena
set
dewasa
20 Infus S.Keb. S.Keb. S.Keb

set/intr
a vena
set
anak
21 Jarum S.Keb. S.Keb. S.Keb

jahit
utk
operasi
mata, ½
lingkara
n

jahit,
lengkun
g, ½
lingkara
n
penamp
ang
segitiga
jahit,
lengkun
g, ½
lingkara
n,
penamp
ang
bulat

jahit,
lengkun
g, 3/8
lingkara
n
penamp
ang
segitiga

jahit,
lengkun
g, 3/8
lingkara
n,
penamp
ang
bulat

non
steril

steril
29 Kateter S.Keb. S.Keb. S.Keb
Foley
ukuran
5-8
French

intraven
a No. 20
intraven
a No. 23

intraven
a No. 26

intraven
a No.18

karet
No. 10
(Nelaton
)

karet
No. 12
(Nelaton
)

karet
No. 14
(Nelaton
)
37 Kertas S.Keb. S.Keb. S.Keb

EKG
38 Lubrica 1 tube 1 tube 0
nt gel
wajah
40 Micropor S.Keb. S.Keb. S.Keb
e
surgical
tape
41 Mucous S.Keb. S.Keb. S.Keb
suction,
silikon
Nomor
8 dan
10
42 Nasogas S.Keb. S.Keb. S.Keb
tric
Tube/se
lang
lambun
g (3,5,8)
43 Pelilit S.Keb. S.Keb. S.Keb

kapas/
Cotton
applicat
or
44 Sabun S.Keb. S.Keb. S.Keb

tangan
atau
antisept
ik
45 Sarung S.Keb. S.Keb. S.Keb

tangan
non
steril
46 Sarung S.Keb. S.Keb. S.Keb

tangan
steril
47 Skapel, 1 box 1 box 1 box

mata
pisau
bedah
besar
48 Skapel, 1 box 1 box 1 box

mata
pisau
bedah
kecil
49 Spuit S.Keb. S.Keb. S.Keb

irigasi
liang
telinga
50 Verban S.Keb. S.Keb. S.Keb

elastic
51 Water 1 tube 1 tube 1 Tube
based
gel utk
EKG
dan
Doppler
III. PERLENGKAPAN
1 Bak 1 bh 2 bh 1 bh
instrum
ent
tertutup
2 Emesis 4 bh 4 bh 1 bh
basin/N
ierbeke
n
besar/
Kidney
bowl
manual
surgical
instrum
ent
4 Celemek 1 bh 1 bh 0
plastick
5 Doronga 1 bh 1 bh 1 bh
n
tabung
oksigen
dg tali
pengam
an
6 Duk S.Keb. S.Keb. S.Keb

bolong,
sedang
7 Jam/ 1 bh 1 bh 0
timer/
stop
watch
8 Kain 5 bh 5 bh 0
balut
segitiga
(mitella)
9 Wadah 2 bh 2 bh 2 bh
utk
limbah
benda
tajam
(jarum
atau
pisau
bekas)
10 Lemari 1 bh 1 bh 1 bh
alat
obat
12 Mangko 2 bh 2 bh 0
k utk
larutan
13 Meja 1 bh 1 bh 1 bh
instrum
en/alat
plastik
bantal
tangan
utk
member
sihkan
peralata
n
19 Tempat 2 bh 2 bh 1 bh
sampah
tertutup
yg
dilengka
pi dg
injakan
pembuk
a
penutup
20 Toples 1 bh 1 bh 1 bh
kapas/
Kasa
steril
21 Tromol 1 bh 1 bh 1 bh
kasa/K
ain
steril 25
x 120
mm
22 Wasko 2 bh 2 bh 0
m
cekung
m cuci
IV. MEUBELAIR
1 Kursi 3 bh 3 bh 2 bh
kerja
arsip
tulis ½
biro

1 Buku S.Keb. S.Keb. S.Keb
register
pelayan
an
2 Formuli S.Keb. S.Keb. S.Keb
r dan
Surat
Keteran
gan lain
S.Keb.
pelayan
an yg
diberika
n

r
Informe
d
Consent

r
rujukan

resep
6 Surat S.Keb. S.Keb. S.Keb
Keteran
gan
Sakit
c.Ruang Kesehatan Ibu, Anak (KIA), KB, dan Imunisasi

a. Alat Kesehatan utk Pemeriksaan Kesehatan Ibu
1 Alat 1 bh 1 bh 1 bh
penguk
ur
tekanan
darah/
tensime
ter dg
manset
utk
dewasa
Ukur
Lingkar
Lengan
Atas(Pit
a LILA)
4 Gunting 1 bh 1 bh 1 bh
Benang
Lengku
ng
Ujung
Tajam
Tumpul
Benang
Angkat
Jahitan
Verband
7 Klem 1 bh 1 bh 0
Kassa
Korenta
ng
8 Klem 1 bh 1 bh 0
kocher
/Kocher
Tang
Periksa
Ginekol
ogi dan
kursi
pemerik
sa
10 Palu 1 bh 1 bh 1 bh
Refleks
Anatomi
s
Panjang
12 Pinset 1 bh 1 bh 1 bh
Anatomi
Pendek
Bedah
14 Silinder 1 bh 1 bh 1 bh
Korenta
ng kecil
15 Spekulu 3 bh 3 bh 2 bh
m
Vagina
(Cocor
Bebek
Grave)
Besar
m
Vagina
(Cocor
Bebek
Grave)
Kecil
m
Vagina
(Cocor
Bebek
Grave)
Sedang
m
Vagina
(Sims)
19 Stand 1 bh 1 bh 0
Lamp
utk
tindaka
n
20 Stetosk 1 bh 1 bh 1 bh
op
Dewasa
21 Sudip S.Keb. S.Keb. S. Keb

lidah /
Spatula
Lidah
logam
Korenta
ng
Stainles
s
23 Tampon 1 bh 1 bh 0
Tang
Tidur
Periksa
25 Termom 1 bh 1 bh 1 bh
eter
Dewasa
26 Timban 1 bh 1 bh 1 bh
gan
Kasa /
linen
1 Alat 1 bh 1 bh 0
ukur
tinggi
badan
(microto
ise)
Instrum
en dg
tutup
3 Baki 1 bh 1 bh 1 bh
Logam
Tempat
Alat
Steril
Bertutu
p
Instrum
en /
Alat
5 Senter 1 bh 1 bh 0
Periksa
6 Toples 1 bh 1 bh 0
Kapas /
Kasa
Steril
7 Wasko 1 bh 1 bh 0
m
Bengko
k Kecil
8 Wasko 1 bh 1 bh 0
m
diamete
r 40 cm

a. Alat Kesehatan utk Pemeriksaan Kesehatan Anak
1 Alat 1 bh 1 bh 0
Penghis
ap
lender/
Penghis
ap
lendir
DeLee
(Neonat
us)
2 Alat 1 bh 1 bh 0
penguk
ur
tekanan
darah/t
ensimet
er dg
manset
utk
anak
3 Alat 1 bh 1 bh 0
penguk
ur
tekanan
darah/t
ensimet
er dg
manset
utk bayi
penguk
ur
lingkar
lengan
atas
balita
(Pita
LILA)
5 Stand 1 bh 1 bh 0
Lamp
utk
tindaka
n
op anak
7 Sudip 4 bh 4 bh 0
lidah
/Spatul
a lidah
logam
8 Tabung 1 set 1 set 0

oksigen
dan
regulato
r
eter
gan
dewasa
gan bayi

Penguk
ur
lingkar
kepala
(metera
n)
2 Alat 1 bh 1 bh 0
Penguk
ur tinggi
badan
anak
(microto
ise)
Penguk
ur
Panjang
Bayi
4 Acute 1 bh 1 bh 0
Respirat
ory
Infection
s (ARI)
timer/
ARI
Soundti
mer
5 Senter/ 1 bh 1 bh 0
Pen light
6 Set 1 set 1 set 0

Tumbu
h
Kemban
g Anak

1 Set 1 set 1 set 1 set
Implan
a. Alat kesehatan
a) Bak 1 bh 1 bh 0
Instrum
en
tertutup
yg
dapat
menyim
pan
seluruh
alat
implant
removal
b) 1 bh 1 bh 0
Forcep
artery/
homeost
atic
halsted,
mosquit
o
curved
ukuran
12,5 cm
/ 5”
c) 1 bh 1 bh 0
Forcep
artery/
homeost
atic
halsted,
mosquit
o
straight
ukuran
12,5 cm
/ 5”
d) 1 bh 1 bh 1 bh
Gagang
pisau
(scapel
handle)
ukuran
120 –
130 mm
/ 5-6”
e) 1 bh 1 bh 0
Pinset
anatomi
s
ukuran
13- 18
cm / 5-
7”
a) 1 bh 1 bh 0
Mangko
k
antisept
ik
diamete
r 6-8
cm atau
ukuran
60-70
ml
2 Set 1 Set 1 Set 1 set

AKDR
a. Alat kesehatan
a) 1 bh 1 bh 0
Aligator
ekstrakt
or
AKDR
b) Bak 1 bh 1 bh 0
instrum
en
tertutup
yg
dapat
menyim
pan
seluruh
alat
pemasa
ngan
dan
pencab
utan
AKDR
(disesua
ikan dg
besarny
a alat)
c) 1 bh 1 bh 0
Forcep
tenacull
um
Schroed
er
panjang
25-27
cm /
10”
d) 1 bh 1 bh 0
Gunting
operasi
mayo
lengkun
g
panjang
17 cm /
6- 7”
e) Klem 1 bh 1 bh 0
pemega
ng kasa
(Forcep
Sponge
Foerster
Straight
25- 27
cm / 9-
11”)
f) 1 bh 1 bh 0
Pengait
pencab
ut
AKDR
panjang
32 cm /
12,5”
(IUD
removal
hook
panjang
)
g) 1 bh 1 bh 1 bh
Sonde
uterus
sims
panjang
32-33
cm /
12,5-
13”
h) 1 bh 1 bh 1 bh
Spekulu
m cocor
bebek
graves
ukuran
medium
i) Stand 1 bh 1 bh 0
Lamp
utk
tindaka
n

a) 1 bh 1 bh 0
Mangko
k
antisept
ik
diamete
r 6-8
cm,
atau
ukuran
60- 70
ml
IV. SET IMUNISASI

a. Alat Kesehatan
1 Vaccine 1 bh 1 bh 1 bh
carrier/
coolbox
2 Vaccine 1 bh 1 bh 1 bh
Refriger
ator
1 Alat 1 bh 1 bh 0
pemant
au dan
pereka
m suhu
terus
meneru
s
2 Coolpac S.Keb. S.Keb. S.keb

k
3 Indikato 1 bh 1 bh 0
r
pembek
uan
4 Voltage 1 bh 1 bh 0
Stabilize
r
Swab /
kapas
alkohol
4 Aqua for S.Keb. S.Keb. S.keb

injectio
n/
water
for
injectio
n
5 Asam S.Keb. S.Keb. S.keb

cuka
25%
(utk
pemerik
saan
IVA)
6 Benang S.Keb. S.Keb. S.keb

Chromic
Catgut
7 Cairan S.Keb. S.Keb. S.keb

Desinfe
ktan

handrub
s
9 Disposa S.Keb. S.Keb. S.keb
ble
Syringe
1 cc

ble
Syringe
10 cc

ble
Syringe
2,5 – 3
cc
ble
Syringe
20 cc

ble
Syringe
5 cc
14 Auto S.Keb. S.Keb. S.keb

Disable
Syringe
0,05 cc

Disable
Syringe
0,5 cc

Disable
Syringe
5 cc
17 Feeding S.Keb. S.Keb. S.keb

tube/
orogastr
ic tube
18 Implant S.Keb. S.Keb. S.keb
19 Infus S.Keb. S.Keb. S.keb

set
dewasa
20 Kain S.Keb. S.Keb. S.keb

Steril
21 Kantong S.Keb. S.Keb. S.keb
urine
23 Kasa S.Keb. S.Keb. S.keb
Non
Steril

Steril
25 Kateter S.Keb. S.Keb. S.keb
folley
Dewasa
intraven
a 16G

intraven
a 18G

intraven
a 20G

Nasal
dg
Canule

penghis
ap
lender
dewasa
10

penghis
ap
lender
dewasa
8
32 Lidi S.Keb. S.Keb. S.keb

kapas
Steril
33 Lubrika S.Keb. S.Keb. S.keb

n gel

36 Sabun S.Keb. S.Keb. S.keb
Tangan
atau
Antisept
ik
37 Sarung S.Keb. S.Keb. S.keb

tangan
imunisa
si dasar
VI. PERLENGKAPAN
1 Apron 1 bh 1 bh 1 bh
2 Baju S.Keb. S.Keb. S.keb
Kangur
u /Kain
Panjang
4 Bangku 2 bh 2 bh 0
kecil/pe
ndek
Plastik
6 Cangkir S.Keb. S.Keb. S.keb

kecil
dan
sendok
serta
pipet
utk ASI
perah
7 Duk S.Keb. S.Keb. S.keb

Bolong,
Sedang
8 Kacama 1 bh 1 bh 1 bh
ta /
goggle
Bedong
Panjang
12 Kimono S.Keb. S.Keb. S.keb

atau
baju
berkanc
ing
depan
13 Wadah 1 bh 1 bh 0
utk
limbah
benda
tajam
(Jarum
atau
Pisau
Bekas)
Alat
Obat
k utk
larutan
17 Meteran 1 bh 1 bh 1 bh
(utk
menguk
ur tinggi
Fundus)
18 Perlak 2 bh 2 bh 1 bh
20 Pompa 1 bh 1 bh 0
Payudar
a utk
ASI
Bantal
23 Seprei 2 bh 2 bh 0
utk
Member
sihkan
Peralata
n
Sampah
Tertutu
p yg
dilengka
pi dg
injakan
pembuk
a
penutup
26 Tirai 1 bh 1 bh 1 bh
VII. MEUBELAIR
Kerja
Arsip
3 Meja 1 bh 1 bh 0
Tulis ½
biro

1 Buku Sejumlah ibu S.keb
KIA hamil yg dilayani
2 Buku 1 bh 1 bh 1 bh
Kohort
Ibu
3 Buku S.Keb. S.Keb. S.keb

Kohort
Usia
Reprodu
ksi
Register
Ibu

register
rawat
jalan
bayi
muda
6 Formuli S.Keb. S.Keb. S.keb
r dan
surat
keteran
gan lain
S.Keb.
pelayan
an yg
diberika
n

r
Informe
d
Consent

r
Laporan

r
Rujuka
n
(disertai
form
rujukan
balik)
10 Kartu S.Keb. S.Keb. S.keb

Catin
Sehat
11 Media S.Keb. S.Keb. S.keb

cetak
berupa
poster,
lembar
balik,
leaflet
dan
brosur
b. Kesehatan Anak
1 Bagan 1 set 1 set 0
Dinding
MTBS
2 Buku 1 bh 1 bh 0
Bagan
MTBS

KIA
register
Bayi

Register
Rawat
jalan
bayi
muda

r
Deteksi
Dini
Tumbu
h
Kemban
g Anak

r
Kuesion
er Pra
Skrinin
g
Perkem
bangan
(KPSP)
r
Laporan
Kesehat
an Anak
Balita
dan
Prasekol
ah

r
Laporan
Kesehat
an Bayi

r
Pencata
tan
Balita
Sakit
umur 2
bulan
sampai
5 tahun

r
Pencata
tan Bayi
Muda
umur
kurang
dari 2
bulan
r
laporan
kesehat
an anak
balita

r
Rekapit
ulasi
Laporan
Kesehat
an Anak
Balita
dan
Prasekol
ah

r
Rekapit
ulasi
Laporan
Kesehat
an Bayi
15 Register S.Keb. S.Keb. S.keb

Kohort
Anak
Balita
16 Register S.Keb. S.Keb. S.keb

Kohort
Bayi
c. Imunisasi
r lain
S.Keb.
pelayan
an yg
diberika
n

r
laporan
d. Ruang Persalinan
a. Alat Kesehatan
penguk
ur
tekanan
darah/
tensime
ter dg
manset
utk
dewasa
Benang
Episioto
mi
pembal
ut/verb
and
6 Klem 3 bh 3 bh 1 bh
Kasa
(Korenta
ng)
7 Klem 3 bh 3 bh 0
Kelly/Kl
em
Kocher
Lurus
8 Klem 3 bh 3 bh 1 bh
pean/Kl
em tali
pusat
9 Klem 1bh 1 bh 0
pemeca
h
selaput
ketuban
½
Kocher
10 Needle 3 bh 3 bh 0
Holder
Matheiu
11 Palu 1 bh 1 bh 1
reflex
Jaringa
n
(Sirurgi
s)
Jaringa
n
Semken
Kasa
(Anatom
is)
Pendek
anatomi
s
panjang
m
(Sims)
Besar
m
(Sims)
Kecil
m
(Sims)
Medium
m Cocor
Bebek
Grave
Besar
m Cocor
Bebek
Grave
Kecil
m Cocor
Bebek
Grave
Medium
22 Standar 2 bh 2 bh 1 bh
infus
23 Stand 1 bh 1 bh 1 bh
Lamp
utk
tindaka
n
op
Klem
Kasa
(Korenta
ng)
26 Tempat 2 set 2 set 0

Tidur
manual
utk
Persalin
an
eter
gan
instrum
en
tertutup
besar
(Obgin)
instrum
en
tertutup
kecil
3 Bak 2 bh 2 bh 0
instrum
en
tertutup
Medium
k utk
larutan
5 Toples 1 bh 1 bh 1 bh
kapas
dan
kasa
steril
6 Wasko 1 bh 1 bh 0
m
cekung
7 Wasko 1 bh 1 bh 0
m
tempat
plasenta
8 Wasko 1 bh 1 bh 0
m
tempat
kain
kotor

a. Alat kesehatan
1 Bak 1 bh 1 bh 0
instrum
ent
tertutup
yg
dapat
menyim
pan
seluruh
alat
pemasa
ngan
dan
pencab
utan
AKDR
(disesua
ikan dg
besarny
a alat)
2 Forcep 1 bh 1 bh 0
tenacull
um
Schroed
er
panjang
25-27
cm /
10”
operasi
mayo
lengkun
g
panjang
17 cm /
6-7”
4 Klem 1 bh 1 bh 0
Long
Kelly/Kl
em
Fenster
bengkok
panjang
32 cm
(Kelly
Placenta
Sponge
Forceps
13’)
6 Pengait 1 bh 1 bh 0
pencab
ut
AKDR
panjang
32 cm
(IUD
Removal
hook
panjang
)
7 Sonde 1bh 1 bh 0
uterus
Sims
panjang
2-33 cm
/ 12,5-
13”
m
vagina
Sims
ukuran
medium

k
antisept
ik
diamete
r 6-8
cm,
atau
ukuran
60-70
ml

a. Alat Kesehatan
1 Penghis 2 bh 2 bh 0
ap
Lendir
DeLee
(neonat
us)
op
Duplex
Neonatu
s
3 Termom 1 bh 1bh 1 bh
eter
klinik
(Digital)
4 Timban 1 bh 1bh 1 bh
gan bayi

1 Penguk 1 bh 1 bh 1 bh
ur
panjang
bayi

a. Alat Kesehatan
1 Baby 1 set 1 set 1 set
Suction
Pump
portable
2 Balon 1 bh 1 bh 0
sungku
p dg
katup
PEEP
3 Doyeri 1 bh 1 bh 0
Probe
Lengku
ng
4 Skalpel 3 bh 3 bh 0
No. 3
5 Skalpel 3 bh 3 bh 0
No. 4
iris
lengkun
g
operasi
lurus
8 Infant T 1 bh 1 bh 0
piece
resuscit
ator dg
Katup
PEEP**
9 Infant T 1 bh 1 bh 0
piece
System*
*
10 Klem 3 bh 3 bh 0
Fenster
/Klem
Ovum
11 Klem 3 bh 3 bh 0
Linen
Backha
uss
12 Laringo 1 set 1 set 0

skop
Neonatu
s Bilah
Lurus (3
ukuran)
13 Masker 2 bh 2 bh 0
Oksigen
+
Kanula
Hidung
Dewasa
14 Meja 1 set 1 set 0

Resusit
asi dg
Pemana
s (Infant
Radiant
Warmer
)
holder
panjang
holder
pendek
17 Klem/ S.Keb. S.Keb. 0

Penjepit
Porsio,
25 cm
(Schrod
er)
anatomi
s
panjang
Jaringa
n
(Sirurgi
s)
Jaringa
n
Semken
Kasa
(Anatom
is)
Pendek
22 Pulse 1 bh 1 bh 0
oximete
r
23 Resusit 1 set 1 set 0

ator
manual
dan
sungku
p
24 Retrakt 1 bh 1 bh 0
or
Finsen
Tajam
25 Set 1 Set 1 Set 0

Akses
Umbilik
al
Emerge
ncy **
a. Bak 1 bh 1 bh 1 bh
Instrum
en
b. 2 bh 2 bh 2 bh
Benang
jahit
silk 3,0
c. Duk 1 bh 1 bh 1 bh
Bolong
d. 1 bh 1 bh 1 bh
Gagang
Pisau
e. 1 bh 1 bh 1 bh
Gunting
f. 1 bh 1 bh 1 bh
Gunting
kecil
g. 1 set 1 set 1 set

Jarum
h. 3 bh 3 bh 3 bh
Kateter
umbilik
al
i. Klem 3 bh 3 bh 3 bh
bengkok
kecil
j. Klem 1 bh 1 bh 1 bh
lurus
k. 1 bh 1 bh 0
Mangku
k kecil
l. 1 bh 1 bh 0
Needle
Holder
m. 1 bh 1 bh 0
Pinset
arteri
n. 1 bh 1 bh 0
Pinset
chirurgi
s
o. 1 bh 1 bh 0
Pinset
lurus
p. 2 bh 2 bh 2 bh
Pisau
bisturi
No. 11
q. Pita 1 bh 1 bh 0
penguk
ur
26 Stilet 1 bh 1 bh 0
utk
Pemasa
ngan
ETT
27 Tampon 2 bh 2 bh 0
tang
1 Bak 2 bh 2 bh 0
instrum
en
tertutup
besar
(Obgin)
2 Bak 2 bh 2 bh 0
instrum
en
tertutup
kecil
3 Bak 2 bh 2 bh 0
instrum
en
tertutup
Medium

Swab/
kapas
alcohol
4 Aquade S.Keb. S.Keb. S.keb

s pro
injeksi
(25 ml)
5 Benang S.Keb. S.Keb. S.keb

Chromic
Catgut
Nomor
1/0,
2/0 dan
3/0

handru
bs
7 Desinfe S.Keb. S.Keb. S.keb

ktan
8 Extentio S.Keb. S.Keb. S.keb
n tube
9 Gelang S.Keb. S.Keb. S.keb
Bayi
10 Infus 2 set 2 set 2 set
Set
Dewasa
11 Infus 2 set 2 set 0
Set dg
Wing
Needle
utk
Anak
dan
Bayi
nomor
23 dan
25
12 Jarum S.Keb. S.Keb. S.keb

Jahit
Tajam
13 Jarum S.Keb. S.Keb. S.keb

Jahit
Tumpul
14 Kantong S.Keb. S.Keb. S.keb

Urin
16 Kassa S.Keb. S.Keb. S.keb
steril
17 Kassa S.Keb. S.Keb. S.keb
non
steril

Folley
dewasa

Nelaton

intraven
a 16 G

intraven
a 18 G

Intraven
a 20 G
Intraven
a 24
24 Kateter 2 bh 2 bh 0
Penghis
ap
Lendir
Dewasa
10
Penghis
ap
Lendir
Dewasa
8
26 Laringe S.Keb. S.Keb. S.keb

al Mask
Airway
(LMA)
(Suprem
e/
Unique)
27 Mata S.Keb. S.Keb. S.keb

pisau
bisturi
no 11
29 Nasal S.Keb. S.Keb. S.keb

pronge
30 Nasogas 2 bh 2 bh 0
tric
Tube
Dewasa
5
31 Nasogas 2 bh 2 bh 0
tric
Tube
Dewasa
8
32 Nasogas S.Keb. S.Keb. S.keb
tric
Tube
(NGT)
infant
No. 3,5
33 Nasogas S.Keb. S.Keb. S.keb

tric
Tube
(NGT)
infant
No. 5
34 Orogast S.Keb. S.Keb. S.keb

ric Tube
(OGT)
No. 5
35 Pembal S.Keb. S.Keb. S.keb

ut
36 Pengika S.Keb. S.Keb. S.keb
t tali
pusat/P
enjepit
tali
pusat
steril

Non
Woven

Putih
39 Sabun S.Keb. S.Keb. S.keb
Cair utk
Cuci
Tangan

Tangan
Tangan
Panjang
(Manual
Plasenta
)

Tangan
Steril
43 Spuit/ S.Keb. S.Keb. S.keb

Disposa
ble
Syringe
(steril) 1
ml

Disposa
ble
Syringe
(steril)
10 ml

Disposa
ble
Syringe
(steril) 3
ml

Disposa
ble
Syringe
(steril) 5
ml
Disposa
ble
Syringe
(steril)
50 ml

Disposa
ble
Syringe
(steril)
20 ml
49 Suction S.Keb. S.Keb. S.keb

catheter
no 6
catheter
no 8
catheter
no 10
52 Sulfas S.Keb. S.Keb. S.keb
atropine
53 Three- 5 bh 5 bh 0
way
Stopcoc
k (steril)
54 Under S.Keb. S.Keb. S.keb

pad
VI. PERLENGKAPAN
1 Apron S.Keb. S.Keb. S.keb
2 Baju S.Keb. S.Keb. S.keb
kangur
u / kain
panjang
utk
perawat
an
metode
kangur
u
3 Kacama S.Keb. S.Keb. S.keb
ta /
Goggle

Bedong
5 Kimono S.Keb. S.Keb. S.keb
atau
Baju
berkanc
ing
depan
6 Lemari 1 bh 1 bh bh
Alat
7 Perlak S.Keb. S.Keb. S.keb
Obat
9 Emesis 2 bh 2 bh 2 bh
basin/N
ierbeke
n
besar/K
idney
bowl
manual
surgical
instrum
ent
k Iodin
k utk
larutan
12 Alat 1 bh 1 bh 0
ukur
tinggi
badan
(statu
meter
mikrotoi
s)
13 Pisau 1 bh 1 bh 0
Pencuk
ur
14 Sepatu S.Keb. S.Keb. S.keb

boot
Oksigen
16 Troli 1 bh 1 bh 1 bh
Emerge
ncy
Kasa
18 Bak S.Keb. S.Keb. S.keb
dekonta
minasi
ukuran
kecil
19 Meja 2 bh 2 bh 0
Instrum
en
20 Penutup 2 bh 2 bh 0
baki
sodok
(stick
pan )
Sampah
Tertutu
p yg
dilengka
pi dg
injakan
pembuk
a
penutup
VII. MEUBELAIR
Kerja
Arsip
Tulis ½
biro

r
Informe
d
Consent

r dan
Surat
Keteran
gan lain
S.Keb.
pelayan
an yg
diberika
n

r
Laporan

r
Partogra
f

r
Persalin
an/nifa
s dan
KB
r
Rujuka
n
(termas
uk
lembar
rujukan
balik)

r Surat
Kelahira
n

r Surat
Kematia
n

r Surat
Keteran
gan
Cuti
Bersalin
E. Ruang Rawat Pasca Persalinan

a. Alat Kesehatan
penguk
ur
tekanan
darah/
tensime
ter dg
manset
utk
dewasa
2 Boks 2 bh 2 bh 1 bh
Bayi
3 Standar 2 bh 2 bh 1 bh
Infus
op
5 Tabung 2 bh 2 bh 1 bh
Oksigen
dan
Regulat
or
6 Tempat 2 set 2 set 2 set

Tidur
Manual
Rawat
Inap
utk
Dewasa
eter
Anak
eter
Dewasa
gan
Bayi

1 ARI 1 bh 1 bh 0
Timer
1 Infus 2 set 2 set 2 set
Set
Dewasa
2 Kantong 2 bh 2 bh 2 bh
Urin
Non
Steril

Steril
Folley
dewasa
intraven
a 16 G

intraven
a 18 G

Intraven
a 20 G
Penghis
ap
Lendir
Dewasa
10
Penghis
ap
Lendir
Dewasa
8

Tangan

Tangan
Steril
13 Disposa 5 bh 5 bh 5 bh
ble
(steril)
20 cc
ble
Syringe
(steril) 1
cc
ble
Syringe
(steril)
10 cc
ble
Syringe
(steril) 3
cc
ble
Syringe
(steril) 5
cc
III. PERLENGKAPAN
1 Apron 1 bh 1 bh 0
3 Baskom 1 bh 1 bh 1 bh
Kecil
4 Handuk S.Keb. S.Keb. S.keb

Pembun
gkus
Neonatu
s
5 Kacama 1 bh 1 bh 1 bh
ta/
goggle
6 Baju 1 set 1 set 1 set

perawat
an
Metode
Kangur
u sesuai
ukuran
neonate
s/kain
panjang
8 Kotak 1 bh 1 bh 1 bh
Penyim
pan
Jarum
Bekas
Obat
Alat
Kecil
Pasien
12 Penutup 1 bh 1 bh 0
baki rak
alat
serbagu
na
15 Pompa 1 bh 1 bh 0
Payudar
a utk
ASI
16 Sarung 2 bh 2 bh 2 bh
Bantal
Bayi
Dewasa
19 Seprei 2 bh 2 bh 2 bh
20 Set 1 bh 1 bh 0
Tumbu
h
Kemban
g Anak
21 Sikat 1 bh 1 bh 1 bh
utk
Member
sihkan
Peralata
n
Sampah
Tertutu
p yg
dilengka
pi dg
injakan
pembuk
a
penutup
Kapas/
Kasa
Steril
24 Tromol 2 bh 2 bh 0
Kasa/
Kain
Steril
25 Troli 1 bh 1 bh 1 bh
emergen
cy
m
Bengko
k Kecil
IV. MEUBELAIR
Kerja
Arsip
3 Meja 1 bh 1 bh 0
Tulis ½
biro

Register
Pelayan
an
r lain
S.Keb.
pelayan
an
f. Ruang Pemeriksaan Khusus

1 Alat 1 bh 1 bh 0
penguk
ur
tekanan
darah/
tensime
ter dg
manset
utk
anak
dan
dewasa
op utk
dewasa
3 Sudip 3 bh 3 bh 0
lidah
logam
tidur
periksa
dan
perleng
kapann
ya
eter
gan
berat
badan
dewasa

1 Alkohol S.Keb. S.Keb. 0
2 Kapas S.Keb. S.Keb. 0
3 Kasa S.Keb. S.Keb. 0
non
steril
4 Masker S.Keb. S.Keb. 0

wajah
5 Sabun S.Keb. S.Keb. 0
tangan
atau
antisept
ic
6 Sarung S.Keb. S.Keb. 0

tangan
steril
7 Sarung S.Keb. S.Keb. 0

tangan
non
steril
III. PERLENGKAPAN
2 Lampu 1 bh 1 bh 0
senter
periksa
/pen
light
alat
bantal
5 Sikat 1 bh 1 bh 0
utk
member
sihkan
peralata
n
6 Stop 1 bh 1 bh 0
Watch
sampah
tertutup
yg
dilengka
pi dg
injakan
pembuk
a
penutup
IV. MEUBE
LAIR
1 Kursi 2 bh 2 bh 0
2 Lemari/ 1 bh 1 bh 0
rak utk
arsip
3 Meja 1 bh 1 bh 0
1 Buku S.Keb. S.Keb. 0
register
pelayan
an
2 Formuli S.Keb. S.Keb. 0

r dan
surat
keteran
gan lain
S.Keb.
pelayan
an yg
diberika
n

1 Alat 1 bh 1 bh 0
suntik
intra
ligamen
2 Atraum 1 bh 1 bh 0
atic
Restorat
ive
Treatme
nt (ART)
a) 1 bh 1 bh 0
Enamel
Access
Cutter
b) 1 bh 1 bh 0
Eksavat
or
Berbent
uk
Sendok
Ukuran
Kecil
(Spoon
Excavat
or
Small)
c) 1 bh 1 bh 0
Eksavat
or
Berbent
uk
Sendok
Ukuran
Sedang
(Spoon
Excavat
or
Medium
)
d) 1 bh 1 bh 0
Eksavat
or
Berbent
uk
Sendok
Ukuran
Besar
(Spoon
Excavat
or
Large)
e) 1 bh 1 bh 0
Double
Ended
Applier
and
Carver
f) 1 bh 1 bh 0
Hatchet
g) 1 bh 1 bh 1 bh
Spatula
Plastik
3 Bein 1 bh 1 bh 1 bh
Lurus
Besar
4 Bein 1 bh 1 bh 1 bh
Lurus
Kecil
5 Handpie 1 bh 1 bh 1 bh
ce
Contra
Angle
6 Mata 1set 1set 0
bor
(Diamon
d Bur
Assorte
d) utk
Air Jet
Hand
Piece
(Kecepat
an
Tinggi)
(round,
inverted
,
fissure,
wheel)
7 Mata 1set 1 set 0

bor
Kontra
Angle
Hand
Piece
Convent
ional
(Kecepat
an
Rendah)
(round,
inverted
,
fissure,
wheel)
8 Handpie 1 bh 1 bh 0
ce
Straight
9 Ekskava 5 bh 5 bh 6 bh
tor
Berujun
g Dua
(Besar)
10 Ekskava 5 bh 5 bh 2b
tor
Berujun
g Dua
(Kecil)
Operasi
Gusi
(Wagner
) 12 cm
12 Kaca 5 bh 5 bh 0
Mulut
Datar
No.3
Tanpa
Tangkai
13 Kaca 5 bh 5 bh 0
Mulut
Datar
No.4
Tanpa
Tangkai
14 Klem/ 1 bh 1 bh 0
Pemega
ng
Jarum
Jahit
(Mathie
u
Standar
)
15 Jarum 1 set 1 set 1 set

exterpas
i
16 Jarum 1 set 1 set 0

K-File
(15-40)
17 Jarum 1 set 1 set 0

K-File
(45-80)
18 Light 1 bh 1 bh 1 bh
Curing
19 Pemega 1 bh 1 bh 1 bh
ng
Matriks
(Matrix
Holder)
20 Penaha 1 bh 1 bh 1 bh
n Lidah
21 Pengun 1 bh 1 bh 1 bh
gkit
Akar
Gigi
Kanan
Mesial
(Cryer
Distal)
22 Pengun 1 bh 1 bh 1 bh
gkit
Akar
Gigi
Kanan
Mesial
(Cryer
Mesial)
23 Penump 1 bh 1 bh 1 bh
at
Plastis
24 Periodo 1 bh 1 bh 1 bh
ntal
Probe
25 Penump 1 bh 1 bh 1 bh
at
semen
berujun
g dua
26 Pinset 5 bh 5 bh 5 bh
Gigi
27 Polishin 1 set 1 set 1 set
g Bur
28 Set 1 bh 1 1 bh 1 1 bh
Kursi bh 1 bh bh 1 bh
Gigi 1 bh 1 1 bh 1
Elektrik bh bh
yg
terdiri
atas: a.
Kursi
Gigi b.
Cuspido
r Unit c.
Meja
instrum
ent d.
Foot
Controll
er utk
Hand
Piece e.
Kompre
sor
Oilles 1
PK
29 Skeler 1 bh 1 bh 0
Standar
,
Bentuk
Cangkul
Kiri
(Tipe
Chisel/
Mesial)
Standar
,
Bentuk
Cangkul
Kanan
(Type
Chisel/
Mesial)
Standar
,
Bentuk
Tombak
(Type
Hook)
Standar
, Black
Kiri dan
Kanan
(Type
Chisel/
Mesial)
Standar
, Black
Kiri dan
Kiri
(Type
Chisel/
Mesial)
34 Skeler 1 bh 1 bh 1 bh
Ultraso
nik
35 Sonde 5 bh 5 bh 5 bh
Lengku
ng
36 Sonde 5 bh 5 bh 5 bh
Lurus
37 Spatula 1 bh 1 bh 1 bh
Pengad
uk
Semen
38 Spatula 1 bh 1 bh 1 bh
Pengad
uk
Semen
Ionomer
39 Set
Tang
Pencab
utan
Dewasa
a) Tang 1 bh 1 bh 1 bh
gigi
anterior
rahang
atas
dewasa
b) Tang 1 bh 1 bh 0
gigi
premola
r
rahang
atas
c) Tang 1 bh 1 bh 0
gigi
molar
kanan
rahang
atas
d) Tang 1 bh 1 bh 0
gigi
molar
kiri
rahang
atas
e) Tang 1 bh 1 bh 0
molar 3
rahang
atas
f) Tang 1 bh 1 bh 0
sisa
akar
gigi
anterior
rahang
atas
g) Tang 1 bh 1 bh 0
sisa
akar
gigi
posterio
r
rahang
atas
h) Tang 1 bh 1 bh 0
gigi
anterior
dan
premola
r
rahang
bawah
i) Tang 1 bh 1 bh 0
gigi
molar
rahang
bawah
kanan/
kiri
j) Tang 1 bh 1 bh 0
gigi
molar 3
rahang
bawah
k) Tang 1 bh 1 bh 0
sisa
akar
rahang
bawah
40 Set
Tang
pencab
utan
gigi
anak
a) Tang 1 bh 1 bh 0
gigi
anterior
rahang
atas
b) Tang 1 bh 1 bh 0
molar
rahang
atas
c) Tang 1 bh 1 bh 0
molar
susu
rahang
atas
d) Tang 1 bh 1 bh 2 bh
sisa
akar
rahang
atas
e) Tang 1 bh 1 bh 1 bh
gigi
anterior
rahang
bawah
f) Tang 1 bh 1 bh 0
molar
rahang
bawah
g) Tang 1 bh 1 bh 0
sisa
akar
rahang
bawah
41 Skalpel, 1 bh 1 bh 0
Mata
Pisau
Bedah
(Besar)
Mata
Pisau
Bedah
(Kecil)
Tangkai
Pisau
Operasi
44 Tangkai 5 bh 5 bh 5 bh
kaca
mulut

1 Betadin S.Keb. S.Keb. S.Keb
e
Solution
atau
Desinfe
ktan
lainnya
2 Sabun S.Keb. S.Keb. S.Keb

tangan
atau
antisepti
c

Silk
5 Chromi S.Keb. S.Keb. S.Keb
k
Catgut

suntik
intra
ligamen
7 Alkohol S.Keb. S.Keb. S.Keb
III. PERLENGKAPAN
1 Baki 1 bh 1 bh 1 bh
Logam
Tempat
Alat
Steril
Bertutu
p
ng,
Penjepit
Sponge
(Foerste
r)
3 Lampu 1 bh 1 bh 0
Spiritus
Isi 120
cc
peralata
n
5 Lempen 1 bh 1 bh 0
g Kaca
Pengad
uk
Semen
Destroy
er
7 Silinder 1 bh 1 bh 0
Korenta
ng Steril
8 Sterilisa 1 bh 1 bh 0
tor
kering
Alkohol
(Dappen
Glas)
Kapas
Logam
dg
Pegas
dan
Tutup
(50 x 70
mm)
Pembua
ngan
Kapas
(50 x 75
mm)
m
Bengko
k
(Neirbek
en)
13 Pelindu 1 bh 1 bh 0
ng Jari
IV. MEUBELAIR
Kerja
arsip
Tulis ½
biro

register
pelayan
an
r
Informe
d
Consent

r
rujukan
4 Surat S.Keb. S.Keb. S.Keb

Keteran
gan
Sakit

r dan
Surat
Keteran
gan lain
S.Keb.
pelayan
an yg
diberika
n

I. PERALATAN
1 Alat 1 paket 1 paket 0
Peraga
Cara
Menyus
ui yg
Benar
(Boneka
dan
fantom
payudar
a)
2 Alat 1 paket 1 paket 0

Permain
an
Edukati
f (APE)
3 Bagan 1 bh 1 bh 0
HEEAD
SSS
4 Biblioter S.Keb. S.Keb. 0
api
5 Boneka 1 bh 1 bh 0
Bayi
6 Boneka 1 set 1 set 0
Kespro
7 Buku 1 bh 1 bh 0
Materi
KIE
Kader
Kesehat
an
Remaja
8 Buku 1 bh 1 bh 0
Pedoma
n
MTPKR

Penunt
un/Ped
oman
Konseli
ng Gizi
10 Fantom 2 bh 2 bh 0
Gigi
Anak
Gigi
Dewasa
Mata
Ukuran
Asli
Mata
Ukuran
Besar
(Fibergl
ass)
Panggul
Wanita
Panggul
Pria
16 Flip 1 bh 1 bh 0
Chart
dan
Stand
17 Food 1 paket 1 paket 0

Model
18 Gambar 1 1 0
Anatomi lembar lembar
Gigi
19 Gambar 1 1 0
Mata
20 Gambar 1 1 0
Mata 60
x 90
21 Gambar 1 set 1 set 0

Panggul
Laki-
Laki
dan
Peremp
uan
22 Skinfold 1 bh 1 bh 0
Caliper
23 Model 2 bh 2 bh 2 bh
Isi
Piringku
24 Penguk 1 bh 1 bh 0
ur
Tinggi
Badan
25 Permain 1 set 1 set 0

an Ular
Tangga
Kesehat
an Usia
Sekolah
dan
Remaja
gan
Berat
Badan
Digital
dg
Ketelitia
n 100
gram
27 Ular 1 unit 1 unit 0

tangga
sanitasi

1 Cairan S.Keb. S.Keb. 0
Desinfe
ktan
Tangan

Desinfe
ktan
Ruanga
n
III. PERLENGKAPAN
1 Buletin 1 bh 1 bh 0
Board/
Papan
Informa
si
kespro
peremp
uan dan
laki-laki
3 Kabel 1 unit 1 unit 0

Tambah
an, @
20 m
4 Kamera 1 unit 1 unit 0

Foto/
Handy
Cam
5 Komput 1 unit 1 unit 0

er dan
Printer
6 Laptop 1 unit 1 unit 0

alat
8 Media S.Keb. S.Keb. 0
Audiovi
sual
9 Media S.Keb. S.Keb. 0

Cetak:
berupa
poster,
lembar
balik,
leaflet,
banner,
dan
brosur
(sesuai
dg
kebutuh
an
program
)
10 Megaph 1 bh 1 bh 0
one/
Public
Address
System
11 Papan 1 bh 1 bh 0
Tulis
Putih
12 Portable 1 unit 1 unit 0

Generat
or
13 Proyekt 1 unit 1 unit 0

or/ LCD
Proyekt
or
14 Screen/ 1 bh 1 bh 0
Layar
ukuran
1 x 1,5
m
Sampah
Tertutu
p
IV. MEUBELAIR
1 Kursi 2 bh 2 bh 0
kerja
Arsip
Alat-
Alat
Audiovi
sual
4 Meja 1 bh 1 bh 0
tulis ½
biro

register
pelayan
an
2 Formuli S.Keb. S.Keb. 0

r, Kartu
dan
Surat
Keteran
gan lain
S.Keb.
pelayan
an yg
diberika
n
I. Ruang ASI
I. SET ASI 0
a. Alat Kesehatan 0
1 Breast 1 bh 1 bh 0
pump
1 Sterilisa 1 bh 1 bh 0
tor botol
pending
in

Desinfe
ktan
Tangan

Desinfe
ktan
Ruanga
n
III. PERLENGKAPAN
Sampah
Tertutu
p
2 Wasko 1 bh 1 bh 0
m
IV. MEUBELAIR
1 Kursi 3 bh 3 bh 0
2 Meja 1 bh 1 bh 0
utk
ganti
popok
bayi
3 Meja 1 bh 1 bh 0
perleng
kapan
I. SET LABORATORIUM
a. Alat Kesehatan
1 Alat Tes 1 bh 1 bh 0
Cepat
Molekul
er*
2 Blood 1 bh 1 bh 0
Cell
Counter
3 Fotomet 1 bh 1 bh 0
er
4 Hematol 1 set 1 set 1 set
ogy
Analizer
(HA)
5 Hemosit 1 set 1 set 1 set

ometer
Set/
Alat
Hitung
Manual
Es/Kulk
as
(penyim
pan
reagen
dan
obat)
7 Mikrosk 1 bh 1 bh 1 bh
op
Binokul
er
8 Pemben 1 bh 1 bh 1 bh
dung/
Torniket
9 Pipet 1 bh 1 bh 1 bh
Mikro
5-50,
100-
200,
500-
1000 ul
10 Rotator 1 bh 1 bh 1 bh
Plate
11 Sentrifu 1 bh 1 bh 1 bh
se
Listrik
12 Sentrifu 1 bh 1 bh 0
se
Mikrohe
matokri
t
Sentrifu
s Tanpa
Skala
14 Tally 1 bh 1 bh 2 bh
counter
15 Westerg 3 bh 3 bh 0
ren Set
(Tabung
Laju
Endap
Darah)
16 Urin 1 bh 1 bh 0
analizer

1 Batang 3 bh 3 bh 0
Pengad
uk
2 Beker, 3 bh 3 bh 2 bh
Gelas
3 Botol 1 bh 1 bh 1 bh
Pencuci
Kaca (5
cm)
5 Erlenme 2 bh 2 bh 1 bh
yer,
Gelas
6 Gelas 1 bh 1 bh 3 bh
Penguk
ur (100
ml)
Penguk
ur (500
ml)
8 Pipet 3 bh 3 bh 0
Berskal
a (Vol 1
cc)
9 Pipet 3 bh 3 bh 0
Berskal
a (Vol
10 cc)
10 Rak S.Keb. S.Keb. S.Keb
Pengeri
ng (utk
kertas
saring
SHK)
11 Tabung S.Keb. S.Keb. S.Keb

Reaksi
(12 mm)
Reaksi
dg
tutup
karet
gabus
eter 0 –
50°
Celcius
15 Wadah 1 bh 1 bh 0
Aquade
s

1 Blood S.Keb. S.Keb. S.Keb
Lancet
dg
Autoklik
2 Kawat 1 1 0
Asbes
Lakmus

Saring
5 Kaca S.Keb. S.Keb. S.Keb
Objek
Penutup
(Dek
Glass)
Sediaan
Frosted
End utk
pemerik
saan TB

Golonga
n Darah
9 Penghis 3 bh 3 bh 3 bh
ap Karet
(Aspirat
or)
10 Pot S.Keb. S.Keb. S.Keb

Spesime
n
Dahak
Mulut
Lebar,
(steril,
anti
pecah
dan anti
bocor)
11 Pot S.Keb. S.Keb. S.Keb

Spesime
n Urine
(Mulut
Lebar)
12 RDT S.Keb. S.Keb. S.Keb

Malaria
13 Reagen S.Keb. S.Keb. S.Keb

pemerik
saan
kimia
klinik
Ziehl
Nielsen
utk
pemerik
saan TB
(Carbol
Fuchsin
1%,
Asam
Alkohol
3%,
Methile
n Blue
0.1%)

utk
Pemerik
saan
IMS

utk
Pemerik
saan
HIV

utk
Pemerik
saan
Hepatiti
sB
18 Scalpel 1 bh 1 bh 0
19 Tip S.Keb. S.Keb. S.Keb
Pipet
(Kuning
dan
Biru)
20 Tabung S.Keb. S.Keb. S.Keb

Kapiler
Mikrohe
matokri
t
III. PERLENGKAPAN
1 Kaki 1 bh 1 bh 1 bh
Tiga
2 Kotak 2 bh 2 bh 2 bh
Sediaan
Slide
3 Lampu 1 bh 1 bh 1 bh
Spiritus
4 Penjepit 2 bh 2 bh 2 bh
Tabung
dari
Kayu
5 Pensil 1 bh 1 bh 0
Kaca
6 Pemana 1 bh 1 bh 0
s/
Penanga
s dg Air
7 Wadah 1 bh 1 bh 0
utk
limbah
benda
tajam
(Jarum
atau
Pisau
Bekas)
8 Tempat S.Keb. S.Keb. S.Keb

sampah
tertutup
dilengka
pi dg
injakan
pembuk
a tutup
9 Rak 2 bh 2 bh 2 bh
Pengeri
ng
Pewarn
a Kaca
Prepara
t
Tabung
Reaksi
12 Stopwat 1 bh 1 bh 0
ch
13 Ose/ 3 bh 3 bh 0
Sengkeli
t
Tabung
Reaksi
15 Timer 1 bh 1 bh 1 bh
IV. MEUBELAIR
Kerja
Peralata
n
Tulis ½
biro

register
pelayan
an

r
Informe
d
Consent
3 Formuli S.Keb
r dan
Surat
Keteran
gan lain
S.Keb.
pelayan
S.Keb. S.Keb.
an yg
diberika
n
k.Ruang Farmasi
I. SET FARMASI
1 Analitic 1 bh 1 bh 0
al
Balance
(Timban
gan
Mikro)
2 Batang 1 bh 1 bh 1 bh
Pengad
uk
4 Cawan 1 bh 1 bh 0
Pengua
p
Porselen
(d.5-15
cm)
Penguk
ur
10mL,
100mL
dan
250mL
6 Gelas 1 bh 1 bh 0
Piala
100mL,
500mL
dan 1L
7 Higrome 1 bh 1 bh 1 bh
ter
8 Mortir 1 bh 1 bh 1 bh
(d. 5-
10cm
dan
d.10-
15cm) +
stamper
9 Pipet 1 bh 1 bh 1 bh
Berskal
a
10 Spatel 1 bh 1 bh 1 bh
logam
11 Shaker 1 bh 1 bh 0
eter
skala
100

1 Etiket 1 bh 1 bh 1 bh
2 Kertas 1 bh 1 bh 1 bh
Perkam
en
3 Wadah 1 bh 1 bh 1 bh
Pengem
as dan
Pembun
gkus
utk
Penyera
han
Obat
III. PERLENGKAPAN
1 Alat 1 bh 1 bh 0
Pemana
s yg
Sesuai
2 Botol 1 bh 1 bh 0
Obat
dan
Labelny
a
pending
in
dan Rak
utk
Menyim
pan
Obat
utk
Penyim
panan
Narkoti
ka,
Psikotro
pika
dan
Bahan
Obat
Berbaha
ya
Lainnya
6 Rak 1 bh 1 bh 0
tempat
pengeri
ngan
alat
IV. MEUBE
LAIR
Kerja
arsip
Tulis ½
biro

1 Blanko 1 bh 1 bh 1 bh
LPLPO
Kartu
Stok
Obat
Copy
resep
Penerim
aan
Pengiri
man
Pengelu
aran
Obat
Bebas,
Bebas
Terbata
s dan
Keras
Pencata
tan
Narkoti
ka dan
Psikotro
pika
8 Form 1 bh 1 bh 1 bh
Laporan
Narkoti
ka dan
Psikotro
pika
r dan
Surat
Keteran
gan lain
S.Keb.
pelayan
an yg
diberika
n
L. Ruang Rawat Inap
JUMLA
JENIS
H
No PERALA
MINIMA
TAN
L
I. SET RAWAT INAP
a. Alat Kesehatan
1 Alat 2 bh 1 bh
penguk
ur
tekanan
darah/
tensime
ter dg
manset
utk
anak
dan
dewasa
2 Boks 1 bh 0
Bayi
3 Brankar 1 bh 0
4 Gunting 3 bh 0
bedah
jaringan
lengkun
g ujung
tajam
(Metzen
baum)
(18 Cm)
5 Gunting 3 bh 0
bedah
jaringan
standar
lengkun
g
(Metzen
baum)
(18 Cm)
6 Gunting 3 bh 0
bedah
jaringan
lurus
ujung
tajam
(Metzen
baum)
(18 Cm)
7 Gunting 3 bh 0
bedah
jaringan
lurus
tumpul
(Metzen
baum)
(18 Cm)
8 Gunting 3 bh 0
Mayo
Lurus/L
engkun
g
9 Gunting 3 bh 0
Benang
Angkat
Jahitan
10 Kanula 3 bh 0
Hidung
11 Kateter, 3 bh 0
Selang
Penghis
ap
Lendir
Bayi
12 Kauter 3 bh 0
13 Klem 3 bh 0
Agrave,
14 Mm
(Isi 100)
14 Klem 3 bh 0
Arteri,
12 Cm,
Lengku
ng dg
Gigi 1 X
2
(Halstqu
ito)
15 Klem 3 bh 0
Arteri,
12 Cm,
Lurus
dg Gigi
1X2
(Halstea
d-
Mosquit
o)
16 Klem/ 3 bh 0
Pemega
ng
Jarum
Jahit dg
Kunci
(Baraqu
er)
17 Klem/ 3 bh 0
Pemega
ng
Jarum
Jahit
(Mathie
u
Standar
)
18 Klem/ 3 bh 0
Pemega
ng Silet
(Barraq
uer)
19 Klem/ 3 bh 0
Penjepit
Kain
(Kocher-
Backha
us)/Du
k Klem
20 Klep 3 bh 0
Pengatu
r
Oksigen
dg
Humidif
er
21 Korenta 3 bh 0
ng,
Lengku
ng,
Penjepit
Alat
Steril,
23 Cm
(Cheattl
e)
22 Korenta 3 bh 0
ng,
Penjepit
Sponge
(Foerste
r)
23 Lampu 1 bh 0
Periksa
24 Nebulize 1 bh 0
r
25 Pinset 2 bh 0
Anatomi
s, 14,5
Cm
26 Pinset 2 bh 0
Anatomi
s, 18
Cm
27 Pinset 2 bh 0
Anatomi
s (utk
Specime
n)
28 Pinset 2 bh 0
Bedah,
14,5
Cm
29 Pinset 2 bh 0
Bedah,
18 Cm
30 Resusit 1 bh 0
ator
manual
dan
sungku
p
dewasa
31 Resusit 1 bh 0
ator
manual
dan
sungku
p infant
32 Selang 3 bh 0
Oksigen
33 Skalpel, 2 bh 0
Tangkai
Pisau
Operasi
34 Spalk 1 bh 0
35 Standar sesuai Sesuai kebutuhan
Infus jumlah
tempat
tidur
36 Stetosk 1 bh 0
op
neonatu
s
37 Stetosk 1 bh 0
op Anak
38 Stetosk 1 bh 0
op
Dewasa
39 Suction 1 bh 0
Pump
40 Sonde 1 bh 0
dg Mata
14,5
Cm
41 Sonde 1 bh 0
Penguk
ur
Dalam
Luka
42 Tabung 1 bh 0
Oksigen
6
Meterku
bik Dan
Regulat
or
43 Tabung 1 bh 0
Oksigen
1
Meterku
bik Dan
Regulat
or
44 Tabung 2 bh 0
/
Sungku
p utk
Resusit
asi
45 Termom 1 bh 0
eter
neonatu
s
46 Termom 1 bh 0
eter
Dewasa
47 Tempat 4 s.d 8 0
Tidur bh
Pasien
48 Tempat 2 bh 0
Tidur
Pasien
utk
Anak
49 Torniket 1 bh 0
Karet/
pemben
dung
50 Tromol 1 bh 0
Kasa/
Kain
Steril
(125 X
120
Mm)
51 Tromol 1 bh 0
Kasa/
Kain
Steril
(150 X
150
Mm)

1 Ari 1 bh 0
Sound
Timer
2 Baki 1 bh 0
Instrum
en
Bertutu
p
3 Bak 1 bh 0
Instrum
en
Bertutu
p 30 X
30 Cm
4 Kaca 2 bh 0
Pembes
ar
5 Lampu 1 bh 0
Senter
6 Meja 1 bh 0
Instrum
en,
Mayo
Berstan
dar
7 Meja 1 bh 0
Instrum
en/ Alat
8 Standar 1 bh 0
Wasko
m,
Tunggal
9 Standar 1 bh 0
Wasko
m,
Ganda
10 Wasko 1 bh 0
m
Bengko
k/
Nierbek
en
11 Wasko 3 bh
m
Cekung

1 Bisturi S.Keb. S.Keb
No 10
2 Cairan S.Keb. S.Keb
Antisept
ik/
Antimik
roba
Klorhek
sidin
Glukon
at 2-4%,
Alkohol
60-90%)
3 Benang 1 roll 0
Cat Gut
(15
Cm) /
Rol /
Kaset
4 Disposa 1 box 0
ble
Syringe,
1 Cc
5 Disposa 1 box 0
ble
Syringe,
3 Cc
6 Disposa 1 box 0
ble
Syringe,
5 Cc
7 Disposa 1 box 0
ble
Syringe,
10 Cc
8 Jarum 1 box 0
Jahit,
Lengku
ng, 1/2
Lingkar
an,
Penamp
ang
Bulat
9 Jarum 1 box 0
Jahit,
Lengku
ng, 1/2
Lingkar
an,
Penamp
ang
Segitiga
10 Jarum 1 box 0
Jahit,
Lengku
ng, 3/8
Lingkar
an,
Penamp
ang
Bulat
11 Wing 3 bh 0
Needle
12 Jarum 1 box 0
Jahit,
Lengku
ng, 3/8
Lingkar
an,
Penamp
ang
Segitiga
13 Kasa 1 box 0
Non
Steril
14 Kasa 1 box 0
Steril
15 Kapas 1 box 0
16 Masker 1 box 0
17 Plester 1 box 0
18 Sarung 1 box 0
Tangan,
Nomor
6½
Steril
dan Non
Steril
19 Sarung 1 box 0
Tangan,
Nomor
7 Steril
Dan
Non
Steril
III. PERLENGKAPAN
1 Bantal Sesuai Sesuai Jumlah Tempat Tidur
Jumlah
Tempat
Tidur
2 Doronga 2 bh 0
n utk
Tabung
Oksigen
3 Duk 3 bh 0
Biasa,
Besar
(274 X
183 Cm)
4 Duk 3 bh 0
Biasa,
Kecil
(91 X
114 Cm)
5 Duk 3 bh 0
Biasa,
Sedang
(91 X 98
Cm)
6 Duk 3 bh 0
Bolong,
Besar
(274 X
183 Cm)
Letak
Lubang
di
Tengah
(23 X
10)
7 Duk 3 bh 0
Bolong,
Kecil
8 Duk 3 bh 0
Bolong,
Sedang
9 Handuk 3 bh 0
Bayi
10 Handuk 3 bh 0
Kecil
(60 X 40
Cm)
11 Kain 3 bh 0
Penutup
Meja
Mayo
12 Kasur Sesuai Sesuai Jumlah tempat tidur

Jumlah
Tempat
Tidur
13 Kursi 1 bh 0
Roda
14 Lap utk 10 bh 0
Mandi
Pasien
15 Pispot 1 bh 0
Anak
16 Pispot 2 bh 0
Dewasa
17 Pispot 2 bh 0
Fraktur
/
Immobil
isasi
18 Pispot 1 bh 0
Pria/
Urinal
19 Perlak, 10 bh 0
Tebal
Lunak
(200 X
90 Cm)
20 Sarung 20 bh 0
Bantal
21 Selimut 20 bh 0
22 Selimut 15 bh 0
Bayi
23 Sikat 5 bh 0
Tangan
24 Sprei 20 bh 0
25 Sprei 15 bh 0
Kecil/
Steek
Laken
IV. MEUBELAIR
1 Kursi 12 bh 0
2 Lemari Sesuai Sesuai jumlah Tempat Tidur
Kecil Jumlah
utk Tempat
perleng Tidur
kapan
pasien
3 Lemari 1 bh 0
Peralata
n
4 Penyeka 7 bh 0
t
Ruanga
n

1 Formuli S.Keb. S.Keb
r
Rujuka
n
2 Formuli S.Keb. S.Keb

r Lain
S.Keb.
3 Informe S.Keb. S.Keb

d
Consent
4 Kertas S.Keb. S.Keb

Resep
5 Register S.Keb. S.Keb
Pasien
Rawat
Inap
6 Surat S.Keb. S.Keb

Keteran
gan
Sakit
Jumlah di Puskesmas Waru
JENIS JUMLAH MINIMU
No PERALA
TAN
Non RI RI
I. SET STERILISASI
1 Autoklaf 1 bh 1 bh 1 bh
/
Sterilisa
tor uap
berteka
nan
tinggi
(Autocla
ve)
ng,
Lengku
ng,
Penjepit
Alat
Steril,
23 Cm
(Cheattl
e)

1 Masker 1 Box 1 Box 1 box
2 Larutan S.Keb. S.Keb. S.Keb

Klorin
0,5%
3 Sarung 5 5 2 Pasang
Tangan Pasang Pasang
Rumah
Tangga
Dari
Lateks
III. PERLENGKAPAN
1 Apron/ 3 bh 3 bh 0
Celemek
Karet
2 Duk 20 bh 20 bh 0
Pembun
gkus
Alat
3 Ember 3 bh 3 bh 0
Plastik
utk
Merend
am Alat
Alat utk
Alat yg
Sudah
Steril
5 Sikat 5 bh 5 bh 0
Pember
sih Alat
Sampah
Tertutu
p dg
Injakan
IV. MEUBE
LAIR
1 Kursi 2 bh 2 bh 0
Kerja
arsip
3 Meja 1 bh 1 bh 0
Tulis ½
biro

r dan
Surat
Keteran
gan
S.Keb.
pelayan
an yg
diberika
n
2. Puskesmas P Standar Di Puskesmas Pembantu
Minimal

a. Alat Kesehatan
1 Alat 1 bh 1 bh
penguk
ur
tekanan
darah/
tensime
ter dg
manset
utk
anak
dan
dewasa
2 Alat 1 bh 0
Ukur
Lingkar
Lengan
Atas
(Pita
LILA)
3 Aligator 1 bh 0
Ekstrak
tor
AKDR
4 Corong 1 set 0
Telinga/
Spekulu
m
Telinga
P.241,
Ukuran
Kecil,
Besar,
Sedang
5 Doppler 1 bh 1 bh
6 Duk 2 bh 0
Bolong,
Sedang
7 Emesis 2 bh 0
basin/
Nierbek
en
besar
8 Gunting 2 bh 0
Bedah
Jaringa
n
Standar
, Lurus
9 Gunting 2 bh 0
Benang
Angkat
Jahitan
10 Gunting 2 bh 0
Benang
Lengku
ng
Ujung
Tajam
Tumpul
11 Gunting 1 bh 0
Verband
12 Gunting 1 bh 0
Mayo
CVD
13 Kit 1 bh 0
Implan
14 Klem 2 bh 0
Arteri,
Lurus
(Kelly)
15 Klem/ 2 bh 0
Pemega
ng
Jarum
Jahit,
18 cm
(Mayo-
Hegar)
16 Klem 1 bh 0
kocher
/Kocher
Tang
17 Klem 2 bh 0
Kasa
Korenta
ng
18 Klem 1 bh 0
Kasa
Lurus
(Sponge
Foster
Straight)
19 Klem 1 bh 0
Penarik
Benang
AKDR
20 Meja 1 bh 0
Periksa
Ginekol
ogi dan
kursi
pemerik
sa
21 Palu 1 bh 0
reflex
22 Pinset 2 bh 0
Anatomi
s (utk
Specime
n)
23 Pinset 2 bh 0
Anatomi
s
Panjang
24 Pinset 2 bh 0
Anatomi
s
Pendek
25 Pinset 2 bh 0
Bayonet
P.245
26 Pinset 2 bh 0
Bedah
18 cm
27 Pinset 2 bh 0
Bedah,
14,5 cm
28 Set IUD 1 bh 0
29 Silinder 2 bh 0
Korenta
ng Steril
30 Skalpel, 2 bh 0
Tangkai
Pisau
Operasi
31 Sonde 1 bh 0
Uterus
Sims
32 Spekulu 3 bh 0
m
Vagina
(Cocor
Bebek
Grave)
Besar
33 Spekulu 3 bh 0
m
Vagina
(Cocor
Bebek
Grave)
Kecil
34 Spekulu 3 bh 0
m
Vagina
(Cocor
Bebek
Grave)
Sedang
35 Spekulu 1 bh 0
m
Vagina
(Sims)
36 Stand 1 bh 0
Lamp
utk
tindaka
n
37 Standar 1 bh 0
infus
38 Sterilisa 1 unit 0
tor
39 Stetosk 1 bh 1 bh
op
40 Sudip S.Keb. S.keb
lidah /
Spatula
Lidah
logam
41 Tampon 1 bh 0
Tang
42 Tempat 1 bh 0
Tidur
Periksa
Dan
Perleng
kapann
ya
43 Tenakul 1 bh 0
um
Schroed
er
44 Termom 1 bh 0
eter
45 Timban 1 bh 1 bh
gan
Dewasa
46 Timban 1 bh 1 bh
gan
Bayi
47 Torniket 1 bh 0
karet/
pemben
dung
48 Trochar 1 bh 0
49 Tromol 1 bh 0
Kasa/
Kain
Steril
(125 x
120
mm)

1 Bagan 1 set 0
Dinding
dan
Buku
Bagan
MTBS
2 Baki 2 bh 0
Logam
Tempat
Alat
Steril
Bertutu
p
3 Duk S.Keb. 0
Bolong
4 Kit 1 set 0
SDIDTK
5 Lampu 1 bh 0
senter
utk
periksa
/pen
light
6 Lemari 1 bh 1 bh
Alat
7 Lemari 1 bh 1 bh
Obat
8 Meja 1 bh 0
Instrum
en/Alat
9 Meteran 1 bh 0
(utk
menguk
ur tinggi
Fundus)
10 Penguk 1 bh 0
ur tinggi
badan
dewasa
11 Penguk 1 bh 0
ur
panjang
badan
bayi
12 Toples 2 bh 0
kapas/k
asa
steril

a. Alat Kesehatan
1 Alat 1 bh 0
penguk
ur
tekanan
darah/t
ensimet
er dg
manset
utk
dewasa
2 Alat 1 bh 0
Ukur
Lingkar
Lengan
Atas
(Pita
LILA)
3 Baby 1 bh 0
Suction
Pump
Portable
4 Doppler 1 bh 1 bh
5 Gunting 1 bh 0
Benang
Lengku
ng
Ujung
Tajam
Tumpul
6 Gunting 1 bh 0
Benang
Angkat
Jahitan
7 Gunting 1 bh 0
Pembal
ut/Verb
and
8 Gunting 1 bh 0
Tali
Pusat
9 Jangka 1 bh 0
Pelvimet
er
Obstetri
k
10 Klem 1 bh 0
Kasa
Korenta
ng
11 Klem 1 bh 0
Pemeca
h
Selaput
Ketuban
½
Kocher
12 Lampu 1 bh 0
Periksa
Halogen
13 Masker 1 bh 0
Oksigen
dg
Kanula
Nasal
Dewasa
14 Meja 1 bh 0
Resusit
asi dg
Pemana
s (Infant
Radiant
Warmer
)
15 Needle 1 bh 0
Holder
Matheiu
16 Palu 1 bh 0
Refleks
17 Pemben 1 bh 0
dung
(Tornike
t)/Torni
quet
18 Pen 1 bh 0
Lancet
19 Penghis 1 bh 0
ap
Lendir
DeLee
(neonat
es)
20 Pinset 1 bh 0
Bedah
21 Pinset 1 bh 0
Jaringa
n
Sirurgis
22 Pinset 1 bh 0
Kasa
Anatomi
s
23 Silinder 1 bh 0
Korenta
ng
24 Spekulu 3 bh 0
m
Vagina
(Cocor
Bebek
Grave)
Besar
25 Spekulu 3 bh 0
m
Vagina
(Cocor
Bebek
Grave)
Kecil
26 Spekulu 3 bh 0
m
Vagina
(Cocor
Bebek
Grave)
Sedang
27 Spekulu 1 bh 0
m
Vagina
(Sims)
28 Standar 1 bh 0
Infus
29 Stetosk 1 bh 0
op
Dewasa
30 Stetosk 1 bh 0
op
Janin/F
etoskop
31 Tabung 1 bh 0
Oksigen
dan
Regulat
or
32 Tempat 1 bh 0
Tidur
Periksa
33 Termom 1 bh 0
eter
Dewasa
34 Timban 1 bh 0
gan
Dewasa
35 Tromol 1 bh 0
Kasa /
linen

1 Celemek 1 bh 0
Plastik
2 Handuk S.Keb. 0
pembun
gkus
neonate
s
3 Kacama 1 bh 0
ta /
goggle
4 Kantong 1 set 0
metode
kangur
u sesuai
ukuran
neonate
s
5 Lemari 1 bh 0
kecil
pasien
6 Meja 1 bh 0
instrum
ent
7 Perlak 2 bh 0
8 Pisau 1 bh 0
pencuk
ur
9 Pispot 1 bh 0
Q. Peralatan utk Pelayanan Luar Gedung Puskesmas
2. Kit Imunisasi
I. KIT IMUNISASI
1 Vaksin 1 unit 5 bh
Carrier
2 Cool 1 bh 1 bh
Pack
1 Alat S.Keb. S.Keb
Suntik
Sekali
Pakai/A
uto
Disable
Syringe
0,05 cc
2 Alat S.Keb. S.Keb

Suntik
Sekali
Pakai/
Auto
Disable
Syringe
0,5 cc
3 Alat S.Keb. S.Keb

Suntik
Sekali
Pakai/
Auto
Disable
Syringe
5 cc

5 Vaksin S.Keb. S.Keb
III. PERLENGKAPAN
1 Kotak 1 bh 1 bh
penyim
pan
jarum
bekas
(Safety
Box)
2 Tas 1 bh 0
Kanvas
tempat
kit
a. Alat Kesehatan
Alat 1 set 1 set
penguk
ur
tekanan
darah/
tensime
ter dg
1 manset
anak
dan
dewasa
2 Buku 1 bh 1 bh
ISHIHA
RA (Tes
buta
warna)
3 Garpu 1/2 bh 0
Tala
512 HZ
4 Hartma 1 set 0
n Ear
Specula
(Corong
Telinga)
5 Kaca 2 bh 0
mulut
6 Otoskop 1 set 0
7 Pinhole 1 bh 0
8 Snellen, 1 bh 0
alat utk
pemerik
saan
visus
9 Sonde 2 bh 0
lengkun
g dental
10 Speculu 1 bh 0
m
hidung
(Lemper
t)
11 Stetosk 1 bh 1 bh
op
12 Sudip 2 bh 0
lidah,
logam
panjang
12 cm
13 Termom 2 bh 0
eter
14 Timban 1 bh 1 bh
gan
dewasa

1 Pengait 1 bh 0
serume
n
2 Penguk 1 bh 0
ur tinggi
badan
3 Juknis 1 bh 0
Penjarin
gan
Kesehat
an

1 Alkohol S.Keb. S.Keb
2 Cairan S.Keb. S.Keb
Desinfe
ktan
atau
Povidon
e Iodin
3 Sabun S.Keb. S.Keb

tangan
atau
antisept
ik
4 Kasa S.Keb. S.Keb

7 Sarung S.Keb. S.Keb

tangan
III. PERLENGKAPAN
1 Baki 1 bh 0
Logam
Tempat
Alat
Steril
Bertutu
p
2 Kuesion S.Keb. S.Keb

er
penjarin
gan
kesehat
an dan
pemerik
saan
berkala
3 Nierbek 1 bh 0
en/
Bengko
k
(Wasko
m
Bengko
k)
4 Pen 1 bh 0
Light/S
enter
5 Tas 1 bh 0
Kanvas
tempat
kit
6 Toples 1 bh 0
Kapas
Logam
dg
Pegas
dan
Tutup
(50 x 75
mm)
7 Toples 1 bh 0
Kapas/
Kasa
Steril
8 Toples 1 bh 0
Pembua
ngan
Kapas
(50 x 75
mm)
9 Wasko 1 bh 0
m
Cekung

1 Buku S.Keb. S.Keb
Rapor
Kesehat
anku
7. Kit Sanitarian Jumlah Di Puskesmas Waru

Minimal
a. Peralatan Utama
1 Alat 1 set 1 set
ukur
pemerik
saan
kualitas
air
aspek
fisik,
biologi
(E. coli/
Coliform
), dan
kimia
Keteran
gan:
metode
Rapid
Test
2 Botol 3 bh 3 bh
sampel
air
bermul
ut lebar
3 Botol 4 bh 2 bh
sampel
air
berpem
berat
4 Alat 1 set 0
ukur
pemerik
saan
kualitas
udara
aspek
fisik
(debu,
kelemba
ban
udara,
kebising
an,
pencaha
yaan,
laju
ventilasi
udara),
biologi
(jumlah
kuman)
dan
kimia
Keteran
gan:
metode
Rapid
Test
5 Alat 1 set 0
ukur
pemerik
saan
kualitas
makana
n aspek
fisik,
biologi
dan
kimia
Keteran
gan:
metode
Rapid
Test
6 Termom 1 bh 1 bh
eter
pangan
7 Termom 1 bh 1 bh
eter alat
pending
in
8 Fly 1 bh 0
sweep
net (fly
griil)
9 Parsipat 1 bh 0
ori kit
10 Pipet 2 bh 2 bh
tetes
11 Pisau 1 bh 0
pemoto
ng steril
12 Penang 1 set 1 set

kap
nyamuk
dan
larva
13 Alat 1 set 0
pember
antas
nyamuk
14 Alat 1 set 0
pember
antas
lalat
1 Sendok 2 bh 2 bh
tahan
karat
2 Box 2 bh 0
pending
in/cool
box
(tempat
penyim
panan
bahan
sampel
ke
lapanga
n)
3 Selang 1 bh 0
plastik
diamete
r 0,25
inch
4 Mortar 2 bh 0
5 Timban 1 bh 0
gan
makana
n
6 Jerigen 1 bh 0
(wadah,
sampel)
7 Tas 1 bh 0
tahan
air utk
tempat
kit
c. Perlengkapan
1 Reagens S.Keb. S.Keb
ia utk
penguk
uran
kualitas
air
ia utk
penguk
uran
kualitas
udara

ia utk
penguk
uran
kualitas
makana
n

tangan
a. Alat Kesehatan
1 Alat 1 bh 1 bh
ukur
tekanan
darah/
Tensime
ter
2 Alat 1 bh 1 bh
ukur
berat
badan/
Timban
gan
3 Alat 1 set 1 set
ophtalm
ologi
komunit
as (E
tumblin
g,
Occlude
r
pinhole
flexible,
tali
penguk
ur 6 m
dg
penand
a/
multiple
cincin
pada 3
m dan 1
m)
4 Stetosk 1 bh 0
op
5 Termom 1 bh 0
eter
6 Alat 1 unit 1 Unit
Test
Darah
Portable
/ rapid
diagnost
ic test
(Hb,
Gula
darah,
Asam
Urat,
Kolester
ol)
9 Pinset 1 bh 0
anatomi
10 Pinset 1 bh 0
bengkok
11 Kaca 1 bh 0
mulut
1 Alat 1 bh 0
ukur
tinggi
badan
(microto
ise)
2 Penlight 1 bh 0
3 Metline 1 bh 0
(penguk
ur
lingkar
pinggan
g)

alkohol
2 Jarum S.Keb. S.Keb
lancet
3 Strip tes S.Keb. S.Keb
gula
darah

kolester
ol total

asam
urat

tangan
III. PERLENGKAPAN
1 Tas 1 bh 1 bh
kanvas
tempat
kit
kesehat
an
lansia/
kit
posbind
u PTM
2 Kotak 1 bh 1 bh
penyim
pan
jarum
bekas
3 Media 1 bh 0
KIE KB
dan
kesehat
an
reprodu
ksi
4 Media S.Keb. S.Keb

KIE
P2PTM
IV. PENCAT
ATAN
DAN
PELAPO
RAN
1 Buku S.Keb. S.Keb

saku
monitori
ng FR
PTM
2 Buku S.Keb. S.Keb

kesehat
an
lansia
3 Buku S.Keb. S.Keb

kohort
lansia
A. Ruang Pemeriksaan Umum 0
No JENIS PERALATAN
0 0
I. SET PEMERIKSAAN UMUM: 0
a. Alat Kesehatan 0
0 a) Bingkai uji-coba utk pemeriksaan refraksi
0 b) Buku Ishihara Tes
0 c) Lensa uji-coba utk pemeriksaan refraksi
0 d) Lup Binokuler (lensa pembesar) 3 – 5 Dioptri
0 e) Opthalmoscope
0 f) Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart)
0 g) Tonometer
2 Alat deteksi dini gangguan pendengaran
0 a) Corong Telinga/ Spekulum Telinga Ukuran Kecil, Sedang, Besar
0 b) Garputala 512 Hz
0 c) Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor AC/DC
0 d) Otoscope
3 Alat pengukur tekanan darah/ tensimeter dg manset utk anak dan dewasa
4 Handle kaca laring /Larynx Handle Mirror
5 Kaca laring ukuran 2,4,5,6
6 Palu reflex /Dejerine Reflex Hammer
7 Skinfold calliper
8 Spekulum hidung
9 Spekulum vagina (cocor bebek Grave)
10 Stetoskop utk dewasa
11 Sudip lidah logam
12 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya
13 Termometer
14 Timbangan berat badan dewasa
b. Perbekalan Kesehatan Lain 0
1 Alat ukur tinggi badan (statu meter mikrotois)
2 Acute Respiratory Infections (ARI) timer/ARI SOUNDTIMER
3 Baki logam tempat alat steril tertutup
4 Pengukur lingkar pinggang
II. BAHAN HABIS PAKAI 0
1 Alkohol
2 Kapas
3 Kasa non steril
4 Kasa steril
5 Masker wajah
6 Pelilit kapas/Cotton applicator
7 Povidone Iodine
8 Sabun tangan atau antiseptic
9 Sarung tangan steril
10 Sarung tangan non steril
III. PERLENGKAPAN 0
1 Bantal
2 Emesis basin /Nierbeken besar /Kidney bowl manual surgical instrument
3 Lampu senter utk periksa/pen light
4 Lampu spiritus
5 Lemari alat
6 Meja instrumen
7 Perlak
8 Pispot
9 Sarung bantal
10 Sikat utk membersihkan peralatan
11 Stop Watch
12 Tempat sampah tertutup yg dilengkapi dg injakan pembuka penutup
IV. MEUBELAIR 0
1 Komputer
2 Kursi kerja
3 Lemari arsip
4 Meja tulis ½ biro
V. PENCATATAN DAN PELAPORAN 0
1 Buku register pelayanan
2 Formulir dan surat keterangan lain S.Keb. pelayanan yg diberikan
3 Formulir Informed Consent
4 Formulir rujukan
5 Formulir pemeriksaan kekerasan pada perempuan dan anak
6 Kartu carta prediksi risiko kardiovaskular
7 Kertas resep
8 Kartu Wayne Indeks (utk skrining gangguan tiroid)
9 Kuesioner penilaian mandiri utk skrining gangguan tiroid
10 Surat Keterangan Sakit
11 Surat Keterangan Sehat
B. Ruang Tindakan dan Ruang Gawat Darur0
I. SET TINDAKAN MEDIS/GAWAT DA0
a. Alat Kesehatan 0
2 Automated External Defibrilator (AED)*
3 Brankar (Strechter)
4 Collar Brace/Neck Collar anak
5 Collar Brace/Neck Collar dewasa
6 Corong telinga/Spekulum telinga ukuran kecil, besar, sedang
7 Doppler
8 EKG*
9 Forceps Aligator
10 Forceps Bayonet
11 Forsep magill dewasa
12 Guedel Airway (Oropharingeal Airway)
13 Gunting bedah jaringan standar lengkung
14 Gunting bedah jaringan lengkung ujung tajam
15 Gunting bedah jaringan lurus tumpul
16 Gunting bedah jaringan lurus ujung tajam
17 Gunting pembalut/LISTER Bandage scissors
18 Gunting benang angkat jahitan
19 Gunting benang lengkung ujung tajam tumpul
20 Handle kaca laring
21 Handle Skalpel
22 Hooked
23 Kaca laring ukuran 2,4,5,6
24 Kait dan kuret serumen
25 Kanul suction hidung
26 Kanul suction telinga
27 Kanula oksigen anak
28 Kanula oksigen dewasa
29 Klem arteri jaringan bengkok
30 Klem arteri jaringan lurus
31 Klem arteri, 12 cm lengkung, dg gigi 1x2 (Halsted- Mosquito)
32 Klem arteri, 12 cm lurus, dg gigi 1x2 (Halsted-Mosquito)
33 Klem instrumen /Dressing Forceps
34 Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo-Hegar)
35 Korentang, lengkung, penjepit alat steril (23 cm)
36 Korentang, penjepit sponge
37 Kursi roda standar
38 Lampu kepala
39 Laringoskop anak
40 Laringoskop dewasa
41 Laringoskop neonatus bilah lurus
42 Nebulizer
43 Otoskop
44 Palu reflex
45 Pembendung (Torniket/ Tourniquet)
46 Pinset alat, bengkok (Remky)
47 Pinset anatomis, 14,5 cm
48 Pinset anatomis, 18 cm
49 Pinset bedah, 14,5 cm
50 Pinset bedah, 18 cm
51 Pinset epilasi
52 Pinset telinga
53 Resusitator manual & sungkup anak-anak
54 Resusitator manual & sungkup dewasa
55 Resusitator manual & sungkup neonatus
56 Silinder korentang kecil
57 Spalk
58 Spekulum hidung
59 Spekulum mata
60 Stand lamp utk tindakan
61 Standar infus
62 Steteskop
63 Steteskop janin (Laenec/Pinard)
64 Suction pump (alat penghisap)
65 Suction tubes (adaptor telinga)
66 Sudip/Spatula lidah logam
67 Tabung oksigen dan regulator
69 Termometer
70 Timbangan
71 Timbangan bayi
1 Alat ukur panjang badan bayi
2 Alat ukur tinggi badan dewasa
3 Ari Timer
4 Baki logam tempat alat steril tertutup
5 Semprit gliserin
1 Alkohol
2 Anestesi topikal tetes mata
3 Benang chromic catgut
4 Benang silk
5 Cairan desinfektan/Povidone Iodine
6 Disposable syringe 1 cc
8 Disposable syringe 2,5 - 3 cc
11 Endotracheal tube (ETT) tanpa cuff 2.5
12 Endotracheal tube (ETT) tanpa cuff 3
13 Endotracheal tube (ETT) tanpa cuff 3.5
18 Goggle
19 Infus set/intra vena set dewasa
20 Infus set/intra vena set anak
21 Jarum jahit utk operasi mata, ½ lingkaran
22 Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran penampang segitiga
23 Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran, penampang bulat
24 Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran penampang segitiga
25 Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran, penampang bulat
26 Kapas
27 Kasa non steril
28 Kasa steril
29 Kateter Foley ukuran 5-8 French
30 Kateter intravena No. 20
33 Kateter intravena No.18
34 Kateter karet No. 10 (Nelaton)
37 Kertas EKG
38 Lubricant gel
39 Masker wajah
40 Micropore surgical tape
41 Mucous suction, silikon Nomor 8 dan 10
42 Nasogastric Tube/selang lambung (3,5,8)
43 Pelilit kapas/Cotton applicator
44 Sabun tangan atau antiseptik
47 Skapel, mata pisau bedah besar
48 Skapel, mata pisau bedah kecil
49 Spuit irigasi liang telinga
50 Verban elastic
51 Water based gel utk EKG dan Doppler
III. PERLENGKAPAN 0
1 Bak instrument tertutup
2 Emesis basin/Nierbeken besar/ Kidney bowl manual surgical instrument
3 Bantal
4 Celemek plastick
5 Dorongan tabung oksigen dg tali pengaman
6 Duk bolong, sedang
7 Jam/timer/stop watch
8 Kain balut segitiga (mitella)
9 Wadah utk limbah benda tajam (jarum atau pisau bekas)
10 Lemari alat
11 Lemari obat
12 Mangkok utk larutan
13 Meja instrumen/alat
14 Perlak plastik
15 Pispot
16 Sarung bantal
17 Sikat tangan
20 Toples kapas/Kasa steril
21 Tromol kasa/Kain steril 25 x 120 mm
22 Waskom cekung
23 Waskom cuci
IV. MEUBELAIR 0
1 Kursi kerja
2 Lemari arsip
V. PENCATATAN & PELAPORAN 0
2 Formulir dan Surat Keterangan lain S.Keb. pelayanan yg diberikan
4 Formulir rujukan
5 Kertas resep
0 0
c.Ruang Kesehatan Ibu, Anak (KIA), KB, da0
I. SET PEMERIKSAAN KESEHATAN I 0
a. Alat Kesehatan utk Pemeriksaan Kesehat0
1 Alat pengukur tekanan darah/ tensimeter dg manset utk dewasa
2 Alat Ukur Lingkar Lengan Atas(Pita LILA)
3 Doppler
4 Gunting Benang Lengkung Ujung Tajam Tumpul
5 Gunting Benang Angkat Jahitan
6 Gunting Verband
7 Klem Kassa Korentang
8 Klem kocher /Kocher Tang
9 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa
10 Palu Refleks
11 Pinset Anatomis Panjang
12 Pinset Anatomi Pendek
13 Pinset Bedah
14 Silinder Korentang kecil
15 Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Besar
16 Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Kecil
17 Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Sedang
18 Spekulum Vagina (Sims)
19 Stand Lamp utk tindakan
20 Stetoskop Dewasa
21 Sudip lidah / Spatula Lidah logam
22 Tabung Korentang Stainless
23 Tampon Tang
24 Tempat Tidur Periksa
25 Termometer Dewasa
26 Timbangan
27 Tromol Kasa / linen
1 Alat ukur tinggi badan (microtoise)
2 Bak Instrumen dg tutup
3 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
4 Meja Instrumen / Alat
5 Senter Periksa
6 Toples Kapas / Kasa Steril
7 Waskom Bengkok Kecil
8 Waskom diameter 40 cm
II. SET PEMERIKSAAN KESEHATAN 0
a. Alat Kesehatan utk Pemeriksaan Keseha 0
1 Alat Penghisap lender/ Penghisap lendir DeLee (Neonatus)
2 Alat pengukur tekanan darah/tensimeter dg manset utk anak
3 Alat pengukur tekanan darah/tensimeter dg manset utk bayi
4 Alat pengukur lingkar lengan atas balita (Pita LILA)
6 Stetoskop anak
7 Sudip lidah /Spatula lidah logam
8 Tabung oksigen dan regulator
9 Termometer
10 Timbangan dewasa
11 Timbangan bayi
1 Alat Pengukur lingkar kepala (meteran)
2 Alat Pengukur tinggi badan anak (microtoise)
3 Alat Pengukur Panjang Bayi
4 Acute Respiratory Infections (ARI) timer/ ARI Soundtimer
5 Senter/ Pen light
6 Set Tumbuh Kembang Anak
III. SET PELAYANAN KB 0
1 Set Implan
a. Alat kesehatan 0
0 a) Bak Instrumen tertutup yg dapat menyimpan seluruh alat implant removal
0 b) Forcep artery/ homeostatic halsted, mosquito curved ukuran 12,5 cm / 5”
0 c) Forcep artery/ homeostatic halsted, mosquito straight ukuran 12,5 cm / 5”
0 d) Gagang pisau (scapel handle) ukuran 120 – 130 mm / 5-6”
0 e) Pinset anatomis ukuran 13- 18 cm / 5-7”
0 a) Mangkok antiseptik diameter 6-8 cm atau ukuran 60-70 ml
2 Set AKDR
a. Alat kesehatan 0
0 a) Aligator ekstraktor AKDR
0 b) Bak instrumen tertutup yg dapat menyimpan seluruh alat pemasangan dan
0 c) Forcep tenacullum Schroeder panjang 25-27 cm / 10”
0 d) Gunting operasi mayo lengkung panjang 17 cm / 6- 7”
0 e) Klem pemegang kasa (Forcep Sponge Foerster Straight 25- 27 cm / 9-11”
0 f) Pengait pencabut AKDR panjang 32 cm / 12,5” (IUD removal hook panja
0 g) Sonde uterus sims panjang 32-33 cm / 12,5-13”
0 h) Spekulum cocor bebek graves ukuran medium
0 i) Stand Lamp utk tindakan
0 a) Mangkok antiseptik diameter 6-8 cm, atau ukuran 60- 70 ml
IV. SET IMUNISASI 0
a. Alat Kesehatan 0
1 Vaccine carrier/coolbox
2 Vaccine Refrigerator
b. Perbekalan Kesehatan lain 0
1 Alat pemantau dan perekam suhu terus menerus
2 Coolpack
3 Indikator pembekuan
4 Voltage Stabilizer
V. BAHAN HABIS PAKAI 0
1 AKDR
2 Alkohol
3 Alkohol Swab / kapas alkohol
4 Aqua for injection/ water for injection
5 Asam cuka 25% (utk pemeriksaan IVA)
6 Benang Chromic Catgut
7 Cairan Desinfektan
8 Cairan handrubs
9 Disposable Syringe 1 cc
11 Disposable Syringe 2,5 – 3 cc
14 Auto Disable Syringe 0,05 cc
15 Auto Disable Syringe 0,5 cc
16 Auto Disable Syringe 5 cc
17 Feeding tube/ orogastric tube
18 Implant
19 Infus set dewasa
20 Kain Steril
21 Kantong urine
22 Kapas
23 Kasa Non Steril
24 Kasa Steril
25 Kateter folley Dewasa
26 Kateter intravena 16G
29 Kateter Nasal dg Canule
30 Kateter penghisap lender dewasa 10
31 Kateter penghisap lender dewasa 8
32 Lidi kapas Steril
33 Lubrikan gel
34 Masker
35 Plester
36 Sabun Tangan atau Antiseptik
37 Sarung tangan
38 Vaksin
39 Vaksin imunisasi dasar
VI. PERLENGKAPAN 0
1 Apron
2 Baju Kanguru /Kain Panjang
3 Bantal
4 Bangku kecil/pendek
5 Celemek Plastik
6 Cangkir kecil dan sendok serta pipet utk ASI perah
7 Duk Bolong, Sedang
8 Kacamata / goggle
9 Kasur
10 Kain Bedong
11 Kain Panjang
12 Kimono atau baju berkancing depan
13 Wadah utk limbah benda tajam (Jarum atau Pisau Bekas)
14 Lemari Alat
15 Lemari Obat
17 Meteran (utk mengukur tinggi Fundus)
18 Perlak
19 Pispot
20 Pompa Payudara utk ASI
21 Sarung Bantal
22 Selimut
23 Seprei
24 Sikat utk Membersihkan Peralatan
25 Tempat Sampah Tertutup yg dilengkapi dg injakan pembuka penutup
26 Tirai
VII. MEUBELAIR 0
1 Kursi Kerja
2 Lemari Arsip
3 Meja Tulis ½ biro
VIII. PENCATATAN DAN PELAPORAN 0
a. Kesehatan Ibu dan KB 0
1 Buku KIA
2 Buku Kohort Ibu
3 Buku Kohort Usia Reproduksi
4 Buku Register Ibu
5 Buku register rawat jalan bayi muda
8 Formulir Laporan
9 Formulir Rujukan (disertai form rujukan balik)
10 Kartu Catin Sehat
11 Media cetak berupa poster, lembar balik, leaflet dan brosur
b. Kesehatan Anak 0
1 Bagan Dinding MTBS
2 Buku Bagan MTBS
3 Buku KIA
4 Buku register Bayi
5 Buku Register Rawat jalan bayi muda
6 Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak
7 Formulir Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP)
8 Formulir Laporan Kesehatan Anak Balita dan Prasekolah
9 Formulir Laporan Kesehatan Bayi
10 Formulir Pencatatan Balita Sakit umur 2 bulan sampai 5 tahun
11 Formulir Pencatatan Bayi Muda umur kurang dari 2 bulan
12 Formulir laporan kesehatan anak balita
13 Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Anak Balita dan Prasekolah
14 Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Bayi
15 Register Kohort Anak Balita
16 Register Kohort Bayi
c. Imunisasi 0
1 Formulir lain S.Keb. pelayanan yg diberikan
2 Formulir laporan
d. Ruang Persalinan 0
I. SET OBSTETRI & GINEKOLOGI 0
a. Alat Kesehatan 0
2 Doppler
3 Gunting Benang
4 Gunting Episiotomi
5 Gunting pembalut/verband
6 Klem Kasa (Korentang)
7 Klem Kelly/Klem Kocher Lurus
8 Klem pean/Klem tali pusat
9 Klem pemecah selaput ketuban ½ Kocher
10 Needle Holder Matheiu
11 Palu reflex
12 Pinset Jaringan (Sirurgis)
13 Pinset Jaringan Semken
14 Pinset Kasa (Anatomis) Pendek
15 Pinset anatomis panjang
16 Spekulum (Sims) Besar
17 Spekulum (Sims) Kecil
18 Spekulum (Sims) Medium
19 Spekulum Cocor Bebek Grave Besar
20 Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil
21 Spekulum Cocor Bebek Grave Medium
22 Standar infus
24 Stetoskop
25 Tempat Klem Kasa (Korentang)
26 Tempat Tidur manual utk Persalinan
27 Termometer
28 Timbangan
1 Bak instrumen tertutup besar (Obgin)
2 Bak instrumen tertutup kecil
3 Bak instrumen tertutup Medium
5 Toples kapas dan kasa steril
6 Waskom cekung
7 Waskom tempat plasenta
8 Waskom tempat kain kotor
II. Set AKDR Pasca Plasenta ( <10 menit )0
a. Alat kesehatan 0
1 Bak instrument tertutup yg dapat menyimpan seluruh alat pemasangan dan p
2 Forcep tenacullum Schroeder panjang 25-27 cm / 10”
3 Gunting operasi mayo lengkung panjang 17 cm / 6-7”
4 Klem Long Kelly/Klem Fenster bengkok panjang 32 cm (Kelly Placenta Spo
6 Pengait pencabut AKDR panjang 32 cm (IUD Removal hook panjang)
7 Sonde uterus Sims panjang 2-33 cm / 12,5-13”
8 Spekulum vagina Sims ukuran medium
1 Mangkok antiseptik diameter 6-8 cm, atau ukuran 60-70 ml
III. SET BAYI BARU LAHIR 0
a. Alat Kesehatan 0
1 Penghisap Lendir DeLee (neonatus)
2 Stetoskop Duplex Neonatus
3 Termometer klinik (Digital)
4 Timbangan bayi
1 Pengukur panjang bayi
IV. SET KEGAWATDARURATAN MAT0
a. Alat Kesehatan 0
1 Baby Suction Pump portable
2 Balon sungkup dg katup PEEP
3 Doyeri Probe Lengkung
4 Skalpel No. 3
5 Skalpel No. 4
6 Gunting iris lengkung
7 Gunting operasi lurus
8 Infant T piece resuscitator dg Katup PEEP**
9 Infant T piece System**
10 Klem Fenster/Klem Ovum
11 Klem Linen Backhauss
12 Laringoskop Neonatus Bilah Lurus (3 ukuran)
13 Masker Oksigen + Kanula Hidung Dewasa
14 Meja Resusitasi dg Pemanas (Infant Radiant Warmer)
15 Needle holder panjang
16 Needle holder pendek
17 Klem/Penjepit Porsio, 25 cm (Schroder)
18 Pinset anatomis panjang
19 Pinset Jaringan (Sirurgis)
20 Pinset Jaringan Semken
21 Pinset Kasa (Anatomis) Pendek
22 Pulse oximeter
23 Resusitator manual dan sungkup
24 Retraktor Finsen Tajam
25 Set Akses Umbilikal Emergency **
0 a. Bak Instrumen
0 b. Benang jahit silk 3,0
0 c. Duk Bolong
0 d. Gagang Pisau
0 e. Gunting
0 f. Gunting kecil
0 g. Jarum
0 h. Kateter umbilikal
0 i. Klem bengkok kecil
0 j. Klem lurus
0 k. Mangkuk kecil
0 l. Needle Holder
0 m. Pinset arteri
0 n. Pinset chirurgis
0 o. Pinset lurus
0 p. Pisau bisturi No. 11
0 q. Pita pengukur
26 Stilet utk Pemasangan ETT
27 Tampon tang
1 Bak instrumen tertutup besar (Obgin)
2 Bak instrumen tertutup kecil
3 Bak instrumen tertutup Medium
V. BAHAN HABIS PAKAI 0
1 AKDR
2 Alkohol
3 Alkohol Swab/ kapas alcohol
4 Aquades pro injeksi (25 ml)
5 Benang Chromic Catgut Nomor 1/0, 2/0 dan 3/0
6 Cairan handrubs
7 Desinfektan
8 Extention tube
9 Gelang Bayi
10 Infus Set Dewasa
11 Infus Set dg Wing Needle utk Anak dan Bayi nomor 23 dan 25
12 Jarum Jahit Tajam
13 Jarum Jahit Tumpul
14 Kantong Urin
15 Kapas
16 Kassa steril
17 Kassa non steril
18 Kateter Folley dewasa
19 Kateter Nelaton
20 Kateter intravena 16 G
22 Kateter Intravena 20 G
23 Kateter Intravena 24
24 Kateter Penghisap Lendir Dewasa 10
26 Laringeal Mask Airway (LMA) (Supreme / Unique)
27 Mata pisau bisturi no 11
28 Masker
29 Nasal pronge
30 Nasogastric Tube Dewasa 5
31 Nasogastric Tube Dewasa 8
32 Nasogastric Tube (NGT) infant No. 3,5
33 Nasogastric Tube (NGT) infant No. 5
34 Orogastric Tube (OGT) No. 5
35 Pembalut
36 Pengikat tali pusat/Penjepit tali pusat steril
37 Plester Non Woven
38 Plester Putih
39 Sabun Cair utk Cuci Tangan
40 Sarung Tangan
41 Sarung Tangan Panjang (Manual Plasenta)
42 Sarung Tangan Steril
43 Spuit/Disposable Syringe (steril) 1 ml
49 Suction catheter no 6
52 Sulfas atropine
53 Three-way Stopcock (steril)
54 Under pad
VI. PERLENGKAPAN 0
1 Apron
2 Baju kanguru / kain panjang utk perawatan metode kanguru
3 Kacamata / Goggle
4 Kain Bedong
5 Kimono atau Baju berkancing depan
6 Lemari Alat
7 Perlak
8 Lemari Obat
9 Emesis basin/Nierbeken besar/Kidney bowl manual surgical instrument
10 Mangkok Iodin
12 Alat ukur tinggi badan (statu meter mikrotois)
13 Pisau Pencukur
14 Sepatu boot
15 Tabung Oksigen
16 Troli Emergency
17 Tromol Kasa
18 Bak dekontaminasi ukuran kecil
19 Meja Instrumen
20 Penutup baki
21 Pispot sodok (stick pan )
VII. MEUBELAIR 0
1 Kursi Kerja
2 Lemari Arsip
VIII. PENCATATAN DAN PELAPORAN 0
3 Formulir Laporan
4 Formulir Partograf
5 Formulir Persalinan/nifas dan KB
6 Formulir Rujukan (termasuk lembar rujukan balik)
7 Formulir Surat Kelahiran
8 Formulir Surat Kematian
9 Formulir Surat Keterangan Cuti Bersalin
E. Ruang Rawat Pasca Persalinan 0
I. SET PERAWATAN PASCA PERSALI 0
a. Alat Kesehatan 0
2 Boks Bayi
3 Standar Infus
4 Stetoskop
5 Tabung Oksigen dan Regulator
6 Tempat Tidur Manual Rawat Inap utk Dewasa
7 Termometer Anak
8 Termometer Dewasa
9 Timbangan Bayi
1 ARI Timer
1 Infus Set Dewasa
2 Kantong Urin
3 Kasa Non Steril
4 Kasa Steril
5 Kateter Folley dewasa
8 Kateter Intravena 20 G
11 Sarung Tangan
12 Sarung Tangan Steril
13 Disposable (steril) 20 cc
14 Disposable Syringe (steril) 1 cc
III. PERLENGKAPAN 0
1 Apron
2 Bantal
3 Baskom Kecil
4 Handuk Pembungkus Neonatus
5 Kacamata/goggle
6 Baju perawatan Metode Kanguru sesuai ukuran neonates/kain panjang
7 Kasur
8 Kotak Penyimpan Jarum Bekas
9 Lemari Obat
10 Lemari Alat
11 Lemari Kecil Pasien
12 Penutup baki rak alat serbaguna
13 Perlak
14 Pispot
15 Pompa Payudara utk ASI
16 Sarung Bantal
17 Selimut Bayi
18 Selimut Dewasa
19 Seprei
20 Set Tumbuh Kembang Anak
21 Sikat utk Membersihkan Peralatan
23 Toples Kapas/ Kasa Steril
24 Tromol Kasa/ Kain Steril
25 Troli emergency
26 Waskom Bengkok Kecil
IV. MEUBELAIR 0
1 Kursi Kerja
2 Lemari Arsip
1 Buku Register Pelayanan
2 Formulir lain S.Keb. pelayanan
0 0
f. Ruang Pemeriksaan Khusus 0
I. SET PEMERIKSAAN KHUSUS: 0
2 Stetoskop utk dewasa
3 Sudip lidah logam
5 Termometer
6 Timbangan berat badan dewasa
1 Alkohol
2 Kapas
3 Kasa non steril
4 Masker wajah
III. PERLENGKAPAN 0
1 Bantal
2 Lampu senter periksa/pen light
3 Lemari alat
4 Sarung bantal
6 Stop Watch
IV. MEUBELAIR
1 Kursi
2 Lemari/rak utk arsip
3 Meja
G. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut 0
I. SET KESEHATAN GIGI DAN MULUT0
1 Alat suntik intra ligamen
2 Atraumatic Restorative Treatment (ART)
0 a) Enamel Access Cutter
0 b) Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil (Spoon Excavator Small)
0 c) Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang (Spoon Excavator Medium)
0 d) Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar (Spoon Excavator Large)
0 e) Double Ended Applier and Carver
0 f) Hatchet
0 g) Spatula Plastik
3 Bein Lurus Besar
4 Bein Lurus Kecil
5 Handpiece Contra Angle
6 Mata bor (Diamond Bur Assorted) utk Air Jet Hand Piece (Kecepatan Tinggi)
7 Mata bor Kontra Angle Hand Piece Conventional (Kecepatan Rendah) (round,
8 Handpiece Straight
9 Ekskavator Berujung Dua (Besar)
10 Ekskavator Berujung Dua (Kecil)
11 Gunting Operasi Gusi (Wagner) 12 cm
12 Kaca Mulut Datar No.3 Tanpa Tangkai
13 Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai
14 Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar)
15 Jarum exterpasi
16 Jarum K-File (15-40)
17 Jarum K-File (45-80)
18 Light Curing
19 Pemegang Matriks (Matrix Holder)
20 Penahan Lidah
21 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal)
22 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial)
23 Penumpat Plastis
24 Periodontal Probe
25 Penumpat semen berujung dua
26 Pinset Gigi
27 Polishing Bur
28 Set Kursi Gigi Elektrik yg terdiri atas: a. Kursi Gigi b. Cuspidor Unit c. Me
29 Skeler Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Tipe Chisel/ Mesial)
30 Skeler Standar, Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/ Mesial)
31 Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook)
32 Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type Chisel/ Mesial)
33 Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type Chisel/ Mesial)
34 Skeler Ultrasonik
35 Sonde Lengkung
36 Sonde Lurus
37 Spatula Pengaduk Semen
38 Spatula Pengaduk Semen Ionomer
0 a) Tang gigi anterior rahang atas dewasa
0 b) Tang gigi premolar rahang atas
0 c) Tang gigi molar kanan rahang atas
0 d) Tang gigi molar kiri rahang atas
0 e) Tang molar 3 rahang atas
0 f) Tang sisa akar gigi anterior rahang atas
0 g) Tang sisa akar gigi posterior rahang atas
0 h) Tang gigi anterior dan premolar rahang bawah
0 i) Tang gigi molar rahang bawah kanan/ kiri
0 j) Tang gigi molar 3 rahang bawah
0 k) Tang sisa akar rahang bawah
0 a) Tang gigi anterior rahang atas
0 b) Tang molar rahang atas
0 c) Tang molar susu rahang atas
0 d) Tang sisa akar rahang atas
0 e) Tang gigi anterior rahang bawah
0 f) Tang molar rahang bawah
0 g) Tang sisa akar rahang bawah
41 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar)
42 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil)
43 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi
44 Tangkai kaca mulut
1 Betadine Solution atau Desinfektan lainnya
3 Kasa
4 Benang Silk
5 Chromik Catgut
6 Jarum suntik intra ligamen
7 Alkohol
8 Kapas
9 Masker
III. PERLENGKAPAN 0
2 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster)
3 Lampu Spiritus Isi 120 cc
4 Lemari peralatan
5 Lempeng Kaca Pengaduk Semen
6 Needle Destroyer
7 Silinder Korentang Steril
8 Sterilisator kering
9 Tempat Alkohol (Dappen Glas)
10 Toples Kapas Logam dg Pegas dan Tutup (50 x 70 mm)
11 Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm)
12 Waskom Bengkok (Neirbeken)
13 Pelindung Jari
IV. MEUBELAIR 0
1 Kursi Kerja
2 Lemari arsip
3 Formulir rujukan
H. Ruang Komunikasi, Informasi dan Eduka0
I. PERALATAN 0
1 Alat Peraga Cara Menyusui yg Benar (Boneka dan fantom payudara)
2 Alat Permainan Edukatif (APE)
3 Bagan HEEADSSS
4 Biblioterapi
5 Boneka Bayi
6 Boneka Kespro
7 Buku Materi KIE Kader Kesehatan Remaja
8 Buku Pedoman MTPKR
9 Buku Penuntun/Pedoman Konseling Gizi
10 Fantom Gigi Anak
11 Fantom Gigi Dewasa
12 Fantom Mata Ukuran Asli
13 Fantom Mata Ukuran Besar (Fiberglass)
14 Fantom Panggul Wanita
15 Fantom Panggul Pria
16 Flip Chart dan Stand
17 Food Model
18 Gambar Anatomi Gigi
19 Gambar Anatomi Mata
20 Gambar Anatomi Mata 60 x 90
21 Gambar Panggul Laki-Laki dan Perempuan
22 Skinfold Caliper
23 Model Isi Piringku
24 Pengukur Tinggi Badan
25 Permainan Ular Tangga Kesehatan Usia Sekolah dan Remaja
26 Timbangan Berat Badan Digital dg Ketelitian 100 gram
27 Ular tangga sanitasi
1 Cairan Desinfektan Tangan
2 Cairan Desinfektan Ruangan
III. PERLENGKAPAN 0
1 Buletin Board/ Papan Informasi
2 Celemek kespro perempuan dan laki-laki
3 Kabel Tambahan, @ 20 m
4 Kamera Foto/ Handy Cam
5 Komputer dan Printer
6 Laptop
7 Lemari alat
8 Media Audiovisual
9 Media Cetak: berupa poster, lembar balik, leaflet, banner, dan brosur (sesua
10 Megaphone/ Public Address System
11 Papan Tulis Putih
12 Portable Generator
13 Proyektor/ LCD Proyektor
14 Screen/ Layar ukuran 1 x 1,5 m
15 Tempat Sampah Tertutup
IV. MEUBELAIR 0
1 Kursi kerja
2 Lemari Arsip
3 Lemari Alat-Alat Audiovisual
2 Formulir, Kartu dan Surat Keterangan lain S.Keb. pelayanan yg diberikan
I. Ruang ASI 0
I. SET ASI 0
a. Alat Kesehatan 0
1 Breast pump
1 Sterilisator botol
2 Lemari pendingin
1 Cairan Desinfektan Tangan
2 Cairan Desinfektan Ruangan
III. PERLENGKAPAN 0
1 Tempat Sampah Tertutup
2 Waskom
IV. MEUBELAIR 0
1 Kursi
2 Meja utk ganti popok bayi
3 Meja perlengkapan
J. Ruang Laboratorium 0
I. SET LABORATORIUM 0
a. Alat Kesehatan 0
1 Alat Tes Cepat Molekuler*
2 Blood Cell Counter
3 Fotometer
4 Hematology Analizer (HA)
5 Hemositometer Set/ Alat Hitung Manual
6 Lemari Es/Kulkas (penyimpan reagen dan obat)
7 Mikroskop Binokuler
8 Pembendung/Torniket
9 Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul
10 Rotator Plate
11 Sentrifuse Listrik
12 Sentrifuse Mikrohematokrit
13 Tabung Sentrifus Tanpa Skala
14 Tally counter
15 Westergren Set (Tabung Laju Endap Darah)
16 Urin analizer
1 Batang Pengaduk
2 Beker, Gelas
3 Botol Pencuci
4 Corong Kaca (5 cm)
5 Erlenmeyer, Gelas
6 Gelas Pengukur (100 ml)
7 Gelas Pengukur (500 ml)
8 Pipet Berskala (Vol 1 cc)
9 Pipet Berskala (Vol 10 cc)
10 Rak Pengering (utk kertas saring SHK)
11 Tabung Reaksi (12 mm)
12 Tabung Reaksi dg tutup karet gabus
14 Termometer 0 – 50° Celcius
15 Wadah Aquades
1 Blood Lancet dg Autoklik
2 Kawat Asbes
3 Kertas Lakmus
4 Kertas Saring
5 Kaca Objek
6 Kaca Penutup (Dek Glass)
7 Kaca Sediaan Frosted End utk pemeriksaan TB
8 Kertas Golongan Darah
9 Penghisap Karet (Aspirator)
10 Pot Spesimen Dahak Mulut Lebar, (steril, anti pecah dan anti bocor)
11 Pot Spesimen Urine (Mulut Lebar)
12 RDT Malaria
13 Reagen pemeriksaan kimia klinik
14 Reagen Ziehl Nielsen utk pemeriksaan TB (Carbol Fuchsin 1%, Asam Alkoh
15 Reagen utk Pemeriksaan IMS
16 Reagen utk Pemeriksaan HIV
17 Reagen utk Pemeriksaan Hepatitis B
18 Scalpel
19 Tip Pipet (Kuning dan Biru)
20 Tabung Kapiler Mikrohematokrit
III. PERLENGKAPAN 0
1 Kaki Tiga
2 Kotak Sediaan Slide
3 Lampu Spiritus
4 Penjepit Tabung dari Kayu
5 Pensil Kaca
6 Pemanas/Penangas dg Air
7 Wadah utk limbah benda tajam (Jarum atau Pisau Bekas)
8 Tempat sampah tertutup dilengkapi dg injakan pembuka tutup
9 Rak Pengering
10 Rak Pewarna Kaca Preparat
11 Rak Tabung Reaksi
12 Stopwatch
13 Ose/ Sengkelit
14 Sikat Tabung Reaksi
15 Timer
IV. MEUBELAIR 0
1 Kursi Kerja
2 Lemari Peralatan
k.Ruang Farmasi 0
I. SET FARMASI 0
1 Analitical Balance (Timbangan Mikro)
2 Batang Pengaduk
3 Corong
4 Cawan Penguap Porselen (d.5-15 cm)
5 Gelas Pengukur 10mL, 100mL dan 250mL
6 Gelas Piala 100mL, 500mL dan 1L
7 Higrometer
8 Mortir (d. 5-10cm dan d.10- 15cm) + stamper
9 Pipet Berskala
10 Spatel logam
11 Shaker
12 Termometer skala 100
1 Etiket
2 Kertas Perkamen
3 Wadah Pengemas dan Pembungkus utk Penyerahan Obat
III. PERLENGKAPAN 0
1 Alat Pemanas yg Sesuai
2 Botol Obat dan Labelnya
3 Lemari pendingin
4 Lemari dan Rak utk Menyimpan Obat
5 Lemari utk Penyimpanan Narkotika, Psikotropika dan Bahan Obat Berbahay
6 Rak tempat pengeringan alat
IV. MEUBELAIR
1 Kursi Kerja
2 Lemari arsip
1 Blanko LPLPO
2 Blanko Kartu Stok Obat
3 Blanko Copy resep
4 Buku Penerimaan
5 Buku Pengiriman
6 Buku Pengeluaran Obat Bebas, Bebas Terbatas dan Keras
7 Buku Pencatatan Narkotika dan Psikotropika
8 Form Laporan Narkotika dan Psikotropika
L. Ruang Rawat Inap 0
No JENIS PERALATAN
I. SET RAWAT INAP 0
a. Alat Kesehatan 0
2 Boks Bayi
3 Brankar
4 Gunting bedah jaringan lengkung ujung tajam (Metzenbaum) (18 Cm)
5 Gunting bedah jaringan standar lengkung (Metzenbaum) (18 Cm)
6 Gunting bedah jaringan lurus ujung tajam (Metzenbaum) (18 Cm)
7 Gunting bedah jaringan lurus tumpul (Metzenbaum) (18 Cm)
8 Gunting Mayo Lurus/Lengkung
10 Kanula Hidung
11 Kateter, Selang Penghisap Lendir Bayi
12 Kauter
13 Klem Agrave, 14 Mm (Isi 100)
14 Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung dg Gigi 1 X 2 (Halstquito)
15 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus dg Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito)
16 Klem/Pemegang Jarum Jahit dg Kunci (Baraquer)
17 Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar)
18 Klem/Pemegang Silet (Barraquer)
19 Klem/Penjepit Kain (Kocher-Backhaus)/Duk Klem
20 Klep Pengatur Oksigen dg Humidifer
21 Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 Cm (Cheattle)
22 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster)
23 Lampu Periksa
24 Nebulizer
25 Pinset Anatomis, 14,5 Cm
26 Pinset Anatomis, 18 Cm
27 Pinset Anatomis (utk Specimen)
28 Pinset Bedah, 14,5 Cm
29 Pinset Bedah, 18 Cm
30 Resusitator manual dan sungkup dewasa
31 Resusitator manual dan sungkup infant
32 Selang Oksigen
34 Spalk
35 Standar Infus
36 Stetoskop neonatus
37 Stetoskop Anak
38 Stetoskop Dewasa
39 Suction Pump
40 Sonde dg Mata 14,5 Cm
41 Sonde Pengukur Dalam Luka
42 Tabung Oksigen 6 Meterkubik Dan Regulator
43 Tabung Oksigen 1 Meterkubik Dan Regulator
44 Tabung/ Sungkup utk Resusitasi
45 Termometer neonatus
47 Tempat Tidur Pasien
48 Tempat Tidur Pasien utk Anak
49 Torniket Karet/ pembendung
50 Tromol Kasa/ Kain Steril (125 X 120 Mm)
51 Tromol Kasa/ Kain Steril (150 X 150 Mm)
1 Ari Sound Timer
2 Baki Instrumen Bertutup
3 Bak Instrumen Bertutup 30 X 30 Cm
4 Kaca Pembesar
5 Lampu Senter
6 Meja Instrumen, Mayo Berstandar
7 Meja Instrumen/ Alat
8 Standar Waskom, Tunggal
9 Standar Waskom, Ganda
10 Waskom Bengkok / Nierbeken
11 Waskom Cekung
1 Bisturi No 10
2 Cairan Antiseptik/ Antimikroba Klorheksidin Glukonat 2-4%, Alkohol 60-9
3 Benang Cat Gut (15 Cm) / Rol / Kaset
4 Disposable Syringe, 1 Cc
8 Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, Penampang Bulat
9 Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, Penampang Segitiga
10 Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang Bulat
11 Wing Needle
12 Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang Segitiga
13 Kasa Non Steril
14 Kasa Steril
15 Kapas
16 Masker
17 Plester
18 Sarung Tangan, Nomor 6 ½ Steril dan Non Steril
19 Sarung Tangan, Nomor 7 Steril Dan Non Steril
III. PERLENGKAPAN 0
1 Bantal
2 Dorongan utk Tabung Oksigen
3 Duk Biasa, Besar (274 X 183 Cm)
4 Duk Biasa, Kecil (91 X 114 Cm)
5 Duk Biasa, Sedang (91 X 98 Cm)
6 Duk Bolong, Besar (274 X 183 Cm) Letak Lubang di Tengah (23 X 10)
7 Duk Bolong, Kecil
9 Handuk Bayi
10 Handuk Kecil (60 X 40 Cm)
11 Kain Penutup Meja Mayo
12 Kasur
13 Kursi Roda
14 Lap utk Mandi Pasien
15 Pispot Anak
16 Pispot Dewasa
17 Pispot Fraktur/ Immobilisasi
18 Pispot Pria/ Urinal
19 Perlak, Tebal Lunak (200 X 90 Cm)
20 Sarung Bantal
21 Selimut
22 Selimut Bayi
23 Sikat Tangan
24 Sprei
25 Sprei Kecil/ Steek Laken
IV. MEUBELAIR 0
1 Kursi
2 Lemari Kecil utk perlengkapan pasien
3 Lemari Peralatan
4 Penyekat Ruangan
1 Formulir Rujukan
2 Formulir Lain S.Keb.
3 Informed Consent
4 Kertas Resep
5 Register Pasien Rawat Inap
M. Ruang Sterilisasi 0
No JENIS PERALATAN
0 0
I. SET STERILISASI 0
1 Autoklaf/ Sterilisator uap bertekanan tinggi (Autoclave)
2 Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 Cm (Cheattle)
1 Masker
2 Larutan Klorin 0,5%
3 Sarung Tangan Rumah Tangga Dari Lateks
III. PERLENGKAPAN 0
1 Apron/ Celemek Karet
2 Duk Pembungkus Alat
3 Ember Plastik utk Merendam Alat
4 Lemari Alat utk Alat yg Sudah Steril
5 Sikat Pembersih Alat
6 Tempat Sampah Tertutup dg Injakan
IV. MEUBELAIR
1 Kursi Kerja
2 Lemari arsip
1 Formulir dan Surat Keterangan S.Keb. pelayanan yg diberikan
0 0
2. Puskesmas Pembantu 0
I. SET PEMERIKSAAN UMUM, KIA & 0
a. Alat Kesehatan 0
2 Alat Ukur Lingkar Lengan Atas (Pita LILA)
3 Aligator Ekstraktor AKDR
4 Corong Telinga/ Spekulum Telinga P.241, Ukuran Kecil, Besar, Sedang
5 Doppler
7 Emesis basin/ Nierbeken besar
8 Gunting Bedah Jaringan Standar, Lurus
11 Gunting Verband
12 Gunting Mayo CVD
13 Kit Implan
14 Klem Arteri, Lurus (Kelly)
15 Klem/ Pemegang Jarum Jahit, 18 cm (Mayo-Hegar)
16 Klem kocher /Kocher Tang
17 Klem Kasa Korentang
18 Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight)
19 Klem Penarik Benang AKDR
20 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa
21 Palu reflex
22 Pinset Anatomis (utk Specimen)
23 Pinset Anatomis Panjang
24 Pinset Anatomis Pendek
25 Pinset Bayonet P.245
26 Pinset Bedah 18 cm
27 Pinset Bedah, 14,5 cm
28 Set IUD
29 Silinder Korentang Steril
31 Sonde Uterus Sims
37 Standar infus
38 Sterilisator
39 Stetoskop
40 Sudip lidah / Spatula Lidah logam
41 Tampon Tang
42 Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya
43 Tenakulum Schroeder
44 Termometer
45 Timbangan Dewasa
46 Timbangan Bayi
47 Torniket karet/ pembendung
48 Trochar
49 Tromol Kasa/ Kain Steril (125 x 120 mm)
1 Bagan Dinding dan Buku Bagan MTBS
3 Duk Bolong
4 Kit SDIDTK
5 Lampu senter utk periksa/pen light
6 Lemari Alat
7 Lemari Obat
8 Meja Instrumen/Alat
9 Meteran (utk mengukur tinggi Fundus)
10 Pengukur tinggi badan dewasa
11 Pengukur panjang badan bayi
12 Toples kapas/kasa steril
II. SET PERSALINAN DAN BAYI BAR 0
a. Alat Kesehatan 0
1 Alat pengukur tekanan darah/tensimeter dg manset utk dewasa
2 Alat Ukur Lingkar Lengan Atas (Pita LILA)
3 Baby Suction Pump Portable
4 Doppler
7 Gunting Pembalut/Verband
8 Gunting Tali Pusat
9 Jangka Pelvimeter Obstetrik
10 Klem Kasa Korentang
11 Klem Pemecah Selaput Ketuban ½ Kocher
12 Lampu Periksa Halogen
13 Masker Oksigen dg Kanula Nasal Dewasa
14 Meja Resusitasi dg Pemanas (Infant Radiant Warmer)
15 Needle Holder Matheiu
16 Palu Refleks
17 Pembendung (Torniket)/Torniquet
18 Pen Lancet
19 Penghisap Lendir DeLee (neonates)
20 Pinset Bedah
21 Pinset Jaringan Sirurgis
22 Pinset Kasa Anatomis
23 Silinder Korentang
28 Standar Infus
29 Stetoskop Dewasa
30 Stetoskop Janin/Fetoskop
31 Tabung Oksigen dan Regulator
32 Tempat Tidur Periksa
34 Timbangan Dewasa
35 Tromol Kasa / linen
1 Celemek Plastik
2 Handuk pembungkus neonates
3 Kacamata / goggle
4 Kantong metode kanguru sesuai ukuran neonates
5 Lemari kecil pasien
6 Meja instrument
7 Perlak
8 Pisau pencukur
9 Pispot
Q. Peralatan utk Pelayanan Luar Gedung P 0
2. Kit Imunisasi 0
I. KIT IMUNISASI 0
1 Vaksin Carrier
2 Cool Pack
1 Alat Suntik Sekali Pakai/Auto Disable Syringe 0,05 cc
2 Alat Suntik Sekali Pakai/ Auto Disable Syringe 0,5 cc
3 Alat Suntik Sekali Pakai/ Auto Disable Syringe 5 cc
4 Kapas
5 Vaksin
III. PERLENGKAPAN 0
1 Kotak penyimpan jarum bekas (Safety Box)
2 Tas Kanvas tempat kit
0 0
a. Alat Kesehatan 0
1 Alat pengukur tekanan darah/ tensimeter dg manset anak dan dewasa
2 Buku ISHIHARA (Tes buta warna)
3 Garpu Tala 512 HZ
4 Hartman Ear Specula (Corong Telinga)
5 Kaca mulut
6 Otoskop
7 Pinhole
8 Snellen, alat utk pemeriksaan visus
9 Sonde lengkung dental
10 Speculum hidung (Lempert)
11 Stetoskop
12 Sudip lidah, logam panjang 12 cm
13 Termometer
14 Timbangan dewasa
1 Pengait serumen
2 Pengukur tinggi badan
3 Juknis Penjaringan Kesehatan
1 Alkohol
2 Cairan Desinfektan atau Povidone Iodin
3 Sabun tangan atau antiseptik
4 Kasa
5 Kapas
6 Masker
7 Sarung tangan
III. PERLENGKAPAN 0
2 Kuesioner penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala
3 Nierbeken/Bengkok (Waskom Bengkok)
4 Pen Light/Senter
5 Tas Kanvas tempat kit
6 Toples Kapas Logam dg Pegas dan Tutup (50 x 75 mm)
7 Toples Kapas/Kasa Steril
8 Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm)
9 Waskom Cekung
IV. PENCATATAN DAN PELAPORAN 0
1 Buku Rapor Kesehatanku
0 0
7. Kit Sanitarian 0
a. Peralatan Utama 0
1 Alat ukur pemeriksaan kualitas air aspek fisik, biologi (E. coli/ Coliform),
2 Botol sampel air bermulut lebar
3 Botol sampel air berpemberat
4 Alat ukur pemeriksaan kualitas udara aspek fisik (debu, kelembaban udara, k
5 Alat ukur pemeriksaan kualitas makanan aspek fisik, biologi dan kimia Kete
6 Termometer pangan
7 Termometer alat pendingin
8 Fly sweep net (fly griil)
9 Parsipatori kit
10 Pipet tetes
11 Pisau pemotong steril
12 Penangkap nyamuk dan larva
13 Alat pemberantas nyamuk
14 Alat pemberantas lalat
b. Peralatan Pendukung 0
1 Sendok tahan karat
2 Box pendingin/cool box (tempat penyimpanan bahan sampel ke lapangan)
3 Selang plastik diameter 0,25 inch
4 Mortar
5 Timbangan makanan
6 Jerigen (wadah, sampel)
7 Tas tahan air utk tempat kit
c. Perlengkapan 0
1 Reagensia utk pengukuran kualitas air
2 Reagensia utk pengukuran kualitas udara
3 Reagensia utk pengukuran kualitas makanan
4 Sarung tangan
8. Kit Kesehatan Lansia/ Kit Posbindu PT 0
I. KIT KESEHATAN LANSIA/POSBIND0
a. Alat Kesehatan 0
1 Alat ukur tekanan darah/ Tensimeter
2 Alat ukur berat badan/ Timbangan
3 Alat ophtalmologi komunitas (E tumbling, Occluder pinhole flexible, tali p
4 Stetoskop
5 Termometer
6 Alat Test Darah Portable/ rapid diagnostic test (Hb, Gula darah, Asam Urat,
9 Pinset anatomi
10 Pinset bengkok
11 Kaca mulut
b. Perbekalan Kesehatan 0
1 Alat ukur tinggi badan (microtoise)
2 Penlight
3 Metline (pengukur lingkar pinggang)
1 Kapas alkohol
2 Jarum lancet
3 Strip tes gula darah
4 Strip tes kolesterol total
5 Strip tes asam urat
6 Sarung tangan
7 Masker
III. PERLENGKAPAN 0
1 Tas kanvas tempat kit kesehatan lansia/ kit posbindu PTM
2 Kotak penyimpan jarum bekas
3 Media KIE KB dan kesehatan reproduksi
4 Media KIE P2PTM
1 Buku saku monitoring FR PTM
2 Buku kesehatan lansia
3 Buku kohort lansia
0 0 0
JML MINIMUM 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 2
1 set 1 set 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 1
1 bh 1 bh 1
1 bh 1 bh 1
0 0 0
1 set 1 set 0
1 set 1 set 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 1
1 bh 1 bh 1
1 bh 1 bh 0
1 set 1 set 0
1 bh 1 bh 1
1 bh 1 bh 1
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 1
1 bh 1 bh 1
S.Keb. S.Keb. S. keb.
1 bh 1 bh 1
1 bh 1 bh 1
1 bh 1 bh 1
0 0 0
1 bh 1 bh 1
1 unit 1 unit 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 1
0 0 0
0 0 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 1
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 1
1 bh 1 bh 0
2 bh 2 bh 0
1 bh 1 bh 0
2 bh 2 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
2 bh 2 bh 0
0 0 0
1 unit 1 unit 0
3 bh 3 bh 3
1 bh 1 bh 1
1 bh 1 bh 1
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 bh 1 bh 0
1 unit 1 unit 0
1 bh 1 bh 1
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 1
1 set 1 set 0
1 bh 1 bh 2
1 bh 1 bh 1
3 bh 3 bh 0
3 bh 3 bh 0
3 bh 3 bh 1
2 bh 2 bh 1
3 bh 3 bh 1
3 bh 3 bh 1
3 bh 3 bh 1
3 bh 3 bh 1
1 bh 1 bh 1
3 bh 3 bh 3
3 bh 3 bh 3
1 bh 1 bh 0
3 bh 3 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 set 1 set 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 1
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 1
1 bh 1 bh 1
3 bh 3 bh 0
3 bh 3 bh 0
3 bh 3 bh 0
3 bh 3 bh 3
1 bh 1 bh 1
3 bh 3 bh 3
2 bh 2 bh 0
2 bh 2 bh 0
1 bh 1 bh 1
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 1
1 bh 1 bh 1
1 bh 1 bh 1
1 bh 1 bh 1
3 bh 3 bh 0
3 bh 3 bh 0
3 bh 3 bh 0
3 bh 3 bh 0
3 bh 3 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 1
1 bh 1 bh 1
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
2 bh 2 bh 1
2 bh 2 bh 2
1 bh 1 bh 1
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 1
1 bh 1 bh 0
4 bh 4 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 1
1 bh 1 bh 1
1 bh 1 bh 1
1 bh 1 bh 1
0 0 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
3 bh 2 bh 4
1 bh 1 bh 0
0 0 0
1 botol 1 botol 1 botol
1 botol 1 botol 0
S.Keb. S.Keb. S.Keb
S.Keb. S.Keb. S.Keb
1 botol 1 botol 1 botol
S.Keb. S.Keb. S.Keb
S.Keb. S.Keb. S.Keb
S.Keb. S.Keb. S.Keb
S.Keb. S.Keb. S.Keb
S.Keb. S.Keb. S.Keb
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
3 bh 3 bh 0
3 bh 3 bh 0
3 bh 3 bh 0
1 bh 1 bh 0
S.Keb. S.Keb. S.Keb
S.Keb. S.Keb. S.Keb
S.Keb. S.Keb. S.Keb
S.Keb. S.Keb. S.Keb
S.Keb. S.Keb. S.Keb
S.Keb. S.Keb. S.Keb
S.Keb. S.Keb. S.Keb
S.Keb. S.Keb. S.Keb
S.Keb. S.Keb. S.Keb
S.Keb. S.Keb. S.Keb
S.Keb. S.Keb. S.Keb
S.Keb. S.Keb. S.Keb
S.Keb. S.Keb. S.Keb
S.Keb. S.Keb. S.Keb
S.Keb. S.Keb. S.Keb
S.Keb. S.Keb. S.Keb
S.Keb. S.Keb. S.Keb
S.Keb. S.Keb. S.Keb
S.Keb. S.Keb. S.Keb
1 tube 1 tube 0
S.Keb. S.Keb. S.Keb
S.Keb. S.Keb. S.Keb
S.Keb. S.Keb. S.Keb
S.Keb. S.Keb. S.Keb
S.Keb. S.Keb. S.Keb
S.Keb. S.Keb. S.Keb
S.Keb. S.Keb. S.Keb
S.Keb. S.Keb. S.Keb
1 box 1 box 1 box
1 box 1 box 1 box
S.Keb. S.Keb. S.Keb
S.Keb. S.Keb. S.Keb
1 tube 1 tube 1 Tube
0 0 0
1 bh 2 bh 1 bh
4 bh 4 bh 1 bh
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 1 bh
S.Keb. S.Keb. S.Keb
1 bh 1 bh 0
5 bh 5 bh 0
2 bh 2 bh 2 bh
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
2 bh 2 bh 0
1 bh 1 bh 1 bh
2 bh 2 bh 0
2 bh 2 bh 1 bh
2 bh 2 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
2 bh 2 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
2 bh 2 bh 0
2 bh 2 bh 0
0 0 0
3 bh 3 bh 2 bh
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
0 0 0
S.Keb. S.Keb. S.Keb
S.Keb. S.Keb. S.Keb
S.Keb. S.Keb. S.Keb
S.Keb. S.Keb. S.Keb
S.Keb. S.Keb. S.Keb
S.Keb. S.Keb. S.Keb
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 1 bh
3 bh 3 bh 2 bh
3 bh 3 bh 3 bh
3 bh 3 bh 5 bh
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 1 bh
S.Keb. S.Keb. S. Keb
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
0 0 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
0 0 0
0 0 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
4 bh 4 bh 0
1 set 1 set 0
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
0 0 0
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 set 1 set 0
0 0 0
1 set 1 set 1 set
0 0 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 0
0 0 0
1 bh 1 bh 0
1 Set 1 Set 1 set
0 0 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 0
0 0 0
1 bh 1 bh 0
0 0 0
0 0 0
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
0 0 0
1 bh 1 bh 0
S.Keb. S.Keb. S.keb
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
0 0 0
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
0 0 0
1 bh 1 bh 1 bh
S.Keb. S.Keb. S.keb
1 bh 1 bh 1 bh
2 bh 2 bh 0
1 bh 1 bh 0
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 1 bh
2 bh 2 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 0
2 bh 2 bh 0
1 bh 1 bh 0
2 bh 2 bh 0
1 bh 1 bh 0
2 bh 2 bh 10
1 bh 1 bh 1 bh
0 0 0
4 bh 4 bh 2 bh
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 0
0 0 0
0 0 0
Sejumlah ibu hamil yg dila0 S.keb
1 bh 1 bh 1 bh
S.Keb. S.Keb. S.keb
1 bh 1 bh 1 bh
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
0 0 0
1 set 1 set 0
1 bh 1 bh 0
S.Keb. S.Keb. S.keb
1 bh 1 bh 1 bh
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
0 0 0
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
3 bh 3 bh 0
3 bh 3 bh 1 bh
3 bh 3 bh 1 bh
3 bh 3 bh 1 bh
3 bh 3 bh 0
3 bh 3 bh 1 bh
1bh 1 bh 0
3 bh 3 bh 0
1 bh 1 bh 1
2 bh 2 bh 0
2 bh 2 bh 0
2 bh 2 bh 0
2 bh 2 bh 0
3 bh 3 bh 0
3 bh 3 bh 0
3 bh 3 bh 0
3 bh 3 bh 5 bh
3 bh 3 bh 3 bh
3 bh 3 bh 2 bh
2 bh 2 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 0
2 set 2 set 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 1 bh
0 0 0
2 bh 2 bh 1 bh
2 bh 2 bh 1 bh
2 bh 2 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
0 0 0
0 0 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
0 0 0
1 bh 1 bh 0
0 0 0
0 0 0
2 bh 2 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1bh 1 bh
1 bh 1bh 1 bh
0 0 0
1 bh 1 bh 1 bh
0 0 0
0 0 0
1 set 1 set 1 set
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
3 bh 3 bh 0
3 bh 3 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
3 bh 3 bh 0
3 bh 3 bh 0
1 set 1 set 0
2 bh 2 bh 0
1 set 1 set 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
S.Keb. S.Keb. 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 set 1 set 0
1 bh 1 bh 0
1 Set 1 Set 0
1 bh 1 bh 1 bh
2 bh 2 bh 2 bh
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
1 set 1 set 1 set
3 bh 3 bh 3 bh
3 bh 3 bh 3 bh
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
2 bh 2 bh 2 bh
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
2 bh 2 bh 0
0 0 0
2 bh 2 bh 0
2 bh 2 bh 0
2 bh 2 bh 0
0 0 0
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
2 set 2 set 2 set
2 set 2 set 0
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
2 bh 2 bh 0
2 bh 2 bh 0
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
2 bh 2 bh 0
2 bh 2 bh 0
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
5 bh 5 bh 0
S.Keb. S.Keb. S.keb
0 0 0
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
1 bh 1 bh bh
S.Keb. S.Keb. S.keb
1 bh 1 bh 0
2 bh 2 bh 2 bh
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
S.Keb. S.Keb. S.keb
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
S.Keb. S.Keb. S.keb
2 bh 2 bh 0
2 bh 2 bh 0
2 bh 2 bh 0
2 bh 2 bh 2 bh
0 0 0
3 bh 3 bh 3 bh
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
0 0 0
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 bh 1 bh 1 bh
2 bh 2 bh 1 bh
2 bh 2 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
2 bh 2 bh 1 bh
2 set 2 set 2 set
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
0 0 0
1 bh 1 bh 0
0 0 0
2 set 2 set 2 set
2 bh 2 bh 2 bh
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
2 bh 2 bh 0
2 bh 2 bh 0
S.Keb. S.Keb. S.keb
S.Keb. S.Keb. S.keb
5 bh 5 bh 5 bh
5 bh 5 bh 5 bh
5 bh 5 bh 5 bh
5 bh 5 bh 5 bh
5 bh 5 bh 5 bh
0 0 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
S.Keb. S.Keb. S.keb
1 bh 1 bh 1 bh
1 set 1 set 1 set
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
2 bh 2 bh 0
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 0
2 bh 2 bh 2 bh
2 bh 2 bh 0
2 bh 2 bh 0
2 bh 2 bh 2 bh
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 1 bh
2 bh 2 bh 2 bh
2 bh 2 bh 0
2 bh 2 bh 0
1 bh 1 bh 1 bh
2 bh 2 bh 0
0 0 0
3 bh 3 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 0
0 0 0
1 bh 1 bh 1 bh
S.Keb. S.Keb. S.keb
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
3 bh 3 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
0 0 0
S.Keb. S.Keb. 0
S.Keb. S.Keb. 0
S.Keb. S.Keb. 0
S.Keb. S.Keb. 0
S.Keb. S.Keb. 0
S.Keb. S.Keb. 0
S.Keb. S.Keb. 0
0 0 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
2 bh 2 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
2 bh 2 bh 0
0 0 0
2 bh 2 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
0 0 0
S.Keb. S.Keb. 0
S.Keb. S.Keb. 0
0 0 0
0 0 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
1set 1set 0
1set 1 set 0
1 bh 1 bh 0
5 bh 5 bh 6 bh
5 bh 5 bh 2b
1 bh 1 bh 0
5 bh 5 bh 0
5 bh 5 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 set 1 set 1 set
1 set 1 set 0
1 set 1 set 0
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
5 bh 5 bh 5 bh
1 set 1 set 1 set
1 bh 1 bh 1 bh 1 bh 1 bh 1 bh 1 bh 1 bh 1 bh 1 1 bh
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 1 bh
5 bh 5 bh 5 bh
5 bh 5 bh 5 bh
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
0 0 0
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
0 0 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 2 bh
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
5 bh 5 bh 5 bh
0 0 0
S.Keb. S.Keb. S.Keb
S.Keb. S.Keb. S.Keb
S.Keb. S.Keb. S.Keb
S.Keb. S.Keb. S.Keb
S.Keb. S.Keb. S.Keb
S.Keb. S.Keb. S.Keb
S.Keb. S.Keb. S.Keb
S.Keb. S.Keb. S.Keb
S.Keb. S.Keb. S.Keb
0 0 0
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
0 0 0
3 bh 3 bh 2 bh
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
0 0 0
S.Keb. S.Keb. S.Keb
S.Keb. S.Keb. S.Keb
S.Keb. S.Keb. S.Keb
S.Keb. S.Keb. S.Keb
S.Keb. S.Keb. S.Keb
0 0 0
0 0 0
1 paket 1 paket 0
1 paket 1 paket 0
1 bh 1 bh 0
S.Keb. S.Keb. 0
1 bh 1 bh 0
1 set 1 set 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
S.Keb. S.Keb. 0
2 bh 2 bh 0
2 bh 2 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 paket 1 paket 0
1 lembar 1 lembar 0
1 lembar 1 lembar 0
1 lembar 1 lembar 0
1 set 1 set 0
1 bh 1 bh 0
2 bh 2 bh 2 bh
1 bh 1 bh 0
1 set 1 set 0
1 bh 1 bh 0
1 unit 1 unit 0
0 0 0
S.Keb. S.Keb. 0
S.Keb. S.Keb. 0
0 0 0
1 bh 1 bh 0
2 bh 2 bh 0
1 unit 1 unit 0
1 unit 1 unit 0
1 unit 1 unit 0
1 unit 1 unit 0
1 bh 1 bh 0
S.Keb. S.Keb. 0
S.Keb. S.Keb. 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 unit 1 unit 0
1 unit 1 unit 0
1 bh 1 bh 0
2 bh 2 bh 0
0 0 0
2 bh 2 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
0 0 0
S.Keb. S.Keb. 0
S.Keb. S.Keb. 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 bh 1 bh 0
0 0 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
0 0 0
S.Keb. S.Keb. 0
S.Keb. S.Keb. 0
0 0 0
2 bh 2 bh 0
1 bh 1 bh 0
0 0 0
3 bh 3 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 set 1 set 1 set
1 set 1 set 1 set
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 0
6 bh 6 bh 10 bh
1 bh 1 bh 2 bh
3 bh 3 bh 0
1 bh 1 bh 0
0 0 0
3 bh 3 bh 0
3 bh 3 bh 2 bh
1 bh 1 bh 1 bh
3 bh 3 bh 0
2 bh 2 bh 1 bh
1 bh 1 bh 3 bh
1 bh 1 bh 1 bh
3 bh 3 bh 0
3 bh 3 bh 0
S.Keb. S.Keb. S.Keb
S.Keb. S.Keb. S.Keb
12 bh 12 bh 1 bh
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
0 0 0
S.Keb. S.Keb. S.Keb
1 1 0
S.Keb. S.Keb. S.Keb
S.Keb. S.Keb. S.Keb
S.Keb. S.Keb. S.Keb
S.Keb. S.Keb. S.Keb
S.Keb. S.Keb. S.Keb
S.Keb. S.Keb. S.Keb
3 bh 3 bh 3 bh
S.Keb. S.Keb. S.Keb
S.Keb. S.Keb. S.Keb
S.Keb. S.Keb. S.Keb
S.Keb. S.Keb. S.Keb
S.Keb. S.Keb. S.Keb
S.Keb. S.Keb. S.Keb
S.Keb. S.Keb. S.Keb
S.Keb. S.Keb. S.Keb
1 bh 1 bh 0
S.Keb. S.Keb. S.Keb
S.Keb. S.Keb. S.Keb
0 0 0
1 bh 1 bh 1 bh
2 bh 2 bh 2 bh
1 bh 1 bh 1 bh
2 bh 2 bh 2 bh
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
S.Keb. S.Keb. S.Keb
2 bh 2 bh 2 bh
2 bh 2 bh 2 bh
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 0
3 bh 3 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 1 bh
0 0 0
2 bh 2 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
0 0 0
S.Keb. S.Keb. S.Keb
S.Keb. S.Keb. S.Keb
S.Keb. S.Keb. S.Keb
0 0 0
0 0 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
0 0 0
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
0 0 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 0
0 0 0
2 bh 2 bh 3 bh
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 1 bh
0 0 0
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
1 bh 1 bh 1 bh
S.Keb. S.Keb. S.Keb
0 0 0
JUMLAH MINIMAL Dipuskesmas Waru 0
0 0 0
0 0 0
2 bh #NAME? 1 bh
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
3 bh #NAME? 0
3 bh #NAME? 0
3 bh #NAME? 0
3 bh #NAME? 0
3 bh #NAME? 0
3 bh #NAME? 0
3 bh #NAME? 0
3 bh #NAME? 0
3 bh #NAME? 0
3 bh #NAME? 0
3 bh #NAME? 0
3 bh #NAME? 0
3 bh #NAME? 0
3 bh #NAME? 0
3 bh #NAME? 0
3 bh #NAME? 0
3 bh #NAME? 0
3 bh #NAME? 0
3 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
2 bh #NAME? 0
2 bh #NAME? 0
2 bh #NAME? 0
2 bh #NAME? 0
2 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
3 bh #NAME? 0
2 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
sesuai jumlah tempat tidur #NAME? Sesuai kebutuhan
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
2 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
4 s.d 8 bh #NAME? 0
2 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
0 0 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
2 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
3 bh 0 0
0 0 0
S.Keb. #NAME? S.Keb
S.Keb. #NAME? S.Keb
1 roll #NAME? 0
1 box #NAME? 0
1 box #NAME? 0
1 box #NAME? 0
1 box #NAME? 0
1 box #NAME? 0
1 box #NAME? 0
1 box #NAME? 0
3 bh #NAME? 0
1 box #NAME? 0
1 box #NAME? 0
1 box #NAME? 0
1 box #NAME? 0
1 box #NAME? 0
1 box #NAME? 0
1 box #NAME? 0
1 box #NAME? 0
0 0 0
Sesuai Jumlah Tempat Tid#NAME? Sesuai Jumlah Tempat Tidur
2 bh #NAME? 0
3 bh #NAME? 0
3 bh #NAME? 0
3 bh #NAME? 0
3 bh #NAME? 0
3 bh #NAME? 0
3 bh #NAME? 0
3 bh #NAME? 0
3 bh #NAME? 0
3 bh #NAME? 0
Sesuai Jumlah Tempat Tid#NAME? Sesuai Jumlah tempat tidur
1 bh #NAME? 0
10 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
2 bh #NAME? 0
2 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
10 bh #NAME? 0
20 bh #NAME? 0
20 bh #NAME? 0
15 bh #NAME? 0
5 bh #NAME? 0
20 bh #NAME? 0
15 bh #NAME? 0
0 0 0
12 bh #NAME? 0
Sesuai Jumlah Tempat Tid#NAME? Sesuai jumlah Tempat Tidur
1 bh #NAME? 0
7 bh #NAME? 0
0 0 0
S.Keb. #NAME? S.Keb
S.Keb. #NAME? S.Keb
S.Keb. #NAME? S.Keb
S.Keb. #NAME? S.Keb
S.Keb. #NAME? S.Keb
S.Keb. #NAME? S.Keb
0 0 0
JUMLAH MINIMUM 0 Jumlah di Puskesmas Waru
Non RI RI 0
0 0 0
1 bh 1 bh 1 bh
3 bh 3 bh 0
0 0 0
1 Box 1 Box 1 box
S.Keb. S.Keb. S.Keb
5 Pasang 5 Pasang 2 Pasang
0 0 0
3 bh 3 bh 0
20 bh 20 bh 0
3 bh 3 bh 0
1 bh 1 bh 0
5 bh 5 bh 0
2 bh 2 bh 0
0 0 0
2 bh 2 bh 0
1 bh 1 bh 0
1 bh 1 bh 0
0 0 0
S.Keb. S.Keb. S.Keb
0 0 0
Standar Minimal #NAME? Di Puskesmas Pembantu
0 0 0
0 0 0
1 bh #NAME? 1 bh
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 set #NAME? 0
1 bh #NAME? 1 bh
2 bh #NAME? 0
2 bh #NAME? 0
2 bh #NAME? 0
2 bh #NAME? 0
2 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
2 bh #NAME? 0
2 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
2 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
2 bh #NAME? 0
2 bh #NAME? 0
2 bh #NAME? 0
2 bh #NAME? 0
2 bh #NAME? 0
2 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
2 bh #NAME? 0
2 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
3 bh #NAME? 0
3 bh #NAME? 0
3 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 unit #NAME? 0
1 bh #NAME? 1 bh
S.Keb. #NAME? S.keb
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 1 bh
1 bh #NAME? 1 bh
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
0 0 0
1 set #NAME? 0
2 bh #NAME? 0
S.Keb. #NAME? 0
1 set #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 1 bh
1 bh #NAME? 1 bh
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
2 bh #NAME? 0
0 0 0
0 0 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 1 bh
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
3 bh #NAME? 0
3 bh #NAME? 0
3 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
0 #NAME? #NAME?
1 bh #NAME? 0
S.Keb. #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 set #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
2 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 unit #NAME? 5 bh
1 bh #NAME? 1 bh
0 0 0
S.Keb. #NAME? S.Keb
S.Keb. #NAME? S.Keb
S.Keb. #NAME? S.Keb
S.Keb. #NAME? S.Keb
S.Keb. #NAME? S.Keb
0 0 0
1 bh #NAME? 1 bh
1 bh #NAME? 0
0 0 0
0 0 0
1 set #NAME? 1 set
1 bh #NAME? 1 bh
1/2 bh #NAME? 0
1 set #NAME? 0
2 bh #NAME? 0
1 set #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
2 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 1 bh
2 bh #NAME? 0
2 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 1 bh
0 0 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
0 0 0
S.Keb. #NAME? S.Keb
S.Keb. #NAME? S.Keb
S.Keb. #NAME? S.Keb
S.Keb. #NAME? S.Keb
S.Keb. #NAME? S.Keb
S.Keb. #NAME? S.Keb
S.Keb. #NAME? S.Keb
0 0 0
1 bh #NAME? 0
S.Keb. #NAME? S.Keb
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
0 0 0
S.Keb. #NAME? S.Keb
0 0 0
Jumlah Minimal #NAME? Di Puskesmas Waru
0 0 0
1 set #NAME? 1 set
3 bh #NAME? 3 bh
4 bh #NAME? 2 bh
1 set #NAME? 0
1 set #NAME? 0
1 bh #NAME? 1 bh
1 bh #NAME? 1 bh
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
2 bh #NAME? 2 bh
1 bh #NAME? 0
1 set #NAME? 1 set
1 set #NAME? 0
1 set #NAME? 0
0 0 0
2 bh #NAME? 2 bh
2 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
2 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
0 0 0
S.Keb. #NAME? S.Keb
S.Keb. #NAME? S.Keb
S.Keb. #NAME? S.Keb
S.Keb. #NAME? S.Keb
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 bh #NAME? 1 bh
1 bh #NAME? 1 bh
1 set #NAME? 1 set
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 unit #NAME? 1 Unit
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
0 0 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
1 bh #NAME? 0
0 0 0
S.Keb. #NAME? S.Keb
S.Keb. #NAME? S.Keb
S.Keb. #NAME? S.Keb
S.Keb. #NAME? S.Keb
S.Keb. #NAME? S.Keb
S.Keb. #NAME? S.Keb
S.Keb. #NAME? S.Keb
0 0 0
1 bh #NAME? 1 bh
1 bh #NAME? 1 bh
1 bh #NAME? 0
S.Keb. #NAME? S.Keb
0 0 0
S.Keb. #NAME? S.Keb
S.Keb. #NAME? S.Keb
S.Keb. #NAME? S.Keb

1461 Sarpras PMK No. 43 TH 2019 Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

1461 Sarpras PMK No. 43 TH 2019 Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

a. Puskesmas Rawat Inap

20 Ruang tunggu Diprioritaskan untuk ibu hamil, penyandang

FUNGSI RUANG TINGKAT PENCAHAYAAN (LUX)

Ruang rapat 200

JENIS PUSKESMAS KELILING SARANA

Puskesmas Keliling Perairan

Puskesmas Non Puskesmas

I. SET PEMERIKSAAN UMUM:

b) Garputala 512 Hz 1 set 1 set

Puskesmas Non Puskesmas

I. SET TINDAKAN MEDIS/GAWAT DARURAT:

Ruang Kesehatan Ibu, Anak (KIA), KB, dan Imunisasi

Puskesmas Non Puskesmas

I. SET PEMERIKSAAN KESEHATAN IBU

c) Forcep tenacullum Schroeder 1 buah 1 buah

2 Buku Kohort Ibu 1 buah 1 buah

Puskesmas Non Puskesmas

I. SET OBSTETRI & GINEKOLOGI

2 Forcep tenacullum Schroeder 1 buah 1 buah

Puskesmas Non Puskesmas

2 Boks Bayi 2 buah 2 buah

7 Kasur 1 buah 1 buah

Puskesmas Non Puskesmas

I. SET PEMERIKSAAN KHUSUS:

Puskesmas Non Puskesmas

I. SET KESEHATAN GIGI DAN MULUT

8 Handpiece Straight 1 buah 1 buah

29 Skeler Standar, Bentuk Cangkul 1 buah 1 buah

Puskesmas Non Puskesmas

1 Baki Logam Tempat Alat Steril 1 buah 1 buah

Puskesmas Non Puskesmas

10 Megaphone/ 1 buah 1 buah

Puskesmas Non Puskesmas

Puskesmas Non Puskesmas

36 Stetoskop neonatus 1 buah

2 Dorongan Untuk Tabung Oksigen 2 buah

13 Kursi Roda 1 buah

3 Lemari Peralatan 1 buah

4 Tabung gas tanpa isi 1 Buah

Puskesmas Non Puskesmas

I. SET PUSKESMAS KELILING

3 LCD Projector dengan Pencahayaan Minimal 1 unit

I. SET PEMERIKSAAN UMUM, KIA & KB

23 Selang Karet untuk Anus Sesuai Keb.

I. SET PERSALINAN DAN BAYI BARU LAHIR*

2 Buku Bagan MTBS 1 buah

I. KIT KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

I. KIT UKS/SET PENJARINGAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN

1 Pengait serumen 1 buah

2 Botol sampel air bermulut lebar 3 buah

5 Alat ukur pemeriksaan kualitas makanan 1 set

6 Termometer pangan 1 buah

I. KIT KESEHATAN LANSIA/POSBINDU PTM

9 Pinset anatomi 1 buah

1 Botol kecil plastik 1 buah

A. Ruang Pemeriksaan Umum

b) Garputala 512 Hz 1 set 1 set 0

3 Formulir Informed Consent S.Keb. S.Keb. S. keb.

6 Kartu carta prediksi risiko kardiovaskular S.Keb. S.Keb. S. keb.

20 Toples kapas/Kasa steril 1 bh 1 bh 1 bh

3 Formulir Informed Consent S.Keb. S.Keb. S.Keb

c.Ruang Kesehatan Ibu, Anak (KIA), KB, dan Imunisasi