Instrumen Pemantauan Puskesmas Kota Tual 2019

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI
STANDAR PERMENKES 75/2014
NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P8172030202

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS OHOITAHIT
JENIS PUSKESMAS : RAWAT JALAN
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : OKTOBER 2010
KECAMATAN : PULAU DULLAH UTARA
KABUPATEN/KOTA : TUAL
PROVINSI : MALUKU
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4 5
I. LOKASI
Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas tidak
1 Geografis 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) membahayakan, misalnya tidak didirikan di tepi tebing
dan atau daerah rawan bencana
Puskesmas dekat dengan pemukiman atau dapat diakses

2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) dengan mudah menggunakan transportasi umum yang
tersedia secara rutin dari dan menuju wilayah kerja
Puskesmas
3 Fasilitas parkir 1 Tersedia Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup
akses keluar masuk kendaraan Ambulans dan atau
kendaraan Pusling
4 Fasilitas keamanan 0 Sesuai Definisi Operasional (DO) Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal
Pagar)
5 Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) Cukup jelas
(SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi
II. BANGUNAN
Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat

6 Bangunan permanen 1 Sesuai Definisi Operasional (DO)
tetap dan terbuat dari bahan yang tahan lama
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan
bangunan yang punya fungsi lain
Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan,

8 Rumah dinas nakes 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) terdiri dari minimal 2 unit rumah dinas tenaga medis dan
tenaga kesehatan lain
9 Lambang Puskesmas 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014,
diletakkan di depan bangunan Puskesmas
10 Ketersediaan papan nama 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan
didinding atau depan bangunan Puskesmas
11 Ruangan administrasi/kantor 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan
administrasi kantor
12 Ruangan Kepala Puskesmas 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat kerja Kepala Puskesmas
Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat

13 Ruangan rapat 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) pertemuan dan dapat digunakan untuk kegiatan lain
dalam mendukung pelayanan kesehatan
Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) tempat pendaftaran pasien dan penyimpanan RM

15 Ruangan tunggu 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) tempat pasien menunggu pelayanan

16 Ruangan pemeriksaan umum 1 Sesuai Definisi Operasional (DO)
tempat pemeriksaan pasien umum

tempat menangani pasien yang memerlukan tindakan
17 Ruangan tindakan 1 Tersedia
medis. Dapat difungsikan pula sebagai tempat
pelayanan gawat darurat
18 Ruangan KIA, KB, dan Imunisasi 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pelayanan KIA, KB dan imunisasi.
19 Ruangan kesehatan gigi dan mulut 0 Tidak Tersedia Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi dan
mulut
20 Terdapat ruangan ASI 1 Tersedia Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pemberian ASI

PROVINSI : MALUKU
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat

21 Ruangan promosi kesehatan 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) pemberian penyuluhan, promosi kesehatan, konsultasi
dan konseling
Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

22 Ruang farmasi 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) pelayanan kefarmasian

23 Ruangan persalinan 1 Sesuai Definisi Operasional (DO)
tempat pelayanan persalinan
24 Ruangan rawat pasca persalinan 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat perawatan ibu pasca persalinan
25 Laboratorium 1 tersedia Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

pelayanan laboratorium
26 Ruangan sterilisasi 1 tersedia Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat

melakukan sterilisasi alat
27 Ruangan penyelenggaraan makanan 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat penyajian makanan
28 Kamar mandi 1 Ada
Cukup jelas
29 Gudang umum 1 Tersedia

Cukup jelas
III. PRASARANA
30 Ventilasi ruangan 1
Ada Cukup jelas
31 Sumber air bersih 1 Sesuai Definisi Operasional (DO)

Terdapat sumber air bersih seperti PAM, air tanah, dll
Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan limbah

32 Sistem pembuangan limbah 1 Tersedia cair (dimiliki oleh Puskesmas atau dipihak ketigakan ke
pihak yang berijin dari KLH)
33 Sumber daya listrik 1 Ada

Cukup jelas
Tersedia alat komunikasi yang diperlukan untuk

komunikasi di lingkup dan ke luar Puskesmas. Alat
34 Sistem komunikasi 1 Tersedia
komunikasi dapat berupa telepon, seluler, radio
komunikasi, dll
Tersedia alat penangkal petir yang berfungsi baik

35 Sistem proteksi petir 0 Tidak Tersedia terhadap sambaran petir
36 Alat pemadam kebakaran 1 Tersedia

Cukup jelas
Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu

37 Kendaraan Puskesmas Keliling 1 Sesuai Definisi Operasional (DO)
pelayanan Pusling baik Pusling darat maupun Pusling air
Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat

38 Kendaraan Ambulans 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) maupun ambulans air
IV. PERALATAN

PROVINSI : MALUKU
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

pemeriksaan umum sesuai Permenkes 75/2014 yang
39 Set pemeriksaan umum 1 berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu sphygmomanometer/tensimeter, stetoskop,
timbangan dewasa, timbangan anak, senter,
termometer
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum Ya/tidak (90%)

tersedia
b. Tersedia peralatan:
- sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak
- stetoskop Ya/tidak
- timbangan dewasa Ya/tidak
- timbangan anak Ya/tidak
- senter Ya/tidak
- termometer Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan

medis/gawat darurat sesuai Permenkes 75/2014 yang
40 Terdapat set tindakan medis 1 berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu set alat bedah minor dan sumber oksigen siap
pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis tersedia Ya/tidak (100%)
- set alat bedah minor Ya/tidak
- sumber oksigen siap pakai Ya/tidak

pemeriksaan kesehatan ibu sesuai Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
41 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu 1 ada yaitu stetoskop janin, stetoskop dewasa,
sphygmomanometer/tensimeter, palu reflex, dan
timbangan dewasa
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan

ibu tersedia Ya/tidak (100%)
- stetoskop janin (laennec doppler) Ya/tidak
- stetoskop dewasa Ya/tidak
- palu reflex Ya/tidak


PROVINSI : MALUKU
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5

pemeriksaan kesehatan anak sesuai Permenkes 75/2014
42 Terdapat set pemeriksaan kesehatan anak 1 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu timbangan anak, alat pengukur panjang bayi,
stetoskop, termometer
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan Ya/tidak (90%)

anak tersedia
- alat pengukur panjang bayi Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan

43 Set pelayanan KB 1 KB sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu implant kit,
IUD kit siap pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia Ya/tidak (100%)
- implant kit Ya/tidak
- IUD Kit siap pakai Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set imunisasi

sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
44 Set imunisasi 1 termasuk didalamnya yang harus ada yaitu cold
chain/vaccine carrier
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi Ya/tidak (100%)

tersedia
- coldchain / vaccine carrier Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri

45 Set obstetri dan ginekologi 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) ginekologi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi dan

46 Set insersi dan ekstraksi AKDR 0 Tidak Sesuai Definisi Operasional (DO) ekstraksi AKDR sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik
47 Set resusitasi bayi 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi
bayi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set perawatan

48 Set perawatan pasca persalinan 1 pasca persalinan sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu stetoskop dan sphygmomanometer/tensimeter
a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca Ya/tidak (100%)

persalinan tersedia

PROVINSI : MALUKU
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set kesehatan

gigi dan mulut sesuai Permenkes 75/2014 yang
49 Set kesehatan gigi dan mulut 1 berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu sonde lengkung, kaca mulut, tangkai kaca mulut,
pinset gigi, eskavator, set tang pencabutan gigi dewasa,
set tang pencabutan gigi anak, bein lurus kecil
a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut

Ya/tidak (0%)
tersedia
- sonde lengkung Ya/tidak
- kaca mulut Ya/tidak
- tangkai kaca mulut Ya/tidak
- pinset gigi Ya/tidak
- ekskavator Ya/tidak
- set pencabutan gigi dewasa Ya/tidak
- set pencabutan gigi anak Ya/tidak
- bein lurus kecil Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set promosi

50 Set promosi kesehatan 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) kesehatan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI sesuai

51 Set ASI 0 Tidak Tersedia Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

52 Set laboratorium 1 laboratorium sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
mikroskop binokuler, sentrifuse
a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia Ya/tidak (100%)
- mikroskop binokuler Ya/tidak
- sentrifuse Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi

53 Set farmasi 1 Tersedia
sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

PROVINSI : MALUKU
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi

54 Set sterilisasi 1 sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
didalamnya yang harus ada yaitu autoclave dan
korentang
a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia Ya/tidak (100%)
- autoclave Ya/tidak
- korentang Ya/tidak
55 Set Puskesmas Keliling 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set Puskesmas
keliling sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit

keperawatan kesehatan masyarakat sesuai Permenkes
56 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat 0 Tidak Tersedia
75/2014 yang berfungsi baik untuk pelayanan luar
gedung, jumlah kit minimal 2 (dua) kit
57 Kit imunisasi 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk
pelayanan luar gedung minimal 2 (dua) kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKS sesuai

58 Kit UKS 1 Tersedia Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKGS sesuai

59 Kit UKGS 1 Tersedia Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit bidan sesuai

Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
60 Kit bidan 1 didalamnya yang harus ada yaitu stetoskop janin,
stetoskop dewasa, sphygmanometer/tensimeter,
termometer, palu reflex
a. Minimal 80% jenis peralatan kit bidan tersedia Ya/tidak (100%)
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu

sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
61 Kit Posyandu 1 didalamnya yang harus ada yaitu termometer dan
timbangan dacin
a. Minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu tersedia Ya/tidak (100%)


PROVINSI : MALUKU
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
- timbangan dacin Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit kesehatan

62 Kit kesehatan lingkungan 0 Tidak Tersedia lingkungan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik.
V. KETENAGAAN
63 Dokter atau DLP 1 Tersedia Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer minimal
1 orang
64 Dokter gigi 0 Tidak Tersedia Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang
65 Perawat 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) Tersedianya perawat minimal 5 orang
66 Bidan 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) Tersedianya bidan minimal 4 orang
Tersedianya tenaga kesmas (epidemiolog kesehatan,

tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku,
pembimbing kesehatan kerja, tenaga administrasi dan
kebijakan kesehatan, tenaga biostatistik dan
67 Tenaga Kesmas 1 Tersedia
kependudukan, dan atau tenaga kesehatan reproduksi
dan keluarga) minimal 1 orang di Puskesmas kawasan
perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal
2 orang di Puskesmas kawasan perkotaan
Tersedianya tenaga kesehatan lingkungan (sanitasi

68 Tenaga kesling 1 Tersedia lingkungan, entomolog kesehatan dan atau mikrobiolog
kesehatan) minimal 1 orang
Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal

69 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) 1 Tersedia 1 orang
70 Tenaga gizi 1 Tersedia Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau dietisian)
minimal 1 orang
Tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/Tenaga

71 Tenaga kefarmasian 1 Tersedia Teknis Kefarmasian) minimal 1 orang
Tersedianya tenaga administrasi minimal 2 orang di PKM

72 Tenaga administrasi 0 Sesuai Definisi Operasional (DO) Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 3 orang di kawasan perkotaan
Tersedianya tenaga pekarya minimal 1 orang di PKM

73 Pekarya 1 Tersedia Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI

Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda
74 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku 1 Sesuai Definisi Operasional (DO)
setempat yang masih berlaku
75 Nomor Registrasi Puskesmas 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh Pusdatin
setelah melakukan registrasi/ registrasi ulang
VII. PENYELENGGARAAN

PROVINSI : MALUKU
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
Merupakan tenaga kesehatan dengan tingkat

Kapus berpendidikan SPK, belum pendidikan paling rendah sarjana (kecuali PKM Kawasan
mengikuti pelatihan manajemen namun Terpencil/Sangat Terpencil minimal diploma tiga),
76 Kepala Puskesmas 1
sudah lama mengabdikan diri di memiliki kompetensi manajemen kesmas, masa kerja di
Puskesmas Puskesmas minimal dua tahun, dan telah mengikuti
pelatihan manajemen Puskesmas
Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas

77 Memiliki struktur organisasi 1 Sesuai Definisi Operasional (DO)
mengacu pada Perda setempat
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

78 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

79 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di

80 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di

81 Melaksanakan pelayanan gizi 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

82 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
penyakit Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

83 Melaksanakan UKM Pengembangan 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di

84 Melaksanakan UKP 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Memiliki RUK 5 tahunan, RUK Tahunan, RPK,

melaksanakan lokakarya mini bulanan, triwulanan dan
85 Melaksanakan manajemen Puskesmas 1 Sesuai Definisi Operasional (DO)
melaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas untuk satu
tahun terakhir

86 Melaksanakan pelayanan kefarmasian 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

masyarakat Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

88 Melaksanakan pelayanan laboratorium 1 Tersedia pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
TOTAL NILAI (PERSENTASE) 89.77272727

Ohoitahit, 14 September 2018
Kepala Puskesmas Ohoitahit
TTD KAPUS DAN CAP PUSKESMAS

(SYARIFUDIN HUSAEN, S.Kep)
NIP. 19690506 199003 1 005

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS WARKAR
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN : KUR SELATAN
PROVINSI : MALUKU
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
I. LOKASI
1 Geografis 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) membahayakan, misalnya tidak didirikan di tepi tebing

2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) dengan mudah menggunakan transportasi umum yang
Puskesmas
3 Fasilitas parkir 0 Tidak Tersedia Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup
kendaraan Pusling
4 Fasilitas keamanan 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal
Pagar)
5 Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) Cukup jelas
II. BANGUNAN

6 Bangunan permanen 1 Sesuai Definisi Operasional (DO)
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan

8 Rumah dinas nakes 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) terdiri dari minimal 2 unit rumah dinas tenaga medis dan
9 Lambang Puskesmas 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014,
10 Ketersediaan papan nama 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan
11 Ruangan administrasi/kantor 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan
administrasi kantor
12 Ruangan Kepala Puskesmas 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai

13 Ruangan rapat 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) pertemuan dan dapat digunakan untuk kegiatan lain

14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) tempat pendaftaran pasien dan penyimpanan RM

15 Ruangan tunggu 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) tempat pasien menunggu pelayanan

16 Ruangan pemeriksaan umum 1 Sesuai Definisi Operasional (DO)

17 Ruangan tindakan 1 Tersedia
18 Ruangan KIA, KB, dan Imunisasi 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
mulut
20 Terdapat ruangan ASI 0 Tidak Tersedia Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

PROVINSI : MALUKU
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5

21 Ruangan promosi kesehatan 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) pemberian penyuluhan, promosi kesehatan, konsultasi
dan konseling

22 Ruang farmasi 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) pelayanan kefarmasian

23 Ruangan persalinan 1 Sesuai Definisi Operasional (DO)
24 Ruangan rawat pasca persalinan 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
25 Laboratorium 1 tersedia Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

26 Ruangan sterilisasi 0 Tidak tersedia Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat
27 Ruangan penyelenggaraan makanan 0 Tidak tersedia Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
28 Kamar mandi 1 Ada
Cukup jelas
29 Gudang umum 0 Tidak Tersedia

Cukup jelas
III. PRASARANA
Ada Cukup jelas
31 Sumber air bersih 1 Sesuai Definisi Operasional (DO)


32 Sistem pembuangan limbah 0 Tidak Tersedia cair (dimiliki oleh Puskesmas atau dipihak ketigakan ke
33 Sumber daya listrik 1 Ada

Cukup jelas

34 Sistem komunikasi 0 Tidak Tersedia
komunikasi, dll

35 Sistem proteksi petir 0 Tidak Tersedia terhadap sambaran petir
36 Alat pemadam kebakaran 0 Tidak Tersedia

Cukup jelas

37 Kendaraan Puskesmas Keliling 0 Tidak Tersedia

38 Kendaraan Ambulans 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) maupun ambulans air
IV. PERALATAN

PROVINSI : MALUKU
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5

termometer
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum Ya/tidak (90%)

tersedia
- senter Ya/tidak

pakai

timbangan dewasa

ibu tersedia Ya/tidak (100%)


PROVINSI : MALUKU
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5


anak tersedia

IUD kit siap pakai


tersedia

45 Set obstetri dan ginekologi 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) ginekologi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik

46 Set insersi dan ekstraksi AKDR 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) ekstraksi AKDR sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik
47 Set resusitasi bayi 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi

48 Set perawatan pasca persalinan 1 pasca persalinan sesuai Permenkes 75/2014 yang
a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca Ya/tidak (100%)

persalinan tersedia

PROVINSI : MALUKU
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5

49 Set kesehatan gigi dan mulut 0 berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada

Ya/tidak (0%)
tersedia

50 Set promosi kesehatan 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) kesehatan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik

51 Set ASI 0 Tidak Tersedia Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik


53 Set farmasi 0 Tidak Tersedia

PROVINSI : MALUKU
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5

54 Set sterilisasi 0 sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
korentang
55 Set Puskesmas Keliling 0 Sesuai Definisi Operasional (DO) Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set Puskesmas

57 Kit imunisasi 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk

58 Kit UKS 0 Tidak Tersedia Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

59 Kit UKGS 0 Tidak Tersedia Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit


timbangan dacin


PROVINSI : MALUKU
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5

baik.
V. KETENAGAAN
63 Dokter atau DLP 1 Tersedia Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer minimal
1 orang
65 Perawat 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) Tersedianya perawat minimal 5 orang
66 Bidan 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) Tersedianya bidan minimal 4 orang

67 Tenaga Kesmas 1 Tersedia

68 Tenaga kesling 1 Tersedia lingkungan, entomolog kesehatan dan atau mikrobiolog

69 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) 1 Tersedia 1 orang
70 Tenaga gizi 1 Tersedia Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau dietisian)
minimal 1 orang

71 Tenaga kefarmasian 0 Tidak Tersedia Teknis Kefarmasian) minimal 1 orang

72 Tenaga administrasi 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan

73 Pekarya 0 Tidak Tersedia Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan

74 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku 1 Sesuai Definisi Operasional (DO)
75 Nomor Registrasi Puskesmas 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh Pusdatin

PROVINSI : MALUKU
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5

Kapus berpendidikan SPK, belum pendidikan paling rendah sarjana (kecuali PKM Kawasan
mengikuti pelatihan manajemen namun Terpencil/Sangat Terpencil minimal diploma tiga),
sudah lama mengabdikan diri di memiliki kompetensi manajemen kesmas, masa kerja di
Puskesmas Puskesmas minimal dua tahun, dan telah mengikuti

77 Memiliki struktur organisasi 1 Sesuai Definisi Operasional (DO)

78 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di

79 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di

80 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di

81 Melaksanakan pelayanan gizi 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di

penyakit Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

83 Melaksanakan UKM Pengembangan 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di

84 Melaksanakan UKP 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di

85 Melaksanakan manajemen Puskesmas 1 Sesuai Definisi Operasional (DO)
tahun terakhir

86 Melaksanakan pelayanan kefarmasian 1 Sesuai Definisi Operasional (DO) pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di


88 Melaksanakan pelayanan laboratorium 1 Tersedia pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di

Warkar, 14 September 2018
Kepala Puskesmas Warkar

(AJAMA RAHANGMETAN)
NIP. 19700415 199103 2 012
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NAMA PUSKESMAS : Puskesmas Perawatan Tayando Yamtel
JENIS PUSKESMAS : Rawat Inap
KECAMATAN : Tayando Tam
KABUPATEN/KOTA : Kota Tual
PROVINSI : Maluku
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah satu pernyataan
Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL

1 2 3 4
I. LOKASI
1 Geografis 1 Banunan Puskesmas didirikan di Lokasi yang aman membahayakan,
Puskesmas dekatmisalnya tidak didirikan
dengan pemukiman didapat
atau tepi tebing
diakses
dan ataumudah
dengan daerahmenggunakan
rawan bencana transportasi umum yang
2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi 1 Puskesmas Dekan dengan Pemukiman tersedia secara rutin dari dan menuju wilayah kerja
Puskesmas
Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup
3 Fasilitas parkir 1 ada halaman Pakir akses keluar masuk kendaraan Ambulans dan atau
kendaraan Pusling
4 Fasilitas keamanan 1 ada pagar keliling Puskesmas Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal
Pagar)
5 Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi 1 di bangun di lokasi jg saluran tegangan tinggi Cukup jelas
II. BANGUNAN
6 Bangunan permanen 1 bangunan parmenen Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat

7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1 Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan
bangunan puskesmas terpisah dari bagunan lain bangunan yang punya fungsi lain
8 Rumah dinas nakes 1 ada rumah dinas Dokter dan Perawat terdiri dari minimal 2 unit rumah dinas tenaga medis dan
Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014,
9 Lambang Puskesmas 1
ada lambang Puskesmas diletakkan di depan bangunan Puskesmas
Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan

10 Ketersediaan papan nama 1
ada papan nama puskesmas
11 Ruangan administrasi/kantor 1 ada ruangan Tata Usaha Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan
administrasi kantor
12 Ruangan Kepala Puskesmas 1 Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai

ada ruangan kepala puskesmas tempat kerja Kepala Puskesmas
13 Ruangan rapat 1 Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat

pertemuan dan dapat digunakan untuk kegiatan lain
ada ruangan rapat dalam mendukung pelayanan kesehatan
14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pendaftaran pasien dan penyimpanan RM
ada ruangan rekam medik

15 Ruangan tunggu 1
tempat pasien menunggu pelayanan
ada ruangan Tunggu Puskesmas

16 Ruangan pemeriksaan umum 1
ada ruangan pemeriksaan pasien
17 Ruangan gawat darurat 1 Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat

ada ruangan Gawat Darurat pelayanan gawat darurat
Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat

18 Ruangan kesehatan anak dan imunisasi 1
pelayanan kesehatan anak dan imunisasi
ada ruangan imunisasi
19 Ruangan kesehatan ibu dan KB 1
pelayanan kesehatan ibu dan KB
ada ruangan kesehatan ibu dan KB
20 Ruangan kesehatan gigi dan mulut 1 Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi dan
ada ruangan kesehatan gigi dan mulut mulut
21 Ruangan ASI 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

ada pojok asi tempat pemberian ASI

22 Ruangan promosi kesehatan 1 pemberian penyuluhan, promosi kesehatan, konsultasi
dan konseling
ada ruangan promosi
23 Ruang farmasi 1 Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

pelayanan kefarmasian
ada ruangan farmasi
24 Ruangan persalinan 1
ada ruangan persalinan
25 Ruangan rawat pasca persalinan 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
ada ruangan rawat pasca persalinan tempat perawatan ibu pasca persalinan

26 Ruangan tindakan 1 tempat menangani pasien yang memerlukan tindakan
medis.
ada ruangan tidakanan
27 Ruangan rawat inap 1
ada ruangan rawat nifas Cukup jelas

PROVINSI : Maluku
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
28 Laboratorium 1 Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

ada laboratorium pelayanan laboratorium
29 Ruangan sterilisasi 1 ada ruangan sterilisasi Terdapat ruang yang difungsikan sebagai tempat

30 Ruangan penyelenggaraan makanan
tempat pengolahan dan penyajian makanan
31 Kamar mandi 1
ada kamar mandi Cukup jelas
32 Gudang umum
Cukup jelas
III. PRASARANA
ada ventilisasi Cukup jelas
34 Sumber air bersih 1 ada air bersih perpipaan

35 Sistem pembuangan limbah 1 belum ada sistim pembuangan limbah cair (dimiliki oleh Puskesmas atau dipihak ketigakan ke
36 Sumber daya listrik 1 ada listrik dan adan GENSET Puskesmas

Cukup jelas
37 Sistem komunikasi 1 komunikasi lewat HP komunikasi di lingkup dan ke luar Puskesmas. Alat
komunikasi, dll
38 Sistem proteksi petir 1 ada sistim proteksi petir Tersedia alat penangkal petir yang berfungsi baik
terhadap sambaran petir
39 Alat pemadam kebakaran 1 ada alat pemadam kebakaran

Cukup jelas

40 Kendaraan Puskesmas Keliling 1 ada puskesmas keliling laut
41 Kendaraan Ambulans 1 ada ambulance Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat
maupun ambulans air
IV. PERALATAN

PROVINSI : Maluku
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4

termometer
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum

Ya/tidak (…………………..%)
tersedia
- senter Ya/tidak

pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis tersedia Ya/tidak (…………………..%)

44 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu 1
ada yaitu stetoskop janin, stetoskop dewasa,
timbangan dewasa
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan Ya/tidak (…………………..%)

ibu tersedia

45 Set pemeriksaan kesehatan anak 1 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus

anak tersedia


PROVINSI : Maluku
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4

IUD kit siap pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia Ya/tidak (…………………..%)

47 Set pelayanan imunisasi 1 sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu cold
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi

Ya/tidak (…………………..%)
tersedia

48 Set obstetri dan ginekologi 1 ya ginekologi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik

49 Set insersi dan ekstraksi AKDR 1 ya ekstraksi AKDR sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik
50 Set resusitasi bayi 1 ya Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi

pasca persalinan sesuai Permenkes 75/2014 yang
51 Set perawatan pasca persalinan 1
a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca

Ya/tidak (…………………..%)
persalinan tersedia

52 Set kesehatan gigi dan mulut 1
a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut Ya/tidak (…………………..%)
tersedia

PROVINSI : Maluku
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
- set pencabutan gigi dewasa
- set pencabutan gigi anak

53 Set promosi kesehatan 1 ya kesehatan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik
54 Set ASI 1 ya Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI sesuai
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

laboratorium sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
55 Set laboratorium 1
a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia Ya/tidak (…………………..%)
56 Set farmasi Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi


57 Set sterilisasi 1
korentang
a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia Ya/tidak (…………………..%)
58 Set Puskesmas Keliling 1 ya Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set Puskesmas

59 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat 1 ya keperawatan kesehatan masyarakat sesuai Permenkes
Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk

60 Kit imunisasi 1 ya

61 Kit UKS 0 tdk Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

62 Kit UKGS 0 tdk Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

a. Minimal 80% jenis peralatan kit bidan tersedia Ya/tidak (…………………..%)

PROVINSI : Maluku
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4

64 Kit Posyandu 1
didalamnya yang harus ada yaitu termometer dan
timbangan dacin
a. Minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu tersedia Ya/tidak (…………………..%)

65 Kit kesehatan lingkungan 1 lingkungan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik.
V. KETENAGAAN
Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer minimal

66 Dokter atau DLP 1 ya
2 orang
67 Dokter gigi 1 tdk Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang
68 Perawat 1 ya Tersedianya perawat minimal 8 orang
69 Bidan 1 ya Tersedianya bidan minimal 7 orang

70 Tenaga Kesmas 1 ya

71 Tenaga kesling 1 ya lingkungan, entomolog kesehatan dan atau mikrobiolog
72 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) 1 ya Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal
1 orang
73 Tenaga gizi 1 ya Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau dietisian)

minimal 2 orang

74 Tenaga kefarmasian 1 ya Teknis Kefarmasian) minimal 1 orang, kecuali di PKM
Rawat Inap kawasan perkotaan minimal 2 orang

75 Tenaga administrasi 1 ya Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan

PROVINSI : Maluku
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4

76 Pekarya 1 ya Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
77 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku 1 Izin Oprasional Puskesmas dengan Nomor Izin : 17.a Tahun 2017 Izin Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda
Oprasional berlaku Lima Tahun setempat yang masih berlaku
Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh Pusdatin

78 Nomor Registrasi Puskesmas 1 P 8172020101

pendidikan paling rendah sarjana (kecuali PKM Kawasan
79 Kepala Puskesmas 1 Kepala Puskesmas Pendidikan D III Perawat Terpencil/Sangat Terpencil minimal diploma tiga),
memiliki kompetensi manajemen kesmas, masa kerja di
Puskesmas minimal dua tahun, dan telah mengikuti
80 Memiliki struktur organisasi 1 ada Struktur Organisasi Puskesmas Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas

81 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan 1 Ada anggaran dan kegiatan Promosi Kesehatan pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di

82 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan 1 Ada Anggaran dan Kegiatan Kesehatan Lingkungan pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
83 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB 1 ada anggaran ada kegiatan dan penanggungjawab Pelayanan KIA pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
dan KB
84 Melaksanakan pelayanan gizi 1 ada anggaran ada kegiatan dan penanggungjawab program Gizi pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian
85 1 ada anggaran ada kegiatan dan ada penanggungjawab kegiatan pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
penyakit

86 Melaksanakan UKM Pengembangan 1 ada anggaran ada kegiatan ada penanggungjawab kegiatan pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di

87 Melaksanakan UKP 1 ada anggaran dada kegiatan dan ada penanggunjwab kegiatan pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di

88 Melaksanakan manajemen Puskesmas 1 ada RUK dan RKP lima tahunan
tahun terakhir

89 Melaksanakan pelayanan kefarmasian 1 ada anggaran ada kegiatan dan ada penanggungjawab kegiatan pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan
90 1 ada anggaran ada kegiatan dan ada penanggungjawab kegiatan pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
91 Melaksanakan pelayanan laboratorium 1 ada anggaran ada kegiatan dan ada penanggungjawab kegiatan pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di

Tayando, 12 September 2018
Kepala Puskesmas Perawatan Tayando Yamtel
( MOHAMMAD JEN WARWEFUBUN , Amd Kep )

NIP : 19702511 199303 1 005

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS MANGUR
KECAMATAN : PP. KUR
PROVINSI : MALUKU
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
I. LOKASI
1 Geografis 1 Sesuai Defini Operasional (DO) membahayakan, misalnya tidak didirikan di tepi tebing

2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi 1 Sesuai Defini Operasional (DO) dengan mudah menggunakan transportasi umum yang
Puskesmas
3 Fasilitas parkir 1 Sesuai Defini Operasional (DO) Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup
kendaraan Pusling
4 Fasilitas keamanan 0 Tidak Tersedia Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal
Pagar)
Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi
5 (SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi 1 Ya Cukup jelas
II. BANGUNAN

6 Bangunan permanen 1 Sesuai Defini Operasional (DO) tetap dan terbuat dari bahan yang tahan lama
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1 Sesuai Defini Operasional (DO) Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan

8 Rumah dinas nakes 0 Tidak Tersedia terdiri dari minimal 2 unit rumah dinas tenaga medis dan

9 Lambang Puskesmas 1 Sesuai Defini Operasional (DO)

10 Ketersediaan papan nama 1 Sesuai Defini Operasional (DO)
11 Ruangan administrasi/kantor 1 Sesuai Defini Operasional (DO) Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan
administrasi kantor
12 Ruangan Kepala Puskesmas 1 Sesuai Defini Operasional (DO) Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai
Rapat dilakukan didalam Ruang kepala Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat
13 Ruangan rapat 1 pertemuan dan dapat digunakan untuk kegiatan lain
Puskesmas

14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik 1 Sesuai Defini Operasional (DO)

15 Ruangan tunggu 1 Sesuai Defini Operasional (DO) tempat pasien menunggu pelayanan

16 Ruangan pemeriksaan umum 1 Sesuai Defini Operasional (DO)

17 Ruangan tindakan 1 Sesuai Defini Operasional (DO)
18 Ruangan KIA, KB, dan Imunisasi 1 Sesuai Defini Operasional (DO) Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

KECAMATAN : PP. KUR
PROVINSI : MALUKU
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
mulut
20 Terdapat ruangan ASI 0 Tidak tersedia Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
21 Ruangan promosi kesehatan 1 Sesuai Defini Operasional (DO) pemberian penyuluhan, promosi kesehatan, konsultasi
dan konseling

22 Ruang farmasi 1 Sesuai Defini Operasional (DO)
23 Ruangan persalinan 1 Persalinan dilakukan di ruang KIA Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
24 Ruangan rawat pasca persalinan 0 Tidak Tersedia Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
25 Laboratorium 0 Tidak tersedia pelayanan laboratorium

26 Ruangan sterilisasi 0 Tidak tersedia melakukan sterilisasi alat
27 Ruangan penyelenggaraan makanan 0 Tidak tersedia Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
28 Kamar mandi 1 Tersedia
Cukup jelas
29 Gudang umum 1 Tersedia

Cukup jelas
III. PRASARANA
Tersedia Cukup jelas
31 Sumber air bersih 1 Sesuai Defini Operasional (DO)


32 Sistem pembuangan limbah 0 Tidak Tersedia cair (dimiliki oleh Puskesmas atau dipihak ketigakan ke
33 Sumber daya listrik 1 Tersedia

Cukup jelas

34 Sistem komunikasi 0 Tidak Tersedia komunikasi dapat berupa telepon, seluler, radio
komunikasi, dll

35 Sistem proteksi petir 1 Sesuai Defini Operasional (DO)
36 Alat pemadam kebakaran 0 Tidak Tersedia

Cukup jelas

37 Kendaraan Puskesmas Keliling 1 Sesuai Defini Operasional (DO)

38 Kendaraan Ambulans 0 Tidak Tersedia
maupun ambulans air
IV. PERALATAN

KECAMATAN : PP. KUR
PROVINSI : MALUKU
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5

39 Set pemeriksaan umum 0 yaitu sphygmomanometer/tensimeter, stetoskop,
termometer

Ya/tidak (0%)
tersedia
- senter Ya/tidak

pakai

timbangan dewasa

ibu tersedia

KECAMATAN : PP. KUR
PROVINSI : MALUKU
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5


Ya/tidak (0%)
anak tersedia

KB sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
43 Set pelayanan KB 0
IUD kit siap pakai


tersedia

45 Set obstetri dan ginekologi 1 Sesuai Defini Operasional (DO) ginekologi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik

46 Set insersi dan ekstraksi AKDR 1 Sesuai Defini Operasional (DO) ekstraksi AKDR sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi

47 Set resusitasi bayi 1 Sesuai Defini Operasional (DO)

KECAMATAN : PP. KUR
PROVINSI : MALUKU
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5

48 Set perawatan pasca persalinan 0

persalinan tersedia Ya/tidak (0%)

49 Set kesehatan gigi dan mulut 0 yaitu sonde lengkung, kaca mulut, tangkai kaca mulut,
a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut Ya/tidak (0%)
tersedia

50 Set promosi kesehatan 0 Tidak Tersedia kesehatan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik

51 Set ASI 1 Sesuai Defini Operasional (DO) Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik



KECAMATAN : PP. KUR
PROVINSI : MALUKU
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5

53 Set farmasi 1 Sesuai Defini Operasional (DO) sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

54 Set sterilisasi 0
korentang
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set Puskesmas

55 Set Puskesmas Keliling 1 Sesuai Defini Operasional (DO)

Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk

57 Kit imunisasi 1 Sesuai Defini Operasional (DO) pelayanan luar gedung minimal 2 (dua) kit

58 Kit UKS 0 Tidak Tersedia Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

59 Kit UKGS 0 Tidak Tersedia Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit


KECAMATAN : PP. KUR
PROVINSI : MALUKU
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5

timbangan dacin

baik.
V. KETENAGAAN

63 Dokter atau DLP 0 Tidak Tersedia 1 orang
65 Perawat 1 Sesuai Defini Operasional (DO) Tersedianya perawat minimal 5 orang
66 Bidan 1 Sesuai Defini Operasional (DO) Tersedianya bidan minimal 4 orang

67 Tenaga Kesmas 0 Tidak Tersedia

68 Tenaga kesling 0 Tidak Tersedia lingkungan, entomolog kesehatan dan atau mikrobiolog

69 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) 0 Tidak Tersedia
1 orang
Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau dietisian)

70 Tenaga gizi 1 Sesuai Defini Operasional (DO) minimal 1 orang

71 Tenaga kefarmasian 0 Tidak Tersedia Teknis Kefarmasian) minimal 1 orang

72 Tenaga administrasi 0 Tidak Tersedia Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan

KECAMATAN : PP. KUR
PROVINSI : MALUKU
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5

73 Pekarya 0 Tidak Tersedia Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan

74 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku 1 Sesuai Defini Operasional (DO)

75 Nomor Registrasi Puskesmas 1 Sesuai Defini Operasional (DO) setelah melakukan registrasi/ registrasi ulang

Kapus berpendidikan SPK, belum Terpencil/Sangat Terpencil minimal diploma tiga),
mengikuti pelatihan manajemen memiliki kompetensi manajemen kesmas, masa kerja di
77 Memiliki struktur organisasi 1 Sesuai Defini Operasional (DO) Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas

78 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan 1 Sesuai Defini Operasional (DO) pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di

79 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan 1 Sesuai Defini Operasional (DO) pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di

80 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB 1 Sesuai Defini Operasional (DO) pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di

81 Melaksanakan pelayanan gizi 1 Sesuai Defini Operasional (DO) pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di

82 1 Sesuai Defini Operasional (DO) pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
penyakit

83 Melaksanakan UKM Pengembangan 1 Sesuai Defini Operasional (DO) pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di

84 Melaksanakan UKP 1 Sesuai Defini Operasional (DO) pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di

85 Melaksanakan manajemen Puskesmas 1 Sesuai Defini Operasional (DO) melaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas untuk satu
tahun terakhir

KECAMATAN : PP. KUR
PROVINSI : MALUKU
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5

86 Melaksanakan pelayanan kefarmasian 1 Sesuai Defini Operasional (DO) pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di

Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan
87 1 Sesuai Defini Operasional (DO) pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
masyarakat

88 Melaksanakan pelayanan laboratorium 0 Tidak Tersedia pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di

Mangur, 14 September 2018
Kepala Puskesmas Mangur
ABDUL M. TATROMAN
NIP. 19730329 199802 1 003
NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
I. LOKASI
1 Geografis membahayakan, misalnya tidak didirikan di tepi tebing

2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi dengan mudah menggunakan transportasi umum yang
Puskesmas
3 Fasilitas parkir Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup

kendaraan Pusling
4 Fasilitas keamanan Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal

Pagar)
5 Cukup jelas
II. BANGUNAN
1 2 3 4 5

6 Bangunan permanen tetap dan terbuat dari bahan yang tahan lama
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan

8 Rumah dinas nakes terdiri dari minimal 2 unit rumah dinas tenaga medis dan

9 Lambang Puskesmas

10 Ketersediaan papan nama
11 Ruangan administrasi/kantor Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan

administrasi kantor
12 Ruangan Kepala Puskesmas Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai


13 Ruangan rapat pertemuan dan dapat digunakan untuk kegiatan lain
14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

15 Ruangan tunggu

16 Ruangan pemeriksaan umum

17 Ruangan tindakan
18 Ruangan KIA, KB, dan Imunisasi Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
19 Ruangan kesehatan gigi dan mulut Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi dan
mulut
20 Terdapat ruangan ASI Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

1 2 3 4 5

21 Ruangan promosi kesehatan pemberian penyuluhan, promosi kesehatan, konsultasi
dan konseling

22 Ruang farmasi pelayanan kefarmasian

23 Ruangan persalinan tempat pelayanan persalinan
24 Ruangan rawat pasca persalinan Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
25 Laboratorium

26 Ruangan sterilisasi melakukan sterilisasi alat
27 Ruangan penyelenggaraan makanan Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

28 Kamar mandi
Cukup jelas
29 Gudang umum
Cukup jelas
III. PRASARANA
30 Ventilasi ruangan
Cukup jelas
31 Sumber air bersih


32 Sistem pembuangan limbah cair (dimiliki oleh Puskesmas atau dipihak ketigakan ke
33 Sumber daya listrik

Cukup jelas

34 Sistem komunikasi komunikasi dapat berupa telepon, seluler, radio
komunikasi, dll

35 Sistem proteksi petir terhadap sambaran petir
36 Alat pemadam kebakaran

Cukup jelas
1 2 3 4 5

37 Kendaraan Puskesmas Keliling pelayanan Pusling baik Pusling darat maupun Pusling air

38 Kendaraan Ambulans maupun ambulans air
IV. PERALATAN
1 2 3 4 5

39 Set pemeriksaan umum yaitu sphygmomanometer/tensimeter, stetoskop,
termometer

tersedia
- sphygmomanometer/tensimeter
- stetoskop
- timbangan dewasa
- timbangan anak
- senter
- termometer

40 Terdapat set tindakan medis berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis tersedia
- set alat bedah minor
- sumber oksigen siap pakai

1 2 3 4 5

41 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu
timbangan dewasa

ibu tersedia
- stetoskop janin (laennec doppler)
- stetoskop dewasa
- termometer
- palu reflex
- timbangan dewasa

42 Terdapat set pemeriksaan kesehatan anak yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus

anak tersedia
- timbangan anak
- alat pengukur panjang bayi
- stetoskop
- termometer
1 2 3 4 5

43 Set pelayanan KB termasuk didalamnya yang harus ada yaitu implant kit,
IUD kit siap pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia
- implant kit
- IUD Kit siap pakai

44 Set imunisasi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu cold

tersedia
- coldchain / vaccine carrier

45 Set obstetri dan ginekologi ginekologi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik

46 Set insersi dan ekstraksi AKDR ekstraksi AKDR sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik

47 Set resusitasi bayi

48 Set perawatan pasca persalinan berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada

persalinan tersedia
1 2 3 4 5
- stetoskop

49 Set kesehatan gigi dan mulut yaitu sonde lengkung, kaca mulut, tangkai kaca mulut,

tersedia
- sonde lengkung
- kaca mulut
- tangkai kaca mulut
- pinset gigi
- ekskavator
- bein lurus kecil

50 Set promosi kesehatan kesehatan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik

51 Set ASI Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
1 2 3 4 5

52 Set laboratorium baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia
- mikroskop binokuler
- sentrifuse
53 Set farmasi Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi


54 Set sterilisasi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
korentang
a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia
- autoclave
- korentang

55 Set Puskesmas Keliling keliling sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

56 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat 75/2014 yang berfungsi baik untuk pelayanan luar
57 Kit imunisasi Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk

1 2 3 4 5

58 Kit UKS Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

59 Kit UKGS Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

60 Kit bidan didalamnya yang harus ada yaitu stetoskop janin,
a. Minimal 80% jenis peralatan kit bidan tersedia
- stetoskop janin (laennec doppler)
- stetoskop dewasa
- termometer
- palu reflex

61 Kit Posyandu
timbangan dacin
a. Minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu tersedia
- termometer
- timbangan dacin
1 2 3 4 5

62 Kit kesehatan lingkungan lingkungan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik.
V. KETENAGAAN

63 Dokter atau DLP
1 orang
64 Dokter gigi Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang
65 Perawat Tersedianya perawat minimal 5 orang
66 Bidan Tersedianya bidan minimal 4 orang

67 Tenaga Kesmas kependudukan, dan atau tenaga kesehatan reproduksi

68 Tenaga kesling lingkungan, entomolog kesehatan dan atau mikrobiolog
69 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal
1 orang

70 Tenaga gizi minimal 1 orang

71 Tenaga kefarmasian
Teknis Kefarmasian) minimal 1 orang

72 Tenaga administrasi Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
1 2 3 4 5

73 Pekarya Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
74 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda

75 Nomor Registrasi Puskesmas

76 Kepala Puskesmas Terpencil/Sangat Terpencil minimal diploma tiga),
77 Memiliki struktur organisasi Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas


78 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di

79 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di

80 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di

81 Melaksanakan pelayanan gizi pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di

82 pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
penyakit
1 2 3 4 5

83 Melaksanakan UKM Pengembangan pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di

84 Melaksanakan UKP pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di

85 Melaksanakan manajemen Puskesmas melaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas untuk satu
tahun terakhir

86 Melaksanakan pelayanan kefarmasian pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di

87 Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
masyarakat

88 Melaksanakan pelayanan laboratorium pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
TOTAL NILAI (PERSENTASE) 0

Tempat, Tanggal/Bulan/Tahun
Kepala Puskesmas ...................
...................................................
NIP.
NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
I. LOKASI
1 Geografis membahayakan,
Puskesmas dekatmisalnya tidak didirikan
dengan pemukiman didapat
atau tepi tebing
diakses
dan ataumudah
dengan daerahmenggunakan
rawan bencana transportasi umum yang
2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi tersedia secara rutin dari dan menuju wilayah kerja
Puskesmas
Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup
3 Fasilitas parkir akses keluar masuk kendaraan Ambulans dan atau
kendaraan Pusling
4 Fasilitas keamanan Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal

Pagar)
5 Cukup jelas
II. BANGUNAN
6 Bangunan permanen tetap dan terbuat dari bahan yang tahan lama
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan
8 Rumah dinas nakes terdiri dari minimal 2 unit rumah dinas tenaga medis dan
1 2 3 4

9 Lambang Puskesmas diletakkan di depan bangunan Puskesmas

10 Ketersediaan papan nama didinding atau depan bangunan Puskesmas
11 Ruangan administrasi/kantor Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan

administrasi kantor
12 Ruangan Kepala Puskesmas Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai

13 Ruangan rapat Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat

pertemuan dan dapat digunakan untuk kegiatan lain
14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

15 Ruangan tunggu
16 Ruangan pemeriksaan umum Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

17 Ruangan gawat darurat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat


18 Ruangan kesehatan anak dan imunisasi
pelayanan kesehatan anak dan imunisasi

19 Ruangan kesehatan ibu dan KB
pelayanan kesehatan ibu dan KB
20 Ruangan kesehatan gigi dan mulut Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi dan
mulut
21 Ruangan ASI Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai


22 Ruangan promosi kesehatan pemberian penyuluhan, promosi kesehatan, konsultasi
dan konseling
23 Ruang farmasi Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

1 2 3 4

24 Ruangan persalinan tempat pelayanan persalinan
25 Ruangan rawat pasca persalinan Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

26 Ruangan tindakan tempat menangani pasien yang memerlukan tindakan
medis.
27 Ruangan rawat inap

Cukup jelas
28 Laboratorium Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

29 Ruangan sterilisasi Terdapat ruang yang difungsikan sebagai tempat

30 Ruangan penyelenggaraan makanan Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pengolahan dan penyajian makanan
31 Kamar mandi
Cukup jelas
32 Gudang umum
Cukup jelas
III. PRASARANA
33 Ventilasi ruangan
Cukup jelas
34 Sumber air bersih

35 Sistem pembuangan limbah cair (dimiliki oleh Puskesmas atau dipihak ketigakan ke
36 Sumber daya listrik

Cukup jelas
37 Sistem komunikasi komunikasi di lingkup dan ke luar Puskesmas. Alat
komunikasi, dll
38 Sistem proteksi petir
39 Alat pemadam kebakaran

Cukup jelas
40 Kendaraan Puskesmas Keliling Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu
1 2 3 4

41 Kendaraan Ambulans maupun ambulans air
IV. PERALATAN
1 2 3 4

42 Set pemeriksaan umum
termometer

Ya/tidak (…………………..%)
tersedia
- senter Ya/tidak

43 Terdapat set tindakan medis berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis tersedia Ya/tidak (…………………..%)

44 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu
timbangan dewasa
1 2 3 4
ibu tersedia Ya/tidak (…………………..%)

45 Set pemeriksaan kesehatan anak yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus

anak tersedia

46 Set pelayanan KB termasuk didalamnya yang harus ada yaitu implant kit,
IUD kit siap pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia Ya/tidak (…………………..%)
1 2 3 4

47 Set pelayanan imunisasi termasuk didalamnya yang harus ada yaitu cold

tersedia Ya/tidak (…………………..%)

48 Set obstetri dan ginekologi ginekologi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik

49 Set insersi dan ekstraksi AKDR ekstraksi AKDR sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik

50 Set resusitasi bayi

51 Set perawatan pasca persalinan

persalinan tersedia Ya/tidak (…………………..%)
1 2 3 4

52 Set kesehatan gigi dan mulut yaitu sonde lengkung, kaca mulut, tangkai kaca mulut,

tersedia Ya/tidak (…………………..%)

53 Set promosi kesehatan kesehatan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik

54 Set ASI
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

55 Set laboratorium baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia Ya/tidak (…………………..%)

1 2 3 4

56 Set farmasi

57 Set sterilisasi didalamnya yang harus ada yaitu autoclave dan
korentang
a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia Ya/tidak (…………………..%)

58 Set Puskesmas Keliling

59 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat keperawatan kesehatan masyarakat sesuai Permenkes
60 Kit imunisasi Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk


61 Kit UKS Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

62 Kit UKGS Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit
1 2 3 4

63 Kit bidan didalamnya yang harus ada yaitu stetoskop janin,
a. Minimal 80% jenis peralatan kit bidan tersedia Ya/tidak (…………………..%)

64 Kit Posyandu sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
timbangan dacin
a. Minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu tersedia Ya/tidak (…………………..%)

65 Kit kesehatan lingkungan lingkungan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik.
V. KETENAGAAN

66 Dokter atau DLP 2 orang
1 2 3 4
67 Dokter gigi Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang
68 Perawat Tersedianya perawat minimal 8 orang
69 Bidan Tersedianya bidan minimal 7 orang

70 Tenaga Kesmas kebijakan kesehatan, tenaga biostatistik dan

71 Tenaga kesling lingkungan, entomolog kesehatan dan atau mikrobiolog
72 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal
1 orang

73 Tenaga gizi
minimal 2 orang

74 Tenaga kefarmasian Teknis Kefarmasian) minimal 1 orang, kecuali di PKM
Rawat Inap kawasan perkotaan minimal 2 orang

75 Tenaga administrasi Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan

76 Pekarya Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan

1 2 3 4

77 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku setempat yang masih berlaku

78 Nomor Registrasi Puskesmas

Terpencil/Sangat Terpencil minimal diploma tiga),
79 Kepala Puskesmas

80 Memiliki struktur organisasi

81 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di

82 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
83 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
84 Melaksanakan pelayanan gizi pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian
85 penyakit pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di

86 Melaksanakan UKM Pengembangan pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di

87 Melaksanakan UKP pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
1 2 3 4

88 Melaksanakan manajemen Puskesmas melaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas untuk satu
tahun terakhir

89 Melaksanakan pelayanan kefarmasian pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di

90 masyarakat pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
91 Melaksanakan pelayanan laboratorium pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
TOTAL NILAI (PERSENTASE) 0

Tempat, tanggal/bulan/tahun
Kepala Puskesmas …………………………..
........................................................
NIP………………….

Instrumen Pemantauan Puskesmas Kota Tual 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Pemantauan Puskesmas Kota Tual 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI

STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P8172030202

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

Puskesmas dekat dengan pemukiman atau dapat diakses

Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat

Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan,

Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P8172030202

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat

Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

25 Laboratorium 1 tersedia Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

26 Ruangan sterilisasi 1 tersedia Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat

29 Gudang umum 1 Tersedia

31 Sumber air bersih 1 Sesuai Definisi Operasional (DO)

Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan limbah

33 Sumber daya listrik 1 Ada

Tersedia alat komunikasi yang diperlukan untuk

Tersedia alat penangkal petir yang berfungsi baik

36 Alat pemadam kebakaran 1 Tersedia

Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu

Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P8172030202

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum Ya/tidak (90%)

- timbangan dewasa Ya/tidak

- timbangan anak Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan

- set alat bedah minor Ya/tidak

- sumber oksigen siap pakai Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan

- stetoskop janin (laennec doppler) Ya/tidak

- stetoskop dewasa Ya/tidak

- palu reflex Ya/tidak

- timbangan dewasa Ya/tidak

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P8172030202

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan Ya/tidak (90%)

- timbangan anak Ya/tidak

- alat pengukur panjang bayi Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia Ya/tidak (100%)

- implant kit Ya/tidak

- IUD Kit siap pakai Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set imunisasi

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi Ya/tidak (100%)

- coldchain / vaccine carrier Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi dan

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set perawatan

a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca Ya/tidak (100%)

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P8172030202

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set kesehatan