PT.

AJ CENTRAL ASIA RAYA

PREVENSIA
Program Jaminan Kesehatan Karyawan & Keluarga

PT. ADIMITRA BARATAMA NUSANTARA

Melayani 842,344 Nasabah.
8 Kantor Regional, 67 Kantor Pemasaran dan 29 Kantor Pelayanan

SUMATERA JABOTABEK JABAR KALIMANTAN JATENG JATIM BALI NUSRA SULAWESI

• Medan • Jakarta • Karawang • Pontianak • Semarang • Surabaya • Denpasar • Makassar
• Batam • Tangerang • Bandung • Balikpapan • • Malang • Mataram • Manado
• Padang • Bogor • Cirebon • Ketapang Purwokerto • Kediri • Ende • Palu
• Palembang • Cilegon • Tasikmalaya • Samarinda • • Jember • Kupang • Bitung
• Pekanbaru • Pangkalan Bun Yogyakarta • Madiun •Ruteng • Gorontalo
• Lampung • Tarakan • Solo • Banyuwangi •Sumbawa • Ternate
•Tanjung Pinang • Singkawang • Magelang • Probolinggo • Sorong
•Tanjung Balai • Banjarmasin • Kudus • Tulungagung • Ambon
•Madura •Kendari
•Kota mobago
•Toraja
Program Jaminan Kesehatan Prevensia
Bagi Karyawan dan Tanggungan

Manfaat / Benefit :
Rawat Inap
Rawat Jalan
Rawat Gigi
Rawat Bersalin
 Term & Condition

KONDISI UMUM
1. Menjamin Work Related Injuries.
2. Masa tunggu penyakit/PreExisting Condition/masa tunggu melahirkan tidak diberlakukan.
3. Pegawai dan atau isteri dijaminkan sampai dengan usia 64 tahun.
4. Anak mulai dijamin pada usia 1 hari sampai dengan 25 tahun dan belum menikah,belum bekerja dan
masih menjadi tanggungan orang tua/pegawai bersangkutan.
5. Pembayaran Klaim reimbursement dibayarkan dalam 10 hari kerja ke rekening karyawan.
6. Kadaluarsa klaim reimbursement 90 hari (dalam/diluarJabodetabek) dan 60 hari untuk pengajuan
kembali klaim tundaan.
7. Menjamin vitamin/multivitamin dan supplemen yang terdaftar dalam buku MIMS dan BPOM atas
rekomendasi dokter dan bukan berdiri sendiri baik untuk Rawat Inap dan Rawat Jalan.
8. Untuk kartu peserta Berlaku sampai dengan 31 Desember 2017
 Manfaat Rawat Inap

MANFAAT RAWAT INAP C0400

1 Kamar dan Menginap setiap hari 400,000
2 Kamar ICU/ ICCU/ Intermediate/ Isolasi 800,000
3 Aneka perawatan rawat inap Rumah Sakit 12,000,000
4 Biaya Dokter setiap hari 175,000
5 Dokter Ahli maks. setiap hari 400,000
6 Biaya Pembedahan (Termasuk Dokter Bedah, Kamar Operasi & Anestesi)
- Operasi Kompleks
- Operasi Besar
50,000,000
- Operasi Sedang
- Operasi Kecil
7 Perawatan 30 hari sebelum & 30 hari sesudah rawat inap. 3,000,000
Perawatan Darurat Rawat Jalan akibat Emergency DAN
8 6,000,000
Perawatan Darurat Rawat Gigi akibat kecelakaan
9 Biaya Ambulan maks. setiap kejadian 600,000

Batas Limit Per Tahun Tidak Terbatas

11 Hemodialisa dan Kemoterapi dan Fisioterapi maks. per tahun 15,000,000
12 Santunan Duka 1,000,000
13 Ekses Klaim yang ditanggung Asuransi 10,000,000
MANFAAT RAWAT INAP
1. Toleransi Penjaminan untuk kenaikan kelas kamar sebagai berikut :
a. Apabila kamar penuh/tidak ada peserta diberikan toleransi tidak harus turun kelas tetapi
boleh naik dengan maksimal Rp. 100.000 atau satu tingkat mana yang terdekat dengan
selisih kamar selama menempati dengan batasan toleransi tersebut menjadi beban
asuransi dan pengantian lain tetap sesuai dengan limit benefit yang dimiliki peserta.
b. Apabila kenaikan kelas kamar atas permintaan sendiri maka berlaku penggantian
reimbursement dan penggantian tetap sesuai dengan limit benefit yang dimiliki peserta.
2. Menjamin Isolation room dan semi ICU, NICU, PICU, ICCU pada manfaat kamar ICU
3. Masa pemulihan benefit : 7 hari
4. Menjamin alat bantu tanam dalam tubuh terbatas pada plate, pen, screw, wire, stent, IOL, masuk
kedalam limit aneka perawatan per kasus rawat inap.
5. Menjamin endormetriosis, selama dilakukan pembedahan di rawat inap dan tidak berhubungan
dengan kesuburan.
6. Endoscopy di limit pembedahan.
7. Pembedahan sehari/ One Day Care / Surgery di jamin dengan sistem Provider.
8. Menjamin Sunat atas indikasi medis, bukan Kongenital dan masuk ke dalam limit pembedahan (10% limit
pembedahan total)
9. Menjamin operasi gigi bungsu dan masuk ke dalam limit pembedahan (10% limit pembedahan total)
10. Menjamin penyakit dengan gangguan Hormonal asalkan tidak therapy Hormon.
11. Menjamin hernia untuk peserta tanpa batasan usia.
12. Menjamin operasi penggantian organ tubuh kecuali biaya organnya.
13. Pre & Post rawat inap : sebelum (30 hari) dan sesudah (90 hari) Rawat Inap di Rumah Sakit.
14. Menjamin Hemodialisa, Kemotherapy, Fisiotherapy, perawatan HNP, dan MRI baik rawat inap dan rawat
jalan pada manfaat rawat inap dengan nominal sesuai dengan tabel benefit.
15. Menjamin komplikasi kehamilan dan 40 hari setelah persalinan asalkan rawat inap.
16. Menjamin penyakit yang berhubungan dengan infeksi akibat Organ Genitalia yang bukan disebabkan
karena hubungan seksual termasuk Orchitis.
17. Apabila Polis sudah berakhir namun peserta masih di rawat inap, toleransi penjaminan maksimal 30 hari
dari efektif polis berakhir / sebatas limit (mana yang lebih dahulu habis).
18. Tertanggung dirawat di RS Provider berlangsung paling sedikit 6 jam dan terdaftar sebagai
pasien rawat inap.
 Manfaat Rawat Jalan

MANFAAT RAWAT JALAN A0175

1 Biaya Dokter Umum maks. per kunjungan 100,000
2 Biaya Dokter Ahli maks. per kunjungan 250,000
3 Pemeriksaan Test Diagnostik pertahun 1,500,000
4 Obat-obatan sesuai resep Dokter setiap tahun 3,500,000
5 Keluarga Berencana maks. setiap tahun 500,000
6 Biaya Imunisasi Dasar Balita, maks. setiap tahun 600,000
7 Biaya Administrasi maks. per kunjungan 70,000
Batas Limit Per Tahun 6,000,000
Term & Condition
 Manfaat Rawat Gigi

MANFAAT RAWAT GIGI D1500

1 Perawatan Dasar
2 Perawatan Pencegahan
Sesuai Tagihan
3 Perawatan Kompleks
4 Gigi Palsu
Batas Limit Per Tahun 1,500,000

Perawatan Dasar :
Mengganti biaya-biaya perawatan dasar, yang mencakup sinar X yang diperlukan sebelum perawatan gigi.

Perawatan Pencegahan :
Mengganti biaya-biaya untuk pembersihan karang gigi.

Perawatan Kompleks :
Mengganti Biaya-biaya untuk perawatan komplek mencakup pembedahan jaringan Gigi, apicoectomy pada
graham.

Gigi Palsu :
Mengganti biaya-biaya untuk gigi palsu yang diperlukan sesuai dengan kehilangan gigi yang dijamin dibawah polis
ini karena penyakit atau kecelakaan.
 Manfaat Rawat Bersalin

MANFAAT RAWAT BERSALIN M03000

1 Persalinan Normal per tahun 3,000,000
2 Persalinan Normal ( Bidan & Penyulit) per tahun 4,000,000
3 Persalinan Caesar per tahun 14,000,000
4 Konsultasi kehamilan dan 40 hari Sesudah Melahirkan 3,000,000
5 Keguguran (legal) per tahun 3,000,000
PROSEDUR PELAYANAN PROVIDER

Rumah Sakit akan

menghubungi Customer
•Peserta berobat ke Rumah Sakit Provider CAR.
Service Claim untuk
•Sesuai diagnosa Dokter peserta harus rawat inap. memproses penjaminan.
•Peserta menunjukkan Kartu ”Prevensia” ke admin rawat
inap untuk proses penjaminan.

Customer Service Claim akan

mengeluarkan Surat Jaminan rawat
inap berdasarkan diagnosa penyakit
peserta dan sesuai dengan kondisi
polis.

PT. ADIMITRA BARATAMA NUSANTARA

akan menginformasikannya ke peserta. Customer Service Claim akan
menginformasikan ke perusahaan
jika ada permintaan jaminan yang
tidak sesuai dengan kondisi polis.
Selepas rawat inap peserta harus
melengkapi berkas-berkas
perawatan untuk pengajuan klaim.
Berkas klaim diserahkan ke
PT. ADIMITRA BARATAMA NUSANTARA
Jika berkas klaim lengkap, klaim tersebut akan diproses dan
diganti sesuai dengan manfaat peserta. Rincian
penggantian klaim serta bukti transfer pembayaran klaim
dan rincian klaim akan diinformasikan ke PT. ADIMITRA
BARATAMA NUSANTARA secara otomatis oleh sistem.

PT. ADIMITRA BARATAMA NUSANTARA

akan meneruskan klaim tersebut ke PT. A.J.
Central Asia Raya.
 Kelengkapan Dokumen klaim

Rawat Inap/ Rawat Jalan (Non Provider/Reimbursement)

• Kwitansi asli Biaya Perawatan.
• Perincian asli biaya yang terjadi selama peserta dirawat
• Rincian pemakaian/ pemberian obat-obatan yang terjadi selama peserta dirawat
• Photocopy hasil lab./hasil tindakan diagnostik apabila dilakukan pada saat Rawat Inap.
• FORM Diagnosa/Resume medis diisi oleh dokter yang merawat.
• Copy Kartu Peserta
Informasi Jaminan
 LEMBAR ANALISA KLAIM
[REIMBURSEMENT]

Manfaat : RAWAT INAP

Perusahaan / No. Polis : PT. SALIM IVOMAS / 2013-01-00-80014 No. Klaim : HID/4183/VII/13/IP
No. Peserta : 00006-A Provider : NON PROVIDER
Nama Peserta : ANDRYADI BAMBANG KURNIAWAN Tgl Register : 30/06/2013
Nama Karyawan / NIK : ANDRYADI BAMBANG KURNIAWAN / 55-01660-AK Tgl Pembayaran : 05/07/2013
Dibayarkan Ke
Tgl Perawatan : 28/06/2013 - 29/06/2013 Nama Rekening : ANDRYADI BAMBANG KURNIAWAN
Diagnosa : SENILE CATARACT Nomor Rekening / Bank : 123456789 / Bank Central Asia

Kode Jumlah Klaim Klaim Klaim Klaim

No. Deskripsi Manfaat
Alasan Unit Diajukan Dibayar Disetujui Excess
1 Pembedahan Besar C 2 hari 22,050,000 22,050,000 22,050,000 0
2 By. Perawatan RS Lainnya C 2 hari 51,000 51,000 51,000 0

TOTAL (Rp.) 22,101,000 22,101,000 22,101,000 0

KETERANGAN
C : Pembayaran sesuai yang diajukan

MEMO
Klaim Excess adalah jumlah biaya yang tidak ditanggung asuransi dan wajib dibayarkan oleh Nasabah kepada PT A.J. Central Asia Raya (khusus klaim provider)
 LEMBAR ANALISA KLAIM
[PROVIDER]
Manfaat : RAWAT INAP

Perusahaan / No. Polis : PT. SARIMELATI KENCANA / 2013-01-00-73873 No. Klaim : HID/1249/IX/13/IP
No. Peserta : 04375-A Provider : RSIA. PERMATA CIBUBUR
Nama Peserta : DWI FRANS JAYA Tgl Register : 08/08/2013
Nama Karyawan / NIK : DWI FRANS JAYA / PH2010060018 Tgl Pembayaran : 12/08/2013
Dibayarkan Ke
Tgl Perawatan : 02/08/2013 - 04/08/2013 Nama Rekening : RSIA. PERMATA CIBUBUR
Diagnosa : BURN AND CORROSION, BODY REGION UNSPECIFIED Nomor Rekening / Bank : XXXXXXXXXX

Kode Jumlah Klaim Klaim Klaim Klaim

No. Deskripsi Manfaat
Alasan Unit Diajukan Dibayar Disetujui Excess
1 Kamar & Makan/Hari B 3 Hari 937,500.00 937,500.00 500,000.00 437,500.00
2 Kunjungan Dokter/Hari B 3 Hari 310,000.00 310,000.00 285,000.00 25,000.00
3 Biaya Obat2an,Lab & Test B 3 Hari 5,414,717.38 5,414,717.38 5,406,137.38 8,580

TOTAL (Rp.) 6,662,217.38 6,662,217.38 6,191,137.38 471,080.00

KETERANGAN :
B : Pembayaran melebihi Batas Santunan
MEMO :
UNDERPAD RP. 8.580 (TDK DICOVER)
Klaim Excess adalah jumlah biaya yang tidak ditanggung asuransi dan wajib dibayarkan oleh Nasabah kepada PT A.J. Central Asia Raya (khusus klaim provider)
PROSEDUR PENGAJUAN KLAIM
 PENGECUALIAN

1. PERBUATAN SENDIRI : Akibat percobaan bunuh diri atau cedera yang diakibatkan oleh perbuatan sendiri yang
disengaja dalam keadaan sadar maupun tidak sadar.

2. MELANGGAR HUKUM : Akibat melanggar hukum yang telah mempunyai ketetapan hukum yang pasti.

3. RADIASI : Radiasi percobaan atau kontaminasi oleh radioaktif dari setiap bahan bakar nuklir atau limbah nuklir
dari proses fisi nuklir atau dari setiap bahan senjata nuklir.

4. ALAT-ALAT KOSMETIKA : Operasi atau perawatan kosmetik, kecuali yang dinyatakan perlu karena akibat
kecelakaan yang dibuktikan dengan keterangan dokter pertanggungan.

5. ALAT-ALAT BANTU : Protesa, alat pacu jantung, kacamata, alat bantu dengar, kecuali akibat kecelakaan yang
dibuktikan dengan keterangan dokter pertanggungan.

6. KELAINAN BAWAAN (KONGENITAL), KETURUNAN (HEREDITER).

7. KEJIWAAN : Gangguan yang berhubungan dengan kondisi mental, termasuk obat-obatan yang berhubungan
dengan kondisi mental tersebut.

8. PROSES KEHAMILAN : Perawatan atau pengobatan untuk mendapatkan kesuburan.

9. AIDS (ACQUIRED IMMUNE DEFICIENCY SYNDROME) DAN ARC (AIDS RELATED COMPLEX)
 PENGECUALIAN

10. CHECK-UP : Check-up kesehatan rutin pemeriksaan yang tidak berhubungan dengan pengobatan atau
diagnosis penyakit yang dijamin.

11. PERAWATAN YANG TIDAK PERLU : Perawatan atau pengobatan yang tidak diperlukan secara medis atau tidak
berhubungan dengan pengobatan suatu penyakit atau cedera.

12. AKIBAT OBAT TERLARANG : Penyakit atau cedera yang timbul akibat pemakaian narkotika, alkohol,
psikotropika atau obat-obat terlarang lainnya.

13. OLAH RAGA BERBAHAYA : Penyakit atau cedera yang timbul dari pelatihan mengenai aqua-lng atau
scuba, diving, panjat tebing, atau gunung yang memerlukan tali tambang atau peralatan, hot-poling,
parasut, hang-gliding, olahraga profesional atau perlombaan seperti balap mobil, balap kuda, terbang
layang, berlayar, atau berenang di laut lepas, mendaki gunung, bertinju, bergulat, serta olahraga lainnya
yang mengandung bahaya dan beresiko tinggi.

14. OBAT-OBAT BEBAS : Obat-obat yang dibeli tanpa resep dokter dan/ atau tidak di apotik atau yang tidak
sesuai dengan diagnosa penyakitnya.

15. KELAINAN REFRAKSI MATA : Pemeriksaan dan pengobatan kelainan refraksi mata oleh sebab apapun.
 PROVIDER SAMARINDA

DAFTAR PROVIDER SHOW CARD

Provider
Samarinda
PROVIDER
NO WILAYAH LAYANAN
JENIS NAMA PROVIDER ALAMAT
KALIMANTAN TIMUR
1 SAMARINDA RS DIRGAHAYU SAMARINDA Jl. Gunung Merbabu Rt 17 No. 62 Samarinda 75122 Rawat Inap & Rawat Jalan
2 SAMARINDA RS H. DARJAD Jl. Dahlia No. 4 Samarinda 75151 Rawat Inap & Rawat Jalan
3 SAMARINDA RSI ISLAM SAMARINDA Jl. Gurami No. 18 Samarinda 75115 Kalimantan Timur Rawat Inap & Rawat Jalan
4 SAMARINDA RSIA AISYIYAH SAMARINDA Jl. P. Hidayatullah No. 64 Samarinda Rawat Inap & Rawat Jalan
5 SAMARINDA RS SAMARINDA MEDIKA CITRA Jl. Kadrie Oening No. 81 Rt. 35; Samarinda Rawat Inap & Rawat Jalan
6 SAMARINDA RS PUPUK KALTIM SIAGA RAMANIA Jl. Ramania No. 3 Samarinda - Kalimantan Timur Rawat Inap & Rawat Jalan
7 SANGATTA RS MELOY Jl. Yos Sudarso II No. 101 Sangatta - Kalimantan Timur Rawat Inap & Rawat Jalan
8 SANGATTA RS MEDIKA SANGATTA Jl. Yos Sudarso IV No. 01; Teluk Lingga; Sangatta; Kutai Timur Rawat Inap & Rawat Jalan
9 TARAKAN RS RUMKITAL. Dr. ILYAS Jl. RE. Martadinata No. 29 Tarakan Rawat Inap & Rawat Jalan
10 TARAKAN RS PERTAMEDIKA TARAKAN Jl. Mulawarman No. 14 Tarakan 77111 Rawat Inap & Rawat Jalan
 PROVIDER BALIKPAPAN

PROVIDER
NO WILAYAH LAYANAN
JENIS NAMA PROVIDER ALAMAT
KALIMANTAN TIMUR
1 BALIKPAPAN RS SILOAM HOSPITALS BALIKPAPAN Jl. M.T Haryono No 9 (Ring Road) Balikpapan 76114 Rawat Inap&Rawat Jalan
2 BALIKPAPAN RS PERTAMINA BALIKPAPAN Jl. Jend. Sudirman No. 1 Balikpapan 76111 Rawat Inap&Rawat Jalan
3 BALIKPAPAN RS RESTU IBU Jl. Jend A Yani No.12; Gn sahari Ilir; Balikpapan Kalimantan Timur Rawat Inap&Rawat Jalan
4 BALIKPAPAN RSIA PERMATA HATI Jl. Imam Bonjol No. I Balikpapan 76112 Rawat Inap&Rawat Jalan
5 BALIKPAPAN KLINIK PANACEA CLINIC Komplek Mal Balikpapan Baru Blok AB2 No. 17 - 20; 25 Balikpapan 76114 Rawat Inap&Rawat Jalan
6 BALIKPAPAN KLINIK MITRA SEHAT Jl. Soekarno Hatta KM. 3 No. 01 Rt. 82; Balikpapan Rawat Inap&Rawat Jalan
7 BALIKPAPAN KLINIK MEDIKA UTAMA BALIKPAPAN Jl. Mulawarman No. 24 Rt 07 Manggar Baru Balikpapan 76116 Rawat Jalan
8 BALIKPAPAN RSUD dr. KANUJOSO DJATIWIBOWO Jl. MT. Haryono No. 656 Balikpapan-Kalimantan Timur Rawat Inap&Rawat Jalan
9 BENGALON KLINIK RSPKT 2 BENGALON Jl. Poros Bengalon - Sangkulirang Sepaso Timur Bengalon Rawat Jalan
10 BONTANG KLINIK RSPKT 3 S. PARMAN - BONTANG Jl. Letjen S. Parman No. 5 Bontang, Kaltim Rawat Jalan
11 BONTANG KLINIK MEDIKA META UTAMA Jl. KH Wahid Hasyim I No 10 Samarinda-Kaltim Rawat Jalan
12 BONTANG RS LNG BADAK KSO-BP Jl. Bontang Selatan, Tanjung laut, Bontang Selatan 75324 Rawat Inap&Rawat Jalan
13 BONTANG RS AMALIA Jl. Diponegoro No. 22 Bontang - Kalimantan timur Rawat Inap&Rawat Jalan
14 BONTANG RS ISLAM YABIS BONTANG Jl. Brigjen Katamso No. 40 Bontang Rawat Inap&Rawat Jalan
15 BONTANG RS PUPUK KALTIM BONTANG Jl. Oxygen No. 1 Bontang 75313 Kalimantan Timur Rawat Inap&Rawat Jalan
16 BONTANG KLINIK RSPKT 1 IMAM BONJOL Jl. Imam Bonjol Bontang - Kalimantan Timur Rawat Jalan
17 BONTANG KLINIK SEHAT DHUAFA Jl. Selamat Riyadi No. 3A (depan pasar itra mas) Lokhtuan - Bontang Rawat Jalan
18 KUTAI Klinik MAJU SEJAHTERA Jl. Moch. Hatta Handil III Kec. Muara Jawa Kabupaten Kutai Kertanegara; Kalimantan Timur Rawat Jalan
19 KUTAI TIMUR RS PUPUK KALTIM PRIMA SANGATTA (PT KALTIM MEDIKA UTAMA GROUP) Jl. Yos Sudarso I No. 1 Sangatta - Kutai Timur Rawat Inap&Rawat Jalan
20 KUTAI KARTA NEGARA KLINIK KLINIK MITRA SEHAT SEJAHTERA KALTIM Jl. Mada RT 14 Sanga-sanga Dalam kab. Kutai karta Negara Rawat Jalan /Dental
21 PASER KLINIK KUSUMA MEDICAL CENTER Jl. Negara KM. 141 Rt. 9 C; Batu Kajang; Kec. Batu Sopang; Kab. Paser Rawat Jalan
 KANTOR PELAYANAN CAR
Ruko Royal Wika Blok RA No.6
Jl. MT. Haryono - Balikpapan
Indonesia
0542 – 876729/ 877108.
Jl. A.W. Syahranie No. 36-C
Air Hitam - Samarinda
Indonesia.
0541 - 766786
Komp. Duta Merlin Blok A No. 6-7
Jl. Gajah Mada No. 3-5
Jakarta Pusat - Telp. 021 – 63385124.
PIC Marketing Khusus :
• Aniza – 08129034259
• Adess Prawira Satya – 081553199970
• Rendi Ricano - 087751310921
(021) 2556 8888
Terima kasih . . . .