PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WIROSARI II
Jalan Raya Wirosari-Tegalrejo KM 10 Desa Karangasem
Telp : 082 329 298 975 / 085 201 346 083, Email: phc.wirosari2@gmail.com

JADWAL PEMELIHARAAN RUANG

RUANG :
LANTAI :
BULAN :
TANGGAL
NO TINDAKAN
P/A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
P
1 Menyapu lantai
A
P
2 Mengepel lantai
A
P
3 Pelaksanaan
A
P
4 Membersihkan wastafel
A
Mengelap dengan kain basah, meubelair, P
5
jendela dan pintu A
P
6 Membersihkan langit-langit
A

keterangan P =
= Planning A =

V = Aktual OK Kolom Aktual hany

X = Rusak / Tidak sesuai

Pelaksana Verifikator Kepala UPTD Pusk

Tgl : Tgl : Tgl :
H KABUPATEN GROBOGAN
AS KESEHATAN
KESMAS WIROSARI II
ri-Tegalrejo KM 10 Desa Karangasem
201 346 083, Email: phc.wirosari2@gmail.com

EMELIHARAAN RUANG

TAHUN :
TANGGAL
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Planning
Aktual

Kolom Aktual hanya boleh di isi oleh Verifikator

Kepala UPTD Puskesmas Wirosari II

Tgl :