Tarif INA-CBG 2016 Regional 3

Rumah Sakit D Pemerintah

Rawat Inap

NO Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
1 O-6-10-I OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 4,345,100 5,214,100 6,083,100
2 O-6-10-II OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 4,596,700 5,516,100 6,435,400
3 O-6-10-III OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 5,394,000 6,472,800 7,551,600

4 O-6-11-I PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET 2,365,000 2,837,900 3,310,900
(RINGAN)

5 O-6-11-II PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET 2,628,400 3,154,100 3,679,700
(SEDANG
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET
6 O-6-11-III (BERAT) 3,269,700 3,923,700 4,577,600

PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/

8 O-6-12-I
DILATASI &KURET (RINGAN)
1,675,500 2,010,600 2,345,800

PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/

9 O-6-12-II DILATASI & KURET (SEDANG) 2,012,300 2,414,800 2,817,200

10 O-6-12-III PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ 2,528,500 3,034,300 3,540,000
DILATASI& KURET (BERAT)
11 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,485,200 1,782,200 2,079,300
12 O-6-13-II PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 1,757,800 2,109,400 2,461,000
13 O-6-13-III PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 2,109,400 2,531,300 2,953,200

NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI

14 W-1-01-I
SELAPUT (RINGAN)
6,928,900 8,314,700 9,700,500

OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI

15 W-1-01-II
(SEDANG)
8,304,800 9,965,700 11,626,700

OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI

16 W-1-01-III
(BERAT)
11,850,700 14,220,900 16,591,000

17 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI (RINGAN) 1,469,700 1,763,700 2,057,600

18 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI (SEDANG) 1,621,800 1,946,200 2,270,600
19 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI (BERAT) 1,794,100 2,152,900 2,511,700
20 W-1-11-I PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) 1,536,200 1,843,400 2,150,700
21 W-1-11-II PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) 1,695,200 2,034,200 2,373,200
22 W-1-11-III PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) 1,875,200 2,250,200 2,625,300
23 W-1-12-I PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) 1,652,600 1,983,100 2,313,700
24 W-1-12-II PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) 2,062,800 2,475,300 2,887,900
25 W-1-12-III PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) 3,652,700 4,383,200 5,113,800
26 W-1-13-I INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) 1,698,800 2,038,500 2,378,300
27 W-1-13-II INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) 1,844,300 2,213,100 2,582,000
28 W-1-13-III INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) 2,477,300 2,972,800 3,468,300
29 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) 5,689,000 6,826,800 7,964,600
30 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) 7,108,400 8,530,100 9,951,800
31 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) 8,240,500 9,888,600 11,536,700
32 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) 3,211,500 3,853,800 4,496,100
33 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) 5,122,300 6,146,800 7,171,300
34 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) 12,568,000 15,081,600 17,595,100
35 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 2,392,900 2,871,500 3,350,100
36 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 3,547,400 4,256,900 4,966,300
37 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 7,010,300 8,412,400 9,814,500
38 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 2,176,200 2,611,400 3,046,600
 Tarif INA-CBG 2016 Regional 3
Rumah Sakit D Pemerintah
Rawat Inap

NO Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
39 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 3,303,800 3,964,500 4,625,300
40 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 4,021,300 4,825,600 5,629,800

GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN

41 W-4-12-I
(RINGAN)
2,696,600 3,235,900 3,775,200

GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN

42 W-4-12-II
(SEDANG)
3,702,200 4,442,700 5,183,100

GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN

43 W-4-12-III
(BERAT)
4,035,600 4,842,800 5,649,900

44 W-4-13-I ABORTUS (RINGAN) 856,200 1,027,400 1,198,700

45 W-4-13-II ABORTUS (SEDANG) 1,169,600 1,403,500 1,637,400
46 W-4-13-III ABORTUS (BERAT) 1,454,500 1,745,400 2,036,300
47 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) 1,144,200 1,373,100 1,601,900
48 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) 1,361,900 1,634,300 1,906,700
49 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM (BERAT) 1,742,400 2,090,900 2,439,400
50 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) 1,517,300 1,820,800 2,124,200
51 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) 1,685,100 2,022,100 2,359,100
52 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) 2,333,100 2,799,700 3,266,300
53 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) 2,018,800 2,422,500 2,826,300
54 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) 2,699,600 3,239,600 3,779,500
55 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) 3,658,900 4,390,700 5,122,400
56 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) 1,489,600 1,787,600 2,085,500
57 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) 2,689,600 3,227,500 3,765,400
58 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) 3,976,500 4,771,900 5,567,200