INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI

STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P1116010101

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS TEUNOM
JENIS PUSKESMAS RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 02 JANUARI 2007
KECAMATAN : TEUNOM
KABUPATEN/KOTA : ACEH JAYA
PROVINSI : ACEH

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari
salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4 5

I. LOKASI
Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas tidak
1 Geografis 1 YA membahayakan, misalnya tidak didirikan di tepi tebing
dan atau daerah rawan bencana
Puskesmas dekat dengan pemukiman atau dapat
YA diakses dengan mudah menggunakan transportasi
2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi 1
umum yang tersedia secara rutin dari dan menuju
wilayah kerja Puskesmas
YA Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup
3 Fasilitas parkir 1 akses keluar masuk kendaraan Ambulans dan atau
kendaraan Pusling
YA Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal
4 Fasilitas keamanan 1
Pagar)
Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi YA
5 1 Cukup jelas
(SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi

II. BANGUNAN
YA Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat
6 Bangunan permanen 1
tetap dan terbuat dari bahan yang tahan lama
YA Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1
bangunan yang punya fungsi lain
YA Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan,
8 Rumah dinas nakes 1 terdiri dari minimal 2 unit rumah dinas tenaga medis
dan tenaga kesehatan lain
YA Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014,
9 Lambang Puskesmas 1
diletakkan di depan bangunan Puskesmas

10 Ketersediaan papan nama 1

YA Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan
didinding atau depan bangunan Puskesmas

11 Ruangan administrasi/kantor 1 YA Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan

administrasi kantor

12 Ruangan Kepala Puskesmas 1 YA Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat kerja Kepala Puskesmas
YA Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat
13 Ruangan rapat 1 pertemuan dan dapat digunakan untuk kegiatan lain
dalam mendukung pelayanan kesehatan
YA Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik 1
tempat pendaftaran pasien dan penyimpanan RM
YA Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
15 Ruangan tunggu 1
tempat pasien menunggu pelayanan
YA Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
16 Ruangan pemeriksaan umum 1
tempat pemeriksaan pasien umum
Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
YA tempat menangani pasien yang memerlukan tindakan
17 Ruangan tindakan 1
medis. Dapat difungsikan pula sebagai tempat
pelayanan gawat darurat

18 Ruangan KIA, KB, dan Imunisasi 1 YA Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pelayanan KIA, KB dan imunisasi.

19 Ruangan kesehatan gigi dan mulut 1

YA Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi dan
mulut

20 Terdapat ruangan ASI 1

YA Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pemberian ASI
Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat
21 Ruangan promosi kesehatan 1 YA pemberian penyuluhan, promosi kesehatan, konsultasi
dan konseling
YA Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat
22 Ruang farmasi 1
pelayanan kefarmasian
YA Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
23 Ruangan persalinan 1
tempat pelayanan persalinan

24 Ruangan rawat pasca persalinan 1

YA Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat perawatan ibu pasca persalinan
YA Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat
25 Laboratorium 1
pelayanan laboratorium
YA Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat
26 Ruangan sterilisasi 1
melakukan sterilisasi alat

27 Ruangan penyelenggaraan makanan 0 TIDAK Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat penyajian makanan
28 Kamar mandi 1 YA Cukup jelas
29 Gudang umum 1 YA Cukup jelas

III. PRASARANA
30 Ventilasi ruangan 1 YA Cukup jelas
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI
STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P1116010101

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS TEUNOM
JENIS PUSKESMAS RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 02 JANUARI 2007
KECAMATAN : TEUNOM
KABUPATEN/KOTA : ACEH JAYA
PROVINSI : ACEH

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari
salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4 5

31 Sumber air bersih 1 YA Terdapat sumber air bersih seperti PAM, air tanah, dll
Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan limbah
32 Sistem pembuangan limbah 1 YA cair (dimiliki oleh Puskesmas atau dipihak ketigakan ke
pihak yang berijin dari KLH)

33 Sumber daya listrik 1 YA

Cukup jelas
Tersedia alat komunikasi yang diperlukan untuk
TIDAK komunikasi di lingkup dan ke luar Puskesmas. Alat
34 Sistem komunikasi 0
komunikasi dapat berupa telepon, seluler, radio
komunikasi, dll
TIDAK Tersedia alat penangkal petir yang berfungsi baik
35 Sistem proteksi petir 0
terhadap sambaran petir
36 Alat pemadam kebakaran 1 YA Cukup jelas

37 Kendaraan Puskesmas Keliling 1

YA Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu
pelayanan Pusling baik Pusling darat maupun Pusling air

YA Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat

38 Kendaraan Ambulans 1
maupun ambulans air

IV. PERALATAN
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set
pemeriksaan umum sesuai Permenkes 75/2014 yang
YA berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
39 Set pemeriksaan umum 1
yaitu sphygmomanometer/tensimeter, stetoskop,
timbangan dewasa, timbangan anak, senter,
termometer
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum 1
Ya/tidak (100 %)
tersedia
b. Tersedia peralatan:

- sphygmomanometer/tensimeter 1 Ya/tidak

- stetoskop 1 Ya/tidak

- timbangan dewasa 1 Ya/tidak

- timbangan anak 1 Ya/tidak

- senter 1 Ya/tidak

- termometer 1 Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan

medis/gawat darurat sesuai Permenkes 75/2014 yang
40 Terdapat set tindakan medis 1 YA berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu set alat bedah minor dan sumber oksigen siap
pakai

a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis tersedia 1 Ya/tidak (100 %)

b. Tersedia peralatan:

- set alat bedah minor 1 Ya/tidak

- sumber oksigen siap pakai 1 Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

pemeriksaan kesehatan ibu sesuai Permenkes 75/2014
YA yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
41 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu 1
ada yaitu stetoskop janin, stetoskop dewasa,
sphygmomanometer/tensimeter, palu reflex, dan
timbangan dewasa
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan 1
Ya/tidak (100 %)
ibu tersedia
b. Tersedia peralatan:

- stetoskop janin (laennec doppler) 1 Ya/tidak

- stetoskop dewasa 1 Ya/tidak

- sphygmomanometer/tensimeter 1 Ya/tidak

- termometer 1 Ya/tidak

- palu reflex 1 Ya/tidak

- timbangan dewasa 1 Ya/tidak

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI
STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P1116010101

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS TEUNOM
JENIS PUSKESMAS RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 02 JANUARI 2007
KECAMATAN : TEUNOM
KABUPATEN/KOTA : ACEH JAYA
PROVINSI : ACEH

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari
salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4 5

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

YA pemeriksaan kesehatan anak sesuai Permenkes
42 Terdapat set pemeriksaan kesehatan anak 1 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya
yang harus ada yaitu timbangan anak, alat pengukur
panjang bayi, stetoskop, termometer
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan 1
Ya/tidak (90 %)
anak tersedia
b. Tersedia peralatan:

- timbangan anak 1 Ya/tidak

- alat pengukur panjang bayi 1 Ya/tidak

- stetoskop 1 Ya/tidak

- termometer 1 Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan

YA KB sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
43 Set pelayanan KB 1
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu implant kit,
IUD kit siap pakai

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia Ya/tidak (100 %)

b. Tersedia peralatan:

- implant kit Ya/tidak

- IUD Kit siap pakai Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set imunisasi

YA sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
44 Set imunisasi 1
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu cold
chain/vaccine carrier
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi
Ya/tidak (90 %)
tersedia
b. Tersedia peralatan:

- coldchain / vaccine carrier Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri

45 Set obstetri dan ginekologi 1 YA ginekologi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi dan
46 Set insersi dan ekstraksi AKDR 1 YA ekstraksi AKDR sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik

47 Set resusitasi bayi 1

YA Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi
bayi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set perawatan

YA pasca persalinan sesuai Permenkes 75/2014 yang
48 Set perawatan pasca persalinan 1
berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu stetoskop dan sphygmomanometer/tensimeter

a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca 1

Ya/tidak (100 %)
persalinan tersedia
b. Tersedia peralatan:

- stetoskop 1 Ya/tidak

- sphygmomanometer/tensimeter 1 Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set kesehatan

gigi dan mulut sesuai Permenkes 75/2014 yang
YA berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
49 Set kesehatan gigi dan mulut 1
yaitu sonde lengkung, kaca mulut, tangkai kaca mulut,
pinset gigi, eskavator, set tang pencabutan gigi dewasa,
set tang pencabutan gigi anak, bein lurus kecil

a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut 1

Ya/tidak (100 %)
tersedia
b. Tersedia peralatan:

- sonde lengkung 1 Ya/tidak

- kaca mulut 1 Ya/tidak

- tangkai kaca mulut 1 Ya/tidak

- pinset gigi 1 Ya/tidak

- ekskavator 1 Ya/tidak

- set pencabutan gigi dewasa

- set pencabutan gigi anak

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI
STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P1116010101

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS TEUNOM
JENIS PUSKESMAS RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 02 JANUARI 2007
KECAMATAN : TEUNOM
KABUPATEN/KOTA : ACEH JAYA
PROVINSI : ACEH

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari
salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4 5

- bein lurus kecil Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set promosi

50 Set promosi kesehatan 1 YA kesehatan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik

51 Set ASI 1
YA Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI sesuai
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

YA laboratorium sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
52 Set laboratorium 1
baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
mikroskop binokuler, sentrifuse

a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia 1 Ya/tidak (80 %)

b. Tersedia peralatan:

- mikroskop binokuler 1 Ya/tidak

- sentrifuse 1 Ya/tidak

53 Set farmasi 1
YA Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi
sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi

YA sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
54 Set sterilisasi 1
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu autoclave
dan korentang
a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia 1 Ya/tidak (100 %)

b. Tersedia peralatan:

- autoclave 1 Ya/tidak

- korentang 1 Ya/tidak

55 Set Puskesmas Keliling 1

YA Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set Puskesmas
keliling sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit

YA keperawatan kesehatan masyarakat sesuai Permenkes
56 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat 1
75/2014 yang berfungsi baik untuk pelayanan luar
gedung, jumlah kit minimal 2 (dua) kit

YA Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk

57 Kit imunisasi 1
pelayanan luar gedung minimal 2 (dua) kit
YA Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKS sesuai
58 Kit UKS 1 Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKGS
59 Kit UKGS 1 YA sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah
kit minimal 2 (dua) kit

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit bidan

sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
60 Kit bidan 1 YA termasuk didalamnya yang harus ada yaitu stetoskop
janin, stetoskop dewasa, sphygmanometer/tensimeter,
termometer, palu reflex

a. Minimal 80% jenis peralatan kit bidan tersedia 1 Ya/tidak (100 %)

b. Tersedia peralatan:

- stetoskop janin (laennec doppler) 1 Ya/tidak

- stetoskop dewasa 1 Ya/tidak

- sphygmomanometer/tensimeter 1 Ya/tidak

- termometer 1 Ya/tidak

- palu reflex 1 Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu

YA sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
61 Kit Posyandu 1
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu termometer
dan timbangan dacin
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI
STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P1116010101

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS TEUNOM
JENIS PUSKESMAS RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 02 JANUARI 2007
KECAMATAN : TEUNOM
KABUPATEN/KOTA : ACEH JAYA
PROVINSI : ACEH

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari
salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4 5

a. Minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu tersedia 1 Ya/tidak (80 %)

b. Tersedia peralatan:

- termometer 1 Ya/tidak

- timbangan dacin 1 Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit kesehatan

62 Kit kesehatan lingkungan 1 YA lingkungan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik.

V. KETENAGAAN
YA Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer
63 Dokter atau DLP 1
minimal 1 orang

64 Dokter gigi 1 YA Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang

65 Perawat 1 YA Tersedianya perawat minimal 5 orang

66 Bidan 1 YA Tersedianya bidan minimal 4 orang

Tersedianya tenaga kesmas (epidemiolog kesehatan,

tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku,
pembimbing kesehatan kerja, tenaga administrasi dan
YA kebijakan kesehatan, tenaga biostatistik dan
67 Tenaga Kesmas 1
kependudukan, dan atau tenaga kesehatan reproduksi
dan keluarga) minimal 1 orang di Puskesmas kawasan
perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal
2 orang di Puskesmas kawasan perkotaan

Tersedianya tenaga kesehatan lingkungan (sanitasi

68 Tenaga kesling 1 YA lingkungan, entomolog kesehatan dan atau mikrobiolog
kesehatan) minimal 1 orang
YA Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal
69 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) 1
1 orang
YA Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau dietisian)
70 Tenaga gizi 1
minimal 1 orang

YA Tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/Tenaga

71 Tenaga kefarmasian 1
Teknis Kefarmasian) minimal 1 orang

Tersedianya tenaga administrasi minimal 2 orang di

72 Tenaga administrasi 1 YA PKM Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat
Terpencil, dan minimal 3 orang di kawasan perkotaan

Tersedianya tenaga pekarya minimal 1 orang di PKM

73 Pekarya 1 YA Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil,
dan minimal 2 orang di kawasan perkotaan

VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI

74 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku 1

YA Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda
setempat yang masih berlaku

75 Nomor Registrasi Puskesmas 1

YA Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh Pusdatin
setelah melakukan registrasi/ registrasi ulang

VII. PENYELENGGARAAN
Merupakan tenaga kesehatan dengan tingkat
pendidikan paling rendah sarjana (kecuali PKM Kawasan
YA Terpencil/Sangat Terpencil minimal diploma tiga),
76 Kepala Puskesmas 1
memiliki kompetensi manajemen kesmas, masa kerja di
Puskesmas minimal dua tahun, dan telah mengikuti
pelatihan manajemen Puskesmas

YA Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas

77 Memiliki struktur organisasi 1
mengacu pada Perda setempat
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab
78 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan 1 YA pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

79 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan 1 YA pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

80 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB 1 YA pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

81 Melaksanakan pelayanan gizi 1 YA pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

YA Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian
82 1 pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
penyakit
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI
STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P1116010101

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS TEUNOM
JENIS PUSKESMAS RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 02 JANUARI 2007
KECAMATAN : TEUNOM
KABUPATEN/KOTA : ACEH JAYA
PROVINSI : ACEH

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari
salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4 5
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab
83 Melaksanakan UKM Pengembangan 1 YA pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

84 Melaksanakan UKP 1 YA pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

Memiliki RUK 5 tahunan, RUK Tahunan, RPK,

YA melaksanakan lokakarya mini bulanan, triwulanan dan
85 Melaksanakan manajemen Puskesmas 1
melaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas untuk satu
tahun terakhir

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

86 Melaksanakan pelayanan kefarmasian 1 YA pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan

YA Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab
87 1 pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
masyarakat
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

YA Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

88 Melaksanakan pelayanan laboratorium 1 pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

TOTAL NILAI (PERSENTASE) =

Mane, 11 November 2018
Kepala Puskesmas Mane

(SRI REZEKI, Amd. Kep. SH)

NIP. 197801312008012002