PEMERIKSAAN ULTRASONOGRAFI PADA

SISTEM REPRODUKSI WANITA DAN PRIA

Disusun Oleh:
Salma Nara Fadhilla
1102015212

Pembimbing:
dr. Kesuma Mulya, Sp. Rad

KEPANITERAAN KLINIK STASE ILMU RADIOLOGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILEGON
PERIODE 16 DESEMBER 2019 – 17 JANUARI 2020
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Deformitas fisik pada saluran reproduksi wanita dan pria adalah adanya
struktur yang abnormal yang dapat merusak dan menghalangi struktur dan fungsi
fisiologis dari saluran reproduksi tersebut. Pada wanita, deformitas fisik pada
saluran reproduksi mencakup kelainan pada ovarium, tuba falopii, uterus, serviks,
hingga ke vagina. Sedangkan pada pria, dapat terjadi kelainan pada testis,
epididymis, duktus seminalis atau prostat dan dapat menyebabkan penurunan
kesuburan yang sangat signifikan.36 Kelainan ataupun lesi pada saluran reproduksi
terdiri dari berbagai macam penyakit. Hal tersebut mencakup infeksi, kegawatan,
malignansi ataupun kelainan kongenital.32
Ultrasonografi merupakan teknik pencitraan yang sensitive dan akurat untuk
mengevaluasi kelainan pada sistem reproduksi baik wanita maupun pria dan
diterima secara luas sebagai teknik pencitraan lini pertama untuk penyakit yang
berhubungan dengan system tersebut baik yang sering terjadi serta yang jarang
terjadi. Ultrasonografi efektif dan merupakan satu-satunya pemeriksaan yang
dilakukan untuk persiapan pasien mengikuti operasi.32 Ketersediaan alat
ultrasonografi yang lebih baik dan teknik pencitraan lainnya, memungkinkan kita
untuk menentukan diagnosis dengan cepat dan mencegah untuk pembedahan dan
pengobatan antibiotic yang tidak perlu. Ultrasonografi dengan skala abu-abu dan
Doppler dapat memberikan informasi yang baik untuk menentukan diagnosis
terhadap kelainan pada traktus genitalis pada wanita dan pria. Bahkan
ultrasonografi Doppler sendiri selain dapat menentukan kelainan, juga dapat
mendeteksi adanya malignansi serta infeksi pada organ genital.37

1.2. Tujuan
Pentingnya peran dari teknik pencitraan ultrasonografi tersebut menjadi
alasan penulis untuk mengangkat tema kelainan pada system reproduksi dan
kemampuan USG dalam mendeteksi kelainan tersebut.

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Ultrasonografi
Ultrasonografi merupakan modalitas radiodiagnostik yang menggunakan
gelombang suara untuk menghasilkan suatu image. USG merupakan salah satu
imaging diagnostic untuk pemeriksaan alat-alat tubuhm dimana kita dapat
mempelajari bentuk, ukuran anatomis, gerakan, serta hubungan dengan jaringan
sekitarnya. Pemeriksaan USG menggunakan gelombang suara dengan frekuensi 1-
10 MHz (1-10 juta Hz). Masing-masing jaringan tubuh mempunyai impedance
acustic tertentu. Dalam jaringan yang heterogen akan ditimbulkan bermacam-
macam eko, jaringan tersebut dikatakan echogenic. Sedangkan pada jaringan yang
homogen hanya sedikit atau sama sekali tidak ada eko, disebut anechoic atau
echofree atau bebas eko. Suatu rongga berisi cairan bersifat anechoic, misalnya
kista, asites, pembuluh darah besar, pericardial, atau efusi pleura. Dengan demikian,
kista dan suatu massa solid dapat dibedakan.1

Tabel 1. Kelebihan dan Kelemahan Pemeriksaan dengan USG

Kelebihan Kekurangan
 Proses pemeriksaan cepat  Kandung kemih harus daam
 Biaya murah keadaan penuh pada pemeriksaan
 Availabilitas luas (dapat USG transabdominal
digunakan pada berbagai kondisi  Penyebaran gelombang suara saat
pasien karena mudah dibawa ke melewati lemak, sehingga
sisi tempat tidur pasien) menghasilkan gambaran yang
 Tidak memberikan efek radiasi buruk pada pasien dengan obesitas
 Kualitas tergantung pada keahlian
operator (Operator dependent)

2
2.1.1. USG pada Sistem Reproduksi Wanita
Terdapat beberapa teknik USG yang dapat digunakan, namun umumnya
digunakan USG transabdominal, transvaginal, dan color Doppler. Disamping itu,
pada keadaan tertentu dapat pula digunakan USG transrectal atau transperineal
(pada anak-anak dan wanita yang selaput daranya masih utuh).2,4,5
USG transabdominal merupakan metodi pencitraan lini pertama pada
evaluasi organ reproduksi wanita. Pada pasien tidak hamil, kandung kemih harus
dalam keadaan penuh agar mendorong uterus ke atas, menyingkirkan usus halus,
dan berfungsi sebagai acoustic window yang meningkatkan transmisi gelombang
suara.2,6
Keuntungan USG transvaginal adalah resolusi lebih tinggi karena sinar
diaplikasikan secara langsung ke organ yang dituju, artefak lebih rendah, waktu
pemeriksaan lebih singkat (tidak memerlukan pengisian kandung kemih), dan
memungkinkan mendapatkan hasil akurat pada wanita obesitas. Kerugiannya
adalah penetrasi kurang karena orientasi topografi jika tumor > 8 cm lebih jelek,
tidak memungkinkan dipakai pada wanita yang masih perawan atau stenosis
vagina.2,6
USG Doppler dapat memberikan informasi mengenai perubahan
vaskularisasi yang berhubungan dengan keadaan fisiologis dan patologis pelvis.
Vaskularisasi ovarium cenderung berfluktuasi selama siklus menstruasi. Sedangkan
pada masa pasca menopause, ovarium cenderung hipovaskuler, sehingga
ditemukan vaskularisasi yang meningkat pada pemeriksaan USG Doppler
mengarahkan pada suatu keganasan dengan neovaskularisasi.2
Neovaskularisasi adalah pemburuh dalah patologis yang terdiri dari kapiler
besar atau sinusoid-sinusoid yang tidak mempunyai lapisan otot polos, bahkan
kehilangan endotelnya, sehingga akan memberikan gambaran high velocity flow
(aliran dengan kecepatan yang tinggi), low resistensi signal (gambaran dengan
tahanan perifer yang rendah) dan low impedance signal dengan perbedaan frekuensi
puncak sistolik dan akhir diastolic yang kecil. Folkman dkk (1989) menemukan
bahwa proses ini terjadi pada saat terjadinya perubahan dari proses hyperplasia ke

3
neoplasia. Dengan demikian apabila USG Doppler bisa menemukan gambaran ini,
maka proses keganasan dapat terdiagnosis pada saat yang cukup dini.2
Selain itu dapat dilakukan pengukuran Resistive Index (RI) yang dapat
membantu penentuan jenis lesi, yaitu RI = (PSV-EDV)/PSV (Keterangan: PSV =
Peak Sistolic Velocity, EDV = End Sistolic Velocity).2
 RI rendah (< 0,4) : umumnya keganasan; namun dapat pula ditemui pada
korpus luteum, massa dengan metabolisme aktif, dan massa inflamasi.
 RI tinggi (> 0,4) : lesi jinak.
Indikasi USG
Pemeriksaan USG tidak memperlihatkan anatoi fistula vesiko-vaginalis.
Pemeriksaan ini dapat membantu menyingkirkan kemungkinan komplikasi. Berikut
indikasi USG pada system reproduksi wanita, diantaranya:14
1. Nyeri pelvic, termasuk dismenore.
2. Massa pada pelvic.
3. Perdarahan pervaginam yang abnormal.
4. Pengeluaran sekret pervaginam yang abnormal.
5. Amenore.
6. Untuk memastikan keberadaan IUD dan mengecek posisinya.
7. Infertilitas: histerosalpingografi mungkin diperlukan.
8. Abnormalitas pertumbuhan traktus genitalis: histerosalpingografi mungkin
diperlukan.
9. Gejala urinarius atau kandung kemih.
10. Nyeri abdomen yang difus.
11. Monitoring folikel dalam penyelidikan terhadap infertilitas.
Persiapan USG14
1. Kandung kemih harus penuh. Suruh pasien minum 4 atau 5 gelas air dan
lakukan pemeriksaan USG setelah 1 jam kemudian (jangan bolehkan pasien
membuang air kecil). Sebagai alternative lain, penuhi kandung kemih lewat
kateter uretra dengan larutan garam fisiologis yang steril; hentikan pengisian
kandung kemih jika pasien merasa nyeri. Kalau mungkin hindari kateterisasi
dengan alasan risiko infeksi.

4
2. Pasien biasanya di scanning dalam posisi berbaring dengan nyaman
(telentang). Pemutaran tubuh pasien mungkin diperlukan setelah
mengerjakan scanning pendahuluan. Scanning USG dalam posisi tegak
(erect) kadang-kadang dibutuhkan. Oleskan jeli ke bawah sampai abdomen
bagian bawah. Biasanya pada daerah rambut tidak perlu diberi jeli tetapi jika
diperlukan boleh diberikan.
3. Untuk orang dewasa, gunkan transduser kurvilinier 3,5 Mhz. Untuk anak-
anak atau orang dewasa yang kurus, gunakan transduser 5 Mhz.
4. Letakkan transduser dalam posisi membujur di atas kandung kemih yang
penuh dan lakukan pengaturan gain untuk menghasilkan gambar USG yang
paling jelas.
Teknik Scanning14
Dimulai dengan scanning longitudinal, pertaa pada garis tengah antara
umbilicus dan simfisis pubis. Sesudah itu, ulangi kea rah yang lebih lateral,
pertama-tama pada sisi kiri dan kemudian pada sisi kanan. Arah transduser secara
menyudut dari sisi yang sat uke sisi lain dan lakukan scanning longitudinal untuk
mengenali uterus.
Selanjutnya lakukan scanning transversal. Mulai pemeriksaan tepat di atas
simfisis pubis dan gerakkan transduser ke arah atas sampai umbilicus. Scanning
transversal merupakan pemeriksaan yang penting pada panggul bagian bawah tetapi
kuang efektif jika dilakukan di atas level uterus.
Jika diperlukan, suruh pasien memutar tubuhnya hingga berada dalam posisi
oblique (30-40º) untuk mengenali ovarium. Lakukan scanning pada masing-masing
ovarium secara oblique dari sisi abdomen yang kontralateral.
Pemeriksaan USG Endovaginal14
Transduser yang berbeda dan spesifik dengan tangkai yang panjang
diperlukan untuk melakukan pemeriksaan USG dari dalam vagina. Masukkan jeli
ke dalam sebuah kondom atau kantong plastic pelindung yang disposable lainnya
utuk menghasilkan kontak yang baik; kantong pelindung ini juga akan mencegah
infeksi. Jangan gunkan sembarang transduser lain atau transduser yang tidak
dilindungi. Kandung kemih harus dalam keadaan kosong. Lapang pandang pada

5
pemeriksaan ini jauh lebih sempit. Teknik ini sangat berguna bagi pemeriksaan
imaging pada kehamilan dini dan untuk melihat gambar USG sebagian massa pada
uterus, tuba falopii atau ovarium (termasuk kehamilan ektopik).

Gambar 1. Teknik scanning pada wanita.14

2.1.2. USG pada Sistem Reproduksi Pria

Indikasi14
1. Pembengkakan skrotum
2. Trauma
3. Infeksi
4. Nyeri
5. Testis yang tampaknya tidak ada (pembengkakan lipat pada pada laki-laki
muda)
6. Hematospermia
7. Infertilitas
Persiapan14
1. Pasien harus berbaring telentang. Angkat penis ke arah abdomen dan tutupi
dengan handuk
2. Jika tersedia, trasduser sektor 7,5 MHz lebih disukai, khususnya untuk anak-
anak. Kalau tidak, gunakan transduser 5 MHz.

6
2.2. Anatomi Sistem Reproduksi Wanita

Gambar 2. Anatomi system reproduksi wanita29

2.2.1. Uterus7,11
A. Lokasi Anatomis
 Terletak pada rongga pelvis diantara vesica urinaria dan rectum.
 Diliputi oleh peritoneum, kecuali di anterior di mana peritoneum
melipat ke vesica urinaria, sehingga dinding anterior bagian bawah

7
 disatukan dengan dinding vesica oleh lapisan jaringan ikat longgar
berbatas tegas.11
 Dinding posterior membentuk batas anterior kavum tectouterina, atau
disebut juga rectouterine cul-de-sac atau kavum Douglasi.
 Terdiri atas 3 bagian, yaitu:
a. Fundus uteri, terletak di muara tuba uterina.
b. Corpus uteri.
c. Serviks uteri.
 Posisi uterus dideskripsikan berdasarkan posisinya terhadap vagina
dan serviks:
- Bila sumbu panjang, uterus membungkuk kedepan vagina sehingga
membentuk sudut 90º disebut anteversion; sebaliknya disebut
retroversion.
- Bila sumbu panjang korpus uteri membungkuk ke depan setinggi
ismus dan membentuk sudut 170º terhadap sumbu panjang serviks
disebut antefleksio; sebaliknya disebut retrofleksio.
- Dalam keadaan normal uterus berada pada posisi anteversion
antefleksio.
- Pada beberapa keadaan, uterus berada dalam posisi retroversion
retrofleksi, sehingga menyulitkan untuk evaluasi dengan USG
transabdominal.11
B. Bentuk dan Ukuran2,8,9,11
 Bentuk uterus menyerupai buah pir yang dipipih.11
 Ukuran uterus bervariasi, dipengaruhi oleh usia dan paritas:2,9
- Sebelum pubertas: panjang antara 2,5 – 3,5 cm, korpus < serviks.
- Nulipara dewasa: panjang antara 6 – 8 cm, rasio korpus : serviks =
2 : 1.
- Multipara: panjang 9 – 10 cm.
- Paca menopause: mengalami atrofi.
 Volume uterus bervariasi dengan siklus menstruasi, dimana volume
terbesar adalah selama fase sekresi.

8
  Kegagalan fusi ductus Műllerian akan menyebabkan sejumlah
kelainan uterus, yang dapat dideteksi dengan hysterosalpingogram
atau MRI.11

Gambar 3. Scanning longitudinal uterus antefleksi yang menekuk ke depan pada

serviks dan mengangkat dinding posterior kandung kemih14

Gambar 4. Scanning longitudinal uterus retrofleksi 14

1. Serviks Uteri
 Serviks leher rahim merupakan bagian uterus dengan fungsi khusus
yang terletak di bawah ismus.
 Secara anatomis dibagi menjadi pars supra vaginalis (endoserviks)
yang terletak diatas vagina dan pars vaginalis (porsio uteri) yang
terletak di vagina.
 Terutama terdiri atas jaringan kolagen, ditambah jaringan elastin
serta pembuluh darah dan sedikit jaringan otot polos.
 Pada serviks normal, proporsi otot sekitar 10%; sedangkan pada
wanita dengan inkompetensia serviks, proporsi otot seringkali
lebih besar.
 Ditemukan massa pada serviks umumnya:

9
 a. Kista nabothi, yaitu kelenjar di daerah serviks yang tertutup
karena metaplasia, ukurannya bisa mencapai 20 mm.
b. Leiomioma.
c. Polip endoserviks.
d. Kanker serviks, namun umumnya ditemukan melalui Pap
smear.

Gambar 5. Scanning longitudinal serviks uteri yang normal14

Gambar 6. Scanning longitudinal serviks multipara14

Gambar 7. Scanning longitudinal serviks multipara yang besar 14

10
2. Corpus Uteri
 Dinding corpus uteri terdiri dari lapisan serosa, muscular dan
mukosa.
 Lapisan serosa terbentuk dari peritoneum yang melekat erat
menyelubungi uterus, kecuali pada daerah tepat diatas kandung
kemih dan pada tepi lateral tempat peritoneum membelok
sedemikian rupa untuk membentuk ligamentum latum.
3. Endometrium
 Endometrium adalah lapisan mukosa yang melapisi rongga uterus.
 Terdiri atas epitel permukaan, kelenjar, dan jaringan mesenkim
yang mengandung banyak pembuluh darah.
 Ketebalan dan struktur endometrium sangat bergantung pada
kondisi hormonal selama fase menstruasi atau pasca menopause:
a. Fase menstruasi: tebal minimal.
b. Fase proliferasi: tebal endometrium 4-8 mm
c. Fase sekretorik (luteal): tebal endometrium 8-16 mm.
d. Pasca menopause:
- Endometrium atrofi dan epitelnya menjadi gepeng.
Kelenjar berangsur-angsur menghilang, dan jaringan antar
kelenjar berubah menjadi jaringan fibrosa.
- Tanpa perdarahan: dapat mencapai 8 mm.
- Dengan perdarahan: dapat mencapai 4 mm.
- Dengan terapi pengganti hormonal: ketebalan bergantung
pada fase hormonal.
4. Miometrium
 Merupakan jaringan pembentuk sebagian besar dinding uterus,
terdiri atas kumpulan otot polos yang disatukan jaringan ikat
dengan banyak serabut elastin di dalamnya.
 Selama kehamilan, myometrium menjadi sangat membesar akibat
hipertrofi.

11
5. Aliran Darah11,12
 Suplai vascular uterus terutama berasal dari dua arteri uterine yang
merupakan cabang utama a. iliaka interna (hipogastrika), serta dua
arteri ovarica yang merupakan cabang langsung dari aorta.
 Sebagian darah dari bagian atas uterus, ovarium, dan bagian atas
ligamentum latum dikumpulkan oleh beberapa vena, yang
membentuk pleksus pampiniformis yang berukuran besar,
pembuluh darah yang bermuara di v. ovarica. Vena ovarica kanan
bermuara ke vena kava, sedangkan vena ovarica kiri bermuara ke
vena renalis kiri.
6. Sistem Limfatik11
 Endometrium memiliki suplai limfatik dalam jumlah besar, tetapi
pembuluh limfe sejati hanya terdapat pada lapisan basal.
 Sistem limfatik myometrium semakin mendekati serosa makin
meningkat jumlahnya dan membentuk banyak pleksus limfatikus
tepat dibawahnya.
 Limfe dari berbagai bagian uterus mengalir menuju beberapa
kelenjar getah bening:
- Aliran limfe dari serviks terutama bermura ke KGB
hipogastrikus.
- Aliran limfe dari corpus uteri bermuara ke KGB iliaka interna
dan KGB periaorta setelah bergabung dengan system limfe
yang berasal dari satu ovarium.
7. Korelasi Radiologis dengan USG
 USG merupakan modalitas terpilih untuk melakukan skrining
kelainan uterus:
- USG transvaginal untuk visualisasi endometrium dengan
baik.
- USG Color Dopler untuk evaluasi lesi endometrium fokal.
- USG 3D untuk evaluasi kelainan duplikasio uterus.

12
 Miometrium tampak homogen dengan struktur echo rendah sampai
moderate.
 Rongga endometrium tampai sebagai suatu garis echogenic, akibat
permukaan endometrium yang berhadapan.
 Pengukuran terbaik endometrium adalah pada potongan sagittal
midline uterus, dan diambil dari perbatasan endometrium
anterior/myometrium ke perbatasan endometrium
posterior/myometrium.
 Gambaran endometrium bervariasi tergantung pada siklus
menstruasi:
- Fase menstruasi: tipis, tampak sebagai garis echogenic
terputus-putus.
- Fase proliferasi: 3-5 mm; echogenitas menurun seiring
perkembangan proliferasi. Pada akhir masa proliferasi
terbentuk triple line, yaitu garis sentral lebih echogenic karena
pertemuan bagian anterior dan posterior, disebabkan
endometrial-myometrial junction (basal layer echo). Tampak
area relatif hipoechoik di sekeliling garis echogenic sentral
yang merupakan refleksi edema pada lapisan fungsional.
- Fase sekresi: 6-12 mm; lapisan fungsional menjadi
hyperechoic sebagai refleksi dari peningkatan glikogen dan
mucus pada glandula.
 Bila ketebalan endometrium pada pasca menopause >5 mm, harus
dipertimbangkan sebagai abnormal.

13
 Gambar 8. Anatomi dewasa.14

Gambar 9. Scanning longitudinal (gambar kiri) dan transversal (gambar kanan)

terhadap vagina yang normal (anak panah)14

Gambar 10. Scanning longitudinal uterus yang normal14

14
 Gambar 11. Scanning transversal uterus yang normal14

Gambar 12. Uterus Pre-pubertal14

2.2.2. Ovarium8,12-13
 Ovarium merupakan organ berbentuk almond, berukuran 4 × 2 cm,
terletak di depan dinding lateral pelvis pada fossa ovarica.
 Sebagian besar ovarium berada intraperitoneal dan tidak dilapisi oleh
peritoneum.
 Secara struktural ovarium terdiri dari bagian medulla dan korteks:
- Bagian medulla kaya vaskularisasi dan mendapatkan suplai dari
bagian hilum.
- Bagian korteks mengandug folikel-folikel ovarium dalam
berbagai tahapan maturitas
 Ovarium dikelilingi oleh kapsula fibrosa tipis yang disebu tunica
albuginea.
 Volume ovarium bervariasi bergantung pada usia:12
- Menarchie: 4,2 ± 2,3 cc.

15
 - Anak < 5 tahun: < 1 cc.
- Usia subur: 9,8 ± 5,8 cc.
- Menopause: 2,9 ± 22 cc.
 Pada usia subur, umum dijumpai kista fisiologis, dengan ciri:
- Ukuran ≤ 3 cm
- Tanpa sekat / septum dan/atau komponen padat.
 Suplai darah berasal dari dua system, yaitu arteri ovarica yang berasal
dari aorta serta cabang ovarium dari arteri uterine.
 Ovarium mengalirkan darah melalui vena ovarica.12
 Korelasi Radiologis dengan USG
- USG merupakan modalitas terpilih untuk skrining massa
ovarium.
- Gambaran ovarium normal juga berubah dengan usia dan fase
siklus menstruasi.
- Ovarium normal memiliki ciri relatif homogen pada korteks,
dengan lebih echoic pada sentral medulla. Area anechoic kecil
atau folikel kecil dapat terlihat di perifer korteks.
- Ovarium atrofi pada menopause sulit untuk divisualisasi.
- USG Transvagina lebih dapat menggambarkan daerah adneksa.
- USG Transrektal menggambarkan daerah serviks dan vagina.
- KGB dapat diperiksa bila ukuran > 1,5 cm.

Gambar 13. Scanning longitudinal ovarium kiri yang normal14

16
 Gambar 14. Scanning transversal menyudut ovarium kanan yang normal14

Gambar 15. Scanning transversal ovarium yang kecil dan di luar kelazimannya
terletak tinggi dalam rongga pelvis14

Gambar 16. Scanning oblique ovarium terlihat lewat kandung kemih14

2.2.3. Tuba Uterina/Tuba Falopii7,8,13

 Adalah saluran telur yang menghubungkan rongga-rongga
peritoneum daerah ovarium dengan cavum uteri.
 Bagian luar tuba diliputi oleh peritoneum visceral, yang merupakan
bagian dari ligamentum latum.
 Rata-rata panjang tuba 11 – 14 cm.
 Secara struktural tuba terdiri atas 4 bagian, yaitu:7

17
 - Pars intertisialis/intramural, yaitu segmen yang menembus
dinding uterus.
- Pars isthmika, terletak 3-6 cm lateral dari uterus, merupakan
bagian tuba yang paling sempit (diameter 2-3mm).
- Pars ampularis, segmen tuba yang paling luas, tempat terjadinya
fertilisasi.
- Infudibulum, bagian lateral tuba yang menjorok ke ovarium,
memiliki ujung bebas membentuk tonjolan-tonjolan yang disebut
fibriae.
 Perdarahan berasal dari arteri dan vena uterine serta arteri dan vena
ovarica.
 Pembuluh limfe tuba mengikuti arteri yang sesuai, dan mengalirkan
cairan limfe ke KGB iliaka interna dan paraaorta.

2.2.4. Vagina7,8,13
 Merupakan saluran fibromuscular yang memanjang dari vestibulum
ke uterus.
 Berfungsi ebagai organ reseptor saat coitus dan sebagai jalan lahir
saat partus.
 Terletak diantara uretra dan vesica urinaria di bagian anterior, serta
anus dan rectum di bagian posterior.
 Umumnya berukuran 6-7,5 cm pada dinding anterior dan sekitar 9
cm pada dinding posteriornya; tidak dada perubahan ukuran yang
berarti setelah pasca menopause.
 Pada masa pre menopause, vagina memiliki banyak lipatan-lipatan
mukosa (rugae).
 Terdiri atas 3 bagian:
- 1/3 atas, setinggi forniks dan meliputi serviks uteri.
- Pertengahan, setinggi dasar dari vesica urinaria.
- 1/3 bawah, setinggi uretra.

18
  Kaya akan vaskularisasi yang berasal dari cabang-cabang arteri
iliaka interna.
 Drainase limfe vagina mengikuti pola perkembangan embriologisnya,
yaitu 2/3 atas menyalurkan limfe ke KGB iliaka eksterna dan interna,
sedangkan 1/3 bawah menyalurkan limfe ke KGB inguinal.
 Apabila jaringan penyokong vesica urinaria atau rectum mengalami
kerusakan saat persalinan, akan terjadi prolapsus dinding vagina:
- Sistokel, yaitu prolapsus dinding vagina akibat pembentukan
kantung pada vesica.
- Rektokel, yaitu prolapsus dinding posterior vagina akibat
pembentukan kantung pada rectum.
 Korelasi Radiologis dengan USG:
- USG dan CT Scan kurang dapat membedakan vagina dengan
struktur sekitarnya.

Gambar 17. Scanning longitudinal sebuah tampon dalam vagina (uterus

retroversi)14

Gambar 18. Scanning transversal pada pasien yang sama14

19
 Gambar 19. Scanning transversal sebuah pesarium dalam forniks posterior vagina
dengan bayangan akustik dibawahnya14

2.3. Kelainan Sistem Reproduksi Wanita

2.3.1 Uterus yang Abnormal14
2.3.1.1. Kelainan Jinak
A. Mioma Uteri (Leioioma uteri)
Mioma uteri merupakan tumor jinak uterus yang mengandung sel-
sel otot polos dan jaringan ikat. Umumnya berlokasi pada korpus uteri,
hanya 1-3% pada serviks.8
Umumnya USG saja cukup untuk membedakan mioma dengan
polip, adenomyosis, atau suatu keganasan.2 Hal-hal yang perlu diawasi
adalah:15
- Jumlah mioma
- Ukuran mioma
- Lokasi mioma
- Pemeriksaan color doppler
- Ada atau tidaknya peubahan sekunder.
Gambaran:
- Pembesaran uterus dengan distorsi kontur uterus.
- Bila mengalami degenerasi dapat bersifat inhomogen, dengan atau
tanpa kalsifikasi.
- Color doppler :
a. Gambaran vaskularisasi yang bervariasi, bergantung pada
tingkat selularitas dan ada tidaknya degenerasi.
b. RI 0,48 ± 0,08, arteri uterine 0,74 ± 0,09.

20
- Massa hypoechoic homogen, karakteristiknya bergantung pada
lokasinya. Berdasarkan lokasinya, mioma terbagi atas 3 jenis yakni:8
1. Mioma submukosum yang berada dibawah lapisan
endometrium dan menonjol ke dalam cavum uteri; dapat
tumbuh bertangkai dan dilahirkan melalui serviks
(myomgeburt). Gambaran yang didapatkan dari hasil USG
diantaranya terdapatnya massa yang hypoechoic di bawah
lapisan endometrium, lapisan endometrium teregang oleh
desakan massa namun tetap intak. Mioma submukosum kontinu
dengan myometrium, dan memberikan gambaran yang
homogen dengan banyak bayangan sudut (multiple shadow)
serta dapat menonjol ke dalam cavum uteri dan menjadi
semacam polip bertangkai yang bisa mengalami prolapse keluar
melalui serviks. Pada color doppler didapatkan lesi dengan
vaskularisasi sentral tinggi, broad base yaitu multiple vascular
pedicles (single vascular pedicles uncommon)

Gambar 20. USG dari Mioma

Uteri Submukosum
Tampak massa hipoekoik (garis
merah) yang mendesak lapisan
endometrium (garis hijau),
namun endometrium tetap
intak22

21
 Gambar 21. USG dari Mioma
Uteri Submukosum
Sonohisterografi menunjukkan
kontinuitas massa dengan
miometrium (tanda panah tebal)
dan endometrium hipoekoik
dengan lapisan tipis (tanda
panah tipis).22

2. Mioma intramural: berada dalam dinding uterus diantara sebaut

myometrium. Pada USG didapatkan massa hypoechoic
homogen di dalam lapisan myometrium. Dapat bersifat
hyperechoic dan inhomogen bila mengalami degenerasi. Pada
color doppler didapatkan peningkatan sinyal di perifer dengan
penurunan sinyal di pusat atau avascular core.

Gambar 22. USG Mioma Intramural

(a) Tampak gambaran massa hypoechoic yang berada di dalam dinding uterus
(b) Tampak peningkatan sinyal perifer dari lesi (panah) dengan penurunan
sinyal di pusat (avascular core)22

3. Mioma subserosum: tumbuh keluar dinding uterus hingga

menonjol pada permukaan uterus, diliputi oleh lapisan serosa.
Pada USG didapatkan massa bulat hypoechoic, homogen,

22
 berbatas tegas. Berada di bawah lapisan serosa dan tidak diliputi
oleh myometrium. Pada color doppler didapatkan peningkatan
sinyal di perifer dengan penurunan sinyal di pusat atau avascular
core. Pada pedunculated mioma terlihat pembuluh darah pada
tangkai mioma.

Gambar 23. USG dari Mioma Uteri Subserosum

(a) USG transabdominal menunjukkan dua massa hipoekoik (F) , homogen,
berbatas tegas, dan bertangkai.
(b) USG Doppler: gambaran vaskularisasi dengan peningkatan sinyal perifer22

B. Adenomiosis Uteri8
Adenomiosis Uteri adalah jaringan endometrium abberant
(endometriosis) di dalam myometrium. Struktur adenomyosis mendekati
jaringan basal layer dan tidak dipengaruhi hormone, sehingga tidak
mengandung darah (berbeda dengan endometriosis yang mempunyai
karakter jaringan endometrium fungsional.) Adenomiosis uteri sering
terdapat bersama-sama dengan mioma uteri.
Adenomiosis uteri diklasifikasikan menjadi adenomyosis uteri fokal
(atau endometrioma yaitu penebalan junctional zone setempat, dengan
batas yang kabur sehingga sukar dibedakan dengan mioma uteri) dan
adenomyosis uteri difus (melibatkan seluruh uterus dan mengakibatkan
pembesaran uterus).

23
 USG transvaginal merupakan pemeriksaan utama dengan tingkat
akurasi 68-86%. Gambaran diagnosis yang tampak yaitu abnormalitas
echogenitas myometrium dengan adanya gambaran area hypoechoic,
heterogen, dengan batas tidak tegas (75% kasus) maupun berupa massa
isoechoic atau hyperechoic (25% kasus). Gambaran tersebut dipengaruhi
oleh distribusi dan jumlah jaringan endometrium.
Kista myometrium ditemukan pada 50% kasus, ukuran berkisar 2-6
mm dan cukup spesifik untuk adenomyosis karena merupakan gambaran
fokus hemoragik serta kista endometriosis di dalam jaringan myometrium.
Dapat pula ditemukan nodul atau striae linear subenometrium. Gambaran
USG lain yang tampak yaitu endometrial pseudowidening dan rain shower
appearance (multiple fine linear areas of attenuation throughout lesion).
Pada color doppler dapat terlihat bahwa circular vascularization tidak ada,
maupun gambaran karakteristik berupa speckled pattern dari myometrium
(salt and papper appearance).

Gambar 24. Gambaran USG dari Adenomiosis

(a) USG transvaginal menunjukkan penebalan asimetris myometrium berupa massa
hypoechoic heterogen
(b) USG transvaginal menunjukkan kista subendometriosis (panah), suatu temuan yang
cukup spesifik untuk adenomyosis.
(c) Adenomiosis fokal yang memberikan gambaran massa hypoechoic dengan “rain
shower appearance” (panah).
(d) Gambaran striae linear subendometrium pada USG transvaginal.22

24
 Gambar 25. USG Doppler dari Adenomiosis
Speckled pattern tanpa circular vascularization22

C. Polip Uteri
Polip uteri merupakan hyperplasia fokal polipoid jaringan
endometrium yang cukup sering ditemukan terutama pada wanita pasca
menopause. Polip uteri umumnya tumbuh di fundus, jarang prolapse ke
eksoserviks.8
USG transvaginal merupakan modalitas terpilih dengan sensitivitas
56-96% dan spesifitas 82%. Paling baik dilakukan pada awal fase
proliferasi.2 Gambaran yang dapat ditemukan yaitu massa atau penebalan
fokal endometrium, soliter atau multiple, dengan predominan kistik.
Dipisahkan secara tegas dari jaringan endometrium oleh suatu endometrial
stripe parsial atau komplit. Diliputi jaringan endometrium intak atau suatu
subendometrial halo hypoechoic. Kadang kala memiliki gambaran seperti
sarang tawon. Pada color doppler didapatkan gambaran aliran darah di
tangkai polip (stalk flow), kecuali bila terdapat polip, RI > 0,45.

25
 Gambar 26. Gambaran USG dari polip endometrium
(a) USG transvaginal pada seorang wanita 44 tahun dengan keluhan menorrhagia
menunjukkan penebalan fokal endometrium, heterogen, dengan endometrial stripe
parsial (panah).
(b) Sonohisterografi pada pasien tersebut (a) menunjukkan multiple polip endometrium.
(c) USG transvaginal menunjukkan suatu polip endometrium solid dengan komponen
kistik (panah)
(d) USG transvaginal 3D menunjukkan suatu polip endometrium soliter.22

Gambar 26. Sonohisterografi dan USG Doppler dari polip endometrium

(a) Sonohisterografi menunjukkan polip kecil dilekatkan oleh tangkai ke endometrium
(panah hitam). Fokus echogenic di dalam kavitas endometrium (panah putih)
menunjukkan udara yang masuk.
(b) USG Color Doppler pada suatu polip endometrium menunjukkan gambaran aliran
darah pada tangkai polip.22

D. Kista Nabothi
Kista Nabothi merupakan kista retensi kelenjar endoserviks yang
terbentuk akibat adanya obstruksi mucus. Umumnya disebabkan oleh
proses penyembuhan dari suatu servisitis kronis.8 USG transvaginal
umumnya sudah cukup untuk menegakkan diagnosis. Pada pemeriksaan
USG, didapatkan kista anechoic berbatas tegas pada permukan serviks

26
 atau bagian dalam stroma serviks yang berdekatan dengan kanalis
servikalis. Pada pemeriksaan Doppler tidak terdapat color flow, sehingga
dapat membedakan dengan suatu keganasan yang memberikan flow. Perlu
dicurigai sebagai lsi ganas apabila berukuran besar, multiokular, dan
mengandung komponen padat.2,15

Gambar 27. Gambaran Kista Nabothi pada USG

USG transvaginal menunjukkan kista multiple anechoic, dengan acoustic shadow.22

E. Polip Endoserviks
Polip endoserviks merupakan suatu adenoma atau adenofibroma
yang berasal dari selaput lender endoserviks. Umumnya berkembang
karena pengaruh radang kronis atau infeksi virus.8 Pada pemeriksaan USG
didapatkan massa echogenic di dalam kanalis endoserviks. Terkadang sulit
terdeteksi karena sulit dibedakan dengan mucus. Dengan USG
transvaginal dan Color Dopler, dapat ditemukan central feeding vessel
pada tangkai polip. Pemberian gel yang cukup banyak pada transduser
USG dapat berfungsi sebagai “zat kontras” yang memudahkan dalam
pemeriksaan.

27
 Gambar 28. Gambaran polip endoserviks pada USG
USG transvaginal menunjukkan massa echogenic yang mengisi kanalis endoserviks22

2.3.1.2. Varian Pertumbuhan

Uterus bikornis dapat dikenali dengan adanya dua buah rongga
uterus atau dua buah fundus uteri pada scanning transversal. Hati-hati agar
tidak rancu antara uterus bikornis dengan massa adneksa. Uterus ganda
memiliki dua buah rongga uterus dan dua buah serviks. Jika terdapat
sebuah massa adneksa atau massa lainnya, maka rongga uterus tersebut
hanya satu.14

Gambar 29. Scanning transversal uterus bikornis14

Gambar 30. Scanning transversal uterus bikornis

Terdapat dua buah kavum uteri (kanalis endometrium) yang jelas berbeda14

28
 2.3.1.3. Endometrium
Corak endometrium yang normal bervariasi menurut stadium pada
siklus haid. Dalam fase sekretorik (pada awal siklus), endometrium
tampak tipis dan hypoechoic. Dalam fase proliferative (pertengahan
siklus), bagian sentral endometrium menjadi hyperechoic dan dikelilingi
oleh bingkai yang hypoechoic. Selama fase menstruasi, rongga uterus akan
tampak hyperechoic seluruhnya dan menebal akibat terjadinya pelepasan
jaringan endometrium dan bekuan darah.14

Gambar 31. Scanning longitudinal (atas) dan transversal (bawah) endometrium

uteri dalam fase proliferative pertengahan siklus haid14

Pada wanita dengan himen imperforate, atau pada wanita yang

pernah menjalani sirkumsisi ritual, darah dapat berkumpul dalam rongga
uterus (hematometrium) atau dalam vagina (hematokolpos) dan akan
tampak hypoechoic bila dibandingkan dengan endometrium.14
Rongga uterus dapat berisi pus yang terbentuk akibat infeksi
(piometria). Rongga ini akan tampak hypoechoic dengan gelombang eko
internal. Cairan yang terbentuk akibat infeksi dapat pula berkumpul dalam
tuba falopii (hidrosalping) dan bisa menyebar ke dalam kavum Douglasi.14

29
 Gambar 32. Hematometrium dan hematokolpos
Uterus dan vagina terisi oleh cairan karena himen imperforata14

Gambar 33. Scanning transversal cairan dalam kavum uteri14

Gambar 34. Scanning transversal hidrosalping14

2.3.1.4. Endometriosis uteri

Rongga-rongga hypoechoic dalam myometrium di dekat
endometrium mungkin menggambarkan adenomyosis (endometriosis
uteri). Rongga-rongga tersebut akan menjadi lebih nyata lagi selama dan
segera setelah haid. Kista retensi (folikel) yang kecil dalam serviks uteri di
dekat kanalis servisis tidak boleh dikelirukan dengan endometriosis.
Massa dalam pelvis mungkin merupakan endometrioma atau kehamilan
ektopik.14

30
 Gambar 35. Scanning transversal endometrioma14

2.3.1.5. Keadaan Malignan

A. Kanker Endometrium
Kanker endometrium erupakan tumor ganas primer yang berasal dari
endometrium atau myometrium.8 Sebagian besar merupakan
adenokarsinoma.2 Saat ini stadium kanker endometrium ditetapkan
berdasarkan surgical staging, menurut The International Federation of
Gynecology and Obstetrics (FIGO) 1988 atau system TNM.17
Tabel 2. Stadium Kanker Endometrium menurut FIGO 1988 dan Korelasinya
dengan Sistem TNM
Stadium
Kategori TNM
FIGO
Tumor primer tidak dapat dievaluasi Tx
Tidak ada bukti adanya tumor primer T0
0 Karsinoma In Situ, lesi paraneoplastik seperti Tis
hyperplasia adenomatosa endometrium atau
hyperplasia endometrium atipik.
I Proses masih terbatas pada corpus uteri T1
IA Tumor terbatas pada endometrium (myometrium T1a
intak)
IB Invasi myometrium minimal, kurang dari separuh T1b
myometrium
IC Invasi myometrium lebih dari separuh tebal T1c
myometrium
II Proses sudah meluas ke serviks, tapi tidak meluas ke T2
atas uterus

31
 IIA Keterlibatan kelenjar endoserviks T2a
IIB Sudah melibatkan stroma serviks T2b
III Proses sudah keluar uterus, tetapi masih berada dalam T3
panggul kecil
IIIA Invasi lapisan serosa uterus, adneksa, atau hasil positif T3a
pada sitologi cairan peritoneum
IIIB Invasi ke vagina T3b
IIIC Metastasis ke kelenjar getah bening pelvis dan/atau T3cN1
paraaorta
IV Proses sudah keluar dari panggul kecil T4
IVA Invasi ke kandung kemih dan/atau rectum T4a
IVB Metastasis jauh, termasuk ke organ visera atau KGB T4bM1
inguinal

Kecurigan adanya suatu keganasan apabila mioma tumbuh pada

masa pasca menopause atau ada pertumbuhan tumor yang cepat pada masa
premenopause. Petunjuk suatu kanker endometrium pada pemeriksaan
USG yaitu adanya penebalan endometrium (jika 5-32 mm15, 3,9 MoM16,
disertai keluhan perdarahan per vaginam, ketidaksesuaian untuk
siklus/umur pasien (premenopause: > 15 mm, pascamenopause: > 5 mm)),
ditemukannya polip atau massa uterus, adanya invasi myometrium, serta
peningkatan vaskularisasi. Struktur echo yang dapat ditemukan
diantaranya hypoechoic pada hyperplasia atau proliferasi, kistik pada
tumor diferensiasi baik, dan hyperechoic pada tumor diferensiasi buruk.
Pada pemeriksaan Doppler, terdapat gambaran neovaskularisasi, yaitu
aliran darah sistolik dan diastolic arteri uterine meningkat dengan
resistensi rendah seperti yang terlihat pada trimester tiga kehamilan (RI <
0,3).

32
Tabel 3. Perbandingan Pemeriksaan Color Doppler Transvaginal Kelainan
Ganas Endometrium (Kurjak, Kupesik-Urek, 1992)
Color Flow
Histopatologi Total n RI (SD)
n %
Karsinoma endometrium 14 14 100 0,35 (0.05)
Leiomyosarcoma 3 3 100 0,31 (0.03)
Sarcoma 1 1 100 0,33

Tabel 4. Perbandingan Pemeriksaan Color Doppler Transvaginal Kelainan

Jinak Endometrium (Kurjak, Kupesik-Urek, 1992)
Color Flow
Histopatologi Total n RI (SD)
n %
Mioma Uteri 101 71 70.3 0.54 (0.09)
Adenomiosis 46 32 69.6 0.58 (0.12)
Hiperplasia endometrium 14 9 64.3 0.50 (0.07)
Polip endometrium 11 5 45.5 0.48 (0.06)
Kista endometrium 3 0 - -

Gambar 36. Gambaran USG suatu kanker endometrium

(a) USG transvaginal menunjukkan endometrium yang tebal dan heterogen
(calipers), dibuktikan sebagai karsinoma endometrium pada histopatologi.
(b) Massa endometrium heterogen (tanda panah) yang sulit dibedakan dari
myometrium. Kursor dan garis-garis patah menunjukkan diameter transversum
uterus.22

33
 Gambar 37. Gambaran USG dan color doppler pada kanker endometrium
(a) USG : Penebalan fokal endometrium (panah).
(b) Color Doppler: pembuluh darah irregular di dalam penebalan endometrium (panah),
yang mengindikasikan kanker endometrium.22

B. Kanker Serviks
Kanker Serviks merupakan tumor ganas primer pada serviks uteri.
Penyebab utama kanker serviks adalah infeksi Human Papilloma Virus
(HPV) strain tertentu, yang transmisinya terutama melalui hubungan
seksual. Pencitraan hanya untuk melakukan staging. USG umumnya
bermanfaat untuk skrining awal diagnosis. Pada stadium dini, deteksi
mungkin sulit bahkan dengan USG transvaginal. Pada stadium yang lebih
lanjut, dapat ditemukan gambaran hypoechoic ireguler disertai
pembesaran serviks, yang mungkin sulit dibedakan dengan mioma serviks.
Jika tumor menyumbat kanalis servikalis, dapat terjadi akumulasi cairan
di rongga endometrium (hydrometra) atau darah di rongga endometrium
(hematometra).
USG transrectal dapat memberikan visualisasi serviks uteri,
parametrium, jaringan pelvik, vagina, dinding rectum, dan dinding
posterior buli-buli. Menurut Innocenti dkk, USG transrectal dapat
mengindentifikasi karsinoma serviks. Massa tumor umumnya berupa
daerah hipoisoechoic tanpa tepi yang jelas.

2.3.2 Ovarium yang Abnormal

Ovarium yang normal akan tampak tidak begitu echoic dibandingkan
dengan uterus dan kurang homogen akibat adanya folikel-folikel kecil.

34
Identifikasi pada wanita postmenopause mungkin sulit dikerjakan, khususnya
setelah usia 50 tahun.

2.3.2.1. Kelainan Jinak

A. Kista Fungsional
Kista fungsional ovarium merupakan kista yang dipengaruhi oleh
hormon yang umumnya hanya dijumpai pada wanita usia subur. Dapat
berupa kista folikular, kista korpus luteum, atau kista teka lutein.8,18,19
Dalam keadaan normal akan menghilang dalam paruh kedua siklus haid.14
Jika kista mengalami perdarahan, masa folikel akan menjadi kista
folikuler yang bisa memiliki diameter lebih dari 3 cm. Segera setelah
terjadi rupture, dalam kavum Douglasi mungkin akan terdapat sedikit
cairan.14 Pada umumnya pada USG memberikan gambaran:2,15, 18,19, 20
 Pola rentikuler berupa lace like internal echoes (spider-web like
content). Dapat menyerupai septum, namun tidak memberikan
gambaran vaskularisasi pada pemeriksaan Doppler.
 Gambaran bekuan darah yang mengkerut dengan batas konkaf atau
konveks; sisa kista tampak anechoic.
 Gambaran echogenic dari bekuan darah namun terkadang sulit
dibedakan dengan massa padat.
Pada pemeriksaan Doppler didapatkan adanya low resistance
arterial flow, dinding kista menunjukkan vaskularisasi tinggi mendekati
ovulasi (Ring of fire), serta kandung kista tidak memberikan flow.

Gambar 38. Scanning longitudinal 2 buah kista folikularis dalam ovarium14

35
Gambar 39. Scanning longitudinal ovarium dengan beberapa kista folikularis
permukaan14

Gambar 40. Gambaran kista ovarium hemoragik pada USG

(a) USG transvaginal: sebuah kista ovarium kanan dengan lacelike internal echoes,
sesuai gambaran kista hemoragik
(b) Gambaran bekuan darah yang mengkerut, dengan sisa kista tampak anechoik22

B. Kista Sederhana
Kista yang sederhana memiliki dinding yang licin/mulus, tanpa
gelombang echo internal, memiliki acoustic enhancement yang baik pada
dinding distal dan hampir selalu bersifat benigna. Strutur embrionik sisa
dalam pelvis dapat menimbulkan kista sederhana.14
Kista ovari yang berukuran kecil atau sedang dan terletak di
belakang uterus atau kandung kemih tidak dapat dilihat dengan mudah,
terutama jika kandung kemih tersebut hanya terisi sebagian. Kista ovarii
yang besar sering berada di atas fundus uteri pada saat kandung kemih
berada dalam keadaan penuh, dan dapat menyebabkan distorsi kandung
kemih akibat tekanan eksternal. Massa kistik yang berukuran sangat besar
dapat dikelirukan dengan kandung kemih; keduanya harus dapat
dikenali.14

36
Gambar 41. Scanning transversal kista ovarii dengan dinding licin14

Gambar 42. Kista ovarii dengan lebih dari 1 septum (multiseptum)14

C. Kista Serosum dan Musinosum

Tumor neoplastic kistik jinak ovarium yang berasal dari sel
epithelial, mengandung material serous (kistadenoma serosum) atau
mucus (kistadenoma mukosum). Dapat diklasifikasikan menjadi jinak dan
borderline atau low malignant potential. Umumnya unilateral (tumor
bilateral mengindikasikan suatu tumor borderline atau ganas.2,8
Pemeriksaan USG pada kistadenoma serosum memberikan
gambaran yang sama seperti kista folikular yaitu kista besar (>6cm),
anechoic, berdinding tipis, serta pada pemeriksaan Doppler memberikan
low resistive index.2,15,18-20

Gambar 43. Gambaran kistadenoma serosum

USG transvaginal menunjukkan kista anechoic
unilocular.22

37
 Pemeriksaan USG transvaginal pada kistadenoma musinosum
memberikan gambaran kista multiokular, dengan echogenitas yang
berbeda pada lokuli-lokulinya. Doppler umumnya memberikan gambaran
high resistive index yang overlap dengan suatu keganasan.2,15,18-20

Gambar 44. Gambaran kistadenoma musinosum

(a) USG transvaginal: kista multilokular dengan septum yang hyperechoic.
(b) USG transvaginal: massa kistik berukuran 10 x 8 cm; tampak septum-septum tipis
dengan flow vaskuler, namun vaskularisasi pusat tidak terdeteksi22

D. Kista Dermoid (Teratoma Matur)

Kista dermoid merupakan kista kongenital yang terdiri dari dua atau
tiga struktur germ cell layer yang telah mengalami diferensiasi sempurna,
seperti epitel kulit, rambut, gigi, dan produk kelenjar sebasea. Kista
dermoid memiliki ukuran yang bervariasi mulai dari 0,5 cm sampai dengan
> 50 cm.8
Pada pemeriksaan USG dapat menunjukkan adanya massa kistik
adneksa dengan focus echogenic dan distal acoustic shadowing (akibat
kalsifikasi tulang atau gigi). Selain itu gambaran umum yang dapat
dijumpai yaitu adanya lesi kistik dengan nodul hyperechoic yang menonjol
ke dalam lumen ovarium (Rokitansky nodule atau dermoid plug), yang
merupakan gambaran dari komponen tulang, gigi, atau rambut; Tip of
iceberg sign yang merupakan massa difus atau parsial yang memberikan
sound attenuation karena adanya komponen sebasea dan rambut dalam
kavitas kistik; Dermoid mesh yaitu garis-garis dan titik-titik echogenic
karena adanya rambut dalam kavitas kistik (gambaran yang paling sering
ditemui.2,15,18,19

38
Gambar 45. Kista dermoid dengan USG transvaginal (a,b) dan transabdominal (c)
(a) Nodul-nodul hyperechoic (Rokitansky nodul) di dalam ovarium, sesuai gambaran
kista dermoid.
(b) Massa difus dengan sound attenuation.
(c) Massa heterogen dengan titik-titik ekogenik akibat kandungan rambut, sehingga
memberikan gambaran dermoid mesh.22

E. Kista Endometriosis
Kista yang terbentuk akibat adanya jaringan endometrim di luar
cavum uteri dan myometrium. Kista endometriosis disebut juga
endometrioma atau kista coklat (chocolate cyst) karena kandungan kista
yang berisi darah tua seperti coklat. Ovarium merupakan lokasi ektopik
tersering disusul peritoneum dan organ-organ pelvis.2
USG digunakan sebagai modalitas skrining. Gambaran kista
endometrium pada pemeriksaan USG berupa lesi kistik berdinding tebal
dengan echo internal yang homogen; dapat memperlihatkan fluid-fluid
level; dapat tampak focus-fokus kalsifikasi punktata tersebar pada dinding
kista; karena mengandung bekuan darah, kista dapat tampak seperti massa
padat namun tidak menunjukkan internal flow.2
Gambaran plak peritoneum pada pemeriksaan USG yaitu lesi plak
(5-10 mm) bulat atau oval hypoechoic; dan hourglass appearance akibat
plak diantara uterus dan rectosigmoid. Terdapat gambaran kissing ovaries
akibat perlengketan ovarium proksimal dan uterus. Pada pemeriksaan
Doppler umunya hipovaskular; nodul intrakistik tidak menunjukkan flow,
bila ditemui flow harus dicurigai sebagai keganasan. 15,18-20

39
 Gambar 46. Gambaran kista endometriosis pada USG
Massa kistik dalam ovarium dengan echo internal difus.22

F. Kista Ekinokokus Pelvik (Hidatidosa)

Kista hidatidosa memiliki ukuran yang bervariasi, kerapkali multiple
dan terdapat hampir dalam segala posisi; sebagian di antaranya memiliki
septa internal. Jika terdapat kecurigaan ke arah ekinokokosis, lakukan
scanning USG hepar dan pemeriksaan sinar-X toraks untuk menemukan
kista yang lain.14

Gambar 47. Scanning transversal kista hidatidosa dengan septa interna14

Gambar 48. Gambar kista hidatidosa yang diperbesar dengan sudut pandang
berbeda; terlihat pemisahan endokista (membran germinalis) dari dinding kista
eksternal22

40
 G. Massa Ovarium yang Padat
Massa yang padat jarang dijumpai dan sering mengalami nekrosis
atau perdarahan internal pada saat massa tersebut dikenali lewat USG.
Massa ovarium yang padat dapat dikelirukan dengan fibroid bertangkai
dan pemeriksaan yang teliti untuk mencari hubungannya dengan uterus
harus dilakukan.14

Gambar 49. Scanning transversal massa ovarii yang besar, padat, non-homogen
yang mengangkat dinding posterior kandung kemih 22

2.3.2.2. Keadaan Malignan

A. Kanker Ovarium
Kanker ovarium merupakan tumor ganas yang berasal dari ovarium
dengan hitogenesis yang beraneka ragam, dapat berasal dari ketiga
dermoblast (ectoderm, mesoderm, dan endoderm).8

Tabel 5. Klasifikasi Ovarium berdasarkan WHO yang Dimodifikasi3

Golongan Jenis
Tumor Epitelial Serosa
Musinosa
Endometroid
Clear cell
Brenner
Epitelial campuran
Karsinoma tak terdiferensiasi
Tumor Stroma Sex-Cord Tumor Sel Granulosa-Teka
Androblastoma
Gynandroblastoma
Tidak terklasifikasi
Tumor Sel Germinal (Germ Cell) Disgerminoma

41
 Tumor sinus endodermal
Karsinoma embryonal
Choriocarsinoma
Teratoma imatur
Poli-embrional
Tumor Stroma Ovarium Sarkoma Ovarium

USG biasanya digunakan untuk deteksi dini pada wanita dengan

resiko tinggi. Hal yang perlu diperhatikan adalah apakah ditemukan tanda-
tanda metastasis, antara lain: 15,18-20
 Lokasi bilateral di kedua ovarium
 Konsistensi: kista kompleks dengan/tanpa massa padat di dalamnya,
atau tumor pelvis yang padat.
 Karakteristik massa: hilangnya batas-batas dinding kista, septa tebal
(> 3mm), RI yang rendah pada pemeriksaan Doppler (RI < 0,4)
 Tanda-tanda metastasis: gambaran perlekatan, asites, massa
kompleks di omentum, tanda metastasis ke organ lain.
Pemeriksaan USG pada kista adenokarsinoma serosa menunjukkan
gambaran massa kistik dengan beragam pola echogenic (massa kompleks),
dinding tebal, septum-septum, dan nodul atau bagian yang menonjol ke
dalam kista (papiliferum). Sedangkan pada pemeriksaan USG Doppler
dapat terlihat vaskularisasi pada komponen padat.2,21
Untuk kista adenokarsinoma musinosa, gambaran USG yang
ditemukan berupa massa kistik multioculated dengan pola echogenic
komponen kistik yang beragam bergantung pada kandungan mukusnya;
nodul dapat dijumpai dalam komponen kistik. Sedangkan pada USG
Doppler dapat terlihat vaskularisasi pada komponen padat.2,21

42
 Gambar 50. Gambar lesi ovarium yang dicurigai ganas pada USG
(a) USG transabdominal: massa kistik dengan dinding irregular
(b) USG transvaginal: gambaran kista multilocular dengan septa tebal. Pada
pemeriksaan Doppler tampak gambaran vaskularisasi
(c) USG Doppler transvaginal: massa kistik kompleks besar ( >9 cm) multilocular,
dengan vaskularisasi pada septanya
(d) Massa padat berukuran besar (8x6 cm) dengan vaskularisasi sentral pada
pemeriksan Doppler.22

Tabel 6. Sistem Penilaian (Scoring) Kriteria Morfologis Tumor Ovarium18-20

Skor Struktur Dinding Tebal Dinding Septa Echogenitas
1 Reguler Tipis ≤ 3 mm Tidak ada Solusen
2 Ireguler < 3 mm Tebal > 3 mm Tipis ≤ 3 mm Hipoechoic
3 Papil > 3 mm Tidak dapat Tebal > 3 mm Hipoechoic
dinilai karena dengan inti
tumor padat choic
4 Tidak dapat - - Campuran
dinilai karena
tumor padat
5 - - - Hiperechoic
Total 4 3 3 5
Keganasan umumnya memberikan skor tinggi (>9)

43
Gambar 51. USG memperlihatkan keterlibatan KGB pada suatu dugaan kanker
ovarium14

Gambar 52. Peranan USG 3D dalam mendeteksi kanker ovarium14

44
Tabel 7. Parameter USG Doppler untuk Membedakan Lesi Jinak dengan Lesi
Ganas15,18-20
Parameter Lesi Jinak Lesi Ganas
Tahanan aliran Besar (RI > 0,4) Kecil (RI < 0,4)
Tipe peredaran darah Peredaran darah tepi Peredaran darah sentral,
kadar warna tinggi,
aliasing
Derajat diastolic Ada Tidak ada

2.3.3 Pencitraan pada Kelainan Adneksa

2.3.3.1. Pelvic
A. Penyakit Inflamasi Pelvic
Pada penyakit inflamasi pelvic terjadi perlekatan, distorsi jaringan,
pergeseran uterus atau ovarium, fiksasi dan perubahan dalam echogenitas
jaringan parametrium. Namun, hasil pemeriksaan USG mungkin tampak
normal dan pemeriksaan klinis dapat memberikan hasil yang lebih akurat.
Tuberkulosis pelvic tidak bisa dibedakan dengan proses inflamasi yang
lain. Suatu massa dapat merupakan endometrioma, abses atau kehamilan
ektopik; penentuan lokasi yang tepat mungkin sulit dilakukan.14
Pada endometritis, gambaran USG yang ditemukan dapat tampak
penebalan heterogen endometrium dan retensi cairan dalam cavum uteri
dengan/tanpa echo internal yang menandakan adanya udara. Pada
salpingitis dapat ditemukan penebalan tuba dengan/tanpa hidrosalping.

Gambar 53. Salpingitis dan Hidrosalping

(a) USG transvaginal: gambar struktur tubular anechoic (hidrosalping)
(b) Gambaran USG 3D: struktur tuba uterine yang melebar dan memanjang dari
adneksa ke medial22

45
 Cogwheel sign yaitu gambaran struktur seperti roda gigi pada
potongan melintang tuba yang meradang; umunya menandakan suatu
proses akut. Bila proses peradangan berlangsung kronis, dapat ditemukan
gambaran beads on a string sign yaitu gambara nodul-nodul di dinding
tuba yang tampak pada penampang melintang tuba yang berisi cairan.
Nodul ini merupakan nodul mural hyperechoic berukuran 2-3 mm yang
merupakan lipatan endosalping akibat terakumulasi cairan yang progresif
dan distensi dari tuba yang tersumbat. Bila dinding tuba tampak menebal
dan dijumpai debris di dalam tuba, kemungkinan adanya piosalping harus
dipertimbangkan.

Gambar 54. Gambaran salpingitis

dengan Cogwheel sign
Potongan melintang dari tuba yang melebar
tampak seperti roda gigi22

Pada abses tubo-ovarian tampak gambaran massa adneksa berdindig

tebal multiokular atau uniocular. Pada pemeriksaan USG Doppler dapat
terlihat peningkatan vaskularisasi tuba uterine, dinding piosalping, atau
dnding abses tubo-ovarium.2,15,22

Gambar 55. Piosalping

USG koronal dan sagittal: struktur tubular berdinding tebal dengan fluid/debris
level. Panah menunjukkan lipatan endosalping22

46
 Gambar 56. USG Doppler
pada piosalping
USG color Doppler
menunjukkan struktur tubular
dengan debris adneksa kiri;
tampak flow pada dinding lesi.22

Gambar 57. Scanning

transversal endometrioma
bilateral yang terutama
bersifat kistik14

B. Cairan dalam Pelvic (asites)

Jika terdapat cairan dalam jumlah yang berlebihan, pikirkan
kemungkinan asites, darah, pus, atau isi kista yang mengalami rupture.
Projeksi yang multiple akan membantu penilaian. Cairan bisa bebas-echo
atau menghasilkan gelombang echo internal sebaga akibat dari debris.
Pengumpulan cairan dapat pula ditemukan dalam vagina dan rongga
uterus.14

Gambar 58. Scanning longitudinal uterus tampak mengapung dalam cairan

peritoneum (asites)14

47
 Gambar 59. Scanning transversal pasien yang sama. Ovarium tampak
mengapung14

C. Abses Pelvic
Setiap massa pelvic yng kompleks dan terlokalisir mungkin
merupakan keadaan inflamasi, tetapi infeksi piogenik dan tuberculosis
akan memberikan gambaran yang sama. Kerapkali tidak mungkin untuk
memastikan etiologi atau lokasi yang tepat untuk suatu massa
inflamatorik; pemeriksaan klinis sangat penting pada keadaan ini.14

Gambar 60. Scanning transversal abses pelvic yang terlihat sebagai massa kompleks
yang irreguler14

Gambar 61. Scanning longitudinal abses pelvic yang sebagian berada di belakang
uterus14

48
 Gambar 62. Abses Tubo-Ovarium
(a) USG transvaginal : massa kompleks pada adneksa kanan yang mengandung
komponen kistik dengan kandungan debris komponen padat, dan septa
multiple.
(b) USG transabdominal : massa adneksa kistik berdinding tebal dengan
kandungan debris yang hypoechoic.22

Gambar 63. USG Color Doppler pada Abses

Tubo Ovarium
Tampak peningkatan flow pada dinding abses22

D. Varises Pelvic
Pembuluh vena pelvic yang mengalami dilatasi bisa menimbulkan
rasa nyeri, khususnya dalam fase premenstrual. Pemeriksaan USG akan
memperlihatkan struktur tubuler, bebas-echo yang multiple disekitar
uterus serta kadang-kadang di antara uterus dan kandung kemih. Mungkin
hanya terdapat satu pembuluh vena yang berdilatasi sehingga bisa
dikelirukan dengan hidrosalping. Diferensiasi dapat dilakukan dengan
memeriksa pasien dalam posisi kepala terjungkir ke bawah. Vena yang
mengalami dilatasi akan menjadi kosong dalam posisi ini sementara
hidrosalping tidak akan menunjukkan perubahan.14

49
 Gambar 64. Scanning longitudinal pasien dengan varises pelvic14

2.3.3.2. Tuba Falopii

Tuba falopii yang normal tidak selalu dapat diperlihatkan dengan
mudah pada pemeriksaan USG. Tuba falopii memiliki ukuran serta posisi yang
bervariasi, dan adanya abnormalitas sulit dipastikan kecuali jika terdapat
perubahan lokal yang berarti seperti pembesaran parsial salah satu tuba. Jika
tuba falopii terisi cairan, organ ini mungkin akan sulit dibedakan dengan usus.
Namun usus akan memperlihatkan gerak peristaltic sedangkan tuba falopii
tidak akan menunjukkan perubahan yang bermakna sekalipun ditunggu selama
beberapa jam. Obstruksi tuba tidak dapat dikenali dengan pemeriksaan USG
kecuali jika terdapat pelebaran tuba disebelah distalnya.14
Pelebaran pada bagian dari salah satu tuba falopii dapat disebabkan
oleh kehamilan ektopik yang akan menyebabkan massa yang berbentuk
tubuler, berisi cairan dan bebas echo (atau campuran) di dekat uterus. Namun,
setiap piosalping (tuberculosis atau piogenik) akan tampak sangat mirip.
Tanda-tanda klinis merupakan satu-satunya cara untuk membedakan
hidrosalping dengan piosalping.14

Gambar 65. Scanning longitudinal massa tubo ovarii yang besar dan berada di
dekat uterus14

50
 A. Kanker Tuba Uterina
Merupakan tumor ganas primer pada saluran indung telur (tuba
uterine). Pada pemeriksaan USG ditemukan gambaran lesi berupa massa
adneksa padat, semi padat, atau kistik dengan echogenic yang bervariasi
serta dapat disertai dengan gambaran hidrosalping. Pada pemeriksaan
USG Doppler terlihat komponen padat dari lesi kanker akan memberikan
RI rendah. Sedangkan pada USG 3D akan memberikan visualisasi yang
lebih baik dari dinding tuba, misalnya memperlihatkan pertumbuhan
papiler dan pseudosepta.2,3,17,22

2.3.4. Kelainan Penyakit Trofoblas Gestasional (PTG)

2.3.4.1. Mola Hidatidosa
Mola hidatidosa disebut juga hamil anggur atau benign form of
gestational trophoblastic disease / GTD) merupakan kehamilan abnormal
dengan ciri stoma villus khorialis langka vaskularisasi dan edematosa. Dapat
bersifat komplit dimana tidak dijumpai janin dan parsial dimana masih
dijumpai janin.2,3,8,23,24
A. Mola Hidatidosa Komplit2,3,8,23,24
Pada pemeriksaan USG dapat terlihat massa berechogenik sedang
yang mengisi rongga rahim dengan banyak area kistik. Dengan alat USG
yang lama (B-scan) akan terlihat gambaran khas berupa badai salju
(snowstorm-like sonographic appearance) akibat multiple interface yang
dihasilkan oleh kista-kista kecil. Dengan alat USG baru yang beresolusi
lebih tinggi, akan terlihat gambaran massa dengan banyak area kistik
(vesikel) yang anechoic. Vesikel-vesikel tersebut bervariasi dalam
ukuran (1-30 mm) dan cenderung membesar sesuai usia kehamilan:
 Trimester pertama: Diameter vesikel rata-rata 2 mm. Terlihat
sebagai massa echogenic yang mengisi cavum uteri tanpa
gambaran vaskuler yang khas (homogenously echogenic

51
 intraluminal tissue). Bisa menyerupai gambaran blighted ovum
atau abortus iminens.
 Trimester kedua: Diameter vesikel rata-rata 10 mm. Tampak
gambaran massa kistik (cystic space sonographic appearance).
Dapat disertai gambaran perdarahan dan kista teka lutein.
Gambaran perdarahan akan terlihat sebagai daerah anechoic yang
gepeng atau seprti bulan sabit mengelilingi massa tumor. Kista teka
lutein tampak sebagai massa kistik multiokuler pada ovarium, berdinding
tipis, tanpa pertumbuhan papiliferum; ovarium membesar dengan
struktur parenkim yang digantikan oleh kista-kista tersebut sehingga
memberikan gambaran soap-bubble appearance. Pada USG Doppler
didapatkan gambaran peningkatan vaskularisasi dengan aliran darah
yang cepat (high velocity flow) dan low impedance flow (rerata RI 0,55).
Bila RI rendah (< 0,4) harus dicurigai suatu proses invasive (keganasan.)

Gambar 66. Gambar USG dari mola hidatidosa komplit

(a) Gambaran badai salju pada USG tipe B-Scan akibat multiple interface yang
ditimbulkan oleh kista-kista kecil
(b) Gambaran massa kistik dan area yang padat dari cavitas endometrium (panah).
Miometrium yang intak mengelilingi jaringan mola dan mudah untuk diidentifikasi
(kepala panah).
(c) Gambaran massa dengan multiple vesikel yang tampak anechoic.
(d) USG Doppler: gambaran peningkatan vaskularisasi pada jaringan mola22

52
B. Mola Hidatidosa Parsial2,3,8,23,24
Pada USG didapatkan gambaran struktur plasenta yang sebagian
masih normal tetapi sebagian lagi terisi oleh massa kistik/vascular, janin
umumnya non viable. Pada USG Doppler terlihat gambaran peningkatan
vaskularisasi dengan aliran darah yang cepat (high velocity flow) dan low
impedance flow (rerata RI 0,56).

Gambar 67. Mola hidatidosa parsial

USG transvaginal: gambaran jaringan plasenta
dengan banyak vesikel (2) janin yang telah
meninggal (2); sesuai dengan mola hidatidosa
parsial22

C. Coexistent Mole and Fetus2,3,8,23,24

Akan ditemukan gambaran janin dengan plasenta yang normal yang
terpisah dengan gambaran massa mola hidatidosa yang khas.

Gambar 68. Coexistent mole and fetus

53
(a) USG transabdominal kehamilan 6 minggu: jaringan mola echogenic (panas
melengkung) dan kantong gestasi (kepala panah). Kumpulan cauran rendah di
uterus (panah lurus) memperlihatkan adanya perdarahan.
(b) USG transvaginal: jaringan mola (panah melengkung) sebagai focus echogenic.
Kantung gestasi (kepala panah) dan embrio (panah lurus) lebih jelas terlihat.
(c) USG transabdominal usia kehamilan 10 minggu: jaringan mola echogenic (panah
melengkung) yang sekarang tampak semakin mengekspansi cavum uteri dan
kantung gestasi yang telah bertumbuh (tanda panah).
(d) USG transabdominal pada usia 15 minggu: fetus yang normal (kepala panah) dan
plasenta (panah lurus) terlihat terpisah dari jaringan mola (panah melengkung).22

2.3.4.2. Penyakit Trofoblas Ganas

A. Mola Invasif (Mola Destruens)2,3,24,25
Mola invasif merupakan penyakit trofoblas ganas yang masih
mengandung villus-villus chorialis. Mola invasive didefinisikan sebagai
pertumbuhan trofoblas yang berlebihan disertai penetrasi komponen
trofoblas, termasuk villus chorialis ke dalam myometrium.
Pada pemeriksaan USG terlihat massa echogenic heterogen dengan
vesikel-vesikel yang tidak hanya terbatas dalam cavum uteri tetapi telah
menginvasi myometrium. Area fokal yang meningkat echogenitasnya di
dalam myometrium. Pada pemeriksaan dengan USG Doppler terlihat
tanda-tanda peningkatan vaskularisasi serta peningkatan kecepatan aliran
dengan resistensi rendah (RI 0,2 – 0,45).

54
 Gambar 69. Mola invasive
(a) USG transvaginal: jaringan mola yang invasive di antara dinding uterus posterior
(kepala panah).
(b) USG transabdominal: adanya jaringan mola yang invasive di antara dinding uterus
kanan bagian posterolateral (kepala panah).
(c) USG Doppler (c) dan (d): peningkatan vaskularisasi dengan resistensi rendah22

B. Choriocarsinoma2,3,24,25
Choriocarsinoma merupakan keganasan sel epitel chorionic sebagai
akibat sekunder dari pertumbuhan invasif tropoblas dan erosi pembuluh
darah. USG umumnya digunakan sebagai modalitas diagnostic awal,
namun mungkin tidak dapat membedakan dari mola hidatidosa. Pada
pemeriksaan USG tampak massa kistik ireguler, berbagai ukuran (akibat
adanya perdarahan atau nekrosis), mengisi rongga rahim, menginvasi
myometrium, serviks, atau vagina. Dapat menyerupai mola hidatidosa
komplit. Pada USG Doppler tampak peningkatan kecepatan dengan
penurunan hambatan (low impedance, high diastolic flow).

55
 Gambar 70. Choriocarcinoma22

2.3.5. Kehamilan Ektopik

Keberadaan massa pelvic pada seorang wanita dalam usia reproduktif
dapat menunjukkan kehamilan ektopik. Meskipun berguna, pemeriksaan USG
bukan metode yang bisa diandalkan untuk menegakkan diagnosis kehamilan
ektopik. Kadang-kadang kia dapat melihat kantong kehamilan yang ektopik dan
embrionya, tetapi gambaran yang lebih sering terlihat adalah pengumpulan darah
dalam kavum Douglasi dan pelebaran tuba falopii yang berisi cairan.14

Gambar 71. Scanning transversal kehamilan ektopik yang memperlihatkan

sebuah embrio kecil. Gerakan jantung embrio dapat terlihat.22

Gambar 72. Scanning transversal kehamilan ektopik yang menyebabkan reaksi

desidual dalam uterus akibat stimulasi endokrin. Kehamilan terletak dalam
adneksa kiri22

56
2.4. Anatomi Sistem Reproduksi Pria

Gambar 73. Anatomi Sistem Reproduksi Pria29

Organ genitalia pria dibedakan menjadi organ genitalia interna dan organ
genitalia eksterna. Organ genitalia interna terdiri dari testis, epididimis, duktus
deferen, funiculus spermaticus, dan kelenjar seks tambahan. Organ genitalia
eksterna terdiri dari penis, uretra, dan skrotum.26

2.4.1. Testis
Testis yang normal berbentuk oval, homogen, dan hiperekoik. Panjang
rata-rata testis laki-laki dewasa 5 cm, dengan lebar rata-rata sekitar 3 cm. Diameter
transversal rata-rata 2 cm, dan diameter vertical rata-rata 2.5 cm. Kedua belah
testis dipisahkan dalam skrotum oleh septum yang hyperechoic. Seringkali
terdapat kumpulan cairan yang kecil dalam skrotum.14

Gambar 74. Scanning longitudinal testis yang normal. Mediastinum testikuler

yang mengalami fibrosis dapat dikenali14

57
 Gambar 75. Scanning transversal testis yang normal14

Gambar 76. Ekogenisitas testis yang homogeny dan tekstur ekoik31

Gambar 77. Gambaran USG Doppler Transversal yang menunjukkan ekogenisitas

dan aliran yang simetris30

58
 Gambar 78. Testis dan epididimis
normal.
USG Doppler longitudinal menunjukkan
gambaran aliran yang normal dan difus
testis dan epididimis30

2.4.2. Epididimis
Epididimis terletak pada permukaan inferior testis dan tampak lebih
echogenic daripada testis. Bagian ini dibagi lagi menjadi caput, corpus, dan cauda.
Caput merupakan bagian yang dapat dilihat paling jelas dengan pemeriksaan
USG.14

Gambar 79. Epididimis dan scrotum yang normal14

2.4.3. Ductus Deferens

Duktus deferen/vas deferen adalah suatu saluran lurus berdinding tebal
yang akan menuju uretra pars prostatika. Duktus deferen bersama pembuluh darah
dan saraf, dalam selubung jaringan ikat disebut funiculus spermaticus yang akan
melalui kanalis inguinalis.26

59
 2.4.4. Kelenjar Tambahan
Kelenjar seks tambahan terdiri dari sepasang vesikula seminalis, prostat,
dan sepasang kelenjar bulbouretral. Vesikula seminalis terletak di bagian dorsal
vesika urinaria dan menghasilkan sekitar 60% dari volume cairan semen. Saluran
dari masing-masing vesikula seminalis bergabung dengan duktus deferens pada
sisi yang sama untuk membentuk duktus ejakulatorius. Dengan demikian, sperma
dan cairan semen masuk uretra bersama selama ejakulasi. Kelenjar prostat terletak
di bawah dasar vesika urinaria.26 Kelenjar bulbouretral terletak di dalam otot
perineal dan menghasilkan cairan mukoid untuk pelumas.27

2.4.5. Uretra
Uretra terdiri dari 3 bagian yaitu uretra prostatika, uretra membranosa,
dan uretra spongiosa.26

2.4.6. Penis
Penis terbagi menjadi radix, corpus, dan glans penis. Penis terdiri dari 3
massa silindris yaitu dua corpora cavernosa yang dipisahkan oleh septum dan
terletak di dorsal serta satu corpus spongiosum yang mengelilingi uretra dan
terletak di ventral.26

2.4.7. Scrotum
Skrotum adalah kantung kulit yang menggantung di luar rongga perut,
antara kaki dan dorsal penis. Terdiri dari 2 kantung yang masing-masing diisi oleh
testis, epididimis, dan bagian caudal funiculus spermaticus.26

2.5. Kelainan Sistem Reproduki Pria

2.5.1 Abnormalitas Skrotum
2.5.1.1. Hidrokel
Cairan dalam skrotum akan mengelilingi testis dengan daerah bebas
eko yang ukuran dan posisinya bervariasi. Jika cairan tersebut timbul akibat
inflamasi atau trauma kemungkinan akan terbentuk debris internal yang

60
 menyebabkan gelombang echo pada USG. Testis harus diperiksa secara
seksama untuk menyingkirkan kelaian kemungkinan malignitas yang
mendasari.14

Gambar 80. Hidrokel

Doppler gambar AS (a, b) dari seorang pria 45-tahun dengan hidrokel yang tepat. Doppler
citra AS pada testis sebelum hydrocelectomy (a) menunjukkan indeks resistif (RI) nilai
0,74. Doppler AS pada testis yang sama 4 bulan setelah hydrocelectomy (b) menampilkan
menurun RI (0.57). Selain itu, volume testis menurun setelah hydrocelectomy (sebelum
operasi, 20,7 cm3, pasca operasi, 15,7 cm3) (tidak ditampilkan)31

Gambar 81. Scanning longitudinal (a) Hidrokel kecil (b) Hidrokel Sedang14

61
Gambar 82. Scanning transversal hidrokel yang besar. Dinding skrotum tampak
menebal karena edema14

2.5.1.2. Trauma
Setelah mengalami cedera, testis dapat membesar atau tetap normal
ukurannya. Kalau terjadi penumpukan cairan yang berlebihan dalam skrotum,
testis harus di scanning pada pelbagai sudut untuk menyingkirkan
kemungkinan rupture testis. Testis yang cedera dapat memperlihatkan
ekogenitas yang kompleks, khususnya kalau ditemukan hematoma internal
(atau abses yang terjadi kemudian). Darah akan tampak sebagai cairan dalam
skrotum yang sering disertai ekogenitas yang kompleks akibat bekuan darah.14

Gambar 83. Scanning longitudinal hematom pada testis tanpa disrupsi

(fraktur) tapi dengan hematokel kecil.14

62
 Gambar 84. Scanning transversal testis kanan yang hancur dan membengkak
dengan kompresi pada testis kiri serta terdapat hematokel kecil.14

Gambar 85. Gambar yang menunjukkan adanya rupture skrotum.

(a) USG longitudinal dari testis kanan menunjukkan adanya kerusakan tunika albuginea
(panah lurus) yang menyebabkan konturnya tidak normal (bintang) dan adanya
hematoma fokal (panah dengan kurva).
(b) USG Doppler menunjukkan penurunan vaskularisasi di dalam bagian testis yang
rupture (mata panah) dan tidak adanya vaskularisasi di dalam hematoma fokal
(panah)33

63
 Gambar 86. Hematoma Intratestikular
(a) USG longitudinal testis menunjukkan adanya daerah hipoekoik pada intratestikular
(panah) yang mengindikasikan adanya hematoma intratestikular.
(b) USG Doppler menunjukkan tidak adanya vaskularisasi di dalam hematoma (panah)33

Tampilan USG pada hematokel atau hematoma lesinya bervariasi

tergantung usia. Hematocele akut gambarannya ekoik, sedangkan hematocele
kronik lebih anekoik, septa dan lokulasi dapat berkembang. Kemudian dapat
menjadi terkalsifikasi dan menyerupai massa terkalsifikasi di testis. Pada fase
akut, hematocele yang besar dapat menyebabkan kompresi disekitar pembuluh
darah dan mengurangi aliran darah, menyerupai torsio partial/komplit.33

Gambar 87. USG transversal menunjukkan testis kiri yang mengalami

hematoma dan hematocele (bintang)

64
Gambar 88. USG menunjukkan adanya penebalan dinding skrotum yang heterogen
(panah) akibat sekunder terhadap perdarahan dan hematokel kecil (mata panah)33

2.5.1.3. Torsio Testis

Pada kondisi ini, funikulus spermatikus terpluntir sehingga terjadi
rotasi testis yang menghasilkan iskemik pada testis. Dapat terjadi pada segala
usia tetapi kebanyakan terjadi pada tahun pertama usia beranjak dewasa, ketika
testis secara cepat melebar.28
Pada fase akut, gambaran ultrasonografi mungkin normal atau
menunjukkan adanya testis yang membengkak dengan gambaran patchy atau
hipoekoik difus. Epididimis mungkin bisa juga membengkak dan mengalami
anekoik. Bisa juga disertai gambaran hidrokel reaktif dan kulit skrotum
menebal serta terjadi edema. Ultrasonorafi Doppler membuktikan bahwa alat
ini dapat menegakkan diagnosis torsio testis 85% dengan gambaran penurunan
vaskularisasi di sekitar testis (tidak ada atau buruknya aliran warna,
menurunkan kekecepatan puncak sistolik) dibandingkan dengan testis yang
tidak terkena. Adanya false-positive (sebagai contoh yaitu iskemik yang
berhubungan dengan orchido-epididimitis yang parah) dan false-negative
(mengacu pada sulitnya menentukan aliran warna yang adekuat, sifat
intermitten dari torsio, dll) dan masih terdapat kontroversi terhadap prosedur
pemeriksaan penanganan pasien dengan kasus ini. Apakah harus melakukan
USG terlebih dahulu yang dapat menunda pembedahan ataukah melakukan

65
pembedahan terlebih dahulu tanpa melakukan USG. Karena penundaan
pembedahan untuk melakukan USG juga berpengaruh terhadap prognosis dari
torsio testis.29
Apendiks testis dapat berkembang menjadi torsio testis. Hal ini
berkaitan dengan nyeri akut skrotum dan pembengkakan dan nyeri local. Pada
pemeriksaan ultrasonografi ditemukan adanya massa jaringan lunak pada
bagian atas dari epididymis yang heterogen dengan hipoekoik dan
berhubungan pula dengan hidrokel. Mungkin slough off dan terkalsifikasi
sehingga terjadi peningkatan bayangan ekoik antara lapisan dari tunika
vaginalis.29

Gambar 89. Scanning longitudinal torsio testis yang dipastikan lewat

pembedahan. Testis menunjukkan echogenitas yang menurun.14

Gambar 90. Gambaran

ultrasonografi.
Adanya gambaran hipoekoik di
dalam substance testis. Adjacent
epididymis mengalami
pembengkakan29

66
Gambar 91. Ultrasonografi
menunjukkan gambaran ekoik dari
skrotum dengan bayangan akustik
distal dan hidrokel kecil29

Gambar 92. Torsio Testis.

USG Doppler longitudinal
menunjukkan tidak adanya aliran
pada testis dan pelebaran dari
epididimis dan funikulus
spermatikus, yang juga
menunjukkan tidak adanya
vaskularisasi30

Gambar 93. Torsio Testis.

USG Doppler longitudinal testis
sinistra tanpa ditemukan adanya
aliran30

67
 Gambar 94. Torsio testis.
USG Doppler transversal kedua
gambar menunjukkan pembesaran,
sedikit penurunan ekogenisitas dan
tidak adanya aliran di sebelah kiri30

2.5.1.4. Varikokel
Kalau vena yang mengalirkan darah dari testis dan epididymis
mengalami dilatasi, pemeriksaan USG akan memperlihatkan struktur hipoekoik
yang berbentuk tubuler, berkelok-kelok dan multiple di sekitar bagian perifer
testis yang sering lebih kecil daripada testis yang normal. Varikokel lebih sering
dijumpai pada sisi sebelah kiri; keadaan ini dapat disertai infertilitas. Testis yang
ada di balik varikokel harus di scanning untuk menyingkirkan kemungkinan
tumor, dan varikokel harus dibedakan dengan spermatokel. Perasat Valsava
kerapkali akan menyebabkan pembuluh vena berdilatasi.14

Gambar 95. Scanning transversal varikokel dengan dilatasi vena yang multiple.14

68
 Gambar 96. Scanning transversal spermatokokel.14

2.5.1.5. Hernia
Omentum, mesenterium atau gelungan usus yang mengalami
prolapse lewat hernia inguinalis ke dalam skrotum biasanya disertai dengan
hidrokel kecil. Gelungan usus akan tampak pada USG sebagai massa kompleks
dengan cairan bebas eko. Jika terdapat kandungan cairan yang bermakna dalam
usus, pada gambar USG juga akan terlihat daerah hiperekoik.14

Gambar 97. Scanning longitudinal hernia inguinalis yang kecil pada laki-laki
muda yang sehat.14

2.5.1.6. Testis yang Kecil atau Tidak Ada

Ketidakberhasilan untuk melihat testis dalam skrotum pada scanning
USG menunjukkan bahwa testis tidak ada. Jika pemeriksaan testis terhadap
kanalis inguinalis mengungkapkan suatu massa, scanning USG dapat
memperlihatkan lokasi dan ukuran massa tersebut tetapi tidak mampu
membedakan jaringan testis yang normal dengan kelenjar limfe yang membesar.

69
Bila pada pemeriksaan klinis tidak teraba massadi daerah inguinal, indikasi
untuk melanjutkan pemeriksaan dengan USG tidak terdapat.14

2.5.1.7. Orchitis
Inflamasi dari testis itu sendiri mungkin dapat terlihat pada infeksi
virus sistemik (seperti mumps) atau berhubungan dengan epididymitis bacterial.
Pada fase akut, ultrasonografi akan menunjukkan pembengkakan testis dengan
gambaran patchy atau hipoekoik difus. Resolusi pada kasus ini, testis nantinya
akan kembali normal. Namun pada keadaan orchitis yang sangat parah akan
terjadi atrofi dengan pengurangan ukuran dan hipoekoik, biasanya muncul
setelah 6 bulan pasca serangan akut.30 Ultrasonografi Doppler menunjukkan
adanya iskemik dan infark dengan gambaran vaskularisasi yang menurun. Pada
beberapa orchitis parah, area heterogen akan berkembang dan berpotensi
membentuk abses intratesticular33.

Gambar 98. Gambaran ultrasonografi orchitis parah.

Bagian terbesar testis menunjukkan gambaran hipoekoik difus. Area heterogen pada
bagian bawah menunjukkan abses yang mulai berkembang.30

70
 Gambar 99. Gambaran USG Doppler Orchitis
(a) USG longitudinal menunjukkan gambaran heterogen berbentuk patchy yang
terlihat di dalam testis (panah panjang) dan pelebaran dari epididimis (panah
pendek).
(b) Ada tanda peningkatan vaskularisasi di dalam testis pada gambaran USG
Doppler.32

2.5.1.8. Massa Testikuler

Seperti tumor atau infeksi. Mayoritas tumor testis bersifat maligna.
Tumor tersebut dapat tampak hypoechoic atau hyperechoic, dan testis mungkin
memiliki ukuran yang normal atau dapat membesar. Kedua testis harus
dibandingkan karena tumor dapat menggantikan seluruh jaringan yang normal
dan dengan demikian hanya dapat dikenali lewat perbedaan echogenitasnya.
Bahkan kalau kedua testis memiliki densitas yang sama, kompresi yang
dilakukan secara hati-hati dapat menunjukkan tumor kecil yang tidak terlihat
pada scanning USG yang rutin. Antara tumor dan infeksi mungkin sulit untuk
dibedakan.14

Gambar 100. Scanning transversal: testis kanan normal; testis kiri hypoechoic.
Keadaan ini dapat terjadi karena infeksi atau edema yang disertai tumor yang
kecil. Terdapat hidrokel bilateral yang kiri lebih besar daripada yang kanan.14

71
Gambar 101. Gambar kiri: seminoma pada testis kanan. Gambar kanan: tumor
sel benih campuran (choriocarcinoma) pada tests kiri dengan daerah-daerah
nekrosis.14

Gambar 102. Scanning longitudinal abses tuberculosis pada testis.14

A. Seminoma
Pada gambaran USG, seminoma muncul dengan gambaran massa
homogeny bentuk bulat dengan pantulan cahaya yang rendah tanpa
kalsifikasi di dalam massa tumor. Pada gambaran CDUS, ditemukan
adanya vaskularisasi di dalam lesi. Gambaran CEUS menunjukkan adanya
peningkatan cepat pada benjolan (lebih besar dari parenkim testis normal
disekitarnya) dan hilangnya bentukan vaskuler linier.32

72
 Gambar 103. Seminoma
(a) Menunjukkan adanya lesi fokal yan kecil (panah) berukuran 6mm, dengan
pantulan aliran yang seragam.
(b) USG doppler menggambarkan vaskularisasi internal di dalam benjolan kecil
(panah).
(c) Lesi muncul dengan jelas pada elastografi jaringan (digambarkan dengan area
biru).
(d) Ultrasonografi dengan kontras menunjukkan adanya peningkatan hilangnya
gambaran normal pola vaskuler32

B. Non-karsinoma testis
Didapatkan data bahwa 90% non karsinoma sel terdiri dari sel tumor
yang jinak. Tumor ini biasanya ukurannya kecil dan kebanyakan diketahui
secara tidak sengaja. Tumor ini sering terdapat pada pasien berusia 20-50
tahun. Gambaran USG menunjukkan lesi yang muncul homogeny
bentuk.bulat dengan lesi hipoekoik.32

73
 Gambar 104. Tumor Sel Leydig.
(c) Gambaran USG menunjukkan lesi hipoekoik (tanda panah).
(d) USG Doppler menunjukkan peningkatan vaskularisasi di dalam lesi (panah).
(e) Elastografi jaringan menunjukkan lesi kecil yang jelas (daerah campuran warna
biru/muda, panah).
(f) Dengan USG kontras lesi menunjuukkan adanya peningkatan awal, sebuah
karakteristik yang dapat membedakannya dari tumor lain.32

2.5.2. Abnormalitas Epididimis

2.5.2.1. Epididimitis
Pemeriksaan USG akan memperlihatkan epididymis yang membesar
dan hypoechoic pada sisi yang sakit. Jika infeksi ini disertai orchitis, testis
tersebut secara komparatif akan tampak hypoechoic. Epididimitis kronis dapat
memiliki daerah yang hipo-maupun hiper-echoic.14

74
 Gambar 105. Scanning transversal epididymitis akut.14

Gambar 106. Epididimo-orchitis yang sedang; kedua epididymis dan testis

tampak hypoechoic dan membengkak, serta terdapat hidrokel14

Gambar 107. Epididimitis kronis. Terdapat daerah-daerah hyperechoic dan

hypoechoic.14

2.5.2.2. Kista dalam Epididimis

Kista bisa soliter atau multiple dan terbatas dalam epididymis. Testis
tidak akan terkena. Kista epididymis harus dibedakan dengan varikokel yang
bentuknya lebih tubuler.14

75
2.5.3. Kelainan Prostat
2.5.3.1. Benign Prostate Hyperplasia
Pada pemeriksaan USG kelenjar prostat, zona sentral dan perifer
prostat terlihat abu-abu muda sampai gelap homogen. Sedangkan zona
transisional yang terletak lebih anterior terlihat hipoekogenik heterogen.
Keheterogenan dan kehipoekogenikan tergantung dari variasi jumlah sel stromal
dan epitelial kelenjar.34

Gambar 108. Transrectal Ultrasonography (TRUS)34

2.5.3.2. Kanker Prostat

Pada kanker prostat yang terlihat secara sonografis, 30% tampak
sebagai nodul fokal, sedangkan lesi fokal disertai dengan komponen infiltratif
pada 50% dan pola infiltratif mendominasi sekitar 20%. Namun, TRUS terbatas
dalam mendeteksi kanker prostat karena variabilitas dalam penampilan
ultrasound, spesifisitas abnormalitas sonografi yang buruk, fakta bahwa tumor
sering multifokal dan proporsi signifikan kanker isoechoic yang tidak dapat
dibedakan dari perubahan jinak. Selain itu, pola gema campuran BPH dapat
menutupi tumor kelenjar sentral karena tidak dapat dibedakan dari BPH.
Kurangnya deteksi tumor anterior juga merupakan masalah, terutama dalam
pengaturan BPH. Meskipun penampilan tumor bervariasi, berikut ini sangat
mencurigakan adanya karsinoma yaitu echopoor nodule di PZ; perubahan
echopoor difus di PZ; nodul dengan echogenicity yang berubah di sekitarnya;
dan nodul echopoor hipervaskular di PZ. Sebuah tonjolan kapsuler yang

76
 berhubungan dengan echopoor atau isoechoic nodule atau margin kapsul yang
tidak teratur juga bisa menjadi tanda-tanda kanker. Namun, temuan ini tidak
spesifik dan hiperplasia, HGPIN, prostatitis dan nekrosis semuanya dapat
memiliki penampilan yang serupa.35

Gambar 109. Kanker prostat dipandang sebagai lesi ekopoor fokal (panah) dengan
invasi kapsuler pada USG transrectal aksial (a). MRI aksial tertimbang T2 (b)
mengonfirmasi tahap T3a dengan invasi kapsuler yang menyisakan vesikula
seminalis kiri (panah).35

Gambar 110. Prostatitis meniru

karsinoma. Ultrasonografi
transrektal aksial menunjukkan lesi
echopoor multifokal dengan
peningkatan vaskularisasi (panah)
yang dianggap mewakili karsinoma
secara sonografis.35

Gambar 111. Kanker prostat.

(a) Bagian ultrasonik transversa skala abu-abu dari suatu prostat tanpa kelainan fokus
yang terlihat.
(b) Power Doppler (tidak ditingkatkan) dari bagian yang sama menunjukkan area
hypervascular fokus (panah) yang ditunjukkan sebagai karsinoma pada biopsi.35

77
 BAB III
KESIMPULAN

Sangat penting bagi para dokter untuk terbiasa dengan temuan ultrasonografi
yang spesifik agar dapat menentukan diagnosis dengan tepat sehingga pasien dapat
ditangani dengan baik. Ultrasonografi merupakan modalitas pilihan karena akses,
mobilitasnya serta tidak bersifat invasif dan persiapan pasien juga minimal.
Penggunaan USG Doppler dan penggunaan kontras pada USG juga dapat
memastikan dengan baik diagnosis dari kelainan baik pada system reproduksi
wanita maupun sistem reproduksi pria sehingga nantinya dapat memutuskan apakah
kasus tersebut membutuhkan pembedahan atau hanya cukup terapi konservatif saja.

78
 DAFTAR PUSTAKA

1. Boer A. Ultrasonografi. Dalam Rasad S. Radiologi Diagnostik. Edisi 2.

Jakarta, Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2018.
2. Hricak. Diagnostic Imaging Ginecology. Utah, Amyrys. 2007.
3. Santoso JT, Coleman RL (ed). Handbook of Ginecology. New York,
McGrawHill. 2002.
4. Sukardja IDG. Onkologi Klinik. Edisi 2. Surabaya, Airlangga University Press.
2000.
5. Desen W. Buku Ajar Onkologi Klinik. Edisi 2. Jakarta, Balai Penerbit Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia, 2008.
6. Armstrong & Wastie. Diagnostic and Interventional Radiology in Surgical
Practice. London, Chapman & Hall. 1997.
7. Snell R. Clinical Anatomy 3th Edition. Philadelphia, Little Brown & Co.Inc.
1986.
8. Wiknjosastro H, et al. Ilmu Kandungan. Edisi Kedua. Jakarta, Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 1999.
9. Bagish Karam. Atlas of Pelvic Anatomy & Ginecology Surgery. Philadelphia,
Elsevier inc. 2006.
10. Claeys P, Broutet N, Ulrich A. Comprehensive Cervical Cancer Control.
Switzerland, WHO. 2006.
11. Sobotta. Atlas Anatomi Manusia. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
2000.
12. Cunningham FG, et al. Williams obstetrics 22nd Edition. New York:
McGrawHill Medical Publishing Company. 2005.
13. Sokol Al, ER Sokol. General gynecology, the requisites in Obstetrics and
Gynecology. USA: Mosby Elsevier. 2007.
14. WHO. Panduan Pemeriksaan Diagnostik USG (Manual of Diagnostic
Ultrasound). Palmer PS & Gunawan A (Ed.) 2002. Jakarta: EGC. p.187 - 222.
15. Singh K, Malhotra N. Step by Step Ultrasound in Ginecology. New Delhi:
Jaypee. 2004.

79
16. Nalaboff KM, Pellerito JS, Ben-Levi E. Imaging the Endometrium: Disease
and Normal Variants. RadioGraphics, 2001; 21: 1409-24.
17. Hacker NE, Benedet JL, Ngan HYS. Staging Classifications and Clinical
Practice Guidelines of Gynaecologic Cancers. International Journal of
Gynaecology and Obstetrics. 2000; 70: 207 – 312.
18. Gadir A. Ovarian Cyst dalam http://www.gynaecologist4u.com.
19. Helm CW. Ovarian Cyst dalam http://emedicine.com
20. Jeong Y, Outwater EK, Kang HK. Imaging Evaluation of Ovarian Masses.
RadioGraphics. 2000; 20: 1445 – 70.
21. Chiou Li O. Ultrasound Diagnostic of Ovarian Cancers. Intermediated
Ultrasound Course for Oncology Gynecologist. 2008.
22. Horrow MH. Imaging of Pelvic Inflammatory Disease: Ultrasound and CT.
Dalam http://womensimagingonline.arrs.org
23. Palmer JR. Advance In The Epidemiology of Gestational Trophoblastic
Disease. J Repro med. 1994; 39: 155.
24. Green CL, Angtuaco TL, Shah HR, et al. Gestational Trophoblastic Disease:
A Spectrum Radiologic Diagnosis. RadioGraphics. 1996; 16: 1371-8.
25. Ngan JR, Healy J, Priore GD. Atlas of Staging in Gynaecological Cancer
London: Springer. 2008.
26. Paulsen F, Waschke J. Sobotta: Atlas Anatomi Manusia Jilid 2. 23rd ed.
Jakarta: EGC; 2012. P. 182-195.
27. Faradz S, Bambang, Susilaningsih N, Purnawati R, Ismail A, Armalina D, et
al. Lecture Notes Histologi 2. Semarang: Fakultas Kedokteran Universitas
Diponegoro; 2013. P. 47-57.
28. Sjamsuhidajat, R., Wim De Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi ke-2. Jakarta :
Penerbit Buku Kedokteran. EGC. 2010.799
29. Sutton, David. 2003. Textbook of Radiology Imaging Seventh Edition. St.
Mary’s Hospitals and Medical School. Elseveirs. London
30. Watanabe Y, Nagayama M, Okumura A, Amoh Y, Suga T, Terai A. MR
imaging of testicular torsion: features of testicular hemorrhagic necrosis and
clinical outcomes. J Magn Reson Imaging. 2007 Jul. 26(1):100-8

80
31. Kliesch. 2014. Hydrocele, Spermatocele, and Vasectomy: Managements of
Complication. Department of Andrology, Centre of Reproductive Medicine
and Andrology, University Clinics of Muenster, Albert Schweitzer Campus,
Deutschland.
32. Huang, D., Sidhu, P. 2012. Focal Testicular Lesions: colour Doppler
Ultrasound, Contrast Enhanced Ultrasound and Tissue Elastography as
Adjuvants to the Diagnosis. Department of Radiology, Kings’s College
London, King’s College Hospital, London. The British Journal of Radiology,
Special Issue 2012
33. Nicole et al. 2014. Imaging of Traumatic Injuries to the Scrotum and Penis.
Dep. Of Radiology, University of Rochester. Washington DC.
34. Hapsari CP. 2010. Hubungan antara pembesaran prostat jinak dengan
gambaran endapan urin di kandung kemih pada pemeriksaan ultrasonografi.
Surakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Surakarta.
35. Harvey JC, Pilcher J, Richenberg J, Patel U, Frauscher F. Applications of
transrectal ultrasound in prostate cancer. The British Journal of Radiology, 85
(2012), S3–S17.
36. Singh, R., Hamada, A., Bukavina L., et al. 2012. Physical Deformities Relevant
to Male Infertility. Nat.Rev. Uro. 9, 156-174.
37. Khan, S., Rahman, J., Chughtai, B., et al., 2009. Anatomical Approach to
Scrotal Emergencies : A New Paradigm for the Diagnosis and Treatment of
the Acute Scrotum. The Internet Journal of Urology. Volume 6 Number 2

81