PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN MAMPANG PRAPATAN
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Jl.KaptenP.Tendean No.9 Telp : 7971115 Fax : 79192187
Email : rsudmampangprapatan@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos 12790

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : 153 /-1.778.16

Paket Pekerjaan : Belanja Bahan Obat-Obatan

Kode rekening : 5.2.2.02.04 /Belanja Bahan Obat-obatan

Pada hari ini Senin, tanggal 18 Juli 2016, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Satriawan
NIP : 196207051987031007
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen RSU Kecamatan Mampang Prapatan

Dalam hal ini bertindak dalam wewenang dan jabatannya untuk dan atas nama Pemerintah
Kota Administrasi Jakarta Selatan, mengajukan pemesanan barang / pekerjaan kepada :

Nama Perusahaan : PT.Rajawali Nusindo Cab. Jakarta II

Alamat Perusahaan : Jl. Meruya Utara No.127
Kembangan Jakarta Barat 11620
Cab.jakarta2@nusindo.co.id
Telp. 021-58905442, fax. 021-58907211
Untuk melaksanakan pekerjaan :
Organisasi SKPD : RSU Kecamatan Mampang Prapatan
Nama Kegiatan : Belanja Bahan Obat-Obatan
Lokasi : RSU Kecamatan Mampang Prapatan
Tahun Anggaran : 2016

untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang:

Volume
No Nama Barang Spesifikasi Harga Satuan Jumlah
Jml Satuan
GENERIK INN- GENERIK INN-
Obat Anti Obat Anti
1 10 pak Rp.1.090.895,45 Rp.10.908.955
Tuberculosis Tuberculosis
FDC Katergori II FDC Katergori II
Terbilang : Sebelas juta sembilan ratus sembilan puluh Jumlah Rp.10.908.955
sembilan ribu delapan ratus lima puluh PPN 10% Rp. 1.090.895
rupiah Total Rp.11.999.850

2. Tanggal barang diterima : 18 Juli sampai dengan tanggal 18 Agustus 2016

3. Waktu penyelesaian : selama 30 (Tiga puluh) hari kalender terhitung mulai tanggal 18
Juli sampai dengan tanggal 18 Agustus 2016.
4. Alamat pengiriman barang :Rumah Sakit Umum Kecamatan Mampang
Jl. KaptenTendeanNo.9
Jakarta Selatan
5. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Jasa akan
dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari bagian sisa
Pesanan yang belum di kerjakan.

Jakarta,18 Juli 2016

Untuk dan atas nama Menerima dan menyetujui:

Pejabat Pembuat Komitmen Untuk dan atas nama
Rumah Sakit Umum Mampang Prapatan PT.Rajawali Nusindo Cab.Jakarta II

Satriawan Iskak Putra

NIP 196207051987031007 Kepala Cabang