Sekretariat : Jl. Raya Mentoro, Soko-Tuban No. Hp.

0856551332988, 085648334294

Nomor : 002/PAC/A//7455/V/XII/14
Lamp. :4
Hal : PERMOHONAN PENGESAHAN

Kepada Yth;
Pimpinan Cabang IPPNU Kab. Tuban
di -
Tuban

Assalamu`alaikum warahmatullahi wabarokatuh

Bismillahirrahmanirrahim

Salam silaturrahmi kami sampaikan, semoga dalam menjalankan aktivitas sehari-hari kita
mendapat rahmat dari Allah S.W.T., Aamiin.

Menindaklanjuti hasil Konferensi Anak Cabang V Pimpinan Anak Cabang IPPNU

Kecamatan Soko yang dilaksanakan pada tanggal 29-30 November 2014, rapat Tim
Formatur pada tanggal 10 Desember 2014 yang telah menghasilkan kepengurusan
lengkap PAC. IPPNU Kecamatan Soko Masa Bhakti 2014-2016, maka dengan ini kami
mohon kepada Pimpinan Cabang Ikatan Pelajar Putri Nahdlatul Ulama Kabupaten Tuban
untuk menerbitkan Surat Pengesahan tentang Kepengurusan PAC. IPPNU Kecamatan
Soko masa Bhakti 2014-2016.

Sebagai persyaratan, bersama ini kami lampirkan :

1. berita acara pemilihan ketua Pimpinan Anak Cabang IPPNU Kecamatan Soko
2. Surat Keputusan Konferensi Anak Cabang tentang pemilihan ketua Pimpinan Anak
Cabang IPPNU Kecamatan Soko;
3. berita acara penyusunan kepengurusan oleh tim formatur anak cabang;
4. susunan pengurus lengkap Pimpinan Anak Cabang IPPNU Kecamatan Soko;
5. Surat Rekomendasi Pengesahan MWC NU Kecamatan Soko.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
sampaikan terima kasih.

Wallahulmuwafiq ila aqwamithariq

Wassalamu`alaikum warohmatullahi wabarokatuh

Soko, 20 Safar 1436 H

13 Desember 2014 M
Pimpinan Anak Cabang
Ikatan Pelajar Putri Nahdlatul Ulama
Kecamatan Soko

HIKMATUZ ZAKIYYAH MARIYATUL QIBTIYAH

Ketua Sekretaris
 BERITA ACARA PEMILIHAN KETUA PIMPINAN ANAK CABANG
DAN TIM FORMATUR ANAK CABANG
IKATAN PELAJAR PUTRI NAHDLATUL ULAMA
KECAMATAN SOKO
MASA BHAKTI 2016-2018

Pada hari ini Ahad tanggal Tiga Puluh bulan Oktober tahun Dua Ribu Enam Belas Pukul ………..
WIB. Telah dilaksanakan pemilihan ketua Pimpinan Anak Cabang Ikatan Pelajar Putri Nahdlatul
Ulama Kecamatan Soko dan Tim Formatur Masa Bhakti 2016-2018 yang bertempat di MI Roudhotut
Tholabah Layur Soko Tuban dengan melalui tahapan sebagai berikut :
1. Tahap Pencalonan
Pada tahap pencalonan muncul beberapa nama sebagai berikut:
No Nama Alamat Jumlah Suara
1
2
3
4
5
Suara Sah : ……….. Suara Tidak Sah : ……….. Total Suara : ………..
Karena Dari tahap pencalonan ada ……. calon yang memenuhi syarat, yaitu
No Nama Alamat Jumlah Suara
1
2
3
2. Tahap Pemilihan
No Nama Alamat Jumlah Suara
1
2
3
Suara Sah : ……….. Suara Tidak Sah : ……….. Total Suara : ………..
Dari hasil pemilihan, maka di tetapkan Rekanita ……………………………………………….
Terpilih sebagai ketua PAC. IPPNU Soko Masa Bhakti 2016-2018
3. Pemilihan Tim Formatur
Dalam forum pemilihan Tim Formatur PAC IPPNU Kecamatan Soko adalah sebagai berikut :
No Nama Alamat Alamat
1 Ketua Terpilih
2 Ketua Domisioner
3
4
5
6
7
Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Soko
Pada tanggal : 29 Muharram 1438 H
30 Oktober 2016 M
:
Pukul ………. WIB
PIMPINAN SIDANG PLENO IV
KONFERENSI ANAK CABANG ....
IKATAN PELAJAR PUTRI NAHDLATUL ULAMA
KECAMATAN SOKO

............................................... ...............................................
Ketua Sekretaris
 SURAT KEPUTUSAN
Nomor : 04/Konferancab ..../IPPNU/X/2016
Tentang
MANDATARIS DAN TIM FORMATUR
KONFERENSI ANAK CABANG .......
IKATAN PELAJAR PUTRI NAHDLATUL ULAMA
KECAMATAN SOKO
MASA BHAKTI 2016-2018

Bismillahirrahmanirrahim

Pimpinan Sidang Pleno IV Konferensi Anak Cabang ....... Ikatan Pelajar Putri Nahdlatul Ulama
Kecamatan Soko, setelah :
MENIMBANG : 1. Bahwa untuk menjalankan amanat Konferensi Anak Cabang .... IPPNU
Kecamatan Soko perlu ditetapkan mandataris Konferensi Anak
Cabang .... IPPNU Kecamatan Soko ;
2. Bahwa untuk efektifitas dan efisiensi kinerja mandataris, dipandang perlu
menetapkan tim formatur untuk membantu mandataris menyusun
kepengurusan Pimpinan Anak Cabang IPPNU Kecamatan Soko masa
Bhakti 2016-2018 dalam surat pengesahan.
MENGINGAT : 1. PD (Peraturan Dasar)
2. PRT (Peraturan Rumah Tangga)
MEMPERHATIKAN : Hasil pemilihan ketua Pimpinan Anak Cabang Ikatan Pelajar Putri
Nahdlatul Ulama Kecamatan Soko masa Bhakti 2016-2018 dalam sidang
pleno IV Konferensi Anak Cabang .... IPPNU Kecamatan Soko. Berita
Acara Pemilihan Ketua Sebagaimana Terlampir.

Maka dengan senantiasa memohon Taufiq, Hidayah dan Ridlo Allah SWT.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : 1. Mengesahkan ketua terpilih/mandataris Konferensi Anak Cabang ....
IPPNU Kecamatan Soko dan Tim Formatur, sebagaimana terlampir;
2. Mengamanatkan kepada ketua terpilih dan Tim Formatur tersebut dictum
1, untuk menyusun Pengurus Harian Pimpinan Anak Cabang Ikatan
Pelajar Putri Nahdlatul Ulama Kecamatan Soko masa Bhakti 2016-2018;
3. Mengamanatkan kepada pengurus harian terpilih sebagaimana dictum 2,
untuk melengkapi kepengurusan Pimpinan Anak Cabang Ikatan Pelajar
Putri Nahdlatul Ulama Kecamatan Soko masa Bhakti 2016-2018,
selambat-lambatya 30 hari sejak berakhirnya Konferensi Anak
Cabang .... IPPNU Kecamatan Soko;
4. Surat Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan sampai dengan selesainya
tugas yang bersangkutan dan akan ditinjau kembali jika terdapat
kekeliruan.

Wallahul Muwaffiq Ila Aqwamit Thariq

Ditetapkan di : Soko
Pada tanggal : 29 Muharram 1438 H
30 Oktober 2016 M
Pukul : ………. WIB

PIMPINAN SIDANG PLENO IV

KONFERENSI ANAK CABANG ....
IKATAN PELAJAR PUTRI NAHDLATUL ULAMA
KECAMATAN SOKO

............................................ ...............................................
Ketua Sekretaris
Lampiran I Surat Keputusan
Nomor : 04/Konferancab ..../IPPNU/X/2016
Tentang : Mandataris Dan Tim Formatur Konferensi Anak Cabang .... Ikatan Pelajar Putri
Nahdlatul Ulama Kecamatan Soko Masa Bhakti 2016-2018

SUSUNAN TIM FORMATUR

KONFERENSI ANAK CABANG ....
IKATAN PELAJAR PUTRI NAHDLATUL ULAMA
KECAMATAN SOKO
MASA BHAKTI 2016-2018

Ketua : ............................................................................. (Ketua Terpilih)

Anggota : ............................................................................. (Ketua Demisioner)

Anggota : ............................................................................. (.........................................)

Anggota ; ............................................................................. (.........................................)

Anggota ; ............................................................................. (.........................................)

Anggota ; ............................................................................. (.........................................)

Anggota ; ............................................................................. (.........................................)

 Sekretariat : Jl. Raya Mentoro, Soko-Tuban No. Hp. 0856551332988, 085648334294

BERITA ACARA RAPAT TIM FORMATUR

PIMPINAN ANAK CABANG
IKATAN PELAJAR PUTRI NAHDLATUL ULAMA
KECAMATAN SOKO
MASA BHAKTI 2014-2016

Bismillahirrahmanirrahim

Pada hari ini Rabu tanggal 10 Desember tahun 2014 bertempat di Kantor MWC NU Kecamatan Soko
telah dilaksanakan rapat tim formatur yang dipimpin oleh Ketua PAC. IPPNU Kec. Soko terpilih
(mandataris rapat anggota) dan diikuti 6 orang anggota tim formatur. Rapat tim formatur
menghasilkan kepengurusan PAC. IPPNU Kecamatan Soko sebagaimana terlampir.

Soko, 17 Shofar 1436 H

10 Desember 2014 M
Tim Formatur Anak Cabang
IPPNU Kecamatan Soko
Masa Bhakti 2014-2016

HIKMATUZ ZAKIYYAH YUSRO NUR AINI

Ketua Anggota / ketua Demisioner

MARIYATUL QIBTIYAH KHOLIDA NUR AFIFAH

Anggota Anggota

INVITAKHU ABWABI RIZQI LINSA NUR AFIFA

Anggota Anggota

YUNI MAILIN KHOIRIYAH

Anggota
 Sekretariat : Jl. Raya Mentoro, Soko-Tuban No. Hp. 0856551332988, 085648334294

SUSUNAN PENGURUS
PIMINAN ANAK CABANG
IKATAN PELAJAR PUTRI NAHDLATUL ULAMA
KECAMATAN SOKO
MASA BHAKTI 2014-2016

Pelindung : Majlis Wakil Cabang NU Kec. Soko

Pembina : Alumni Ketua
Alumni Lainnya ataupun tokoh masyarakat yang berjasa dalam
berdirinya maupun berjalnnya Roda organisasi PAC IPNU

Ketua :
Wakil Ketua I :
Wakil Ketua II :
Wakil Ketua III :
Wakil Ketua IV :
Wakil Ketua V

Sekretaris :
Wakil Sekretaris I :
Wakil Sekretaris II :
Wakil Sekretaris III :
Wakil Sekretaris IV :
Wakil Sekretaris V

Bendahara :
Wakil Bendahara I :
Wakil Bendahara II :

A. Departemen-Departemen :
1. Departemen Organisasi
Koordinator :
Angggota :
:
:
:

2. Departemen Kaderisasi
Koordinator :
Angggota :
:
:
:

3. Departemen Olahraga, Seni dan Budaya

Koordinator :
Angggota :
:
:
:
 4. Departemen Dakwah
Koordinator :
Angggota :
:
:
:

5. Departemen Jaringan Sekolah dan Pesantren

Koordinator :
Angggota :
:
:
:

B. Lembaga-Lembaga :
1. Lembaga Corp Brigade Pembangunan (CBP)
Komandan :
Wakil Komandan :
Divisi Administrasi :
Angggota :
:
:
:

2. Lembaga Pers dan Jurnalistik (LP&J)

Direktur :
Sekretaris :
Angggota :
:
:
:

3. Lembaga Student Crisis Centre (SCC)

Direktur :
Sekretaris :
Angggota :
:
:
:

4. Lembaga Ekonomi, Koperasi dan Kewirausahaan

Direktur :
Sekretaris :
Angggota :
:
:
:
 MAJLIS WAKIL CABANG NAHDLATUL ULAMA
KECAMATAN SOKO
Jalan Diponegoro Nomor 27 Kencong 68167 Telpon (0336) 321844,323010 fax.322478

Nomor : 221/PC/A.II/L-41/XI/2005 Soko, 11 Syawal 1426 H

Lampiran : Satu Eksemplar 15 Nopember 2005 M
Perihal : Rekomendasi PAC. IPPNU SOKO

Yth. Ketua Pimpinan Cabang IPPNU Tuban

Di Tuban

Assalamu’alaikum Warahmatullhi Wabaraktuh

Majlis Wakil Cabang Nahdlatul Ulama Kecamatan Soko telah menerima surat
permohonan Rekomendasi dari PAC. IPPNU Kecamatan Soko dengan surat nomor :
06/PC/A/VI/7354/XII/16, tanggal 15 Nopember 2016 perihal laporan hasil Konferensi
Anak Cabang V IPNU Kecamatan Soko dan permohonan Rekomendasi susunan Pengurus
PAC. IPNU Kecamatan Soko hasil Konferensi Anak Cabang V IPPNU Kecamatan Soko
pada tanggal 9 September 2005.
Susunan Pengurus IPNU hasil konferensi tersebut telah memenuhi syarat dan seusai
dengan AD/ART NU.
Sesuai dengan kewenangan MWC yang diatur dalam ART NU, maka Majlis Wakil Cabang
Nahdlatul Ulama Kecamatan Soko dapat memberikan rekomendasi sebagai persetujuan
Pengesahan Pengurus PAC. IPPNU Kecamatan Soko masa Bhakti 2016-2017 untuk
memperoleh Surat Pengesahan dari Pimpinan Cabang IPPNU Tuban.
Demikian surat rekomendasi ini kami berikan dan atas perhatian Pimpinan Cabang IPPNU
Tuban disampaikan terima kasih.
Wallahul Muwafiq Illa Aqwamith Thoriq
Wassalamu’alaikum Warahmatullhi Wabaraktuh

Majlis Wakil Cabang Nahdlatul Ulama

Kecamatan Soko
Rosi Syuriah Ketua Tanfidziyah

K. MUFRODY ALI, S.Pd.I Drs. SUFA’AT, M.Pd.I