PRODUK ASURANSI KESEHATAN

Prepared by
Agung Jatmika N SSI MM FSAI
1
Produk Asuransi Kesehatan

Produk-produk Asuransi Kesehatan :

1. Santuan perawatan harian (Hospital Cash
Plan)
2. Asuransi biaya medis
3. Santuan kesehatan hari tua
4. Manage Care
5. Santunan Dread Deases
1. Santuan Perawatan Harian

Produk asuransi santunan Perwatan Harian

(Hospital Cash Plan) memiliki beberapa jenis
manfaat yaitu :
1. Santuan Rawat Inap
2. Santunan Rawat Jalan
1. Santuan Perawatan Harian

1. Santunan Rawat Inap

Memberikan penggantian santunan biaya
perawatan dalam jumlah tetap selama dirawat di
Rumah sakit.
Maksimum lamanya perwatan adalah 90 – 180
hari

Benefit Santunan RI dibagi 2 jenis :

a. Santunan RI manfaat tetap
b. Santunan RI manfaat maksimum
1. Santuan RI Manfaat Tetap

Perhatikan ilustrasi berikut :

Nama : Tuan X
Besar Santunan Per Hari : 500.000
Maksimum Santunan : 90 hari
Lamanya Perawatan : 5 hari
Biaya Perawatan : 2.000.000
Besarnya Penggantian : 2.500.000 (5 x 500.000)

Nama : Tuan Y
Besar Santunan Per Hari : 300.000
Maksimum Santunan : 90 hari
Lamanya Perawatan : 5 hari
Biaya Perawatan : 2.000.000
Besarnya Penggantian : 1.500.000 (5 x 300.000)
1. Santuan RI Manfaat Maksimum

Nama : Tuan X
Besar Santunan Per Hari : 500.000
Maksimum Santunan : 90 hari
Lamanya Perawatan : 5 hari
Biaya Perawatan : 5.000.000
Besarnya Penggantian : 2.500.000 (5 x 500.000)

Nama : Tuan Y
Besar Santunan Per Hari : 300.000
Maksimum Santunan : 90 hari
Lamanya Perawatan : 5 hari
Biaya Perawatan : 1.000.000
Besarnya Penggantian : 1.000.000
1. Santuan Perawatan Harian

2. Santunan Rawat Jalan

Memberikan penggantian santunan biaya
Rawat jalan, termasuk biaya dokter dan obat

Benefit Santunan RJ dibagi 2 jenis :

a. Santunan RJmanfaat maksimum
b. Santunan RJ manfaat pengembalian sisa
santunan
2. Asuransi Biaya Medis

Asuransi Biaya Medis dikelompokan menjadi :

1. Asuransi Biaya Medis Dasar (Basic Medical
Expenses Insurance)

2. Asuransi Biaya Medis Utama (Major

Medical Expenses Insurance)
2.a. Asuransi Biaya Medis Dasar

Program asuransi biaya medis dengan jenis

manfaat yang terbatas berupa manfaat
perawatan dasar di rumah sakit, yaitu:
- Biaya di rumah sakit per hari,
- biaya operasi dan
- biaya jasa dokter yang masing- masing dibatasi
sejumlah nominal tertentu
2.b. Asuransi Biaya Medis Utama

Seiring dengan meningkatnya permintaan akan program jaminan yang

lebih luas, program asuransi biaya medis dasar semakin tidak populer.

Manfaat Asuransi sudah diperluas :

1. Rawat Inap
2. Rawat Jalan
3. Rawat Gigi
4. Melahirkan
5. Kacamata
6. Medical Check Up
3. Santunan Kesehatan Hari Tua

Asuransi Santunan Kesehatan Hari Tua adalah

produk asuransi kesehatan yang diberikan
kepada pemegang polis apabila telah
memasuki usia pensiun
4. Manage Care

Managed Care adalah sebagai suatu sistem asuransi kesehatan

yang mengintegrasikan pembiayaan dan penyelenggaraan
pelayanan kesehatan.

Tujuan sistem ini adalah

agar Pemberi Pelayanan Kesehatan mengurangi pelayanan yang
tidak perlu secara medis dan mengendalikan biaya sambil tetap
mempertahankan atau meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
dan tingkat kepuasan peserta
4. Manage Care

Bentuk dari organisasi Managed Care adalah sebagai berikut :

1. HMO (Health Maintenance Organization) HMO

Dalam sebuah HMO, peserta atau perusahaan membayar premi

bulanan atau tahunan yang tetap jumlahnya untuk seluruh
pelayanan yang ditawarkan.

HMO mengasumsikan risiko bahwa biaya pelayanan tidak akan

melebihi premi tersebut.
4. Manage Care

HMO memiliki 4 model, yaitu diantaranya :

1. HMO Model Staf dimana asuradur memiliki faslitas kesehatan
sendiri dengan memperkerjakan dokter dan tenaga kesehatan
lainnya.
2. HMO Model Kelompok dimana asuradur melakukan kontrak
dengan kelompok multi spesialis untuk memberikan pelayanan
bagi peserta program.
3. HMO Model IPA (Independent Practice Association) dimana
asuradur mengadakan kontrak dengan dokter yang praktek pribadi
baik secara individual maupun kelompok yang terorganisir.
4. HMO Model Jaringan atau Campuran dimana asuradur
mengadakan kontrak dengan sejumlah IPA atau praktek kelompok
untuk memberikan pelayanan
4. Manage Care

2. PPO (Preferred Provider Organization)

PPO adalah organisasi Managed Care yang terdiri atas suatu

kelompok rumah sakit, dokter, dan pemberi pelayanan kesehatan
lainnya yang mengadakan kontrak dengan asuransi, perusahaan,
administrator pihak ketiga, atau kelompok sponsor lainnya untuk
memberikan pelayanan kesehatan bagi pesertanya
4. Manage Care

3. EPO (Exclusive Provider Organization)

EPO merupakan gambaran PPO yang lebih terbatas dan dikontrol

lebih ketat. Meskipun kriteria bagi keikutsertaan pemberi
pelayanan kesehatan mungkin sama dengan yang ada dalam PPO,
banyak EPO melakukan seleksi dan proses kredensial atas Pemberi
Pelayanan Kesehatan secara lebih ketat
4. Manage Care

4. POS (Point of Service Plans)

POS adalah model Managed Care yang relatif baru dan merupakan
salah satu pilihan yang cepat berkembang. POS mengkombinasikan
ciri-ciri HMO dengan PPO. Program ini menyediakan pelayanan
kesehatan yang komprehensif seperti HMO dan peserta dapat
menggunakan pelayanan kesehatan yang sudah ada dalam jaringan
atau yang di luar jaringan dengan membayar selisih biaya
pelayanan yang tidak termasuk program.
4. Manage Care

Manfaat Pilihan
Benefit Produk Manage Care ♦ Melahirkan
♦ Gigi
♦ Kacamata
Manfaat Utama ♦ Medical Check Up
♦ Evakuasi Medis
♦ Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP )
♦ Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL )
♦ Rawat Inap (RI)
5. Santunan Dread Deseas

Produk Asuransi santunan Dread Deseas

adalah produk asuransi yang memberikan
santunan asuransi kepada pemegang polis
yang mengalami salah satu dari Penyakit
Kronis (Critical Illnes)
5. Santunan Dread Deseas

Penyakit Kritis / Critical Illness / Dread Desease seperti berikut:

1. Serangan jantung; 17. Penyakit Motor Neuron;
2. Stroke; 18. Penyakit Parkinson;
3. Kanker; 19. Anemia Aplastik;
4. Gagal Ginjal; 20. Distrofi Otot;
5. Kelumpuhan; 21. Meningitis Bakteri;
6. Pencangkokan Organ Major; 22.Tumor Otak Jinak;
7. Multiple Sklerosis; 23. Radang Otak;
8. Hepatitis Virus Fulminan; 24. Cardiomyopathy;
9. Hipertensi Arteri Pulmoner 25. Polio;
10. Kehilangan Kemampuan Melihat; 26. Bedah Aortha;
11. Penyakit Alzheimer; 27. Penyakit Hati Kronis;
12. Koma; 28. Penyakit Paru Kronis;
13. Kehilangan Kemampuan Berbicara; 29. Penyakit Pembuluh Koroner;
14. Kehilangan Kemampuan Mendengar; 30. idrosefalus;
15. Luka Bakar Major; 31.Operasi Katup Jantung;
16. Terminal Illness;