MANAJEMEN FASILITAS

DAN KESELAMATAN
 ADA 9 FOKUS AREA MFK YAITU :

1. KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN

2. KESELAMATAN DAN KEAMANAN

3. BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

4. KESIAPAN PENANGGULANGAN BENCANA

5. PROTEKSI KEBAKARAN

6. PERALATAN MEDIS

7. SISTEM ULTILITY/PENUNJANG NON MEDIS

8. MONITORING PROGRAM

9. PENDIDIKAN STAF
 DOKUMEN
YANG SUDAH ADA
 MFK 1
STANDAR EP TELUSUR ADA

MFK 1 1. Bukti kumpulan dan daftar dan peraturan

Rumah sakit mematuhi peraturan dan 2. perundang - undangan yang dimiliki
perundang-undangan tentang bangunan, rumah sakit
perlindungan kebakaran, 1) Bukti kumpulan izin yang masih
dan persyaratan pemeriksaan fasilitas. berlaku
a) Izin operasional rumah sakit yang
masih berlaku
b) Instalasi Pengelolaan Air Limbah
(IPAL)
c) Izin lingkungan
2) Bukti kalibrasi
 MFK 4
STANDAR
MFK 4
Rumah Sakit mempunyai
program pengelolaan
keselamatan dan keamanan
melalui penyediaan fasilitas fisik
dan menciptakan lingkungan
yang aman bagi pasien,
keluarga, pengunjung dan staf.
EP TELUSUR ADA
4
Bukti identitas yang diberikan
kepada penunggu pasien,
pengunjung (termasuk tamu), staf
rumah sakit, pegawai kontrak dan
semua orang yang bekerja di rumah
sakit.
Lihat penggunaan identitas pada
penunggu
Lihat CCTV terpasang di area yang
ditetapkan berisiko keselamatan
dan keamanan
 MFK 5-5.1
STANDAR EP TELUSUR ADA

MFK 5 1 Regulasi tentang pengelolaan bahan B3 dan

2 limbahnya termasuk MFK 5.1 EP 1
RS memiliki regulasi tentang inventarisasi,
Bukti izin IPAL, izin TPS B3, izin incinerator/
penanganan, penyimpanan dan penggunaan
MOU dengan pihak ketiga bila pengolahan B3
serta pengendalian dilakukan oleh pihak lain, beserta izin
/pengawasan bahan berbahaya dan beracun transporter
(B3) dan limbahnya sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
MFK 5.1 1 Regulasi Sesuai MFK 5 EP 1
Rumah Sakit mempunyai sistem penyimpanan
dan pengolahan limbah bahan berbahaya dan
beracun cair
dan padat yang benar sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
3 Bukti izin IPAL atau izin pembuangan limbah cair
(IPLC)

4 Bukti izin pengolah limbah B3 atau bukti MOU

dengan pihak ketiga yang mempunyai :
1) izin operasional pihak ketiga
2) izin transporter disertai manifest/ bukti
pemusnahan pihak ketiga
 MFK 7.2-8
STANDAR EP TELUSUR ADA
MFK 7.2 1 Regulasi tentang penetapan RS sebagai
RS merupakan kawasan tanpa rokok dan asap rokok sesuai kawasan
dengan peraturan perundang-undangan bebas rokok

MFK 8 2 1) Bukti daftar inventaris peralatan medis

RS merencanakan dan mengimplementasikan
program untuk pemeriksaan, uji coba dan
pemeliharaan peralatan medis dan
mendokumentasikan hasilnya.

3 Bukti ceklis dan hasil pemeriksaan peralatan

medis

5 Bukti pelaksanaan pemeliharaan preventif dan

kalibrasi peralatan medis

6 Bukti pelaksanaan kegiatan oleh staf yang

kompeten (yang dibuktikan dengan ijazah
dan/atau sertifikat pelatihan)
 MFK 9, 9.2, 9.3
STANDAR EP TELUSUR ADA

MFK 9 1 Bukti daftar inventaris sistem utilitas dan

RS menetapkan dan melaksanakan program lokasinya
untukmemastikansemuasistemutilitas
(sistempenunjang)
berfungsiefisien dan efektif yang meliputipemeriksaan,
pemeliharaan, dan perbaikandarisistemutilitas.

MFK.9.2 4 1) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi

Sistem utilitas rumah sakit menjamin tersedianya air kegagalan listrik
bersih dan listrik sepanjang waktu serta menyediakan 2) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi
sumber alternatif persediaan air dan tenaga listrik jika kegagalan air
terjadi terputusnya sistem, kontaminasi atau kegagalan.

MFK 9.3 1 Regulasi tentang pemeriksaan air bersih

RS mempunyai regulasi uji coba sumber air bersih dan (termasuk air minum) dan air limbah meliputi a)
listrik alternatif sekurangnya 6 bulan sekali atau lebih s/d e) di maksud dan tujuan
sering bila diharuskan oleh peraturan perundang-
undanganan yang berlakuatau oleh kondisi sumber
air (R)

3 Bukti hasil pemeriksaan mutu air limbah

 DALAM PROSES
DALAM
STANDAR EP TELUSUR
PROSES
MFK 1 1. Bukti kumpulan dan daftar dan peraturan
perundang - undangan yang dimiliki
rumah sakit :
1. IZIN TPS B3
2. IMB
MFK 2 1 Regulasi Program tentang manajemen
Rumah sakit mempunyai program manajemen risiko 5 risiko fasilitas dan lingkungan meliputi
fasilitas dan lingkungan yang menggambarkan proses risiko yang ada a) sampai f)
Pengelolaan risiko yang dapat terjadi pada pasien, di maksud dan tujuan
keluarga, pengunjung dan staf.
1) Bukti program manajemen risiko
fasilitas
dan lingkungan masih berlaku
2) Bukti penerapan program
Bukti review program manajemen risiko
Bukti audit:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan audit
 DALAM
STANDAR EP TELUSUR
PROSES
MFK 3 1 Regulasi tentang penetapan
Ada individu atau organisasi yang kompeten yang 2 penanggungjawab manajemen risiko
ditugasi untuk melakukan pengawasan terhadap fasilitas dilengkapi dengan uraian tugas,
perencanaan dan pelaksanaan program manajemen tanggung jawab dan wewenang Regulasi
risiko fasilitas dan lingkungan. Program pengawasan terhadap
manajemen R
Esiko

1. Bukti sertifikat pelatihan manajemen

risiko dalam file kepegawaian
2. Bukti laporan kegiatan penanggung
jawab program
 DALAM
STANDAR EP TELUSUR
PROSES

MFK 4 1 Regulasi : Regulasi tentang:

Rumah Sakit mempunyai program pengelolaan keselamatan dan
keamanan melalui penyediaan fasilitas fisik
dan menciptakan lingkungan yang aman bagi pasien, keluarga,
pengunjung dan staf.
1) Pedoman pengorganisasian unit kerja
yang
bertanggung jawab terhadap keselamatan
dan keamanan
2) Program keselamatan dan keamanan RS
Bukti penetapan unit kerja disertai pedoman
Pengorganisasian

Bukti pemeriksaan fasilitas:

1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan pemeriksaan

MFK 4.1 2 Bukti pelaksanaan asesmen risiko pra

konstruksi (PCRA)
RS melakukan asesmen risiko pra Bukti pelaksanaan tentang hasil tindak
konstruksi, pada waktu lanjut
PCRA
merencanakan pembangunan/
Hasil audit kepatuhan kontraktor terhadap
kontruksi, implementasi PCRA meliputi:
1) Bukti form ceklis
Pembongkaran atau renovasi. 2) Bukti pelaksanaan audit
 DALAM
STANDAR EP TELUSUR STANDAR
PROSES

MFK 4.2 2 Bukti tentang tersedia anggaran untuk

meningkatkan, memperbaiki atau mengganti
sistem, bangunan

3 Bukti tentang tersedia anggaran untuk

pelaksanaan PCRA dan ICRA
 STANDAR EP TELUSUR DALAM PROSES STANDAR

MFK 6 1 1) Regulasi tentang manajemen disaster RS

MENUNGGU SK

2 Bukti identifikasi risiko bencana internal dan

eksternal, berupa hasil hazard and
vulnerability
assessment (HVA)
3 Bukti pelaksanaan Self Assessment Hospital
Safety Index

MFK 6.1 1 Bukti pelaksanaan simulasi kesiapan

menghadapi kedaruratan, wabah dan
bencana
2 Bukti pelaksanaan diskusi (debriefing)
3 Bukti daftar peserta simulasi
 DALAM
STANDAR EP TELUSUR STANDAR
PROSES

MFK 7 1 Bukti hasil asesmen risiko kebakaran/fire

RS merencanakan dan
menerapkansuatu program
untuk pencegahan dan
penanggulangan bahaya
kebakaran dan penyediaan
sarana evakuasi yang aman dari
fasilitas sebagai respons
terhadap kebakaran dan
keadaan darurat lainnya.
risk
safety assessment (FRSA) antara lain
berupa
ceklis asesmen risiko kebakaran
2 Bukti tindak lanjut asesmen risiko
kebakaran/fire risk safety assessment
(FRSA

MFK 7.1 1 Bukti pelaksanaan pelatihan

penanggulangan
Kebakaran
2 Simulasi Peragaan evakuasi pasien
ketempat aman
3 Bukti pemeriksaan, uji coba, dan
pemeliharaan
peralatan pemadam kebakaran
 DALAM
STANDAR EP TELUSUR
PROSES

MFK 8 1 Regulasi tentang pemantauan dan penarikan

RS merencanakan dan kembali (recall) peralatan medis (PAB 7.4)
mengimplementasikan program untuk
pemeriksaan, uji coba dan
pemeliharaan peralatan medis dan
mendokumentasikan hasilnya
1
5 Bukti pelaksanaan pemeliharaan preventif
dan
kalibrasi peralatan medis
6 Bukti pelaksanaan kegiatan oleh staf yang
kompeten (yang dibuktikan dengan ijazah
dan/atau sertifikat pelatihan)

MFK 8.1 1 Bukti pertemuan yang membahas hasil

pemantauan peralatan medis yang
berbahaya, alat medis dalam penarikan
(under recall), laporan insiden, masalah dan
kegagalan pada peralatan medis disertai
bukti hasil pemantauan
STANDAR EP TELUSUR DALAM PROSES STANDAR

2 Bukti pelaporan insiden keselamatan

(sentinel)
terkait peralatan medis ke internal dan
eksternal ke Komite Nasional
Keselamatan
Pasien RS dan KARS

3 Rumah sakit telah melaporkan

seluruh insiden keselamatan
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan bila terjadi
kematian, cedera serius, atau
penyakit yang disebabkan oleh
peralatan medis. (D,W)
 DALAM
STANDAR EP TELUSUR
PROSES

MFK 9 1 Regulasi tentang pengelolaan sistem

RS menetapkan dan melaksanakan program utilitas
untuk memastikan semua sistem utilitas
(sistem penunjang)
Berfungsi efisien dan efektif yang meliputi
pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan
dari sistem utilitas
MFK 9.1 1 Regulasi tentang sistem utilitas
Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan penting/utama
perbaikan sistem utilitas

MFK 9.2.1 1 Regulasi tentang sistem utilitas

Sistem utilitas rumah sakit menjamin termasuk kerjasama dengan penyedia
tersedianya air bersih dan listrik sepanjang air bersih bila
waktu serta menyediakan terjadi gangguan
Sumber alternatif persediaan air dan tenaga
listrik jika terjadi terputusnya sistem,
kontaminasi atau kegagalan

MFK 9.3 1 Regulasi tentang pemeriksaan air

RS melakukan pemeriksaan air bersih dan air bersih (termasuk air minum) dan air
limbah secara berkala sesuai dengan peraturan limbah meliputi (a s/d e) di maksud
perundang-undangan. dan tujuan
 MASALAH
BELUM
STANDAR EP TELUSUR
ADA
4 Bukti hasil uji coba sistem utilitas penting
5 Bukti pelaksanaan pemeliharaan/bukti hasil
pemeliharaan sistem utilitas penting
Bukti perbaikan sistem utilitas
MFK 9.2 6 1) Bukti pelaksanaan kajian kebutuhan sumber
listrik dan air bersih alternatif dalam
keadaan emergensi
2) Bukti kontrak kerjasama dengan penyedia
air bersih bila terjadi gangguan

MFK 9.2.1 2 Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber

air bersih alternatif
MFK 9.3 3 Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber
2 listrik alternatif
Bukti hasil pemeriksaan mutu air bersih
termasuk air minum
 STANDAR EP TELUSUR DALAM PROSES

MFK 9.3 1 1. Bukti hasil pemeriksaan

RS melakukan pemeriksaan air mutu air limbah
bersih dan air limbah secara 2 2. Bukti dokumentasi
berkala sesuai dengan peraturan
pelaksanaan uji coba
perundang-undangan.
sumber listrik alternatif
3 3. Bukti hasil pemeriksaan
mutu air bersih termasuk
air minum
 E DALAM
STANDAR TELUSUR
P PROSES

MFK 10 Regulasi tentang sistem

Rumah sakit mengumpulkan data dari setiap pelaporan data
program manajemen resiko fasilitas dan lingkungan insiden/ kejadian/kecelakaan dari
untuk Mendukung rencana mengganti atau setiap
meningkatkan fungsi (upgrade) teknologi medik, program manajemen risiko
peralatan, sistem dan menurunkan resiko di fasilitas
lingkungan.
MFK 11 1 Program pelatihan MFK
RS menyelenggarakan edukasi, pelatihan, tes dan
simulasi bagi semua staf tentang peranan mereka
dalam memberikan fasilitas yang aman dan efektif.s
 STANDAR EP TELUSUR MASALAH
4 Bukti hasil pemeriksaan mutu air yang
digunakan untuk dialisis

5 Bukti tindak lanjut hasil pemeriksaan

MFK 10 2 Bukti laporan insiden keselamatan terkait
manajemen risiko fasilitas dan hasil analisis

3 Bukti tindak lanjut dari hasil analisis

4 Bukti pelaksanaan pengawasan dan
pelaporan
program manajemen risiko fasilitas
MFK 11 2 Bukti pelaksanaan pelatihan program MFK
3 Bukti pelaksanaan edukasi terhadap
pengunjung, suplier, pekerja kontrak dan
lainlain
4 Bukti evaluasi pelatihan berupa pre test dan
post test pelatihan termasuk mampu
memperagakan

MFK 11.1 1-4 SIMULASI Ttng proteksi

kebakakaran,keamanan, dan penanggulangan
bencana
MFK 11.2 1 1) Bukti pelaksanaan pelatihan
2) Bukti tes yang dilakukan
Peragaan oleh operator peralatan medis untuk
menjalankan peralatan medis
 YANG BELUM
BELUM
STANDAR EP TELUSUR MASALAH
ADA
1. Bukti kumpulan dan daftar dan peraturan Masih konsultasi jalur
perundang - undangan yang dimiliki rumah izin tersebut dan belum
konfirmasi kembali
sakit :
1. Izin Genset
2. Izin Radiologi
3. Sertifikat sistem
Pengamanan/pemadaman kebakaran
MFK 1 4. Sistem kelistrikan
5. Izin tempat pembuangan sementara
bahan berbahaya dan beracun (TPS B-3)
 BELUM
STANDAR EP TELUSUR MASALAH
ADA

MFK 4 3 Bukti daftar risiko (risk register) keselamatan

dan keamanan
 BELUM
STANDAR EP TELUSUR MASALAH
ADA
MFK 6 2) Regulasi tentang adanya ruang Belum ada ruang
dekontaminasi dalam pedoman pelayanan dekontaminasi di
IGD sesuai MFK 6 EP 4 IGD
 BELUM
STANDAR EP TELUSUR MASALAH
ADA

MFK 9 1) Bukti hasil pemeriksaaan

2) Bukti hasil testing/pengujian
3) Bukti hasil pemeliharaan sistem utilitas

MFK 9.1 2 1) Bukti daftar inventaris sistem utilitas

2) Bukti daftar inventaris sistem utilitas
 
penting/ utama
STANDAR EP TELUSUR MASALAH

2 1) Bukti pelaksanaan pelatihan

2) Bukti tes yang dilakukan
Peragaan oleh operator sistem utilitas untuk
menjalankan sistem utilitas

3 1) Bukti pelaksanaan pelatihan

2) Bukti tes yang dilakukan

4 1) Bukti pelatihan
2) Peragaan oleh teknisi sistem utilitas
dalam pemeliharaan sistem utilitasBukti test yang
dilakukan