PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN MAMPANG PRAPATAN
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Jl.Kapten P.Tendean No.9Telp : 7971115 Fax : 79192187
Email : rsudmampangprapatan@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos 12790

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : 152 /-1.778.12

Paket Pekerjaan : Belanja Alkes Habis Pakai Gigi

Pada hari ini Senin , tanggal 18 Juli 2016, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Satriawan
NIP : 196207051987031007
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen RSU Kecamatan Mampang Prapatan

Dalam hal ini bertindak dalam wewenang dan jabatannya untuk dan atas nama Pemerintah Kota
Administrasi Jakarta Selatan, mengajukan pemesanan barang / pekerjaan kepada :

Nama Perusahaan : PT. Azuri Bahtera Raya

Alamat Perusahaan : Jl. Kp. Baru Raya No. 10 rt.005, rw.009
Kel. Kelapa Dua Wetan. Kec.Ciracas, Jak-Sel
Telp. 021-29479234
Untuk melaksanakan pekerjaan :
Organisasi SKPD : RSU Kecamatan Mampang Prapatan
Nama Kegiatan : Belanja Alkes Habis Pakai Gigi
Lokasi : RSU Kecamatan Mampang Prapatan
Tahun Anggaran : 2016

untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang:

2. Tanggal barang diterima : 18 Juli sampai dengan tanggal 18 Agustus 2016;

3. Waktu penyelesaian : selama 30 (tiga puluh) hari kalender terhitung mulai tanggal 18 Juli sampai
dengan tanggal 18 Agustus 2016.

4. Alamat pengiriman barang : Rumah Sakit Umum Kecamatan Mampang

Jl. Kapten Tendean No.9
Jakarta Selatan

5. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Jasa akan
dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari bagian sisa Pessanan
yang belum di kerjakan.

Jakarta, 18 Juli 2016

Untuk dan atas nama
Pejabat Pembuat Komitmen Menerima dan menyetujui:
Rumah Sakit Umum Kecamatan Untuk dan atas nama
Mampang Prapatan PT. Azuri Bahtera Raya

Satriawan Zulkarnain
NIP 196207051987031007 Direktur