TANGGAL

:
KOTAKU HARI :
KMW 1 WAKTU : s/d WIB
KELURAHAN ............... TEMPAT :
KELURAHAN :
BERITA ACARA ACARA : Rembug Warga Sosialisasi Pembentukan BKM

PESERTA : L= P= Total =
FBKM - 4 PRINSIP KOTAKU DARI, OLEH DAN UNTUK MASYARAKAT

Telah dicapai suatu pemahaman dan kesepakatan bersama sebagaimana tersebut di bawah ini :

a. Masyarakat di lingkungan …….. siap untuk melaksanakan kegiatan pemilihan Utusan Calon
Anggota BKM.
b. Pemilihan akan dilaksanakan di sejumlah ……… TPS.

c. TPS 1 berlokasi ……………………………………………………………

d. TPS 2 berlokasi ……………………………………………………………

e. TPS 3 berlokasi ……………………………………………………………

f. TPS 4 berlokasi ……………………………………………………………

g. TPS 5 berlokasi ……………………………………………………………

h. TPS 6 berlokasi ……………………………………………………………

i. Usulan Nama BKM …………………………………………………………………………………..

j. Hal lain …………………………

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

KELURAHAN ..............., …………………………………….. 2021

Kami yang membuat,

____________________ ____________________
 Pimpinan Pertemuan Wakil peserta
TANGGAL
:
KOTAKU HARI :
KMW 1 WAKTU : s/d WIB
TEMPAT :
KELURAHAN :
BERITA ACARA ACARA : Pernyataan Kesiapan Masyarakat
Pembentukan BKM

PESERTA : L= P= Total =
FBKM – 4 A PRINSIP KOTAKU DARI, OLEH DAN UNTUK MASYARAKAT

Telah dicapai suatu pemahaman dan kesepakatan bersama sebagaimana tersebut di bawah ini :

 Pemilihan Utusan Calon Anggota BKM di tingkat lingkungan dilaksanakan tanggal ……………………

 Masa Jeda atau Sosialisasi Pemilihan Utusan akan dilaksanakan tanggal ……………………..

 Akan dilaksanakan rapat persiapan Pemilihan Pimpinan Kolektif Anggota BKM tingkat kelurahan

akan dilaksanakan tanggal ……………………………………… bertempat di ……………………………………..

pada pukul ………….. WIB.

 Pada poin c, seluruh berkas/format dan kartu suara harus dibawa untuk dilakukan perekapan.

 Hal lain ……………..

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

, …………………………………….. 2021

Kami yang membuat,

 ____________________ ____________________
Pimpinan Pertemuan Wakil peserta
TANGGAL
:
KOTAKU HARI :
KMW 1 WAKTU : s/d WIB
KELURAHAN ............... TEMPAT :
KELURAHAN :
BERITA ACARA ACARA : Refleksi Hasil Pemantauan Pembentukan BKM

PESERTA : L= P= Total =
FBKM – 7 PRINSIP KOTAKU DARI, OLEH DAN UNTUK MASYARAKAT

Telah dicapai suatu pemahaman dan kesepakatan bersama sebagaimana tersebut di bawah ini :

a. Beberapa temuan di lapangan :

b. Pernyataan/rekomendasi terhadap temuan tersebut :

c. Pemilihan berjalan secara …………………..

d. Pemilihan dilaksanakan di sebagian/seluruh*) lingkungan yang meliputi sejumlah ………. TPS.

e. Total Pemilih terdaftar …………. orang

f. Total Pemilih yang menggunakan hak suara …………… orang.

g. Total Utusan terpilih ………….. orang

h. Hal lain ……

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

KELURAHAN ..............., …………………………………….. 2021

Kami yang membuat,

 ____________________ ____________________
Pimpinan Pertemuan Wakil peserta

TANGGAL
:
KOTAKU HARI :
KMW 1 WAKTU : s/d WIB
TEMPAT :
KELURAHAN :
BERITA ACARA ACARA : Pengesahan Tata Tertib Pembentukan BKM

PESERTA : L= P= Total =
FBKM – 4 B PRINSIP KOTAKU DARI, OLEH DAN UNTUK MASYARAKAT

PENGESAHAN TATA TERTIB PEMBENTUKAN BKM

Pada hari, Tanggal, Tempat dan dengan peserta tersebut di atas, telah diiadakan musyawarah
pengesahan TATA TERTIB PEMBENTUKAN BKM, yang sebelumnya telah dilakukan sosialisasi ke
seluruh lapisan masyarakat yang dilaksanakan dari tanggal …….. s/d ……… bulan ……………………
tahun 2021 . Hasil dari Tata Tertib Pembentukan BKM tersebut, terlampir sebagai bagian yang
tidak terpisahkan dari Berita Acara ini. Semoga Tuhan yang Maha Esa memberikan segala
kemudahan dalam setiap upaya kami dalam rangka membangun kebersamaan menuju
masyarakat yang berdaya, mandiri dan madani.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

…………………………………….. 2012
Saksi – Saksi

____________________ ____________________ ____________________

Wakil Lingkungan …. Wakil Lingkungan …. Wakil Lingkungan ….

_______________________ ____________________ _____________________

Wakil Pokja Pemilihan Wakil Pokja Pemantau Pimpinan Pertemuan

Mengetahui,
Kepala Kelurahan …………………………………..
 _____________________________

NIP : …………………………………….
PROGRAM KOTA TANPA KUMUH
KOTAKU KONSULTAN MANAJEMEN WILAYAH 1
KMW 1
KECAMATAN ……………………………………………

FBKM – 5 C KELURAHAN …………………………………………..

LINGKUNGAN ……. JUJUR, ADIL, IKHLAS, DAPAT DIPERCAYA, RENDAH HATI

Pemilih Hak Pilih

Tanggal Waktu
TPS Terdaftar Jumlah Digunakan Jumlah %
Pemilihan Pemilihan
L P L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Total
Keterangan : % = Pemiliha yang menggunakan Hak Pilih : Pemilih Terdaftar x 100.

Demikian FORMAT REKAP ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

, ………………………………………….. 2021

Saksi – Saksi

___________________________ ____________________________
Wakil peserta Wakil peserta

Mengetahui,
 __________________________ _____________________________
Kepala Lingkungan Wakil Pojka Pemilihan

TANGGAL
:
KOTAKU HARI :
KMW 1 WAKTU : s/d WIB
TEMPAT :
KELURAHAN :
BERITA ACARA ACARA : Peraih Suara Terbanyak dan Penghitungan
Suara Pemilihan Utusan

PESERTA : L= P= Total =
FBKM – 5 B PRINSIP KOTAKU DARI, OLEH DAN UNTUK MASYARAKAT

HASIL PERAIH SUARA TERBANYAK DAN

PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN UTUSAN
CALON ANGGOTA BKM

TPS …….. LINGKUNGAN …….

Pada hari, Tanggal, Tempat dan dengan Pemilih seperti tersebut di atas, telah diadakan musyawarah
Penghitungan Suara Pemilihan Utusan Calon Anggota BKM pada TPS ……… di Lingkungan ………. Dengan
Daftar Nama Utusan yang terpilih sebagai berikut :
Ranking Nama Utusan Usia L/P M / NM Pekerjaan Suara
1
2
3
4
5
6
7

Adapun Rekapitulasi Penghitungan Suara Pemilihan di atas, sebagaimana tercantum di bawah ini :
No Uraian Jumlah
1 Jumlah Penduduk Dewasa
2 Jumlah Pemilih yang Menggunakan Hak Pilih
3 Jumlah Pemilih yang Tidak Menggunakan Hak Pilih
4 Jumlah Kertas Suara yang SAH
5 Jumlah Kertas Suara yang TIDAK SAH

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
 , ………………………………………….. 2021

Mengetahui,

____________________ ____________________ ____________________ ____________________

Kepala Lingkungan Pokja Pemantau Pokja Pemilihan Wakil Peserta
TANGGAL
:
KOTAKU HARI :
KMW 1 WAKTU : s/d WIB
TEMPAT :
KELURAHAN :
BERITA ACARA ACARA : Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Utusan

PESERTA : L= P= Total =
F BKM – 5 A PRINSIP KOTAKU DARI, OLEH DAN UNTUK MASYARAKAT

HASIL PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN UTUSAN

CALON ANGGOTA BKM

TPS …….. LINGKUNGAN …….

Pada hari, Tanggal, Tempat dan dengan Pemilih seperti tersebut di atas, telah diadakan Penghitungan
Suara Pemilihan Utusan Calon Anggota BKM pada TPS ……… di Lingkungan ………. Dengan Daftar Nama
Utusan yang terpilih sebagai berikut :
No Nama Utusan Perolehan Suara Jumlah Ranking
 Mengetahui,

____________________ ____________________ ____________________ ____________________

Kepala Lingkungan Pokja Pemantau Pokja Pemilihan Wakil Peserta

TANGGAL
:
KOTAKU HARI :
KMW 1 WAKTU : s/d WIB
TEMPAT :
KELURAHAN :
BERITA ACARA ACARA : Pengesahan Anggaran Dasar BKM

PESERTA : L= P= Total =
FBKM – 6 A PRINSIP KOTAKU DARI, OLEH DAN UNTUK MASYARAKAT

PENGESAHAN ANGGARAN DASAR BKM

Pada hari, Tanggal, Tempat dan dengan peserta tersebut di atas, telah diiadakan musyawarah
pengesahan ANGGARAN DASAR BKM, yang sebelumnya telah dilakukan sosialisasi ke seluruh
lapisan masyarakat yang dilaksanakan dari tanggal …….. s/d ……… bulan …………………… tahun
2021 . Hasil dari AD BKM tersebut, terlampir sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari Berita
Acara ini. Semoga Tuhan Yang Maha Esa senantiasa menyertai langkah kita dalam membangun
kebersamaan dalam damai menuju masyarakat yang berdaya, mandiri dan madani.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

, …………………………………….. 2012

Saksi – Saksi

____________________ ____________________
Wakil Lingkungan …. Wakil Lingkungan ….

____________________ ____________________ ____________________

Wakil Pokja Pemilihan Wakil Pokja Pemantau Pimpinan Pertemuan
 Mengetahui,

Kepala Kelurahan/ desa …………………………………..

_____________________________

NIP : …………………………………….
TANGGAL
:
KOTAKU HARI :
KMW 1 WAKTU : s/d WIB
KELURAHAN ............... TEMPAT :
KELURAHAN :
BERITA ACARA ACARA : Deklarasi Pembentukan BKM

PESERTA : L= P= Total =
FBKM – 6 B PRINSIP KOTAKU DARI, OLEH DAN UNTUK MASYARAKAT

DEKLARASI PEMBENTUKAN BKM

Pada hari, Tanggal, Tempat dan dengan peserta tersebut di atas, telah diiadakan musyawarah
pengesahan PEMBENTUKAN BKM ………………………………………………… dalam rangka
Penanggulangan Kemiskinan di wilayah kelurahan kami. Semoga Tuhan Yang Maha Esa
senantiasa menyertai setiap langkah kami dalam upaya membangun kebersamaan menuju
masyarakat yang berdaya, mandiri dan madani.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

KELURAHAN ..............., …………………………………….. 2021

Saksi – Saksi
 ____________________ ____________________ ____________________
Wakil Lingkungan …. Wakil Lingkungan …. Wakil Lingkungan ….

_______________________ ____________________ _____________________

Wakil Pokja Pemilihan Wakil Pokja Pemantau Pimpinan Pertemuan

Mengetahui,

Kepala Kelurahan/ desa …………………………………..

_____________________________
KOTAKU TANGGAL : 2021 HARI : ……………………..
KMW 1 WAKTU : s/d WIB
SIBOLGA TEMPAT :
DAFTAR KELURAHAN :
HADIR ACARA : Rembug Warga Pembentukan
Dan Bimbingan Panitia Pembentukan BKM

PESERTA TERDAFTAR : L= P= Total =

FS BKM – 01
PESERTA HADIR : L= P= Total =
Peserta Peserta
Tanda Tanda
No Nama Peserta M/ No Nama Peserta M/
L/P Tangan L/P Tangan
NM NM
1 26
2 27
3 28
4 29
5 30
6 31
7 32
8 33
9 34
10 35
11 36
12 37
13 38
14 39
15 40
16 41
17 42
18 43
19 44
20 45
21 46
22 47
23 48
24 49
25 50
PILIHLAH UTUSAN WARGA YANG JUJUR, ADIL, DAPAT DIPERCAYA DAN IKHLAS
Rekapitulasi Dibuat oleh Diketahui oleh
Jumlah yang diundang Pokja Pemilihan Fasilitator

Jumlah yang hadir

Peserta warga miskin …………………………… …………………………….
:
TANGGAL 2021 HARI : ……………………..
KOTAKU
KMW 1 WAKTU : s/d WIB
SIBOLGA TEMPAT :
DAFTAR KELURAHAN :
HADIR ACARA : Rapat Penyusunan Tata Tertib
Pemilihan Anggota BKM

PESERTA TERDAFTAR : L= P= Total =

FS BKM – 02
PESERTA HADIR : L= P= Total =

Peserta Peserta
Tanda Tanda
No Nama Peserta M/ No Nama Peserta M/
L/P Tangan L/P Tangan
NM NM
1 26
2 27
3 28
4 29
5 30
6 31
7 32
8 33
9 34
10 35
11 36
12 37
13 38
14 39
15 40
16 41
17 42
18 43
19 44
20 45
21 46
22 47
23 48
24 49
25 50
PILIHLAH UTUSAN WARGA YANG JUJUR, ADIL, DAPAT DIPERCAYA DAN IKHLAS

KOTAKU TANGGAL : 2021 HARI : ……………………..

KMW 1 WAKTU : s/d WIB
SIBOLGA TEMPAT : TPS ……… LINGKUNGAN …………..
DAFTAR KELURAHAN :
HADIR ACARA : Pemilihan Utusan Calon Anggota BKM

PESERTA TERDAFTAR : L= P= Total =

FS BKM – 05
PESERTA HADIR : L= P= Total =

Peserta Peserta
Tanda Tanda
No Nama Pemilih M/ No Nama Pemilih M/
L/P Tangan L/P Tangan
NM NM
1 26
2 27
3 28
4 29
5 30
6 31
7 32
8 33
9 34
10 35
11 36
12 37
13 38
14 39
15 40
16 41
17 42
18 43
19 44
20 45
21 46
22 47
23 48
24 49
25 50
PILIHLAH UTUSAN WARGA YANG JUJUR, ADIL, DAPAT DIPERCAYA DAN IKHLAS
Rekapitulasi Dibuat oleh Diketahui oleh
Jumlah yang diundang Pokja Pemilihan Fasilitator

Jumlah yang hadir

Peserta warga miskin …………………………… …………………………….

KOTAKU TANGGAL : 2021 HARI : ……………………..

KMW 1 WAKTU : s/d WIB
SIBOLGA :
DAFTAR KELURAHAN :
HADIR ACARA : Pengesahan AD BKM, Pemilihan dan Pengukuhan
Anggota BKM

PESERTA TERDAFTAR : L= P= Total =

FS BKM – 06
PESERTA HADIR : L= P= Total =

Peserta Peserta
Tanda Tanda
No Nama M/ No Nama M/
L/P Tangan L/P Tangan
NM NM
1 26
2 27
3 28
4 29
5 30
6 31
7 32
8 33
9 34
10 35
11 36
12 37
13 38
14 39
15 40
16 41
17 42
18 43
19 44
20 45
21 46
22 47
23 48
24 49
25 50
PILIHLAH UTUSAN WARGA YANG JUJUR, ADIL, DAPAT DIPERCAYA DAN IKHLAS
Rekapitulasi kegiatan Dibuat oleh Diketahui oleh
Jumlah yang diundang Pokja Pemilihan Fasilitator

Jumlah yang hadir

Peserta warga miskin …………………………… …………………………….

KOTAKU TANGGAL : 2021 HARI : ……………………..

KMW 1 WAKTU : s/d WIB
SIBOLGA TEMPAT :
DAFTAR KELURAHAN :
HADIR ACARA : Rapat Penyusunan Anggaran Dasar (AD) BKM

PESERTA TERDAFTAR : L= P= Total =

FS BKM – 03
PESERTA HADIR : L= P= Total =

Peserta Peserta
Tanda Tanda
No Nama Peserta M/ No Nama Peserta M/
L/P Tangan L/P Tangan
NM NM
1 26
2 27
3 28
4 29
5 30
6 31
7 32
8 33
9 34
10 35
11 36
12 37
13 38
14 39
15 40
16 41
17 42
18 43
19 44
20 45
21 46
22 47
23 48
24 49
25 50
PILIHLAH UTUSAN WARGA YANG JUJUR, ADIL, DAPAT DIPERCAYA DAN IKHLAS
Rekapitulasi Dibuat oleh Diketahui oleh
Jumlah yang diundang Pokja Pemilihan Fasilitator

Jumlah yang hadir

Peserta warga miskin …………………………… …………………………….

KOTAKU TANGGAL : 2012 HARI : ……………………..

KMW 1 WAKTU : s/d WIB
SIBOLGA TEMPAT :
DAFTAR KELURAHAN :
HADIR ACARA : Rembug Warga Sosialisasi Pembentukan BKM

PESERTA TERDAFTAR : L= P= Total =

FS BKM – 04
PESERTA HADIR : L= P= Total =

Peserta Peserta
Tanda Tanda
No Nama Peserta M/ No Nama Peserta M/
L/P Tangan L/P Tangan
NM NM
1 26
2 27
3 28
4 29
5 30
6 31
7 32
8 33
9 34
10 35
11 36
12 37
13 38
14 39
15 40
16 41
17 42
18 43
19 44
20 45
21 46
22 47
23 48
24 49
25 50
PILIHLAH UTUSAN WARGA YANG JUJUR, ADIL, DAPAT DIPERCAYA DAN IKHLAS
Rekapitulasi Dibuat oleh Diketahui oleh
Jumlah yang diundang Pokja Pemilihan Fasilitator

Jumlah yang hadir

Peserta warga miskin …………………………… …………………………….

KOTAKU TANGGAL : 2021 HARI : ……………………..

KMW 1 WAKTU : s/d WIB
SIBOLGA TEMPAT :
DAFTAR KELURAHAN :
HADIR ACARA : Pertemuan Refleksi Panitia Pembentukan Panitia
BKM tentang Hasil Pemantauan

PESERTA TERDAFTAR : L= P= Total =

FS BKM – 07
PESERTA HADIR : L= P= Total =

Peserta Peserta
Tanda Tanda
No Nama Peserta M/ No Nama Peserta M/
L/P Tangan L/P Tangan
NM NM
1 26
2 27
3 28
4 29
5 30
6 31
7 32
8 33
9 34
10 35
11 36
12 37
13 38
14 39
15 40
 16 41
17 42
18 43
19 44
20 45
21 46
22 47
23 48
24 49
25 50
PILIHLAH UTUSAN WARGA YANG JUJUR, ADIL, DAPAT DIPERCAYA DAN IKHLAS
Rekapitulasi Dibuat oleh Diketahui oleh
Jumlah yang diundang Pokja Pemilihan Fasilitator

Jumlah yang hadir

Peserta warga miskin …………………………… …………………………….

TANGGAL
:
KOTAKU HARI :
KMW 1 WAKTU : s/d WIB
TEMPAT :
KELURAHAN :
BERITA ACARA ACARA : Rembug Pembentukan dan Bimbingan
Panitia Pembentukan BKM

PESERTA : L= P= Total =
FBKM – 1 PRINSIP KOTAKU DARI, OLEH DAN UNTUK MASYARAKAT

Telah dicapai suatu pemahaman dan kesepakatan bersama sebagaimana tersebut di bawah ini :

Telah dicapai suatu pemahaman dan kesepakatan bersama sebagaimana tersebut di bawah ini :

 Panitia Pembentukan BKM terdiri dari ………. Orang. Daftar Panitia Pembentukan Terlampir.

 Koordinator Penitia Pembentukan BKM adalah ………………………………………

 Ketua Pokja Pemilihan adalah ……………………………………………………………

 Ketua Pokja Perumus AD BKM adalah …………………………………………………….

 Ketua Pokja Pemantau adalah ……………………………………………………..

 Rencana Kerja dan Tindak Lanjut :

a. Pembasahan Tatib Pembentukan BKM s/d tanggal ………………………….

b. Pembahasan Perumusan AD BKM s/d tanggal ………………………………

c. Rembug Sosialisasi Pembentukan BKM di setiap lingkungan s/d tanggal ………………………………..

 d. Rembug Kesiapan Pelaksanaan Pemilihan Utusan dan Pimkol BKM tanggal ……………………………..

e. Pemilhan Utusan Tingkat Basis tanggal ……………………………….

f. Pengesahan AD, Deklarasi BKM, Pemilihan dan Pengukuhan Pimkol BKM tanggal …….. …………….

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

_______________________ ____________________ _____________________

Wakil Pokja Pemilihan Wakil Pokja Pemantau Pimpinan Pertemuan

Mengetahui,
Kepala Kelurahan/ desa …………………………………..

_____________________________

NIP : …………………………………….
TANGGAL
:
KOTAKU HARI :
KMW 1 WAKTU : s/d WIB
TEMPAT :
KELURAHAN :
BERITA ACARA ACARA : Rapat Penyusunan Tata Tertib
Pemilihan Anggota BKM

PESERTA : L= P= Total =
FBKM – 2 PRINSIP KOTAKU DARI, OLEH DAN UNTUK MASYARAKAT

Telah dicapai suatu pemahaman dan kesepakatan bersama sebagaimana tersebut di bawah ini :

 Beberapa pasal dan ayat yang terdapat tambahan dan atau perbaikan, antara lain :
 Rencana Kerja dan Tindak Lanjut :

a. Pertemuan akan dilanjutkan pada tanggal ………………………….

b. Hal yang menjadi pokok pembahasan :

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
KELURAHAN ..............., …………………………………….. 2021

Kami yang membuat,

Pimpinan Pertemuan Wakil peserta

TANGGAL
:
KOTAKU HARI :
KMW 1 WAKTU : s/d WIB
TEMPAT :
KELURAHAN :
BERITA ACARA ACARA : Rapat Penyusunan Anggaran Dasar (AD) BKM

PESERTA : L= P= Total =
FBKM – 3 PRINSIP KOTAKU DARI, OLEH DAN UNTUK MASYARAKAT

Telah dicapai suatu pemahaman dan kesepakatan bersama sebagaimana tersebut di bawah ini :

 Beberapa pasal dan ayat yang terdapat tambahan dan atau perbaikan, antara lain :
 Rencana Kerja dan Tindak Lanjut :

c. Pertemuan akan dilanjutkan pada tanggal ………………………….

d. Hal yang menjadi pokok pembahasan :

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
, …………………………………….. 201

Kami yang membuat,

____________________ ____________________
Pimpinan Pertemuan Wakil peserta
KOTAKU TANGGAL : 2021 HARI ……….
KMW 1 WAKTU : s/d WIB
TEMPAT :
KELURAHAN :
DAFTAR PANITIA ACARA : Rembug Pembentukan dan Bimbingan
Panitia Pembentukan BKM

PESERTA : L= P= Total =
FBKM – 1 PRINSIP KOTAKU DARI, OLEH DAN UNTUK MASYARAKAT

Peserta Status Sosial

No Nama Usia Lingkungan
L P M NM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

TANGGAL
:
KOTAKU HARI :
KMW 1 WAKTU : s/d WIB
KELURAHAN ............... TEMPAT :
KELURAHAN :
BERITA ACARA ACARA : Peraih Suara Terbanyak dan
Penghitungan Suara Pemilihan BKM

PESERTA : L= P= Total =
FBKM – 6 C PRINSIP KOTAKU DARI, OLEH DAN UNTUK MASYARAKAT

HASIL PERAIH SUARA TERBANYAK DAN

PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN
ANGGOTA BKM

PERIODE 2021 - 2014

Pada hari, Tanggal, Tempat dan dengan Pemilih seperti tersebut di atas, telah diadakan musyawarah
Penghitungan Suara Pemilihan Anggota BKM yang dilaksanakan di ………………………………………………….
Dengan Daftar Nama Utusan yang terpilih sebagai Anggota BKM adalah :

Ranking Nama Utusan Usia L/P M / NM Pekerjaan Suara

1
 2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Adapun Rekapitulasi Penghitungan Suara Pemilihan di atas, sebagaimana tercantum di bawah ini :

No Uraian Jumlah
1 Jumlah Utusan Terpilih dari seluruh TPS dan Lingkungan
2 Jumlah Utusan Terpilih yang Menggunakan Hak Pilih
3 Jumlah Utusan Terplih yang Tidak Menggunakan Hak Pilih
4 Jumlah Kertas Suara yang SAH
5 Jumlah Kertas Suara yang TIDAK SAH

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

KELURAHAN ..............., ………………………………………….. 2021

Perwakilan Peserta,

____________________ ____________________ ____________________

Lingkungan …. Lingkungan …… Lingkungan………

_______________________ ____________________ _____________________

Wakil Pokja Pemilihan Wakil Pokja Pemantau Pimpinan Pertemuan
 Mengetahui,

Kepala Kelurahan/Desa …………………………………..

_____________________________
NIP : …………………………………….

TANGGAL
:
KOTAKU HARI :
KMW 1 WAKTU : s/d WIB
TEMPAT :
KELURAHAN :
BERITA ACARA ACARA : Hasil Penghitungan Suara Pemilihan BKM

PESERTA : L= P= Total =
F BKM – 6 D PRINSIP KOTAKU DARI, OLEH DAN UNTUK MASYARAKAT

HASIL PENGHITUNGAN SUARA

PEMILIHAN ANGGOTA BKM
PERIODE 201 - 201
Pada hari, Tanggal, Tempat dan dengan Pemilih seperti tersebut di atas, telah diadakan Penghitungan
Suara Pemilihan Anggota BKM yang dilaksanakan di …………………………………………………. Dengan Daftar
Nama Utusan yang memperoleh Suara adalah :
No Nama Utusan Perolehan Suara Jumlah Ranking
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Nama Utusan Perolehan Suara Jumlah Ranking
No
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
 43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55

Mengetahui,

____________________ ____________________ ____________________ ____________________

Fasilitator Pokja Pemantau Pokja Pemilihan Pimpinan Pertemuan

PERNYATAAN KESIAPAN MASYARAKAT

KOTAKU UNTUK PELAKSANAAN PEMILIHAN UTUSAN WARGA
KELURAHAN

BA - 01 KECAMATAN

PERNYATAAN
No BUTIR-BUTIR PERNYATAAN
YA TIDAK
Panitia Pendirian BKM sudah terbentuk dengan struktur organisasi yang lengkap
1
(3 pokja)
Pertemua-pertemuan warga untuk membahas Tatib Pemilihan Utusan Warga di
2
tingkat TPS dan kelurahan sudah dilakukan di semua lingkungan
Pertemuan-pertemuan warga membahas rumusan draft AD BKM sudah
3
dilakukan di semua lingkungan.
Tatib Pemilihan Utusan Warga tingkat TPS dan kelurahan sudah disosialisasikan
4 dan tersedia di semua lingkungan serta ditanda tangani oleh kepala
lingkungan,3 wakil masyarakat dan relawan.
Draft final rumusan AD BKM sudah disosialisasikan dan tersedia di setiap
5 lingkungan dan ditanda tangani oleh kepala lingkungan, 3 wakil masyarakat dan
relawan.
Media sosialisasi tentang ‘pendirian BKM dan pengumuman jadwal rencana
6
pemilihan Utusan Warga di tingkat TPS’ sudah tersebar merata di semua TPS.
7 Sosialisasi terhadap kriteria orang baik telah dilaksanakan dan disebarluaskan di
 semua TPS.
Petugas pelaksana sudah siap serta telah memahami tugasya, selain itu tempat
8 maupun logistik telah dipersiapkan untuk kegiatan pemilihanUtusan Warga di
tingkat TPS.
Panitia Pembentukan BKM sudah melakukan supervisi persiapan pelaksanaan
9
Pemilihan Utusan Warga di tingkat TPS.
Pengumuman untuk melakukan pemilihankepada penduduk dewasa sudah
10
disampaikan di setiap TPS tentang tempat dan waktu pelaksanaan.

Berdasarkan hasil pemeriksaan bersama serta pernyataan tersebut di atas, maka atas kesepakatan
bersama, masyarakat bersepakat ( SIAP / TIDAK SIAP ) untuk melaksanakan proses tahapan pemilihan
Utusan Warga di tingkat TPS.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami siap untuk mengulang proses pemilihan bila
di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian pernyataan di atas dengan kenyataan di lapangan.

Atas nama masyarakat,

Panitia Pembentukan BKM, Pokja Pemantau Pokja Pemantau

_______________________ __________________ __________________

Mengetahui,
Kepala Kelurahan/Desa Fasilitator

___________________ _______________________
NIP :
PERNYATAAN BERSAMA
KOTAKU PROSES PEMBENTUKAN BKM
TELAH DILAKUKAN DENGAN BENAR
KELURAHAN ............... KELURAHAN

BA – 02 KECAMATAN

Pada hari ……………………. Tanggal ………. Nopember 2021 , telah dilakukan pembahasan terhadap hasil-hasil pelaksanaan
pemilihan anggota BKM, yang dapat dinyatakan sebagai berikut :

PERNYATAAN
No BUTIR-BUTIR PERNYATAAN
YA TIDAK
AD BKM dan Tatib Pemilihan Anggota BKM sudah dibahas secara berjenjang dari tingkat
1
lingkungan s/d kelurahan dan disahkan dalam pertemuan pemilihan anggota BKM
Telah dilakukan pemilihan Utusan Warga di setiap TPS dan hasilnya telah disebarluaskan dan
2
disosialisasikan kepada seluruh masyarakat secara transparan dan benar.
3 Tidak ada warga yang bukan Utusan Warga yang ikut memilih dan dipilih sebagai anggota BKM.
Telah dilakukan Pemilihan Utusan Warga di tingkat TPS dengan minimal 30% penduduk dewasa
4
telah mengikuti pemilihan.
5 Telah dilakukan Pemilihan Anggota BKM minimal 2 % penduduk dewasa mengikuti pemilihan.
 6 Kriteria anggota BKM yang disepakati adalah berdasarkan nilai kemanusiaan
7 Tidak ada kuota (pembagian komposisi) untuk keanggotaan BKM.
8 Tidak ada kampanye yang dilakukan seseorang/kelompok dalam pemilihan anggota BKM
9 Tidak ada sistem perwakilan dalam pemilihan anggota BKM
10 Tidak ada pencalonan dalam pemilihan anggota BKM (dicalonkan dulu sebelum dipilih)
11 Tidak ada penunjukan dalam pemilihan anggota BKM
12 Pemilihan anggota BKM dilakukan secara langsung, bebas dan rahasia
13 Tidak diberlakukan masa sanggah/uji publik terhadap anggota BKM terpilih
Anggota BKM terpilih secara langsung dilantik oleh Panitia Pembentukan BKM dan dikukuhkan
14
oleh Kepala Kelurahan dengan disaksikan masyarakat yang hadir pada saat itu.
Kepada anggota BKM terpilih telah diserahkan mandat hasil Pemetaan Swadaya dan AD BKM
15
yang telah disahkan dan ditandatangani bersama.

Berdasarkan pernyataan tersebut di atas, maka atas kesepakatan dan kesadaran bersama, masyarakat bersepakat untuk
SIAP MENGULANG PROSES PEMBENTUKAN BKM maupun melaksanakan kebijakanlainnya sesuai ketentuan pelaksanaan
KOTAKU apabila di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan di atas.

Atas nama masyarakat,

Panitia Pembentukan BKM, Pokja Pemantau Pokja Pemantau Koordinator BKM

______________________ __________________ _________________ ____________________

Mengetahui,
Kepala Kelurahan/Desa Fasilitator

__________________ _______________________
NIP :
LEMBAR PEMANTAUAN
KOTAKU PEMBENTUKAN DAN BIMBINGAN
PANITIA PEMBENTUKAN BKM
KELURAHAN Tanggal Pemantauan

LP - 01 KECAMATAN ………. ……………. 2021

HASIL
No BUTIR-BUTIR PERNYATAAN
YA TIDAK
1 Apakah dilakukan pertemuan warga tingkat kelurahan untuk membentuk Panitia.
Apakan ada penjelasan mengenai maksud dan tujuan pertemuan dan tata cara
2
pembentukan BKM.
Apakah hasil PS (terkait dengan FGD Kelembagaan dan Kepemimpinan) dibahas
3
pada pertemuan.
4 Apakah struktur organisasi dan tupoksi Panitia Pembentukan BKM dibahas
5 Apakah tata kerja Panitia Pembentukan BKM dibahas
Apakah dilakukan pemilihan secara langsung, bebas, rahasia dan demokratis
6
untuk anggota panitia.
Apakah diputarkan ‘VCD Mencari Orang Baik’ kepada Panitia dan pada saat
7
pertemuan warga lainnya.
Jumlah
 Hasil Pemantauan
Jumlah Jawaban : Ya = …… Tidak = ……. KELURAHAN ...............,
Catatan Penting Lainnya hasil Pantauan …….. ………………………… 2021

________________________
Pemantau

Keterangan : Lembar ini digunakan oleh Pokja Pemantau dan Fasilitator untuk mengukur kesiapan
pelaksaan Pemilihan Utusan Warga di tingkat TPS.

Nilai jawaban ‘Ya’ = 1 dan ‘Tidak’ = 0

LEMBAR PEMANTAUAN
KOTAKU PELAKSANAAN PEMILIHAN UTUSAN WARGA DI TPS
KELURAHAN No TPS

LP - 02 KECAMATAN Lingkungan

HASIL
No BUTIR-BUTIR PERNYATAAN
YA TIDAK
Apakah peserta pemilih adalah semua penduduk dewasa di tiap TPS
1
bersangkutan bukan wakil dari satuan keluarga (KK).
Apakah jumlah peserta pemilih yang mengikuti pemilihan mencapai 30% dari
2
penduduk dewasa di tiap TPS yang bersangkutan.
3 Apakah waktu pemilihan Utusan Warga memungkinkan kaum perempuan hadir.
4 Apakah kriteria Utusan Warga di tiap TPS adalah berdasarkan nilai kemanusiaan.
5 Apakah ada pengarahan dari ormas atau aparat untuk memilih orang tertentu.
6 Apakah ada kuota (pembagian komposisi) untuk Utusan Warga ditiap TPS.
Apakah ada kampanye yang dilakukan seseorang/kelompok dalam pemilihan
7
Utusan Warga di tiap TPS.
Apakah ada perwakilan dalam pemilihan Utusan Warga di tiap TPS (dicalonkan
8
terlebih dulu sebelum dipilih).
 9 Aapakh ada penunjukan dalam pemilihan Utusan Warga di tiap TPS.
10 Apakah pemilihan dilakukan secara langsung, rahasia, bebas dan demokratis.
Jumlah

Hasil Pemantauan
Jumlah Jawaban : Ya = …… Tidak = ……. ,
Catatan Penting Lainnya hasil Pantauan …….. ………………………… 2021

________________________
Pemantau

Keterangan : Lembar ini digunakan oleh Pokja Pemantau dan Fasilitator untuk mengukur kesiapan
pelaksaan Pemilihan Utusan Warga di setiap TPS.

Nilai jawaban ‘Ya’ = 1 dan ‘Tidak’ = 0

LEMBAR PEMANTAUAN
KOTAKU PERSIAPAN DAN PELAKSANAAN
PEMILIHAN ANGGOTA BKM
KELURAHAN Waktu Pemilihan

LP - 02 KECAMATAN Jumlah Utusan Warga

PADA DASARNYA ANGGOTA BKM ADALAH PARA RELAWAN SEJATI

YANG AKAN TETAP MEMPERJUANGKAN NILAI-NILAI LUHUR
YANG DIYAKINI DAN DITERAPKANNYA
DALAM HIDUP SEHARI-HARI, ADA ATAU TIDAK ADA KOTAKU

HASIL
No BUTIR-BUTIR PERNYATAAN
YA TIDAK
Apakah dilakukan penyampaian hasil pemantauan pelaksanaan Pemilihan Utusan
1
Warga di tingkat TPS sebelum pelaksanaan Pemilihan Anggota BKM.
Apakah Tataib Pemilihan Anggota BKM disahkan dalam pertemuan pemilihan
2
Anggota BKM
3 Apakah AD BKM disahkan dalam pertemuan Pemilihan Anggota BKM
4 Apakah sudah dilaksanakan pemilihan Utusan Warga di semua TPS.
5 Apakah telah dilakukan Pemilihan anggota BKM dengan minimal 2% penduduk
 dewasa mengikuti pemilihan di tingkat kelurahan
Apakah ada warga yang tidak terpilih sebagai Utusan Warga yang ikut meilih
6
dan dipilih dalam Pemilihan Anggota BKM.
7 Apakah waktu Pemilihan Anggota BKM memungkinkan kaum perempuan hadir.
Apakah kriteria anggota BKM yang disepakati adalah berdasarkan nilai
8
kemanusiaan.
9 Apakah ada pengarahan dari ormas atau aparat untuk memilih calon tertentu.
10 Apakah ada kuota (pembagian komposisi) untuk keanggotan BKM
11 Apakah ada kampanye yang dilakukan seseorang/kelompok.
12 Apakah ada sistem keterwakilan dalam Pemilihan Anggota BKM
Apakah ada pencalonan dalam Pemilihan Anggota BKM (dicalonkan dulu
13
sebelum dilakukan pemilihan).
14 Apakah ada penunjukan dalampemilihan Anggota BKM
15 Apakah Pemilihan Anggota BKM dilakukansecara langsung, bebas dan rahasia.
16 Apakah masih dilakukan masa sanggah/uji publik terhadap anggota BKM terpilih.
Jumlah
Hasil Pemantauan
Jumlah Jawaban : Ya = …… Tidak = ……. ,
Catatan Penting Lainnya hasil Pantauan …….. ………………………….. 2021

________________________
Pemantau

keterangan : Lembar ini digunakan oleh Pokja Pemantau dan Fasilitator untuk mengukur
kesiapan pelaksaan Pemilihan Utusan Warga di setiap TPS. Nilai jawaban ‘Ya’ = 1 dan ‘Tidak’ =
0
KOTAKU TANGGAL : 2021 HARI : ……………………..
KMW 1 WAKTU : s/d WIB
SIBOLGA TEMPAT :
DAFTAR KELURAHAN :
HADIR ACARA : Pernyataan Kesiapan Masyarakat Pembentukan BKM

PESERTA TERDAFTAR : L= P= Total =

FS BKM – 04 A
PESERTA HADIR : L= P= Total =

Peserta Peserta
Tanda Tanda
No Nama Peserta M/ No Nama Peserta M/
L/P Tangan L/P Tangan
NM NM
1 26
2 27
3 28
4 29
5 30
6 31
7 32
8 33
9 34
10 35
11 36
12 37
13 38
14 39
15 40
16 41
17 42
18 43
19 44
20 45
21 46
22 47
23 48
24 49
25 50
PILIHLAH UTUSAN WARGA YANG JUJUR, ADIL, DAPAT DIPERCAYA DAN IKHLAS
Rekapitulasi Dibuat oleh Diketahui oleh
Jumlah yang diundang Pokja Pemilihan Fasilitator

Jumlah yang hadir

Peserta warga miskin …………………………… …………………………….

KOTAKU
KMW 1
DAFTAR PEMILIH PEMBENTUKAN BKM
SIBOLGA LINGKUNGAN :
KELURAHAN :
TPS :
KECAMATAN :
PEMILIH TERDAFTAR : L= P= Total =
DPP - BKM
PASTIKAN ANDA HADIR : MEMILIH PIMPINAN DALAM NANGKIS
Peserta Peserta
No Nama Pemilih M/ Usia No Nama Pemilih M/ Usia
L/P L/P
NM NM
1 26
2 27
3 28
4 29
5 30
6 31
7 32
8 33
9 34
10 35
11 36
12 37
13 38
14 39
15 40
16 41
17 42
18 43
19 44
20 45
21 46
22 47
23 48
24 49
25 50
PILIHLAH UTUSAN WARGA YANG JUJUR, ADIL, DAPAT DIPERCAYA DAN IKHLAS
Rekapitulasi Dibuat oleh Diketahui oleh
Jumlah KK Pokja Pemilihan Fasilitator

Jumlah Jiwa
Jumlah Jiwa Dewasa …………………………… …………………………….

KOTAKU
KMW 1
DAFTAR UTUSAN CALON ANGGOTA BKM
SIBOLGA PEMBENTUKAN BKM PERIODE TAHUN 2021 - 2014
KELURAHAN :
TPS :
KECAMATAN :
UTUSAN TERPILIH :
L= P= Total =
DUCA - BKM
PASTIKAN ANDA HADIR : MEMILIH PIMPINAN DALAM NANGKIS
Peserta Peserta
No Nama Utusan M/ Usia No Nama Utusan M/ Usia
L/P L/P
NM NM
1 26
2 27
3 28
4 29
5 30
6 31
7 32
8 33
9 34
10 35
11 36
12 37
13 38
14 39
15 40
16 41
17 42
18 43
19 44
20 45
21 46
22 47
23 48
24 49
25 50
PILIHLAH UTUSAN WARGA YANG JUJUR, ADIL, DAPAT DIPERCAYA DAN IKHLAS
Rekapitulasi Dibuat oleh Diketahui oleh
Jumlah Utusan Pokja Pemilihan Fasilitator

Utusan yang Hadir

Utusan Perempuan …………………………… …………………………….