LAMPIRAN

PERATURAN MENTERI
KESEHATAN NOMOR ……
TAHUN 2017 TENTANG KLINIK

KLINIK

I. SYARAT DAN PERIZINAN KLINIK

A. PERSYARATAN

1. Lokasi

Dalam rangka meningkatkan akses masyarakat menerima

pelayanan kesehatan maka klinik dapat didirikan di daerah
pemukiman, industri, atau wilayah lain, harus tetap
mempertimbangkan:

a. Persebaran klinik diatur oleh Pemda Kabupaten/Kota,

dengan memperhatikan kebutuhan pelayanan berdasarkan
rasio jumlah penduduk, DAN JARAK ANTAR KLINIK, kecuali
untuk klinik perusahaan atau klinik instansi pemerintah.
Untuk klinik perusahaan yang hanya melayani karyawan
perusahaan harus berlokasi di dalam perusahaan.
PERIZINAN KLINIK ADA REKOMENDASIDARI ASKLIN DAN
PKFI

b. Mudah dijangkau oleh masyarakat, akses jalan minimal

dapat dilalui satu kendaraan roda empat.

2. Bangunan:

a. Arsitektur Bangunan

i. Rancangan tata ruang agar memperhatikan fungsi

sebagai fasilitas pelayanan kesehatan.

ii. Permanen dan tidak bergabung fisik bangunannya

dengan tempat tinggal perorangan, kecuali klinik yang
terletak di apartemen, rumah toko, rumah kantor,
rumah susun, dan bangunan yang sejenis.

iii. Klinik yang terletak di rumah toko dan rumah kantor

harus memenuhi persyaratan:

 Pintu masuk klinik harus terpisah dengan pintu

 2
masuk ke ruangan lain, apabila terdapat ruangan
lain diluar pelayanan klinik

 Ruangan klinik tidak boleh bergabung dengan

ruangan lain yang tidak berhubungan dengan
pelayanan klinik.

iv. Klinik yang terletak di apartemen dan rumah susun

harus memenuhi persyaratan:

 Klinik terletak di area fasilitas umum.

 Pintu masuk klinik terpisah dengan pintu masuk

untuk ruangan lain.

 Ruangan klinik tidak boleh bergabung dengan

ruangan lain yang tidak berhubungan dengan
pelayanan klinik.

v. Klinik yang terletak di dalam gedung pusat

perbelanjaan tidak melayani rawat inap, operasi
sedang berisiko hingga besar, pelayanan yang
membutuhkan observasi pasca tindakan yang berisiko
besar seperti hemodialiasi dan kemoterapi, tindakan
yang berisiko besar timbulnya infeksi silang

vi. Tata letak ruang pelayanan pada bangunan klinik

diatur dengan memperhatikan zonasi klinik sebagai
bangunan fasilitas pelayanan kesehatan.

vii. Komponen bangunan dan material harus kuat dan

layak sesuai dengan kebutuhan pelayanan.

viii. Menyediakan fasilitas dan aksesibilitas yang menjamin

terwujudnya kemudahan, keamanan, dan kenyamanan
bagi penyandang disabilitas dan lanjut usia

ix. Kawasan di dalam klinik harus bebas rokok

b. Struktur Bangunan

Kuat, kokoh, dan stabil dalam menahan beban/

kombinasi beban.
 3

3. Prasarana

a. Ruangan

i. Klinik Pratama

No Nama Ruangan Rawat Rawat Keterangan

jalan Inap
A. Ruang Penerimaan
1.
Ruang Administrasi + +  Luas ruangan disesuaikan
(untuk fungsi dengan jumlah petugas.
Pendaftaran,  Ruangan bisa bergabung
Pembayaran, Rekam tapi memiliki fungsi
Medik dan masing-masing yang jelas
Perkantoran)  ruang perkantoran
dipisahkan dengan ruang
administrasi pelayanan
2. Ruang Tunggu + +  Luas disesuaikan
kebutuhan kapasitas
pelayanan
 Dapat digabung dengan
ruang administrasi
 Dilengkapi dengan kursi
dan tempat sampah
tertutup
 Disesuaikan dengan
jumlah klinik/ruang
periksa
 Nyaman bagi pasien
B RUANG PELAYANAN MEDIK

3. Ruang Pemeriksaan + + Luas paling sedikit 7
Umum/Ruang meter2.
Konsultasi/diagnostik 
Disediakan wastafel dan
fasilitas desinfeksi tangan

Tidak perlu ada pada
Klinik yang khusus
memberikan pelayanan
Gigi dan Mulut

Sesuai dengan kebutuhan
masing-masing spesialistik

pemeriksaan diagnostik
dapat bersatu atau
terpisah dengan ruang
konsultasi. Contoh:
pemeriksaan USG

4. Ruang Tindakan + + Apabila terpisah dari
ruang pemeriksaan, luas
paling sedikit 7 meter2.

Ruang Pemeriksaan Umum
/ Konsultasi dapat
bergabung ruang tindakan

Jika Ruang Pemeriksaan
 4
No Nama Ruangan Rawat Rawat Keterangan
jalan Inap
Umum/Konsultasi
bergabung dengan Ruang
Tindakan maka luas
ruangan paling terdapat 2
tempat tidur ( 1 untuk
tempat tidur periksa
umum/konsultasi dan 1
untuk Tempat tindakan)
dengan luas paling sedikit
10m2.

Sesuai dengan
persyaratan dan jenis
tindakan.
-

5. Ruang Gawat Darurat +/- + Luas paling sedikit 9
meter2.

Tersedia minimal:
- Tempat tidur
periksa/tindakan
- Emergency kit
- Outlet /tabung
oksigen

6. Ruang Rawat Inap - + Luas disesuaikan dengan
jumlah tempat tidur (5-10
TT)

Jarak antar tepi tempat
tidur paling sedikit 1
meter.

Lebar bukaan pintu min.
1,2 meter.

Harus disediakan kamar
mandi yang aksesibel.

7. Ruang Pelayanan Gigi +/- +/- Luas paling sedikit 7
dan Mulut meter2 yang
memungkinkan untuk
kecukupan mobilitas dan
kenyamanan operator
serta pasien.

Harus tersedia pada Klinik
yang melaksanakan
pelayanan gigi dan mulut

Jumlah ruangan
menyesuaikan dengan
dental unit yang tersedia

Daya dan instalasi listrik
sesuai dengan alat yang
digunakan.

Tersedia instalasi air
bersih dan buangan pada
dental unit

Fasilitas cuci tangan
(wastafel yang sesuai)

Instalasi dental unit
harus tertutup atau
tertanam di lantai.
 5
No Nama Ruangan Rawat Rawat Keterangan
jalan Inap

8. Ruang Persalinan +/- +/- Luas min 12 meter2.

Harus tersedia di Klinik
yang melakukan
pelayanan persalinan
9. Ruang Rawat Pasca +/- +/-  Bagi klinik yang
Persalinan menyediakan pelayanan
persalinan harus ada
ruangan pasca persalinan
dengan kapasitas paling
sedikit 1 tempat tidur.
C. RUANG PENUNJANG MEDIK

10 Ruang Radiologi +/- +/-  luas ruangan dan

persyaratan lainnya
mengikuti peraturan
perundangan yang
berlaku
 untuk pelayanan mobile X
ray periapikal pada gigi
tidak memerlukan
ruangan khusus

11. Ruang Farmasi +/- + Luas menyesuaikan
dengan kebutuhan
pelayanan yang dapat
memenuhi standar
penyimpanan obat

Untuk klinik rawat jalan
dengan luas paling sedikit
4 meter2

Cukup untuk minimal 2
orang petugas

Ruang harus ber AC
dengan kelembaban
 Dapat disediakan gudang
sesuai dengan kebutuhan


12. Laboratorium +/- + Luas sesuai kebutuhan
(bisa menjadi fasilitas 
Lantai, dinding berwarna
atau ruangan terang dan mudah
tersendiri) dibersihkan serta tidak
bercelah, tidak bersudut

Lampu neon putih

Ruangan ber AC

13. Ruang Sterilisasi +/- + Untuk klinik dapat
(bukan ruangan bergabung dengan
menjadi fasilitas) ruangan lain

Untuk rawat inap harus
tersedia ruangan
tersendiri
D RUANG PENUNJANG NON MEDIK

14. Ruang ASI + + Dapat bergabung dengan
 6
No Nama Ruangan Rawat Rawat Keterangan
jalan Inap
ruangan lain.

15. Gudang Umum +/- + Luas sesuai kebutuhan.
16. Kamar mandi WC + +  Jumlah toilet disesuaikan
dengan kebutuhan
pelayanan
 memperhatikan
kebutuhan penyandang
disabilitas dan lansia
 Bukaan daun pintu harus
bisa dibuka dari luar
 Pengecualian untuk klinik
yang ada di pusat
perbelanjaan, WC
bergabung dengan yang
ada di pusat perbelanjaan
 KM /WC wanita dan pria
sebaiknya terpisah
 WC disertai railing /
pegangan

16. Ruang Jaga Petugas - + Luas sesuai kebutuhan.

17. Ruang Dapur/ Pantri +/- + Luas sesuai kebutuhan

Bagi klinik rawat jalan
yang memberikan
pelayanan persalinan
harus memiliki ruangan
dapur/pantri
18. Parkir Kendaraan + +  Luas sesuai kebutuhan
Bermotor
19. Tempat parkir +/- +  Luas Sesuai kebutuhan
Ambulans

keterangan : + : Harus Ada

+/- : Boleh Ada boleh Tidak

Istilah “Ruang” tidak harus diartikan sebagai wujud

ruang secara fisik, namun lebih kepada fungsi yang
dilakukan. Bila memungkinkan setiap fungsi tersebut
disediakan ruang secara tersendiri. Jika tidak, maka
dapat digabungkan lebih dari satu fungsi, namun
harus terdapat pemisahan yang jelas antar fungsi.

ii. Klinik Utama

 7
Ruang yang disediakan adalah semua ruang untuk
pelayanan klinik pratama ditambah dengan ruang
lainnya sesuai kebutuhan spesialisasinya

b. Sistem Sanitasi

Sistem sanitasi Klinik terdiri dari subsistem air bersih,

subsistem pembuangan air kotor dan subsistem
pengelolaan limbah.

i. Subsistem air bersih

 Subsistem air bersih harus direncanakan dan

dipasang dengan mempertimbangkan sumber air
bersih dan sistem pengalirannya.

 Sumber air bersih dapat diperoleh langsung dari

sumber air berlangganan dan atau sumber air
lainnya

ii. Subsistem pembuangan air kotor yang memenuhi

persyaratan kesehatan.

iii. Subsistem pengelolaan limbah dilakukan melalui

pengelolaan limbah yang dibuktikan dengan adanya
dokumen Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan
hidup (SPPL) untuk Klinik rawat jalan, atau dokumen
Upaya Pengelolaan Lingkungan – Upaya Pemantauan
Lingkungan (UKL-UPL) untuk Klinik rawat inap.
Pelaksanaan pembuangan dan pemusnahan limbah
dapat dilakukan melalui kerja sama dengan pihak
ketiga yang dibuktikan dengan dokumen perjanjian
kerjasama.

Untuk beberapa klinik utama rawat jalan dengan

limbah yang berdampak besar pada lingkungan
diwajibkan memiliki UKL-UPL (contoh klinik
hemodialisa, dan lain-lain) . KLINIK PRATAMA SPPL

c. Sistem Kelistrikan

i. Umum

Sistem kelistrikan dan penempatannya harus mudah

 8
dioperasikan, diamati, dipelihara, tidak
membahayakan, tidak menganggu lingkungan, bagian
bangunan dan instalasi lain.

ii. Sumber Daya Listrik

 Tersedia sumber daya listrik normal yang cukup

sesuai dengan kebutuhan pelayanan. Sumber daya
listrik normal diperoleh dari sumber daya listrik
berlangganan seperti PLN dan atau sumber daya
listrik dari pembangkit listrik sendiri.

 Tersedia sumber daya listrik darurat seperti

generator listrik atau Uninterruptible Power Supply
(UPS) untuk menjamin kesinambungan pelayanan.

d. Sistem proteksi kebakaran

i. Tersedia alat pemadam api ringan (APAR) paling sedikit

2 tabung untuk memproteksi kemungkinan terjadinya
kebakaran. Jumlah APAR yang harus tersedia
tergantung dari luas ruangan dan jumlah ruangan
yang ada.

ii. Pemasangan alat pemadam kebakaran diletakkan pada

dinding dengan ketinggian antara 15 cm – 20 cm dari
permukaan lantai, dilindungi sedemikian rupa untuk
mencegah kemungkinan kerusakan atau pencurian.

e. Ambulans

Pelayanan ambulans wajib disediakan oleh klinik rawat

inap.

f. Sistem Gas Medis

i. Jenis gas medis yang disediakan adalah oksigen.

ii. Jumlah yang tersedia minimal 1 (satu) tabung dan

lebih dari 1 (satu) tabung untuk klinik dengan rawat
inap.

iii. Tabung gas medik digunakan di ruang tindakan dan

ruang rawat inap.
 9
iv. Setiap tabung gas medik yang digunakan harus
dipastikan layak pakai.

g. Sistem Penghawaan/Tata Udara

i. Suhu udara disetiap ruangan disesuaikan untuk

memberikan kenyamanan.

ii. Ventilasi ruangan pada bangunan klinik dapat berupa

ventilasi alami dan/atau ventilasi mekanis (kipas
angin, Air Conditioner).

h. Sistem Pencahayaan

i. Bangunan klinik harus mempunyai pencahayaan

alami dan atau pencahayaan buatan.

ii. Tingkat pencahayaan rata-rata yang direkomendasikan

sebesar 200 – 350 lux (disesuai dengan fungsi
ruangan).

4. Ketenagaan

a. Jumlah dan Jenis Tenaga

i. Klinik Rawat Jalan:

 Klinik Pratama, tenaga medis yang memberikan

pelayanan kedokteran paling sedikit terdiri dari 2 (dua)
orang dokter, atau 2 (dua) orang dokter gigi,

 Klinik Utama

Penanggung jawab klinik utama dapat seorang tenaga

medis umum/spesialis. Tugas tenaga medis umum
dapat bersifat manajerial. Untuk Klinik Utama paling
sedikit terdiri dari 2 (dua) orang dokter spesialis, atau
2 (dua) orang dokter gigi spesialis, dapat dengan jenis
spesialis yang sama atau berbeda organ/disiplin ilmu
sesuai dengan konsep klinik utama yang dibentuk.
Tenaga medis spesialis harus sesuai dengan
kebutuhan klinik utama. Tenaga medis umum dapat
memberi pelayanan dasar sesuai dengan
 10
kompetensinya

 Tenaga perawat minimal 2 (dua) orang tergantung

kebutuhan masing-masing klinik dan analisis jabatan
di tempat tersebut dengan tingkat pendidikan
minimal D3. Untuk pelayanan spesifik pada klinik
utama, memerlukan tenaga perawat dengan
kompetensi tambahan sesuai dengan jenis
layanannya

 Tenaga keperawatan pada klinik gigi minimal 1 (satu)

orang atau asisten dental yang mempunyai STR dan
SIP.

 Bagi klinik pratama rawat jalan yang

menyelenggarakan pelayanan laboratorium harus
minimal tenaga ahli teknologi laboratorium medik
 Bagi klinik utama yang menyelenggarakan pelayanan
laboratorium, harus ada penanggungjawab
laboratorium yaitu tenaga dokter atau dokter spesialis
laboratorium dan dibantu oleh tenaga ahli teknologi
laboratorium medik. Apabila klinik tidak memberikan
pelayanan laboratorium, harus ada MOU dengan
laboratorium setempat .

 Bagi Klinik rawat jalan yang menyelenggarakan

pelayanan kefarmasian mengikuti peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

 Tenaga non kesehatan untuk mendukung kegiatan

ketatausahaan, administrasi keuangan, sistem
informasi, dan kegiatan operasional lain di klinik
pratama sesuai kebutuhan.

ii. Klinik Rawat Inap:

 Untuk Klinik Pratama, tenaga medis yang memberikan

pelayanan kedokteran paling sedikit terdiri dari 2 (dua)
orang dokter, sedangkan untuk klinik Utama paling
sedikit terdiri dari 2 (dua) orang dokter spesialis.
Jumlah tenaga medis tergantung pada jam pelayanan,
 11
jumlah pasien, dan kebutuhan pelayanan lainnya.

 Tenaga apoteker paling sedikit 1(satu) orang. Pelayanan

kefarmasian mengikuti peraturan perundang-undangan
yang berlaku

 Tenaga teknis kefarmasian paling sedikit 1 (satu)

orang.

 Tenaga keperawatan paling sedikit 2 4 (empat) orang

untuk klinik pratama rawat inap.

 Tenaga bidan paling sedikit 2 (dua) orang untuk klinik

rawat inap yang menyelenggarakan pelayanan
persalinan.

 Tenaga gizi 1 (satu) orang atau tenaga kesehatan lain

yang memiliki kompetensi di bidang gizi.

 Tenaga kesehatan lain sesuai kebutuhan pelayanan

yang diberikan.

 Klinik rawat inap yang menyelenggarakan pelayanan

laboratorium, harus ada (tenaga analis)
penanggungjawab laboratorium yaitu tenaga dokter
bagi klinik pratama dan tenaga dokter spesialis
laboratorium bagi klinik utama serta dibantu oleh
tenaga ahli teknologi laboratorium medik.

 Tenaga non kesehatan untuk mendukung kegiatan

ketatausahaan, administrasi keuangan, sistem
informasi, dan kegiatan operasional lain di klinik
pratama sesuai kebutuhan.

b. Persyaratan Ketenagaan

i. Tenaga kesehatan yang bekerja harus memiliki Surat

Tanda Registrasi (STR) dan Surat Izin Praktik (SIP).

ii. Tenaga kesehatan harus bekerja sesuai dengan

kewenangan dan kompetensi, standar profesi, standar
prosedur operasional, standar pelayanan, etika profesi,
menghormati hak pasien, serta mengutamakan
kepentingan dan keselamatan pasien.
 12
iii. Tenaga non kesehatan sesuai kebutuhan

5. Peralatan

a. Ruang Pemeriksaan Umum/Konsultasi

i. Klinik Pratama

JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
NO JENIS PERALATAN
Klinik Rawat Klinik Rawat
Jalan Inap

I. Set Pemeriksaan Umum

Baki logam tempat alat steril 2 buah 3 buah
1.
bertutup
Bingkai dan Lensa uji-coba untuk 1 set 1 set
2.
pemeriksaan refraksi
3. Buku Ishihara Tes 1 buah 1 buah
Corong telinga/Speculum telinga 1 set 1 set
4.
ukuran kecil, besar, sedang
5. Nierbeken besar 2 buah 2 buah
Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 1 set 1 set
6.
Hz
7. Handle dan kaca nasopharing 1 set 1 set
Kaca pembesar untuk diagnostic 1 buah 1 buah
8.
(lup)
Lampu kepala/Head Lamp + 1 buah 1 buah
9.
Adaptor AC/DC
Lampu senter untuk periksa/pen 1 buah 1 buah
10.
light
Metline ( pengukur lingkar 1 buah 1 buah
11.
pinggang )
12. Opthalmoscope 1 buah 1 buah
13. Otoscope 1 buah 1 buah
14. Palu refleks (reflex hammer) 1 buah 1 buah
Sesuai Sesuai
15. Pelilit kapas/Cotton applicator
kebutuhan kebutuhan
16. Skinfold calliper 1 buah 1 buah
Snellen Chart 2 jenis (E Chart + 1 buah 1 buah
17.
Alphabet Chart)
Spekulum vagina (cocor bebek) 1 set 1 set
18.
sedang
19. Spekulum hidung dewasa 1 buah 1 buah
20 Spekulum hidung anak 1 buah 1 buah
21. Sphygmomanometer untuk dewasa 1 buah 1 buah
Manset Sphygmomanometer untuk
22.
anak 1 buah 1 buah
23. Stetoskop 1 buah 1 buah
Sesuai Sesuai
24. Sudip lidah /spatula lidah
kebutuhan kebutuhan
25. Meja periksa dan perlengkapannya 1 buah 1 buah
26. Termometer 1 buah 1 buah
 13
JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
NO JENIS PERALATAN
Klinik Rawat Klinik Rawat
Jalan Inap
27. Timbangan dewasa 1 buah 1 buah
28. Timbangan bayi 1 buah 1 buah
II. Bahan Medis Habis Pakai
Sesuai Sesuai
1. Alkohol
Kebutuhan Kebutuhan

2. Povidone Iodine Sesuai Sesuai

Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
3. Kapas
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
4. Kasa non steril
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
5. Kasa steril
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
6. Masker wajah
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
7. Sabun tangan atau antiseptic
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
8. Sarung tangan steril
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
9. Sarung tangan non steril
Kebutuhan Kebutuhan
III. Perlengkapan
1. Bantal 1 buah 1 buah
2. Baskom cuci tangan 1 buah 1 buah
sesuai
3. Tempat tidur perawatan
- kebutuhan
4. Lampu spiritus 1 buah 1 buah
5. Lemari alat 1 buah 1 buah
6. Meja instrumen 1 buah 1 buah
7. Meteran tinggi badan 1 buah 1 buah
8. Perlak 2 buah 2 buah
9. Pispot 1 buah 1 buah
Kebutuhan linen (Sarung sesuai sesuai
10.
bantal, sprei, selimut) kebutuhan kebutuhan
Sikat untuk membersihkan
11.
peralatan 1 buah 1 buah
12. Penghitung waktu/Timer 1 buah 1 buah
Tempat sampah tertutup (medis
13.
dan non medis) 3 buah 3 buah
Tempat penyimpanan jarum
14.
bekas 1 buah 1 buah
IV.Meubelair
1. Kursi Kerja 3 3
2. Lemari arsip 1 1
3. Meja tulis 1 1
V. Pencatatan dan Pelaporan
 14
JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
NO JENIS PERALATAN
Klinik Rawat Klinik Rawat
Jalan Inap

Sesuai Sesuai
1. Buku register pelayanan
Kebutuhan Kebutuhan
Formulir dan surat keterangan
Sesuai Sesuai
2. lain sesuai kebutuhan
Kebutuhan Kebutuhan
pelayanan yang diberikan
Sesuai Sesuai
3. Formulir Informed Consent
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
4. Formulir rujukan
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
5. Kertas resep
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
6. Surat Keterangan Sakit
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
7. Surat Keterangan Sehat
Kebutuhan Kebutuhan
 Daftar peralatan tersebut berorientasi fungsi jadi jika
salah satu jenis alat diatas sudah dapat digantikan
fungsinya oleh alat lain atau ada perubahan metoda
pemeriksaan maka alat tersebut tidak perlu diadakan

ii. Klinik Utama

Untuk Klinik Utama peralatan yang harus ada sesuai
dengan kebutuhan. Paling sedikit memiliki set
pemeriksaan umum dan emergensi kit
JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
NO JENIS PERALATAN
Klinik Rawat Klinik Rawat
Jalan Inap

I. Set Pemeriksaan
Umum:
Untuk pemeriksaan tanda vital 1 set 1 set
 Tensimeter
 Stetoskop
 Timbangan Berat Badan
 Termometer
 Senter/pen light

Khusus:
Sesuai dengan kebutuhan 1 set (lihat 1 set (lihat
minimal setiap spesialis di rawat lampiran/spesi lampiran/spesi
alis) alis)
 15
JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
NO JENIS PERALATAN
Klinik Rawat Klinik Rawat
Jalan Inap
jalan
II. Bahan Medis Habis Pakai
Sesuai Sesuai
Handrub
kebutuhan kebutuhan
III. Perlengkapan
Perlengkapan minimal dalam klinik sesuai kebutuhan masing-masing
spesialis
1.
Tempat tidur periksa
1 set 1 set
2.
Meja instrument
1 set 1 set
2 buah
2 buah ( plastik ( plastik
3. Tempat sampah tertutup (medis kuning dan kuning dan
dan non medis) plastik hitam) / plastik
hitam) /
ruangan
ruangan
4. Tempat penyimpanan jarum bekas 1 buah/klinik 1 buah/klinik
5 Lemari alat 1 buah 1 buah
Emergensi kit minimal terdiri dari :
masker, oksigen, ambu bag,
oropharyngeal airway, cairan infus,
6.
infus set, plester, sarung tangan,
spuit, obat-obatan (adrenalin,
dexametason, anti histamin) 1 buah/klinik 1 buah/klinik
IV.Meubelair
Set ruang periksa: kursi kerja 1 set/kamar
1.
dan meja tulis klinik
Kursi pasien dan kelurga Sesuai
2.
(konsultasi) 2 kursi kebutuhan
V. Pencatatan dan Pelaporan
Buku register pelayanan
1. 1 buah 1 buah
(administrasi)
Sesuai Sesuai
2. Lembar rekam medik rawat
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
3. Formulir Informed Consent
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
4. Formulir rujukan / konsultasi
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
5. Kertas resep
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
6. Surat Keterangan Sakit
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
7. Surat Keterangan Sehat
Kebutuhan Kebutuhan
 16
b. Ruang Tindakan

i. Klinik Pratama
 JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
No JENIS PERALATAN Klinik
Klinik Pratama
Pratama
Rawat Jalan
Rawat Inap
I. Set Tindakan Medis
Baki logam tempat alat steril
1. 1 buah 1 buah
tertutup
2. Collar Brace/Neck Collar anak 1 buah 1 buah
3. Collar Brace/Neck Collar dewasa 1 buah 1 buah
Corong telinga/Spekulum telinga
4. 17besar 1 set 1 set
ukuran kecil, sedang,
5. Doppler 1 buah 1 buah
6. Dressing Forceps 1 set 1 set
7. EKG* +/- 1 buah
8. Emesis Basin/ Nierbeken besar 1 buah 1 buah
Guedel Airway (Oropharingeal
9. 1 set 1 set
Airway)
Gunting bedah standar, lengkung,
10. 1 buah 1 buah
ujung tajam/tajam
Gunting bedah standar, lengkung,
11. 1 buah 1 buah
ujung tajam/tumpul
Gunting bedah standar, lengkung,
12. 1 buah 1 buah
ujung tumpul/tumpul
Gunting bedah standar, lurus
13. 1 buah 1 buah
ujung tajam/tajam
Gunting bedah standar, lurus,
14. 1 buah 1 buah
ujung tajam/tumpul
Gunting bedah standar, lurus,
15. 1 buah 1 buah
ujung tumpul/tumpul
16. Gunting pembalut 1 buah 1 buah
17. Gunting pembuka jahitan lurus 1 buah 1 buah
18. Handle kaca nasopharing 1 set 1 set
19. Kait dan kuret serumen 1 set 1 set
20. Kanula hidung anak 1 buah 1 buah
21. Kanula hidung dewasa 1 buah 1 buah
22. Klem arteri 14 cm (Kocher) 1 buah 1 buah
Klem arteri, 12 cm lengkung,
23. dengan gigi 1x2 (Halstead- 1 buah 1 buah
Mosquito)
Klem arteri, 12 cm lengkung, tanpa
24. 1 buah 1 buah
gigi (Halstead-Mosquito)
Klem arteri, 12 cm lurus, dengan
25. 1 buah 1 buah
gigi 1x2 (Halstead-Mosquito)
Klem arteri, 12 cm lurus,tanpa gigi
26. 1 buah 1 buah
(Halstead-Mosquito)
27. Klem arteri, lurus (Kelly) 1 buah 1 buah
Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm
28. 1 buah 1 buah
(Mayo-Hegar)
Korentang, lengkung, penjepit alat
29. 1 set 1 set
steril (23 cm) dan silindernya
30. Kursi roda +/- 1 buah
31. Lampu kepala 1 buah 1 buah
32. Laringoskop 1 set 1 set
33. Laringoskop neonatus bilah lurus +/- 1 buah
34. Magill Forceps 1 buah 1 buah
35. Nebulizer 1 buah 1 buah
36. Otoskop 1 buah 1 buah
37. Palu reflex 1 buah 1 buah
38. Pinset alat bengkok (Remky) 1 buah 1 buah
39. Pinset anatomis, 14,5 cm 1 buah 1 buah
40. Pinset anatomis, 18 cm 1 buah 1 buah
41. Pinset bedah, 14,5 cm 1 buah 1 buah
42. Pinset bedah, 18 cm 1 buah 1 buah
43. Pinset epilasi 1 buah 1 buah
44. Pinset telinga 1 buah 1 buah
Resusitator anak-anak/neonatus &
45. 1 set 1 set
sungkup
46. Resusitator dewasa & sungkup 1set 1 set
47. Semprit gliserin 1 buah 1 buah
48. Skalpel, tangkai pisau operasi 1 buah 1 buah
 18
 Daftar peral
 Daftar peralatan tersebut berorientasi fungsi jadi jika salah
satu jenis alat diatas sudah dapat digantikan fungsinya
oleh alat lain atau ada perubahan metoda pemeriksaan
maka alat tersebut tidak perlu diadakan.

Keterangan:
(*) : Harus tersedia tenaga kesehatan yang memiliki
kompetensi dan kewenangan untuk mengoperasikan
alat dan menginterpretasikan hasil
(+/-) : Boleh tersedia atau tidak tersedia

ii. Klinik Utama

 19
JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
No JENIS PERALATAN Klinik
Klinik Pratama
Pratama
Rawat Jalan
Rawat Inap
I. Set Tindakan Medis

1. EKG + 1 buah

2. Set bedah minor (tergantung klinik) 1 set 1 set

3. Kit resusitasi Laringoskop 1 set 1 set

4. Beta 2 agonis Inhaler 1 buah 1 buah

5. Stand lamp untuk tindakan 1 buah 1 buah

sesuai
6. Standar infus 1 buah
kebutuhan

7. Suction pump (alat penghisap) 1 buah 1 buah

8. Tabung oksigen dan regulator 1 buah 1 buah

9. Meja periksa dan perlengkapannya 1 buah 1 buah

10. Minimal tandu 1 buah 1 buah

II. Bahan Habis Pakai

Sesuai dengan jenis layanan

III. Perlengkapan

Sesuai dengan jenis layanan

IV. Meubelair
Sesuai dengan jenis layanan

V. Pencatatan & Pelaporan

Sesuai Sesuai
1. Buku register pelayanan
kebutuhan kebutuhan

Formulir dan Surat Keterangan lain

Sesuai Sesuai
2. sesuai kebutuhan pelayanan yang
kebutuhan kebutuhan
diberikan

Sesuai Sesuai
3. Formulir Informed Consent
kebutuhan kebutuhan

Sesuai Sesuai
4. Formulir rujukan
kebutuhan kebutuhan

Sesuai Sesuai
5. Kertas resep
kebutuhan kebutuhan

Sesuai Sesuai
6. Surat Keterangan Sakit
kebutuhan kebutuhan
 20

Keterangan:
(*) : Harus tersed

Keterangan:
(*) : Harus tersedia tenaga kesehatan yang memiliki
Kompetensi dan kewenangan untuk mengoperasikan
alat
Dan menginterpretasikan hasil.
(+/-): Boleh tersedia atau tidak tersedia

c. Ruang Pelayanan Gigi dan Mulut

i. Klinik Pratama

JUMLAH
MINIMAL
No Jenis Peralatan
PERALATAN
KESEHATAN
I. Set Kesehatan Gigi & Mulut
1. Atraumatic Restorative Treatment (ART)
 Enamel Access Cutter 1 Buah
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran 1 Buah
Kecil (Spoon Excavator Small)
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran 1 Buah
Sedang (Spoon Excavator Medium)
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran 1 Buah
Besar (Spoon Excavator Large)
 Double Ended Applier and Carver 1 Buah
 Spatula Plastik 1 Buah
 Hatchet 1 Buah
Sesuai
 Batu Asah
kebutuhan
2. Bein Lurus Besar 1 Buah
3. Bein Lurus Kecil 1 Buah
Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air 1set
4. Jet Hand Piece (Kecepatan Tinggi) (round,
inverted dan fissure)
Bor Intan Kontra Angle Hand Piece 1set
5. Conventional (Kecepatan Rendah) (round,
inverted dan fissure)
Sesuai
6. Ekskavator Berujung Dua (Besar)
kebutuhan
Sesuai
7. Ekskavator Berujung Dua (Kecil)
kebutuhan
 21
JUMLAH
MINIMAL
No Jenis Peralatan
PERALATAN
KESEHATAN
8. Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12 cm ) 1 Buah
9. Handpiece Contra Angle 1 Buah
10. Handpiece Straight 1 Buah
Sesuai
11. Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai
kebutuhan
Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu 1 Buah
12.
Standar)
13. Set Kursi Gigi Elektrik yang terdiri dari:
 Kursi Gigi 1 buah
 Cuspidor Unit 1 buah
 Meja Instrumen 1 buah
 Foot Controller untuk Hand Piece 1 buah
 Kompresor Oilless 1 PK 1 buah
14. Jarum exterpasi 1 set
15. Jarum K-File (15-40) 1 set
16. Jarum K-File (45-80) 1 set
17. Light Curing 1 buah
Mikromotor dengan Straight dan Contra 1 buah
18. Angle Hand Piece (Low Speed Micro Motor
portable)
19. Pelindung Jari 1 buah
20. Pemegang Matriks (Matrix Holder) 1 buah
21. Penahan Lidah 1 buah
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer 1 buah
22.
Distal)
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer 1 buah
23.
Mesial)
24. Penumpat Plastis 1 buah
25. Periodontal Probe 1 buah
26. Penumpat Semen Berujung Dua 1 buah
Sesuai
27. Pinset Gigi
kebutuhan
28. Polishing Bur 1 set
Skeler Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type 1 buah
29.
Chisel/Mesial)
Skeler Standar, Bentuk Cangkul Kanan (Type 1 buah
30.
Chisel/Mesial)
1 buah
31. Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook)
Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type 1 buah
32.
Chisel/Mesial)
Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type 1 buah
33.
Chisel/Mesial)
34. Skeler Ultrasonik 1 set
Sesuai
35. Sonde Lengkung
kebutuhan
Sesuai
36. Sonde Lurus
kebutuhan
37. Spatula Pengaduk Semen 1 buah
 22
JUMLAH
MINIMAL
No Jenis Peralatan
PERALATAN
KESEHATAN
38. Spatula Pengaduk Semen Ionomer 1 buah
39. Set Tang Pencabutan gigi dewasa (set)
 Tang gigi incisivus rahang atas dan bawah @1 buah
 Tang gigi caninus rahang atas dan bawah @1 buah
 Tang gigi premolar rahang atas 1 buah
 Tang gigi molar rahang atas, kiri dan @1 buah
kanan
 Tang gigi molar 3 rahang atas, kiri dan @1 buah
kanan
 Tang gigi premolar rahang bawah 1 buah
 Tang gigi molar rahang bawah 1 buah
 Tang gigi molar 3 rahang bawah 1 buah
 Tang sisa akar gigi anterior rahang atas 1 buah
 Tang sisa akar gigi posterior rahang atas 1 buah
 Tang sisa akar gigi rahang bawah 1 buah
40. Set Tang pencabutan gigi anak (set)
 Tang gigi anterior rahang atas 1 buah
 Tang gigi molar rahang atas 1 buah
 Tang gigi molar rahang bawah 1 buah
 Tang gigi sisa akar gigi rahang atas 1 buah
 Tang gigi anterior rahang bawah 1 buah
 Tang sisa akar gigi rahang bawah 1 buah
41. Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 1 buah
42. Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 1 buah
43. Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 1 buah
Sesuai
44. Tangkai kaca mulut
kebutuhan
II. Perlengkapan
1. Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah
2. Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 1 buah
3. Lampu Spiritus Isi 120 cc 1 buah
4. Lemari peralatan 1 buah
5. Lempeng Kaca Pengaduk Semen 1 buah
6. Tempat penyimpan jarum bekas 1 buah
7. Silinder Korentang Steril 1 buah
8. Sterilisator kering 1 buah
9. Tempat Alkohol (Dappen Glas) 1 buah
Toples Kapas Logam dengan Pegas dan
10. 1 buah
Tutup (50 x 70 mm)
11. Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm) 1 buah
12. Nierbeken 1 buah
III. Bahan Habis Pakai
Sesuai
1. Betadine Solution atau Desinfektan lainnya
Kebutuhan
Sesuai
2. Sabun tangan atau antiseptic
Kebutuhan
Sesuai
3. Kasa
Kebutuhan
 23
JUMLAH
MINIMAL
No Jenis Peralatan
PERALATAN
KESEHATAN
Sesuai
4. Benang Silk
Kebutuhan
Sesuai
5. Chromik Catgut
Kebutuhan
Sesuai
6. Alkohol
Kebutuhan
Sesuai
7. Kapas
Kebutuhan
Sesuai
8. Masker
Kebutuhan
Sesuai
9. Sarung tangan
Kebutuhan
III. Meubelair
1. Kursi Kerja 1 buah
2. Lemari arsip 1 buah
3. Meja Tulis 1 buah
IV. Pencatatan dan Pelaporan
Sesuai
1. Buku register pelayanan
Kebutuhan
Sesuai
2. Kartu Rekam Medis
Kebutuhan
Sesuai
3. Formulir Informed Consent
Kebutuhan
Sesuai
4. Formulir rujukan
Kebutuhan
Sesuai
5. Surat Keterangan Sakit
Kebutuhan
Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai Sesuai
6.
kebutuhan pelayanan yang diberikan Kebutuhan

Alternatif:
1. Jenis Peralatan Gigi dan Mulut Pratama Dan Utama
Catatan dibuat per set :
a. Diagnostik set : minimal jumlah : 10
b. Bedah minor set : minimal jumlah : 1
c. Konservasi/penambalan set : 5 minimal set
d. Periodonsia set : minimal set
e. Dental unit 1 unit

ii. Klinik Utama

Peralatan yang disediakan adalah semua peralatan untuk
pelayanan gigi dan mulut pada klinik pratama ditambah
dengan peralatan lainnya sesuai dengan kebutuhan
spesialisasinya

d. Ruang Persalinan
 24
i. Klinik Pratama
 JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
NO JENIS PERALATAN Klinik
Klinik
Rawat
Rawat Inap
Jalan
I. Set Obstetri & Ginekologi
1. Bak instrumen tertutup besar (Obgin) - 3 buah
2. Bak instrumen tertutup kecil - 3 buah
3. Bak instrumen tertutup Medium - 3 buah
4. Doppler - 1 buah
5. Doyeri Probe Lengkung - 1 buah
25
6. Endotracheal Tube Dewasa 2,5 - 3 buah
7. Endotracheal Tube Dewasa 3 - 3 buah
8. Endotracheal Tube Dewasa 4 - 3 buah
9. Gunting Benang - 3 buah
10. Gunting Episiotomi - 3 buah
11. Gunting Iris Lengkung - 3 buah
12. Gunting Operasi Lurus - 3 buah
13. Gunting Tali Pusat - 3 buah
14. Klem Fenster/Klem Ovum - 3 buah
15. Klem Kasa (Korentang) - 3 buah
16. Klem Kelly/Klem Kocher Lurus - 3 buah
17. Klem Linen Backhauss - 3 buah
18. Klem Mosquito Halsted Lengkung - 3 buah
19. Klem Mosquito Halsted Lurus - 3 buah
20. Klem Pemasang Klip Hegenbarth - 3 buah
21. Lampu Periksa Halogen - 1 buah
22. Masker Oksigen + Kanula Nasal Dewasa - 2 buah
23. Meja Instrumen - 2 buah
24. Needle Holder Matheiu - 3 buah
25. Pelvimeter Obstetrik - 1 buah
26. Pinset Jaringan (Sirurgis) - 3 buah
27. Pinset Jaringan Semken - 3 buah
28. Pinset Kasa (Anatomis) - 3 buah
29. Resusitator Dewasa - 1 set
30. Retraktor Finsen Tajam - 1 buah
31. Setengah Kocher - 3 buah
32. Skalpel No. 3 - 3 buah
33. Skalpel No. 4 - 3 buah
34. Spekulum (Sims) Besar - 5 buah
35. Spekulum (Sims) Kecil - 5 buah
36. Spekulum (Sims) Medium - 5 buah
37. Spekulum Cocor Bebek Grave Besar - 5 buah
38. Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil - 5 buah
39. Spekulum Cocor Bebek Grave Medium - 5 buah
40. Standar infus - 1 buah
41. Stetoskop Dewasa - 1 buah
42. Stetoskop Janin/ Fetoscope - 1 buah
43. Stilet untuk Pemasangan ETT - 1 buah
44. Tabung Oksigen dan Regulator - 1 set
45. Tempat Klem Kasa (Korentang) - 2 buah
46. Tempat Tidur Periksa (examination bed) - 1 set
47. Tempat Tidur untuk Persalinan - 1 set
48. Tensimeter dewasa - 1 buah
49. Termometer Dewasa - 1 buah
II. Set Insersi dan Ekstraksi AKDR
1. Aligator Ekstraktor AKDR 3 buah 3 buah
2. Gunting Mayo CVD 3 buah 3 buah
3. Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight) 3 buah 3 buah
4. Klem Penarik Benang AKDR 3 buah 3 buah
5. Sonde Uterus Sims 3 buah 3 buah
6. Tenakulum Schroeder 3 buah 3 buah
III. Set Resusitasi Bayi
1. Baby Suction Pump portable 1 set 1 set
2. Endotracheal Tube 2,5 1 buah 1 buah
1 1 buah
3. Edotracheal Tube 3
buah
4. Endotracheal Tube 3,5 1 buah 1 buah
5. Endotracheal Tube 4 1 buah 1 buah
6. Infant T piece resuscitator dengan PEEP 1 buah 1 buah
7. Infant T piece System 1 buah 1 buah
 26
SI

ii. Klinik Utama

Peralatan yang disediakan adalah semua peralatan untuk
pelayanan persalinan pada klinik pratama ditambah dengan
peralatan lainnya sesuai kebutuhan spesialisasinya

e. Ruang Asi

Peralatan untuk Ruang Asi sama untuk semua jenis klinik baik Klinik Utama
maupun Pratama
JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
NO JENIS PERALATAN Klinik Klinik
Pratama Pratama
Rawat Jalan Rawat Inap
I. Set ASI
1. Breast pump 1 buah 1 buah
II. Bahan Habis Pakai
Sesuai Sesuai
1. Cairan Desinfektan Tangan
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
2. Cairan Desinfektan Ruangan
Kebutuhan Kebutuhan
III. Perlengkapan
1. Tempat Sampah Tertutup 1 buah 1 buah
Waskom 1 buah 1 buah
2.
Waslap 2 buah 2 buah
3.
IV. Meubelair
1 buah 1 buah
1. Kursi
1 buah 1 buah
2. Meja untuk ganti popok bayi
1 buah 1 buah
3. Meja perlengkapan

f. Ruang Rawat Inap

i. Klinik Pratama

NO JENIS PERALATAN JUMLAH MINIMAL

I. Set Rawat Inap
1. Acutes Respiratory Infection (ARI) Sound Timer 1 buah
2. Baki Instrumen Bertutup 1 buah
3. Bak Instrumen Bertutup 30 X 30 Cm 1 buah
4. Brankar 1 buah
5. Gunting jaringan lengkung, Ujung Tajam 1 buah
 27
NO JENIS PERALATAN JUMLAH MINIMAL
6. Gunting jaringan lengkung, Ujung Tumpul 1 buah
7. Gunting jaringan lurus, Ujung Tajam 1 buah
8. Gunting jaringan lurus, Ujung Tumpul 1 buah
9. Gunting Mayo Lurus/Lengkung 1 buah
10. Gunting Pembuka Jahitan, Lurus 1 buah
11. Kaca Pembesar 1 buah
12. Kanula Hidung 1buah
13. Kateter, Selang Penghisap Lendir Bayi 1 buah
14. Kauter 1 buah
15. Klem Agrave, 14 mm (Isi 100) 1buah
Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan Gigi 1 1buah
16.
X 2 (Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Tanpa Gigi 1 buah
17.
(Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi 1 X 2 1 buah
18.
(Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Tanpa Gigi 1 X 2 1 buah
19.
(Halstead-Mosquito)
20. Klem Arteri, Lurus (Kelly) 1 buah
Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan Kunci 1 buah
21.
(Baraquer)
Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu 1 buah
22.
Standar)
23. Klem/Pemegang mata pisau (Barraquer) 1 buah
Klem/Penjepit Kain (Kocher-Backhaus)/Duk 3 buah
24.
Klem
25. Klep Pengatur Oksigen Dengan Humidifer 1 buah
Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril 1 buah
26.
(Cheattle)
27. Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 1 buah
28. Lampu Periksa 1 buah
29. Lampu Senter 1 buah
30. Manset Anak; Dengan Velecro 1 buah
31. Manset Dewasa 1 buah
32. Meja Instrumen 1 buah
33. Nebulizer 1 buah
34. Pinset Anatomis, 14,5 Cm 1 buah
35. Pinset Anatomis, 18 Cm 1 buah
36. Pinset Anatomis (Untuk Specimen) 1 buah
37. Pinset Bedah, 14,5 Cm 1 buah
38. Pinset Bedah, 18 Cm 1 buah
39. Bag Valve Mask untuk dewasa * 1 buah
40. Bag Valve Mask untuk bayi * 1 buah
41. Selang Oksigen Sesuai kebutuhan
42. Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 1 buah
43. Bidai Sesuai kebutuhan
44. Sphygmomanometer 1 buah
sesuai jumlah
45. Standar Infus
tempat tidur
46. Standar Waskom, Tunggal 1 buah
 28
NO JENIS PERALATAN JUMLAH MINIMAL
47. Standar Waskom, Ganda 1 buah
48. Stetoskop 1 buah
49. Suction Pump 1 buah
50. Sonde Dengan Mata, 14,5 Cm 1 buah
51. Sonde Pengukur Dalam Luka 1 buah
52. Tabung Oksigen dan Regulator 1 buah
53. Termometer 1 buah
54. Tempat Tidur Rawat Inap 5 s.d 10 buah
55. Torniket Karet 1 buah
56. Tromol Kasa/Kain Steril (125 X 120 Mm) 1 buah
57. Tromol Kasa/Kain Steril (150 X 150 Mm) 1 buah
58. Nierbeken 1 buah
59. Wing Needle Sesuai kebutuhan
II. Bahan Habis Pakai
Cairan Antiseptik/Antimikroba (Klorheksidin Sesuai kebutuhan
1.
Glukonat 2-4%, Alkohol 60-90%)
2. Benang Cat Gut (15 Cm) / Rol / Kaset Sesuai kebutuhan
3. Disposable Syringe, 1 Cc 1 box
4. Disposable Syringe, 3 Cc 1 box
5. Disposable Syringe, 5 Cc 1 box
6. Disposable Syringe, 10 Cc 1 box
Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, Sesuai kebutuhan
7.
Penampang Bulat
Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, Sesuai kebutuhan
8.
Penampang Segitiga
Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Sesuai kebutuhan
9.
Penampang Bulat
Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Sesuai kebutuhan
10.
Penampang Segitiga
11. Kasa Non Steril 1 box
12. Kasa Steril 1 box
13. Kapas 1 box
14. Masker 1 box
15. Plester ukuran besar 1 box
16. Sarung Tangan Steril 1 box
III. Perlengkapan
Sesuai Jumlah
1. Bantal
Tempat Tidur
2. Dorongan Untuk Tabung Oksigen 1 buah
3. Duk Bolong 3 buah
4. Handuk Kecil (60 X 40 Cm) 3 buah
5. Kain Penutup Meja Mayo 3 buah
Sesuai Jumlah
6. Kasur
Tempat Tidur
Kursi Roda (dilhat lagi apa sdh ada di tempat 1 buah
7.
lain
8. Lap Untuk Mandi Pasien Sesuai kebutuhan
9. Pispot Anak 1 buah
10. Pispot Dewasa 1 buah
 29
NO JENIS PERALATAN JUMLAH MINIMAL
11. Pispot Pria/Urinal 1 buah
12. Perlak, Tebal Lunak (200 X 90 Cm) Sesuai kebutuhan
13. Sarung Bantal Sesuai kebutuhan
14. Selimut Sesuai kebutuhan
15. Sprei Sesuai kebutuhan
16. Tempat Sampah Tertutup 2 Buah
IV. Meubelair
1. Kursi 10 buah
Sesuai Jumlah
2. Lemari Kecil untuk perlengkapan pasien
Tempat Tidur
3. Lemari Peralatan 1 buah
4. Penyekat Ruangan Sesuai kebutuhan
V. Pencatatan dan Pelaporan
1. Formulir Rujukan Sesuai Kebutuhan
2. Formulir Lain Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan
3. Informed Consent Sesuai Kebutuhan
4. Kertas Resep Sesuai Kebutuhan
5. Rekam Medis Pasien Rawat Inap Sesuai Kebutuhan
6. Register Pasien Rawat Inap Sesuai Kebutuhan
7. Surat Keterangan Sakit Sesuai Kebutuhan

ii. Klinik Utama

Peralatan yang disediakan adalah semua peralatan untuk
pelayanan rawat inap pada klinik pratama ditambah dengan
peralatan lainnya sesuai kebutuhan spesialisasinya.

g. Ruang Farmasi

Ruang farmasi hanya disediakan bagi klinik yang menyelenggarakan

pelayanan kefarmasian. Peralatan di ruang farmasi sama untuk klinik utama dan
klinik pratama, sebagai berikut:

Jumlah Minimal
No Jenis Peralatan
Peralatan*
I. Set Farmasi disesuaikan dg PMK 9/2017 tentang apotik
1.
2.
3.

h. Ruang Sterilisasi
Ruang sterilisasi dapat berupa ruangan tersendiri atau bergabung
dengan ruang lainnya. Peralatan di ruang sterilisasi sama untuk klinik utama dan
klinik pratama, sebagai berikut:
 30
Jumlah Minimal
No Jenis Peralatan
Peralatan*

I. Set Sterilisasi
1. Autoclave 1 buah
Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 Cm 1 set
2.
(Cheattle)

II. Bahan Habis Pakai

1. Masker Sesuai Kebutuhan
2. Larutan Klorin 0,5% Sesuai Kebutuhan
3. Sarung Tangan Rumah Tangga Dari Lateks Sesuai Kebutuhan

III. Perlengkapan
1. Apron/Celemek Karet 2 buah
2. Duk Pembungkus Alat Sesuai Kebutuhan
3. Ember Plastik Untuk Merendam Alat 3 buah
4. Lemari Alat Untuk Alat Yang Sudah Steril 1
buah
5. Sikat Pembersih Alat 2 Buah
6. Tempat Sampah Tertutup 2 buah

IV. Meubelair
1. Kursi Kerja 1 buah
2. Lemari arsip 1 buah
3. Meja Tulis 1 buah

V. Pencatatan & Pelaporan

Formulir dan Surat Keterangan sesuai kebutuhan
1. Sesuai Kebutuhan
pelayanan yang diberikan

i. Laboratorium

Bagi klinik yang menyelenggarakan pelayanan laboratorium, peralatan

di ruang laboratorium sama untuk klinik utama dan klinik pratama.

j. Radiologi

Klinik rawat jalan maupun rawat inap dapat menyelenggarakan

pelayanan radiologi. Persyaratan dan perijinan alat radiologi serta
tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan mengikuti peraturan
perundangan yang berlaku.
 31

B. PERIZINAN

Untuk mendirikan dan menyelenggarakan klinik pratama, harus

mendapat izin mendirikan dan izin operasional.

B.1. Tata cara mendapatkan izin mendirikan

1. Pemilik klinik mengajukan permohonan kepada pemerintah

daerah Kabupaten/kota dengan melampirkan persyaratan
administrasi meliputi:

Dipertimbangkan untuk mengatur perizinan satu pintu

khususnya tentang klinik

a. Identitas lengkap pemohon;

b. Salinan/fotokopi pendirian badan hukum atau badan

usaha, kecuali untuk kepemilikan perorangan;

c. Salinan/fotokopi yang sah sertifikat tanah, bukti

kepemilikan lain yang disahkan oleh notaris, atau bukti
surat kontrak minimal untuk jangka waktu 5 (lima) tahun;

d. Dokumen SPPL untuk klinik rawat jalan, atau dokumen

UKL-UPL untuk klinik rawat inap.

e. Profil Klinik, yang menjabarkan mengenai persyaratan

teknis penyelenggaraan klinik (lokasi, bangunan,
prasarana, ketenagaan, peralatan, kefarmasian, dan
laboratorium yang diselenggarakan klinik) dan
pengorganisasian klinik. Dalam profil klinik hendaknya
dilampirkan juga gambar denah ruangan dan foto klinik
lengkap dengan papan nama kliniknya.

2. Pemerintah daerah menyampaikan berkas permohonan

kepada Kepala Dinas kesehatan Kabupaten/kota untuk
mendapatkan rekomendasi.

3. Dinas Kesehatan Kabupaten/kota menelaah dan melakukan

visitasi lapangan bersama tim Pelayanan Terpadu Satu Pintu
sebelum mengeluarkan rekomendasi dengan terlebih dahulu
mempertimbangkan kebutuhan pelayanan berdasarkan rasio
 32
jumlah penduduk (1 dokter untuk 5000 orang) dan pemetaan
klinik yang sudah ada disekitarnya. Kecuali untuk Klinik
perusahaan atau Klinik instansi pemerintah tertentu yang
hanya melayani karyawan perusahaan.

4. Dinas kesehatan kabupaten/kota menyampaikan

rekomendasi kepada pemerintah daerah kabupaten/kota dan
pemilik klinik.

5. Berdasarkan rekomendasi dari Dinas kesehatan

Kabupaten/kota, pemerintah daerah memberikan izin
mendirikan untuk jangka waktu 6 (enam) bulan, dan dapat
diperpanjang paling lama 6 (enam) bulan apabila pemilik
klinik belum dapat memenuhi persyaratan administrasi.

6. Apabila pemilik klinik tidak dapat memenuhi persyaratan

administrasi dalam jangka waktu 2 kali 6 bulan sejak izin
mendirikan diberikan, maka izin mendirikan tidak berlaku
lagi dan pemilik klinik harus mengajukan permohonan izin
mendirikan yang baru.

B.2. Tata cara mendapatkan izin operasional

Pengajuan permohonan izin operasional klinik pratama milik

pemerintah atau masyarakat /swasta dan perorangan dilakukan
sebagai berikut:

1. Pemilik klinik mengajukan permohonan kepada pemerintah

daerah Kabupaten/kota atau Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/kota, dengan melengkapi dan melampirkan
persyaratan teknis dan persyaratan administrasi, sebagai
berikut:

a. Profil Klinik, yang menjabarkan mengenai persyaratan

teknis penyelenggaraan klinik (lokasi, bangunan,
prasarana, ketenagaan, peralatan, kefarmasian, dan
laboratorium yang diselenggarakan klinik) dan
pengorganisasian klinik. Dalam profil klinik hendaknya
dilampirkan juga gambar denah ruangan dan foto klinik
lengkap dengan papan nama kliniknya.
 33
b. Izin mendirikan klinik

c. Rekomendasi dinas kesehatan kabupaten/kota

2. Pemerintah daerah kabupaten/kota atau kepala dinas

kesehatan kabupaten/kota akan menelaah dan mengeluarkan
keputusan atas permohonan izin operasional, paling lama 1
(satu) bulan sejak diterima permohonan izin.

3. Keputusan yang dikeluarkan dapat berupa penerbitan izin,

penolakan izin atau pemberitahuan untuk kelengkapan
berkas.

4. Apabila pemohon dinyatakan masih harus melengkapi

persyaratan, maka dalam jangka waktu 60 (enam puluh) hari
sejak pemberitahuan disampaikan, pemohon harus segera
melengkapi persyaratan yang belum dipenuhi.

5. Apabila dalam jangka waktu tersebut pemohon tidak dapat

memenuhi persyaratan, pemerintah daerah kabupaten/kota
atau kepala dinas kesehatan kabupaten/kota mengeluarkan
surat penolakan atas permohonan izin operasional dalam
jangka waktu 7 (tujuh) hari.

6. Izin operasional diberikan dalam bentuk sertifikat surat izin

operasional dilengkapi dengan kodefikasi klinik untuk jangka
waktu 5 (lima) tahun dan dapat diperpanjang kembali selama
memenuhi persyaratan.

7. Izin operasional yang masih berlaku wajib terpasang di ruang

tunggu klinik.

B.3. Tata Cara Perpanjangan dan Perubahan Izin operasional

B.3.1. Tata Cara Perpanjangan izin operasional

a. Dalam waktu paling lama 3 (tiga) bulan sebelum

berakhirnya izin operasional, pemilik harus
mengajukan permohonan perpanjangan izin
operasional secara tertulis kepada pemerintah daerah
kabupaten/kota atau kepala dinas kesehatan
kabupaten/kota setempat dengan melampirkan:

1) surat izin lama;

 34
2) persyaratan yang diperlukan sebagaimana
dimaksud pada tata cara permohonan izin
operasional

b. Pemerintah daerah kabupaten/kota atau kepala

dinas kesehatan kabupaten/kota harus memberi
keputusan berupa penerbitan izin atau penolakan
izin dalam waktu 1 (satu) bulan sejak permohonan
perpanjangan izin diterima.

c. Apabila permohonan perpanjangan izin ditolak,

pemerintah daerah kabupaten/kota atau kepala
dinas kesehatan kabupaten/kota harus memberikan
alasan penolakan secara tertulis kepada pemohon.

d. Dalam hal perpanjangan izin operasional disertai

dengan adanya perubahan nama klinik, perubahan
jenis badan usaha klinik, dan atau perubahan alamat
dan tempat klinik, maka persyaratan perpanjangan
izin juga harus melampirkan persyaratan untuk
perubahan izin operasional klinik.

B.3.2. Tata cara perubahan izin operasional

Perubahan izin operasional dilakukan apabila terjadi

perubahan nama, perubahan jenis badan usaha, dan
atau perubahan alamat dan tempat klinik pratama.
Permohonan perubahan izin operasional bagi klinik
pratama yang berubah nama dan jenis badan usaha
diajukan oleh pemilik secara tertulis kepada pemerintah
daerah atau kepala dinas kesehatan kabupaten/kota
setempat dengan melampirkan:

a. surat pernyataan penggantian nama dan/atau jenis

badan usaha Klinik yang ditandatangani oleh pemilik;

b. perubahan Akta Notaris; dan

c. izin operasional Klinik yang asli, sebelum perubahan.

Sedangkan permohonan perubahan izin operasional bagi

klinik pratama yang berubah alamat dan tempat
 35
diajukan oleh pemilik secara tertulis kepada pemerintah
daerah atau kepala dinas kesehatan kabupaten/kota
setempat dengan melampirkan:

a. permohonan izin mendirikan dilengkapi dengan

persyaratan yang dibutuhkan,

b. surat pernyataan penggantian alamat dan tempat

klinik yang ditandatangani oleh pemilik, dan

c. izin operasional klinik yang asli sebelum perubahan.

 36
II. PENYELENGGARAAN KLINIK

A. PRINSIP PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN

Klinik Pratama adalah fasilitas kesehatan tingkat pertama yang

menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan dengan
memperhatikan prinsip-prinsip pelayanan kedokteran, yaitu:

1. Pelayanan sesuai standar pelayanan kedokteran

Pelayanan yang disediakan dokter merupakan pelayanan medis

yang melaksanakan pelayanan kedokteran secara lege artis dan
mengacu pada standar pelayanan kedokteran yang ditetapkan.
Pengobatan yang diberikan sesuai kebutuhan, sadar biaya,
sadar mutu, berbasis buktibukti ilmiah (evidence based).

2. Pelayanan Paripurna (comprehensive care)

Pelayanan yang diberikan bersifat paripurna (comprehensive),

yaitu termasuk pemeliharaan dan peningkatan kesehatan
(promotive), pencegahan penyakit dan proteksi khusus
(preventive & spesific protection), pengobatan (curative) termasuk
didalamnya pelayanan kegawatdaruratan (emergency) ,
pencegahan kecacatan (disability limitation) dan rehabilitasi
setelah sakit (rehabilitation) dengan memperhatikan kemampuan
sosial serta sesuai dengan mediko legal dan etika kedokteran,

3. Pelayanan berkesinambungan (continuum of care)

Pelayanan berkesinambungan adalah pelayanan yang tidak

terputus, dilaksanakan secara proaktif untuk tercapainya
pelayanan yang efektif dan efisien.

B. LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN

Klinik pratama merupakan Klinik yang hanya menyelenggarakan

pelayanan medik dasar, sesuai dengan kompetensi dokter atau
dokter gigi. Upaya pelayanan kesehatan di Klinik pratama meliputi
aspek pelayanan medik dasar rawat jalan dan rawat inap.

C. BENTUK PELAYANAN

Pelayanan kesehatan pada klinik pratama dilaksanakan dalam

bentuk:
 37
1. Pelayanan rawat jalan

Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan pasien untuk

observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan
pelayanan kesehatan lainnya tanpa menginap

2. Pelayanan rawat inap

Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan pasien untuk observasi,

diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau upaya
kesehatan lainnya dengan menginap

3. Pelayanan rawat inap paling lama 5 (lima) hari untuk penyakit

penyakit yang sesuai standar pelayanan kedokteran.

4. Pelayanan One day care

Pelayanan Rawat Sehari (One Day Care) adalah pelayanan pasien

untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan
atau upaya pelayanan kesehatan lain dan menempati tempat
tidur kurang dari 24 (dua puluh empat) jam

5. Pelayanan Home care

Rawat rumah (Home Care) adalah pelayanan pasien di rumah

untuk observasi, pengobatan, rehabilitasi medik pasca rawat inap
Pelayanan medis dasar yg dilakukan pada pelayanan home care
sesuai indikasi medis dan standar pelayanan kedokteran.
Pelayanan home care hanya dapat dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang bekerja di klinik pratama dan menjadi
tanggungjawab penanggung jawab klinik pratama
bersangkutan.

D. JENIS PELAYANAN KESEHATAN

Jenis pelayanan pada Klinik terdiri atas terdiri atas pelayanan medik
dasar dan atau spesialistik:

a. Pelayanan promotif dan preventif, seperti:

1. KIE kepada pasien dan keluarga

2. Konseling medik

3. Deteksi dini

4. Kegiatan yang mendukung program nasional, seperti

 38
imunisasi, pelayanan KB dan lain-lain.

b. Pelayanan promotif dan preventif, seperti:

1. Pelayanan pengobatan dan tindakan medis yang

mengacu pada standar pelayanan kedokteran.

2. Pelayanan kesehatan gigi dan mulut yang mengacu pada

standar pelayanan kedokteran gigi.

3. Pelayanan persalinan, sesuai kewenangan tenaga

kesehatan yang bekerja di klinik.

4. Pelayanan gawat darurat, sesuai kewenangan tenaga

kesehatan yang bekerja di klinik.

5. Pelayanan Rehabilitasi medis dasar dapat diberikan

sesuai dengan kewenangan tenaga kesehatan yang ada
dan kelengkapan sarana dan prasarana serta peralatan.

6. Pelayanan rujukan

Klinik dapat melaksanakan pelayanan rujukan yang tepat

sesuai dengan standar pelayanan kedokteran/kedokteran
gigi di fasilitas pelayanan kesehatan primer. Klinik pratama
wajib menerima jawaban rujukan dan atau rujukan balik.

7. Pelayanan Gizi

i. Klinik rawat jalan tidak wajib melaksanakan pelayanan

gizi.

ii. Klinik rawat inap wajib memiliki tenaga gizi atau tenaga
kesehatan lain yang memiliki kompetensi, dan
melaksanakan pelayanan gizi yang dapat dilakukan
melalui kerjasama dengan pihak lain.

iii. Pelayanan gizi pada klinik pratama dapat melayani

preskripsi diet yang berasal dari dokter praktek
perorangan atau klinik lain.

8. Pelayanan kefarmasian

i. Klinik rawat jalan tidak wajib melaksanakan pelayanan

farmasi.

ii. Klinik dengan rawat inap wajib memiliki instalasi

 39
farmasi yang diselenggarakan apoteker.

iii. Pelayanan farmasi pada klinik pratama dapat melayani

resep yang berasal dari dokter praktek perorangan atau
klinik lain.

iv. Obat yang disediakan mengacu pada Formularium

Nasional (FORNAS).

v. Klinik rawat jalan yang menyelenggarakan pelayanan

kefarmasian wajib memiliki apoteker sebagai
penanggung jawab atau pendamping.

E. PENCATATAN DAN PELAPORAN

1. PENCATATAN

Pencatatan yang diperlukan pada Klinik Pratama meliputi:

a. Rekam Medis Rawat Jalan

Rekam medis untuk pelayanan rawat jalan berisi catatan

dan dokumen meliputi:

i. Identitas pasien (nama, tanggal lahir, jenis kelamin,

alamat, pekerjaan)

ii. Tanggal dan waktu

iii. Hasil anamnesis (Alasan kedatangan dapat berupa

keluhan, gejala, masalah kesehatan)

iv. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik

v. Diagnosis

vi. Rencana penatalaksanaan, sistematika rencana

penatalaksanaan berorientasi pada pasien (patient
centered) yang terbagi atas dua bagian yaitu
penatalaksanaan non farmakologi dan farmakologi.

vii. Pengobatan dan atau tindakan

viii. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien oleh

tenaga kesehatan tertentu

ix. Persetujuan tindakan.

 40
b. Rekam Medis Rawap Inap

Rekam medis untuk pelayanan rawat inap berisi catatan

dan dokumen yang sama dengan rekam medis rawat jalan,
dan ditambahkan:

i. catatan observasi klinis

ii. hasil Pengobatan

iii. ringkasan pulang

iv. nama dan tandatangan dokter, dokter gigi atau

tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan.

c. Rekam medis untuk pelayanan gawat darurat meliputi:

i. identitas pasien,

ii. kondisi saat pasien tiba di fasiltas pelayanan

kesehatan,

iii. identitas pengantar pasien,

iv. tanggal dan waktu,

v. hasil anamnesis,

vi. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik,

vii. diagnosis,

viii. pengobatan dan atau tindakan,

ix. ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan

pelayanan Unit Gawat Darurat dan

x. rencana tindak Lanjut,

xi. nama dan tandatangan dokter, dokter gigi atau

tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan,

xii. sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang

akan dipindahkan ke fasilitas pelayanan kesehatan
lain, dan sebagainya.

d. Daftar tenaga klinik

 41
Daftar tenaga medis dan tenaga kesehatan lain yang
bekerja di klinik dengan menyertakan STR dan SIP/SIK.

e. Daftar kegiatan pelayanan

Daftar kegiatan pelayanan dalam rangka pelaksanaan

program pemerintah antara lain penyakit menular
langsung, penyakit tidak menular, penyakit bersumber

binatang, ANC, persalinan, KB dan imunisasi, dan lainnya

sesuai ketentuan perundangan-undangan yang berlaku.

2. PELAPORAN

Pelaporan adalah proses penyampaian data atau informasi yang

diberikan oleh penyelenggara klinik perihal pelaksanaan
pelayanan kesehatan di Klinik. Klinik wajib melaporkan kepada
Puskesmas pengampu yang memiliki wilayah kerja dimana
klinik pratama berada tentang:

a. Kegiatan pelayanan yang dilakukan, dilaporkan secara

bulanan

b. Daftar penyakit, dilaporkan secara bulanan, kecuali

penyakit yang potensial KLB harus dilaporkan dalam 1 x
24 jam.

c. Daftar tenaga medis dan tenaga kesehatan lain dilaporkan

secara tahunan, kecuali ada perubahan tenaga segera
dilaporkan dengan menyertakan:

d. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Izin

Praktik (SIP) tenaga medis;

e. Fotokopi Surat Izin Praktik (SIP)atau Surat Izin Kerja (SIK)

bagi tenaga kesehatan lain.

F. WAKTU PENYELENGGARAAN

1. Durasi waktu pelayanan klinik rawat jalan minimal 8 jam

setiap hari.

2. Durasi waktu pelayanan klinik rawat inap adalah 24 jam.

 42
3. Hari buka klinik pratama rawat jalan minimal 6 hari dalam
seminggu, dengan pengecualian hari libur nasional.

4. Klinik wajib memiliki papan nama yang mencantumkan:

a. Jenis klinik: pratama atau utama

b. Nama klinik

c. Kekhususan untuk klinik utama: organ, bidang, cabang

ilmu/disiplin ilmu, jenis layanan

d. Jam buka klinik.

5. Nama dokter/dokter spesialis, dokter gigi/dokter gigi

spesialis wajib dicantumkan di ruang tunggu klinik.

G. MONITORING DAN EVALUASI

Penyelenggaraan klinik menjamin adanya pelayanan dengan aman,

nyaman dan berkualitas sesuai standar yang berlaku dan harus
diusahakan secara terus menerus. Pemantauan dan evaluasi
diarahkan dalam rangka mengetahui masalah dan penyebab
masalah dan mengendalikan kualitas pelayanan kesehatan di
klinik.

H. AKREDITASI

Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan Klinik, dilakukan

akreditasi secara berkala paling sedikit 3 (tiga) tahun sekali. Setiap
Klinik yang telah memperoleh izin operasional dan telah beroperasi
paling sedikit 2 (dua) tahun wajib mengajukan permohonan
akreditasi secara berjenjang melalui Dinas Kesehatan
Kabupaten/kota sesuai ketentuan.

I. AUDIT MEDIS

J. TATA CARA REGISTRASI

i. Tujuan Pembuatan kode Klinik:

 Untuk mendapatkan Kode Klinik agar dapat menggunakan

aplikasi sistem pelaporan dan INA CBG
 43
 Sebagai syarat klinik untuk kerjasama dengan BPJS Kesehatan

ii. Diagram Konteks

iii. Flowchart Dokumen

 44

iv. Form Registrasi Klinik

K. PENANAMAN MODAL ASING

Pendirian klinik utama dengan Penanaman Modal Asing (PMA)

harus mengacu Perpres no.44 tahun 2016 tentang Daftar Bidang
 45
Usaha yang Tertutup dan Bidang Usaha yang Terbuka dengan
Persyaratan di bidang Penanaman Modal dan PMK 93/2014 tentang
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Bidang Kesehatan di BKPM

Alur Perizinan Klinik dengan PMA

 46
III. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

1. PENGERTIAN

Pembinaan adalah suatu proses pemantauan dan atau penilaian

penampilan kerja suatu klinik terhadap program yang dilaksanakan
oleh SDM serta memberikan bantuan berupa pengarahan dan
bimbingan untuk menuju perbaikan guna pencapaian tujuan
seperti yang diharapkan. Dalam rangka pembinaan terhadap tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan di klinik dapat dilakukan
audit medis oleh dinas kesehatan Kabupaten/kota dengan
melibatkan profesi terkait.

Pengawasan adalah kegiatan untuk memastikan dan menjamin

bahwa tujuan dan kegiatan penyelenggaraan Klinik sudah
terlaksana sesuai dengan rencana, dan peraturan perundang
undangan yang berlaku. Pengawasan dilaksanakan terhadap tenaga
pelaksana, jenis pelayanan, metode, kemampuan keamanan
peralatan (kalibrasi, bahan bangunan, dan sarana pendukung
lainnya. Pengawasan ini berguna untuk melindungi semua pihak
supaya tetap menjaga kualitas pelayanannya sehingga bila terdapat
ketidaksesuaian segera dapat diketahui dan dintervensi.

Pengawasan dilaksanakan oleh Gubernur dan Bupati/Walikota

yang dalam melaksanakan tugasnya dapat mengangkat tenaga
pengawas dengan tugas pokok untuk melakukan pengawasan
terhadap penyelenggaraan klinik.

2. TUJUAN

Pembinaan dan pengawasan diarahkan untuk meningkatkan mutu

pelayanan, keselamatan pasien dan melindungi masyarakat
terhadap segala risiko yang dapat menimbulkan bahaya bagi
kesehatan atau merugikan masyarakat. Pembinaan dan
pengawasan dilakukan baik kepada pimpinan/penanggung jawab
klinik maupun terhadap tenaga medis dan tenaga kesehatan
lainnya yang memberikan pelayanan di Klinik.

3. PELAKSANAAN
 47
Menteri, gubernur, kepala dinas kesehatan provinsi,
bupati/walikota, dan kepala dinas kesehatan kabupaten/kota
dapat mengikutsertakan organisasi profesi dan
perhimpunan/asosiasi Klinik dalam melakukan pembinaan dan
pengawasan terhadap penyelenggaraan Klinik. Bentuk Pembinaan
dan pengawasan dapat berupa pemberian bimbingan, supervisi,
konsultasi, penyuluhan kesehatan, pendidikan dan pelatihan, dan
penyampaian umpan balik (feedback).

Pembinaan dan pengawasan dilakukan secara berjenjang mulai dari

pusat sampai daerah, mulai dari Puskesmas, Dinas Kesehatan
Kabupaten/kota, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Pemerintah Pusat.
Pembinaan dan pengawasan yang dilakukan oleh Pusat dapat
berupa supervisi untuk mengetahui kondisi umum kualitas
penyelenggaraan klinik disuatu daerah atau melaksanakan
pelatihan dan pendidikan untuk meningkatkan kompetensi tenaga
kesehatan di klinik. Pembinaan dan pengawasan yang dilakukan
oleh daerah lebih menekankan pada teknis pelaksanaan dan upaya
peningkatan kualitas pelayanan klinik di wilayahnya. Sasaran
kegiatan pembinaan dan pengawasan oleh daerah adalah untuk
menilai pencapaian kegiatan penyelenggaraan klinik yang meliputi
aspek kepatuhan terhadap ketentuan perundang-undangan,
ketersediaan fasilitas pelayanan dan kualitas pelayanan yang
diberikan.

4. SANKSI ADMINISTRASI

Menteri, gubernur, kepala dinas kesehatan provinsi,

bupati/walikota, dan kepala dinas kesehatan Kabupaten/kota
sesuai dengan kewenangan masing-masing dapat mengambil
tindakan administratif berupa:
1. teguran lisan;
2. teguran tertulis;
3. pencabutan izin tenaga kesehatan
4. pencabutan izin/rekomendasi Klinik

IV. PENUTUP

Diharapkan lampiran ini menjadi pedoman bagi dinas kesehatan

 48
provinsi, dinas kesehatan kabupaten/kota, maupun pemilik,
penanggungjawab dan tenaga pelaksana klinik dalam
menyelenggarakan pelayanan klinik dan segala ketentuan yang ada
pada petunjuk teknis ini bisa diimplementasikan sehingga dapat
memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas

MENTERI KESEHATAN,
REPUBLIK INDONESIA

NILA FARID MOELOEK

 49
CONTOH FORMAT TATA CARA PERIZINAN KLINIK PRATAMA

A. Contoh format surat permohonan izin mendirikan klinik pratama

Yang Terhormat
Bupati/Walikota Kabupaten / Kota …………….
di -
…………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini (Pemilik/Pimpinan Badan Usaha):

Nama : ..............................................................................
Tempat/Tgl. Lahir: ..............................................................................
Jabatan : Pemilik / KetuaYayasan / Direktur PT/CV
Alamat : ..............................................................................
Rt/Rw................................... Kel/Desa ….............
Kecamatan............................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
No. Identitas Diri : ........................................................................

Dengan ini kami sampaikan permohonan izin mendirikan klinik pratama:

Nama Klinik : ......................................................................
Jenis Klinik : Klinik Pratama Rawat Inap / Klinik Pratama Rawat Jalan
Alamat : ............................................................................
Kelurahan...........................................................
Kecamatan.........................................................
Kabupaten/kota…………………………………….
Puskesmas Pengampu: ……………………………………………………....

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan:

1. Identitas lengkap pemohon.
2. Salinan/fotokopi pendirian badan hukum atau badan usaha (kecuali
milik perorangan).
3. Salinan/fotokopi sertifikat tanah /bukti kepemilikan lain yang disahkan
oleh notaris.
4. Bukti surat kontrak minimal untuk jangka waktu 5 (lima) tahun (bila
sarana bukan milik sendiri).
5. Dokumen SPPL (untuk klinik rawat jalan) atau dokumen UKL-UPL (untuk
klinik rawat inap).
6. Profil Klinik, menjabarkan mengenai persyaratan teknis penyelenggaraan
klinik (lokasi, bangunan, prasarana, ketenagaan, peralatan, kefarmasian,
dan laboratorium yang diselenggarakan klinik) dan pengorganisasian
klinik. Dalam profil klinik hendaknya dilampirkan juga gambar denah
ruangan dan foto klinik lengkap dengan papan nama kliniknya.
 50

Demikian permohonan ini kami ajukan, dengan harapan dapat disetujui.

Pemohon
Materai
Rp. 6000,-

(..................................................)
 51
B. Contoh Surat Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

KOP SURAT DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA

Yang Terhormat
Bapak/Ibu Bupati/Walikota………….
di –
…………………………….
SURAT REKOMENDASI
No.

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ...................................................................................................

NIP : ...................................................................................................
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota .................................

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil visitasi lapangan:

Tanggal :
Kesimpulan Hasil Visitasi : Layak diberi rekomendasi / Tidak
Pejabat yang melaksanakan visitasi :

Kami pada prinsipnya tidak keberatan /keberatan*) atas berdirinya Klinik

Pratama:
Nama Klinik : ..............................................................................
Jenis Klinik : Klinik Pratama Rawat Inap / Klinik Pratama Rawat
Jalan
Alamat : ...............................................................................
.
Kelurahan...............................................................
Kecamatan..............................................................
Kabupaten/kota……………………………………..…….
Puskesmas Pengampu : ……………………………………………………..
Demikian kami sampaikan, mohon arahan Bapak/Ibu selanjutnya.

………….., ........................................
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/kota
...........................................................
NIP. .
*) coret yang tidak pelu
Tembusan: Pemilik Klinik……………..
 52
C. Contoh surat izin mendirikan klinik
Kop Pemerintah Kabupaten/kota

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA…………

SURAT
Nomor: ……………………………………..

Tentang
IZIN MENDIRIKAN KLINIK PRATAMA

Dasar: (a) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor... Tahun..... tentang Klinik

(b) Peraturan Walikota/Bupati …………tentang…………………..........….
(c) Surat permohonan izin mendirikan klinik dari ………...............…....
(d) Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota No…..........tentang
Rekomendasi pendirian klinik
(e) Berita acara pemeriksaan No…….........…tentang hasil pemeriksaan
administrasi dan teknis permohonan izin mendirikan klinik atas
nama……….

Mengizinkan
Nama :
Alamat :
No. Identitas :

Untuk mendirikan Klinik Pratama:

Nama Klinik : ...............................................................................
Alamat : ................................................................................
Kelurahan....................Kecamatan..........................
Kabupaten/Kota:……....………………………….......…
Puskesmas Pengampu : ……………………………………………...........................
Masa berlaku izin sampai ……………………..

Dikeluarkan di………..
Pada tanggal ……………..

Bupati/Walikota Kabupatan/Kota

…………………………………
 53
D. Contoh surat Pemberitahuan untuk Melengkapi Berkas dalam
pengajuan izin mendirikan klinik

Kop Pemerintah Kabupaten/kota

Jalan ………………………………
_______________________________________________________________________

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Pemberitahuan Untuk Melengkapi Berkas

Yang Terhormat
……………..…………….
di –
…………………….

Menunjuk surat permohonan Saudara No……..tanggal …..perihal

Permohonan izin mendirikan Klinik pratama, hasil visitasi lapangan dan
pemeriksaan dokumen oleh Tim pemeriksa, ternyata masih ditemukan
kekurangan sebagai berikut:

1.
2.
3.
4.
5.

Berkenaan dengan hal tersebut, kepada Saudara diberi kesempatan untuk

melengkapi kekurangannya dalam waktu 6 (enam) bulan sejak tanggal surat
ini.

Demikianlah agar dimaklumi.

Bupati/Walikota
……………………………..

…………………………….
 54
E. Contoh surat penolakan pemberian izin mendirikan klinik

Kop Pemerintah Kabupaten/kota

Jalan ………………………………

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Penolakan pemberian Izin Mendirikan Klinik

Yang Terhormat
……………..…………….
di –
…………………….

Menunjuk surat permohonan Saudara No……..tanggal …..perihal

Permohonan izin mendirikan Klinik pratama, berdasarkan hasil visitasi
lapangan dan pemeriksaan kelengkapan dokumen, dengan ini kami
sampaikan bahwa permohonan Saudara tidak dapat dikabulkan karena tidak
memenuhi syarat sebagai berikut :

1.
2.
3.
4.
5.

Demikianlah agar dimaklumi.

Bupati/Walikota
……………………………..

……………………………..
 55
F. Contoh format surat permohonan izin operasional klinik

Yang Terhormat
Bupati/Walikota/Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten / Kota …………….
di –
…………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ................................................................................
Jabatan : Pemilik Klinik/ Penanggung Jawab Klinik
No. Identitas : ……………………..............................……………………
Alamat : ................................................................................

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin

operasional klinik Pratama:
Nama Klinik :................................................................................................
Jenis Klinik : Klinik Pratama Rawat Inap / Klinik Pratama Rawat Jalan
Alamat : ...............................................................................................
Rt/Rw .......................... Kelurahan/Desa................................

Wilayah Kerja Puskesmas........................Kecamatan.......,,..............................

Telepon........................ Kode Pos ............................................

Bersama Permohonan ini kami lampirkan

1. Surat izin mendirikan
2. Surat rekomendasi
3. Foto copy Struktur Organisasi disertai SK pengangkatan Jabatan
4. Daftar Jenis pelayanan yang diberikan
5. Dokumen pengelolaan limbah
6. Daftar tenaga kesehatan disertai fotocopy izin praktek
7. Daftar peralatan kesehatan
8. Daftar sarana dan prasarana
9. Denah ruangan
Demikian permohonan ini kami ajukan, dengan harapan dapat disetujui
…………, ........................................
Pemohon
Materai Rp.6000,-

(..................................................)
 56
G.Contoh Format Surat Izin Operasional
Logo Pemerintah Kabupaten/kota/Logo Dinas Kesehatan
Kabupaten/kota

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA…………/
DINAS KESEHATAN

SURAT
Nomor : ……………………………………..

Tentang
IZIN OPERASIONAL KLINIK PRATAMA

Dasar : (a) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor.... tahun....tentang Klinik

(b) Peraturan walikota/bupati .........…………tentang…………………….
(c) Surat permohonan izin operasional klinik dari ….................………
(d) Izin mendirikan klinik Nomor....................................................….
(e) Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/kota No…..tentang
Rekomendasi pendirian klinik
(f) Berita acara pemeriksaan No………tentang hasil pemeriksaan
administrasi dan teknis permohonan izin operasional klinik atas
nama……….

Mengizinkan

Nama Klinik : .........................................................................................

Jenis Klinik : Klinik Pratama Rawat Inap/ Klinik Pratama Rawat Jalan
Alamat : .........................................................................................

Kelurahan............................Kecamatan............................
Kabupaten/kota……………………………………………..........
Untuk melakukan penyelenggaraan Klinik pratama………..............................
Masa berlaku izin sampai ……………………..

Dikeluarkan di………..
Pada tanggal ……………..
Bupati/Walikota/Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
…………………………………………..
…………………………………….........
NIP…………………………….........….
 57
Form Pelaporan Klinik ke Puskesmas