Anda di halaman 1dari 2

KLINIK PRATAMA

BUNDA DARA MEDIKA


Alamat : jl. Poros Rawajitu Desa Sidang Gunung Tiga RT 12 RK 02
Kec. Rawajitu Utara Kab. Mesuji – Lampung Telp 082186060888 Kode Pos 34595

SURAT KETERANGAN SEHAT


Nomor : /BDM/SGT/SKS/ /17

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :


Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Kepentingan :
Telah dilakukan pemeriksaan dengan hasil sebagai berikut :
BB / TB : / Cm
TD : mmHg
o
Temp : C
Pols : x/menit
RR : x/menit
Golongan Darah :

Menyatakan bahwa nama tersebut dalam keadaan sehat. Demikian surat keterangan ini dibuat
agar dapat digunakan sebagaimana mestinya sejak 2017 s/d
2017.
Atas perhatian saudara kami ucapkan terima kasih.

Sidang Gunung Tiga, 2017

dr. Rahayu Agustine Tarigan


SIP : 440/82/III.03/1/2016

Anda mungkin juga menyukai