BERITA ACARA

VERIFIKASI DATA TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN KECAMATAN PARENGAN

UNTUK PENGUSULAN INSENTIF GURU
TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN TAHUN 2019

Pada Hari ini ……………… Tanggal ………………… Bulan November Tahun Dua Ribu
Delapan Belas bertempat di ………………………….. telah dilakukan Verifikasi data Taman
Pendidikan Alqur’an oleh Tim Verifikasi Pemerintah Kabupaten Tuban.
Yang diverifikasi meliputi :
1. Daftar nama calon penerima Insentif Guru TPQ : Ada/Tidak ( Lampirkan )
2. Data Santri TPQ masing masing lembaga : Ada/Tidak ( Lampirkan )
3. Surat Pernyataan Kevalidan/Kebenaran Data. : Ada/Tidak ( Lampirkan )
4. Foto Copi Ijin Operasional TPQ dari Kementerian Agama : Ada/Tidak ( Lampirkan )
5. Foto Copy SK Menkumham : Ada/Tidak ( Lampirkan )
6. Foto Kopi Rekening Lembaga : Ada/Tidak ( Lampirkan )
7. Susunan Pengurus TPQ : Ada/Tidak ( Lampirkan )
8. Foto Copy KTP Ketua & Bendahara TPQ : Ada/Tidak ( Lampirkan )

Berdasarkan hasil Verifikasi data Taman Pendidikan Al Qur’an ………………………………………..

Desa : …………………………
Kecamatan : …………………………
Kabupaten : …………………………
Kepala TPQ : …………………………

Jumlah Guru
Laki-Laki : …………………………
Perempuan : …………………………
Jumlah : …………………………

Jumlah Santri
Laki-Laki : …………………………
Perempuan : …………………………
Jumlah : …………………………

Demikian Berita Acara Verifikasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui
Ketua Yayasan/Penyelenggara Kepala TPQ_______________________

………………………………… ……………………………………………

Mengetahui
An. Camat Parengan Ketua DPK BKPRMI
Kasi Kesejahteraan Rakyat Kecamatan Parengan

Drs. PRAYITNO MIFTAHUL ASROR, S.Pd.I

Penata Tk.I
NIP. 19650206 198911 1 002