KEPUTUSAN

KEPALA PUSKESMAS SAWAHLEGA

Nomor 800/075/PKM.SL/I/2018
TENTANG
PEMANTAUAN, PEMELIHARAAN, PERBAIKAN SARANA DAN PERALATAN
LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS
KEPALA PUSKESMAS SAWAH LEGA,
Menimbang : a. bahwa untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang
berkunjung ke Puskesmas, perlu dilakukan monitoring
secara rutin, pemeliharaan, dan perbaikan bila terjadi
kerusakan pada fisik bangunan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada
huruf a perlu ditetapkan keputusan Kepala Puskesmas
Sawah Lega tentang Pemantauan, pemeliharaan, perbaikan
sarana dan peralatan Lingkungan Fisik
PuskesmasPuskesmas Sawah Lega;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75

tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2014);
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor
80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum
Daerah;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
tahun 2016 tentang Manajemen Puskesmas
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1428 tahun 2006 tentang Pedoman Penyelenggaraan
Kesehatan Lingkungan Puskesmas
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SAWAH LEGA

TENTANG PEMANTAUAN, PEMELIHARAAN, PERBAIKAN
SARANA DAN PERALATAN LINGKUNGAN FISIK
PUSKESMAS SAWAH LEGA.
KESATU : Prosedur pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, perbaikan
sarana dan peralatan lingkungan fisik terlampir dalam
keputusan ini yang merupakan bagian tidak terpisahkan
KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan / perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Sawah Lega

pada tanggal 13 Januari 2018

KEPALA PUSKESMAS SAWAH LEGA,

ROSMAYATI
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SAWAH
LEGA
NOMOR : 800/075/PKM.SL/I/2018
TENTANG : PEMANTAUAN, PEMELIHARAAN, PERBAIKAN
SARANA DAN PERALATAN LINGKUNGAN FISIK
PUSKESMAS

KEBIJAKAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS SAWAH LEGA

A. DEFINISI
1. Persyaratan Kesehatan Lingkungan Puskesmas adalah ketentuan-ketentuan yang bersifat
teknis kesehatan lingkungan yang harus dipenuhi Puskesmas dalam upaya melindungi
memelihara, dan atau mempertinggi derajat kesehatan masyarakat.
2. Penyehatan Lingkungan Puskesmas adalah segala upaya untuk menyehatkan dan
memelihara lingkungan Puskesmas sehingga tidak menggagu kesehatan manusia dan
lingkungan sekitarnya.
3. Fasilitas sanitasi adalah sarana fisik bangunan dan perlengkapannya digunakan untuk
memelihara kualitas lingkungan atau mengendalikan faktor-faktor lingkungan fisik yang
dapat merugikan kesehatan manusia antara lain sarana air bersih, jamban, peturasan,
saluran limbah, tempat cuci tangan, bak sampah kamar mandi, lemari pakaian kerja
(locker), peralatan pencegahan terhadap lalat, tikus dan hewan lainnya serta peralatan
kebersihan;

B. RUANG LINGKUP
1. Ruang Lingkup dokumen ini adalah panduan tentang Kebijakan Lingkungan
Fisik Puskesmas Sawah Lega.
2. Ruang lingkup sarana kerja, sebagai tempat yang berisiko terjadinya kecelakaan
dan pencemaran, dan memuat kebijakan tentang Persyaratan lokasi, Persyaratan
bangunan, dan persyaratan sarana Puskesmas Sawah Lega

C. TATA LAKSANA
A. Persyaratan Lokasi Puskesmas
1. Geografis
a) tidak di tepi lereng;
b) tidak dekat kaki gunung yang rawan terhadap tanah longsor;
c) tidak dekat anak sungai, sungai atau badan air yang dapat mengikis pondasi;
d) tidak di atas atau dekat dengan jalur patahan aktif;
e) tidak di daerah rawan banjir;
f) tidak dalam zona topan;
g) tidak di daerah rawan badai.
 2. Aksesibilitas untuk jalur transportasi
Puskesmas didirikan di lokasi yang mudah dijangkau oleh masyarakat dan dapat
diakses dengan mudah menggunakan transportasi umum. Tersedia jalur untuk
pejalan kaki dan jalurjalur yang aksesibel untuk penyandang disabilitas.
3. Fasilitas parkir
Kapasitas parkir harus memadai, menyesuaikan dengan kondisi lokasi, sosial
dan ekonomi daerah setempat. Penempatan parkiran kendaraan sebaiknya
dengan posisi kepala mobil menghadap kearah yang mudah untuk
mengeluarkan mobil (Ambulan) dari lokasi bila terjadi keadaan darurat.
4. Jalan
Tidak boleh terdapat lubang ataupun hambatan-hambatan yang bukan
peruntukannya, harus dilengkapi dengan rambu-rambu lalu lintas dan marka
jalan.
5. Fasilitas Keamanan
Untuk mendukung pencegahan dan penanggulangan keamanan menggunakan
bangunan Puskesmas harus dikelilingi pagar.
6. Ketersediaan utilitas publik
Fasilitas minimal yang harus disediakan adalah air bersih, pembuangan air
kotor/limbah, listrik, dan jalur telepon dengan mempertimbangkan berbagai
sumber daya yang ada.
7. Pengelolaan Kesehatan Lingkungan
Tersedianya fasilitas khusus untuk pengelolaan kesehatan lingkungan antara lain
air bersih, pengelolaan limbah B3 seperti limbah padat dan cair yang bersifat
infeksius dan non infeksius serta pemantauan limbah gas/udara dari emisi
genset.
8. Kondisi lainnya
Puskesmas tidak didirikan di area sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi
(SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi (SUTET)

B. Persyaratan Bangunan Puskesmas

1. Desain
a) Tata letak ruangan diatur dan dikelompokkan dengan memperhatikan zona
infeksius dan non infeksius
b) Zona berdasarkan privasi kegiatan:
1) Area publik, yaitu area yang mempunyai akses langsung dengan
lingkungan luar Puskesmas, misalnya ruang pendaftaran.
 2) Area semi publik, yaitu area yang tidak berhubungan langsung dengan
lingkungan luar Puskesmas, umumnya merupakan area yang menerima
beban kerja dari area publik, misalnya laboratorium, ruang rapat/diskusi.
3) Area privat, yaitu area yang dibatasi bagi pengunjung Puskesmas,
misalnya ruang sterilisasi.
c) Tata letak ruang diatur dengan memperhatikan kemudahan pencapaian
antar ruang yang saling memiliki hubungan fungsi
d) Pencahayaan dan penghawaan yang nyaman dan aman untuk semua
bagian bangunan.
e) Harus disediakan fasilitas pendingin untuk penyimpanan obat-obatan khusus
dan vaksin dengan suplai listrik yang tidak boleh terputus.
f) Lebar koridor ±2,40 m dengan tinggi langit-langit minimal 2,80 m. Koridor
sebaiknya lurus. Apabila terdapat perbedaan ketinggian permukaan pijakan,
maka gunakan ram dengan kemiringannya tidak melebihi 7°.

2. Lambang
Bangunan Puskesmas harus memasang lambang sebagai berikut agar mudah
dikenal oleh masyarakat:

Lambang Puskesmas harus diletakkan di depan bangunan yang mudah terlihat

dari jarak jauh oleh masyarakat.
3. Ruang
Jumlah dan jenis ruang minimal pada Puskesmas, sebagai berikut berikut:

No Nama Ruang Keterangan

1 Ruangan administrasi kantor
2 Ruangan Kepala Puskesmas
3 Ruangan rapat Dapat digunakan untuk kegiatan lain
dalam mendukung pelayanan
kesehatan (ruang multifungsi).
4 Ruangan pendaftaran dan
rekam medik
5 Ruangan tunggu
6 Ruangan pemeriksaan umum
7 Ruangan tindakan Ruang tindakan juga digunakan untuk
pelayanan gawat darurat.
 No Nama Ruang Keterangan
8 Ruangan KIA, KB dan imunisasi
9 Ruangan kesehatan gigi dan
mulut
10 Ruangan ASI
11 Ruangan promosi kesehatan Dapat dipergunakan untuk konsultasi
dan konseling.
12 Ruang farmasi Sesuai dengan Standar Pelayanan
Kefarmasian di Puskesmas.
Ruang penerimaan resep dapat
digabungkan dengan ruang
penyerahan obat dan dirancang agar
tenaga kefarmasian dapat bertatap
muka dengan pasien.
13 Laboratorium Sesuai dengan Standar Pelayanan
Laboratorium di Puskesmas.
14 Ruangan sterilisasi
15 Kamar mandi/WC pasien (laki- Dikondisikan untuk dapat digunakan
laki dan perempuan terpisah) oleh penyandang disabilitas.
16 Gudang umum

4. Persyaratan Komponen Bangunan dan Material

a) Atap
1) Atap harus kuat terhadap kemungkinan bencana (angin puting beliung,
gempa, dan lain-lain), tidak bocor, tahan lama dan tidak menjadi tempat
perindukan vektor.
2) Material atap tidak korosif, tidak mudah terbakar.
b) Langit-langit
1) Langit-langit harus kuat, berwarna terang, dan mudah dibersihkan, tanpa
profil dan terlihat tanpa sambungan (seamless).
2) Ketinggian langit-langit dari lantai minimal 2,8 m.
c) Dinding
1) Material dinding harus keras, rata, tidak berpori, tidak menyebabkan
silau, kedap air, mudah dibersihkan, dan tidak ada sambungan agar
mudah dibersihkan. Material dapat disesuaikan dengan kondisi di daerah
setempat.
2) Dinding KM/WC harus kedap air, dilapisi keramik setinggi 150 cm.
3) Dinding laboratorium harus tahan bahan kimia, mudah dibersihkan, tidak
berpori.
d) Lantai
Material lantai harus kuat, kedap air, permukaan rata, tidak licin, warna
terang, mudah dibersihkan, dan dengan sambungan seminimal mungkin.
e) Pintu dan Jendela
 1) Lebar bukaan pintu utama dan ruang gawat darurat minimal 120 cm atau
dapat dilalui brankar dan pintupintu yang bukan akses brankar memiliki
lebar bukaan minimal 90 cm. Pintu harus terbuka ke luar.
2) Pintu khusus untuk KM/WC di ruang perawatan dan pintu KM/WC
penyandang disabilitas, harus terbuka ke luar dan lebar daun pintu
minimal 90 cm.
3) Material pintu untuk KM/WC harus kedap air.
f) Kamar Mandi (KM)/WC
1) Memiliki ruang gerak yang cukup untuk masuk dan keluar oleh
pengguna.
2) Lantai terbuat dari bahan yang tidak licin dan air buangan tidak boleh
tergenang.
3) Pintu harus mudah dibuka dan ditutup.
4) Kunci-kunci dipilih sedemikian sehingga bisa dibuka dari luar jika terjadi
kondisi darurat.
5) Pemilihan tipe kloset disesuaikan dengan kebutuhan dan kebiasaan
pengguna pada daerah setempat.
6) Sebaiknya disediakan minimal 1 KM/WC umum untuk penyandang
disabilitas, dilengkapi dengan tampilan rambu/simbol penyandang
disabilitas pada bagian luarnya dan dilengkapi dengan pegangan rambat
(handrail) yang memiliki posisi dan ketinggian disesuaikan dengan
pengguna kursi roda dan penyandang disabilitas lainnya

C. PERSYARATAN PRASARANA PUSKESMAS

1. Sistem Penghawaan (Ventilasi)
a) Ventilasi ruangan pada bangunan Puskesmas, dapat berupa ventilasi alami
dan/atau ventilasi mekanis. Jumlah bukaan ventilasi alami tidak kurang dari
15% terhadap luas lantai ruangan yang membutuhkan ventilasi. Sedangkan
sistem ventilasi mekanis diberikan jika ventilasi alami yang memenuhi syarat
tidak memadai.
b) Besarnya pertukaran udara untuk berbagai fungsi ruangan di bangunan
Puskesmas minimal 12x pertukaran udara per jam dan untuk KM/WC 10x
pertukaran udara per jam.

2. Sistem Pencahayaan
Bangunan Puskesmas harus mempunyai pencahayaan alami dan/atau
pencahayaan buatan. Pencahayaan harus terdistribusikan rata dalam ruangan,
dengan standar:
 Tingkat
Fungsi Ruang
Pencahayaan (Lux)
Ruangan administrasi kantor, ruangan Kepala
Puskesmas, ruangan rapat, ruangan pendaftaran dan
rekam medik, ruangan pemeriksaan umum, ruangan
200
Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), KB dan imunisasi,
ruangan kesehatan gigi dan mulut, ruangan ASI,
ruangan promosi kesehatan, ruang farmasi
Laboratorium, ruangan tindakan, ruang gawat darurat 300
Dapur, ruangan tunggu, gudang umum, KM/WC,
100
ruangan sterilisasi

3. Sistem Sanitasi
Sistem sanitasi Puskesmas terdiri dari sistem air bersih, sistem pembuangan air
kotor dan/atau air limbah, kotoran dan sampah, serta penyaluran air hujan.
a) Sistem air bersih dapat diperoleh langsung dari sumber air berlangganan
dan/atau sumber air lainnya dengan baku mutu yang memenuhi dan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
b) Tersedia sistem pengolahan air limbah yang memenuhi persyaratan
kesehatan. dari ruang penyelenggaraan makanan disediakan perangkap
lemak untuk memisahkan dan/atau menyaring kotoran/lemak
c) Sistem pembuangan limbah infeksius dan non infeksius harus direncanakan
dan dipasang dengan mempertimbangkan fasilitas pewadahan, Tempat
Penampungan Sementara (TPS), dan pengolahannya

4. Sistem Kelistrikan
a) Perancangan dan pelaksanaan peralatan listrik yang dipasang harus sesuai
dengan ketentuan PUIL. Hal ini telah diserahkan pada kontraktor
pembangunan Gedung Puskesmas.
b) Sistem kelistrikan dan penempatannya harus mudah dioperasikan, diamati,
dipelihara, tidak membah
c) ayakan, tidak mengganggu lingkungan, bagian bangunan dan instalasi
lain.Terdapat sumber daya listrik darurat diperoleh dari Generator listrik

5. Sistem Gas Medik

Gas medik yang digunakan di Puskesmas adalah Oksigen (O 2). Sistem gas
medik harus direncanakan dan diletakkan dengan mempertimbangkan tingkat
keselamatan bagi penggunanya. Persyaratan teknis terdapat pada Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas.
6. Sistem Proteksi Kebakaran
a) Alat pemadam kebakaran kapasitas minimal 2 kg, dan dipasang 1 buah
untuk setiap 15 m2.
b) Pemasangan alat pemadam kebakaran diletakkan pada dinding dengan
ketinggian antara 15 cm – 120 cm dari permukaan lantai, dilindungi
sedemikian rupa untuk mencegah kemungkinan kerusakan atau pencurian.

7. Sistem Pengendalian Kebisingan

Intensitas kebisingan equivalent (Leq) diluar bangunan Puskesmas tidak lebih
dari 55 dBA, dan di dalam bangunan Puskesmas tidak lebih dari 45 dBA.
Pengendalian sumber kebisingan disesuaikan dengan sifat sumber.

8. Puskesmas Keliling (Pusling) dan Ambulans

Ketentuan mengenai kendaraan Puskesmas keliling dan ambulans mengikuti
ketentuan teknis yang berlaku.

Ditetapkan di Sawah Lega

pada tanggal 13 Januari 2018
KEPALA PUSKESMAS SAWAH LEGA,

ROSMAYATI
 PEMANTAUAN LINGKUNGAN
FISIK PUSKESMAS
No. : SOP - UKP -
Dokumen PKM.SL - 180
SOP No. Revisi : 00
Tgl. Terbit : 20 Januari 2018
Halaman : 1/2
PUSKESMAS dr. Hj. Rosmayati
SAWAH LEGA NIP. 197103232001122004

1. Pengertian Pemantauan lingkungan puskesmas adalah upaya

pengelolaan kondisi lingkungan dipuskesmas agar selalu
aman dari risiko bahaya dengan guna mengurangi dan
mencegah risiko penularan penyakit, kecelakaan maupun
pencemaran lingkungan.
2. Tujuan Sebagai acuan untuk melaksanakan pemantauan lingkungan
puskesmas.
3. Kebijakan SK Nomor 800/075/PKM.SL/I/2018 tentang Pemantauan,
Pemeliharaan, Perbaikan Sarana Dan Peralatan Lingkungan
Fisik Puskesmas
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1428 tahun 2006 tentang Pedoman Penyelenggaraan
Kesehatan Lingkungan Puskesmas
5. Langkah – 1. Petugas menyiapkan administrasi dan peralatan
langkah 2. Petugas melakukan koordinasi dan pemberitahuan pada
unit program yang akan dilakukan pemeriksaan
3. Petugas melakukan pemeriksaan berdasarkan formulir
inspeksi
4. Jika terdapat parameter/kriteria yang tidak memenuhi
persyaratan kesehatan, petugas melakukan analisis singkat
faktor penyebab
5. Petugas melakukan rencana tindak lanjut perbaikan
6. Petugas melakukan rekapitulasi hasil Inspeksi
7. Petugas membuat laporan hasil inspeksi
6. Hal-hal yang Koordinasi lintas program terkait pemantauan
perlu
diperhatikan
7. Unit Terkait Lintas program (semua unit program Puskesmas)
8. Dokumen Formulir Pemantauan Lingkungan Fisik Puskesmas
 Terkait
9. Rekam historis Tanggal mulai
No Yang diubah Isi perubahan
perubahan diberlakukan
 Formulir Pemantauan Lingkungan Fisik Puskesmas

1 Nama Puskesmas :
2 Alamat Puskesmas :
3 Kabupaten :
4 Nama Pimpinan :
5 Tanggal Penilaian :
6 Nama Penilai :
7 Jumlah Tempat Tidur :
Pusk DTP

I. BANGUNAN LUAR ( BOBOT = 16)

VARIABEL UPAYA
NO BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SCORE
KESLING
1 Pagar 1 a. Adanya pagar lingkungan yang
membatasi masyarakat dengan
3
bangunan Puskesmas
b. Pagar kuat dan bersih 3
c. Tidak ada bagian pagar yang rusak 2
d. Adanya pintu masuk/keluar 2
2 Halaman (taman, 1 a. Adanya taman 2
jalan dan tempat b. Adanya tempat parkir 1
parkir) c. Halaman, taman dan tempat parkir 2
tampak bersih
d. Taman dipelihara dan tertata rapi 3
e. Tersedia tempat sampah 2
3 Teras 2 a. Teras lantai tidak retak 3
b. Bersih 3
c. Kedap air 2
d. Mudah dibersihkan 2
4 Dinding luar 4 a. Tidak retak 3
Bangunan b. Permukaan rata 2
c. Berwarna terang 3
d. Bersih dari noda/coretan 2
5 Atap dan langit- 4 a. Atap tidak bocor 3
langit b. Tinggi langit-langit min 2,5 m dari lantai 2
c. Mudah dibersihkan 2
d. Tidak retak 2
e. Cat tidak mengelupas 1
6 Saluran buangan 4 a. Kondisi sarana baik 4
air hujan/riol b. Tidak tergenang air 3
c. Disalurkan melalui saluran terbuka 3
TOTAL BOBOT 16 TOTAL SCORE
II. BANGUNAN DALAM (BOBOT=15)

VARIABEL UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

R. Rawat Inap
R.Tata Usaha

Laboratorium
Pendaftaran
R. Ka. Pusk

Poli Umum
R. Tunggu
NILAI

R. Rapat

Poli Gigi

Poli Gizi
Poli KIA

Gudang
KOMPONEN YANG DINILAI JUMLAH KETERANGAN

Poli KB

Apotik

Dapur

Toilet
R.
1. DINDING                                     Komponen dinding
a. Tidak retak 3                                   tersebut dari
b. Permukaan rata 1                                   porselin khusus
c. Berwarna terang 3                                   laboratorium
d. Bersih dari noda/coretan 1                                    
e. Terbuat dari porselin (min 1,5 M) 2                                    
Jumlah                                      
Bobot   2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2    
Score 1                                      
2. PINTU, JENDELA, KACA & VENTILASI                                      
a. Dalam kedaan baik 3                                    
b. Pintu dapat mencegah masuknya                                    
2
serangga/kecoak                                    
c. Kaca jendela bersih dan tidak pecah 3                                    
d. Ventilasi tersedia berfungsi dan                                    
2
menjamin rasa nyaman                                    
Jumlah                                      
Bobot   3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3    
Score 2                                      
 VARIABEL UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

R. Pendaftaran

R. Rawat Inap
R.Tata Usaha

Laboratorium
R. Ka. Pusk

Poli Umum
R. Tunggu
NILAI
JUMLA

R. Rapat

Poli Gigi

Poli Gizi
Poli KIA

Gudang
Poli KB
KOMPONEN YANG DINILAI KETERANGAN

Apotik

Dapur

Toilet
H

3. ATAP DAN LANGIT-LANGIT                                      

a. Tinggi langit-langit min 2,5 m dari
2                                    
lantai
b. Langit-langit rata dan tidak retak 1                                    
c. Atap tidak bocor 3                                    
d. Mudah dibersihkan 2                                    
e. Bersih 2                                    
Jumlah                                      
Bobot   3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3    
Score 3                                      
4. LANTAI                                      
a. Rata dan tidak retak 2                                    
b. Bersih 3                                    
c. Kedap air 3                                    
d. Mudah dibersihkan 2                                    
Jumlah                                      
Bobot   3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3    
Score 4                                      
 VARIABEL UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

R. Pendaftaran

R. Rawat Inap
R.Tata Usaha

Laboratorium
R. Ka. Pusk

Poli Umum
R. Tunggu
NILAI

R. Rapat

Poli Gigi

Poli KIA

Poli Gizi

Gudang
Poli KB
KOMPONEN YANG DINILAI JUMLAH KETERANGAN

Apotik

Dapur

Toilet
5. PENATAAN RUANGAN DAN BANGUNAN                                      
a. Penerangan cukup unyuk membaca                                    
5
pada sudut yang paling gelap                                    
b. Penataan ruangan rapi 5                                    

Jumlah                                      
Bobot   4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4    
Score 5                                      
NILAI (1 + 2 + 3 + 4 + 5)                                      

Keterangan : Score adalah Jumlah dikalikan bobot

III. SARANA/FASILITAS SANITASI (BOBOT=43)

VARIABEL UPAYA
NO BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SCORE
KESLING
1 Penyediaan air 10 a. Tersedia air bersih dalam jumlah yang 3
cukup (1,5-1,8 M3)
b. Memenuhi syarat kualitas air bersih 3
c. Distribusi air menggunakan perpipaan 1
d. Tersedia bak cuci tangan pada unit 3
pelayanan KIA-KB, ruang gigi,
laboratorium
2 Jamban/kamar 9 a. Tersedianya kamar mandi dan WC untuk 2
mandi karyawan (1 : 10)
b. Kamar mandi dan kakus karyawan pria 1
dan wanita terpisah
c. Tersedia kamar mandi dan kakus 1
pengunjung
d. Bersih dan tidak bau 2
e. Saluran pembuangan air kotor dibuang 2
ke septic Tank
f. Rasio kamar mandi/kakus dengan tempat 2
tidur (1 : 5)
(Khusus Puskesmas Perawatan)
3 SPAL 8 a. Adanya saluran SPAL 2
b. Berfungsi 2
c. Air kotor dari kamar mandi dan ruangan 2
pelayanan dialirkan ke SPAL
d. Saluran air limbah tertutup
e. Kedap air 2
4 Sampah 10 a. Adanya tempat sampah ditiap-tiap ruang 2
pelayanan
b. Tempat sampah kedap air 2
c. Adanya pemisahan sampah infeksius dan 3
non infeksius
d. Pengosongan sampah setiap hari (1 kali 2
24 jam)
e. Penanganan sampah infeksius 1
menggunakan panas tinggi
5 Wastafel 6 a. Tersedianya wastafel 2
b. Berfungsi dengan baik 2
c. Tersedia pada tempat pelayanan KIA-KB, 2
Laboratorium, Poli Gigi, R. Perawatan
d. Tersedia zat antiseptik 2
e. Ada lap pengering bersih 2
TOTAL BOBOT 43 TOTAL SCORE
IV. MANAJEMEN DALAM KEBERSIHAN DAN KETERTIBAN

VARIABEL UPAYA
NO BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SCORE
KESLING
1 Pengelolaan 10 a. Adanya organisasi Pokja PPBT 2
PPBT b. Adanya Pedoman PPBT 2
c. Adanya penjabaran uraian tugas pokja 1
PPBT
d. Ada hasil penilaian PPBT setiap bulan 1
e. Ada arsip laporan PPBT dari Kabupaten 1
f. Adanya pembinaan PPBT dari Kabupaten 2
g. Tersedianya alat-alat kebersihan, 1
ketertiban Puskesmas
2 Penampilan 4 a. Penampilan rapi dan bersih 2
petugas b. Pakaian seragam 3
c. Memakai atribut lengkap 3
d. Bersikap ramah 2
3 Disiplin petugas 4 a. Adanya buku tamu 1
b. Adanya daftar hadir pagi dan sore 2
c. Adanya uraian tugas setiap petugas 4
d. Hadir dan pulang tepat waktu 3
4 Ketertiban 4 a. Alur unit pelayanan teratur 2
b. Adanya papan nama Puskesmas 2
c. Ada papan nama ruangan di pintu masuk 2
d. Ada petugas piket 4
TOTAL BOBOT 22 TOTAL SCORE

V. RUANG TAMBAHAN

VARIABEL UPAYA
NO BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SCORE
KESLING
V RUANG 4 a. Adanya ruang rapat tersendiri 4
TAMBAHAN b. Adanya musola 4
c. Ada ruang/tempat untuk kegiatan olah 2
raga
TOTAL BOBOT 100 TOTAL NILAI/SCORE (I+II+III+IV+V)

Petunjuk Penilaian
1. Isi data dengan lengkap
2. Cara penilaian berdasarkan nilai mutlak artinya nilai yang diberikan sesuai dengan
nilai yang tercantum dalam kolom nilai 5 atau 0 apabila tidak sesuai dengan
komponen penilaian
3. Skore adalah jumlah bobot x nilai
4. Jumlah skore adalah hasil penjumlahan dari masing-masing variable
5. Jumlah skore maksimal adalah 1000
6. Hasil yang memenuhi persyaratan mencapai penilaian minimal 75 % dari jumlah
skore maksimal = 1000
7. Untuk variable ventulasi, apabila ada dua sistem sirkulasi udara (alam dan
mekanik) maka nilai yang diberikan tetap 10
 PEMANTAUAN, PEMELIHARAAN
DAN PERBAIKAN SARANA
No. : SOP - UKP -
Dokumen PKM.SL – 181
SOP No. Revisi : 00
Tgl. Terbit : 20 Januari 2018
Halaman : 1/2
PUSKESMAS dr. Hj. Rosmayati

SAWAH LEGA NIP. 197103232001122004

1. Pengertian Pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana adalah

aktifitas yang dilakukan untuk memastikan kondisi sarana di
ruangan/gedung puskesmas dalam keadaan aman dan
higienis sehingga siap untuk digunakan melakukan aktifitas
pelayanan.
2. Tujuan Untuk memelihara dan meningkatkan kondisi lingkungan di
Puskesmas guna mengurangi dan mencegah risiko penularan
penyakit, kecelakaan maupun pencemaran lingkungan.
3. Kebijakan SK Nomor 800/075/PKM.SL/I/2018 tentang Pemantauan,
Pemeliharaan, Perbaikan Sarana Dan Peralatan Lingkungan
Fisik Puskesmas
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1428 tahun 2006 tentang Pedoman Penyelenggaraan
Kesehatan Lingkungan Puskesmas
5. Langkah – 1. Petugas mempersiapkan ceklis pemantauan jaringan
langkah instalasi yang telah tersedia
2. Petugas memantau jaringan instalasi puskesmas apakah
dalam kondisi baik di setiap ruangan yang ada di
puskesmas
3. Petugas memantau jaringan instalasi di setiap ruang
apakah terdapat kerusakan
4. Petugas memantau kondisi kebersihan jaringan instalasi di
setiap ruangan
5. Petugas memantau apakah ada ruangan yang kondisi
jaringan instalasinya sudah memenuhi syarat
6. Petugas mengisi ceklis yang telah dipersiapkan
7. Petugas melaporkan hasil pemantauan jaringan instalasi
ruangan kepada Kepala Puskesmas
 8. Petugas mendokumentasikan hasil pemantauan jaringan
instalasi puskesmas
6. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
7. Unit Terkait Seluruh Unit Pelayanan
8. Dokumen Formulir Pemantauan Instalasi Ventilasi, Listrik, Air, dan Gas
Terkait
9. Rekam historis N Tanggal mulai
perubahan Yang diubah Isi perubahan
o diberlakukan
 PEMANTAUAN, PEMELIHARAAN Draf Rencana Perubahan SOP
DAN PERBAIKAN SARANA
No. : SOP - UKP -
Dokumen PKM.SL – 181
SOP No. Revisi : 00
Tgl. Terbit : 20 Januari 2018
Halaman : 1/2
PUSKESMAS dr. Hj. Rosmayati

SAWAH LEGA NIP. 197103232001122004

1. Pengertian Pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana adalah

aktifitas yang dilakukan untuk memastikan kondisi sarana di
ruangan/gedung puskesmas dalam keadaan aman dan
higienis sehingga siap untuk digunakan melakukan aktifitas
pelayanan.

Sarana yang dilakuman pemantauan, pemeliharaan dan

perbaikan berupa Instalasi Listrik, Air, Ventilasi, Gas dan
Sistem Lainnya.
2. Tujuan Untuk memelihara dan meningkatkan kondisi lingkungan di
Puskesmas guna mengurangi dan mencegah risiko penularan
penyakit, kecelakaan maupun pencemaran lingkungan.
3. Kebijakan SK Nomor 800/075/PKM.SL/I/2018 tentang Pemantauan,
Pemeliharaan, Perbaikan Sarana Dan Peralatan Lingkungan
Fisik Puskesmas
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1428 tahun 2006 tentang Pedoman Penyelenggaraan
Kesehatan Lingkungan Puskesmas
5. Langkah – 1. Petugas melakukan identifikasi sarana yang ada di setiap
langkah ruang
2. Petugas membuat jadwal pemantauan
3. Petugas mempersiapkan ceklis pemantauan jaringan
instalasi yang telah tersedia
4. Petugas memantau jaringan instalasi puskesmas apakah
dalam kondisi baik di setiap ruangan yang ada di
puskesmas
5. Petugas memantau jaringan instalasi di setiap ruang
apakah terdapat kerusakan
6. Petugas memantau kondisi kebersihan jaringan instalasi di
 setiap ruangan
7. Petugas memantau apakah ada ruangan yang kondisi
jaringan instalasinya sudah memenuhi syarat
8. Petugas mengisi ceklis yang telah dipersiapkan
9. Petugas melaporkan hasil pemantauan jaringan instalasi
ruangan kepada Kepala Puskesmas
10. Petugas mendokumentasikan hasil pemantauan jaringan
instalasi puskesmas

Pemeliharaan dan Perbaikan

1. Petugas mengidentifikasi sarana yang ada di setiap
ruangan
2. Petugas membuat jadwal pemeliharaan
3. Petugas membuat form/ceklis pemeliharaan
4. Petugas mengkordinasikan pemeliharaan ke petugas
pelaksana pemeliharaan
5. Jika terdapat kerusakan maka dapat langsung dilakukan
perbaikan jika memang bisa langsung dilakukan
perbaikan sesaat pemeliharaan dilakukan.
6. Jika kerusakan dikategorikan sulit diperbaiki maka dicatat
untuk dilaporan ke Kepala Puskesmas dan direncanakan
perbaikan oleh pihak ke 3.
6. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
7. Unit Terkait Seluruh Unit Pelayanan
8. Dokumen Formulir Pemantauan Instalasi Ventilasi, Listrik, Air, dan Gas
Terkait
9. Rekam historis N Tanggal mulai
perubahan Yang diubah Isi perubahan
o diberlakukan
 Formulir Pemantauan Instalasi Ventilasi, Listrik, Air, dan Gas
Puskesmas Sawah Lega
Bulan/Tahun : _________ / _________
Ventilasi Alami Kelistrikan Air Gas
No RUANG/UNIT Stop Kontak Jaringan Socket Keterangan
Kontruksi Kebersihan Kran Air Plumbing Debit K3
dan Lampu Kabel Outlet
1 Ruang Administrasi
2 Ruang KA Puskesmas
Ruang Pendaftaran dan
3
Rekam Medik
4 Ruang Pelayanan Umum
5 Ruang Pelayanan GiMut
6 Ruang Tindakan
7 Ruang MTBS
8 Ruang KIA
9 Ruang TB
10 Laboratorium
11 Ruang Farmasi
12 Ruang Rapat
13 Toilet Pasien
14 Toilet Disabilitas
15 Toilet Karyawan
16 Ruang Tunggu
17 Koridor
18 Dapur

Ket :
: Tidak Diperiksa / Tidak Ada
OK : Keadaan Baik
NOK (Not OK) : Keadaan Tidak Baik
 Formulir Pemeliharaan Instalasi Ventilasi, Listrik, Air, dan Gas
Puskesmas Sawah Lega
Bulan/Tahun : _________ / _________

Pelaksanaan Bulan Ke -
No Tindakan Pemeliharaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Ventilasi alami dibersihkan dari debu
2 Membersihkan debu pada kipas angin / exhaus fan
3 Toren air di tutup
4 Toren air di kuras
5 Wadah penampung air di bersihkan / di kuras
6 Membersihkan lubang pembuangan air (ven) wastafel
/ kamar mandi dari sampah
7 Pemeliharaan APAR bulanan

Ket :
√ : Dilaksanakan
× : Tidak dilaksanakan
TITIK SAMPLING PEMERIKSAAN KUALITAS FISIK UDARA
CATATAN MONITORING LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS