CONTOH SURAT PERMOHONAN PENGESAHAN

Nomor : 009/PC/A/XVI/7354/IX/10
Lamp. : 7
Hal : PERMOHONAN PENGESAHAN

Kepada Yth;
Pimpinan Pusat Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama (PP IPNU)
di -
JAKARTA

Assalamu`alaikum warahmatullahi wabarokatuh

Bismillahirrahmanirrahim

Salam silaturrahmi kami sampaikan, semoga dalam menjalankan aktivitas sehari-hari kita
mendapat rahmat dari Allah S.W.T., Amien.

Menindaklanjuti hasil Konferensi Cabang Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama Kabupaten Nganjuk
yang dilaksanakan pada tanggal 04 – 06 Januari 2010 dan rapat Tim Formatur pada tanggal 13
Januari 2010 yang telah menghasilkan kepengurusan lengkap PC IPNU Kabupaten Nganjuk
Masa Khidmat 2010 - 2012, maka dengan ini kami mohon kepada Pimpinan Pusat Ikatan Pelajar
Nahdlatul Ulama (PP IPNU) untuk menerbitkan Surat Pengesahan tentang Kepengurusan PC
IPNU Kab. Nganjuk.

Sebagai persyaratan, bersama ini kami lampirkan :

1. Berita acara pemilihan ketua Pimpinan Cabang pada Konferensi Cabang IPNU Kab.
Nganjuk ;
2. Surat Keputusan Konferensi Cabang tentang Pemilihan ketua Pimpinan Cabang
IPNU Kab. Nganjuk;
3. Berita Acara penyusunan kepengurusan oleh tim formatur cabang ;
4. Surat Keputusan tim Formatur Cabang tentang Susunan pengurus PC IPNU Kab.
Nganjuk ;
5. Susunan Pengurus Lengkap Pimpinan Cabang IPNU Kab. Nganjuk masa khidmat
2010-2012;
6. Surat rekomendasi pengurus Cabang Nahdlatul Ulama Kab. Nganjuk ;
7. Surat rekomendasi pengesahan Pimpinan Wilayah IPNU Provinsi Jawa Timur.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima
kasih.
Wallahulmuwafiq ila aqwamithariq Wassalamu`alaikum
warohmatullahi wabarokatuh
Nganjuk, 29 Dzulqa’dah 1431 H
27 Oktober 2010 M
PIMPINAN CABANG
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
KABUPATEN NGANJUK

SAMSUN TOHARI AMINNULLAH SAHAL

Ketua Sekretaris
Ditembuskan Kepada:
1. Yth. Pimpinan Wilayah IPNU Provinsi Jawa Timur
CONTOH SURAT REKOMENDASI PENGESAHAN

SURAT REKOMENDASI PENGESAHAN

Nomor : 001/PW/SRP/XX/7354/VIII/10
Tentang
SUSUNAN PENGURUS PIMPINAN CABANG
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA KABUPATEN NGANJUK
MASA KHIDMAT 2010-2012
Bismillahirrahmanirrahim
Pimpinan Wilayah Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama Provinsi Jawa timur, setelah :
Menimbang : 1. Bahwa untuk menjamin adanya keberlangsungan organisasi, diperlukan kepengurusan yang solid,
berkapasitas tinggi dan memiliki legitimasi yang kuat dalam menjalankan tugas-tugas organisasi;
2. Bahwa agar kepengurusan Pimpinan Cabang Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama Kabupaten Nganjuk
yang telah tersusun memiliki legitimasi yang kuat, maka perlu dilegalisasi dengan Surat Pengesahan
Pimpinan Pusat;
3. Bahwa untuk mendapatkan Surat Pengesahan Pimpinan Pusat, perlu diterbitkan Surat
Rekomendasi Pengesahan.

Mengingat : 1. Peraturan Dasar IPNU Bab VII Pasal 10;

2. Peraturan Rumah Tangga IPNU Bab IV Pasal 12;
3. Peraturan Organisasi IPNU Bab X Pasal 57

Memperhatikan : 1. Surat Pimpinan Cabang Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama Kabupaten Nganjuk, Nomor :
04/PC/A/XVII/7354/VIII/10, tanggal 03 Agustus 2010 M, Perihal Permohonan Rekomendasi
2. Surat Rekomendasi PCNU Kabupaten Nganjuk, Nomor : 24/PC/A.1/L-22/VIII/2010

MEMUTUSKAN

Menetapkan : 1. Merekomendasikan susunan pengurus Pimpinan Cabang Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama Kabupaten
Nganjuk sebagaimana terlampir;
2. Mengharap dengan hormat kepada Pimpinan Pusat untuk segera menerbitkan Surat Pengesahan
tentang Susunan Pengurus Pimpinan Cabang Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama Kabupaten Nganjuk;
3. Surat Rekomendasi Pengesahan ini dapat dijadikan sebagai Surat Pengesahan Sementara sampai
dengan turunnya Surat Pengesahan Pimpinan Pusat;
4. Surat Rekomendasi Pengesahan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali
apabila terdapat kekeliruan.

Wallahulmuwafiq ila aqwamithariq

Ditetapkan di Surabaya .
Pada tanggal : 26 Syawal 1431 H
05 Oktober 2010 M
PIMPINAN WILAYAH
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
PROVINSI JAWA TIMUR

M. FARIDZ AFIF CHOIRUDIN MUSTOFA

Ketua Sekretaris
Ditembuskan Kepada:
1. Yth. Pimpinan Pusat IPNU di Jakarta
2. Yth. Pengurus Wilayah NU Provinsi Jawa Timur
3. Yth. PCNU Kabupaten Nganjuk
CONTOH SURAT REKOMENDASI PENGESAHAN

BERITA ACARA
PEMILIHAN KETUA PC. IPNU PALEMBANG
MASA KHIDMAT 2019 – 2021

Pada hari Minggu tanggal 11 Bulan Juli 2019, pukul 14.00 WIB, telah
dilaksanakan pemilihan Ketua Pimpinan Cabang Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama
Kota Palembang dan Tim Formatur Cabang, yang bertempat di Pondok Pesantren
Palembang dengan melalui tahapan sebagai berikut :

1. Tahap Pencalonan
Dalam tahap pencalonan, terdapat beberapa nama calon sebagai berikut:

No Nama Alamat Jumlah Suara

1 Fulan bin Abdul Kec. Johar Baru Utara 20
2 Zaid bin Fulan Kec. Kramat Raya 15
3 Qirom bin Karim Kec. Percetakan Negara 10
Suara tidak sah 0
Jumlah totatl suara 45

Dari tahap Pencalonan Dalam tahap pencalonan, terdapat beberapa nama calon
sebagai berikut:

No Nama Alamat Jumlah Suara

1 Fulan bin Abdul Kec. Johar Baru Utara 20
2 Zaid bin Fulan Kec. Kramat Raya 15
3 Qirom bin Karim Kec. Percetakan Negara 10

2. Tahap Pemilihan Dalam tahap pemilihan, bahwa Rekan Qirom bin Karim
mengundurkan diri, dan terpilih Ketua PC IPNU Kota Palembang Masa
Khidmat 2019 - 2021 adalah :

No Nama Alamat Jumlah Suara

1 Fulan bin Abdul Kec. Johar Baru Utara 20

3. Pemilihan Tim Formatur Dalam forum pemilihan Tim Formatur PC IPNU Kota
Palembang dari masing-masing daerah pengkaderan adalah sebagai berikut :

No Nama Alamat Daerah Pengkaderan

1 Amar bin Zaid Kec. Johar Baru Utara Ketua Demisioner
2 Zaid bin Fulan Kec. Kramat Raya Ketua Terpilih
3 Rendra Kec. Percetakan Negara Wilayah Selatan
4 Ahsin Kec. Kenari Wilayah Utara
5 Abid Kec. Cikini Wilayah Timur

Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, 11 Juli 2019

Pimpinan Sidang

M. FADLAN FAUZI AHMAD DINUL ISLAM

Ketua Sekretaris
CONTOH KEPUTUSAN KONFERENSI

KEPUTUSAN KONFERENSI CABANG XXV

PIMPINAN CABANG IKATAN PELAJAR NAHDLATUL
ULAMA
KABUPATEN DEMAK
Nomor : 01/Konfercab XXV/IPNU/VIII/21

Tentang
PENGESAHAN PENETAPAN KETUA PC IPNU KABUPATEN DEMAK
MASA KHIDMAT 2021-2023
DAN FORMATUR
Bismillahirrahmanirrahim

Konferensi Cabang XXV Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama Kabupaten Demak, tanggal
22-23 Mei 2021 di Gajah, setelah :

Menimbang : 1. Bahwa untuk melaksanakan amanat Konferensi XXV

IPNU dipandang perlu untuk menetapkan ketua
terpilih PC IPNU Demak masa Khidmat 2021-2023;
2. Bahwa untuk menyusun dan menetapkan
personalia pengurus Harian PC IPNU Demak masa
khidmat 2021-2023 diperlukan Tim Formatur;
3. Bahwa untuk memberikan mandat Konferensi
Cabang XXV IPNU perlu ditetapkan dalam
keputusan.

Mengingat : 1. Peraturan Dasar (PD) IPNU

2. Peraturan Rumah Tangga (PRT)
IPNU
Memperhatikan : Permusyawaratan, pemilihan secara demokratis dan
pendapat para peserta konferensi pada pleno pemilihan
ketua PC IPNU Kabupaten Demak

Dengan senantiasa memohon petunjuk dari Allah SWT,

MEMUTUSKAN

Menetapkan : 1. Memberikan mandat kepada Rekan AHMAD ZAKI

sebagai ketua Pimpinan Cabang Ikatan Pelajar
Nahdlatul Ulama Kabupaten Demak masa Khidmat
2021-2023, dengan harapan semoga mampu
mengemban amanat konferensi dengan Sebaik-
baiknya;
2. Memberikan mandat kepada Tim Formatur
sebagaimana terlampir untuk menyusun dan
menetapkan personalia pengurus harian PC IPNU
Kabupaten Demak masa khidmat 2021-2023.

Wallahul muwafiq ila aqwamit thariq

Ditetapkan di Demak
Pada tanggal : 09 Rabiul Awal 1443 H
15 Oktober 2021 M
KONFERENSI CABANG XXV
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
KABUPATEN DEMAK

PIMPINAN SIDANG
Ttd Ttd Ttd
M. FADLAN FAUZI AHMAD DINUL ISLAM M. FADLAN FAUZI
Ketua Sekretaris Anggota
 CONTOH BERITA ACARA RAPT TIM FORMATUR

BERITA ACARA RAPAT TIM FORMATUR

KONFERENSI CABANG XXV IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
KABUPATEN DEMAK

Bismillahirrohmairrohim

Pada hari ini tanggal 03 Juni 2021 bertempat di gedung PC NU kabupaten Demak
dilaksanakan Rapat Tim Formatur penyusunan Pengurus Pimpinan Cabang IPNU
Kabupaten Demak yang dipimpin oleh ketua Pimpinan Cabang IPNU Demak
(Mandataris Konfercab XXV IPNU) dan diikuti oleh 5 tim formatur. Rapat tim formatur
menghasilkan kepengurusan Pimpinan Cabang IPNU Kabupaten Demak masa
khidmat 2021-2023 sebagaimana terlampir.

Demak, 03 Juni 2021

Fulan Zaid
Ketua Anggota

Ibrahim Muslim
Anggota Anggota

Awal Akhir
Anggota Anggota
 CURRICULUM VITAE KETUA /SEKRETARIS / BENDAHARA
PIMPINAN CABANG IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
KOTA LAMA MASA KHIDMAT 2021 – 2023

Nama :
TTL :
NIA : Pas Foto
Jabatan :
Alamat :

Motto :
No. HP :
Email :

Pendidikan
SD /MI :
SMP / MTS :
SMA / MA :

Pengalaman Organisasi
1.
2.
3.
dst
 Lampiran KTP

Ketua Cabang

Sekretaris Cabang

Bendahara Cabang
 LAMPIRAN SERTIFIKAT KADERISASI
Ketua

Sekretaris

Bendahara
Lampiran Dokumentasi Konferensi Cabang

Dst…………
Form Pendataan Pimpinan Cabang Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama
Kabupaten Bogor
PERTANYAAN JAWABAN
1. Kedudukan Cabang
2. PCNU
3. Nomor Induk PC
4. SP Aktif tanggal
ALAMAT
1. Provinsi
2. Kabupaten / Kota
5. Jalan & Nomor
6. Nomor kontak
7. email
8. IG dan FB
PENDIRIAN CABANG/WILAYAH
1. Tahun berdiri
2. Nama-nama pendiri 1.
2.
3.
4.
dst
KELENGKAPAN STRUKTUR Jumlah
ORGANISASI
1. PC
2. PAC
3. PK
4. PKPT
5. PKP
6. PR
PROFIL PENGURUS SEKARANG
1. Nama Ketua
2. Sekolah/Pesantren/Kuliah
3. TTL

1. Nama Sekertaris
2. Sekolah/Pesantren/Kuliah
3. TTL

1. Nama Bendahara
2. Sekolah/Pesantren/Kuliah
3. TTL

1. Nama Wakil Ketua 1

2. Sekolah/Pesantren/Kuliah
3. TTL

1. Nama Wakil Ketua 2

2. Sekolah/Pesantren/Kuliah
3. TTL

1. Nama Komandan CBP

2. Sekolah/Pesantren/Kuliah
3. TTL

KEADAAN SEKRE/BASE CAMP

1. Apakah suda punya sendiri Punya Sendiri Ngontrak Renovasi

2. Ikut PCNU
3. Tidak Punya
ALUMNI JENJANG KADERISASI Jumlah
1.LAKNAS
2. LATINAS
3. LATIN
4.LAKUT
5. LAKMUD
6. MAKESTA
SITUASI KEPENGURUSAN Pilih / Block Salah Satu
1, Keaktifan Pengurus BPH saja BPH dan BPH
Departemen Departemen,Lembaga dan
Bidang
2. Kelengkapan Pengurus BPH saja BPH dan BPH
Departemen Departemen,Lembaga
dan Bidang
PROGAM KEGIATAN Nama Lembaga Pendidikan Jumlah Siswa
INTERNAL/FORMAL
A. Rutinan
1. Mingguan .......................................................... ........orang
2. Bulanan .......................................................... ........orang
3. Tri Wulanan .......................................................... ........orang
B. Formal
1. Organisasi ..........................................................
2. Kaderisasi ..........................................................
3. Jaringan Sekolah
PROGRAM KEGIATAN LAIN Nama Program
Ekstrakulikuler Berprestasi/Kondang 1. ..........................................................
2. dst
MAJELIS ALUMNI Terbentuk Belum Terbentuk

UNIT EKONOMI
Usaha/Bisnis Wilayah/Cabang yang Nama Bisnis Omzet bulanan (Rp)
Sudah Ada
1. ...................................................... Rp ........
NARASI PROFIL WILAYAH/CABANG DAN CATATAN PENTING
1. .....................................................
2. .....................................................
3. ....................................................