PIMPINAN CABANG

IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA

KABUPATEN JEMBRANA
Kantor PCNU Jembrana Lt. 1 : Jl. Raya Negara-Pengambengan KM. 02. Kec. Negara,
Kab. Jembrana Telp: 081382090499

Nomor : 002/PC/A/II/7354/XI/20
Lamp. :9
Hal : PERMOHONAN PENGESAHAN

Kepada Yth;
Pimpinan Pusat Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama (PP IPNU)
di –
JAKARTA
Assalamu’alaikum Warohmatullahi Wabarakatuh
Bismillahirrahmaanirrahiim.

Salam silaturahim kami sampaikan, semoga dalam menjalankan aktivitas sehari-

hari kita mendapat rahmat dari Allah SWT, Aamiin

Menindaklanjuti hasil Konferensi Cabang Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama

Kabupaten Jembrana yang dilaksanakan pada tanggal 17 November 2020 dan
rapat Tim Formatur pada tanggal 27 November 2020 yang telah menghasilkan
kepengurusan lengkap PC IPNU Jembrana Masa Khidmat 2020-2022, maka
dengan ini kami mohon kepada Pimpinan Pusat Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama
(PP IPNU) untuk menerbitkan Surat Pengesahan tentang Kepengurusan PC
IPNU Kabupaten Jembrana
Sebagai persyaratan, bersama ini kami lampirkan :
1. Berita acara dan/atau Surat Keputusan Konferensi Cabang tentang
Pemilihan ketua Pimpinan Cabang IPNU Jembrana;
2. Berita Acara penyusunan kepengurusan oleh tim formatur cabang ;
3. Surat Keputusan Konferensi Cabang IPNU Jembrana masa khidmat 2020-
2022 ;
4. Susunan Pengurus Lengkap Pimpinan Cabang IPNU Jembrana masa
khidmat 2020-2022 ;
5. Surat rekomendasi Pengurus Cabang Nahdlatul Ulama Kab. Jembrana ;
6. Surat rekomendasi PW IPNU Provinsi Bali ;
7. Fotocopy KTP (Ketua, Sekretaris dan Bendahara);
8. Fotocopy Sertifikat Kaderisasi (Ketua, Sekretaris dan Bendahara);
9. Profil Kepengurusan Organisasi.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya
kami ucapkan terima kasih.
Wallahulmuwafiq Ila Aqmatihthariq
Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.
Jembrana, 15 Rabiul Akhir 1442 H
30 November 2020 M
PIMPINAN CABANG
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
KABUPATEN JEMBRANA

Ahmad Wildan Ricko Hadi Ma’arif

Ketua Sekretaris

Ditembuskan kepada :
1. Yth. Pengurus Cabang NU Kab. Jembrana
2. Yth. PW IPNU Provinsi Bali
 PIMPINAN CABANG
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
KABUPATEN JEMBRANA
Kantor PCNU Jembrana Lt. 1 : Jl. Raya Negara-Pengambengan KM. 02. Kec. Negara,
Kab. Jembrana Telp: 081382090499

BERITA ACARA
PEMILIHAN KETUA PC. IPNU KAB. JEMBRANA
MASA KHIDMAT 2020-2022

Pada hari Selasa tanggal 17 Bulan November 2020, pukul 15.10 WITA, telah
dilaksanakan pemilihan Ketua Pimpinan Cabang Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama Kab.
Jembrana dan Tim Formatur Cabang, yang bertempat di Aula PCNU Jembrana dengan
melalui tahapan sebagai berikut :
1. Tahap Pencalonan
Dalam tahap pencalonan, terdapat beberapa nama calon sebagai berikut:
NO NAMA ALAMAT JUMLAH
SUARA
1 Ahmad Wildan Melaya 2
2 Ricko Hadi Ma’arif Jembrana 2
Suara tidak sah :0
Jumlah total suara :4
Dari tahap pencalonan maka terpilih calon Ketua PC. IPNU Kab. Jembrana sebagai
berikut :
NO NAMA ALAMAT JUMLAH
SUARA
1 Ahmad Wildan Melaya 3
2 Ricko Hadi Ma’arif Jembrana 1

2. Tahap Pemilihan
Dalam tahap pemilihan, bahwa Rekan Ahmad Wildan terpilih menjadi Ketua PC
IPNU Jembrana Masa Khidmat 2020-2022 :
NO NAMA ALAMAT JUMLAH
SUARA
1 Ahmad Wildan Melaya 3

3. Pemilihan Tim Formatur

Dalam forum pemilihan Tim Formatur PC IPNU Jembrana dari masing-masing
daerah pengkaderan adalah sebagai berikut :
NO NAMA ALAMAT DAERAH PENGKADERAN
1 Ahmad Wildan Melaya Jembrana
2 Ujang Ilman Huda Melaya Jembrana
3 Pandji Aldi Gilimanuk Jembrana
4 Khairil Anwar Pekutatan Jembrana

Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jembrana, 27 November 2020
Pimpinan Sidang

Jujun Juanda Rifqi Fauzi Zaenal Abidin

Ketua Sekretaris Anggota
 PIMPINAN CABANG
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
KABUPATEN JEMBRANA
Kantor PCNU Jembrana Lt. 1 : Jl. Raya Negara-Pengambengan KM. 02. Kec. Negara,
Kab. Jembrana Telp: 081382090499

BERITA ACARA RAPAT FORMATUR

PIMPINAN CABANG IPNU JEMBRANA

BISMILLAHIRRAHMAINIRRAHIIM

Pada hari ini Senin, tanggal 30 November 2020 Pukul 14.00 Wita bertempat di Gedung
PCNU Jembrana, telah dilaksanakan Rapat Formatur Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama
Kabupaten Jembrana dipimpin oleh Ketua terpilih, yang diikuti oleh anggota tim
formatur. Rapat formatur menghasilkan kepengurusan PC. IPNU Jembrana
sebagaimana terlampir.

Jembrana, 30 November 2020

(Ahmad Wildan) (Ujang Ilman Huda)

Ketua Terpilih Anggota Formatur

(Khairil Anwar ) (Panji Aldi)

Anggota Formatur Anggota Formatur
 PIMPINAN CABANG
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
KABUPATEN JEMBRANA
Kantor PCNU Jembrana Lt. 1 : Jl. Raya Negara-Pengambengan KM. 02. Kec. Negara,
Kab. Jembrana Telp: 081382090499

KEPUTUSAN KONFERENSI CABANG

IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA KABUPATEN JEMBRANA
Nomor : 002/Konferensi/IPNU/2020
Tentang
PENGESAHAN PENETAPAN KETUA PC IPNU JEMBRANA
MASA KHIDMAT 2020-2022
DAN TIM FORMATUR
Bismillahirrahmanirrahim
Konferensi Cabang Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama Kabupaten Jemrana, tanggal 17
November 2020 di Aula PCNU Jembrana, setelah:

Menimbang : 1. Bahwa untuk melaksanakan amanat Konferensi Cabang

….IPNU Kab. Jembrana dipandang perlu untuk menetapkan
….Ketua PC IPNU Jembrana terpilih masa Khidmat
2020-2022;
2..Bahwa untuk menyusun dan menetapkan Personalia
….Pengurus Harian PC IPNU Jembrana masa ….Khidmat
2020-2022 diperlukan Tim Formatur;
3. Bahwa untuk memberikan mandat Konferensi Cabang
….perlu ditetapkan dalam keputusan.

Mengingat : 1. Peraturan Dasar (PD) IPNU

2. Peraturan Rumah Tangga (PRT) IPNU

Memperhatikan : Permusyawaratan, pemilihan secara demokratis dan …

pendapat para peserta konferensi pada pleno pemilihan
Ketua …PC IPNU Jembrana

Dengan senantiasa memohon petunjuk dari Allah SWT,

MEMUTUSKAN
Menetapkan : 1. Memberikan mandat kepada Rekan Ahmad Wildan sebagai
Ketua Pimpinan Cabang Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama (PC
IPNU) Jembrana masa khidmat 2020-2022, dengan harapan
semoga mampu.mengemban amanat konferensi cabang
dengan sebaik-baiknya;
2. Memberikan mandat kepada Tim Formatur sebagaimana
terlampir, untuk menyusun dan menetapkan personalia
Pengurus Harian PC IPNU Jembrana masa khidmat :
2020-2022

Wallahulmuwafiq ila aqwamith thariq

Ditetapkan di : Jembrana
Tanggal 17 November 2020

KONFERENSI CABANG
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
KABUPATEN JEMBRANA
Pimpinan Sidang

Jujun Juanda Rifqi Fauzi Zaenal Abidin

Ketua Sekretaris Anggota
 PIMPINAN CABANG
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
KABUPATEN JEMBRANA
Kantor PCNU Jembrana Lt. 1 : Jl. Raya Negara-Pengambengan KM. 02. Kec. Negara,
Kab. Jembrana Telp: 081382090499

PENGESAHAN PENETAPAN KETUA PC IPNU JEMBRANA

MASA KHIDMAT 2020-2022
DAN TIM FORMATUR

TIM FORMATUR

a. Ketua Pimpinan Cabang IPNU Jembrana Terpilih Masa Khidmat 2020-2022

b. Ketua Pimpinan Cabang IPNU Jembrana Demisioner
c. PAC IPNU Melaya
d. PAC IPNU Pekutatan

Ditetapkan di Jembrana
Tanggal 17 November 2020

KONFERENSI CABANG
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
KABUPATEN JEMBRANA
Pimpinan Sidang

Jujun Juanda Rifqi Fauzi Zaenal Abidin

Ketua Sekretaris Anggota
 PIMPINAN CABANG
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
KABUPATEN JEMBRANA
Kantor PCNU Jembrana Lt. 1 : Jl. Raya Negara-Pengambengan KM. 02. Kec. Negara,
Kab. Jembrana Telp: 081382090499

SUSUNAN PENGURUS PIMPINAN CABANG

IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
KABUPATEN JEMBRANA
MASA KHIDMAT 2020-2022

Pelindung : PENGURUS CABANG NU KAB. JEMBRANA

: (Rois Syuriyah PCNU Jembrana)
: (Ketua Tanfidziyah PCNU Jembrana)

Pembina : 1. Ahmad Sihabudin, S.Ag

2. Eka Karnadi, S.T

BADAN PENGURUS HARIAN

Ketua : Ahmad Wildan

Wakil Ketua : Ricki Adha Ma’arif
Wakil Ketua : Rifqi Fauzi
Wakil Ketua : Zuhridin Yuliandi
Wakil Ketua : Dwi Abbas Hamdani
Wakil Ketua : M. Nafil Farhan Hanif

Sekretaris : Ricko Hadi Ma’arif

Wakil Sekretaris : Danil Ardiansyah
Wakil Sekretaris : Atip Arkan
Wakil Sekretaris : Taufik Kurrahman
Wakil Sekretaris : Rahman Dardiri
Wakil Sekretaris : Haikal Yahya

Bendahara : Zaenal Abidin

Wakil Bendahara : Jovan Ahmad

DEPARTEMEN - DEPARTEMEN :

Departemen Organisasi
1. Gilang Permana
2. Dzulfikri Munir

Departemen Kaderisasi
1. Arif Fadhil Fikri
2. Rofi Ghofiqi Rahman

Departemen Jaringan Sekolah dan Pesantren

1. Ahmad Dian Rofiq
2. Ahmad Fathoni
 PIMPINAN CABANG
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
KABUPATEN JEMBRANA
Kantor PCNU Jembrana Lt. 1 : Jl. Raya Negara-Pengambengan KM. 02. Kec. Negara,
Kab. Jembrana Telp: 081382090499

Departemen Dakwah
1. Rio Fernanda
2. Ahmad Tamkin
Departemen Olahraga, Seni dan Budaya
1. Huda
2. Fathoni

LEMBAGA - LEMBAGA
Lembaga Ekonomi, Kewirausahaan dan Koperasi (LEKAS)
Direktur : Ridho Fernanda
Sekretaris : Ahmad Riswanda

Lembaga Corp Brigade Pembangunan (CBP)

DEWAN KOORDINASI CABANG
Koordinator Cabang : M. Iskandar Zulkarnain
Wakil Koordinator Cabang : Rizqi Fadhila
Divisi Administrasi : Ryan Hidayat
Divisi Kemanusiaan : Aditya Rahman
Divisi Logistik : Galih

BADAN-BADAN :
Badan Student Crisis Centre (SCC)
Direktur : Ujang Ilman Huda
Sekretaris : Khairil Anwar

Badan Student Research Centre (SRC)

Direktur : Aziz Rahman
Sekretaris : Pandji Aldi

Ditetapkan di : Jembrana
Pada Tanggal : 12 Rabiul Akhir 1442 H
27 November 2020 M

TIM FORMATUR KONFERCAB

IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
KAB. JEMBRANA

(Ahmad Wildan) (Ujang Ilman Huda)

Ketua Terpilih Anggota Formatur

(Khairil Anwar) (Pandji Aldi)

Anggota Formatur Anggota Formatur
 PIMPINAN CABANG
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
KABUPATEN JEMBRANA
Kantor PCNU Jembrana Lt. 1 : Jl. Raya Negara-Pengambengan KM. 02. Kec. Negara,
Kab. Jembrana Telp: 081382090499

Lampiran Rekomendasi PCNU

Lapiran Rekomendasi PW IPNU PROVINSI BALI

Lampiran : Fotocopy KTP

 Ketua
 Sekretaris

 Bendahara
Lampiran Sertifikat

 Ketua

 Sekretaris

 Bendahara

Lampiran PAS FOTO

 Ketua

 Sekretaris

 Bendahara

Page 08

Curriculum Vitae
 PIMPINAN CABANG
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
KABUPATEN JEMBRANA
Kantor PCNU Jembrana Lt. 1 : Jl. Raya Negara-Pengambengan KM. 02. Kec. Negara,
Kab. Jembrana Telp: 081382090499

Nama Lengkap : Ahmad Wildan

Tempat,Tanggal Lahir : Sumberkima, 31 Desember 1996

Alamat : Jl. Raya Gilimanuk-Denpasar Km 12. Melaya, Jembrana

Jabatan : Ketua

Pendidikan:

 SD/MI : SDN 3 Sumberkima

 SMP/MTs : SMPN 2 Gerokgak

 SMA/MA : MA Sunan Ampel

 Perguruan Tinggi : STIT Jembrana

Pengalaman Organisasi :

1. Ketua BEM STIT Jembrana 2017-2018

No.HP/WA : 081382090499

Motto Hidup : Hidup mulia atau mati syahid

Curriculum Vitae
 PIMPINAN CABANG
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
KABUPATEN JEMBRANA
Kantor PCNU Jembrana Lt. 1 : Jl. Raya Negara-Pengambengan KM. 02. Kec. Negara,
Kab. Jembrana Telp: 081382090499

Nama Lengkap : Ricko Hadi Ma’arif

Tempat,Tanggal Lahir : Negara, 03 Maret 2001

Alamat : Jl. Sudirman No. 16 Ds. Batuagung, Jembrana, Bali.

Jabatan : Sekretaris

Pendidikan:

 SD/MI : SDN 3 Dauh Waru

 SMP/MTs : MTSN 4 Jembrana

 SMA/MA : MAN 1 Jembrana

 Perguruan Tinggi : PNB Kampus Jembrana

Pengalaman Organisasi :

1. Remas Baitussholihin Jembrana

2. Marching Band MTSN 4 Jembrana

3. Marching Band MAN 1 Jembrana

4. OSIS MTSN 4 Jembrana

5. PC IPNU Jembrana

No.HP/WA : 085739950017

Motto Hidup : Jalani Hidup Dengan Bersyukur

Curriculum Vitae
 PIMPINAN CABANG
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
KABUPATEN JEMBRANA
Kantor PCNU Jembrana Lt. 1 : Jl. Raya Negara-Pengambengan KM. 02. Kec. Negara,
Kab. Jembrana Telp: 081382090499

Nama Lengkap : Zaenal Abidin

Tempat,Tanggal Lahir : Banyubiru,16 Juli 2002

Alamat :Banjar Pebuahan

Jabatan : Bendahara

Pendidikan:

 SD/MI : MIN Banyubiru / MIN 5 Jembrana

 SMP/MTs : MTs N Negara / MTs N 3 Jembrana

 SMA/MA : MAN 1 JEMBRANA

 Perguruan Tinggi :-

Pengalaman Organisasi :

1. Wakil Ketua Paskibra MAN 1 JEMBRANA

No.HP/WA : 082145241171

Motto Hidup :’’ Bersakit- sakit dahulu bersenag – senang kemudian’’.

Nomor : …../PC/A/…./7354/VII/20
Lamp. :-
 PIMPINAN CABANG
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
KABUPATEN JEMBRANA
Kantor PCNU Jembrana Lt. 1 : Jl. Raya Negara-Pengambengan KM. 02. Kec. Negara,
Kab. Jembrana Telp: 081382090499

Hal : PERNYATAAN MENGIKUTI LAKMUD

Kepada Yth;
Pimpinan Pusat Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama (PP IPNU)
di –
JAKARTA
Assalamu’alaikum Warohmatullahi Wabarakatuh
Bismillahirrahmaanirrahiim.

Salam silaturrahmi kami sampaikan, semoga dalam menjalankan aktivitas

sehari-hari kita mendapat rahmat dari Allah S.W.T., Amien

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap :
Tempat,Tanggal Lahir :
Alamat :

Jabatan : Sekretaris

2. Nama Lengkap :
Tempat,Tanggal Lahir :
Alamat :
Jabatan : Bendahara

Menyatakan bersedia untuk mengikuti LAKMUD (Latihan Kader Muda) paling

lambat 3 (Tiga) bulan setelah SK diterbitkan.

Demikian surat pernyataan ini kami sampaikan, atas perhatian dan

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Wallahulmuwafiq Ila Aqmatihthariq
Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.
Denpasar, …………… 1441 H
………………. 2020 M
Hormat Kami,

…………………….. …………………………
Sekretaris Bendahara

Mengetahui,
PIMPINAN CABANG
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
…………………

……………………………….
Ketua