PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAMPANG PRAPATAN
Jalan Kapten P. Tendean No.9 A. Mampang Prapatan Telepon 7971115 , Fax 79192187
JAKARTA
Kode Pos : 12790

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG/PEKERJAAN

Nomor : 0358/BAST/RSUD-MP/II/2023

Pada hari ini : Senin; tanggal : dua puluh; bulan : Februari; tahun : dua ribu dua puluh tiga; bertempat di RSUD
Mampang Prapatan, telah diadakan pemeriksaan barang/jasa sebagai berikut :

1. Nama Pekerjaan : Belanja Alkes Habis Pakai Farmasi BLUD

2. No SPP : 0491/-1.778.12
3. Tanggal SPP : 17 Februari 2023

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Penyedia Barang/Jasa Jakarta, 20 Februari 2023

PT. Dos Ni Roha Tim Pendukung PPK

...........................
Direktur …………………………..

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAMPANG PRAPATAN
Jalan Kapten P. Tendean No. 9 A. Mampang Prapatan Telepon 7971115 , Fax 79192187
JAKARTA
Kode Pos : 12790

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG/HASIL PEKERJAAN

Nomor : 0358A/BAST/RSUD-MP/II/2023
Pada hari ini : Senin; tanggal : dua puluh; bulan : Februari; tahun : dua ribu dua puluh tiga; yang bertanda
tangan dibawah ini :
I. Dari Pihak Pemilik Pekerjaan-PIHAK KESATU
Nama : Herliyn Widiyanti
Jabatan : PPK (Pejabat Pembuat Komitmen)

II. Dari Pihak Pelaksana/Penugasan-PIHAK KEDUA

Nama : ……………
Jabatan : Direktur PT. Dos Ni Roha
Alamat : Jl. Menjangan Raya No. 32 RT 006/015, Pondok Ranji Kec. Ciputat Timur, Tangerang
Selatan

Nomor DPA : 072/DPA/2023, Tanggal 02 Januari 2023

Dengan ini PIHAK KEDUA telah menyerahkan barang/hasil pekerjaan sesuai Surat Perintah Pembelian Nomor
: 0491/-1.778.12, tanggal 17 Februari 2023 kepada PIHAK KESATU.

Berdasarkan Hasil pemeriksaan, maka penyerahan barang/hasil pekerjaan oleh PIHAK KEDUA telah
mencapai tahap prestasi 100% dengan baik, sehingga PIHAK KEDUA dapat menerima pembayaran dari
PIHAK KESATU sebesar Rp 4.167.717,- (Empat juta seratus enam puluh tujuh ribu tujuh ratus tujuh belas
rupiah).

Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 20 Februari 2023 Menerima dan menyetujui:

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama
Rumah Sakit Umum Daerah Mampang PT. Dos Ni Roha
Prapatan

Herliyn Widiyanti ……………………

Pejabat Pembuat Komitmen Direktur
NIP: 198510082010012021

Lampiran Berita Acara Serah Terima Barang/Pekerjaan

Nomor : 0358A/BAST/RSUD-MP/II/2023
Tanggal : 20 Februari 2023

Jakarta, 20 Februari 2023 Menerima dan menyetujui:

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama
Rumah Sakit Umum Daerah Mampang PT. Dos Ni Roha
Prapatan

Herliyn Widiyanti ………………..

Pejabat Pembuat Komitmen Direktur
NIP: 198510082010012021