SHARING TENTANG

AKREDITASI KLINIK
JEMBER, 17 Maret 2019
 Budiono Darmadji, S.KM., M.Kes
Menikah dengan 2 Anak
SD-SMU di Bojonegoro
S1 FKM Unair Surabaya
S2 AKK Minat MARS FKM Unair Surabaya
Sedang menyelesaikan S2 Hukum Kesehatan di UHT Surabaya
Certified Mediator BaMi yang teregister Mahkamah Agung RI
IKKESINDO

Asisten Peneliti FKM Unair, Manager HRD & GA PT KML (karawang plant),
Corporate Secretary & Manager Pengembangan Bisnis RSOS & Authorized person dokumen akreditasi,
Manager Pengembangan Bisnis RS Bedah Sby & & Authorized person dokumen akreditasi,
Staf Ahli IMANI Consulting Jakarta, Konsultan Manajemen PT SBM Surabaya (Group RSIA di Sby)
Staf Ahli PRIMA INTEGRA
Dosen LB STIKES Muh Bojonegoro
Konsultan Manajemen di RS dan FKTP

budiono@darmadji.com
Budiono Darmadji
Budiono Darmadji
08121748941
PRE - TEST

Tulis nama dan asal klinik pada pojok kanan atas

MINGGU, 17 MARET 2019
PERTANYAAN 1

Apakah pengertian mutu?

PERTANYAAN 2

Sebutkan hak dan kewajiban pasien

yang Anda ketahui?
PERTANYAAN 3

Sebutkan jenis indikator mutu di KLINIK

Saudara?
PERTANYAAN 4

Sebutkan kepanjangan dari PDSA?

PERTANYAAN 5

Sebutkan Jenis Insiden Keselamatan

pasien?
PERTANYAAN 6

Sebutkan BAB yang ada di Akreditasi

Klinik?
PERTANYAAN 7

Sebutkan kepanjangan dari CQI?

TERIMAKASIH J
OVERVIEW
1. TENTANG AKREDITASI
2. PENJELASAN STANDAR DAN PERSIAPAN TEKNIS
BAB 1 Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas
Pelayanan Kesehatan (KMFK)
3. PENJELASAN STANDAR DAN PERSIAPAN TEKNIS
BAB 2 Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
4. PENJELASAN STANDAR DAN PERSIAPAN TEKNIS
BAB 3 Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
5. PENJELASAN STANDAR DAN PERSIAPAN TEKNIS
BAB 4 Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan
Pasien (PMKP)
TUJUAN
• Setelah mengikuti kegiatan ini, peserta mampu
memahami langkah-langkah teknis persiapan
akreditasi Klinik
KUNCI KEBERHASILAN
1. Komitmen Pemilik & seluruh Staf KLINIK sebagai TIM WORK yang
baik
2. Kerja keras dan kerja cerdas
3. Monitoring dan evaluasi ketat dari Kepala Klinik
4. Koordinasi dan Komunikasi yang intens dengan Tim
Pendamping/Surveior Internal
5. Optimis
“MINDSET” Standar Akreditasi
1. Tujuan akreditasi: quality improvement
2. Peran Direktur/pimpinan KLINIK: sangat sentral
3. Patient safety
4. Continuous quality improvement
5. Patient centered care
6. Compliance with Standard
7. Tracer Methodology
TEAM WORK, KOMITMEN DAN
SEMANGAT BERSAMA
 MUDAH
AKREDITASI
MENYENANGKAN & PASTI
BISA!!
MPC
PENDAHULUAN
 BASIC CONCEPT

?
akreditasi
 Basic Concepts of Accreditation

verification
Quality & Safety
PDCA
Self assessment
Self improvement
Self improvement

Learning
Self assessment Accreditation
PDCA
Verification
Process
PDCA
Self assessment

Self Improvement
Basic Concept
§ Learning organization à learning process
§ Continuous quality improvement
§ Patient centered care
§ Patients Safety
Sumber: Sutoto KARS, 2016
 “3 gelombang
perubahan dlm
pelayanan kesehatan,
dgn akar yg berbeda”
*Quality
(Vanostenberg,P) *SAFETY
*RM

Risk Mgt Quality Mgt Patient Safety

Pengelolaan ke 3 nya perlu diintegrasikan krn ada persamaan :

Ü Perlu dukungan Pimpinan
Ü Monitoring yg kontinu
Ü Kegiatan & Keputusan yg “data-driven”
Ü Implementasi perubahan yg “sustainable”
Ü Pendekatan proaktif utk pencegahan AE
Vanostenberg,P (Managing Director JCI): Integrating Quality, Patient Safety & Risk Mgt,
World Hospitals And Health Services, Official Journal of IHF, vol 41,no2, 2005.
25
Tujuan Utama Akreditasi
Untuk pembinaan peningkatan mutu, kinerja melalui
perbaikan yang berkesinambungan terhadap sistem
manajemen, system manajemen mutu dan system
penyelenggaraan pelayanan klinis, serta penerapan
manajemen risiko, dan bukan sekedar penilaian untuk
mendapatkan sertifikat akreditasi
KEGIATAN AKREDITASI merupakan proses
kegiatan yang berkesinambungan
(never ending process)
TENTANG MUTU
Tentang MUTU

1. Mutu bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh orang yang

berbeda namun berimplikasi pada superioritas sesuatu hal.

Mutu adalah kepatuhan terhadap standar yang telah

2. ditetapkan (Crosby)

Mutu adalah apapun yang menjadi kebutuhan dan

3.
keinginan konsumen (Demings)
Compliance to
Standards
Feigenbaum
Donabedian Framework
“The Secret of Quality is
LOVE
(Donabedian)
ISO 9000 is about QUALITY

Quality is:
q Defined by customer needs
q Defined in terms of fitness for purpose
q Achieved through continuous improvement
q Managed through prevention not detection
q ‘Getting it right at the first time’
q Measurable
 STANDARISASI
1. Place
2. People
MUTU INPUT 3. Physical evidence
4. Promotion
• Mutu petugas
(Ada pada semua bagian • Mutu bahan
di Rumah Sakit) • Mutu alat
1. Medis teknis
• Mutu fasilitas
MUTU PROSES 2. Non Medis • Mutu kerja
CAKUPAN (PRIORITAS PERTAMA)
Seringkali menjadi fokus
3. Komunikasi
(Tempat penjualan sekaligus
• Mutu pelayanan
awal tempat proses produksi) • Mutu produk
• Mutu informasi
1. Function
MUTU OUTPUT 2. Accessories (Atribute)

KAIDAH
MUTU

Mutu adalah kunci sukses organisasi Tuntutan terhadap mutu selalu berubah
& semakin tinggi
 KITA SELALU TETAPI ORANG LAIN JUGA
MENGHARAP, BAHKAN SELALU MENGHARAP DAN
MENUNTUT MUTU DARI MENUNTUT MUTU DARI
ORANG LAIN KITA/UNIT KERJA KITA
Quality Management System

Management system to direct and

control an organization with regard
to quality (ISO 9000)
TANTANGAN MENCIPTAKAN MUTU
PERUBAHAN PARADIGMA MUTU
 Apa itu Peningkatan Mutu?

Dalam kamus manual Standard JCI:

Pendekatan terhadap proses pembelajaran
dan proses perbaikan yang terus menerus dari
proses penyediaan pelayanan kesehatan
sesuai kebutuhan pasien dan pihak2 yang
berkepentingan lainnya.
 Lima Karakteristik Kualitas
1. Sistem kualitas moderen berorientasi pada pelanggan;
2. Partisipasi aktif seluruh anggota yang dipimpin oleh
manajemen puncak;
3. Adanya pemahaman setiap anggota terhadap tanggung jawab
spesifik untuk kualitas;
4. Berorientasi pada pencegahan daripada perbaikan;
5. Filosofi “kualitas adalah jalan hidup – Way of Life”
QUALITY MANAGEMENT PRINCIPLES

1. Customer focus
2. Leadership
3. Involvement of people
4. Process approach
5. System approach to management
6. Continual improvement
7. Factual approach to decision making
8. Mutually beneficial supplier relationships
Principles OF Total Quality Manajemen

1. Kualitas adalah fondasi

2. Kebutuhan konsumen
3. Komunikasi Pendek
4. Integritas

5.Kerja Team
 Falsafah Mutu
1. Pencegahan dan penyelesaian masalah serta adanya
standarisasi;
2. Standardisasi untuk mempertahankan reputasi;
3. Peningkatan mutu akan mengurangi variasi (yg merupakan
sumber risiko) à Efisiensi & Produktivitas;
4. Peningkatan mutu akan meningkatkan daya saing (Competitive
Advantages);
5. Peningkatan mutu akan meningkatkan pendapatan, kemampuan
pembiayaan, dan profit;
6. Peningkatan mutu akan meningkatkan kesejahteraan karyawan &
dan memuaskan Stakeholder;
7. Mutu adalah kunci sukses organisasi.
Kondisi tidak bermutu

• Cacat (Defects) • Pengulangan

• Tidak berfungsi • Sikap buruk
(Defectives) • Tidak bermoral
• Tidak sesuai (Non • Salah administrasi
conformance) • Motivasi rendah
• Salah (Error) • Membuang waktu
• Tidak konsisten • Kurang dipercaya
• Tertunda (Delay) • Bingung
• Tidak tepat janji • Frustrasi
Syarat Keberhasilan

q Keterlibatan Setiap Unit

q Keterlibatan Setiap Staf
q Partisipasi Penuh Manajer Senior
q Partisipasi Penuh Staf Klinisi
MENETAPKAN ARAH MUTU
 • Meningkatkan mutu secara
keseluruhan dng terus
menerus
PENINGKATAN MUTU &
KESELAMATAN PASIEN • Mengurangi risiko terhadap
pasien & staf baik dalam
proses klinis maupun
lingkungan fisik
54

Indikator Mutu
Indicators are a quantitive measure of an aspect of care that represents a level
of performance of functions, processes, and outcomes in the organization”
(Gilpatrick, 1998).

Quality indicator is the qualitative and/or quantitative information on an

examined phenomenon (or a process, or a result), which makes it possible to
analyze its evolution and to check whether quality targets are met, driving
actions and decisions”(UNI-11097, 2003)

Indikator adalah variabel untuk mengukur suatu perubahan baik langsung

maupun tidak langsung (WHO, 1981)
55

Klasifikasi/ Jenis Indikator

Menurut Donabedian (1998), pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur
dengan menggunakan tiga variabel:
1. Input (struktur) yaitu segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan
pelayanan kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, bahan,
teknologi, organisasi, informasi, dan lain-lain
2. Proses, ialah interaksi profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen
(pasien/masyarakat). Proses ini merupakan variabel penilaian mutu yang penting.
3. Output dan outcome, ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan
yang terjadi pada konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari
konsumen tersebut
KONSEP SINKRONISASI INDIKATOR
q Identifikasi aktivitas utama
q Identifikasi hambatan yang berada di unit kerja
q Buat Indikator berdasarkan aktivitas utama (yang
menjadi prioritas) dan atau hambatan yang berada di
unit kerja
q Indikator yang disusun berdasarkan Input, Proses dan
Output
57

Dimensi Mutu
Accesss
Akses thd pelayanan

Efficacy Keefektifan

Efficiency
Efisiensi

Safety Keamanan

Continuity Kesinambungan
Of care pelayanan

Technical Kompetensi tehnis

Competence
Kenyamanan
Amenities

Human Hub. Antar manusia

relation
Contoh Indikator SKP
Kode Area Indikator Nama Indikator

SKP.1 Reduksi
Ketepatan Identifikasi Risiko (Klinis
pasien Angka& Lingkungan
kejadian Fisik) gelang Identitas pasien Operasi
tidak terpasangnya
untuk Keselamatan Pasien
SKP.2 Meningkatkan Komunikasi yang Angka kepatuhan komunikasi dengan menggunakan SBAR
Klinis Klinis Manajemen Manajemen & Klinis
efektif
(DPJP&PPJP) (Non DPJP&PPJP) 1. Pengadaan rutin Alkes & 1. Harapan & Kepuasan
SKP.3 1. Asesmen Px
Meningkatkan keamanan
1. obat yang
Pelayanan Angka kejadian
Obat obat high alert tidak terpasang
Pasien label di depo farmasi.
2. Prosedur Bedah
harus diwaspadai Laboratorium 2. Pelaporan aktivitas RS 2. Harapan & Kepuasan
3. Pemberian Obat (AB& 2. Pelayanan Radiologi & 3. Manajemen Risiko Staf
SKP.4 Tepat lokasi,tepat prosedur
lainnya) dan Angka
Diagnostik Imaging
kelengkapan pengisian ceklist keselamatan
4. Medical Error & KNC 4. Manajemen Keuangan
tepat pasien operasi
5. Penggunaan anestesi & 5. Manajemen SDM
SKP.5 SedasiMengurangi resiko infeksi Ketrampilan dokter dan perawat untuk melakukan cuci tangan.
6. K3RS
6. Rekam Medik
SKP.6 7. Riset Mengurangi
Klinik risiko cedera pasien Angka kejadian tidak dilaksanakan reasesmen pasien risiko jatuh di Irna.
jatuh
59

Contoh Indikator Mutu IGD

INDIKATOR INPUT PROSES OUTPUT OUTCOME

Pemberi layanan bersertifikat kepuasan pasien

BLS/PPGD/GELS/ALS kemampuan menangani life saving kematian pasien<24 jam di IGD 0% > 80%

waktu tanggap pelayanan

dokter di IGD <5 menit 100%
60

Contoh Indikator Mutu Rawat Inap

INDIKATOR INPUT PROSES OUTPUT OUTCOME
Keterampilan Pasien Rawat Inap Dirawat oleh Dokter
petugas rawat Penanggung Jawab Pelayanan
inap dalam
melakukan cuci
tangan
Visite oleh Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan
Waktu Penyediaan Darah Pasien Rawat Inap Angka Kejadian Infeksi akibat Transfusi Darah

Ketepatan Identifikasi Pasien Rawat Inap Angka Kejadian Pasien Jatuh

Angka Kejadian Komunikasi Tidak Efektif
(Perawat-Dokter)
Angka kematian > 48 jam
Angka Kejadian Kesalahan Pemberian Obat
Angka Kejadian Pasien pulang APS
Angka Kejadian Kesalahan Pemasangan IV Line
(Infus Blong)
61

Contoh Indikator Mutu Laboratorium

INDIKATOR INPUT PROSES OUTPUT OUTCOME

semua hasil laboratorium ditanda waktu pengerjaan sampel darah rawat ketepatan identifikasi hasil untuk rawat kepuasan pasien >
tangani spPk 100% jalan < 140 menit jalan dan inap 100% 80%
pemeriksaan ulang dengan reagen
kering < 10%
Indikator Diisi dengan judul indikator

Dimensi mutu Diisi dengan dimensi mutu yang mana yang terkait dengan indikator tsb

Tujuan indikator Diisi dengan apa yang ingin ditunjukkan dengan indikatr tsb (apa maksud dari
penggunaan indikator tersebut); untuk memberi petunjuk/tanda bahwa…….

Rationalisasi Diisi dengan latar belakang dan alasan mengapa indikator tsb perlu diambil
sebagai alat pengukuran kinerja

Definisi terminologi yang Jika ada istilah yang perlu dijelaskan, maka didefinisikan pada kolom ini
digunakan
Frekuensi updating data Diisi dengan kapan pengumpulan data harus dilakukan apakah tiap hari,
(pengumpulan data) seminggu sekali, tiap bulan sekali, atau tiap tiga bulan sekali
Periode dilakukan analisis Diisi dengan kapan indikator tsb dianalisis untuk kemudian dilaporkan dan
difeedback pada unit terkait
Numerator (pembilang) Pembilang dari indikator tersebut

Denominator (penyebut) Pembagi dari indikator tersebut

Standar pencapaian Diisi dengan target yang harus dicapai

(threshold/target)
Sumber data numerator dan Diisi dengan dari mana data dapat diperoleh, apakah dari survei, dari data rekam
denominator medik, dari register, dsb
Indikator
Dimensi mutu
Tujuan indikator
Rationalisasi
Definisi terminologi yang
digunakan
Frekuensi updating indikator
(pengumpulan data)
Periode dilakukan analisis
Numerator (pembilang)
Denominator (penyebut)
Standar pencapaian
(threshold/target)
Sumber data numerator dan
denominator
Angka kelengkapan rekam medis
Continuity of care, patient safety
Untuk menilai kinerja dokter spesialis dalam melakukan pengisian dokumen rekam
medis
Dari hasil survey tahun 2005 ternyata 50 % sampel RM yang diambil tidak diisi
lengkap. Kelengkapan pengisian rekam medis sangat diperlukan untuk tindak lanjut
pelayanan medis, begitu juga pada saat kunjungan ulang pasien.
Rekam medis adalah………
Kelengkapan rekam medis meliputi kelengkapan pengisian identitas, biodata, riwayat
penyakit, diagnosis, terapi, tindak lanjug…….
Tiap bulan
Tiap tiga bulan
Jumlah rekam medis yang disampling yang terisi dengan lengkap pada periode satu
bulan
Jumlah seluruh rekam medis yang disampling pada periode satu bulan
90 %
Dokumen rekam medis
Indikator Ketepatan waktu pembayaran

Dimensi mutu Efektivitas

Tujuan indikator Untuk menunjukkan kinerja administrasi bapel

Rationalisasi Ketepatan waktu pembayaran klaim akan memperlancar proses pelayanan di PPK

Definisi terminologi yang Waktu pembayaran yang tepat waktu adalah waktu yang dibutuhkan mulai dari
digunakan klaim masuk sampai dengan klaim dibayarkan, tidak melebihi 6 hari kerja

Frekuensi updating indikator Setiap bulan

(pengumpulan data)

Periode dilakukan analisis Setiap tiga bulan

Numerator (pembilang) Jumlah klaim yang terbayar tepat waktu dalam waktu satu bulan

Denominator (penyebut) Jumlah seluruh klaim dalam satu bulan

Standar pencapaian 100 %

(threshold/target)
Sumber data numerator dan Data klaim yang ada di bapel pada bulan dimaksud
denominator
MANAJEMEN RISIKO budiono@darmadji.com
Budiono Darmadji

Budiono Darmadji

08121748941
1

• Peluang terjadinya sesuatu yang akan

mempunyai dampak pada
pencapaian tujuan (AS/NZS
4360:2004).
Risiko : • Efek dari ketidakpastian tujuan
(ISO31000:2009).

• Budaya, proses dan struktur yang diarahkan

untuk mewujudkan peluang sambil mengelola
efek yang tidak diharapkan.(AS/NZS 4360:2004)
• Kegiatan terkoordinasi untuk mengarahkan
Manajemen dan mengendalikan organisasi berkaitan
risiko : dengan risiko.(ISO 31000:2009)
RISIKO?
 KMK 1439 tahun 2002 à PMK No. 4 tahun 2016 à
Penggunaan Gas Medis & Vakum Medik pada Sarana
Pelayanan Kesehatan
Instalasi gas medis di sarana pelayanan kesehatan harus memenuhi persyaratan
keamanan, desain, lokasi, penyimpanan dan alat penunjang lainnya

Lokasi sentral gas medis harus jauh dari sumber panas dan oli serta mudah
dijangkau sarana transportasi, aman dan harus terletak di lantai dasar

Ruang sentral gas medis harus memiliki luas yang cukup, mudah dilakukan
pemeliharaan, dilengkapi ventilasi, pencahayaan yang memadai, memenuhi
persyaratan spesifikasi
 TUJUAN MANAJEMEN RISIKO

1. Cegah cedera pada Pasien, Pengunjung, Karyawan & Properti Secara berkesinambungan

2. Proteksi Terhadap Aset Finansial KLINIK

3. Proteksi terhadap Reputasi KLINIK

Ruang Lingkup Manajemen Risiko

Patient Care
Related Risks

Medical
Employee Staff
Related Related
Risks Risks
RISK

Property Other
Related
Risks
Risks

Sumber:
Manfaat manajemen risiko
Pengendalian timbulnya adverse event.
Meningkatkan perilaku untuk mencari peluang perbaikan
sebelum suatu masalah terjadi.
Meningkatkan perencanaan, kinerja, dan efektivitas.

Efisiensi.
Mempererat hubungan stakeholders.
Meningkatkan tersedianya informasi yang akurat untuk
pengambilan keputusan.

Memperbaiki citra.
Proteksi terhadap tuntutan.
Akuntabilitas, jaminan, dan governance.
Meningkatkan personal health and well being.
cepat, tepat, nyaman & mudah
THE RISK MANAGEMENT PROCESS

Building Commitment

Risk Identification

Risk Analysis

Risk Intervention

Communication
Standardization
 Proses manajemen Risiko
MEMBANGUN KONTEKS :
• Faktor yang mendukung dan menghambat.
• Tentukan tujuan dan sasaran
• Struktur organisasi manajemen risiko

IDENTIFIKASI RISIKO
-Apa yang bisa terjadi
-Bagaimana kejadiannya
-Mengapa hal itu bisa terjadi
-Kapan hal itu bisa terjadi
-Dimana hal itu bisa terjadi
-Siapa yang bisa tertimpa kejadian tersebut

ANALISA RISIKO
-Dampak & probabilitas
- siapa yang terlibat MONITOR
-Tingkat risiko
-Kendali yang sudah ada dan yang diperlukan AUDIT
KOMUNIKASI
DAN EVALUASI RISIKO REVIEW
KONSULTASI -Bandingkan tingkat risiko dg ktriteria
-analisa untung rugi
-Risiko diterima atau tidak

Risiko
tidak Risiko diterima
diterim
a

PENGELOLAAN RISIKO
- Tetapkan alternatif / pilihan
- analisa untung rugi
- pilih tindakan yeng paling sesuai
- perencanaan tindakan & implementasi
 2. IDENTIFIKASI RISIKO

l Adalah usaha mengidentifikasi situasi yang dapat menyebabkan

cedera, tuntutan atau kerugian secara finansial.
l Identifikasi akan membantu Manajemen mengambil langkah-
langkah antisipatif terhadap risiko tersebut & mengingatkan
kepada manajemen bahwa ada risiko / keadaan yg mengancam
terjadinya klaim.

LAPORAN KEJADIAN / INCIDENT REPORT

Laporan tertulis setiap keadaan yg tidak konsisten dgn kegiatan
rutin terutama untuk pelayanan kepada pasien.
 1. Identifikasi Risiko
1

Proses menemukan, mengenal,

dan mendeskripsikan risiko
(ISO 31000:2009).

Proaktif :kegiatan identifikasi yang dilakukan dengan

cara mencari risiko yang berpotensi menghalangi
rumah sakit mencapai tujuannya, karena risikonya
belum muncul àaudit,inspeksi, brainstorming,
pendapat ahli, benchmark, FMEA, analisis SWOT,
survey,dll.

Reaktif : kegiatan identifikasi yang

dilakukan setelah risiko muncul
dalam bentuk insiden/gangguanà
pelaporan insiden.
1

2. Analisis Risiko

Analisis risiko adalah proses untuk Penentuan

prioritas
memahami sifat risiko dan menentukan /peringkat risiko
peringkat risiko (ISO 31000:2009). berdasarkan

Dampak

Frekuensi

Detectibility
Analisis Risiko
• Metode : “Matriks Grading Risiko”.
• Penilaian dengan matriks grading risiko adalah suatu metode analisis kualitatif untuk
menentukan derajat risiko suatu kejadian (event) berdasarkan 2 hal yaitu : dampak
dan probabilitas (frekuensi)
• Dampak : merupakan gambaran tentang kerugian (losses) atau akibat yang ditimbulkan
pada pasien akibat adanya suatu kejadian (events), mulai dari tidak ada cedera sampai
meninggal. Dampak juga menggambarkan konsekuensi negatif dari sebuah kejadian (events)
• Probabilitas : menggambarkan tingkat kemungkinan kejadian atau tingkat keseringan kejadian.
 Tabel Severity scoring scale

1 2 3 4 5
INSIGNIFICANT MINOR MODERATE MAYOR CATASTROPHIC

Tidak ada cidera Dapat diatasi Berkurangnya Cidera luas . Kematian

dengan fungsi
Kehilangan
CIDERA pertolongan motorik/sensorik
pertama fungsi permanen.
PASIEN Setiap kasus yang
memperpanjang
perawatan
Terhenti lebih dari Terhenti lebih dari Terhenti lebih dari Terhenti lebih dari Terhenti permanen
1 jam 8 jam 1 hari 1 minggu
PELAYANAN
OPERASIONAL
Kerugian kecil Kerugian lebih dari Kerugian lebih dari Kerugian lebih Kerugian lebih dari
0,1% anggaran 0,25% anggaran dari 0,5% 1 % anggaran
BIAYA/ anggaran
KEUANGAN

Rumor - Media lokal - Media Lokal. - Media - Media Nasional

Nasional
PUBLIKASI - Waktu - Waktu lama - Lebih dari 3
singkat. -
Kurang dari hari
3 hari
Rumor Dampak kecil Dampak Dampak serius Menjadi masalah
tehadap moril bermakna tehadap tehadap moril berat bagi RS
REPUTASI karyawan dan moril karyawan karyawan dan
kepercayaan dan kepercayaan kepercayaan
masyarakat masyarakat masyarakat
Penilaian Dampak

Tingkat
Kategori Deskripsi
risiko
1 Tidak signifikan Tidak ada cidera dan kerugian
2 Minor Cidera ringan dan dapat diatasi dengan pertolongan
pertama
3 Moderat Cidera sedang, berkurangnya fungsi motorik / sensorik /
psikologi atau intelektual yang bersifat reversibel dan dapat
memperpanjang perawatan
4 Mayor Cidera luas, kehilangan fungsi motorik / sensorik / psikologi
atau intelektual yang bersifat irreversibel, tidak
berhubungan dengan penyakit
5 Katastropik Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit
Penilaian Probabilitas

Tingkat
Deskripsi
risiko
1 Sangat jarang terjadi (> 5 tahun sekali)
2 Jarang terjadi ( > 2-5 tahun sekali)
3 Mungkin terjadi (1-2 tahun sekali)
4 Sering terjadi (beberapa kali dalam 1 tahun)
5 Sangat sering terjadi (tiap hari / tiap minggu /
tiap bulan)
 Detectability scale
RATING DISKRIPSI KEMUNGKINAN DIFINISI
Hampir selalu
Selalu bisa
dapat dikenali
1 dikenali 10 dari 10
dengan segera

Sering terdeteksi/
2 sering 7 dari 10 dikenali

Kadang-kadang
3 moderat 5 dari 10 terdeteksi/dikenali

Jarang
4 rendah 2 dari 10 terdeteksi/dikenali

Sangat jarang
5 Tidak pernah 0 dari 10 terdeteksi/dikenali
Matriks Grading Risiko

Proba Dampak
bilitas 1 2 3 4 5
5 Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

4 Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

3 Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

2 Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

1 Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

 RISK REGISTER 2018
No Risk catagories Dampak Frek Detec Score prioritas

1 Akses
§ Transfer tidak sesuai 3 4 1 12 2
§ Keterbatasan tempat tidur 4 4 1 16 1

2 Pelayanan dan pengobatan

• Pelayanan tertunda 4 5 4 80 1
• Salah diagnosis 5 2 1 10 4
• Salah identifikasi 5 3 1 15 3
• Reaksi transfusi 5 4 2 40 2
3 Infection kontrol
• Oubreak : MRSA,ESBL
• Tertular infeksi airbone
4 Keamanan
• Pencurian
86

Keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana RS/Klinik

membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi
asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil.
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
88

APA ITU INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Insiden keselamatan pasien (IKP) adalah setiap

kejadian yg tidak disengaja & kondisi yg
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera yg dapat dicegah pada pasien,terdiri dari
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris
Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan
Kejadian Potensial Cedera (KPC).
 KLINIK…………………………
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN 2 x 24 JAM
LAPORAN KEJADIAN
1.Data Identitas Individu
Nama : Umur : tahun Reg/CM :
Jenis kelamin : £ Laki-laki £ Perempuan
Alamat :
Tanggal Masuk Klinik : ………………………. Jam ……………………………
1. Kronologis Kejadian

2. Tanggal dan Waktu Kejadian

Tanggal :…………………………… Waktu :……………………………
3. Tempat Kejadian
Unit kerja :…………………………… Lokasi kejadian :……………………………
4. Jenis Kejadian :
£ Kejadian Nyaris Cedera (Near miss)/ KNC £ Kejadian Tidak diharapkan (Adverse Event) / KTD
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Kejadian
£ Pasien £ Karyawan £ Pengunjung £ Pedamping
6. Kejadian Menyangkut
£ Pasien £ Karyawan £ Pengunjung £ Pendamping
7. Akibat Kejadian
£ Kematian £ Perlu perawatan di Klinik £ Perpanjangan perawatan £ Timbul cedera £ Timbul kecacatan £ Lain-lain
Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
……………………………………………………………….…………………………………………………………………………
Tindakan dilakukan oleh :……………………………………………………………………………………………………………….

Penerima :………………..… Pengirim :………….………...

Laporan Laporan .
:……………………
Tanda Tangan :………………..… Tanda Tangan
..
Tanggal :………………..… Tanggal Melapor :…………………… *Grading Risiko Kejadian : £Biru £Hijau £Kuning £ Merah
Menerima .. * Diisi oleh atasan Pelapor
Jenis Insiden
91
CLINICAL INCIDENT REPORTING SYSTEM

• Keberhasilan tergantung pada perubahan

budaya:
– Menyadari pentingnya Keselamatan Pasien
– Mengikis budaya saling menyalahkan
– Pendekatan sistimatik dan strategik terhadap Manajemen Risiko
– Sistem pelaporan tepat waktu, berdasarkan data, dan informatif
 ARAH PEMBANGUNAN KESEHATAN
RPJMN I RPJMN II RPJMN III RPJMN IV
2005 -2009 2010-2014 2015 -2019 2020 -2025

Bangkes Akses Akses Kes masyarakat

diarahkan untuk masyarakat thp masyarakat thp yankes yang
meningkatkan yankes yang terhadap yankes berkualitas telah
akses dan mutu berkualitas telah yang berkualitas menjangkau dan
yankes lebih berkembang telah mulai merata di
dan meningkat mantap seluruh wilayah
Indonesia

KURATIF-
REHABILITATIF
Masyarakat
Sehat Yang
Mandiri Dan
PROMOTIF - PREVENTIF
Berkeadilan

Arah pengembangan upaya kesehatan, dari kuratif bergerak ke arah promotif, preventif
sesuai kondisi dan kebutuhan
94
 VISI DAN MISI PRESIDEN

PEMBANGUNAN
TRISAKTI:

MANUSIA,
Mandiri di bidang ekonomi; Berdaulat di bidang politik;

NORMA PEMBANGUNAN KABINET KERJA

Berkepribadian dlm budaya
3 DIMENSI PEMBANGUNAN

9 AGENDA PRIORITAS (NAWA CITA)

Agenda ke 5: Meningkatkan kualitas Hidup Manusia
UNGGULAN,

Indonesia
SEKTOR

PROGRAM INDONESIA KERJA,

PROGRAM INDONESIA PROGRAM INDONESIA PROGRAM INDONESIA
PINTAR SEHAT SEJAHTERA
PEMERATAAN DAN
KEWILAYAHAN

PARADIGMA PENGUATAN JKN

SEHAT YANKES

Daerah terpencil/sangat
terpencil, kepulauan dan
Perbatasan
Sumber: Kemenkes, 2015
SASARAN POKOK PEMBANGUNAN KESEHATAN DALAM
RPJMN 2015 -2019
(PERPRES N0. 2 TAHUN 2015)

1. Meningkatnya status kesehatan dan gizi ibu dan anak;

2. Meningkatnya pengendalian penyakit;
3. Meningkatnya akses dan mutu pelayanan kesehatan dasar dan rujukan terutama di
daerah terpencil, tertinggal dan perbatasan;
4. Meningkatnya cakupan pelayanan kesehatan universal melalui Kartu Indonesia Sehat
dan kualitas pengelolaan SJSN Kesehatan,
5. Terpenuhinya kebutuhan tenaga kesehatan, obat dan vaksin;
6. Meningkatkan responsivitas sistem kesehatan

Sumber : Perpres N0. 2 Tahun 2015 Tentang RPJMN 2015 - 2019

 PROGRAM INDONESIA SEHAT

Jaminan Kesehatan
Paradigma Sehat Penguatan Yankes Nasional
Program Program Program
• Pengarusutamaan kesehatan dlm • Peningkatan Akses • Benefit
pembangunan • Sistem pembiayaan: asuransi – azas
• Peningkatan Mutu gotong royong
• Prom prev sbg pilar utama upaya
kesehatan • Regionalisasi Rujukan • Kendali Mutu & Kendali Biaya
• Pemberdayaan masyarakat • Sasaran: PBI dan Non PBI

Indikator
Indikator • Jml Kecamatan yg memiliki
minimal 1 Puskesmas yg Tanda kepesertaan
• Kota Sehat tersertifikasi akreditasi KIS – Kartu BPJS
• Kecamatan Sehat • Jml Kab/Kota yg memiliki minimal Indikator:
1 RSUD yg terakreditasi
Total coverage
Sumber: Kemenkes, 2015
 PERAN FASKES TINGKAT PERTAMA
MEWUJUDKAN PARADIGMA SEHAT
Sehat (70%*) Mengeluh Sakit (30%*)

KIE, Self care

Promosi Kesehatan

Yang Sehat Tetap Sehat

FKTP
Yang sehat Tidak Sakit 80 %

sehat / rujuk balik

FKRTL
UKBM( Posyandu, Posyandu Lansia, Posbindu PTM,
Polindes, Poskesdes, Desa Siaga) 20% sakit

SEHAT ADALAH HARTAKU meninggal

YANG HARUS KUJAGA DAN KUPELIHARA

*Sumber : Susenas 2010

 STRATEGI PENGUATAN
PELAYANAN KESEHATAN PRIMER

1 Peningkatan Akses

2 Peningkatan Mutu

3 Regionalisasi Rujukan
PRINSIP DASAR PENYELENGGARAAN YANKES PRIMER
} Standart Pelayanan Minimal
} Standart SDM Kesehatan Minimal
} Standart Alkes – Obat Minimal
} Standart Sarpras Minimal
HARUS SAMA
PENDEKATAN

KAWASAN TERPENCIL/
KAWASAN PERKOTAAN KAWASAN PERDESAAN
SANGAT TERPENCIL
 AKREDITASI
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Definisi:

Pengakuan terhadap Puskesmas, Klinik Pratama, Praktik

Dokter dan Praktik Dokter Gigi yang diberikan oleh
lembaga independen penyelenggara akreditasi yang
ditetapkan oleh Menteri setelah dinilai bahwa fasilitas
kesehatan tingkat pertama itu memenuhi standar
pelayanan fasilitas kesehatan tingkat pertama yang telah
ditetapkan untuk meningkatkan mutu pelayanan secara
berkesinambungan.
STANDAR AKREDITASI
STANDAR PENYUSUNAN DOKUMEN
104
 Prosedur pemberian informasi atau edukasi
secara tatap muka
• Ucapkan salam, sambil berdiri dan mengatupkan kedua tangan di depan dada
• Pastikan identitas pasien dengan menanyakan nama dan alamat
• Ciptakan suasana yang nyaman dan hindari tampak lelah
• Perkenalkan diri dan jelaskan tugas dan peran anda
• Jelaskan informasi atau materi edukasi kepada pasien dan atau keluarga
• Lakukan verifikasi kepada pasien dan atau keluarga terhadap informasi atau materi edukasi yang telah
diberikan
• Tulis informasi dan edukasi yang diberikan kepada pasien di formulir edukasi
• Berikan formulir edukasi untuk ditandatangani pasien atau keluarga, sebelum pasien pulang
• Berikan nomor telepon yang bisa dihubungi jika sewaktu-waktu diperlukan
• Tawarkan bantuan kembali “Apakah masih ada yang dapat saya bantu?”
• Ucapkan terima kasih
• Berdiri ketika pasien hendak pulang
Prosedur menerima informasi melalui
telepon
• Ucapkan salam dan sebutkan identitas petugas yang bicara (penerima telepon)
• Terima pesan secara lengkap melalui telepon dan tuliskan secara lengkap pula
(write)
• Bacakan pesan yang ditulis secara lengkap kepada pemberi pesan (read)
• Pemberi pesan melakukan konfirmasi kebenaran pesan (repeat back)
• Untuk pesan yang kurang jelas, lakukan pengejaan dengan International Phonetic
Alphabet (IPA)
• Untuk pesanan tentang terapi (obat) yang kurang jelas, lakukan konfirmasi ulang
dengan International Phonetic Alphabet (IPA) untuk mencegah Nama Obat, Rupa
dan Ucapan, Mirip (NORUM)
• Lakukan dokumentasi sesuai ketentuan di Catatan Keperawatan dan Dokumen
Rekam Medik
 Character International code word Pronunciation
A Alfa AL FAH
B Bravo BRAH VOH
C Charlie CHAR LEE or SHAR LEE
D Delta DELL TAH
E Echo ECK OH
F Foxtrot FOKS TROT
G Golf GOLF
H Hotel HOH TELL
I India IN DEE AH
J Juliett JEW LEE ETT
K Kilo KEY LOH
L Lima LEE MAH
M Mike MIKE
N November NO VEM BER
O Oscar OSS CAH
International Phonetic P Papa PAH PAH
Alphabet (IPA) Q Quebec KEH BECK
R Romeo ROW ME OH
S Sierra SEE AIR RAH
T Tango TANG GO
U Uniform YOU NEE FORM or OO NEE FORM
V Victor VIK TAH
W Whiskey WISS KEY
X X-ray ECKS RAY
Y Yankee YANG KEY
Z Zulu ZOO LOO
0 Zero ZEE-RO
1 One WUN
2 Two TOO
3 Three TREE
4 Four FOW-ER
5 Five FIFE
6 Six SIX
7 Seven SEV-EN
8 Eight AIT
9 Nine NIN-ER
Prosedur menyampaikan informasi antar petugas
kesehatan & medis dengan menggunakan telepon

• Ucapkan salam (sesuai waktu pada saat melakukan komunikasi)

• Pastikan orang yang dihubungi adalah yang benar dengan mengkorfirmasi namanya (Apakah
benar saya berbicara dengan......?)
Jelaskan SITUATION (situasi atau kondisi yang dilihat pada pasien) yang terjadi :
• Sebutkan identitas petugas yang berbicara : Nama, dan Unit Kerja
• Sebutkan identitas pasien yang akan dilaporkan : Nama (Tn/Ny/Nn/ .....) dan tanggal lahir
atau nama dan alamat
• Jelaskan perubahan kondisi pasien yang diamati : berdasarkan pengamatan petugas, keluhan
subyektif pasien, atau perubahan tanda-tanda objektif yang ditemukan pada pasien.
Jelaskan BACKGROUND (latar belakang medis) yang berkaitan dengan situasi tersebut :
• Riwayat penyakit
• Diagnosis awal saat ini.
• Hasil pemeriksaan sebelumnya : pemeriksaan fisik, laboratoris, radiologis, dan lain-lain.
• Terapi (obat-obatan dan tindakan ) yang diberikan sebelumnya.
• Riwayat alergi obat (bila ada)
Lanjutan
Sebutkan ASSESSMENT (penilaian atau kondisi) terkait kondisi tersebut :
• Kemungkinan-kemungkinan yang terjadi pada pasien terkait perubahan kondisi yang
ditemukan pada pasien menurut anda sebagai petugas medis saat ini.
• Tindakan-tindakan yang sudah diambil terkait kondisi saat ini (tensi, nadi, suhu, respirasi).

Sebutkan RECOMMENDATION (rekomendasi tindak lanjut) yang dianjurkan oleh petugas medis
saat ini, rekomendasi yang dianjurkan bisa antara lain:
• Permintaan untuk melihat pasien sesegera mungkin, merujuk atau transfer pasien, konsultasi
ke dokter lain, atau menjelaskan kepada pasien atau keluarganya tentang perubahan kondisi
yang terjadi.
• Permintaan untuk advis pemeriksaan penunjang lain yang diperlukan.
• Permintaan untuk advis perubahan terapi atau tindakan lain yang diperlukan.
• Setelah diberikan advis untuk tindak lanjut, lakukan prosedur CABAK (CAtat, BAca kembali
dan Konfirmasi) terhadap advis tersebut sebelum dilakukan.
• Ucapkan terima kasih dan salam penutup.
Source: youtube.com
Kunci Utama – Dasar Komunikasi

a. STOP (Menghentikan
aktivitas)
b. LOOK ( Tatap lawan
bicara)
c. LISTEN (Dengar apa
yang disampaikan)
 The Art of Effective Communication

The art of Looking The art of Smiling

• Tinggalkan semua beban
pikiran
• Berikan yang terbaik untuk
orang lain

• Pandang mata ramah &

bersahabat
• Jaga kontak mata

“Tatapan mata “Ketulusan terungkap

mengungkap berjuta kata” melalui senyum”
 The art of Answering
The art of Listening • Hindari memberikan
janji kosong
• Pusatkan • Janganmemotong
perhatian pembicaraan
• Dengarkan nada • Berikanlah jawaban
suara lengkap & jelas
• Tunjukkan
bahwa anda
mendengarkan

Kesediaan mendengar
menjadikan lebih pintar Jawaban pasti tentu
lebih berarti
The art of Questioning The art of Surprising
“Bertanya memperkaya
wacana”

• Gunakan kalimat
pendek & bahasa • Berikan perhatian ekstra
yg mudah • Pahami masalah sebelum
dimengerti ditanya
• Fokuskan • Rencanakan & siapkan
pertanyaan untuk kejutan positif yg berkesan
kelengkapan data /
membantu
penyelesaian Kejutan mengesankan
masalah kepedulian
Bermain HP
 MANFAAT AKREDITASI FKTP
• BAGI DINKES PROV & KAB/KOTA : Sebagai WAHANA PEMBINAAN peningkatan mutu kinerja melalui perbaikan yang
berkesinambungan terhadap sistem manajemen, sistem manajemen mutu dan sistem penyelenggaraan pelayanan klinis,
serta penerapan manajemen risiko
• BAGI BPJS KESEHATAN : Sebagai syarat recredensialing FKTP
• BAGI FKTP :
1. Memberikan keunggulan kompetitif
2. Menjamin pelayanan kesehatan primer yang berkualitas .
3. Meningkatkan pendidikan pada staf
4. Meningkatkan pengelolaan risiko
5. Membangun dan meningkatkan kerja tim antar staf
6. Meningkatkan reliabilitas dlm pelayanan, ketertiban pendokumentasian, dan konsistensi dlm bekerja
7. Meningkatkan keamanan dalam bekerja.
• BAGI MASYARAKAT ( PENGGUNA JASA)
1. Memperkuat kepercayaan masyarakat
2. Adanya Jaminan Kualitas
 KONSEP DASAR AKREDITASI PUSKESMAS

KONSEP DASAR AKREDITASI FASYANKES PRIMER

Dimodifikasi dari Nico A. Lumenta

Memenuhi / Menerapkan / Comply

2
STANDAR FKTP 1

Survei Akreditasi FKTP 5

Instrumen
Akreditasi 4 6

Badan Akreditasi
SERTIFIKAT
SASARAN AKREDITASI FKTP
KOMPONEN PENILAIAN

ADIMINISTRASI MANAJEMEN

PUSKESMAS UKM
LAYANAN KLINIS

ADIMINISTRASI MANAJEMEN
KLINIK

LAYANAN KLINIS

ADIMINISTRASI MANAJEMEN
DPM
LAYANAN KLINIS
 AKREDITASI FKTP
PARIPURNA
PARIPURNA
PUSKESMAS

KLINIK PRATAMA
UTAMA

DPM
MADYA TERAKREDITASI
MADYA
TIDAK
DASAR TERAKREDITASI
DASAR
TIDAK
TIDAK TERAKREDITASI TERAKREDITASI

1. ADIMINISTRASI MANAJEMEN 1. ADIMINISTRASI MANAJEMEN 1. ADIMINISTRASI MANAJEMEN

2. UKM 2. LAYANAN KLINIS 2. LAYANAN KLINIS
3. LAYANAN KLINIS

802 EP 503 EP 207 EP

776 EP
 KELOMPOK STANDAR I
MANAJEMEN FKTP
• I – Penyelenggaraan Puskesmas
• II – Kepemimpinan & Manajemen Puskesmas
• III – Peningkatan mutu Puskesmas
 KELOMPOK STANDARD II
MANAJEMEN UKM

• IV – UKM yg berorientasi sasaran

• V – Kepemimpinan & Manajemen UKM
• VI – Sasaran Kinerja & MDG’s
 KELOMPOK STANDARD III
MANAJEMEN KLINIK

• VII – Layanan Klinis yang berorientasi pada Pasien

• VIII – Manajemen Penunjang Layanan Klinis
• IX – Peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Standar Akreditasi Klinik disusun dalam 4 Bab

• Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Klinik (KMK)

• Bab II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
• Bab III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
• Bab IV. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
 MEKANISME SERTIFIKASI AKREDITASI
4. Meneruskan
Permohonan ke komisi Komisi
Akreditasi 5. Menugaskan
koordinator utk
9. Penerbitan sertifikat Membentuk tim surveior

8. Meneruskan
Rekomendasi hasil
survei
3. Dinkes Prov
Meneruskan permohonan Koordinator
Sesudah check kesiapan Surveior di
10. Meneruskan sertifikat
Provinsi
Ke Kabupaten

7.Rekomendasi
Dinkes Kab 6. Survei
Hasil survei
akreditasi

1. 2. Check 11. Menyerahkan

Mengajukan Kesiapan sertifikat ke fasyankes
Permohonan Fasyankes
akreditasi Fasyankes
 TAHAPAN IMPLEMENTASI AKREDITASI
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

PENDAMPINGAN PENDAMPINGAN PASCA

PRA AKREDITASI
SURVEI
AKREDITASI
1 2 3
1. LOKAKARYA 1. PELAKSANAAN SURVEI
a. Puskesmas (3 hr efektif) 1. TINDAK LANJUT
2. WORKSHOP
à ( Admen UKM, UKP) REKOMENDASI
3. PENDAMPINGAN SA
b. Klinik (2 hr efektif) HASIL SURVEI
4. PENDAMPINGAN
à Admen dan UKP 2. BIMTEK
PENYUSUNAN
c. Praktik Perseorangan 3. PENILAIAN PRA
DOKUMEN
dr/drg à (2 hr efektif) SURVEI (ULANG)
5. PENDAMPINGAN
à Admen dan UKP 4. PENGUSULAN
IMPLEMENTASI
6. PENDAMPINGAN 2. PENETAPAN STATUS
PENILAIAN PRA SURVEI AKREDITASI oleh KOMISI 1 X/
6 bln
7. PENGUSULAN SURVEI AKREDITASI FKTP

Rerata 3 Hari
6 - bln efektif
Pendampingan oleh Tim Pendamping
dalam rangka mempersiapkan FKTP
agar siap untuk di survei akreditasi
LANGKAH PERSIAPAN AKREDITASI
PENILAIAN
PRA SURVEI

IMPLEMENTASI
PENYUSUNAN
DOKUMEN
SELF ASSESSMENT

WORKSHOP/
PELATIHAN

LOKAKARYA
 LANGKAH PERSIAPAN FKTP UNTUK AKREDITASI

Pemetaan

SELF ASSESSMENT
üMenganalisis kondisi awal
WORKSHOP Puskesmas
LOKAKARYA üPelatihan / Workshop ttg : üMenemukan fakta-fakta &
lStandar & instrumen rekomendasi untuk perbaikan
üMembangun komitmen terkait kelengkapan
akreditasi
Pimpinan & staf FKTP
lPenyusunan Dokumen persyaratan akreditasi
üPemahaman thd Kebijakan üTindak Lanjut :
bila dibutuhkan, perlu
& konsep akreditasi FKTP lPembahasan Pokja
pemahaman tentang :
üPembentukan Panitia & lmapping dok yg belum
● Tatalaksana SA
Pokja hasil rekomendasi
● Audit Internal
● Pasien safety & K3 lPenyusunan Rencana
üTindak Lanjut : aksi
lSK Panitia & Tim üTindak lanjut :
lJadwal kegiatan lPembagian Tim utk SA
lpersiapan untuk SA
1. Lokakarya
–Untuk menggalang komitmen untuk memberikan pelayanan yang
bermutu dan menyiapkan akreditasi
–Pemahaman tentang akreditasi
–Pemahaman tentang kebijakan akreditasi, konsep mutu
–Pembentukan panitia/tim persiapan akreditasi FKTP, dan pembentukan
kelompok kerja.
–Lama : 1 hari
 2. Workshop/Pelatihan

• Pelatihan pemahaman standar dan instrumen akreditasi FKTP

diikuti oleh seluruh karyawan untuk memahami secara rinci standar
dan instrument akreditasi dan persiapan self-assessment.
• Pelatihan dapat dilakukan oleh tim yang telah dilatih Lama : 2 hari
 3. Self Assessment (SA)

• Self assessment oleh staf klinik didampingi/dipandu oleh pendamping

(atau dilaksanakan oleh pendamping bersama staf)
• Pembahasan hasil self assessment bersama Tim Pendamping
Akreditasi FKTP
• Penyusun Rencana Aksi untuk persiapan akreditasi.
4. Penyusunan dokumen
• Identifikasi dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi,
• Penyiapan tata naskah penulisan dokumen
• Penyiapan dokumen akreditasi
– dokumen internal, meliputi :
• surat-surat keputusan (kebijakan)
• pedoman/manual mutu
• pedoman-pedoman yang terkait dengan pelayanan, upaya, program maupun kegiatan
• kerangka acuan
• standar operasionalprosedur (SOP)
• rekaman-rekaman (dokumen sebagai bukti telusur).
– dokumen eksternal yang perlu disediakan
• Pengendalian dokumen akreditasi yang meliputi pengaturan tentang kewenangan pembuatan,
pemanfaatan dan penyimpanan seluruh dokumen FKTP.
• Perbaikan sistem manajemen dan sistem pelayanan UKP
5. Implementasi

• Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan standar akreditasi yang dipandu

oleh regulasi internal (dokumen-dokumen yang telah disusun:kebijakan,
kerangka acuan, SOP, dsb)
• Memastikan rekaman proses dan hasil kegiatan
• Penyediaan sumber daya untuk implementasi
• Melanjutkan Perbaikan sistem manajemen, sistem pelayanan UKP
7. Pendampingan Penilaian pra survei akreditasi

• Penilaian Pra survei akreditasi oleh Tim Pendamping Akreditasi FKTP,

untuk mengetahui kesiapan puskesmas untuk diusulkan dilakukan
penilaian akreditasi.
• Tim pendamping akan membuat rekomendasi hasil penilaian pra survey
akreditasi sebagai dasar bagi Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
untuk mengusulkan dilakukan survei akreditasi ke lembaga akreditasi
melalui Dinas Kesehatan Provinsi
8. Pengajuan Survei Akreditasi

• Berdasarkan hasil penilaian pra survey akreditasi, Tim pendamping

membuat rekomendasi kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
• Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota mengajukan permohonan survey
akreditasi FKTP kepada Lembaga Akreditasi FKTP melalui Dinas Kesehatan
Provinsi.
PENETAPAN AKREDITASI

LEMBAGA AKREDITASI FKTP

IDEAL YANG INDEPENDENT

KOMISI AKREDITASI FKTP

• Mempersiapkan terbentuknya lembaga akreditasi
TRANSISI yang independent.
• Menetapkan akreditasi sebelum terbentuk lembaga
akreditasi independent
HASIL PENILAIAN
 Penetapan Keputusan Akreditasi Klinik

1. Tidak terakreditasi: jika pencapaian nilai Bab I < 75 %, Bab II, III < 60 %,
Bab IV < 40 %
2. Terakreditasi dasar: Bab I ≥ 75 %, Bab II, III ≥ 60 %, Bab IV ≥ 40 %
3. Terakreditasi utama: Bab I, II, III ≥ 75 %, Bab IV ≥ 60 %,
4. Terakreditasi paripurna: jika semua Bab ≥ 80 %
TERIMA KASIH
 PENYUSUNAN
DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN
DALAM AKREDITASI
 Jenis Dokumen Akreditasi FKTP :
1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala FKTP.
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada
sekretariat/tiap unit/pelaksana, terdaftar dalam
Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi
acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat
ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini
harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen Tidak Terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan
eksternal atau atas permintaan pihak di luar FKTP
digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat
digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen
ini adalah Penanggung jawabManajemen Mutu dan
tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak
Terkendali.
4. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh
karena telah mengalami perubahan/revisi sehingga
tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“KEDALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan
dokumen sisanya dimusnahkan.
DOKUMEN AKREDITASI
• Adalah semua dokumen/regulasi internal yg harus disiapkan, yang
merupaan persyaratan yang diminta oleh standar akreditasi.
• Dibedakan :
– Dokumen ACUAN
– Dokumen yg merupakan REGULASI
– Rekaman: dokumen sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
 KEBIJAKAN dan PEDOMAN
1. KEBIJAKAN :
• Adalah penetapan pimpinan pada tataran strategis, dan bersifat garis besar.
• Untuk penerapannya perlu disusun Pedoman / Panduan dan Prosedur à Kejelasan
langkah-langkah untuk melaksanakan kebijakan (Peraturan).
• Ditetapkan dengan Peraturan. Dapat dituangkan dalam Pasal-pasal atau sebagai
lampiran dari Surat Keputusan tsb.
2. PEDOMAN UNIT, terdiri dari Pedoman Pengorganisasian dan Pedoman
Pelayanan
3. Panduan :
• Petunjuk dalam melakukan kegiatan
• Hanya meliputi satu kegiatan
3. PROSEDUR.
SOP (Standar Operasional Prosedur)
• Adalah langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja
rutin tertentu
• Agar proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten,
seragam dan aman dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
Sistematika Pedoman
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Klinik
BAB III Visi, Mis, Falsafah, Nilai dan Tujuan Klinik
BAB IV Struktur Organisasi Klinik
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
• Laporan Harian
• Laporan Bulanan
• Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
PROSEDUR.
SOP (Standar Operasional Prosedur)
Adalah langkah-langkah yang dibakukan
untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu
Agar proses kerja rutin terlaksana dengan
effisien, efektif, konsisten, seragam dan aman
dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemenuhan standar yang berlaku.
Tujuan:
berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik.
Kata kunci : “ Sebagai acuan penerapan
langkah-langkah untuk ……”

Kebijakan:
berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi
dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk
SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan
dituliskan: Keputusan Kepala FKTP No 005/2014
tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
• Syarat penyusunan SOP :
§ SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan
tersebut atau oleh unit kerja tersebut.
§ flow charting dari suatu kegiatan.
§ dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan, dan mengapa.
§ jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat
dan objek SOP harus jelas.
§ harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi
pelaksana dengan bahasa yang dikenal pemakai.
§ harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan.

KUNCINYA :
TULIS YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DITULIS , BISA
DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN BUKTINYA.
 Logo Judul SOP.
FASYANKES No. Dokumen :
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama FKTP Tanda tangan Ka FKTP

Nama Kepala FKTP

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/ Langkah- langkah
6. Unit terkait
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di
atas, dapat ditambahkan antara lain: bagan
alir, dokumen terkait, dsb menyesuaikan
dengan format SOP yang ditentukan oleh
Pemerintah Daerah, yang penting dalam satu
organisasi menggunakan satu format yang
seragam.

SOP yang dipersyaratkan di elemen penilaian

adalah SOP minimal yang harus ada di
Puskesmas/FKTP.
Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu
dilakukan sosialisasi SOP tersebut dan bila SOP
tersebut rumit maka untuk melaksanakan SOP tersebut
perlu dilakukan pelatihan.
 PEDOMAN (MANUAL) MUTU.

• Adalah dokumen yg memberi informasi yg konsisten ( kedalam

maupun keluar ) tentang sistem manajemen mutu FKTP.
uI. Pendahuluan, yang berisi:
u Latar belakang
u Ruang Lingkup (proses bisnis)
u Tujuan

uII. Landasan hukum (peraturan/dokumen yang menjadi acuan)

uIII. Istilah dan definisi
uIV. Sistem Manajemen Mutu:
u Persyaratan umum
u Pengendalian dokumen
u Pengendalian rekaman
• V. Tanggung jawab manajemen:
• Komitmen manajemen
• Fokus pada pelanggan
• Kebijakan mutu
• Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
• Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
• Wakil manajemen mutu
• Komunikasi internal
• VI. Tinjauan Manajemen:
– Umum
– Masukan tinjauan
– Luaran tinjauan
• VII. Manajemen sumberdaya
– Penyediaan sumber daya
– Manajemen sumber daya manusaia
– Infrastruktur (sarana dan prasarana)
• VIII. Penyelenggaraan pelayanan:
– Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
• IX. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan
• X. Penutup
 PROGRAM.
• Collin Cobulld English Language Dictionary
§ adalah rencana berskala besar dan terinci yg dibuat utk satu tujuan tertentu
§ Adalah rencana kegiatan atau pekerjaan yg akan dilaksanakan, termasuk waktu kapan
kegiatan itu akan dilaksanakan.
• Adalah sebuah rencana baku tentang rangkaian kegiatan, daftar
tugas dsb (Longman) .
• Adalah sebuah Prosedur utk menyelesaikan masalah, termasuk
pengumpulan data,memproses dan mempresentasikan hslnya
• Adalah sebuah rencana tentang apa yang akan dikerjakan
(Oxford Dictionary).
• Adalah penjabaran terperinci tentang strategi dan langkah-
langkah yg dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga (
Panduan Renstra dan Pengukuran Kinerja, Menristek)
PROGRAM : rencana kegiatan yg akan dilaksanakan, yg disusun
secara rinci, dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga / unit
kerja.
Program sebaiknya disusun dalam bentuk Kerangka Acuan Program
Ketentuan tentang Program :
A. Tujuan Program.
Umum :
Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan, sehingga tujuan
program dapat tercapai.
Khusus :
– Adanya kejelasan langkah-langkah dlm melaksanakan kegiatan.
– Adanya kejelasan siapa yg melaksankan kegiatan dan bagaimana kegiatan tsb
dilaksanakan
– Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu pelaksanaan kegiatan.
B. SISTEMATIKA / FORMAT PROGRAM :

1. Pendahuluan
2. Latar Belakang
3. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus.
4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan.
5. Cara melaksanakan kegiatan.
6. Sasaran
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
PETUNJUK PENULISAN PROGRAM
Pendahuluan : berisi hal-hal umum yg masih terkait dg program.
Latar belakang : justifikasi / alasan mengapa disusun program.
Tujuan Umum : tujuan secara garis besar.
Tujuan khusus : tujuan secara rinci.
Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan : adalah langkah-langlah kegiatan
yg harus dilakukan untuk tercapainya tujuan program.
Cara melaksamakan kegiatan : metode melaksanakan kegiatan, a.l :
membentuk Tim, melakukan rapat, adalah target per tahun
ygmelakukan audit dsb.
Sasaran : adalah target per tahun yg spesifik dan terukur utk
mencapai tujuan upaya / kegiatan.
Sasaran upaya/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan
untuk merealisir tujuan tertentu
Sasaran yang baik harus memenuhi kriteria
“SMART” yaitu :
• Specific :
– menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan cara
pencapaiannya.
– Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga
dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang
spesifik.
uMeasurable :
uharus terukur dan
udapat dipergunakan untuk memastikan apa dan kapan pencapaiannya.
uAkuntabilitas harus ditanamkan kedalam proses perencanaan >
metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/
kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan
sasaran tersebut dilaksanakan.
• Agressive but Attainable, Achievable :
– sasaran harus dijadikan standar keberhasilan,
– sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung target
yang tidak layak.
– Misalnya kita bisa menetapkan sebagai suatu sasaran : “Pengurangan
kematian akibat TB akan dapat dicapai sampai ke tingkat tertentu”
tetapi meniadakan kematian merupakan hal yang tidak dapat
dipastikan kelayakannya.
§ Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan
hasil yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat
terhadap pelayanan OAT sebesar 50%
§ Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang
relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan
(sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada upaya/ kegiatan 5 (lima)
tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan
dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai
dengan batas-batas tahun anggaran di FKTP.
Jadwal Pelaksanaan Kegiatan :
uadalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan langkah-langkah
pelaksanaan upaya/ kegiatan .
uLama waktu tergantung rencana upaya/ kegiatan tersebut
dilaksanakan.
uUntuk program tahunan, maka jadwal yang dibuat adalah jadwal
untuk 1 tahun,
uuntuk upaya/ kegiatan 5 tahun maka jadwal yang harus dibuat
adalah jadual 5 tahun.
uJadwal pelaksanaan kegiatan dapat dibuat time table (Gan Chart).
Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan :
uevaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi terhadap jadual kegiatan.
ujadual tersebut akan dievaluasi setiap kurun waktu tertentu, sehingga
apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal, maka dapat segera dilakukan koreksi
uKarena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun
waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa
yang melakukan.
• Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah :
– bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan
tersebut dan
– kapan laporan tersebut harus dibuat.
– Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan
tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
ú Pencatatan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah bagaimana melakukan
pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
ú Pelaporan adalah:
  bagaimana membuat laporan program dan
  kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan dan
  kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
ú Evaluasi kegiatan :
  adalah evaluasi pelaksanaan Upaya/ kegiatan secara menyeluruh.
  yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi
harus dilakukan.
“MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN BUKAN
LAGI SEBUAH KEWAJIBAN BAGI FKTP TETAPI
MENJADI KEBUTUHAN UNTUK DI
IMPLEMENTASIKAN & ITU HARUS DIMULAI
SEKARANG”
TERIMA KASIH