PEMERINTAH KOTA MAKASSAR

DINAS KESEHATAN
JALAN TEDUH BERSINAR NO. 1
TELP. (0411) 881549, FAX (0411) 887710
MAKASSAR

BERITA ACARA
PENILAIAN KESESUAIAN APOTEK
NOMOR : 440/………. /BAP-Dinkes/MKS/………./2022

Pada hari ini ……………….. tanggal …………………….. bulan ………………… tahun Dua
Ribu Dua Puluh Dua, berdasarkan surat tugas nomor 440/………./PSDK-DKK/………./2022
tanggal …..…-……..-2022,kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan sebagai
berikut:

No Nama Jabatan Instansi Kerja

1 ………………………………….. ………………………………… …………………………….
2 ………………………………….. ………………………………… …………………………….
3 ………………………………….. ………………………………… …………………………….

Dengan ini menyatakan sebagai berikut:

Telah melakukan penilaian kesesuaian dalam rangka verifikasi pemenuhan persyaratan
Apotek dengan cara pengecekan administrasi dan pengecekan lapangan terhadap :

Nama Apotek : ……………………………………………………………….

Alamat Lengkap Apotek : ……………………………………………………………….

Berdasarkan hasil pengecekan administrasi, dinilai dari sisi dokumen bahwa Apotek
telah/belumpilih salah satu memenuhi persyaratan.
Berdasarkan hasil pengecekan lapangan ke Apotek dilakukan verifikasi sebagai berikut:

Hasil Penilaian
Perincian Persyaratan
Verifikasi TMS MS
I.Lokasi Apotek dapat didirikan pada
lokasi yang sama dengan
kegiatan pelayanan dan
komoditi lainnya di luar
sediaan farmasi (misalnya di
pusat perbelanjaan,
apartemen, perumahan).
Apotek tidak berada di dalam
lingkungan Rumah Sakit.
Memenuhi Persyaratan
kesehatan lingkungan
dan rencana tata ruang
wilayah kab/kota
setempat.
Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota dapat
mengatur persebaran Apotek
1
 di wilayahnya dengan
memperhatikan kebutuhan
dan akses masyarakat dalam
mendapatkan pelayanan
kefarmasian, serta
memperhatikan rasio antara
persebaran jumlah apotek
dibanding dengan jumlah
penduduk.

II. Bangunan 1. Permanen

Memperhatikan fungsi :
o Keamanan, kesehatan,
kenyamanan, dan
kemudahan dalam
pemberian pelayanan
o Perlindungan dan
keselamatan bagi semua
orang termasuk penyandang
disabilitas, anak-anak, dan
lanjut usia
o Keamanan dan mutu
Sediaan Farmasi, Alat
Kesehatan dan BMHP.
o Bangunan, sarana dan
prasarana Apotek harus
dalam kondisi terpelihara
dan berfungsi dengan baik.
III. Sarana/prasarana
Prasarana
1. Sumber air bersih dan Sumber air bersih tersedia
sanitasi Tersedia tempat sampah
yang memenuhi
persyaratan
2. Instalasi listrik Sistem kelistrikan dan PLN/
penempatannya harus mudah
generator
dioperasikan, diamati,
dipelihara, tidak
membahayakan, tidak
mengganggu lingkungan,
bagian
bangunan dan instalasi lain.
Jika…..
Apotek menyediakan vaksin,
maka Apotek harus
memastikan suplai listrik tidak
terputus untuk fasilitas
pendingin.

2
3. Instalasi sirkulasi udara Ventilasi ruang pada bangunan
Apotek, dapat berupa ventilasi
alami dan/atau ventilasi
mekanis. Setiap ruang
diupayakan proses udara di
dalam ruang bergerak dan
terjadi pertukaran antara udara
di dalam
ruang dengan udara dari luar

4. Penerangan Penerangan cukup untuk

menjamin
kegiatan pelayanan
5. Pencegahan dan Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
penanggulangan
kebakaran

6. Sistem komunikasi Alat komunikasi dapat berupa

telepon kabel, seluler, radio
komunikasi, ataupun alat
komunikasi lainnya

7. Papan nama Apotek Memuat informasi paling sedikit

berupa nama Apotek,
nomor Izin Apotek dan
alamat Apotek.
8. Papan nama praktik Memuat informasi paling sedikit
Apoteker berupa nama Apoteker, nomor
Surat Izin Praktik Apotek (SIPA)
dan
jadwal praktik Apoteker.
Ruang Apotek
1. Ruang pendaftaran/ Terdapat pada bagian paling
depan dan mudah terlihat
penerimaan Resep
2. Ruang pelayanan Resep Sesuai Standar Pelayanan
dan peracikan Kefarmasian di Apotek
3. Ruang penyerahan Ruang penyerahan dapat
dan pemberian digabungkan dengan ruang
informasi Sediaan penerimaan resep selama
Farmasi, Alat dapat digunakan sesuai
Kesehatan, dan fungsi masing-
BMHP. masing.
4. Ruang Konseling Dapat menjamin privasi pasien
dan komunikasi dua arah antara
Apoteker dan pasien.

3
5. Ruang penyimpanan Ruang penyimpanan harus
Sediaan Farmasi, Alat memperhatikan kondisi
Kesehatan, dan sanitasi, temperatur,
BMHP. kelembaban, ventilasi,
pemisahan untuk menjamin
mutu Sediaan Farmasi, Alat
Kesehatan,
dan BMHP dan keamanan
petugas.
6. Ruang Penyimpanan
dokumen administrasi
dan data
Peralatan Apotek
1. Peralatan pada
ruang penerimaan
Resep
sekurang-kurangnya:
a. Meja dan kursi 1 (satu) set
b. Komputer/laptop 1 (satu) set
2. Peralatan pada
ruang pelayanan
Resep dan peracikan
sekurang-
kurangnya:
a. Timbangan obat Ada sesuai kebutuhan
berupa
timbangan analog
atau timbangan
digital, yang
sudah
dikalibrasi, dan
dibuktikan dengan
tanda bukti kalibrasi.
b. Meja peracikan Ada sesuai kebutuhan
c. Wastafel Ada sesuai kebutuhan
d. Referensi dan Ada sesuai kebutuhan
literatur peraturan
perundang-
undangan bidang
kefarmasian baik
berupa hardcopy
maupun softcopy
e. Peralatan peracikan Ada sesuai kebutuhan
f. Air untuk pengencer Ada sesuai kebutuhan
(purified
water/aquades)
g. Sendok obat Ada sesuai kebutuhan
h. Bahan pengemas dan Ada dengan jumlah sesuai
pembungkus obat kebutuhan
i. Termometer ruangan Ada sesuai kebutuhan

4
 j. Blanko Salinan resep Ada sesuai kebutuhan
k. Etiket dan label obat ada dengan jumlah sesuai
kebutuhan
l. Pendingin ruangan Ada sesuai kebutuhan
(air conditioner)
3. Peralatan pada ruang
konseling Sekurang
kurangnya:
a. Meja dan kursi 1 (satu) set
b. - Buku Referensi Ada sesuai kebutuhan
- Buku standar
-Kumpulan peraturan
perundan-undangan
terkait praktik
kefarmasian
c. Leaflet Ada sesuai kebutuhan
d. Poster Ada sesuai kebutuhan
e. Alat bantu konseling Ada sesuai kebutuhan
f. Tempat untuk Ada sesuai kebutuhan
mendisplai informasi
obat
g. Formulir dan Dokumen Ada sesuai kebutuhan
Pelayanan
Kefarmasian
- Formulir Pelayanan Ada sesuai kebutuhan
Informasi Obat
(PIO)
- Formulir Pelayanan Ada sesuai kebutuhan
konseling
- Formulir catatan Ada sesuai kebutuhan
pengobatan pasien
- Formulir Monitoring Ada sesuai kebutuhan
Efek Samping Obat
(MESO)
- Formulir pelayanan Ada sesuai kebutuhan
kefarmasian di
rumah (Home
Pharmacy Care)
4. Peralatan pada ruang Ada sesuai dengan kebutuhan
penyimpanan
sediaan farmasi
sekurang-
kurangnya:
a. Lemari/rak untuk Ada sesuai kebutuhan
penyimpanan obat
b. Pallet Ada sesuai kebutuhan

5
 c. Lemari pendingin Ada sesuai kebutuhan

d.Lemari untuk Ada sesuai peraturan yang

penyimpanan narkotika berlaku
dan psikotropika
e. Lemari penyimpanan Ada sesuai kebutuhan
obat khusus
f. Pendingin ruangan Ada sesuai kebutuhan
(AC)
g. Pengukur suhu dan Harus memenuhi persyaratan
kelembaban
(termohigrometer)

h. Pengukur suhu Harus memenuhi persyaratan

(termometer ruangan)
i. Kartu monitoring Ada sesuai kebutuhan
suhu
j. Tempat penyimpanan Ada sesuai kebutuhan
khusus obat rusak
dan kedaluwarsa
5. Pada ruang
penyimpanan
dokumen administrasi
dan data sekurang-
kurangnya
tersedia:
a. Lemari buku Ada sesuai kebutuhan
b. Blanko pesanan obat Ada dengan jumlah sesuai
kebutuhan
c. Blanko kartu stok Ada dengan jumlah sesuai
obat kebutuhan
d. Blanko salinan Resep Ada dengan jumlah sesuai
kebutuhan
e. Blanko faktur dan Ada dengan jumlah
blanko nota penjualan sesuai kebutuhan
f. Buku pencatatan obat Ada dengan jumlah sesuai
narkotika kebutuhan
g. Buku pesanan obat Ada dengan jumlah sesuai
narkotika kebutuhan
h. Form laporan obat Ada dengan jumlah sesuai
narkotika kebutuhan
i. Buku pencatatan obat Ada dengan jumlah sesuai
psikotropika kebutuhan
j. Buku pesanan obat Ada dengan jumlah sesuai
psikotropika kebutuhan

6
 k. Form laporan obat Ada dengan jumlah sesuai
psikotropika kebutuhan
IV. Sumber Daya Manusia (SDM)

1. Apotek sekurang- Apotek yang buka 24 (dua ..........

kurangnya terdiri dari 1 puluh empat) jam
orang
(satu) orang Apoteker sekurang-kurangnya harus
memiliki 2 (dua) orang
Apoteker.

2. Apoteker penanggung ..........

jawab dapat dibantu
orang
Apoteker lain dan/atau
Tenaga Teknis
Kefarmasian, asisten
tenaga kefarmasian
dan/atau tenaga
administrasi
3. Jumlah Apoteker dan Data jam operasional Apotek
tenaga lain disesuaikan
Data jam praktik Apoteker
dengan jam
operasional Tersedia analisa beban kerja
Apotek dan
mempertimbangkan
analisa beban kerja
4. Semua tenaga Dibuktikan dengan SIPA/SIPTTK
kefarmasian memiliki
surat izin praktik
5. Semua tenaga
kefarmasian sesuai
dengan standar profesi,
standar prosedur
operasional, standar
pelayanan, etika profesi,
menghormati hak
pasien, serta
mengutamakan mutu
dan keselamatan pasien
sesuai dengan
ketentuan peraturan
perundang-
undangan.
V. Penyelenggaraan (Untuk Permohonan Perpanjangan Izin, Perubahan lokasi,
Perubahan alamat di lokasi yang sama, Perubahan Nama Apotek, dan/atau
Perubahan Apoteker Penanggung Jawab Apotek)
1. Apotek tidak melakukan Hasil pemeriksaan
kegiatan distribusi obat
2. Apoteker tidak melayani Hasil pemeriksaan
dan menyerahkan obat
dalam jumlah besar
3. Apotek melakukan Bukti hasil pengisian terakhir
pengisian self
assessment Pelayanan
7
 Kefarmasian di
Apotek berdasarkan
penyelenggaraan Apotek
paling sedikit 1 (satu)
kali setahun
4. Apotek memberikan Bukti hasil pelaporan
laporan Pelayanan Pelayanan Kefarmasian
Kefarmasian setiap terakhir
bulan
5. Apotek memberikan Bukti hasil pelaporan SIPNAP
laporan pemasukan dan
penyerahan/penggunaan
narkotika dan
psikotropika setiap
bulan melalui aplikasi
SIPNAP

Keterangan:
TMS : Tidak Memenuhi
Syarat MS : Memenuhi
Syarat
Beri tanda checklist pada kolom pilihan (√)

Usulan
rekomendasi
Pilihan jawaban:
Telah memenuhi persyaratan sebagai Apotek
Belum memenuhi persyaratan sebagai Apotek, meliputi:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Demikian Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.

Tim Penilaian Kesesuaian Apotek,

(……………………………………………………….)
NIP…………………………………………………..

(……………………………………………………….)
NIP. ………………………………………………..

(……………………………………………………….)
NIP. ………………………………………………..
Mengetahui,
Kepala Bidang PSDK
Dinas Kesehatan Kota Makassar

drg.Adi Novrisa,M.Tr,Adm.Kes
NIP.19791111 200604 1 011

8
9