2 Cover Bab II

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WIROSARI II
Alamat: Jalan Raya Wirosari-Tegalrejo KM 10 Desa Karangasem
Telp: 082 329 298 975/ 085 201 346 083,
Email: phc.wirosari2@gmail.com
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
Standar :
2.1 Persyaratan Puskesmas sebagai fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama.
Puskesmas harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan, dan
ketenagaan.
Kriteria :
2.1.1.Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dengan tata ruang daerah.
NO EP DOKUMEN DAN TELUSUR KET
2.1.1.1 Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas.
2.1.1.2 Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian Puskesmas.
2.1.1.3 Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan.
2.1.1.4
Bukti ijin operasional Puskesmas.
DINAS KESEHATAN
Telp: 082 329 298 975/ 085 201 346 083,
Standar :
ketenagaan.
Kriteria :
2.1.2. Bangunan Puskesmas bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit
kerja yang lain. Bangunan harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat
2.1.2.1 Bangunan Puskesmas adalah bangunan permanen.
2.1.2.2
Tidak bergabung dengan tempat tinggal dan unit kerja lain.
2.1.2.3 Persyaratan bangunan Puskesmas.
DINAS KESEHATAN
Telp: 082 329 298 975/ 085 201 346 083,
Standar :
ketenagaan.
Kriteria :
2.1.3.Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam
pelayanan kesehatan, dengan ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang
disediakan.
2.1.3.1 Ketersediaan pelayanan dan kemudahan askes
2.1.3.2.a Denah Puskesmas.
2.1.3.2.b
Kemudahan akses, pertimbangan keamanan dan kenyamanan.
2.1.3.3 Apakahn mengakomodasi kepentingan orangdengan disabilitas, anak-anak, dan
usia lanjut.
DINAS KESEHATAN
Telp: 082 329 298 975/ 085 201 346 083,
Standar :
ketenagaan.
Kriteria :
2.1.4. Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses,
keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.
2.1.4.1
Pemenuhan kebutuhan sesuai pada Pokok Pikiran
2.1.4.2.a Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan.
2.1.4.2.b Jadwal dan pelaksanaan pemeliharaan
2.1.4.3.a Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring.
2.1.4.3.b Monitoring pelaksanaan pemeliharaan
2.1.4.4.a Bukti monitoring.
2.1.4.4.b Monitoring fungsi prasarana yang ada
2.1.4.5.a Bukti tindak lanjut monitoring.
2.1.4.5.b Tindak lanjut hasil moitoring

DINAS KESEHATAN
Telp: 082 329 298 975/ 085 201 346 083,
Standar :
ketenagaan.
Kriteria :
2.1.5. Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk
menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang
disediakan.
2.1.5.1.a Daftar inventaris peralatan medis dan non medis.
2.1.5.1.b Ketersediaan peralatan medis dan nonmedis
2.1.5.2.a Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan.
2.1.5.2.b Jadwal dan pelaksanaan pemeliharaan
2.1.5.3.a Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring.
2.1.5.3.b Monitoring pemeliharaan peralatan medis dan non medis
2.1.5.4.a Bukti tindak lanjut.
2.1.5.4.b Tindak lanjut hasil monitoring
2.1.5.5.a Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi.
2.1.5.5.b Pelaksanaan kalibraisi
2.1.5.6.a Bukti ijin peralatan.
2.1.5.6.b Perizinan alat-alat yang memerlukan izin.

DINAS KESEHATAN
Telp: 082 329 298 975/ 085 201 346 083,
Standar :
2.2 Persyaratan Ketenagaan Puskesmas
Puskesmas harus memenuhi jenis dan jumlah ketenagaan yang dipersyaratkan dalam peraturan
perundangan.
Kriteria :
2.2.1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan peraturan
perundangan.
2.2.1.1 Profil kepegawaian Kepala Puskesmas.
2.2.1.2 Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas.
2.2.1.3 Uraian tugas Kepala Puskesmas.
2.2.1.4.a Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala Puskesmas.
2.2.1.4.b Kesesuaian profil kepegawaian Kepala Puskesmas dengan persyaratan
DOKUMEN EKSTERNAL :
1. Permenkes tentang Puskesmas.
DINAS KESEHATAN
Telp: 082 329 298 975/ 085 201 346 083,
Standar :
2.2 Persyaratan Ketenagaan Puskesmas
Puskesmas harus memenuhi jenis dan jumlah ketenagaan yang dipersyaratkan dalam peraturan
perundangan.
Kriteria :
2.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan
kebutuhan dan jenis pelayanan yang disediakan.
2.2.2.1.a Bukti analisis kebutuhan tenaga.
2.2.2.1.b Analisi kebutuhan tenaga
2.2.1.2 Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada.
Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana

2.2.1.3.a
pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut.
2.2.1.3.b Kesesuaian kebutuhan tenaga
2.2.1.4 Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada.
2.2.1.5 Bukti berupa surat ijin sesuai yang dipersyaratkan.

DINAS KESEHATAN
Telp: 082 329 298 975/ 085 201 346 083,
Standar :
2.3 Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola Puskesmas menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan
sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan fungsi Puskesmas.
Kriteria :
2.3.1. Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, ada alur kewenangan
dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan dengan pengelola yang lain.
Struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan

2.3.1.1
Kabupaten/Kota.
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung jawab program
2.3.1.2
Puskesmas.
2.3.1.3.a SOP komunikasi dan koordinasi.
2.3.1.3.b Alur komunikasi dan koordinasi

DINAS KESEHATAN
Telp: 082 329 298 975/ 085 201 346 083,
Standar :
Kriteria :
2.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab dan
karyawan.
Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana

2.3.2.1.a
kegiatan.
2.3.2.1.b Pemahaman terhadap uraian tugas masing-masing
2.3.2.2.a Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas.
2.3.2.2.b Evaluasi pelaksanaan uraian tugas

DINAS KESEHATAN
Telp: 082 329 298 975/ 085 201 346 083,
Standar :
Kriteria :
2.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan.
2.3.3.1.a Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas.
2.3.3.1.b Kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas.
2.3.3.2.a Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi.

2.3.3.2.b Tindak lanjut kajian struktur organisasi.
DINAS KESEHATAN
Telp: 082 329 298 975/ 085 201 346 083,
Standar :
Kriteria :
2.3.4. Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi Standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada
rencana pengembangan sesuai dengan Standar yang telah ditentukan.
Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program, dan

2.3.4.1
Pelaksana kegiatan.
Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana pengembangan kompetensi
2.3.4.2.a
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program, dan pelaksana kegiatan.
2.3.4.2.b Proses penyusunan rencana pengembangan kompetensi
2.3.4.3 Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi.
Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas yang

2.3.4.4
update.
Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat
2.3.4.5.a
pelatihan, dsb).
2.3.4.5.b Pelaksanaan pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb).
2.3.4.6.a Bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan.
2.3.4.6.b Pelaksanaan evaluasi penerapan hasil pelatihan.
DOKUMEN EKSTERNAL :
1. Pedoman tentang Standar dan kompetensi tenaga kesehatan.
DINAS KESEHATAN
Telp: 082 329 298 975/ 085 201 346 083,
Standar :
Kriteria :
2.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab
yang diberikan kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dipersyaratkan untuk menunjang keberhasilan Upaya Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi

2.3.5.1 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang
baru.
2.3.5.2.a Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan orientasi.
2.3.5.2.b Pelaksanaan kegiatan orientasi
2.3.5.3.a
SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan.
2.3.5.3.b
Peluang mengikuti seminar
DINAS KESEHATAN
Telp: 082 329 298 975/ 085 201 346 083,
Standar :
Kriteria :
2.3.6. Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan
Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada pengguna pelayanan
dan masyarakat.
2.3.6.1.a SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas.
2.3.6.1.b Dokumen proses penyusunan.
2.3.6.2.a SOP tentang komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas.
2.3.6.2.b Komunikasi tentang visi, misi, tata nilai.
SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas. Bukti
2.3.6.3.a pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program
dan pelayanan.
2.3.6.3.b Peninjauan ulang tata nilai dan tujuan dalam penyelenggaraan program dan
pelayanan.
2.3.6.4.a SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan penilaian kesesuaian
terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas.
2.3.6.4.b Pelaksanaan penilaian kinerja untuk disesuaikan dengan visi, misi, tujuan, tata
nilai Puskesmas
DINAS KESEHATAN
Telp: 082 329 298 975/ 085 201 346 083,
Standar :
Kriteria :
2.3.7. Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, Upaya/kegiatan
Puskesmas, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas kinerja, dan terhadap
penggunaan sumber daya.
SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh Penanggung jawab

2.3.7.1.a program dalam pelaksanaan tugas dan tanggung jawab. Bukti-bukti
pelaksanaan pengarahan.
2.3.7.1.b Pelaksanaan pengarahan dan dukungan pimpinan
2.3.7.2.a SOP penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja.
2.3.7.2.b Pelaksanaan penilaian kerja
2.3.7.3 Stuktur organisasi tiap program.
2.3.6.4 SOP pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan dan pelaporan.

DINAS KESEHATAN
Telp: 082 329 298 975/ 085 201 346 083,
Standar :
Kriteria :
2.3.8. Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan, dan pemberdayaan
masyarakat dalam program kesehatan di wilayah kerja Puskesmas mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan.
Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana

2.3.8.1 kegiatan yang menunjukkan tanggung jawab untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat.
SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan
2.3.8.2.a
program Puskesmas.
2.3.8.2.b
Pelaksanaan SOP/SPO pemberdayaanmasyarakat.
SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang
2.3.8.3.a
penyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas.
2.3.8.3.b Pelaksanaan komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang
program dan kegiatan Puskesmas.
DINAS KESEHATAN
Telp: 082 329 298 975/ 085 201 346 083,
Standar :
Kriteria :
2.3.9. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan kepemimpinan
untuk melaksanakan strategi, mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas dan
memberikan pengarahan dalam pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan
Puskesmas.
Kerangka acuan, SOP, instrumen tentang penilaian akuntabilitas Penanggung

2.3.9.1.a
jawab program dan Penanggung jawab pelayanan.
2.3.9.1.b Pelaksanaan penilaian akuntabilitas Penanggung jawab
2.3.9.2.a SK Kepala Puskesmas dan SOP pendelegasian wewenang.
2.3.9.2.b Pendelegasian wewenang
2.3.9.3.a SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung jawab
program dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja.
2.3.9.3.b
Laporan umpan balik pelaksanaan program kepada pemimpin
DINAS KESEHATAN
Telp: 082 329 298 975/ 085 201 346 083,
Standar :
Kriteria :
2.3.10. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas membina tata hubungan kerja
dengan pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektoral. Adanya cara yang dilakukan dalam
membina tata hubungan kerja untuk mencapai tujuan keberhasilan pelayanan.
Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor tentang identifikasi
2.3.10.1
pihak-pihak terkait dalam penyelenggaran program dan kegiatan Puskesmas.
2.3.10.2 Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait.
2.3.10.3.a SOP komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak tekait.
2.3.10.3.b Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
2.3.10.4.a SOP evaluasi peran pihak terkait. Hasil evaluasi peran pihak terkait dan
tindak lanjut.
2.3.10.4..
b Pelaksanaan evaluasi peran pihak terkait
DINAS KESEHATAN
Telp: 082 329 298 975/ 085 201 346 083,
Standar :
Kriteria :
2.3.11. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan
Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan dikendalikan
Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman Pelayanan Puskesmas,

2.3.11.1
Pedoman/Kerangka acuan Penyelenggaraan Program.
Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-masing upaya
2.3.11.2
Puskesmas.
2.3.11.3 SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan upaya Puskesmas.
SK, pedoman, dan SOP pengendalian dokumen dan SOP pengendalian

2.3.11.4
rekaman.
2.3.11.5 Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan SOP.
DINAS KESEHATAN
Telp: 082 329 298 975/ 085 201 346 083,
Standar :
Kriteria :
2.3.12.Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana, dilaksanakan agar Upaya Puskesmas dan kegiatan Puskesmas dilaksanakan secara efektif
dan efisien.
2.3.12.1 SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal.
2.3.12.2 SOP komunikasi internal.
2.3.12.3.a Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal.
2.3.12.3.b Proses kegiatan komunikasi internal
2.3.12.4 Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal.
2.3.12.5 Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal.

DINAS KESEHATAN
Telp: 082 329 298 975/ 085 201 346 083,
Standar :
Kriteria :
2.3.13. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan resiko bagi pengguna Puskesmas dan
karyawan.
2.3.13.1 SOP tentang kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap lingkungan.
SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen resiko. Panduan

2.3.13.2.a manajemen resiko. Hasil pelaksanaan manajemen resiko: identifikasi resiko,
analisis resiko pencegahan resiko.
2.3.13.2.b Pelaksanaan manajemen resiko.
Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap ganggung/dampak negatif terhadap

2.3.13.3.a
lingkungan dan pencegahannya
2.3.13.3.b Pelaksanaan tindak lanjut hasil kajian dampak negatif terhadap lingkungan.
DINAS KESEHATAN
Telp: 082 329 298 975/ 085 201 346 083,
Standar :
Kriteria :
2.3.14. Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja
dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan pelayanan kepada masyarakat.
Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelyanan kesehatan yang ada di

2.3.14.1
wilayah kerja.
Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan,
2.3.14.2.a
jadwal dan penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan.
2.3.14.2.b Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan.
2.3.14.3.a Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring.
2.3.14.3.b Pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring
2.3.14.4.b Rekam tindak lanjut kegiatan pembinaan.
2.3.14.4.b Tindak lanjut hasil kegiatan pembinaan.
2.3.14.5 Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan pelaporannya.

DINAS KESEHATAN
Telp: 082 329 298 975/ 085 201 346 083,
Standar :
Kriteria :
2.3.15. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab upaya Puskesmas menunjukkan profesionalisme
dalam mengelola keuangan pelayanan.
Keterlibatan dalam perencanaan,penggunaan, monitoring penggunaan

2.3.15.1
anggaran
2.3.15.2 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.
2.3.15.3 Panduan penggunaan anggaran.
2.3.15.4 Panduan pembukuan anggaran.
2.3.15.5 SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan.
2.3.15.6.a Hasil audit kinerja pengelola keuangan
2.3.15.6.b Proses audit kinerja pengelola keuangan
DOKUMEN EKSTERNAL :
1. Pedoman pengelolaan keuangan (sesuai dengan dana yang tersedia di Puskesmas, misalnya
BOK, Jamkesmas, dll).
DINAS KESEHATAN
Telp: 082 329 298 975/ 085 201 346 083,
Standar :
Kriteria :
2.3.16. Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dengan peraturan yang berlaku.
2.3.16.1 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.
Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran, dokumen proses

2.3.16.2.a
pengelolaan keuangan.
2.3.16.2.b Pelaksanaan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran Puskesmas
2.3.16.3 Dokumen laporan dan pertanggung jawaban keuangan.
2.3.16.4.a Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan.
2.3.16.4.b Proses audit dan tindak lanjut keuangan
DOKUMEN EKSTERNAL :
1. Pedoman pengelolaan keuangan program dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
2. Pedoman pengelolaan keuangan program dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
DINAS KESEHATAN
Telp: 082 329 298 975/ 085 201 346 083,
Standar :
Kriteria :
2.3.17. Dalam menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan informasi di Puskesmas yang
digunakan untuk pengambilan keputusan baik untuk peningkatan pelayanan di Puskesmas maupun
untuk pengambilan keputusan di tingkat Kabupaten.
SK Kepala Puskesmas tentang ketersediaan data dan informasi di Puskesmas.

2.3.17.1
SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab.
2.3.17.2.a SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data.
2.3.17.2.b Pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving data
2.3.17.3.a SOP analisis data.
2.3.17.3.b Analisis data dan informasi.
2.3.17.4.a SOP pelaporan dan distribusi informasi.
2.3.17.4.b Pelaksanaan pelaporan dan distribusi informasi.
2.3.17.5 Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data dan informasi.
DINAS KESEHATAN
Telp: 082 329 298 975/ 085 201 346 083,
Standar :
2.4. Hak dan Kewajiban Pengguna Puskesmas
Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas.
Kriteria :
2.4.1. Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan
semua pihak yang terkait, dan tercermin dalam kebijakan dan prosedur penyelenggaraan Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien
2.4.1.1 pengguna pelayanan Puskesmas. Brosur, leaflet, poster tentang hak dan
kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas.
Brosur, leaflet, poster tentang hak dan kewajiban sasaran program dan
2.4.1.2.a
pasien/pengguna jasa Puskesmas.
2.4.1.2.b Hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban

2.4.1.3.a
pengguna.
2.4.1.3.b Sikap dan perilaku pelayanan.
DINAS KESEHATAN
Telp: 082 329 298 975/ 085 201 346 083,
Standar :
2.4. Hak dan Kewajiban Pengguna Puskesmas
Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas.
Kriteria :
2.4.2. Adanya peraturan internal yang jelas untuk mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam proses penyelenggaraan Upaya/Kegiatan
Puskesmas. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan
program kegiatan.
SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan internal yang berisi

2.4.2.1.a peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan di Puskesmas.
2.4.2.1.b Pelaksanaan aturan main
Peraturan internal karyawan sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan
2.4.2.2
Puskesmas.
DINAS KESEHATAN
Telp: 082 329 298 975/ 085 201 346 083,
Standar :
2.5. Kontrak pihak ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan
oleh pihak ketiga memenuhi Standar yang ditetapkan.
Kriteria :
2.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditanda-tangani oleh pihak ketiga
dan pengelola dengan spesifikasi pekerjaan yang jelas dan memenuhi Standar yang berlaku.
SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja sama

2.5.1.1
dengan pihak ketiga, SK penetapan pengelola kontrak kerja.
2.5.1.2 Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga.
DOKUMEN EKSTERNAL :
1. Peraturan Presiden No.70/2012.
DINAS KESEHATAN
Telp: 082 329 298 975/ 085 201 346 083,
Standar :
2.5. Kontrak pihak ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan
oleh pihak ketiga memenuhi Standar yang ditetapkan.
Kriteria :
2.5.2. Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan
kriteria yang telah ditetapkan dan ditindaklanjuti.
2.5.2.1 Kejelasan indikator dan Standar kinerja pada dokumen kontrak.
SOP monitoring kinerja pihak ketiga. Instrumen monitoring dan evaluasi, dan
2.5.2.2.a
hasil monitoring kinerja pihak ketiga.
2.5.2.2.b Monitoring kerja pihak ketiga
2.5.2.3 Bukti tindak lanjut hasil monitoring.

DINAS KESEHATAN
Telp: 082 329 298 975/ 085 201 346 083,
Standar :
2.6. Pemeliharaan sarana dan prasarana
Sarana dan peralatan Puskesmas harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai
peraturan yang berlaku.
Kriteria :
2.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas
dan akurat.
2.6.1.1 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang.
2.6.1.2 Daftar inventaris.
2.6.1.3.a Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan.
2.6.1.3.b Pelaksanaan program kerja
2.6.1.4 Pelaksanaan program kerja
2.6.1.5 Ketersediaan tempat, dan pemenuhan persyaratan peyimpanan
SK penanggung jawab kebersihan lingkungan Puskesmas. Program kerja

2.6.1.6.a
kebersihan lingkungan.
2.6.1.6.b Penyusunan program kerja
2.6.1.8.a SK penanggung jawab kendaraan program kerja perawatan kendaraan.
2.6.1.8.b Bukti pelaksanaan kegiatan pemeliharaan
2.6.1.10 Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Dokumen Eksternal :
1. Peraturan tentang pengelolaan barang dan bahan berbahaya

2 Cover Bab II

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

2 Cover Bab II

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

NO EP DOKUMEN DAN TELUSUR KET

2.1.1.1 Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas.

2.1.1.2 Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian Puskesmas.

2.1.1.3 Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan.

Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

NO EP DOKUMEN DAN TELUSUR KET

2.1.2.1 Bangunan Puskesmas adalah bangunan permanen.

Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

NO EP DOKUMEN DAN TELUSUR KET

2.1.3.1 Ketersediaan pelayanan dan kemudahan askes

2.1.3.2.a Denah Puskesmas.

Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

NO EP DOKUMEN DAN TELUSUR KET

2.1.4.2.b Jadwal dan pelaksanaan pemeliharaan

2.1.4.3.a Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring.

2.1.4.3.b Monitoring pelaksanaan pemeliharaan

2.1.4.4.a Bukti monitoring.

2.1.4.4.b Monitoring fungsi prasarana yang ada

2.1.4.5.a Bukti tindak lanjut monitoring.

2.1.4.5.b Tindak lanjut hasil moitoring

Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

NO EP DOKUMEN DAN TELUSUR KET

2.1.5.1.a Daftar inventaris peralatan medis dan non medis.

2.1.5.1.b Ketersediaan peralatan medis dan nonmedis

2.1.5.2.a Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan.

2.1.5.2.b Jadwal dan pelaksanaan pemeliharaan

2.1.5.3.a Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring.

2.1.5.3.b Monitoring pemeliharaan peralatan medis dan non medis

2.1.5.4.a Bukti tindak lanjut.

2.1.5.4.b Tindak lanjut hasil monitoring

2.1.5.5.b Pelaksanaan kalibraisi

2.1.5.6.a Bukti ijin peralatan.

2.1.5.6.b Perizinan alat-alat yang memerlukan izin.

Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

NO EP DOKUMEN DAN TELUSUR KET

2.2.1.1 Profil kepegawaian Kepala Puskesmas.

2.2.1.2 Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas.

2.2.1.3 Uraian tugas Kepala Puskesmas.

2.2.1.4.a Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala Puskesmas.

2.2.1.4.b Kesesuaian profil kepegawaian Kepala Puskesmas dengan persyaratan

Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

NO EP DOKUMEN DAN TELUSUR KET

2.2.2.1.a Bukti analisis kebutuhan tenaga.

2.2.2.1.b Analisi kebutuhan tenaga

2.2.1.2 Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada.

Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana

2.2.1.4 Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada.

2.2.1.5 Bukti berupa surat ijin sesuai yang dipersyaratkan.

Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

NO EP DOKUMEN DAN TELUSUR KET

Struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan

2.3.1.3.b Alur komunikasi dan koordinasi

Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

NO EP DOKUMEN DAN TELUSUR KET

Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana

2.3.2.2.a Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas.

2.3.2.2.b Evaluasi pelaksanaan uraian tugas

Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

NO EP DOKUMEN DAN TELUSUR KET

2.3.3.1.a Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas.

2.3.3.1.b Kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas.