INSTRUMEN PENILAIAN KESESUAIAN KEGIATAN PUSKESMAS PERKOTAAN YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 43 TAHUN 2019

DAN PERMENKES 14 TAHUN 2021

I. IDENTITAS PUSKESMAS
NAMA PUSKESMAS :
NOMOR REGISTER :
TANGGAL PENDIRIAN PUSKESMAS :
ALAMAT :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
NO. TELEPON PUSKESMAS DAN NOMOR HOTLINE PUSKESMAS :
NOMOR FAKSIMILI :
ALAMAT E-MAIL DAN WEBSITE :

II. DATA UMUM

II.A. ORGANISASI MANAJEMEN
NOMOR IZIN BERUSAHA (NIB) :
TANGGAL TERBIT NIB :
NOMOR SERTIFIKAT STANDAR (AKREDITASI) :
TANGGAL TERBIT SERTIFIKAT STANDAR (AKREDITASI) :
KATEGORI PUSKESMAS BERDASARKAN KARAKTERISTIK WILAYAH
KERJA DAN KEMAMPUAN PELAYANAN : PUSKESMAS KAWASAN PERKOTAAN, PUSKESMAS NON RAWAT INAP

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4 5

I. LOKASI

Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas tidak

membahayakan, misalnya tidak didirikan di tepi tebing
dekat kaki gunung dan rawan longsor, dekat anak
1 Geografis
sungai/badan air dapat mengikis pondasi, diatas atau
dekat dengan jalur patahan aktif dan atau daerah rawan
bencana (tsunami, banjir, zona topan, rawan badai)

Puskesmas dekat dengan pemukiman atau dapat diakses

2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi dengan mudah menggunakan transportasi umum yang
tersedia secara rutin dari dan menuju wilayah kerja
Puskesmas

3 Fasilitas parkir Fasilitas parkir Puskesmas memadai, rapi dan bersih,

tersedia parkir untuk kendaraan roda 2, roda 4 dan garasi
Ambulans/ pusling

Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal

Pagar), Tata letak ruang pelayanan pada bangunan
4 Fasilitas keamanan puskesmas daitur berdasarkan zona privasi kegiatan dan
zona infeksius / non infeksius serta zona pelayanan.
Lebar koridor puskesmas minimal 2, 4 meter, rapi bersih.
Tinggi langit-langit puskesmas minimal 2,8 meter rapi
bersih. Bila antar bangunan/ruangan di dalam puskesmas
menggunakan RAM, kemiringan tidak melebihi 7 derajat.
Lebarbukaan pintu utama puskesmas minimal 120 cm
dalam kondisi baik rapi dan bersih

5 Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi Cukup jelas

(SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi (SUTET)

II. BANGUNAN

Bangunan Puskesmas permanen, rapi, bersih, tidak

6 Bangunan permanen pengap, dan tidak berbau

7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan
bangunan yang punya fungsi lain

Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan,

8 Rumah dinas nakes terdiri dari minimal 2 unit rumah dinas tenaga medis dan
tenaga kesehatan lain

Lambang Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan bersih,

9 Lambang Puskesmas lambang Puskesmas diletakan di depan bangunan yang
mudah terlihat dari jarak jauh

Papan nama Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan

10 Ketersediaan papan nama
bersih

Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan

11 Ruangan administrasi/kantor administrasi kantor dan tersedianya ruang kantor untuk
karyawan, pencahayaan terdistribusi merata,
mempunyai tingkat pencahayan rata- rata 200 Lux

12 Ruangan Kepala Puskesmas Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat kerja Kepala Puskesmas

13 Ruangan rapat Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat

pertemuan dan dapat digunakan untuk kegiatan lain
dalam mendukung pelayanan kesehatan
Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik tempat pendaftaran pasien dan penyimpanan RM
 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pasien menunggu pelayanan, kursi ruang tunggu
cukup/ memadai untuk jumlah pasien yang datang, tidak
15 Ruangan tunggu
sempit dan tidak mengganggu alur pelayanan/koridor
serta rapi dan bersih, pencahayaan terdistribusi merata,
mempunyai tingkat pencahayan rata- rata 100 Lux

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pemeriksaan pasien umum, penempatan kipas
angin / AC buat arah aliran udara bergerak dari petugas
16 Ruangan pemeriksaan umum kesehatan ke arah pasien, pencahayaan terdistribusi
merata, mempunyai tingkat pencahayan rata- rata 200
Lux, terdapat wastafel, tidak ada serbet/lap/handuk/lap
kain untuk mengeringkan tangan di dekat wastafel

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat menangani pasien yang memerlukan tindakan
medis. Dapat difungsikan pula sebagai tempat pelayanan
gawat darurat, terdapat pendingin ruangan /AC,
pencahayaan terdistribusi merata, mempunyai tingkat
pencahayaan 300 Lux, lebar bukaan pintu minimal 120
17 Ruangan tindakan dan Gawat Darurat cm dalam kondisi baik, rapi, bersih. Terdapat tabung Gas
medis di cat warna putih, saat digunakan tabung gas
medis harus menggunakan pengaman seperti troli
tabung atau dirantai dan dalam kondisi bersih rapih, saat
tidak digunakan tabung harus menggunakan tutup
pelindung/katup yang dipasang erat dan dirantai.

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

18 Ruangan KIA, KB, dan Imunisasi tempat pelayanan KIA, KB dan imunisasi, pencahayaan
terdistribusi merata, mempunyai tingkat pencahayan
rata- rata 200 Lux

Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi dan

19 Ruangan kesehatan gigi dan mulut mulut, pencahayaan terdistribusi merata, mempunyai
tingkat pencahayan rata- rata 200 Lux, terdapat wastafel,
tidak ada serbet/lap/handuk/lap kain untuk
mengeringkan tangan di dekat wastafel

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

20 Terdapat ruangan ASI tempat pemberian ASI, pencahayaan terdistribusi
merata, mempunyai tingkat pencahayan rata- rata 200
Lux

Ruangan promosi kesehatan/ Ruang Komunikasi Informasi Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat
21 pemberian penyuluhan, promosi kesehatan, konsultasi
dan Edukasi (KIE) dan konseling

Ruang Farmasi yang meliputi fungsi sebagai ruang

penerimaan rewsep, rusng pelayanan resep dan
peracikan, ruang penyerahan obat, rusng konseling,
22 Ruang farmasi ruang penyimpanan obat dan BMHP, terdapatpendingin
ruangan /AC, pencahayaan terdistribusi merata,
mempunyai tingkat pencahayan rata- rata 200 Lux,
terdapat wastafel, tidak ada serbet/lap/handuk/lap kain
untuk mengeringkan tangan di dekat wastafel

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pelayanan persalinan, terdapat pendingin
ruangan / AC, terdapat wastafel, tidak ada
serbet/lap/handuk/lap kain untuk mengeringkan tangan
23 Ruangan persalinan di dekat wastafel. Terdapat tabung Gas medis di cat
warna putih, saat digunakan tabung gas medis harus
menggunakan pengaman seperti troli tabung atau
dirantai dan dalam kondisi bersih rapih, saat tidak
digunakan tabung harus menggunakan tutup
pelindung/katup yang dipasang erat dan dirantai.

24 Ruangan rawat pasca persalinan Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat perawatan ibu pasca persalinan, tersedia
handrub

Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

pelayanan laboratorium, terdapat pendingin ruangan/
AC penempatan kipas angin / AC arah aliran udara
bergerak dari petugas kesehatan ke arah pasien,
pencahayaan terdistribusi merata, mempunyai tingkat
25 Laboratorium
pencahayaan rata - rata 300 Lux, terdapat wastafel, tidak
ada serbet/lap/handuk/lap kain untuk mengeringkan
tangan di dekat wastafel, dinding laboratorium tahan
bahan kimia, tidak berpori dan dalam kondisi baik rapi
dan bersih

Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat

26 Ruangan sterilisasidan ruang cuci Linen dan Laundry melakukan sterilisasi alat, pencahayaan terdistribusi
merata, mempunyai tingkat pencahayan rata- rata 100
Lux

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

27 Ruangan penyelenggaraan makanan (dapur/pantry) tempat penyajian makanan, pencahayaan terdistribusi
merata, mempunyai tingkat pencahayan rata- rata 100
Lux

Kamar mandi /WC pasien pengunjung (terpisah laki - laki

dan perempuan, dikondisikan untuk dapat digunakan
28 Kamar mandi oleh penyandang disabilitas dan lansia, pencahayaan
terdistribusi merata, mempunyai tingkat pencahayan
rata- rata 100 Lux, terdapat wastafel, tidak ada
serbet/lap/handuk/lap kain untuk mengeringkan tangan
di dekat wastafel
29 Gudang umum pencahayaan terdistribusi merata, mempunyai tingkat
pencahayan rata- rata 100 Lux
III. PRASARANA

Bila menggunakan ventilasi alami pada ruangan, minimal

15 % dari luas lantai ruangan tersebut, ventilasi ruang
30 Ventilasi ruangan
tunggu dan pemeriksaan membuat nyaman dan aman
pasien puskesmas serta dalam kondisi baik rapi dan
bersih, udara di dalam puskesmas tidak pengap dan tidak
berbau

31 Sumber air bersih Ketersediaan air untuk hygiene dan sanitasi di puskesmas
dalam keadaan baik dan bersih serta mengalir 24 jam,
sumber air bersih bisa dari PDAM/ Sumur pompa listrik
(SPT)/ Sumur gali/tadah hujan/Air permukaan/ Lainnya

Terdapat IPAL, Saluran air limbah kedap air, bersih dari

sampah dan dilengkapi penutup dengan bak kontrol
untuk menjaga kemiringan saluran minimal 1 %, tersedia
tempat sampah minimal 2 buah per ruangan, melakukan
32 Sistem Sanitasi pemilihan sampah infeksius, benda tajam, dan sampah
non infeksius, terdapat TPS Limbah B3 dengan kapasitas
yang cukup dalam kondisi baik, rapi dan bersih dan
berizin, tersedia septic tanc yang tersambungke IPA, jika
dengan resapan maka harus secara rutin dilakukan
penyedotan

PLN/Tenaga Surya/ Genset/Tenaga Angin/Lainnya.

Tuliskan daya listrik PLN ….VA, Kekuatan daya listrik
33 Sumber daya listrik cadangan …... VA, Listrik tersedia 24 Jam dlm sehari,
ketersedian listrik mencukupi untuk kebutuhan
pelayanan puskesmas, tersedia sumber daya listrik
cadangan/darurat minimal 75 %dari daya listrik normal,
peletakan/penataan kabel listrikdalam kondisi aman,
baik dan rapi

Tersedia saluran telefon kabel, tersedia telepon seluler

34 Sistem komunikasi khusus puskesmas, tersedia jaringan internet berfungsi,
pemanggilan pasien terdengar sampai ruang tunggu

35 Sistem proteksi petir Puskesmas mempunyai sistem proteksi petir terstandar

36 Sistem Proteksi Kebakaran Puskesmas mempunyai APAR dalam ko9ndisi baik, rapi
dan bersih, berkapasitas 2 Kg terpasang minimal satu
buah untuk setiap 15 m2 dalam kondisi baik, rapi dan
bersih, APAR diletakan pada dinding dengan ketinggian
15-120 cm. Di Ruang Genset tersedia APAR CO2
Kendaraan Roda 4/ 4WD/Perahu bermotor, Roda 2
standar/Lainnya, Puskesmas keliling dalam kondisi
37 Kendaraan Puskesmas Keliling baik,bersih dan berfungsi serta mempunyai
perlengkapan/alat yang lengkap sebagai puskesmas
keliling

Ambulan Puskesmas dalam kondisi baik, bersih dan

38 Kendaraan Ambulans berfungsi serta mempunyai alat kesehatan yang lengkap
sebagai ambulan

IV. PERALATAN

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

pemeriksaan umum sesuai Permenkes 43/2019 yang
39 Set pemeriksaan umum berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu sphygmomanometer/tensimeter, stetoskop,
timbangan dewasa, timbangan anak, senter, termometer

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum Ya/tidak (…………………..%)

tersedia

b. Tersedia peralatan:

- sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak

- stetoskop Ya/tidak

- timbangan dewasa Ya/tidak

- timbangan anak Ya/tidak

- senter Ya/tidak

- termometer, saturasi oksigen Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan

medis/gawat darurat sesuai Permenkes 43/2019 yang
40 Terdapat set tindakan medis berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu set alat bedah minor dan sumber oksigen siap pakai

a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis tersedia Ya/tidak (…………………..%)

b. Tersedia peralatan:

- set alat bedah minor, set syok anaphilaktic, set resusitasi Ya/tidak
dewasa, set resusitasi anak

Terdapat tabung Gas medis di cat warna putih, saat

digunakan tabung gas medis harus menggunakan
- sumber oksigen siap pakai Ya/tidak pengaman seperti troli tabung atau dirantai dan dalam
kondisi bersih rapih, saat tidak digunakan tabung harus
menggunakan tutup pelindung/katup yang dipasang erat
dan dirantai.
 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set
pemeriksaan kesehatan ibu sesuai Permenkes 43/2019
41 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu stetoskop janin, stetoskop dewasa,
sphygmomanometer/tensimeter, palu reflex, dan
timbangan dewasa

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan Ya/tidak (…………………..%)

ibu tersedia

b. Tersedia peralatan:

- stetoskop janin (laennec doppler) Ya/tidak

- stetoskop dewasa Ya/tidak

- sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak

- termometer Ya/tidak

- palu reflex Ya/tidak

- timbangan dewasa Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

pemeriksaan kesehatan anak sesuai Permenkes 43/2019
42 Terdapat set pemeriksaan kesehatan anak yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu timbangan anak, alat pengukur panjang bayi,
stetoskop, termometer

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan Ya/tidak (…………………..%)

anak tersedia

b. Tersedia peralatan:

- timbangan anak Ya/tidak

- alat pengukur panjang bayi Ya/tidak

- stetoskop Ya/tidak

- termometer Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan

KB sesuai Permenkes 43/2019 yang berfungsi baik,
43 Set pelayanan KB
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu implant kit,
IUD kit siap pakai

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia Ya/tidak (…………………..%)

b. Tersedia peralatan:

- implant kit Ya/tidak

- IUD Kit siap pakai Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set imunisasi

44 Set imunisasi sesuai Permenkes 43/2019 yang berfungsi baik, termasuk
didalamnya yang harus ada yaitu cold chain/vaccine
carrier

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi

Ya/tidak (…………………..%)
tersedia

b. Tersedia peralatan:

- coldchain / vaccine carrier Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri

45 Set obstetri dan ginekologi ginekologi sesuai Permenkes 43/2019 yang berfungsi
baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi dan

46 Set insersi dan ekstraksi AKDR ekstraksi AKDR sesuai Permenkes 43/2019 yang
berfungsi baik

47 Set resusitasi bayi Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi
bayi sesuai Permenkes 43/2019 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set perawatan

48 Set perawatan pasca persalinan pasca persalinan sesuai Permenkes 43/2019 yang
berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu stetoskop dan sphygmomanometer/tensimeter

a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca Ya/tidak (…………………..%)

persalinan tersedia

b. Tersedia peralatan:

- stetoskop Ya/tidak

- sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set kesehatan

gigi dan mulut sesuai Permenkes 43/2019 yang berfungsi
49 Set kesehatan gigi dan mulut baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu sonde
lengkung, kaca mulut, tangkai kaca mulut, pinset gigi,
eskavator, set tang pencabutan gigi dewasa, set tang
pencabutan gigi anak, bein lurus kecil

a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut

Ya/tidak (…………………..%)
tersedia

b. Tersedia peralatan:

- sonde lengkung Ya/tidak

 - kaca mulut Ya/tidak

- tangkai kaca mulut Ya/tidak

- pinset gigi Ya/tidak

- ekskavator Ya/tidak

- set pencabutan gigi dewasa

- set pencabutan gigi anak

- bein lurus kecil Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set promosi

50 Set promosi kesehatan kesehatan sesuai Permenkes 43/2019 yang berfungsi
baik

51 Set ASI Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI sesuai
Permenkes 43/2019 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

laboratorium sesuai Permenkes 43/2019 yang berfungsi
52 Set laboratorium
baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
mikroskop binokuler, sentrifuse

a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia Ya/tidak (…………………..%)

b. Tersedia peralatan:

- mikroskop binokuler Ya/tidak

- sentrifuse Ya/tidak

53 Set farmasi Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi

sesuai Permenkes 43/2019 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi

sesuai Permenkes 43/2019 yang berfungsi baik termasuk
54 Set sterilisasi didalamnya yang harus ada yaitu autoclave dan
korentang

a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia Ya/tidak (…………………..%)

b. Tersedia peralatan:

- autoclave Ya/tidak

- korentang Ya/tidak

55 Set Puskesmas Keliling Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set Puskesmas
keliling sesuai Permenkes 43/2019 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit

keperawatan kesehatan masyarakat sesuai Permenkes
56 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat
43/2019 yang berfungsi baik untuk pelayanan luar
gedung, jumlah kit minimal 2 (dua) kit

57 Kit imunisasi Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk

pelayanan luar gedung minimal 2 (dua) kit

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKS sesuai

58 Kit UKS Permenkes 43/2019 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKGS sesuai

59 Kit UKGS Permenkes 43/2019 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit bidan sesuai

Permenkes 43/2019 yang berfungsi baik termasuk
60 Kit bidan didalamnya yang harus ada yaitu stetoskop janin,
stetoskop dewasa, sphygmanometer/tensimeter,
termometer, palu reflex

a. Minimal 80% jenis peralatan kit bidan tersedia Ya/tidak (…………………..%)

b. Tersedia peralatan:

- stetoskop janin (laennec doppler) Ya/tidak

- stetoskop dewasa Ya/tidak

- sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak

- termometer Ya/tidak

- palu reflex Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu

sesuai Permenkes 43/2019 yang berfungsi baik termasuk
61 Kit Posyandu
didalamnya yang harus ada yaitu termometer dan
timbangan dacin

a. Minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu tersedia Ya/tidak (…………………..%)

b. Tersedia peralatan:

- termometer Ya/tidak
 - timbangan dacin Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit kesehatan

62 Kit kesehatan lingkungan lingkungan sesuai Permenkes 43/2019 yang berfungsi
baik.

V. KETENAGAAN

Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer minimal

63 Dokter Umum dan Dokter Spesialis
1 orang

64 Dokter gigi Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang

65 Perawat Tersedianya perawat minimal 5 orang

66 Bidan Tersedianya bidan minimal 4 orang

Tersedianya tenaga kesmas (epidemiolog kesehatan,

tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku,
pembimbing kesehatan kerja, tenaga administrasi dan
67 Tenaga Kesmas kebijakan kesehatan, tenaga biostatistik dan
kependudukan, dan atau tenaga kesehatan reproduksi
dan keluarga) minimal 1 orang di Puskesmas kawasan
perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal
2 orang di Puskesmas kawasan perkotaan

Tersedianya tenaga kesehatan lingkungan (sanitasi

68 Tenaga kesling lingkungan, entomolog kesehatan dan atau mikrobiolog
kesehatan) minimal 1 orang

69 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal 1
orang

Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau dietisian)

70 Tenaga gizi
minimal 1 orang

71 Tenaga kefarmasian Tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/Tenaga

Teknis Kefarmasian) minimal 1 orang

Tersedianya tenaga Sistem Informasi Kesehatan, tenaga

72 Tenaga administrasi
Administrasi Keuangan, tenaga keTata Usahaan

Tersedianya tenaga pekarya minimal 1 orang di PKM

73 Pekarya Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 2 orang di kawasan perkotaan

VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI

74 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda
setempat yang masih berlaku

Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh Pusdatin

75 Nomor Registrasi Puskesmas
setelah melakukan registrasi/ registrasi ulang
VII. PENYELENGGARAAN

Merupakan tenaga kesehatan dengan tingkat pendidikan

paling rendah sarjana (kecuali PKM Kawasan
Terpencil/Sangat Terpencil minimal diploma tiga),
76 Kepala Puskesmas
memiliki kompetensi manajemen kesmas, masa kerja di
Puskesmas minimal dua tahun, dan telah mengikuti
pelatihan manajemen Puskesmas

Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas

77 Memiliki struktur organisasi mengacu pada Perda setempat

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

78 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

79 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

80 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

81 Melaksanakan pelayanan gizi ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,
82 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
penyakit Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

83 Melaksanakan UKM Pengembangan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

84 Melaksanakan UKP ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Memiliki RUK 5 tahunan, RUK Tahunan, RPK,

melaksanakan lokakarya mini bulanan, triwulanan dan
85 Melaksanakan manajemen Puskesmas
melaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas untuk satu
tahun terakhir

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

86 Melaksanakan pelayanan kefarmasian ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan
87 masyarakat ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

88 Melaksanakan pelayanan laboratorium ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

TOTAL NILAI (PERSENTASE) 0

Tempat, tanggal/bulan/tahun

Kepala Puskesmas …………………………..

TTD KAPUS DAN CAP PUSKESMAS

(Nama Jelas)
NIP………………….
 INSTRUMEN PENILAIAN KESESUAIAN KEGIATAN PUSKEMAS PPHS YANG MEMBERIKAN KEGIATAN SESUAI STANDAR PERMENKES 43 TAHUN 2019 DAN PERMENKES 14
TAHUN 2021

I. IDENTITAS PUSKESMAS
NAMA PUSKESMAS :
NOMOR REGISTER :
TANGGAL PENDIRIAN PUSKESMAS :
ALAMAT :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
NO. TELEPON PUSKESMAS DAN NOMOR HOTLINE PUSKESMAS :
NOMOR FAKSIMILI :
ALAMAT E-MAIL DAN WEBSITE :

II. DATA UMUM

II.A. ORGANISASI MANAJEMEN
NOMOR IZIN BERUSAHA (NIB) :
TANGGAL TERBIT NIB :
NOMOR SERTIFIKAT STANDAR (AKREDITASI) :
TANGGAL TERBIT SERTIFIKAT STANDAR (AKREDITASI) :
BERDASARKAN KARAKTERISTIK WILAYAH KERJA DAN : PUSKESMAS WILAYAH PERKOTAAN DAN PUSKESMAS
KEMAMPUAN PELAYANAN RAWAT INAP

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom
Kolom 34 :: Diisi "0" jikadapat
Keterangan tidak sesuai
berupadefinisi operasional
penjelasan tentangatau "1" jika sesuai
ketidaksesuaian dengan
dengan definisi
definisi operasional
operasional,
melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL

1 2 3 4
I. LOKASI

Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas tidak membahayakan, misalnya tidak

1 Geografis 1 didirikan di tepi tebing dan atau daerah rawan bencana, dekat anak sungai, dekat
jalur patahan aktif, rawan tsunami, rawan banjir, zona topan, rawan badai

2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi 1 Puskesmas mudah dijangkau oleh masyarakat dan memiliki akses transportasi

tidak tersedia tempat Tersedia parkir untuk roda dua dan empat yang memadai, rapi dan bersih. Serta ada
3 Fasilitas parkir 0
parkir garasi ambulans/pusling

tidak ada pagar, ada

4 Fasilitas keamanan 1 Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal Pagar), bebas dari asap rokok
cctv

Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi

5 1 Puskesmas tidak berdiri di area sekitar SUTT dan SUTET
(SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi
II. BANGUNAN
6 Bangunan permanen 1 Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat permanen, rapi, bersih tidak
pengap dan tidak berbau

masih ada beberapa Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain. Atap puskesmas tidak bocor, tahan
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 0 bagian atap di lama, langit-langit kuat dan berwarna terang. Material dinding Puskesmas keras,
beberapa ruangan rata tidak berpori, kedap air
yang bocor

tidak memiliki rumah Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan, terdiri dari minimal 2 unit
8 Rumah dinas nakes 0
dinas nakes rumah dinas tenaga medis dan tenaga kesehatan lain

9 Lambang Puskesmas 1 Lambang Puskesmas dalam kondisi baik, rapi, bersih, dan diletakkan di depan
bangunan yang mudah terlihat dari jarak jauh

10 Ketersediaan papan nama 1 Papan nama Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan bersih

11 Ruangan administrasi/kantor 1 Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan administrasi kantor. Tingkat
pencahayaan rata2 200 Lux. Adanya Kartu Inventaris Ruangan (KIR)

Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat kerja Kepala Puskesmas.
12 Ruangan Kepala Puskesmas 1
Adanya Kartu Inventaris Ruangan (KIR)

Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat pertemuan dan dapat

13 Ruangan rapat 1 digunakan untuk kegiatan lain dalam mendukung pelayanan kesehatan. Adanya
Kartu Inventaris Ruangan (KIR)

14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pendaftaran pasien dan
penyimpanan RM. Adanya Kartu Inventaris Ruangan (KIR)

Kursi ruang tunggu cukup/memadai untuk jumlah pasien yang datang, tidak sempit
15 Ruangan tunggu 1 dan tidak menganggu alur pelayanan/koridor serta meubelair yang rapi dan bersih.
Terdapat tempat poster penyuluhan yang tertata rapi dan bersih. Adanya Kartu
Inventaris Ruangan (KIR). Tingkat pencahyaan 100 Lux.

penempatan AC tidak Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pemeriksaan pasien
sesuai. Ada ruangan umum. terdapat pendingin ruangan/AC yang penempatannya membuat arah aliran
16 Ruangan pemeriksaan umum 0
yang belum memiliki udara bergerak dari petugas kesehatan ke arah pasien. Ada wastafel. Tingkat
wastafel pencahayaan rata2 200 Lux. Adanya Kartu Inventaris Ruangan (KIR)

Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pelayanan gawat darurat. Adanya
17 Ruangan gawat darurat 1 gas medis. Tingkat pencahayaan rata2 300 Lux. Adanya Kartu Inventaris Ruangan
(KIR)

Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pelayanan kesehatan anak dan
18 Ruangan kesehatan anak dan imunisasi 1 imunisasi. Tingkat pencahayaan rata2 200 Lux. Adanya Kartu Inventaris Ruangan
(KIR)

19 Ruangan kesehatan ibu dan KB 1 Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pelayanan kesehatan ibu dan KB.
Tingkat pencahayaan rata2 200 Lux. Adanya Kartu Inventaris Ruangan (KIR)
 Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi dan mulut. Adanya wastafel.
20 Ruangan kesehatan gigi dan mulut 1
Tingkat pencahayaan rata2 200 Lux. Adanya Kartu Inventaris Ruangan (KIR)

21 Ruangan ASI 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pemberian ASI. Tingkat
pencahayaan rata2 200 Lux. Adanya Kartu Inventaris Ruangan (KIR)

22 Ruangan promosi kesehatan 1 Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat pemberian penyuluhan, promosi
kesehatan, konsultasi dan konseling. Adanya Kartu Inventaris Ruangan (KIR)

Meliputi fungsi sbg ruang penerimaan resep, ruang pelayanan resep dan peracikan,
tidak terdapat ruang penyerahan obat, ruang konseling, ruang penyimpanan obat dan BMHP.
23 Ruang farmasi 0
wastafel Terdapat pendingin ruangan/AC dan wastafel. Tingkat pencahayaan rata2 200 Lux.
Adanya Kartu Inventaris Ruangan (KIR)

Adanya gas medis. Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat
24 Ruangan persalinan 1 pelayanan persalinan dan terdapat pendingin ruangan/AC dan wastafel dan
tidaAdanya Kartu Inventaris Ruangan (KIR)

25 Ruangan rawat pasca persalinan 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat perawatan ibu pasca
persalinan. Adanya Kartu Inventaris Ruangan (KIR)

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat menangani pasien yang
26 Ruangan tindakan 1 memerlukan tindakan medis. Terdapat pendingin ruangan/AC. Tingkat Pencahayaan
rata2 300 Lux. Adanya Kartu Inventaris Ruangan (KIR)

27 Ruangan rawat inap 1 Adanya gas medis. Tingkat pencahayaan rata2 200 Lux. Adanya Kartu Inventaris
Ruangan (KIR)

Ruang khusus laboratorium, dinding tahan bahan kimia, tidak berpori dan terdapat
pendingin ruangan/AC yang penempatannya membuat arah aliran udara bergerak
28 Laboratorium 1 dari petugas kesehatan ke arah pasien. Ada wastafel, tidak ada serbet/lap handuk.
tingkat pencahayaan rata2 300 Lux. Adanya Kartu Inventaris Ruangan (KIR). Adanya
sputum booth.

29 Ruangan sterilisasi dan ruang cuci linen 1 Terdapat ruang yang difungsikan sebagai tempat melakukan sterilisasi alat. Tingkat
pencahayaan rata2 100 Lux. Adanya Kartu Inventaris Ruangan (KIR)

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pengolahan dan

30 Ruangan penyelenggaraan makanan 1 penyajian makanan. Tingkat pencahayaan rata2 100 Lux. Adanya Kartu Inventaris
Ruangan (KIR)

hanya memiliki 1
Pintu dan dinding KM Puskesmas kedap air, dilapisi keramik minimal setinggi 150cm
kamar mandi di ruang dan lantai KM dari bahan yang tidak licin, air buangan tidak menggenang dan dalam
perawatan umum dan
31 Kamar mandi 0 tidak terpisah antara kondisi baik, rapi dan bersih. Serta mempunyai KM untuk penyandang disabilitas
laki-laki dan yang dilengkapi handrail dan simbol penyandang disabilitas. terpisah antara laki-laki
dan perempuan. Tingkat pencahayaan rata2 100 Lux
perempuan

32 Gudang umum 1 Tingkat pencahayaan rata2 100 Lux. Adanya Kartu Inventaris Ruangan (KIR)

III. PRASARANA

Ventilasi alami minimal 15% dari luas lantai ruangan tersebut, terdapat pendingin
33 Ventilasi ruangan 1 ruangan/AC yang membuat nyaman dan aman pasien dan petugas, udara tidak
pengap dan tidak berbau.

Ketersediaan air untuk hygiene dan sanitasi di Puskesmas dalam keadaan baik dan
34 Sumber air bersih 1 bersih serta mengalir 24 jam. Terdapat sumber air bersih seperti PAM/sumur pompa
listrik/sumur gali/tadah hujan/air permukaan, dll

Saluran air limbah kedap air, bersih dari sampah dan dilengkapi penutup dengan bak
kontrol untuk menjaga kemiringan saluran minimal 1%. Terdapat IPAL Puskesmas.
35 Sistem pembuangan limbah 1 Tersedia tempat sampah minimal 2 buah per ruangan. Dan melakukan pemilahan
sampah infeksius, benda tajam dan sampah noninfeksius. Terdapat penampungan
sementara limbah B3 Puskesmas dengan kapasitas yang cukup dalam kondisi baik,
rapi, bersih dan berizin.

Memiliki sumber daya listrik cadangan/darurat minimal 75% dari daya listrik normal,
36 Sumber daya listrik 1 tersedia 24 jam dalam sehari dan mencukupi kebutuhan pelayanan Puskesmas.
Penataan kabel listrik Puskesmas dalam kondisi yang aman, baik dan rapi

Tersedia saluran telepon kabel, telepon seluler khusus Puskesmas, jaringan internet
37 Sistem komunikasi 1 yang berfungsi dan pemanggilan pasien terdengar dengan jelas di area ruang tunggu

38 Sistem proteksi petir 1 Puskesmas mempunyai sistem proteksi petir terstandar

Mempunyai APAR berkapasitas 2 kg, terpasang minimal satu buah untuk setiap
39 Alat pemadam kebakaran 1 15m², diletakkan pada dinding dengan ketinggian 15-120cm dalam kondisi baik, rapi
dan bersih. Terdapat di ruang genset.

40 Kendaraan Puskesmas Keliling 1 Puskesmas keliling roda 2 atau 4. dalam kondisi baik, bersih dan berfungsi serta
mempunyai perlengkapan/alat yang lengkap sebagai Puskesmas keliling

41 Kendaraan Ambulans 1 Ambulan Puskesmas dalam kondisi baik, bersih dan berfungsi serta mempunyai alat
kesehatan yang lengkap sebagai ambulan

IV. PERALATAN

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum sesuai Permenkes
43/2019 dan Permenkes 14/2021 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang
42 Set pemeriksaan umum harus ada yaitu sphygmomanometer/tensimeter, stetoskop, timbangan dewasa,
timbangan anak, senter, termometer

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum Ya/tidak (…………………..

tersedia %)

b. Tersedia peralatan:

- sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak

- stetoskop Ya/tidak
 - timbangan dewasa Ya/tidak

- timbangan anak Ya/tidak

- senter Ya/tidak

- termometer, saturasi oksigen Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis/gawat darurat sesuai
43 Terdapat set tindakan medis Permenkes 43/2019 dan Permenkes 14/2021 yang berfungsi baik, termasuk
didalamnya yang harus ada yaitu set alat bedah minor dan sumber oksigen siap
pakai

Ya/tidak (…………………..
a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis tersedia
%)

b. Tersedia peralatan:

- set alat bedah minor Ya/tidak set syok anafilaktik, set resusitasi anak dan dewasa

- sumber oksigen siap pakai Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan ibu sesuai
Permenkes 43/2019 dan Permenkes 14/2021 yang berfungsi baik, termasuk
44 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu
didalamnya yang harus ada yaitu stetoskop janin, stetoskop dewasa,
sphygmomanometer/tensimeter, palu reflex, dan timbangan dewasa

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan ibu Ya/tidak (…………………..
tersedia %)

b. Tersedia peralatan:

- stetoskop janin (laennec doppler) Ya/tidak

- stetoskop dewasa Ya/tidak

- sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak

- termometer Ya/tidak

- palu reflex Ya/tidak

- timbangan dewasa Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan anak sesuai
Permenkes 43/2019 dan Permenkes 14/2021 yang berfungsi baik, termasuk
45 Set pemeriksaan kesehatan anak
didalamnya yang harus ada yaitu timbangan anak, alat pengukur panjang bayi,
stetoskop, termometer

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan Ya/tidak (…………………..

anak tersedia %)

b. Tersedia peralatan:

- timbangan anak Ya/tidak

- alat pengukur panjang bayi Ya/tidak

- stetoskop Ya/tidak

- termometer Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB sesuai Permenkes

46 Set pelayanan KB 43/2019 dan Permenkes 14/2021 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang
harus ada yaitu implant kit, IUD kit siap pakai

Ya/tidak (…………………..
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia
%)

b. Tersedia peralatan:

- implant kit Ya/tidak

- IUD Kit siap pakai Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set imunisasi sesuai Permenkes 43/2019
47 Set pelayanan imunisasi dan 14/2021 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu cold
chain/vaccine carrier

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi Ya/tidak (…………………..

tersedia %)

b. Tersedia peralatan:

- coldchain / vaccine carrier Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri ginekologi sesuai Permenkes
48 Set obstetri dan ginekologi
43/2019 dan 14/2021 yang berfungsi baik

49 Set insersi dan ekstraksi AKDR Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi dan ekstraksi AKDR sesuai
Permenkes 43/2019 dan 14/2021 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi bayi sesuai Permenkes
50 Set resusitasi bayi 43/2019 dan 14/2021 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca persalinan sesuai
51 Set perawatan pasca persalinan Permenkes 43/2019 dan 14/2021 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang
harus ada yaitu stetoskop dan sphygmomanometer/tensimeter

a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca Ya/tidak (…………………..

persalinan tersedia %)

b. Tersedia peralatan:

- stetoskop Ya/tidak

- sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak
 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut sesuai
Permenkes 43/2019 dan 14/2021 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang
52 Set kesehatan gigi dan mulut harus ada yaitu sonde lengkung, kaca mulut, tangkai kaca mulut, pinset gigi,
eskavator, set tang pencabutan gigi dewasa, set tang pencabutan gigi anak, bein
lurus kecil

a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut Ya/tidak (…………………..
tersedia %)

b. Tersedia peralatan:

- sonde lengkung Ya/tidak

- kaca mulut Ya/tidak

- tangkai kaca mulut Ya/tidak

- pinset gigi Ya/tidak

- ekskavator Ya/tidak

- set pencabutan gigi dewasa

- set pencabutan gigi anak

- bein lurus kecil Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set promosi kesehatan sesuai Permenkes
53 Set promosi kesehatan
43/2019 dan 14/2021 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI sesuai Permenkes 43/2019 dan
54 Set ASI
14/2021 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set laboratorium sesuai Permenkes

55 Set laboratorium 43/2019 dan 14/2021 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu mikroskop binokuler, sentrifuse

Ya/tidak (…………………..
a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia
%)

b. Tersedia peralatan:

- mikroskop binokuler Ya/tidak

- sentrifuse Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi sesuai Permenkes 43/2019 dan
56 Set farmasi 14/2021 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi sesuai Permenkes 43/2019
57 Set sterilisasi dan 14/2021 yang berfungsi baik termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
autoclave dan korentang

a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia Ya/tidak (…………………..

%)

b. Tersedia peralatan:

- autoclave Ya/tidak

- korentang Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set Puskesmas keliling sesuai Permenkes
58 Set Puskesmas Keliling
43/2019 dan 14/2021 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit keperawatan kesehatan masyarakat

59 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat sesuai Permenkes 43/2019 dan 14/2021 yang berfungsi baik untuk pelayanan luar
gedung, jumlah kit minimal 2 (dua) kit

60 Kit imunisasi Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk pelayanan luar gedung
minimal 2 (dua) kit

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKS sesuai Permenkes 43/2019 dan
61 Kit UKS
14/2021 yang berfungsi baik. Jumlah kit minimal 2 (dua) kit

62 Kit UKGS Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKGS sesuai Permenkes 43/2019 dan
14/2021 yang berfungsi baik. Jumlah kit minimal 2 (dua) kit

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit bidan sesuai Permenkes 43/2019 dan
63 Kit bidan 14/2021 yang berfungsi baik termasuk didalamnya yang harus ada yaitu stetoskop
janin, stetoskop dewasa, sphygmanometer/tensimeter, termometer, palu reflex

Ya/tidak (…………………..
a. Minimal 80% jenis peralatan kit bidan tersedia
%)

b. Tersedia peralatan:

- stetoskop janin (laennec doppler) Ya/tidak

- stetoskop dewasa Ya/tidak

- sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak
 - termometer Ya/tidak

- palu reflex Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu sesuai Permenkes 43/2019
64 Kit Posyandu dan 14/2021 yang berfungsi baik termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
termometer dan timbangan dacin

a. Minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu tersedia Ya/tidak (…………………..

%)

b. Tersedia peralatan:

- termometer Ya/tidak

- timbangan dacin Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit kesehatan lingkungan sesuai

65 Kit kesehatan lingkungan
Permenkes 43/2019 dan 14/2021 yang berfungsi baik.

V. KETENAGAAN
66 Dokter atau DLP 1 Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer minimal 2 orang

67 Dokter gigi 1 Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang

68 Perawat 1 Tersedianya perawat minimal 5 orang

69 Bidan 1 Tersedianya bidan minimal 4 orang

Tersedianya tenaga kesmas (epidemiolog kesehatan, tenaga promosi kesehatan dan

ilmu perilaku, pembimbing kesehatan kerja, tenaga administrasi dan kebijakan
70 Tenaga Kesmas 1
kesehatan, tenaga biostatistik dan kependudukan, dan atau tenaga kesehatan
reproduksi dan keluarga) minimal 2 orang di Puskesmas kawasan perkotaan

71 Tenaga kesling 1 Tersedianya tenaga kesehatan lingkungan (sanitasi lingkungan, entomolog

kesehatan dan atau mikrobiolog kesehatan) minimal 1 orang

72 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) 1 Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal 1 orang

73 Tenaga gizi 1 Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau dietisian) minimal 1 orang

Tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/Tenaga Teknis Kefarmasian) di PKM

74 Tenaga kefarmasian 1
Rawat Inap kawasan perkotaan minimal 2 orang

75 Tenaga administrasi 1 Minimal 3 orang di kawasan perkotaan

76 Pekarya 1 Minimal 2 orang di kawasan perkotaan

VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI

77 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku 1 Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda setempat yang masih berlaku

78 Nomor Registrasi Puskesmas 1 Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh Pusdatin setelah melakukan
registrasi/ registrasi ulang

VII. PENYELENGGARAAN

Merupakan tenaga kesehatan dengan tingkat pendidikan paling rendah sarjana,

79 Kepala Puskesmas 1 memiliki kompetensi manajemen kesmas, masa kerja di Puskesmas minimal dua
tahun, dan telah mengikuti pelatihan manajemen Puskesmas

80 Memiliki struktur organisasi 1 Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas mengacu pada Perda setempat

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan anggaran

81 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan 1
pelayanan di Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

82 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan 1 Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan anggaran
pelayanan di Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

83 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB 1 Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan anggaran
pelayanan di Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan anggaran

84 Melaksanakan pelayanan gizi 1 pelayanan di Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan anggaran
85 1
penyakit pelayanan di Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan anggaran

86 Melaksanakan UKM Pengembangan 1
pelayanan di Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan anggaran

87 Melaksanakan UKP 1
pelayanan di Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

Memiliki RUK 5 tahunan, RUK Tahunan, RPK, melaksanakan lokakarya mini bulanan,
88 Melaksanakan manajemen Puskesmas 1 triwulanan dan melaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas untuk satu tahun
terakhir

89 Melaksanakan pelayanan kefarmasian 1 Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan anggaran
pelayanan di Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan anggaran

90 Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat 1
pelayanan di Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan anggaran

91 Melaksanakan pelayanan laboratorium 1
pelayanan di Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

TOTAL NILAI (PERSENTASE) 67.032967033

Tempat, tanggal/bulan/tahun
Kepala Puskesmas …………………………..

TTD KAPUS DAN CAP PUSKESMAS

(Nama Jelas)
NIP………………….