ADMEN ( ADMINISTRASI MANAJEMEN ) PUSKESMAS CISAUK

BAB II. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP )

Standar 2.1. Persyaratan puskesmas sebagai FKTP

Kriteria 2.1.1

Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dengan tata ruang daerah

1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas yang mempertimbangkan tata

ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan
2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang daerah
3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan kesehatan
4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

EP NO DOKUMEN YA TIDAK

EP 1 1 Bukti Analisis Pendirian Puskesmas

2 KIB A DAN KIB C
3 Foto Puskesmas
EP 2 1 Bukti Pertimbangan Tata Ruang
2 Foto Puskesmas
EP 3 1 Bukti Ratio
2 Foto Puskesmas
EP 4 1 Bukti Izin Operasional Puskesmas

Mengetahui,

Kepala Puskesmas

Dr. Lidia Arita

NIP. 197312232005012005
 ADMEN ( ADMINISTRASI MANAJEMEN ) PUSKESMAS CISAUK
BAB II. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP )

Standar 2.1. Persyaratan puskesmas sebagai FKTP

Kriteria 2.1.2

Bangunan Puskesmas bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau
unit kerja yang lain. Bangunan harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat.

1. Puskesmas diselenggarakan diatas bangunan yang permanen

2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain
3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan yang sehat

EP NO DOKUMEN YA TIDAK

EP 1 1 Foto bangunan fisik Puskesmas adalah bangunan permanen

EP 2 1 Foto fisik Puskesmas tidak bergabung dengan unit kerja lain

EP 3 1 Hasil Evaluasi terhadap bangunan fisik Puskesmas
berdasarkan Permenkes 75 tahun 2014

Mengetahui,

Kepala Puskesmas

Dr. Lidia Arita

NIP. 197312232005012005
 ADMEN ( ADMINISTRASI MANAJEMEN ) PUSKESMAS CISAUK
BAB II. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP )

Standar 2.1. Persyaratan puskesmas sebagai FKTP

Kriteria 2.1.3

Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan

dalam pelayanan kesehatan, dengan ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan
kesehatan yang disediakan

1. Ketersediaan ruangan memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan pelayanan

2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan kenyamanan
3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas, anak-
anak, dan orang usia lanjut

EP NO DOKUMEN YA TIDAK

EP 1 1 Undanga pertemuan pembahasan penataan ruang Puskesmas

2 Daftar Hadir
3 Notulen`
4 Dokumentasi pertemuan
EP 2 1 Denah Puskesmas sebelum perubahan
2 Denah Puskesmas setelah pembahasan
EP 3 1 Foto Loket Lansia, Anak dan Disabilitas
2 Foto ruang lansia

Mengetahui,

Kepala Puskesmas

Dr. Lidia Arita

NIP. 197312232005012005

ADMEN ( ADMINISTRASI MANAJEMEN ) PUSKESMAS CISAUK

 BAB II. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP )

Standar 2.1. Persyaratan puskesmas sebagai FKTP

Kriteria 2.1.3
Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan
dalam pelayanan kesehatan, dengan ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan
kesehatan yang disediakan

1. Ketersediaan ruangan memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan pelayanan

2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan kenyamanan
3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas, anak-
anak, dan orang usia lanjut

EP NO DOKUMEN YA TIDAK

EP 1 1 Undanga pertemuan pembahasan penataan ruang Puskesmas

2 Daftar Hadir
3 Notulen`
4 Dokumentasi pertemuan
EP 2 1 Denah Puskesmas sebelum perubahan
2 Denah Puskesmas setelah pembahasan
EP 3 1 Foto Loket Lansia, Anak dan Disabilitas
2 Foto ruang lansia

Mengetahui,

Kepala Puskesmas

Dr. Lidia Arita

NIP. 197312232005012005

ADMEN ( ADMINISTRASI MANAJEMEN ) PUSKESMAS CISAUK

 BAB II. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP )

Standar 2.1. Persyaratan puskesmas sebagai FKTP

Kriteria 2.1.4
Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang
akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang
disediakan

1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan

2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap prasarana Puskesmas
3. Dilakukan monitoring prasarana Puskesmas
4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Puskesmas yang ada
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

EP NO DOKUMEN YA TIDAK

EP 1 1 Daftar Inventaris
2 Hasil Evaluasi kondisi prasarana Puskesmas apakah sesuai
kebutuhan berdasarkan Permenkes No 75 Tahun 2014
3 Hasil Evaluasi dan tidak lanjut
EP 2 1 Jadwal Pemeliharaan
2 Bukti pelaksanaan pemeliharaan ( ceklist )
3 Foto sebelum dan sesudah perbaikan
EP 3 1 Monitoring Pelaksann Pemeliharaan
2 Hasil Monitoring dan tindak lanjut
EP 4 1 Monitoring fungsi prasarana Puskesmas
EP 5 1 Bukti Tindak lanjut hasil monitoring

Mengetahui,

Kepala Puskesmas

Dr. Lidia Arita

NIP. 197312232005012005

ADMEN ( ADMINISTRASI MANAJEMEN ) PUSKESMAS CISAUK

 BAB II. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP )

Standar 2.1. Persyaratan puskesmas sebagai FKTP

Kriteria 2.1.5
Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk
menunjang akses, kemanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan
pelayanan yang tersedia

EP NO DOKUMEN YA TIDAK

EP 1 1 Daftar Inventaris peralatan medis

2 Daftar Inventaris peralatan non medis

EP 2 1 Jadwal Pemeliharaan peralatan medis dan non meids
2 Bukti pelaksanaan pemeliharaan ( ceklist ) peralatan medis
dan non medis
EP 3 1 Monitoring Pelaksann Pemeliharaan
2 Hasil Monitoring dan tindak lanjut
EP 4 1 Bukti pelaksanaan monitoring fungsi peralatan medis dan non
medis
2 Hasil monitoring
EP 5 1 Bukti Tindak lanjut hasil monitoring
EP 6 1 Daftar alat yang perlu kalibrasi
2 Jadwal dan bukti pelaksanaan kalibrasi ( Foto ) sebelum dan
sesudah kalibrasi
EP 7 1 Surat keterangan Kepala Puskesmas tidak tersedianya alat
yang memerlukan izin

Mengetahui,

Kepala Puskesmas

Dr. Lidia Arita

NIP. 197312232005012005

ADMEN ( ADMINISTRASI MANAJEMEN ) PUSKESMAS CISAUK

 BAB II. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP )

Standar 2.2. Persyaratan ketenagaan puskesmas sesuai UU

Kriteria 2.2.1
Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan peraturan
perundangan

EP NO DOKUMEN YA TIDAK

EP 1 1 CV Kepala Puskesmas
EP 2 1 Sk persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas
EP 3 1 Uraian tugas Kepala Puskesmas berdasarkan Perbup
EP 4 1 Dokumen lengkap Kepala Puskesmas

Mengetahui,

Kepala Puskesmas

Dr. Lidia Arita

NIP. 197312232005012005
 ADMEN ( ADMINISTRASI MANAJEMEN ) PUSKESMAS CISAUK
BAB II. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP )

Standar 2.2. Persyaratan ketenagaan puskesmas sesuai UU

Kriteria 2.2.2
Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan dan non kesehatan sesuai kebutuhan jenis
pelayanan

EP NO DOKUMEN YA TIDAK

EP 1 1 Bukti Analisis tenaga

2 Jumlah pegawai di Puskesmas Cisauk
EP 2 1 SK Kapus tentang persyaratan kompetensi tiap tenaga di
Puskesmas Cisauk
EP 3 1 Hasil Evaluasi pemenuhan tenaga
2 Surat usulan tenaga ke Dinas Kesehatan Kab. Tangerang
EP 4 1 Uraian tugas tiap tenaga di Puskesmas Cisauk
EP 5 1 STR dan SIP pegawai Klini Puskesmas Cisauk

Mengetahui,

Kepala Puskesmas

Dr. Lidia Arita

NIP.
197312232005012005
 ADMEN
BAB II. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP )

Standar 2.3 Kegiatan Pengelolaan Puskesmas

Kriteria 2.3.1
Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, ada alur
kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan dengan pengelola yang lain

EP NO DOKUMEN YA TIDAK

EP 1 1 Struktur organisasi Puskesmas Cisauk

EP 2 1 SK Kapus tentang Penetapan Penanggung Jawab UKM dan
UKP Puskesmas Cisauk
EP 3 1 SK Kepala Puskesmas tentang Alur Komunikasi dan Koordinasi
pada struktur
2 SK Kepala Puskesmas tentang Penanggung Jawab Program
3 Alur Komunikasi dan koordinasi dalam struktur organisasi

Mengetahui,

Kepala Puskesmas

Dr. Lidia Arita

NIP.
197312232005012005
 ADMEN
BAB II. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP )

Standar 2.3 Kegiatan Pengelolaan Puskesmas

Kriteria 2.3.1
Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, ada alur
kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan dengan pengelola yang lain

EP NO DOKUMEN YA TIDAK

EP 1 1 Struktur organisasi Puskesmas Cisauk

EP 2 1 SK Kapus tentang Penetapan Penanggung Jawab UKM dan
UKP Puskesmas Cisauk
EP 3 1 SK Kepala Puskesmas tentang Alur Komunikasi dan Koordinasi
pada struktur
2 SK Kepala Puskesmas tentang Penanggung Jawab Program
3 Alur Komunikasi dan koordinasi dalam struktur organisasi

Mengetahui,

Kepala Puskesmas

Dr. Lidia Arita

NIP.
197312232005012005