MFK 1

 EP1 : Regulasi tentang :

a. Kepemimpinan dan perencanaan;
b. Keselamatan fasilitas;
c. Keamanan fasilitas;
d. Pengelolaan bahan dan limbah berbahaya dan beracun (B3);
e. Proteksi kebakaran;
f. Peralatan medis;
g. Sistim utilitas;
h. Penanganan kedaruratan dan bencana;
i. Konstruksi dan renovasi; dan
j. Pelatihan.

 EP2 : • Memiliki perizinan berusaha yang masih berlaku dan teregistrasi di

Kementerian Kesehatan
• Memiliki Izin Pengelolaan Limbah Cair (IPLC) yang masih berlaku.
• Memiliki Kerja sama dengan pihak ketiga yang mempunyai izin sebagai pengolah
dan/atau sebagai transporter limbah B3 yang masih berlaku atau izin alat pengolah
limbah B3 (Insenerator, Autoclave, Microwave).

 EP3 : Regulasi tentang rencana kerja dan perencanaan anggaran dan sumber
daya serta memastikan rumah sakit memenuhi persyaratan perundang-undangan.

MFK 2
 EP1 : Regulasi ttg penetapan Penanggungjawab MFK yang memiliki sertifikat
K3RS yang dilengkapi dengan ruang lingkup tugas & tanggung jawab meliputi a) sd
j)

 EP2 : Regulasi tentang penetapan Program Manajemen Fasilitas dan

Keselamatan (MFK)

 EP3 : Bukti pelaksanaan pengawasan dan evaluasi terhadap Manajemen

Fasilitas dan Keselamatan, dalam bentuk ceklis

 EP4 : Bukti pelaksanaan penerapan program Manajemen Fasilitas dan

Keselamatan (MFK) pada tenant/penyewa lahan

MFK 3
EP1 : Bukti pelaksanaan pengelolaan keselamatan rumah sakit meliputi:
a) Pengelolaan risiko keselamatan di lingkungan rumah sakit
b) Penyediaan fasilitas pendukung yang aman
c) Pemeriksaan fasilitas dan lingkungan (ronde fasilitas) secara berkala Lihat
bangunan, prasarana, lingkungan, properti, teknologi medis dan informasi, peralatan,
dan sistem

 EP2 : Program Kesehatan dan keselamatan kerja integrasi dengan program

manajemen fasilitas dan keselamatan

 EP3 : Bukti dokumen daftar risiko/risk register terkait keselamatan di rumah

sakit 
 EP4 : Bukti hasil pemantauan risiko keselamatan dan bukti laporan setiap 6
(enam) bulan kepada pimpinan rumah sakit. Wawancara : • Pimpinan RS •
Komite/tim K3 • Bagian Umum/ Kepala IPSRS

MFK 4
 EP1 : Bukti  proses  pelaksanaan pengelolaan keamanan dilingkungan rumah
sakit meliputi :
a) pemberian identitas (badge nama sementara atau tetap) pada pasien, staf,
pekerja kontrak, tenant/penyewa lahan, keluarga (penunggu pasien), atau
pengunjung (pengunjung di luar jam besuk dan tamu RS)
b) pemeriksaan & pemantauan keamanan fasilitas & lingk secara berkala
c) Pemantauan dilakukan petugas keamanan (sekuriti) dan atau memasang kamera
sistem CCTV d) melindungi semua individu yang berada di lingkungan RS
e) menghindari terjadinya kehilangan, kerusakan, atau pengrusakan barang milik
pribadi maupun rumah sakit.
 Lihat pemberian identitas pada pasien, staf, pekerja kontrak, tenant/ penyewa
lahan, keluarga (penunggu pasien), atau pengunjung (pengunjung di luar jam besuk
dan tamu RS)
 Lihat CCTV terpasang di area yang ditetapkan berisiko keamanan.

 EP2 : Bukti dokumen daftar risiko/ risk register terkait keamanan di RS

 EP3 : Bukti daftar risiko/ risk register terkait keselamatan di RS (lihat juga MFK
3 EP c).

 EP4 : Bukti tentang:

1) pelaksanaan pemantauan risiko keamanan dan
2) laporan setiap 6 (enam) bulan kepada Direktur rumah sakit.

MFK 5
 EP1 : Bukti proses pengelolaan B3 meliputi:
a) Inventarisasi B3 serta limbahnya yang meliputi jenis, jumlah, simbol dan lokasi;
b) Penanganan, penyimpanan, dan penggunaan B3 serta limbahnya;
c) Penggunaan alat pelindung diri (APD) dan prosedur penggunaan, prosedur bila
terjadi tumpahan, atau paparan/pajanan;
d) Pelatihan yang dibutuhkan oleh staf yang menangani B3;
e) Pemberian label/rambu-rambu yang tepat pada B3 serta limbahnya;
f) Pelaporan dan investigasi dari tumpahan, eksposur (terpapar), dan insiden
lainnya; g) Dokumentasi, termasuk izin, lisensi, atau persyaratan peraturan lainnya;
dan
h) Pengadaan/pembelian B3 dan pemasok (supplier) wajib melampirkan Lembar
Data Keselamatan.
 Lihat tempat penyimpanan B3, label dan lembar data keamanan.

 EP2 : Bukti daftar risiko/ risk register terkait pengelolaan B3 (termasuk limbah
B-3).

 EP3 : 1) Lihat eye washer/body washer

2) kit tumpahan/spill kit

 EP4 : Peragaan penanganan tumpahan B3.

• Kepala unit kerja terkait
• Staf RS
 EP5 : Staf RS dapat menjelaskan dan atau memperagakan
tindakan, kewaspadaan,  prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan limbah B3.

MFK 5.1
 EP1 : 1) Bukti pengelolaan limbah B3 padat
2) Bukti ijin pengelolaan B3 atau kerja sama dengan pihak ketiga yang berijin
Lihat incinerator RS, bila RS mengolah limbah B-3 sendiri.

 EP2 : Bukti ijin IPAL/IPLC masih berlaku

 Lihat IPAL RS

MFK 6
 EP1 : Bukti daftar risiko/ risk register terkait kebakaran

 EP2 : Lihat pelaksanaan proses proteksi kebakaran :

a) penyimpanan & penanganan bahan-2 mudah terbakar secara aman, termasuk
gas-2 medis
yang mudah terbakar
b) Pengendalian potensi bahaya dan risiko kebakaran yang terkait dengan
konstruksi apapun di
atau yang berdekatan dengan bangunan yang ditempati pasien;
c) Penyediaan rambu dan jalan keluar (evakuasi) yang aman
d) Penyediaan sistem peringatan dini secara pasif meliputi, detektor asap (smoke
detector),
detektor panas (heat detector), alarm kebakaran, dan lain-lainnya;
e) Penyediaan fasilitas pemadaman api secara aktif ? APAR, hidran, sistem
sprinkler, dll
f) Sistem pemisahan (pengisolasian) & kompartemenisasi pengendalian api & asap
.
 EP3 : Regulasi tentang larangan merokok di seluruh area rumah sakit dan
pemantauannya.

 EP4 : Bukti pengkajian risiko proteksi kebakaran

• Komite/tim K3
• Komite Mutu
• Bagian Umum/ Kepala IPSRS\

 EP5 : Bukti pelatihan dan simulasi semua staf tentang proteksi kebakaran,

penggunaan APAR dan hidran. Dokumen meliputi TOR, undangan, daftar hadir,
materi, laporan,evaluasi, sertifikat Simulasi code red

 EP6 : Bukti peralatan pemadaman kebakaran aktif dan sistem peringatan dini

serta proteksi kebakaran secara pasif telah dilakukan:
1) Inventarisasi
2) pemeriksaan berkala
3) ujicoba
4) pemeliharaan berkala

MFK 7
 EP1 : Bukti penerapan proses pengelolaan peralatan medik meliputi:
a) Identifikasi dan penilaian kebutuhan alat medik dan uji fungsi
b) Bukti Inventarisasi
c) Bukti pemeriksaan
 d) Bukti pengujian
e) Bukti pemeliharaan preventif dan kalibrasi

 EP2 : Regulasi tentang penetapan penanggung jawab pengelolaan dan

pengawasan peralatan medic

 EP3 : Bukti daftar risiko/ risk register peralatan medik setiap tahun

 EP4 : Bukti pelaksanaan perbaikan peralatan medik yang dilakukan oleh pihak
yang  berwenang dan kompeten

 EP5 : Bukti pelaksanaan pemantauan, pemberitahuan kerusakan (malfungsi)

dan penarikan (recall) peralatan medis yang membahayakan pasien
• Penanggung jawab peralatan medik
• Operator peralatan medik
• Kepala unit pelayanan
• Kepala Bagian Umum / Kepala IPSRS

 EP6 : Bukti laporan insiden keselamatan pasien terkait peralatan medisFK8

MFK 8

 EP1 : Bukti penerapan proses pengelolaan sistem utilitas yang meliputi:

a) ketersediaan air dan listrik 24 jam setiap hari dan dalam waktu 7 (tujuh) hari
dalam seminggu
b) daftar inventaris sistem utilitas
c) pemeriksaan, pemeliharaan, serta perbaikan sistem utilitas
d) jadwal pemeriksaan, uji fungsi, dan pemeliharaan semua sistem utilitas
e) pelabelan pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas

 EP2 : Bukti pengkajian risiko sistim utilitas dan komponen kritikalnya secara

proaktif
• Komite/Tim K3 RS
• Komite Mutu
• Bagian umum/Kepala IPSRS

MFK 8.1
 EP1 : Daftar inventarisasi sistem utilitas dan komponen kritikalnya

 EP2 : Bukti pelaksanaan inspeksi sistem utilitas dan komponen kritikalnya

 EP3 : Bukti pelaksanaan pengujian sistem utilitas dan komponen kritikalnya

 EP4 : Bukti pelaksanaan pemeliharaan sistem utilitas dan komponen kritikalnya

 EP5 : Bukti pelaksanaan perbaikan sistem utilitas dan komponen kritikalnya

MFK 8.2
 EP1 : Regulasi tentang persiapan keadaan darurat meliputi :
a) mengidentifikasi peralatan, sistem, serta area yang memiliki risiko
paling tinggi terhadap pasien dan staf (sebagai contoh, rumah sakit
mengidentifikasi area yang membutuhkan penerangan,
pendinginan (lemari es), bantuan hidup/ventilator, serta air bersih
 untuk membersihkan dan sterilisasi alat);
b) menyediakan air bersih dan listrik 24 jam setiap hari dan 7 (tujuh) hari
seminggu;
c) menguji ketersediaan serta kehandalan sumber tenaga listrik dan air
bersih darurat/pengganti/ back-up;
d) mendokumentasikan hasil-hasil pengujian;
e) memastikan bahwa pengujian sumber cadangan/alternatif air bersih
dan listrik dilakukan setidaknya setiap 6 (enam) bulan atau lebih
sering jika dipersyaratkan oleh peraturan perundang-undangan di
daerah, rekomendasi produsen, atau kondisi sumber listrik dan air,
yang meliputi (1) sampai dengan (4) yang ada di maksud dan tujuan

 EP2 : Air bersih telah tersedia selama 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam
seminggu

 EP3 : Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam seminggu

 EP4 : Hasil identifikasi area dan pelayanan yang berisiko paling tinggi bila
terjadi
kegagalan listrik atau air bersih terkontaminasi atau terganggu
• Dokumen penanganan untuk mengurangi risiko
 EP5 : Lihat genset

 Lihat sumber air bersih cadangan

MFK 8.2.1
 EP1 : Bukti pelaksanaan:
1) uji coba sumber air bersih cadangan
2) uji coba sumber listrik cadangan / alternatif
 EP2 : Bukti dokumentasi hasil uji coba sumber air bersih cadangan atau
alternatif tersebut.
 EP3 : Hasil uji coba sumber listrik cadangan atau alternatif tersebut.
 EP4 : Lihat tempat dan jumlah bahan bakar untuk sumber listrik
cadangan/alternative

MFK 8.3
 EP1 : Bukti pelaksanaan :
a) pelaksanaan monitoring mutu air bersih
b) pemeriksaan air limbah
c) pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal
d) monitoring hasil pemeriksaan air dan perbaikan bila diperlukan
 EP2 : Bukti pemantauan dan evaluasi proses:
a) pelaksanaan monitoring mutu air bersih
b) pemeriksaan air limbah
c) pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal
d) monitoring hasil pemeriksaan air dan perbaikan bila diperlukan
 EP3 : Bukti tindak lanjut hasil pemantauan dan evaluasi pada EP b)

MFK 9
 EP1 : Bukti tentang penerapan proses pengelolaan bencana yg meliputi:
a) Menentukan jenis bencana yang kemungkinan terjadi dan konsekuensi
bahaya, ancaman, dan kejadian;
b) Menetukan integritas struktural dan non struktural di lingkungan pelayanan
pasien yang ada dan bagaimana bila terjadi bencana;
 c) Menentukan peran rumah sakit dalam peristiwa/kejadian tersebut;
d) Menentukan strategi komunikasi pada waktu kejadian;
e) Mengelola sumber daya selama kejadian termasuk sumber-sumber alternatif;
f) Mengelola kegiatan klinis selama kejadian termasuk tempat pelayanan
alternatif pada waktu kejadian;
g) Mengidentifikasi dan penetapan peran serta tanggung jawab staf selama
kejadian dan; n
h) Proses mengelola keadaan darurat ketika terjadi konflik antara tanggung
jawab pribadi staf dan tanggung jawab rumah sakit untuk tetap menyediakan
pelayanan pasien termasuk kesehatan mental dari staf
• Komite/Tim K-3 RS
• Tim Penanggulangan bencana RS

 EP2 : • Dokumen identifikasi risiko bencana internal dan eksternal rumah sakit
• Dokumen Analisa kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability Analysis (HVA) secara 
proaktif

 EP3 : Regulasi tentang program pengelolaan bencana berdasarkan hasil

Analisa kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability Analysis (HVA).

 EP4 : Simulasi penanggulangan bencana (disaster drill

 EP5 : Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan prosedur dan peran

mereka dalam penanganan kedaruratan serta bencana internal dan external.

 EP6 : Lihat area dekontaminasi sesuai ketentuan pada instalasi gawat darurat.

MFK 10
 EP1 : Regulasi tentang penerapan penilaian risiko prakontruksi pada rencana
kontruksi, renovasi dan demolisi

 EP2 : Bukti pelaksanaan penilaian risiko prakontruksi (PCRA) bila ada rencana
konstruksi, renovasi dan demolisi
 EP3 : Bukti rencana penanganan risiko (strategi pengendalian/penanganan
risiko) pada konstruksi, renovasi dan demolisi.

 EP4 : Bukti tentang Dokumen pelaksanaan pemantauan kepatuhan kontraktor

MFK 11
 EP1 : Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program manajemen fasilitas
dan keselamatan (MFK) terkait keselamatan TOR, undangan, daftar hadir, materi,
laporan, evaluasi, sertifikat

 EP2 : Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program manajemen fasilitas
dan keselamatan (MFK) terkait keamanan TOR, undangan, daftar hadir, materi,
laporan, evaluasi, sertifikat

 EP3 : Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program manajemen fasilitas
dan keselamatan (MFK) terkait pengelolaan B3 dan limbahnya meliputi TOR,
undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi,sertifikat

 EP4 : Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program manajemen fasilitas
dan keselamatan (MFK) terkait proteksi kebakaran meliputi TOR, undangan, daftar
hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat
 EP5 : Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program manajemen fasilitas
dan keselamatan (MFK) terkait peralatan medis meliputi TOR, undangan, daftar
hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat 

 EP6 : Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program manajemen fasilitas
dan keselamatan (MFK) terkait sistim utilitas meliputi TOR, undangan, daftar hadir,
materi, laporan, evaluasi, sertifikat

 EP7 : Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program manajemen fasilitas
dan keselamatan (MFK) terkait penanganan bencana meliputi TOR, undangan,
daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat

 EP8 : Bukti pelatihan untuk vendor, pekerja kontrak, relawan, pelajar, peserta
didik, peserta pelatihan, dan lainnya tentang pengelolaan fasilitas dan program
keselamatan meliputi TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi,
sertifikat