Prov 0821859

PAMSIMAS
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR .................................................................................................................... i

DAFTAR ISI ................................................................................................................................ ii
1. KETENTUAN UMUM .......................................................................................................... 1
2. TUJUAN .............................................................................................................................. 1
3. JENIS PELAPORAN ........................................................................................................... 2
4. ALUR DAN MEKANISME PELAPORAN ............................................................................ 3
5. FORMAT LAPORAN ........................................................................................................... 4
5.1 Format Laporan Bulanan Fasilitator............................................................................. 4
5.2 Format Laporan ROMS Tingkat Kabupaten ............................................................... 7

5.2.1 Format Laporan Bulanan .................................................................................... 7
5.2.2 Format Laporan Triwulan dan Tahunan ........................................................... 14
5.3 Format Laporan ROMS Tingkat Provinsi ................................................................... 21

5.3.1 Format Laporan Bulanan .................................................................................. 21
5.3.2 Format Laporan Triwulan dan Tahunan ROMS Provinsi ................................. 28
PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB)

PENYUSUNAN LAPORAN FASILITATOR DAN ROMS ii
PAMSIMAS
DAFTAR FORMAT
Laporan Fasilitator
Format 1 : Rencana Kerja Bulanan ……………………………………………………… 7
Format 2 : Kemajuan Kegiatan dan Hasil Yang Dicapai ……………………………… 8
Format 3 : Kegiatan Pendukung …………………………………………………………. 8
Format 4 : Permasalahan Dalam Pelaksanaan Kegiatan …………………………….. 9
Format 5 : Rencana Bulan Berikut ………………………………………………………. 9
Laporan ROMS Kabupaten

Format 1 : Target dan Realisasi Kinerja ROMS Kabupaten …………………...…...... 12
Format 2 : Realisasi Pelaksanaan Kegiatan ……………... 15
Format 3 : Rencana Kerja Bulan Berikutnya ………………………………………....... 16
Format 4 : Permasalahan dan Tindak Lanjut …………………………………………... 17
Laporan ROMS Provinsi

Format 1 : Target dan Realisasi Kinerja ROMS Provinsi …………………….………. 27
Format 2 : Realisasi Pelaksanaan Kegiatan …….………. 31
Format 3 : Rencana Kerja Bulan Berikutnya ………………………………………....... 32

PENYUSUNAN LAPORAN FASILITATOR DAN ROMS iii
PAMSIMAS
PROSEDUR OPERASIONAL BAKU
PENYUSUNAN LAPORAN FASILITATOR, ROMS KABUPATEN DAN

ROMS PROVINSI PROGRAM PAMSIMAS III
1. KETENTUAN UMUM
Pelaporan tentang hasil pelaksanaan kegiatan adalah bagian penting dari pemantauan dan
pertanggungjawaban program. Pelaporan ditujukan untuk menggambarkan perkembangan
atau kemajuan setiap tahapan pelaksanaan program, kendala atau permasalahan yang
terjadi, dan tingkat pencapaian sasaran atau tujuan program Pamsimas.
Semua pelaku Program Pamsimas bertanggung jawab untuk melakukan pelaporan atas
pelaksanaan program mulai dari tingkat desa, kabupaten, provinsi dan pusat. Proses ini
dilakukan untuk membantu pengelolaan program dan evaluasi kinerja program Pamsimas.
Penyusunan Laporan Program yang disusun harus berbasis kepada data SIM Pamsimas.
Laporan pelaksanaan Pamsimas harus menjadi bagian dari pelaporan kinerja
penyelenggaraan urusan air minum dan sanitasi di tingkat kabupaten.
2. TUJUAN
Prosedur Operasional Baku (POB) ini dibuat sebagai acuan Fasilitator, ROMS Tingkat
Kabupaten, dan Provinsi dalam menyusun pelaporan secara akurat dan tepat waktu kepada
pengelola program yang didukungnya. Jika ROMS tidak melaporkan pelaksanaan program
secara akurat dan tepat waktu maka akan mempengaruhi kualitas laporan dan
memperlambat jadwal pemanfaatannya terutama dalam kaitannya dengan pemantauan dan
evaluasi kinerja program, sehingga proses pengambilan keputusan untuk menentukan
kebijakan dalam antisipasi masalah yang akan diambil guna menjaga/meningkatkan kinerja
program pun menjadi terlambat yang dapat menyebabkan kegagalan pelaksanaan suatu
siklus bahkan keseluruhan program.
Dengan mematuhi ketentuan jadwal dan mekanisme pelaksanaan pelaporan ROMS yang
dituangkan dalam Petunjuk Teknis (Juknis) Pemantauan, Evaluasi dan Pelaporan Program
Pamsimas dan Prosedur Operasional Baku (POB) ini diharapkan kegagalan pelaksanaan
program yang disebabkan dari buruknya kinerja dapat dihindari.

PENYUSUNAN LAPORAN FASILITATOR DAN ROMS 1
PAMSIMAS
3. JENIS PELAPORAN
Tim pendukung pengelola program mulai dari tingkat desa sampai tingkat pusat
berkewajiban menyusun dan menyampaikan laporan. Jenis dan pelaku pelaporan untuk
setiap tingkatan diuraikan dalam tabel di bawah ini.
Deadline Laporan diserahkan
Tingkat Jenis Pelaporan Pelaku
Pelaporan ke-
Desa 1. Laporan bulanan Tanggal 25 setiap Koordinator Kabupaten. Tim
bulan. Fasilitator
2. Laporan proses Setiap Laporan melalui Tim
kegiatan Pelaksanaan pengisian aplikasi SIM Fasilitator
Kegiatan
Kabupaten 1. Laporan Bulanan Setiap tanggal 1 DPMU. ROMS
bulan berikutnya Satker Kabupaten. Kabupaten.
Koordinator Provinsi.
2. Laporan proses Setiap Laporan melalui ROMS
kegiatan Pelaksanaan aplikasi SIM dan Kabupaten.
Kegiatan verifikasi data SIM.
3. Laporan Triwulan Tanggal 5 setiap DPMU. ROMS
periode Triwulan Satker Kabupaten. Kabupaten.
4. Laporan Tahunan 2 minggu setelah DPMU. ROMS
akhir tahun Satker Kabupaten. Kabupaten.
5. Laporan Kunjungan 1 minggu setelah DPMU. ROMS
Lapangan kunjungan Satker Kabupaten. Kabupaten
lapangan selesai Koordinator Provinsi
dilaksanakan
6. Dokumen pelaporan Sesuai Kebutuhan DPMU. ROMS
lain yang bersifat Satker Kabupaten. Kabupaten.
insidentil. Koordinator Provinsi.
Provinsi 1. Laporan Bulanan Tanggal 5 setiap PPMU ROMS
bulan berikutnya. Balai PPW/ Provinsi.
Satker Provinsi
NMC.
7. Laporan proses Setiap Laporan melalui ROMS
kegiatan Pelaksanaan aplikasi SIM dan Provinsi.
Kegiatan verifikasi data SIM.
2. Laporan Triwulan Tanggal 10 PPMU ROMS
setelah periode Balai PPW/ Provinsi.
Triwulan Satker Provinsi
NMC.
3.

PAMSIMAS
Deadline Laporan diserahkan

Tingkat Jenis Pelaporan Pelaku
Pelaporan ke-
4. Laporan Tahunan Tanggal 15 PPMU ROMS
setelah akhir Balai PPW/ Provinsi.
tahun Satker Provinsi
NMC.
5. Laporan Kunjungan 1 minggu setelah PPMU ROMS
Lapangan. kunjungan Balai PPW/ Provinsi.
lapangan selesai Satker Provinsi
dilaksanakan.
NMC.
8. Dokumen pelaporan Sesuai Kebutuhan PPMU ROMS
lain yang bersifat Balai PPW/ Provinsi.
insidentil. Satker Provinsi
NMC.
4. ALUR DAN MEKANISME PELAPORAN
Adapun alur penyusunan pelaporan Bulanan ROMS,dapat dilihat pada gambar berikut ini.
DC menyusun laporan
berdasarkan:
Laporan Bulanan FM dan  Laporan Bulanan
Fasilitator Laporan DC disahkan
FS diterima DC tanggal 25
 Hasil Kunjungan oleh DPMU
setiap bulan
Lapangan dan Monitoring
 Hasil Koordinasi Berbagai
Pihak
Laporan dibuat 4 (empat)

rangkap
ROMS Provinsi melalui Koordinatoor Provinsi wajib membuat

laporan berdasarkan: Laporan disampaikan
 Laporan dari DC ( District Coordinatoor ) kepada DPMU, Satker
 Laporan dari para TA (Tenaga Ahli ) ROMS PIP Kab dan Koordinator
 Hasil kunjungan dan monitoring ke lapangan Prov, serta arsip
 Hasil koordinasi dengan pihak terkait
Laporan disampaikan pada tanggal

Laporan ROMS Provinsi 5 setiap bulan kepada PPMU, Balai
Laporan dibuat 3 (tiga)
disahkan oleh PPMU PPW Provinsi, dan NMC (soft copy),
rangkap
Provinsi . serta arsip

PAMSIMAS
5. FORMAT LAPORAN
Adapun Format Laporan Bulanan Fasilitator dan Bulanan/Triwulan ROMS tingkat Kabupaten
dan Provinsi dapat dilihat pada halaman berikut.
5.1 FORMAT LAPORAN BULANAN FASILITATOR
LEMBAR PENGESAHAN.
DAFTAR ISI.
DAFTAR LAMPIRAN
BAB 1. PENDAHULUAN.
1.1. Kemajuan Pekerjaan sampai dengan Bulan lalu
Menjelaskan secara singkat tentang kemajuan pekerjaan serta hasil yang telah dicapai
sampai akhir dengan bulan lalu.
1.2. Rencana Kerja Bulan ini
Menjelaskan rencana kerja yang akan dilakukan pada bulan pelaporan yang memuat:
 Uraian kegiatan
 Penanggung Jawab (PJ)
 Lokasi Kegiatan (Nama Desa)
 Waktu Pelaksanaan
 Hasil yang diharapkan
Format 1: Rencana Kerja Bulanan
Bulan N-1 Bulan N (bln berjalan)

Uraian Lokasi (Nama
No PJ Hasil yang diharapkan
Kegiatan Desa) 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
BAB 2. KEMAJUAN KEGIATAN DAN HASIL YANG DICAPAI
Menjelaskan tentang kegiatan yang telah dilakukan berdasarkan rencana kerja pada bulan
pelaporan serta hasil-hasil yang telah dicapai.

PAMSIMAS
2.1. Kemajuan Kegiatan
2.1.1. Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan
Menjelaskan tentang kemajuan kegiatan yang terkait dengan siklus program pada masing-
masing desa.
Format 2: Kemajuan Kegiatan dan Hasil yang Dicapai

Tahapan Kegiatan Lokasi Waktu Hasil Yang di Dokumen
No. Rincian Kegiatan
Berdasarkan Siklus (Nama Desa) Pelaksanaan Peroleh Pendukung*
1 Penyusunan RKM Desa A 1. Survei detail Tanggal 1–5  Lokasi  Desain
lokasi bangunan Agustus 2016 bangunan air ukuran awal
pelengkap system terkait dengan bangunan.
2. Survei jarak dan lahan  Gambar Lay
jalur pipa.  Long section out jaringan
3. … dan potongan
melintang
2 Pembentukan KKM Desa A 1. Persiapan 2 Agustus 1. Kesiapan 1. Daftar hadir
pembentukan 2016 tatacara pertemuan
KKM pembentukan dengan
KKM Kepala Desa
2. Pemilihan Panitia 3 Agustus 2. Terbentuknya 2. Berita Acara
Pembentukan 2016 panitia dan Daftar
KKM hadir
2 Dst
* Dokumen Pendukung merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari laporan fasilitator yang harus dilampirkan.
2.1.2. Kegiatan Pendukung Pelaksanaan Kegiatan
Menjelaskan kegiatan pendukung yang dilaksanakan oleh fasilitator berupa pelatihan yang
diikuti, koordinasi dengan DC atau pihak-pihak terkait lainnya.
Format 3 : Kegiatan Pendukung
Waktu
No. Kegiatan Tujuan Lokasi Hasil yang dicapai Keterangan
Pelaksanaan
1 Pelatihan Fasilitator Meningkatkan 13 - 22 Juni Kota A, Fasilitator memiliki Kegiatan
pengetahuan dan 2016 Provinsi B bekal kemampuan diselenggarakan
keterampilan untuk melakukan oleh Satker
peserta sebagai pendampingan di PAMBM.
Fasilitator dalam lapangan.
melakukan
pendampingan
lapangan
2 Rapat Koordinasi  Membahas 29 Juni 2016 Kantor DC Kesepakatan waktu Kegiatan
tingkat Kabupaten kemajuan penyelesaian diselenggarakan
kegiatan pelaksanaan oleh ROMS
 Menyusun IMAS II. Kabupaten
rencana kerja
bulanan

PAMSIMAS
2.2. Permasalahan dalam Pelaksanaan Kegiatan dan Alternatif Penanganan.
Menjelaskan permasalahan yang dihadapi dalam pelaksanaan kegiatan (jika ada) serta
alternative penanganan dan dukungan yang diharapkan.
Format 4 : Permasalahan dalam Pelaksanaan Kegiatan
Lokasi (Nama Dukungan yang

No. Kegiatan Hambatan dan Kendala Alternatif Penanganan
Desa) diharapkan
1 Pembentukan KKM Desa C. Adanya upaya intervensi Memberikan penjelasan DC mendorong Kasi
dari kepala desa untuk kepada kepala desa PMD Kecamatan
menempatkan orang- ketentuan yang terdapat untuk membantu
orangnya di dalam dalam Juknis sosialisasi.
kepengurusan KKM
BAB 3. KESIMPULAN DAN RENCANA BULAN BERIKUT
3.1. Kesimpulan
Menjelaskan poin-poin kesimpulan dari laporan
3.2. Rencana Bulan Berikut.
Menjelaskan pokok-pokok kegiatan yang akan dilakukan pada bulan berikutnya.dan

dilengkapi dengan format rencana kegiatan sebagai berikut:
Format 5 : Rencana Bulan Berikut

Bulan N-1 Bulan N (bln berjalan)
Uraian Lokasi (Nama
No PJ Hasil yang diharapkan
Kegiatan Desa) 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Lampiran-Lampiran.
Laporan bulanan fasilitator harus dilengkapi dengan lampiran sebagai hasil dari kegiatan
yang dilakukan diantaranya:
 Tabel Monitoring Kegiatan Pendampingan FM Tingkat Desa
 Tabel Monitoring Kegiatan FM di Tingkat Kabupaten
 Dokumen pendukung hasil kegiatan.

PAMSIMAS
5.2 FORMAT LAPORAN ROMS TINGKAT KABUPATEN
5.2.1 Format Laporan Bulanan
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN BULANAN ROMS ……
KABUPATEN…………….
PERIODE LAPORAN : BULAN ......................

TAHUN : .......................
Di Susun Oleh :
Koordinatoor Kabupaten..............
ROMS.........................
......................................
Mengetahui,
DPMU
( District Project Management Unit )
Kabupaten .................
.................................................
NIP. .....................................

PAMSIMAS
RINGKASAN EKSEKUTIF (1 halaman yang merupakan ringkasan laporan)
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
SINGKATAN
1. INFORMASI PROGRAM PAMSIMAS III

(gambaran umum program Pamsimas tk kabupaten)
1.1 LATAR BELAKANG
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
1.2 TUJUAN PROGRAM
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
1.3 LOKASI PROGRAM
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

PAMSIMAS
2. TARGET DAN REALISASI KINERJA ROMS KABUPATEN …………………
Format 1 : Target dan Realisasi Kinerja ROMS Kabupaten
Periode Bulan …………..Tahun ……….

Jumlah TARGET* REALISASI
Indikator Pencapaian Program Desa Deviasi
(Komulatif (Komulatif)
Dampingan dalam setahun) (Realiasi – Target)
Sd Bulan lalu sd Bulan ini
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. Jumlah tambahan orang yang mempunyai akses terhadap fasilitas air minum yang
aman secara berkelanjutan :
A. Desa Reguler (Baru)
B. Desa Paska
C. Total Se Kabupaten
2. Jumlah tambahan orang yang mempunyai akses terhadap fasilitas sanitasi yang
layak secara berkelanjutan.
B. Desa Paska
3. Jumlah Desa yang mempunyai SPAM yang dikelola dan dibiayai secara efektif
oleh masyarakat
4. Jumlah desa yang menyusun RKM
A. Desa Baru
B. Desa Paska (RKM 100%)
5. Penyusunan peningkatan kapasitas (RAD AMPL) untuk mendukung adopsi dan
pendekatan Pamsimas, dan kinerja dalam rangka pencapaian tujuan program**
6. Anggaran Kab/Kota (APBD) dalam sektor AMPL sebagai persentase dari kebutuhan
anggaran untuk mencapai target UA 2019**
7. Jumlah Desa yang mereplikasi pendekatan Pamsimas di luar masyarakat
sasaran**

PAMSIMAS
Periode Bulan …………..Tahun ……….

Dampingan dalam setahun) (Realiasi – Target)
Sd Bulan lalu sd Bulan ini
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
8. Jumlah desa memiliki RPJM Desa/RKP Desa yang mengintegrasikan PJM
ProAKSi/RKM
9. Jumlah desa yang merealisasikan APBDesa untuk kebutuhan anggaran bidang air
minum dan sanitasi
10. Jumlah desa yang mempunyai SPAM yang berfungsi dan memenuhi kepuasan dari
mayoritas masyarakat sasaran
11. Jumah desa yang melampaui kriteria kinerja program dan memperoleh dana hibah
12. Jumlah Desa yang memperoleh dana hibah**
13. Jumlah dusun yang bebas dari buang air besar di sembarang tempat (ODF/SBS).
B. Desa Paska
14. Jumlah dusun yang menerapkan program cuci tangan pakai sabun (CTPS)
15. Jumlah sekolah yang mempunyai fasilitas sanitasi yang layak dan menerapkan PHBS
16. Realisasi kabupaten telah mempunyai struktur dan alat pemantauan program (MIS,
M&E) memberikan informasi berkala mengenai kualitas pelaksanaan program**
Penjelasan Pengisian Tabel :

Kolom 1 : Jelas
Kolom 2 : Di isi total jumlah desa dampingan.
Kolom 3 : Di isi target dari setiap indikator capaian program dalam setahun
Kolom 4 : Di isi realisasi capaian setiap indicator sampai dengan bulan lalu.
Kolom 5 : Di isi realisasi capaian setiap indicator sampai dengan bulan ini /bulan berjalan
Kolom 6 : Di isi selisih capaian realisasi sampai dengan bulan ini terhadap target pada kolom 3

PAMSIMAS
3. PELAKSANAAN PROGRAM PAMSIMAS III

3.1 Realisasi Pelaksanaan Kegiatan Bulan Ini ( Bulan................ Tahun…….)
(menjelaskan realisasi pekerjaan pada bulan yang dilaporkan dari masing-masing personil ROMS yang mengacu kepada TOR, AWP
Pamsimas, KPI)
Format 2: Realisasi Pelaksanaan Kegiatan
Mendukung KPI/
Keterangan
No Uraian Kegiatan Tujuan Hasil Kegiatan Akuntabilitas
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. Dc
..................................................
..................................................
Dst
2. Co DC/FMA
..................................................
3.. DEAO

Kolom 1 : Di isi nomor urut
Kolom 2 : Di isi uraian kegiatan bulan pelaporan oleh masing-masing pelaku (DC,Co DC, FMA dan DEAO)
Kolom 3 : Di isi dg dengan tujuan dari kegiatan yang dilaksanakan
Kolom 4 : Di isi dengan uraian hasil dari kegiatan
Kolom 5 : Di isi dg nomor KPI yg sesuai tujuan kegiatan / sesuai dengan akuntailitasnya
Kolom 6 : Di isi dengan uraian penjelasan antara realisasi hasil kegiatan terhadap rencana kerja bulan lalu.

PAMSIMAS
3.2 Rencana Kerja Bulan .......... Tahun……… (Bulan Berikutnya)

(menjelaskan rencana kegiatan masing masing personil ROMS yang akan dilaksanakan pada bulan berikutnya berdasarkan TOR , AWP,
KPI) Tim ROMS Kabupaten
Format 3 : Rencana Kerja Bulan berikutnya
Mendukung KPI/ Akuntabilitas

No. Uraian Kegiatan Tujuan Target Capaian
(1) (2) (3) (4) (5)

1 DC
..................................................
..................................................
Dst
2 Co DC/FMA
..................................................
..................................................
Dst
3 DEAO
..................................................
..................................................
Dst

Kolom 2 : Di isi uraian rencana kegiatan bulan berikutnya/bulan depan oleh masing-masing pelaku (DC,Co DC, FMA dan DEAO)
Kolom 3 : Di isi dg dengan tujuan dari kegiatan yang direncanakan
Kolom 4 : Di isi dengan target yang ingin dicapai dari uraian dan tujuan kegiatan yang direncanakan.

PAMSIMAS
4. PERMASALAHAN DAN TINDAK LANJUT
 Uraian permasalahan program yang muncul dan perlu diperhatikan, serta

ditindaklanjuti pada bulan depan serta hal yang perlu dilakukan atau dukungan yang
diperlukan dari tingkat provinsi .
 Personil Kabupaten melengkapi tabel di bawah ini dengan isu-isu utama /

permasalahan dan tindaklanjutnya.
Format 4 : Permasalahan dan Tindak Lanjut
Status Dukungan yg
Tindak Lanjut dan Target
No Permasalahan Dibutuhkan
Penyelesaian (proses/selesai (bila ada)
5. REKOMENDASI
Uraian rekomendasi yang diberikan oleh ROMS Kabupaten terkait dengan usulan
perbaikan pengelolaan program.
LAMPIRAN
Personil ROMS melengkapi lampiran laporan, yang dapat berupa grafik dan atau data-
data pendukung terkait penjelasan uraian dalam laporan, Berita Acara serta
Dokumentasi Kegiatan.

PAMSIMAS
5.2.2 Format Laporan Triwulan dan Tahunan
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN TRIWULAN/TAHUNAN ROMS ……
KABUPATEN…………….

TAHUN : .......................
Di Susun Oleh :
Koordinatoor Kabupaten..............
ROMS.........................
......................................
Mengetahui,
DPMU
( District Project Management Unit )
Kabupaten .................
.................................................
NIP. .....................................

PAMSIMAS
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
SINGKATAN
1. INFORMASI PROGRAM PAMSIMASIII

(gambaran umum program Pamsimas tk kabupaten)
1.1 LATAR BELAKANG
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
1.2 TUJUAN PROGRAM
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
1.3 LOKASI PROGRAM
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

PAMSIMAS
3. TARGET DAN REALISASI KINERJA ROMS KABUPATEN …………………
Format 1 : Target dan Realisasi Kinerja ROMS Kabupaten
PERIODE TRIWULAN KE…..…BULAN …………..TAHUN ……….

Dampingan (Realiasi – Target)
dalam setahun) Sd Bulan lalu sd Bulan ini
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. Jumlah tambahan orang yang mempunyai akses terhadap fasilitas air minum yang
aman secara berkelanjutan :
B. Desa Paska
2. Jumlah tambahan orang yang mempunyai akses terhadap fasilitas sanitasi yang
layak secara berkelanjutan.
B. Desa Paska
3. Jumlah Desa yang mempunyai SPAM yang dikelola dan dibiayai secara efektif
oleh masyarakat
4. Jumlah desa yang menyusun RKM
A. Desa Baru
B. Desa Paska (RKM 100%)
5. Penyusunan peningkatan kapasitas (RAD AMPL) untuk mendukung adopsi dan
pendekatan Pamsimas, dan kinerja dalam rangka pencapaian tujuan program**
6. Anggaran Kab/Kota (APBD) dalam sektor AMPL sebagai persentase dari kebutuhan
anggaran untuk mencapai target UA 2019**
7. Jumlah Desa yang mereplikasi pendekatan Pamsimas di luar masyarakat sasaran**
8. Jumlah desa memiliki RPJM Desa/RKP Desa yang mengintegrasikan PJM
ProAKSi/RKM

PAMSIMAS
PERIODE TRIWULAN KE…..…BULAN …………..TAHUN ……….

Dampingan (Realiasi – Target)
dalam setahun) Sd Bulan lalu sd Bulan ini
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
9. Jumlah desa yang merealisasikan APBDesa untuk kebutuhan anggaran bidang air
minum dan sanitasi
10. Jumlah desa yang mempunyai SPAM yang berfungsi dan memenuhi kepuasan dari
mayoritas masyarakat sasaran
11. Jumah desa yang melampaui kriteria kinerja program dan memperoleh dana hibah
12. Jumlah Desa yang memperoleh dana hibah**
13. Jumlah dusun yang bebas dari buang air besar di sembarang tempat (ODF/SBS).
B. Desa Paska
14. Jumlah dusun yang menerapkan program cuci tangan pakai sabun (CTPS)
15. Jumlah sekolah yang mempunyai fasilitas sanitasi yang layak dan menerapkan
PHBS
16. Realisasi kabupaten telah mempunyai struktur dan alat pemantauan program (MIS,
M&E) memberikan informasi berkala mengenai kualitas pelaksanaan program**

Kolom 1 : Jelas
Kolom 2 : Di isi total jumlah desa dampingan.
Kolom 3 : Di isi target dari setiap indikator capaian program dalam setahun
Kolom 4 : Di isi realisasi capaian setiap indicator sampai dengan bulan lalu.
Kolom 5 : Di isi realisasi capaian setiap indicator sampai dengan bulan ini /bulan berjalan
Kolom 6 : Di isi selisih capaian realisasi sampai dengan bulan ini terhadap target pada kolom 3

PAMSIMAS

3.1 REALISASI PELAKSANAAN KEGIATAN SAMPAI DENGAN TRIWULAN KE ……… BULAN................ TAHUN…….
(menjelaskan realisasi pekerjaan sampai dengan triwulan yang dilaporkan dari masing-masing personil ROMS yang mengacu kepada
TOR, AWP Pamsimas, KPI)
Mendukung KPI/ Akuntabilitas Keterangan

No Uraian Kegiatan Tujuan Hasil Kegiatan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. Dc
..................................................
..................................................
Dst
2. Co DC/FMA
..................................................
3.. DEAO


PAMSIMAS
3.2 RENCANA KERJA TRIWULAN KE …..BULAN ……... TAHUN……… (Triwulan berikutnya)

(menjelaskan rencana kegiatan masing masing personil ROMS yang akan dilaksanakan pada triwulan berikutnya berdasarkan TOR, AWP,
KPI) Tim ROMS Kabupaten
Format 3 : Rencana Kerja Triwulan berikutnya

Mendukung KPI/ Akuntabilitas
No. Uraian Kegiatan Tujuan Target Capaian
(1) (2) (3) (4) (5)

1 DC
..................................................
..................................................
Dst
2 Co DC/FMA
..................................................
..................................................
Dst
3 DEAO
..................................................
..................................................
Dst

Kolom 2 : Di isi uraian rencana kegiatan bulan berikutnya/bulan depan oleh masing-masing pelaku (DC,Co DC, FMA dan DEAO)

PAMSIMAS

diperlukan dari tingkat provinsi .
 Personil Kabupaten melengkapi tabel di bawah ini dengan isu-isu utama /

Format 4 : Permasalahan dan Tindak Lanjut
Status Dukungan yg
Tindak Lanjut dan
No Permasalahan Dibutuhkan
Target Penyelesaian (proses/selesai (bila ada)
5. REKOMENDASI
Uraian rekomendasi yang diberikan oleh ROMS Kabupaten terkait dengan usulan
perbaikan pengelolaan program.
LAMPIRAN
Personil ROMS melengkapi lampiran laporan, yang dapat berupa grafik dan atau data-
data pendukung terkait penjelasan uraian dalam laporan, Berita Acara serta
Dokumentasi Kegiatan.

PAMSIMAS
5.3 FORMAT LAPORAN ROMS TINGKAT PROVINSI
5.3.1 Format Laporan Bulanan
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN BULANAN ROMS ……
PROVINSI …………….

TAHUN : .......................
Di Susun Oleh :
Koordinator Kabupaten..............
ROMS.........................
......................................
Mengetahui,
PPMU
(Provincial Project Management Unit )
Kabupaten .................
.................................................
NIP. .....................................

PAMSIMAS
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
SINGKATAN
(Gambaran umum program Pamsimas tk provinsi)
1.1 LATAR BELAKANG
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
1.2 TUJUAN PROGRAM
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
1.3 LOKASI PROGRAM
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

PAMSIMAS
2. TARGET DAN REALISASI KINERJA ROMS PROVINSI…………………..
Format 1 : Target dan Realisasi Kinerja ROMS Provinsi

Indikator Capaian Program Pamsimas
KPI 1 KPI 2 KPI 3 KPI 4 KPI 5 KPI 6

Nama Kabupaten
Target Realisasi Deviasi Target Realisasi Deviasi Target Realisasi Deviasi Target Realisasi Deviasi Target Realisasi Deviasi Target Realisasi Deviasi
(dalam sd Bulan ( Realisasi- (dalam sd Bulan ( Realisasi- (dalam sd Bulan ( Realisasi- (dalam sd Bulan ( Realisasi- (dalam sd Bulan ( Realisasi- (dalam sd Bulan ( Realisasi-
setahun) ini Target) setahun) ini Target) setahun) ini Target) setahun) ini Target) setahun) ini Target) setahun) ini Target)
1. ……………………….
2. ……………………….
3. ……………………….
4. ……………………….
………………..
Total

Nama Kabupaten
1. ……………………….
2. ……………………….
3. ……………………….
4. ……………………….
………………..
Total

PAMSIMAS

KPI 13 KPI 14 KPI 15 KPI 16
Nama Kabupaten Target Realisasi Deviasi Target Realisasi Deviasi Target Realisasi Deviasi Target Realisasi Deviasi
(dalam sd Bulan ( Realisasi- (dalam sd Bulan ( Realisasi- (dalam sd Bulan ( Realisasi- (dalam sd Bulan ( Realisasi-
setahun) ini Target) setahun) ini Target) setahun) ini Target) setahun) ini Target)
1. ……………………….
2. ……………………….
3. ……………………….
4. ……………………….
………………..
Total
3.1 REALISASI PELAKSANAAN KEGIATAN BULAN ................ TAHUN…….
(menjelaskan realisasi pekerjaan pada bulan yang dilaporkan dari masing-masing personil ROMS yang mengacu kepada TOR, AWP
Pamsimas, KPI)

Mendukung KPI/
Akuntabilitas Keterangan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. PC
..................................................
..................................................
Dst
2. Co PC
..................................................
3.. TA WSS
……………………………

PAMSIMAS
Mendukung KPI/
Akuntabilitas Keterangan
4. TA CD CB
……………………………..
dst

3.2 RENCANA KERJA BULAN .......... TAHUN… (Bulan berikutnya)

(menjelaskan rencana kegiatan masing masing personil ROMS yang akan dilaksanakan pada bulan berikutnya berdasarkan TOR , AWP,
KPI) Tim ROMS Provinsi
Format 3 : Rencana Kerja Bulan Berikutnya
No. Uraian Kegiatan Tujuan Target Capaian Mendukung KPI/ Akuntabilitas

(1) (2) (3) (4) (5)
1 PC
..................................................
..................................................
Dst

PAMSIMAS

2 Co PC
..................................................
..................................................
Dst
3 TA WSS
..................................................
..................................................
Dst

Kolom 2 : Di isi uraian rencana kegiatan bulan berikutnya/bulan depan oleh masing-masing pelaku (PC,Co PC, FMS, DMA, TA WSS, TA CD CB,LGs,
STBM)

PAMSIMAS

diperlukan dari tingkat pusat.
 Personil Provinsi melengkapi tabel di bawah ini dengan isu-isu utama /

5. REKOMENDASI
Uraian rekomendasi yang diberikan oleh ROMS terkait dengan usulan perbaikan
pengelolaan program.

PAMSIMAS
5.3.2 Format Laporan Triwulan dan Tahunan ROMS Provinsi
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN TRIWULAN/TAHUNAN ROMS ……
PROVINSI …………….

TAHUN : .......................
Di Susun Oleh :
Koordinator Kabupaten..............
ROMS.........................
......................................
Mengetahui,
PPMU
(Provincial Project Management Unit )
Kabupaten .................
.................................................
NIP. .....................................

PAMSIMAS
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
SINGKATAN
(Gambaran umum program Pamsimas tk provinsi)
1.1 LATAR BELAKANG
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
1.2 TUJUAN PROGRAM
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
1.3 LOKASI PROGRAM
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

PAMSIMAS
2. TARGET DAN REALISASI KINERJA ROMS PROVINSI…………………..
2.1 Target dan Realisasi Capaian KPI
Format 1 : Target dan Realisasi Kinerja ROMS Provinsi


Nama Kabupaten
1. ……………………….
2. ……………………….
3. ……………………….
4. ……………………….
………………..
Total

Nama Kabupaten
1. ……………………….
2. ……………………….
3. ……………………….
4. ……………………….
………………..
Total

PAMSIMAS

KPI 13 KPI 14 KPI 15 KPI 16
Nama Kabupaten Target Realisasi Deviasi Target Realisasi Deviasi Target Realisasi Deviasi Target Realisasi Deviasi
(dalam sd Bulan ( Realisasi- (dalam sd Bulan ( Realisasi- (dalam sd Bulan ( Realisasi- (dalam sd Bulan ( Realisasi-
setahun) ini Target) setahun) ini Target) setahun) ini Target) setahun) ini Target)
1. ……………………….
2. ……………………….
3. ……………………….
4. ……………………….
………………..
Total
2.1 Target dan Realisasi Kegiatan dalam Kontrak ROMS
Format 2 : Target dan Realisasi Kegiatan dalam Kontrak ROMS.
PERIODE TRIWULAN KE…/ TAHUN ……….

Uraian Kegiatan TARGET KEGIATAN * REALISASI SD SAAT INI Deviasi
(Komulatif) (Komulatif) (Realiasi – Target)
(1) (2) (3) (4)
1. …………………………………………..
2. …………………………………………..
3. …………………………………………..
4. …………………………………………..
5. …………………………………………..
6. Dst

Kolom 1 : Di isi seluruh kegiatan kontrak ROMS dalam setahun (tingkat provinsi dan Kabupaten)
Kolom 2 : Di isi jumlah target kegiatan baik tingkat provinsi dan kabupaten
Kolom 3 : Di isi capaian realisasi kegiatan dalam kontrak ROMS status pelaporan
Kolom 4 : Selisih realisasi capaian kolom (3) dikurangi target kolom(2)

PAMSIMAS
3.2 RENCANA KERJA TRIWULAN / TAHUN BERIKUTNYA

(menjelaskan rencana kegiatan masing masing personil ROMS yang akan dilaksanakan pada triwulan berikutnya berdasarkan TOR ,
AWP, KPI) Tim ROMS Provinsi
Format 3 : Rencana Kerja Bulan Berikutnya
(1) (2) (3) (4) (5)

1 PC
..................................................
..................................................
Dst
2 Co PC
..................................................
..................................................
Dst
3 TA WSS
..................................................
..................................................
Dst

Kolom 2 : Di isi uraian rencana kegiatan bulan berikutnya/bulan depan oleh masing-masing pelaku (PC,Co PC, FMS, DMA, TA WSS, TA CD CB,LGs,
STBM)

PAMSIMAS

diperlukan dari tingkat pusat.
 Personil Provinsi melengkapi tabel di bawah ini dengan isu-isu utama /

5. REKOMENDASI
Uraian rekomendasi yang diberikan oleh ROMS terkait dengan usulan perbaikan
pengelolaan program.


Prov 0821859

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Prov 0821859

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PAMSIMAS

KATA PENGANTAR .................................................................................................................... i

5.1 Format Laporan Bulanan Fasilitator............................................................................. 4

5.2 Format Laporan ROMS Tingkat Kabupaten ............................................................... 7

5.3 Format Laporan ROMS Tingkat Provinsi ................................................................... 21

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB)

Laporan ROMS Kabupaten

Laporan ROMS Provinsi

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB)

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU

PENYUSUNAN LAPORAN FASILITATOR, ROMS KABUPATEN DAN

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB)

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB)

Deadline Laporan diserahkan

4. ALUR DAN MEKANISME PELAPORAN

Laporan dibuat 4 (empat)

ROMS Provinsi melalui Koordinatoor Provinsi wajib membuat

Laporan disampaikan pada tanggal

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB)

5.1 FORMAT LAPORAN BULANAN FASILITATOR

1.1. Kemajuan Pekerjaan sampai dengan Bulan lalu

1.2. Rencana Kerja Bulan ini

Format 1: Rencana Kerja Bulanan

Bulan N-1 Bulan N (bln berjalan)

BAB 2. KEMAJUAN KEGIATAN DAN HASIL YANG DICAPAI

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB)

2.1. Kemajuan Kegiatan

2.1.1. Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan

Format 2: Kemajuan Kegiatan dan Hasil yang Dicapai

2.1.2. Kegiatan Pendukung Pelaksanaan Kegiatan

Format 3 : Kegiatan Pendukung

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB)

2.2. Permasalahan dalam Pelaksanaan Kegiatan dan Alternatif Penanganan.

Format 4 : Permasalahan dalam Pelaksanaan Kegiatan

Lokasi (Nama Dukungan yang

BAB 3. KESIMPULAN DAN RENCANA BULAN BERIKUT

Menjelaskan poin-poin kesimpulan dari laporan

3.2. Rencana Bulan Berikut.

Menjelaskan pokok-pokok kegiatan yang akan dilakukan pada bulan berikutnya.dan

Format 5 : Rencana Bulan Berikut

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB)

5.2 FORMAT LAPORAN ROMS TINGKAT KABUPATEN

5.2.1 Format Laporan Bulanan

PERIODE LAPORAN : BULAN ......................

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB)

RINGKASAN EKSEKUTIF (1 halaman yang merupakan ringkasan laporan)

1. INFORMASI PROGRAM PAMSIMAS III

1.1 LATAR BELAKANG

1.2 TUJUAN PROGRAM

1.3 LOKASI PROGRAM

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB)

2. TARGET DAN REALISASI KINERJA ROMS KABUPATEN …………………

Format 1 : Target dan Realisasi Kinerja ROMS Kabupaten

Periode Bulan …………..Tahun ……….

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB)

Periode Bulan …………..Tahun ……….

Penjelasan Pengisian Tabel :

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB)

3. PELAKSANAAN PROGRAM PAMSIMAS III

Format 2: Realisasi Pelaksanaan Kegiatan

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Penjelasan Pengisian Tabel :

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB)