Nomor : 02/Pan.

Pel/IPNU-IPPNU/B/7354-7455/IX/21
Lamp :-
Perihal : Pemberitahuan Jadwal Makesta dan Permohonan Bantuan Konsumsi

Kepada Yth.
PIMPINAN ANAK CABANG IPNU-IPPNU se-Tulang Bawang Barat
di –
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb
Bismillahirrahmanirrohim

Salam silaturrahim kami sampaikan, semoga dalam menjalankan aktivitas kita selalu
mendapatkan ridha Allah SWT dan sukses dalam menjalankan aktivitas sehari-hari, Amin.
Sehubungan dengan telah terbentuknya Pimpinan Anak Cabang IPNU-IPPNU wilayah Kab.
Tulang Bawang Barat ( Tulang Bawang Tengah, Tulang Bawang Udik, Gunung Terang, dan
Tumijajar) maka Pimpinan Cabang IPNU-IPPNU Tulang Bawang Barat, menginstruksikan
kepada PAC di atas agar dapat segera melakukan pengajuan Surat Permohonan Pengesahan,
mengingat akan dilaksanakannya pelantikan PAC secara serantak pada :

Hari/Tanggal : Minggu, 10 Oktober 2021

Pukul : 08.00 s/d Selesai WIB
Tempat : Tiyuh Pulung Kencana

Batas waktu pengajuan Surat Permohonan Pengesahan paling lambat yakni Senin, 04 Oktober
2021, dengan lampiran sebagai berikut :

1.    Surat Keputusan KONFERANCAB IPNU-IPPNU

2.    Berita Acara Pemilihan Ketua Pimpinan Anak Cabang IPNU-IPPNU
3.    Berita Acara penyusunan kepengurusan oleh Tim Formatur Anak Cabang.
4.    Surat Keputusan Tim Formatur Anak Cabang tentang susunan pengurus PAC IPNU-IPPNU
5.    Susuna Pengurus Pimpinan Anak Cabang IPNU-IPPNU
6.    Surat Rekomendasi MWC NU
7. Biodata Ketua, Sekretaris dan Bendahara
8. Sertifikat MAKESTA/LAKMUD dan KTP/Kartu Pelajar
Demikian Surat Instruksi ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
WallahulMuwafieq ilaa aqwamith thorieq
Wassalamualaikum Wr. Wb
Tulang Bawang Barat, 21 Shafar 1443 H
28 September 2021 M

Mengetahui,
PIMPINAN CABANG
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
IKATAN PELAJAR PUTRI NAHDLATUL ULAMA
TULANG BAWANG BARAT

Fauzan Arofa Novia Dwi Arini

Ketua PC IPNU Ketua PC IPPNU
 KOP PAC

Nomor             : ...../PAC/A/XIII/7354/...../21
Lampiran         : 1 Bendel                                           
Perihal             : Permohonan Rekomendasi Pengesahan
                       
KepadaYth.
…………………………………………………………….

Di - Tempat
                       
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Bismillahirrahmanirahim

Salam silaturrahmi kami sampaikan, semoga dalam menjalankan aktivitas sehari-hari kita mendapat
rahmat dari Allah SWT. Amiin.

Berdasarkan hasil Konferensi Anak Cabang Ikatan Pelajar/Pelajar Putri Nahdlatul Ulama
Kec. .......................... ke- ……… pada tanggal ……………………. di ……………………….dan rapat Tim
Formatur pada hari …………………….di ……………………, menghasilkan kepengurusan Pimpinan Anak
Cabang Ikatan Pelajar/Pelajar Putri Nahdlatul Ulama Kec. ……………… masa khidmat …………….
sebagaimana terlampir, maka kami mengharap dan memohon kepada Pimpinan Cabang Ikatan
Pelajar/Pelajar Putri Nahdlatul Ulama Kabupaten Tulang Bawang Barat untuk menerbitkan surat
pengesahan Pimpinan Anak Cabang IPNU-IPPNU Tulang Bawang Barat

Sebagai persyaratan, bersama ini kami lampirkan :

1.    Surat Keputusan KONFERANCAB IPNU-IPPNU
2.    Berita Acara Pemilihan Ketua Pimpinan Anak Cabang IPNU-IPPNU
3.    Berita Acara penyusunan kepengurusan oleh Tim Formatur Anak Cabang.
4.    Surat Keputusan Tim Formatur Anak Cabang tentang susunan pengurus PAC IPNU-IPPNU
5.    Susuna Pengurus Pimpinan Anak Cabang IPNU-IPPNU
6.    Surat Rekomendasi MWC NU
7. Biodata Ketua, Sekretaris dan Bendahara
8. Sertifikat MAKESTA/LAKMUD dan KTP/Kartu Pelajar

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

WallahulMuwafiqIlaAqwamithThoriq
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
(Kec) , .................... H.
                        ..................... M

PIMPINAN ANAK CABANG

IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
………………………………………………….

Stample basah
………………………….. ……………………………..
Ketua Sekretaris
 KEPUTUSAN KONFERENSI ANAK CABANG V
IKATAN PELAJAR PUTRI NAHDLATUL ULAMA
KAB. TULANG BAWANG BARAT

Nomor : …../KONFERANCAB/IPNU-IPPNU/V/....../2021
Tentang
PENETAPAN KETUA DAN TIM FORMATUR PIMPINAN ANAK CABANG
IKATAN PELAJAR/ PELAJAR PUTRI NAHDLATUL ULAMA
KEC. ……………………………… MASA KHIDMAT …………

Bismillahhirrohmanirrohim
Konferensi Anak Cabang V IPNU/IPPNU Kec. ……………….., tanggal ………….di
……………………………………………………………………………………., setelah :
Menimbang : 1. Bahwa Konferancab V sebagai lembaga permusyawaratan tertinggi di tingkat
Anak Cabang IPNU/IPPNU Kec. …………………….
2. Bahwa untuk memberikan landasan hukum perlu di putuskan penetapan hasil
pemilihan ketua dan tim formatur IPNU/IPPNU Kec. ………. masa khidmat
……..
Mengingat : 1. Peraturan Dasar (PD) IPNU/IPPNU
2. Peraturan Rumah Tangga (PRT) IPNU/IPPNU
Memperhatikan : 1. Tata tertib KONFERANCAB V PAC IPNU/IPPNU Kec. …………………….
2. Hasil sidang pleno pemilihan ketua dan tim formatur PAC IPNU/IPPNU Kec..
………………….. masa khidmat …………
Dengan senantiasa memohon petunjuk dan Ridlo Allah SWT

Memutuskan

Menetapkan : 1. Mengesahkan rekan/rekanita …….......... sebagai ketua PAC IPNU/IPPNU Kec..

………………….. masa khidmat …………
2. Tim formatur terdiri dari:
a). ………….. b). ………….. c). ............. d). ……………..
3. Ketetapan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan, apa bila terdapat kekeliruan
akan di tinjau kembali d kemudian hari dan diperbaiki sebagai mana mestinya.

Wallahul Muwafieq Ilaa Aqwamith Tharieq

(Kec) , ....................... H.
                        ........................ M

PRESIDIUM SIDANG KONFERANCAB V

PAC IPNU/IPPNU KEC. ………………………………
PIMPINAN SIDANG
Ketua Sekretaris Anggota

………………………… ……………………….. ……………………………..

 BERITA ACARA
PEMILIHAN KETUA PAC. IPNU/IPPNU ..............................................
MASA KHIDMAT …............

Pada hari ini ..............., ..................... 2021 bertempat di ........................................., telah dilaksanakan
KONFERANCAB IPNU/IPPNU masa khidmat ................ dan Tim Formatur Anak Cabang, dengan
memulai tahapan sebagai berikut :

1. Tahap pemilihan
Dalam tahap pemilihan melalui pemungutan suara dan untuk suara terbanyak diraih oleh rekan
................, sehingganya diberikannya sebuah mandat kepada ............. sebagai Ketua Pimpinan
Anak Cabang.
2. Pemilihan Tim Formatur
Dalam forum pemilihan Tim Formatur, PAC IPNU/IPPNU Kec. .................. dari desa masing-
masing pengkaderan sebagai berikut :
NO NAMA JABATAN

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan digunakan sebagaimana mestinya.

(Kec) , .................................

Ketua Sekretaris Anggota

……………………….. ……………………….. ………………………..

 BERITA ACARA
RAPAT TIM FORMATUR PIMPINAN ANAK CABANG
IKATAN PELAJAR/PELAJAR PUTRI NAHDLATUL ULAMA
KEC. ................................................

Pada hari ..........., .............. 2021, bertempat di ..................................... telah dilaksanakan rapat tim
formatur KONFERANCAB V Pimpinan Anak Cabang Ikatan Pelajar/Pelajar Putri Nahdlatul Ulama
Kec. ........................ dalam menyusun kepengurusan Pimpinan Anak Cabang Ikatan Pelajar/Pelajar Putri
Nahdlatul Ulama Kec. ........................masa khidmat ....................... dengan susunan kepengurusan terlampir.
Dimikian berita acara ini kami buat, dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

(kec.) ,......................................

.............................. ..............................
Ketua Domisioner

.............................. ..............................
Anggota Anggota
(LAMPIRAN SERTIFIKAT MAKESTA/LAKMUD dan KTP/Katu Pelajar
Ketua, Sekretaris, dan Bendahara)
 KOP PAC

BIOGRAFI KETUA
PIMPINAN ANAK CABANG IKATAN PELAJAR/PELAJAR PUTRI NAHDLATUL ULAMA
KECAMATAN ……………………………………..
Nama :
Alamat Lengkap :
Tempat Tanggal Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :

Riwayat Pendidikan :
Taman Kanak-Kanak : ………….. Lulus Tahun …………..
Sekolah Dasar : ………….. Lulus Tahun …………..
SMP/ MTs : ………….. Lulus Tahun …………..
SMA/SMK/MA : ………….. Lulus Tahun …………..
Perguruan Tinggi : ………….. Lulus Tahun …………..

Pengalaman Berorganisasi :
1.
2.
Biodata Orang Tua :
Ayah :
Pekerjaan :
Ibu :
Pekerjaan :

Riwayat Pengkaderan IPNU :

Masa Kesetiaan Anggota :
Latihan Kader Muda :

Moto :
E-Mail :
HP/WA :
 KOP PAC

BIOGRAFI SEKRETARIS
PIMPINAN ANAK CABANG PELAJAR/PELAJAR PUTRI NAHDLATUL ULAMA
KECAMATAN ……………………………………..
Nama :
Alamat Lengkap :
Tempat Tanggal Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :

Riwayat Pendidikan :
Taman Kanak-Kanak : ………….. Lulus Tahun …………..
Sekolah Dasar : ………….. Lulus Tahun …………..
SMP/ MTs : ………….. Lulus Tahun …………..
SMA/SMK/MA : ………….. Lulus Tahun …………..
Perguruan Tinggi : ………….. Lulus Tahun …………..

Pengalaman Berorganisasi :
1.
2.
Biodata Orang Tua :
Ayah :
Pekerjaan :
Ibu :
Pekerjaan :

Riwayat Pengkaderan IPNU :

Masa Kesetiaan Anggota :
Latihan Kader Muda :

Moto :
E-Mail :
HP/WA :
 KOP PAC

BIOGRAFI BENDAHARA
PIMPINAN ANAK CABANG PELAJAR/PELAJAR PUTRI NAHDLATUL ULAMA
KECAMATAN ……………………………………..
Nama :
Alamat Lengkap :
Tempat Tanggal Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :

Riwayat Pendidikan :
Taman Kanak-Kanak : ………….. Lulus Tahun …………..
Sekolah Dasar : ………….. Lulus Tahun …………..
SMP/ MTs : ………….. Lulus Tahun …………..
SMA/SMK/MA : ………….. Lulus Tahun …………..
Perguruan Tinggi : ………….. Lulus Tahun …………..

Pengalaman Berorganisasi :
1.
2.
Biodata Orang Tua :
Ayah :
Pekerjaan :
Ibu :
Pekerjaan :

Riwayat Pengkaderan IPNU :

Masa Kesetiaan Anggota :
Latihan Kader Muda :

Moto :
E-Mail :
HP/WA :
(LAMPIRAN SURAT REKOM MWC NU)
 KOP PAC

SUSUNAN PENGURUS PIMPINAN ANAK CABANG

IKATAN PELAJAR/PELAJAR PUTRI NAHDLATUL ULAMA
KECAMATAN……………………………..
MASA KHIDMAT …………………….

Pelindung : 1.
2.

Pembina : 1.
2.

Ketua :

Wakil 1 :
Wakil 2 :

Sekertaris :

Bendahara :

DEPARTEMEN-DEPARTEMEN :

Departemen Dakwah : 1.
2.

Departemen Organinasi : 1.
2.

Departemen Kaderisasi : 1.
2.

Departemen Seni dan olahraga : 1.

2.

Departemen Jaringan Pesantren Sekolah : 1.

2.

LEMBAGA-LEMBAGA :

Pres dan penerbitan : Ketua : 1.

Wakil : 2.

CBP : Ketua :