PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS SEKOTONG
Jln. Raya Sekotong , Kecamatan Sekotong. Kode Pos 83365. Telp. (0370) 6186027 Email.Puskesmassekotong@Gmail.com,

SURAT PERNYATAAN
MENERIMA DAN MENYETUJUI BUKTI PEMBELIAN
Nomor : 06.6/A5//PPK-UBPS/BJ/IX/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. I NYOMAN ADNYANA PUTRA
NIP : 19711231 200212 1 015
Jabatan : Pemimpin UPT BLUD Puskesmas Sekotong
Bertindak selaku Kuasa Pengguna Anggaran UPT BLUD Puskesmas Sekotong yang diangkat
berdasarkan Keputusan Bupati Lombok barat nomor 79/50.1/DIKES/I/2018, Tanggal 16 Januari 2018..
Menyatakan menerima dan menyetujui bukti pembelian yang diserahkan oleh Pejabat
Pengadaan Barang/Jasa atas pekerjaan Pengadaan Tenda Pelayanan Darurat UPT BLUD Puskesmas
Sekotong yang dilaksanakan oleh PT. DINAMIKA KREASI SEJAHTERA dengan alamat Jl. Sentosa
Raya No. 19 RT 010/011, Kelurahan Mekarjaya, Kecamatan Sukmajaya, Kota Depok
Demikian surat pernyataan dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sekotong, 18 September 2018

Pemimpin UPT BLUD Puskesmas Sekotong
Kab. Lombok Barat selaku
Kuasa Pengguna Anggaran

drg. I NYOMAN ADNYANA PUTRA

NIP. 19711231 200212 1 015