FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS (FMEA)

UNIT KERJA : LABORATORIUM

Tim FMEA :

a. Ketua Tim :
b. Anggota :
c. Petugas Notulen :
d. Tanggung Jawab Tim :

I. Gambarkanalur proses yang akandianalisa

Permintaan Pemeriksaan Menganta

pemeriksaan pasien rpasien

 Serah terima pasien

 Indentifikasi pemintaan pemeriksaan
 Identifikasi pasien
 Pengukuran sampel
 Penulisan hasil pemeriksaan

Identifikasi failure mode :

1. Pasien tidak diantar oleh petugas yang meminta penilaian

2. Kesalahan penulisan permintaan pemeriksaan
3. Keslahan identifikasi permintaan pemeriksaan
4. Kesalahan identifikasi pasien
 5. Petugas tidak menggunakan APD (Alat Pelindung Diri)
6. Kesalahan pengambilan sampel
7. Kesalahan prosedur pengukuran sampel
8. Alat Kesehatan rusak.
9. Kesalahan penulisan hasil pemeriksaan
10. Pasien tidak diantar kembali keruangan yang melakukan permintaan pemeriksaan di Laboratorium.

Tujuanmelakukananalisis FMEA:

Untuk meminimal kanter jadinya resiko layanan klinis di unit pelayananLaboratorium, sebagai upaya menghindari terjadinya keselamatan pasien.

Lakukan perhitungan RPN (Risk Priority Number) dengan menggunakan matrikssbb:

Tahapan proses Failure mode Akibat S Kemungkinan sebab O D RPN

(severity) (occurrence) (detectability)

 Permintaan  Pasien tidak  Pasien kebingungan 3  banyak sehingga tidak 7 7 147

pemeriksaan diantaroleh mencari ruang sempat mengantar
petugas ruangan laboratorium. pasien. Petugas harus
yang meminta melayani pasien dalam
pemeriksaan jumlah yang
laboratorium.

 Kesalahan  Pemeriksaan yang 1  Dokter kurang teliti 1 1 1

penulisan dilakukan tidak bisa dalam penulisan
permintaan menunjang permintaan pemeriksa
pemeriksa oleh pemeriksa lainnya
dokter menetapkan
diagnosa.

 Kesalahan  Pemeriksaan yang  Petugas kurang teliti

identifikasi dilakukan tidak sesuai 1 dalam membaca 1 1 1
 permintaan dengan permintaan permintaan pemeriksaan.
pemeriksaan. dokter sehingga tidak
menunjang penetapan
diagnosa.

 Pemerisaan  Kesalahan  Pemeriksaan yang di  Petugas kurang teliti

pasien identifikasi lakukan tidak sesuai 3 dalam mengidentifikasi 1 1 3
pasien. dengan permintaan pasien.
sehingga pemeriksaan
Laboratorium tidak
bisa menunjang
penetapan diagnosa
pemeriksaan bisa di
lakukan .

 Petugas tidak  Petugas bisa tertular 3  Petugas bisa

menggunakan penyakit pasien. menggunakan APD 10 1 30
APD (AlatPelindungDiri) atau
APD tidak tersedia.

 Kesalahan  Pasien tidak bisa  Keahlian petugas dalam

pengambilan merasakan nyeri yang 6 pengambilan sampel 5 1 30
sampel. berlebihan kurang atau petugas tidak
 Bisa menyebabkan memiliki kompotensi
cedera pada pasien seorang analis.
misalnya hematoma
,dll
 Pengukuran bisa
dilakukan berulang.
 Pasien bisa
mengalami trauma .
  Kesalahan  Pembacaan hasil 8  Keahlian petugas dalam 1 5 40
prosedur tidak tepat dan pengambilan sampel
pengukuran peresepan obat tidak kurang.
sampel. sesuai penyakit.

 Alat kesehatan  Pengukuran sampel 5  Perawatan alat kesehatan 1 1 5

rusak. tidak tepat. rusak kurang baik.

 Mengantar  Kesalahan  Peresepan obat tidak  Petugas kurang teliti

pasien penulisan hasil sesuai dengan 5 dalam penulisan hasil 1 7 36
pemeriksaan. penyakit pasien. pemeriksaan

 Pasien tidak  Pasien tidak bisa 3  Petugas lupa mengantar

diantar kembali kembali keruangan pasien atau petugas harus 9 1 27
keruangan yang tunggu tanpa melayani pasien dalam
meminta menyetor rekam jumlah yang banyak
pemeriksaan medik keruangan sehingga tidak sempat
laboratorium. yang meminta mengantar pasien.
pemeriksaan.
V. Tetapkan Threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan tetapkan failure mode apa saja yang akan diselesaikan :

Risk Priority Number (RPN)

Failure mode RPN

Pasien tidak diantar oleh petugas ruangan yang meminta pemeriksaan laboratorium 147
Kesalahan pengukuran sampel 56
Kesalahan pengambilan sampel 40
Kesalahan penulisan hasil pemeriksaan 30
Petugas tidak menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) 30
Pasien tidak diantar kembali keruangan yang meminta pemeriksaan laboratorium 27
Alat kesehatan rusak 5
Kesalahan identifikasi pasien 3
Kesalahan identifikasi permintaan pemeriksaan 1
Kesalahan penulisan permintaan pemeriksaan 1

Cut off point perhitungan RPN (Risk Priotiy Namber) ditentukan diangka 30 , jadi failure mode yang akan diselesaikan adalah :

1. Pasien tidak diantar oleh petugas ruangan yang meminta pemeriksaan laboratorium.
2. Kesalahan penulisan hasil pemeriksaan
3. Kesalahan pengukuran sampel
4. Kesalahan pengambilan sampel
5. Petugas tidak menggunakan APD (Alat Pelindung Diri).
VI. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakuakan untuk mengatasi failure mode tersebut, tetapkan penanggung jawab dan kapan akan
dilakukan:

Failure mode Upaya Kegiatan yang direkomendasikan Penanggung Waktu

kendali jawab
yang sudah
dilakukan
1. Pasien tidak diantar oleh petugas Belum ada 1. penyampaian kepada seluruh staf puskesmas bahwa semua pasien yang membutuhkan
ruangan yang meminta pemeriksaan pemeriksaan laboratorium harus dianta roleh petuga sruangan yang meminta
di Laboratorium. pemeriksaan kelaboratorium.

2. Kesalahan penulisan hasil Belum ada 2. penyampaian kepada staf laboratorium bahwa hasil pemeriksaan harus di perlihatkan
pemeriksaan atau Re-Check oleh petugas laboratorium yang lain.

3. Kesalahan pengukuran sampel. Belum ada 3. peningkatan keterampilan laboran dan pengusulan penambahan tenaga kesehatan dengan
kompentensi analis

4. Kesalahan pengambilan sampel Belum ada 4. peningkatan keterampilan laboran dan pengusulan penambahan tenaga kesehatan dengan
kompentensi analis

5. Petugas tidak menggunakan APD Belum ada 5. penyampaian kepada staf laboratorium agar selalu menyediakan dan menggunakan APD
(Alat Pelindung Diri) (Alat Pelindung Diri)
VI. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi

Melaksanakan kegiatan dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN

Failure mode Kegiatan yang dilakukan S O D RPN

1. Pasien tidak diantar oleh petugas Penyampaian kepada seluruh staf puskesmas bahwa 3 1 1 21
ruangan yang meminta semua pasien yang membutuhkan pemeriksaan
pemeriksaan di Laboratorium. laboratorium harus di antar oleh petugas ruangan
yang meminta pemeriksaan kelaboratorium.

2. kesalahan penulisan hasil Penyampaian kepada staf laboratorium bahwa hasil 5 1 1 5

pemeriksaan pemeriksaan harus perlihat kanatau Re-Chek oleh
petugas laboratorium yang lain.

3. kesalahan pengukuran sampel Pengusulan penambahan tenaga kesehatan dengan 8 1 5 40

kompentensi analis.

4. kesalahan pengambilan sampel Pengusulan penambahan tenaga kesehatan dengan 6 5 1 30

kopentensi analis.

5. petugas tidak menggun akan APD Penyampaian kepada staf laboratorium agar selalu 3 10 1 30
(AlatPelindungDiri) menyediakan dan menggunakan APD
(AlatPelindungDiri).