FORMULIR DATA PELANGGAN APL

No. Dok. : SOP-CB-01-05-01-L1

Nomor Registrasi : (Diisi oleh Central Database Management)

Kode Customer : (Diisi oleh Central Database Management)

SOLD TO PARTY

Nama Pelanggan* : A P O T E K N U H R I N T A M A
Alamat * : P A L L A N T I K A N G B 2

RT : RW :

Kode Pos* : 9 2 1 1 6 Region :

Kelurahan* : K A L E G O W A
Kecamatan* : S O M B A O P U
Kotamadya/Kabupaten* : G O W A
Propinsi* : S U L A W E S I S E L A T A N
Telepon* : 0 8 1 2 - 2 4 4 8 6 6 6 8
-
Fax : -
-
PO BOX :

Perijinan

No.SIUP : 503 / 1117 / SIUP / DPM PTSP / VII / 2018 Berlaku s/d Tgl 30 J U L I 2 1

No. Ijin Depkes : Berlaku s/d Tgl

No. Ijin Gudang : Berlaku s/d Tgl

(jika alamat shipt to party lebih dari 1)

No. Ijin SIP : 503 / 27 / DPM PTSP / SIPA / VII / 2018 Berlaku s/d Tgl 25 J U L I 2 1
(khusus pelanggan dokter / paramedis)

Faktur Pajak

No. NPWP* : 0 3 1 8 8 4 2 6 5 8 0 7 0 0 1
Nama Wajib Pajak* : C V F A J A R C E N D E K I A I N T E R M E D IA
Nama * : A P O T E K N U H R I N T A M A

Nomor Ijin Usaha : 503 / 698 / SITU / B / IIA DPM PTSP / VII / 2018
Bill To Party* : X Ya Tidak

Data Finansial
No. Account Bank Nama Bank

Cabang Kota

No. Account Bank 2 (jika No. Account lebih dari 1) Nama Bank

Cabang Kota

Contoh Specimen Pembayaran Via Cek / Giro: Contoh 1 Contoh 2

Nama Jelas : Nama Jelas :

Hal 1/6
 Pemilik / Penanggung Jawab (Perorangan)

Nama * : A S T A R I P R A T I W I N U H R I N T A M A
Alamat * : R S I F A I S A L R A Y A B
2 5 B / 4

RT : 0 0 9 RW : 0 0 2

Kode Pos* : 9 0 2 2 2
Kelurahan* : B A N T A B A N T A E N G
Kecamatan* R A P P O C I N I
Kota* M A K A S S A R
Propinsi* : S U L S E L
Telepon* : -

HP : 0 8 5 3 - 4 3 6 1 6 6 8 8
Fax : -
Tanggal Lahir : 2 6 - 1 1 - 1 9 9 1
E-mail : A S T A R I P N @ G M A I L . C O M
Agama : I S L A M
Pemilik / Penanggung Jawab (Korporat)

Nama* :
Nama Store manager* :

Alamat * :

RT : RW :
Kode Pos* :
Kelurahan* :
Kecamatan*
Kota*
Propinsi* :
Telepon* : -
-
Fax* : -
-
PO BOX :

Khusus Farma / Data Apoteker / Data Asisten Apoteker

Nama Apoteker* : N U R I N S A N I J A H A R U D D I N
Alamat * : A B D U L M U T H A L I B D G N A R A N G
No. : 165 RT : 0 0 2 RW : 0 0 3
Kode Pos* : 9 2 1 1 3
Kelurahan* : P A C C I N O N G A N G
Kecamatan* : S O M B A O P U
Kota* M A K A S S A R
Propinsi* : S U L S E L
Telepon* : -
HP* 0 8 2 3 - 4 6 7 7 9 4 0 9
Fax* : -
-
PO BOX :
No. SIA * : 503 / 21 / DPM PTSP / SIA / VII / 2018

No. SIK * 503 / 27 / DPM PTSP / SIPA / VII / 2018

No. KTP* : 7 3 0 6 0 8 4 4 0 7 9 4 0 0 1 3
Tanggal Lahir - -
E-mail : N U R I N S A N I J @ G M A I L . C O M
Agama I S L A M

Hal 2/6
 Data teknis (diisi oleh Cabang APL)
Branch* :

Distribution Channel :
Sales District* :

Acct at Customer* :

Transp Zone* :

Cust Group1* :

Cust Group2* :

Cust Group4* :

Cust Group5* :

TOP* : Risk Category* :

Bank Garansi : Ada, Nama Bank.................................. Tidak Ada

Credit Limit* :

Group Customer * :

Keadaan Bangunan Outlet*

Permanen dan Baik Permanen dan kurang baik Tidak Permanen

Status Kepemilikan Bangunan* Berdiri Tahun

Kontrak Milik Sendiri Sewa Bulanan

Kelengkapan Dokumen*
NPWP SIA Izin Depkes KTP Pemilik SIUP, Jenis usaha..............................

SIK SIPA Akte Pendirian KTP Apoteker Lainnya sebutkan................

Peta Lokasi *:

Legalisasi
Pelanggan Kantor Cabang APL

Tanda Tangan Nama Petugas (Salesman) : Paraf :

Tanggal : / /
Supervisor : Paraf :
Tanggal : / /
ASM / BSM : Paraf :
Tanggal : / /
Branch Manager : Paraf :
Tanggal : / / Nama Jelas dan Stempel Tanggal : / /
Branch Controller : Paraf :
Tanggal : / /

Keterangan :
Semua informasi yang bertanda (*) harap diisi (dengan huruf besar/cetak) isi atau berikan tanda X pada kotak jawaban yang sesuai.
Untuk semua nama daftar isian nama harap diisi sesuai dengan KTP/Paspor
Jika usaha anda menggunakan no ijin usaha, harap cantumkan pada daftar isian.
Pastikan jawaban anda telah benar dan sesuai dengan lembar isian. Sebelum dikembalikan ke salesman, segera minta salesman kami
untuk memeriksa ulang sebelum dibawa kekantor cabang

Hal 3/6
 ALAMAT KIRIM / SHIP TO PARTY

Nama Outlet : A P O T E K N U H R I N T A M A
Alamat : P A L L A N T I K A N G B 2

RT : RW :
Ijin Dinkes/BPOM : 503 / 21 / DPM PTSP / SIA / VII / 2018

Kode Pos* : 9 2 1 1 6
Kelurahan* : K A L E G O W A
Kecamatan* : S O M B A O P U
Kotamadya/Kabupaten* : G O W A
Propinsi* : S U L S E L
Telepon* : 0 8 9 5 - 3 8 9 3 6 4 8 4 8
-
Fax : -

Hal 4/6
 Pedagang
Toko obat Rumah
Apotek / Grosir / Sub-
No. Deskripsi / Drug Sakit / Retailer
Pharmacy dist
Store Hospital
(wholesaler)
Formulir Pelanggan baru
1 (Customer Application x x x x x
Form)
Pilihan Pilihan
2 NPWP (Tax ID) x x x
(optional) (optional)
3 KTP/SIM (Owner’s ID) x x N/A x x
SIUP (License from Ministry Pilihan Pilihan
4 x X x
of Trade) (optional) (optional)
Akte pendirian / akte
Pilihan
5 terakhir (latest deed of N/A x N/A x
(optional)
company establishment)
 Dokter /
Chain bidan
store (Doctor /
Midwife)

x x

Pilihan
x
(optional)
N/A x
Pilihan
x
(optional)

x N/A