PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAMPANG PRAPATAN
PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA
Jalan Kapten P. Tendean No.9A. Mampang Prapatan Telepon 7971115 , Fax 79192187
JAKARTA
Kode Pos : 12790

SURAT PERMINTAAN PEMBELIAN

Nomor : 0803 /-1.778.12

Kepada :
Yth. Kepala Cabang PT. Dos Ni Roha
Jl. Menjangan Raya No. 32 RT 006/015, Pondok
Ranji Kec. Ciputat Timur
di
Tangerang Selatan

Sehubungan dengan kegiatan Peningkatan Pelayanan BLUD pekerjaan Belanja Alkes pakai habis Farmasi BLUD,
dengan ini kami mengajukan permintaan pembelian langsung kepada saudara untuk dapat dikirimkan tepat
pada waktunya, dengan spesifikasi sebagai berikut:

Dengan ketentuan:
1. Rincian Barang/Jasa yang dipesan sesuai dengan spesifikasi.
2. Penyedia bertanggung jawab atas kualitas dan keaslian barang/jasa.
3. Harga seluruh pembelian yang dihitung berdasarkan volume dan harga satuan yang telah disepakati, ditetapkan
sebesar Rp 12.668.631,-
4. Biaya pekerjaan tersebut di atas dibebankan pada DPA RSUD Mampang Prapatan Tahun Anggaran 2023 Kode
Rekening 5.1.02.99.99.9999.
5. Waktu penyelesaian pekerjaan selama 30 (Tiga Puluh) hari kalender, dimulai tanggal 04 April 2023, pekerjaan
harus sudah selesai dan diterima paling lambat tanggal 04 Mei 2023, dikirimkan ke alamat RSUD Mampang
Prapatan Jl. Kapten P tendean No 9 Mampang Prapatan - Jakarta Selatan 12790.

Pembayaran dilakukan sekaligus setelah penyedia menyerahkan seluruh barang/jasa sesuai dengan yang tercantum
dalam surat pesanan yang dinyatakan dalam kuitansi bermaterai

Jakarta, 04 April 2023

Pejabat Pengadaan
RSUD Mampang Prapatan

dr. Rimelda
NIP 198202122011012008