KEBIJAKAN UNIT GAWAT DARURAT

RSIA CAHAYA BUNDA CIREBON

2018

1
 JL.RayaPerjuangan No.8 Cirebon
Jawa Barat - Indonesia
Telp : (+62 231) 8333377/88/99
Fax (+62 231) 482121
Email :marketing@rsia-cahayabunda.com
www.rsia-cahayabunda.com

KEBIJAKAN UNIT GAWAT DARURAT

PERATURANDIREKTUR

RSIA CAHAYA BUNDA CIREBON

Nomor : 001/PER /DIR /UGD/RSIACB /III/ 2018 Rev.0

tentang

KEBIJAKAN PELAYANAN UNIT GAWAT DARURAT

Menimbang : bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Unit Gawat DaruratRSIA CAHAYA
BUNDA Cirebon, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan yang bermutu
tinggidansesuaistandar.

bahwa berdasarkanpertimbangansebagaimanadimaksuddiatasperlu adanya keputusan

Direktur tentang KebijakanPelayananUnit PerawatanIntensifdi RSIA Cahaya Bunda
Cirebon

Mengingat : Undang–undang Republik Indonesia Nomor : 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 856 / Menkes / SK / IX / 2009

tentang Standar Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit

Peraturan Direktur PT. Cipta Hasil Yasmin Nomor :011/BOD/CRB - SK/0716 tentang
Struktur Organisasi dan Tata Kerja RSIA CahayaBunda Cirebon Kelas C.

Surat Keputusan Direktur PT.Cipta Hasil Yasmin Nomor :010/BOD/CRB-SK/0716 tentang

Penunjukan Sebagai Direktur RSIA Cahaya Bunda Cirebon;

i
MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : Menetapkan Kebijakan PelayananGawat Darurat RSIA Cahaya BundaCirebon

Kedua : Kebijakan Pelayanan Unit Gawat Darurat digunakan sebagai acuan dalam menjalankan
kegiatan Unit Gawat Darurat dilingkungan RSIA Cahaya Bunda Cirebon

Ketiga : Kepala Ruangan bertanggung jawab dan memimpin penyelenggaraan pelayanan unit
kepada Kepala Unit Medis dan Keperawatan RSIA CahayaBunda Cirebon.

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Cirebon, Maret 2018

Direktur RSIA Cahaya Bunda Cirebon

ii
Lampiran
Peraturan Direktur RSIA Cahaya Bunda Cirebon
Nomor : 002 / PER / DIR /UGD/RSIACB / VIII/ 2016 Rev.0

Tanggal :

KEBIJAKAN PELAYANAN UNIT GAWAT DARURAT

RSIA CAHAYA BUNDA CIREBON

A. KebijakanUmum

1. Pelayanan Unit Gawat Darurat dilaksanakan 24 jam dalam sehari dan tujuh hari dalam
seminggu, yang didukung dengan pelayanan radiologi, farmasi dan laboratorium 24 jam.

2. Pemenuhan fasilitas dalam penyelenggaraan pelayanan UGD diupayakan sesuai dengan

standar fasilitas dalam ketentuan yang berlaku.

3. Pelayanan Unit Gawat Darurat harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan
pasien.

4. Seluruh petugas harus bekerja sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya, standar profesi,
pedoman atau panduan dan standar prosedur operasional yang berlaku, serta sesuai
dengan etika profesi, etika RS dan etiket RS yang berlaku

5. Apabila terjadi permasalahan pelayanan, pelaporan dan koordinasi disesuaikan dengan

struktur organisasi dan bila terjadi di luar dinas maka supervisor dijadikan rujukan.

6. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan, kualifikasi dan distribusinya.
7. Semua petugas UGD wajib memiliki izin profesi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
8. Setiap petugas atau staf Unit Gawat Darurat wajib
meningkatkankompetensinyamelaluiprogram pengembangan SDM

9. Dalam melaksanakan tugasnya K3L (Keselamatan, KesehatanKerja dan Lingkungan)

Bahan Beracun dan Berbahaya (B3), penggunaan alat pelindung diri (APD), Maintenance
peralatan dan kalibrasi, pengelolaan kesehatan lingkungan kerja, pencegahan dan tanggap
darurat bahaya serta proteksi kebakaran.

10. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan pencegahan dan
pengendalian infeksi termasuk budaya hand higyne, sterilisasi dan desinfeksi, pengelolaan
limbah dan air bersih, pest control serta pengelolaan linen

11. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin
12. Untuk melaksanakan fungsi pengawasan dibuat mekanisme monitoring dan pelaporan
yang teragenda.
B. KebijakanKhusus
I. TRIASE
1. Setiap pasien yang datang ke UGD dilakukan skrining awal untuk mendapatkan
pelayanan yang tepat dan sesuai dengan kondisi pasien.

iii
 2. Skrining yang dilakukan dengan metode triageuntuk membedakan kasus “true
emergency” dan “false emergency”.
3. Unit Gawat Darurat melayani kasus “true emergency “ dan “false emergency” pada
ruangan terpisah.
4. Untuk pasien dengan kehamilan :
a. >20 minggu dengan adanya keluhan kehamilan tanpa adanya kegawat daruratan
maka pasien tersebut ditransfer ke ruang bersalin dengan dilihat derajat transfer
terlebih dahulu.
b. >20 minggu dengan adanya keluhan kehamilan dan adanya kegawat daruratan
maka tangani kegawatdaruratannya terlebih dahulu, setelah stabil baru
ditransfer ke ruang bersalin.
c. >20 minggu tanpa adanya keluhan kehamilan, maka pengkajian dilakukan di
UGD.
d. <20 minggu dengan atau tanpa adanya keluhan kehamilan , pengkajian dilakukan
di UGD
II. RESUSITASI

1. Pelayanan gawat darurat terutama life saving dilaksanakan tanpa membayar uang
muka

2. Tindakan resusitasi untuk live saving dapat dilakukan tanpa memerlukan informed
concent yang pada saatnya dapat dihentikan dengan pertimbangan medis atau atas
permintaan keluarga yang berhak.

3. Pada pasien “death on arrival” (DOA) tidak dilakukan resusitasi kecuali atas
permintaan keluarga dan harus diberi nomor Rekam Medis.

III. PENDAFTARAN
1. Setiap individu yang akan mendapatkan pelayanan di Rumah Sakit harus terdaftar
sebagai pasien dan mendapatkan satu Nomor Rekam Medis yang berlaku seterusnya.
2. Setelah dilakukan triase, maka keluarga pasien diminta untuk melakukan pendaftaran
kebagian pendaftaran untuk mendapatkan Nomor Rekam Medis.
3. Setelah mendaftar, akan mendapat Nomor Rekam Medis dan form Rekam Medis yang
harus diisi sesuai hasil pengkajian oleh dokter UGD danPerawat.
4. Kriteria pasien anak itu sampai dengan usia≤ 17 tahun, untuk pasien anak usia≤ 14
tahun di konsulkan kedokter Spesialis Anak
IV. PENGKAJIAN KEPERAWATAN DAN MEDIS
1. UGD menerapkan asesmen awal dan skrining lanjutan yang meliputi risiko pasien
jatuh, nyeri, nutrisi dan resiko decubitus serta melakukan asesmen ulang terhadap
pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan
2. UGD memberikan asuhan medis, asuhan keperawatan serta penunjang medis lainnya
sesuai standar yang telah di tetapkan serta di dokumentasikan dalam formulir
pencatatan yang telah ditentukan.

iv
 3. Prosedur identifikasi menggunakan NAMA dan TANGGAL LAHIR, disesuaikan dengan
tanda pengenal resmi pasien.
4. Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang identitas pasien.
5. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah, serta
sebelum tindakan atau prosedur dengan menggunakan identitas pasien NAMA,
TANGGAL LAHIR, NOMOR REKAM MEDIS

V. PERMINTAAN SKRINING PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaanpenunjangdasarrontgenthorakdilakukansesuaiindikasimedisdanataudeng
anketentuanumurlebihdari 40tahun.
2. Pemeriksaan penunjang standar untuk pasien baru yang masuk antara lain :
 PasienAnak maupun dewasa
a. Minimal cek Darah Rutin untuk pasien demam hari ke 2
b. Cek Billirubin untuk bayi baru lahir yang datang untuk kontrol post ranap
c. Cek Bilirubin untuk semua bayi usia kurang dari 1 minggu
 Pasien persiapan Curetase atau persiapan tindakan Operasi
a. Cek EKG
b. Cek DR, BT, CT, HbsAg, Golongan Darah, GDS
c. Rontgen Thorax untuk persiapan operasi,khusus untuk operasi SC elektif wajib
meminta persetujuan dokter obgyn yang menjadi DPJP pasien tersebut
3. Pemeriksaan penunjang dasar EKG dilakukan sesuai indikasi medis dan atau dengan
ketentuan umur lebih dari 35 tahun.

4. Pasien diidentifikasi sebelum pengambilan darah dan spesimen lain untuk

pemeriksaan laboratorium klinis, serta sebelum tindakan atau prosedur dengan
menggunakan identitas pasien NAMA, TANGGAL LAHIR, NOMOR REKAM MEDIS
5. Setiap pasien yang memerlukan pemeriksaan diagnostik atau terapi atau spesimen
yang tidak tersedia di Rumah Sakit dapat dilakukan rujukan ke Rumah Sakit lain,
termasuk juga bagi pasien yang memerlukan rujukan rawat inap yang diindikasikan
karena penyakitnya

VI. OBSERVASI DAN MONITORING

1. Pasien dengan indikasi rawat inap namun pasien menolak maka pasien dimotivasi
untuk dilakukan observasi di UGD minimal 2 jam.

VII. INFORMASI DAN EDUKASI

1. UGD memberikan informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau
pengobatan.
2. Informed Consent adalah suatu proses komunikasi yang wajib dilakukan antara dokter
dan pasien atau keluarga atau penanggung jawabnya yang hasilnya berupa

v
 kesepakatan atau ketidaksepakatan tindakan medis yang akan dilakukan dokter
terhadap pasien dan dibuktikan dalam bentuk Penandatanganan formulir Informed
Consent secara tertulis.
3. UGD menerapkan satu sistem penanganan keluhan pelanggan dengan pendekatan
empati dan mekanisme tindakan korektif dan pencegahan agar permasalahan yang
sama tidak berulang.
4. Setiap tindakan medis yang mempunyai risiko tinggi harus mendapat persetujuan
tertulis dari pasien atau keluarganya atau penanggung jawabnya, kecuali pada kondisi
gawat darurat yang mengancam kehidupannya.

VIII. KONSUL DPJP

1. Setiap pasien yang akanmasukrawatinap, ditanyakan terlebihdahuluriwayatberoba
tdengan dokter spesialis sebelumnya dan ditanyakan untuk DPJPnya.

2. Jika pasien tersebut tidak pernah berobat sebelumnya dengan dokter yang ada di RSIA
Cahaya Bunda, maka kita menawarkan beberapa dokter spesialis untuk DPJP atau
dikonsulkan sesuai dengan jadwal jaga oncall dokter spesialis.

3. Untuk pasien yang sudah memilikiriwayatberobatolehsalahsatudokterspesialis di RSIA

Cahaya Bunda, dengan kondisi :

a. Pasiendalamkeadaantidakgawatdarurat, makalangsungdikonsulkandengan
DPJP tersebutdanlakukantindakansesuaidenganinstruksinya.

b. Pasiendalamkeadaantidakgawatdarurat, namun DPJP tidakdapatdihubungi via

telponhingga 5xdalamwaktu 30 menit,
makasampaikankepadakeluargapasienuntukmengganti DPJP
atautetapsampaibiasdihubungi,
dansementaraterapidiberikansesuaidengandokterjaga UGD.

c. Pasiendalamkeadaangawatdaruratmakasesegeramungkinkonsulkandengan
DPJP, namunjika 2-3x dalam
5menitdoktertersebuttidakdapatdihubungimakasampaikankepadakeluargapasi
endanmengganti DPJP
sesuaikeinginanpasienatausesuaidenganjadwaloncalldokterspesialis.

IX. TINDAKAN MEDIS

1. Dokter wajib melakukan proses komunikasi dengan pasien atau keluarga atau
penanggung jawabnya untuk mencapai kesepakatan atau ketidaksepakatan tindakan
medis yang akan dilakukan dokter terhadap pasien.

vi
 2. Proses komunikasi tersebut dibuktikan dalam bentuk Penandatanganan formulir
Informed Consent secara tertulis.

3. Informed concent diberikan pada tindakan bedah intervensi/ non intervensi, tindakan
anestesi.

4. Tindakan resusitasi untuk live saving dapat dilakukan tanpa memerlukan informed
concent yang pada saatnya dapat dihentikan dengan pertimbangan medis atau atas
permintaan keluarga yang berhak.

5. Pelayanan sedasi ringan yang dilaksanakan oleh tenaga medis yang kompeten dan
yang prosesnyadidokumentasikandanterbagidalamprainduksidansedasi ,
durantesedasidanpaskasedasimenjadi tanggung jawab masing-masingpelayanan.

X. DOKUMENTASI DALAM SIMRS

Setiappemeriksaandantindakan yang telahdilakukandandiberikankepadapasien,
perawatwajibmelakukan input dalam SIMRS danterverifikasiolehbagiankeuangan

XI. HAK PASIEN DAN KELUARGA

1. Dalam memberikan pelayanan harus selalu menghormati dan melindungi hak-hak
pasien termasuk hak mendapatkan informasi atas kondisinya, hak privasi,
perlindungan atas harta benda dan perlindungan kekerasan
2. Pemenuhan fasilitas dalam penyelenggaraan pelayanan Unit Gawat Darurat
diupayakan sesuai dengan standar fasilitas dalam ketentuan yang berlaku.
3. Pasien dan keluarga pasien dilibatkan dalam penentuankeputusanrencanapelayanan
yang akandiberikan.
4. Unit Gawat Darurat mempersiapkan fasilitas untuk menangani emergency klinis
pasien
5. Pelayanan kerohanian dan pelayanan khusus pasien terminal di mungkinkan untuk
mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh hormat dan kasih
sayang pada akhir kehidupannya.

XII. PATIENT SAFETY MANAJEMEN FASILITAS KEAMANAN PENGENDALIAN INFEKSI

1. UGD melakukanmenejemenpengelolaandanpengawasanobat– obat high alert yang
ada di UGD
2. Ruang UGD bisa diperuntukan untuk ruang perawatan sementara bila terjadi Kejadian
Luar Biasa (KLB) dalam hal ini bencana alam dan kecelakaan masal.
3. Unit Gawat Darurat membentuk tim khusus yang siap bekerja bila terjadi KLB

XIII. LOGISTIK

vii
 1. Pengecekan kelengkapan inventaris floor stock dilakukan setiap shift, jika terjadi
selisih maka harus diselesaikan dalam waktu 1x24 jam
2. Pengecekan inventaris alat medis lain nya dilakukan setiap bulannya.
3. Jika terdapat kerusakan pada alat medis ataupun alat non medis makan harus segera
dilakukan pelaporan ke bagian GA untuk dilakukan perbaikan atau diganti.
4. Membuat rencana untuk mengkalibrasi alat-alat medis dan rumah tangga

XIV. TRANSFER PASIEN

1. Transfer pasien dapat dilakukan apabila kondisi pasien layak atau sesuai kriteria
dengan memastikan keselamatan dan keamanan pasien saat menjalani pelaksanaan
transfer yang dilakukan intra rumah sakit atau antar rumah sakit di dampingi petugas
yang berkompeten.
2. UGD mengupayakan sarana dan prasarana untuk kepentingan komunikasi internal
maupun eksternal serta konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi dari
komunikasi lisan dengan mencatat, membaca kembali dan mengkonfirmasi ulang
terhadap perintah yang diberikan
3. UGD melaksanakankegiatanserahterimadengan unit
pelayananselanjutnyaataspelayanan yang diberikankepadapasien
4. Keputusan pemulangan pasien setelah mendapatkan pelayanan dapat berasal dari
dokter penanggung jawab pasien atau pasien atau keluarga atau penanggung jawab
disertai dokumen riwayat perawatan serta informasi lain yang dianggap perlu
5. RSIA Cahaya Bunda tidak menangani pemulasaran jenazah, jenazah setelah
dinyatakan meninggal minimal 2 jam kemudian di persilakan dibawa pulang oleh
pihak keluarga.
6. Pelayanan ambulans meliputi transportasi pasien dengan kegawat daruratan serta
pemulangan, penjemputan dan transfer, didampingi petugas yang berkompeten
dengan standar sarana ambulance yang telah ditentukan.

XV. INDIKATOR MUTU

Unit Gawat Darurat menetapkan indikator klinis dan manajerial sebagai tolok ukur
mutu pelayanan

viii
 LEMBAR PENGESAHAN
PERATURAN DIREKTUR
Nomor : 002/ / PER / DIR /YMD/RSIACB / VIII/ 2016 Rev.0

Tentang
KEBIJAKAN UNIT GAWAT DARURATRSIA CAHAYA BUNDA CIREBON

Di tetapkan : Cirebon
Tanggal : 13Agustus 2016

Dibuat Oleh :

Kepala Unit Medis dan Keperawatan : ( dr.Tiara Widyastuti )

Disetujuioleh :

Wakil Direktur Operasional : ( Rianti Krisnantini, SE. MMRS )

Ditetapkanoleh :

ix
Direktur RSIA Cahaya Bunda Cirebon : (dr. H . Erwin DidiPurnama., MMRS)

x
1